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Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Fisioterapia
ALINE MOTA FLEMING MARIANA MACHADO DE OLIVEIRA
VALOR PREDITIVO DO TIMP E DESENVOLVIMENTO MOTOR, COGNITIVO E DE LINGUAGEM AOS 42 MESES DE IDADE DE
EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
2014 Juiz de Fora - Minas Gerais
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Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Fisioterapia
VALOR PREDITIVO DO TIMP E DESENVOLVIMENTO MOTOR, COGNITIVO E DE LINGUAGEM AOS 42 MESES DE IDADE DE
EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II. Área de concentração: Desenvolvimento Infantil Típico e Atípico.
AUTORES:
Aline Mota Fleming Mariana Machado de Oliveira
Acadêmicas do Curso de Fisioterapia da UFJF.
ORIENTADORA: Prof.ª Dra. Jaqueline da Silva Frônio
Professora da Faculdade de Fisioterapia da UFJF.
CO-ORIENTADORA: Andréa Januário da Silva
Fisioterapeuta, Mestre em Saúde Coletiva.
2014 Juiz de Fora - Minas Gerais
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AGRADECIMENTO 1
Primeiramente, agradeço Aquele que me capacita, me sustenta, me ama
e torna possível um sonho acontecer, meu amado e querido Deus. Sou grata
por me proporcionar experiências incríveis e colocar pessoas especiais em
meu caminho.
Agradeço à orientadora Jaqueline pelos ensinamentos, pela paciência
em nos explicar cada detalhe, pela dedicação, pelo empenho, pelo suporte, por
sempre querer o melhor de nós.
À Andréa, querida co-orientadora, por sempre estar disposta a nos
ajudar, pela dedicação e empenho oferecidos, pelas dicas, ensinamentos,
motivação e amizade.
À Érica e Manuella, nossa banca, por sua atenção e por partilhar seus
conhecimentos, colaborando sempre para a melhora deste estudo.
À Mariana Palermo pelo apoio, incentivo, comprometimento, pela
persistência em nos ajudar, sempre com dicas e comentários de grande valor.
Agradeço também às “Meninas da Bayley” que, junto conosco, se
empenharam para tornar este trabalho possível.
Ao professor Luiz Cláudio, pelas belas análises estatísticas, tornando
mais claro para nós o universo dos números.
À minha incrível dupla, Mari, minha amiga, companheira de lutas e
vitórias, quero agradecer pela paciência, pela amizade, pela dedicação, dando
o melhor de si no que faz, e, principalmente, por estar ao meu lado durante
todo esse tempo. Obrigada!
Devo agradecer também aos meus familiares e amigos pela
compreensão, pelo apoio, por sempre torcerem por mim. Isabela, obrigada por
tornar as coisas mais leves e divertidas com sua amizade.
E, claro, agradeço imensamente aos meus maravilhosos pais, Carmen
Déia e Huxley, pelo apoio incondicional, por me ensinar que amar é uma
atitude, por sempre acreditar e confiar em mim. Ao meu amado irmão, Tibério,
agradeço pela paciência, pelo apoio e por me fazer rir em momentos de
tensão. Muito obrigada por sonharem comigo!
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“Rendei graças ao SENHOR, porque ele é bom, porque a sua misericórdia dura para sempre.” Salmos 136.1
Aline Mota Fleming
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AGRADECIMENTO 2
Há pessoas que fazem nossa vida ser um pouquinho mais doce.
Pessoas especiais que cruzam nosso caminho com um propósito de tornar
esta passagem pela vida mais prazerosa e cheia de alegria. São como focos
de luz, que de ação em ação contribuem de forma positiva para que se tenha
uma caminhada vitoriosa. E são essas pessoas especiais que quero agradecer!
Agradeço a Deus por sempre guiar meus passos dando orientações
sobre minha vida e por sempre renovar minhas esperanças em cada
amanhecer.
Aos meus pais e minha irmã Carol, pelas conversas e conselhos sempre
esclarecedores, por serem meu porto seguro nas horas em que o medo supera
a fé e pela segurança e inspiração nos momentos de fraqueza. Obrigada pelo
infinito apoio, por acreditarem sempre em mim e por se fazerem presentes,
mesmo em estados diferentes. Amo vocês!
À amiga e dupla Aline pela confiança em mim e por acreditar em “nossa
dupla”. Obrigada pelas risadas, pelos conhecimentos agregados e pelos
momentos de alegria que foram capazes de aliviar a pressão exigida e o
estresse. Sentirei saudades!
À amiga Isabela pela cumplicidade, amizade e presença constante em
meu dia a dia. Obrigada pelos inúmeros conselhos e pelos momentos de
alegria e companheirismo nestes anos de faculdade!
Às crianças e aos voluntários do Projeto AVIVA, por proporcionarem
uma visão mais humana do próximo, com aconchego e carinho. Pela alegria
em ver a determinação e a confiança dessas crianças crescerem a cada
conquista alcançada, e a paixão, que nós voluntários temos, pelo projeto.
Agradeço a estas pessoas especiais, minha segunda família, por esta
sensação de paz e fé no amanhã.
À orientadora e professora Jaqueline pelos ensinamentos, pelas dicas e
ajudas nos momentos de pouca inspiração. Obrigada por proporcionar maior
conhecimento e aprendizado dentro desta linda área da fisioterapia.
8
À Andréa e Mari Palermo pelos momentos de alegria e descontração
durante as inúmeras horas de trabalho. Obrigada por terem acreditado em nós
e por compartilharem seu amor pela pediatria e preocupação em sempre
buscar o melhor para as crianças.
À Érica, Manu e Jô pela contribuição e disponibilidade para tornar este
trabalho ainda melhor.
Às “meninas da Bayley” que nos ajudaram na difícil interpretação e
tradução da Escala Bayley.
Ao Luiz Cláudio pelos momentos de descontração e aprendizado
durante as análises estatísticas.
A todos os pais/cuidadores e crianças participantes do estudo. Obrigada
por contribuírem e proporcionarem maior aprendizado.
Aos professores da Faculdade de Fisioterapia da UFJF por todo o
ensinamento.
“Quando se sonha sozinho é apenas um sonho.
Quando se sonha juntos é o começo da realidade”
Miguel Cervantes
Mariana Machado de Oliveira.
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RESUMO
Introdução: A alta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) não
indica, necessariamente, que o lactente tenha se recuperado por completo,
pois apenas a melhora das condições clínicas não garante a inexistência de
alterações ao longo de seu desenvolvimento. Desta forma, o fisioterapeuta tem
papel fundamental no acompanhamento desses egressos das UTINs desde o
momento da alta, com intuito de encaminhá-los para programas de
seguimento, a fim de permitir a detecção precoce de alterações que podem se
manifestar em diferentes etapas do desenvolvimento. Objetivo: Verificar a
associação e o valor preditivo do TIMP, aplicado no momento da alta da UTIN,
para o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem aos 42 meses de
idade. Métodos: Estudo prospectivo, analítico comparativo. A performance
motora dos participantes foi avaliada no momento da alta da UTIN através do
Test of Infant Motor Performance- TIMP e para avaliação do desenvolvimento
aos 42 meses de idade foi aplicada a BAYLEY-III. Para análise, foram
utilizados o Teste exato de Fisher e o Teste ANOVA, considerando
estatisticamente significativos valores de p<0,05 e tendências os inferiores a
0,10. Resultados: Amostra de 40 pré-escolares, 16 do sexo feminino e 24 do
sexo masculino, com idade entre 41 meses e 15 dias e 42 meses e 15 dias Um
quarto da amostra (10) obteve performance levemente ou significativamente
rebaixada na subescala cognitiva e um oitavo (5) nas subescalas de linguagem
e motora. Foi encontrada forte associação entre o Desenvolvimento Cognitivo e
os achados do TIMP (p=0,008) e uma tendência de associação com o
Desenvolvimento Motor (p=0,093). A grande maioria dos participantes que teve
desempenho motor normal no momento da alta da UTIN mostrou adequado
desenvolvimento cognitivo (91%), de linguagem (91%) e motor (96%) na idade
pré-escolar. Considerando a classificação obtida no TIMP, houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao Desenvolvimento
Cognitivo (p=0,022), sendo que o grupo com classificação normal mostrou
performance superior. Apesar de nas outras subescalas da Bayley-III não
terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas, o grupo de
10
participantes que teve performance normal no TIMP sempre mostrou
desempenho superior e mais homogêneo. O TIMP mostrou bons valores
preditivos do desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor aos 3 anos e 6
meses, com valores preditivos negativos superiores a 90% em todas as áreas e
73% de classificações corretas quanto ao desenvolvimento cognitivo
(acurácia).Conclusão: Os achados do presente estudo sugerem que o
desempenho motor normal no momento da alta da UTIN é um forte indicador
de que o desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor estarão adequados
na idade pré-escolar. Sendo a aplicação do TIMP no momento da alta da UTIN
um bom critério de triagem e prognóstico quanto ao desenvolvimento cognitivo,
de linguagem e motor a longo prazo. Desta forma, o TIMP parece ser uma
ferramenta útil para a prática clínica nas UTINs.
Palavras-chaves: desenvolvimento infantil, Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal, pré-escolar, fatores de risco.
11
ABSTRACT
Introduction: The discharge of the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) does
not necessarily indicate that the infant has recovered completely, since only the
improvement of clinical conditions not guarantee the absence of changes
throughout its development. Thus, the therapist plays a key role in monitoring
these graduates of NICUs since the time of discharge, in order to refer them for
follow-up programs in order to enable early detection of changes which may
occur at different stages of development. Objective: To investigate the
association and predictive value of TIMP applied at discharge from the NICU,
for cognitive, motor and language development at 42 months old. Methods:
Prospective, comparative analytical. The motor performance of the participants
was assessed at discharge from the NICU through the Test of Infant Motor
Performance and TIMP-developmental assessment at 42 months of age was
applied to Bayley-III. For analysis, the Fisher exact test and ANOVA test were
used, with statistically significant p values <0.05 and trends of less than 0.10.
Results: The sample included 40 preschool children, 16 female and 24 male,
aged between 41 months and 15 days and 42 months and 15 days. A quarter of
the sample (10) had slightly or significantly lowered performance on the
cognitive subscale and an eighth (5) subscales of language and motor skills.
Strong association was found between cognitive development and the findings
of TIMP (p = 0.008) and a trend for association with the Motor Development (p
= 0.093). The vast majority of participants had normal motor performance at
discharge from the NICU showed adequate cognitive development (91%),
language (91%) and motor (96%) in preschool age. Considering the
classification obtained in TIMP, a statistically significant difference between
groups regarding Cognitive Development (p = 0.022), and the group with
normal classification showed superior performance. Although the other
subscales of the Bayley - III no statistically significant differences were found,
the group of participants who presented normal performance in TIMP always
showed superior and uniform performance in TIMP. The TIMP showed good
predictive values of cognitive development, language and motor to 3 years and
6 months, more than 90 % in all areas and 73 % of correct classifications of
12
cognitive development (accuracy) negative predictive values. Conclusion: The
findings of this study suggest that normal motor performance at discharge from
the NICU is a strong indicator of cognitive development, language and motor
will be appropriate in preschool. With an application of TIMP at discharge from
the NICU a good criterion for screening and prognosis of cognitive
development, language and long-term motor. Therefore, the TIMP appears to
be a useful tool for clinical practice in the NICU.
Keywords: child development, neonatal intensive care unit, pre-school, risk
factors.
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ............................................................................................... 18
2.1 Objetivo geral.............................................................................................. 18
2.2 Objetivos específicos................................................................................... 18
3 METODOLOGIA ........................................................................................ 19
3.1Desenho de estudo e aspectos éticos.......................................................... 19
3.2 Seleção dos participantes e casuística........................................................ 19
3.2.1 Critérios de Inclusão.................................................................................. 20
3.2.2 Critérios de Exclusão................................................................................ 20
3.3 Instrumentos e medidas.............................................................................. 20
3.3.1 Test of Infant Motor Performance (TIMP) ……………………................... 20
3.3.2 Bayley Scales of Infant Development (BAYLEY-III) ……………….......... 21
3.4 Variáveis estudadas e conceitos …………..……..………………………...... 25
3.4.1 Variável independente.............................................................................. 25
3.4.2 Variável dependente................................................................................ 25
3.5 Procedimento.............................................................................................. 26
3.6 Procedimentos para análise dos dados …………………………………..... 26
4 RESULTADOS.............................................................................................. 28
5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 34
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 38
7 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 39
8 ANEXOS ................................................................................................... 44
ANEXO I Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ...................................... 44
ANEXO II Test of Infant Motor Performance ………...................................... 46
ANEXOIII Concordância com os autores do TIMP ………………………....... 47
ANEXO IV Bayley Scales of Infant Development .…………………............... 49
8 APÊNDICE ............................................................................................... 50
APÊNDICE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 50
14
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Características dos participantes do estudo (variáveis contínuas).... 28
Tabela 2- Distribuição de frequência das características dos participantes...... 29
Tabela 3- Achados da Escala Bayley-III dos participantes................................ 30
Tabela 4- Desempenho dos participantes do estudo segundo a Bayley-III....... 30
Tabela 5- Associação entre a classificação obtida no TIMP e na Bayley-III...... 31
Tabela 6- Média do Índice Escore obtido pelos participantes nas subescalas
da Bayley-III segundo a classificação no TIMP.................................................. 32
Tabela 7- Valores preditivos do TIMP para o desenvolvimento aos 42 meses
de idade, segundo as subescalas da Bayley-III................................................. 33
15
1. INTRODUÇÃO
A mortalidade neonatal vem diminuindo com os avanços da tecnologia,
sendo possível realizar diagnósticos mais precoces e precisos, o que possibilita
a adoção de medidas terapêuticas mais eficazes. Este fato contribui para o
aumento da morbidade, pois muitos dos recém-nascidos que sobrevivem
possuem inúmeros fatores de risco (condições biológicas e/ou ambientais) que
podem comprometer seu desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem1.
Um exemplo disto é o nascimento com muito baixo peso que atualmente possui
grande probabilidade de sobrevivência, mas pode levar a distúrbios
neurológicos, déficit de atenção, atraso na linguagem e escolaridade
insatisfatória2.
Os fatores de risco pré-existentes pelas condições ao nascimento
podem ter seus efeitos agravados ao longo do desenvolvimento por ambientes
com pouca estimulação, baixo nível de escolaridade dos cuidadores e
interação pais-filhos insuficiente3. Para que o desenvolvimento
neuropsicomotor seja potencializado, é preciso que o ambiente estimule a
criança positivamente, o que significa incentivar o uso de brinquedos
adequados a cada faixa etária, dar oportunidades e estímulos para a criança
pintar, correr e saltar, entre outros4.
Os primeiros três anos de vida são cruciais para o desenvolvimento, pois
é quando há maior plasticidade neuronal, as potencialidades individuais são
descobertas e desenvolvidas, e situações vivenciadas permitem maior
integração entre as áreas do cérebro, o que possibilita respostas adaptativas
mais adequadas às diversas situações5.
Em Juiz de Fora é crescente o número de leitos de Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN), sendo que atualmente 36 atendem ao Sistema
Único de Saúde (SUS), distribuídos em três instituições (8 na Maternidade
Therezinha de Jesus, 22 no Hospital João Penido e 6 na Santa Casa de
Misericórdia de Juiz de Fora). Por isso, tornam-se necessários estudos que
permitam o conhecimento da frequência e o tipo de morbidades que ocorrem
nos usuários de UTIN que atendem ao SUS6. Esse fenômeno é consequente à
16
crescente demanda causada por indicadores como a taxa de nascimentos
prematuros em Juiz de Fora, que vem aumentando nos últimos anos. Em 2000
ocorreram 7,3% nascimentos prematuros e, em 2008, esse percentual
aumentou para 10,3%, conforme os dados do Caderno de Informações de
Saúde7.
A alta da UTIN não indica, necessariamente, que o lactente tenha se
recuperado por completo, pois apenas a melhora das condições clínicas não
garante a inexistência de alterações ao longo de seu desenvolvimento. De
acordo com Mancini e colaboradores8, o fisioterapeuta tem papel fundamental
no acompanhamento desses recém-nascidos egressos dos serviços
especializados de UTIN desde o momento da alta, quando deve encaminhá-los
para programas de seguimento, a fim de permitir a detecção precoce de
alterações que podem se manifestar em diferentes etapas do
desenvolvimento9,10. Porém, observa-se que em muitos casos, isso ocorre de
forma inadequada e essas crianças podem chegar tardiamente para os
serviços de atendimento e tratamento especializados. De acordo com Braz11, a
intervenção precoce apresenta bons resultados, mas na prática, muitos bebês
são encaminhados tardiamente às instituições, geralmente apresentando
algum tipo de deficiência, o que torna a intervenção mais restrita em não poder
alcançar o objetivo de prevenir alterações patológicas no desenvolvimento.
Assim, quando as deficiências tornam-se evidentes é que os pais começam a
procurar ajuda e tratamento. De maneira geral, os pais procuram o atendimento
quando suspeitam que seu bebê apresenta algum atraso no desenvolvimento.
Com a deficiência já instalada, o tratamento consta em amenizar futuras
complicações para a criança, melhorar ao máximo a funcionalidade para uma
adaptação social, além de prevenir novas deficiências que possam vir a
ocorrer12. Desta forma, o momento da alta da UTIN é crucial para a realização
da triagem adequada e representa uma excelente oportunidade para a
conscientização dos pais e responsáveis sobre a importância deste
seguimento.
Nas últimas décadas, sobretudo nos Estados Unidos e países europeus,
os programas de atenção precoce sofreram uma transformação notável13. O
17
Programa de Saúde e Desenvolvimento do Bebê (Infant Health and
Development Program – IHDP) – um programa sobre a intervenção com bebês
com baixo peso ao nascer realizado na década de 1980 – constituiu um
marco14. O principal objetivo da atenção precoce, baseado na prevenção, é
fazer com que as crianças que apresentam transtornos em seu
desenvolvimento ou possuem o risco de vir a apresentá-los recebam as inter-
venções necessárias para promover e potencializar o seu desenvolvimento,
possibilitando sua integração no ambiente familiar, social e escolar, assim
como sua autonomia pessoal15.
Face a este contexto, torna-se importante o uso de testes, escalas de
desenvolvimento e instrumentos de avaliação específicos que permitam a
triagem e detecção precoces de atrasos ou alterações16, além da existência de
uma rede de assistência integrada com sistemas regionalizados e
hierarquizados na área obstétrica e neonatal, capazes de assegurar o acesso
da gestante e do recém nascido em tempo oportuno a serviços de qualidade17.
Apesar da relevância do tema, há escassez de estudos que verifiquem o
valor preditivo de escalas padronizadas do desempenho motor utilizadas no
momento da alta UTIN para o desenvolvimento motor, cognitivo e de linguagem
a longo prazo. Estes dados são ainda mais raros quando referentes à cidade
de Juiz de Fora e região, tendo sido encontrado apenas um estudo, sobre o
desenvolvimento motor a médio prazo, realizado por Marinho e Bernardo18.
Assim, a questão do presente estudo permeia a possibilidade de
diferenciar e detectar precocemente os usuários de UTIN que apresentarão
maior probabilidade de ter alterações no desenvolvimento cognitivo, motor fino,
motor grosso, linguagem expressiva e receptiva na idade pré-escolar.
18
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Verificar a associação e o valor preditivo do TIMP, aplicado no momento
da alta da UTIN, para o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem aos
42 meses de idade.
2.2. Objetivos específicos
Descrever, através da Bayley Scales of Infant Development (BAYLEY-
III), o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem de egressos de UTIN
aos 42 meses de idade.
Verificar a associação entre a classificação obtida pelos participantes no
Test of Infant Motor Performance (TIMP), realizado no momento da alta da
UTIN, com sua classificação na Bayley Scales of Infant Development
(BAYLEY-III), em cada uma das áreas estudadas.
Verificar o valor preditivo do TIMP, aplicado no momento da alta da
UTIN, para o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem aos 42 meses
de idade.
19
3. METODOLOGIA
3.1 Desenho de estudo e aspectos éticos
Estudo prospectivo, analítico comparativo, de uma coorte de lactentes
egressos das três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal que atendem ao
Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais.
O presente estudo é parte de um projeto maior intitulado “ESTÍMULOS
AMBIENTAIS PRESENTES NO DOMICÍLIO E DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR DE PRÉ-ESCOLARES EGRESSOS DE UNIDADES
DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL”, que foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora –
CEP/UFJF em 18/10/2012, sob o Parecer n°131.343/2012 (ANEXO I), o qual é
continuidade do projeto “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS
EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA”19.
3.2 Seleção dos participantes e casuística
Foram potenciais participantes, recém-nascidos que foram avaliados no
momento da alta da UTIN com o TIMP no projeto “MORBI-MORTALIDADE
DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA”,
realizado de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2009, nas Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Regional João Penido, do Hospital e
Maternidade Therezinha de Jesus e da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de
Fora. Todos que estavam com idade entre 41 meses e 15 dias e 42 meses e
15 dias de idade no período de janeiro a julho de 2013 foram convidados a
participar do presente estudo através de contato telefônico.
A seleção dos participantes não foi aleatória e seguiu os seguintes
critérios:
20
3.2.1 Critérios de inclusão
Ter sido avaliado pelo TIMP no momento da alta da UTIN e ter idade
entre 41 meses e 15 dias e 42 meses e 15 dias no momento da avaliação pela
BAYLEY-III.
3.2.2 Critérios de exclusão
Não houve critérios de exclusão, pois já foram excluídos do Projeto
“MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL
EM JUIZ DE FORA”19 aqueles que apresentaram características que
claramente afetassem o desempenho motor, como malformações congênitas,
síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações ortopédicas com
necessidade de cirurgias e/ou imobilizações e lesões do sistema nervoso
periférico.
3.3 Instrumentos e medidas
3.3.1 Test of Infant Motor Performance (TIMP)
A performance motora dos participantes foi avaliada no momento da alta
da UTIN através do Test of Infant Motor Performance- TIMP (ANEXO II). O
TIMP é um teste para avaliação do desenvolvimento motor de pré-termos e a
termos nascidos com 32 semanas de idade pós-concepção até 4 meses de
idade. É composto por 42 itens, sendo 13 itens observacionais e 29 itens
eliciados20,21. Foi desenvolvido por Campbell e colaboradores em 199322.
Avalia os movimentos espontâneos do lactente, assim como as respostas
motoras frente a diferentes estímulos visuais e auditivos e posicionamento no
espaço1. Sua interpretação e aplicação foram realizadas com base em artigos
relacionados sobre o seu uso23-24 e conforme recomendado pelo manual25. Ao
final da avaliação, a classificação do participante é feita utilizando o padrão
21
normativo por idade para o desempenho no teste que considera atraso leve (-
0,5 desvio padrão), moderado (-1) e alto (-2)25.
No presente estudo, o TIMP foi aplicado por Fisioterapeuta que passou
por treinamento e avaliação segundo exigências dos autores do teste. Para
ser considerado como tendo consistência aceitável na aplicação do TIMP, é
necessária uma Infit Mean Square inferior a 1,3. Para ser considerado
um avaliador de confiança, é necessário ter menos de 5% de erros. O
treinamento constou de aplicações do teste com base em vídeos enviados
pelos autores e as avaliações foram submetidas à apreciação das mesmas
que, após realização de testes de confiabilidade, verificaram adequação das
avaliações, conforme orientação e análise de Pai-jun M. Liao e Suzann K.
Campbell, em 25 de março de 2008 (ANEXO III). A fisioterapeuta que realizou
as avaliações nos participantes do presente estudo apresentou taxa de erros
de 4/148 = 2,7% e Infit Mean Square de 0,9.
3.3.2 Bayley Scales of Infant Development (BAYLEY-III)
Para avaliação do desenvolvimento aos 42 meses de idade foi utilizada
a BAYLEY-III, desenvolvida por Nancy Bayley em 1953 22,26 sendo a versão
mais recente de 2006 (BAYLEY-III). É uma escala de avaliação do
desenvolvimento motor, cognitivo e de linguagem em crianças de 1 a 42
meses26. A escala BAYLEY-III é subdivida em cinco domínios (cognitivo,
linguagem expressiva e receptiva, motor fino e motor grosso), composta por
326 itens.
A BAYLEY–III vem acompanhada por um Kit com materiais de teste
padronizados, contendo:
- livro de estímulos
- livro de figuras
- livro de história
- 12 cubos vermelhos (8 sem furos e 4 com furos)
- base para encaixe de pinos e 16 pinos (8 amarelos, 4 vermelhos e 4
azuis)
22
- cofre
- urso
- sino
- pote redondo pequeno com tampa
- pulseira
- manga com botão
- carrinho de brinquedo pequeno
- caixa transparente de acrílico
- pente
- peças de encaixe
- xícara com asa
- boneca
- bolsa azul
- 5 discos (vermelho, verde, azul, preto e amarelo)
- régua vermelha com furos (para passar o cadarço)
- bola grande
- jogo da memória
- espelho
- quadro para encaixe (azul/rosa), jogo azul de peças para encaixe (4
redondas e 5 quadradas) e jogo vermelho de 3 peças para encaixe (quadrado,
círculo e triângulo)
- três quebra-cabeças (bola, sorvete, cachorro)
- chocalho rosa
- argola vermelha presa em cordão branco de material sintético
- conjunto de sete patos (3 grandes nas cores azul, vermelho e amarelo,
3 pequenos com estas mesmas cores e 1 azul mais pesado que o outro da
mesma cor)
- cadarço
- bola pequena
- pato amarelo sonoro de borracha macia
- fita métrica
- três copos de plástico
23
- três colheres de metal
- dois lápis
- dois gizes de cera vermelhos
- duas toalhinhas de rosto
No entanto, apesar do Kit padronizado, alguns materiais foram
providenciados pela equipe envolvida de acordo com o manual, como:
- tapete de EVA desmontável, para a realização livre das mudanças de
decúbito
- uma mesa de tamanho normal
- duas cadeiras
- duas escadas com três degraus (confeccionada de acordo com as
medidas dispostas no manual), para a criança subir e descer
- cronômetro
- folhas de papel sulfite
- lenços de papel
- cinco moedas
- cereais
- cartões brancos
- tesoura sem ponta
- toalhas de papel e álcool para a higienização dos brinquedos.
Baseado no manual da BAYLEY–III, para administração da avaliação em
lactentes com 13 meses de idade ou mais o tempo máximo recomendado é de
aproximadamente 90 minutos, respeitando sempre o limite de concentração de
cada criança. Em casos que não seja possível terminar a avaliação, poderá ser
agendada outra data com, no máximo, sete dias da primeira avaliação.
O ponto inicial da avaliação nas Escalas Cognitiva, Motora e de
Linguagem e suas respectivas subescalas consiste no primeiro item
correspondente à sua idade, representado na folha de registro por uma letra do
alfabeto (ANEXO IV). Para continuar a aplicação dos itens desta idade, a
criança precisa acertar seus três primeiros itens consecutivos, caso contrário
24
deve-se voltar à idade anterior. Se não for possível, as avaliadoras deverão
continuar voltando às idades anteriores até a criança acertar três itens
consecutivos para que continue assim a aplicação do instrumento. A avaliação
é interrompida quando ocorrem cinco erros consecutivos.
A aplicação e interpretação destas avaliações são realizadas de acordo
com o recomendado pelo manual da BAYLEY–lll26. No roteiro de avaliação,
cada item que a criança apresentar comportamento de resposta esperado
marca-se um ponto e do contrário não pontua. A pontuação final de cada
escala é obtida somando-se todos os itens testados e pontuados ao número de
itens equivalentes às idades anteriores e obtém-se o Raw Score da escala. O
valor do Raw Score é convertido para pontos padronizados na escala em
questão, obtendo-se o Index Score (IS) ou escore normativo.
Para interpretação imediata da avaliação, a classificação nas escalas
motora, cognitiva e de linguagem seguem as padronizações definidas no
manual de acordo com o IS:
IS maior ou igual a 110 – Performance Acelerada (PA)
IS entre 90 e 109 – Dentro dos Limites Normais (DLN)
IS entre 70 e 89 – Performance Levemente Rebaixada (PLR)
IS menor ou igual a 69 – Performance Significativamente Rebaixada
(PSR)
Para aplicação da Escala Bayley-III, a equipe recebeu treinamento
prévio, teórico e prático. O Treinamento da equipe constou em tradução da
escala BAYLEY-III do inglês para o português, com realização de reuniões
semanais para discussões e esclarecimentos de dúvidas e maior compreensão
de todos os itens. Posteriormente, foi realizada a “prática piloto” que constou na
aplicação da BAYLEY-III em crianças que não fizeram parte da pesquisa. O
índice de concordância atingido foi ICC de 0,97 (variando de 0,91 a 0,98) por
todas avaliadoras (quatro), com base na análise de 10 vídeos da aplicação da
escala em crianças de diferentes faixas etárias que não fizeram parte da
amostra final do estudo.
25
3.4 Variáveis estudadas e conceitos
Para a análise dos dados e interpretação dos resultados foram utilizados
os seguintes critérios e parâmetros:
3.4.1 Variável independente
Idade
Foi considerada a idade de 42 meses permitindo uma variação de
quinze dias para mais ou para menos das datas previstas para as avaliações
(estar com idade entre 41 meses e 15 dias a 42 meses e 15 dias de idade no
período da coleta de dados (janeiro a agosto de 2013).
Desempenho motor avaliado pelo TIMP.
Para a análise dos dados sobre o desempenho motor no momento da
alta da UTIN foi considerada a seguinte categorização:
Desempenho adequado: acima de -1 desvio padrão (DP)
Desempenho inadequado: igual ou abaixo de -1 desvio padrão (DP)
3.4.2 Variável dependente
Bayley Scales of Infant Development (BAYLEY-III)
Para análise dos dados no presente estudo foi utilizado o IS (variável
contínua) e a seguinte categorização:
Performance Adequada: IS ≥ 90 (PA e DLN)
Performance Rebaixada: IS < 89 (PLR e PSR).
26
3.5 Procedimento
Após a autorização pelo CEP e finalização do treinamento da equipe,
deu-se início ao recrutamento dos participantes, através do contato telefônico
com os potenciais participantes existentes no banco de dados do estudo
“MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL
EM JUIZ DE FORA”19. No entanto, como os dados dos contatos foram
registrados no ano de 2009 alguns eram desatualizados, sendo a busca feita
na lista telefônica através do endereço deixado. Quando era insuficiente, o
contato era feito com um vizinho próximo para saber se este conhece e/ou
sabe alguma informação a respeito da família procurada, retomando assim
contato com os responsáveis do participante. Quando o contato era bem
sucedido, explicava-se sucintamente o objetivo do estudo para o responsável
da criança, convidando-o a participar. Em caso positivo, foi agendada, de
acordo com a data de aniversário dos mesmos, a avaliação no Hospital
Universitário - Unidade Dom Bosco, da Universidade Federal de Juiz de Fora
(HU-UFJF). Antes do início da avaliação, eram fornecidos maiores
esclarecimentos sobre os procedimentos da pesquisa ao responsável e caso
este concordasse com a participação, após leitura e compreensão, assinava o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE I).
Finalizada esta etapa, duas avaliadoras iniciaram a coleta de dados com
a aplicação da BAYLEY–III em um local adequado, silencioso e com todos os
materiais necessários, conforme recomendações da escala. Era permitido que
o responsável pela criança permanecesse na sala da avaliação para incentivá-
la a realizar algumas atividades, mas sem que o mesmo interferisse nas
repostas ou a demonstrasse para a criança.
3.6 Procedimentos para análise de dados
Os dados coletados foram digitados e armazenados em um banco de
dados do software Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 14.0
27
para Windows. Foi realizada a análise exploratória confirmatória dos dados
para a melhor escolha dos testes estatísticos a serem empregados.
A fim de testar a hipótese de normalidade, foi utilizado o teste de
Kolmogorov-Smirnov (p < 0,001). Algumas variáveis investigadas na amostra
não satisfaziam os critérios de normalidade – pressuposto para aplicação de
técnicas paramétricas. No entanto, segundo o Teorema Central do Limite, a
distribuição amostral da sua média, aproxima-se de uma distribuição normal,
desde que o tamanho amostral, seja significativamente grande (n > 30)27.
Como a amostra deste estudo foi composta por 40 participantes, ela foi
considerada como tendo distribuição normal.
Para descrever o perfil da população segundo as variáveis em estudo,
foram realizadas estatísticas descritivas, resultando na construção de tabelas
de frequência das variáveis categóricas, com valores de frequência absoluta (n)
e percentual (%), e para as variáveis contínuas, tabelas com valores de média,
desvio padrão e valores mínimo e máximo. As variáveis categóricas foram
analisadas com o Teste Qui-quadrado ou com o Teste Exato de Fisher (quando
o número de participantes foi abaixo de cinco em mais de dois subgrupos).
Para comparar os valores das médias dos desempenhos dos participantes na
Bayley, segundo a classificação obtida no TIMP no momento da alta da UTIN,
foi utilizado o Teste ANOVA.
Para cálculo da sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo
positivo e negativo (VPP e VPN) do TIMP referente ao mês estudado (42
meses), foram utilizadas as fórmulas adaptadas de Stangler e colaboradores28.
Os valores preditivos foram calculados considerando -1 DP como ponto de
corte do desempenho no TIMP.
O nível de significância adotado foi p<0,05, sendo consideradas
tendências valores inferiores a 0,10.
28
4. RESULTADOS
Considerando os critérios de inclusão e exclusão, existiam 41 potenciais
participantes para o presente estudo. Destes, apenas um não foi incluído por
não ter sido possível a aplicação da Escala Bayley-III, devido à falta de
colaboração da criança (chorou o tempo todo), mesmo após três tentativas em
dias diferentes. Desta forma, a amostra do presente estudo foi de 40 crianças,
sendo 16 (40%) do sexo feminino e 24 (60%) do sexo masculino. As
características dos participantes podem ser observadas nas Tabelas 1 e 2,
onde vale destacar que a média do peso ao nascimento foi de 2.106 gramas,
sendo que a maioria apresentou peso abaixo de 2.500g (67,5%) e a idade
gestacional média foi de 34,15 semanas, sendo a grande maioria prematura
(72,5%). A idade média no dia da aplicação do TIMP foi de 37,58 pós-
concepção, indicando que no momento da alta da UTIN a maioria dos
participantes não estava com idade equivalente à de um recém-nascido a
termo (40 semanas). Metade dos participantes (20) frequentava creche e houve
um percentual igual de pais e mães com ensino fundamental incompleto ou
completo, sendo o grau de escolaridade predominante nos dois grupos (55%).
Tabela 1- Características dos participantes do estudo (variáveis contínuas).
Variáveis n Média DP Mín. Máx.
Peso ao Nascimento (g) 40 2106 ± 808.93 785 3640
Idade Gestacional (sem.) 40 34.15 ± 3.71 26 41
Apgar 1º min 40 6.80 ± 2.26 1 9
Apgar 5º min 40 8.13 ± 1.56 5 10
IPC no dia do TIMP (sem.) 40 37.58 ± 3.17 34 47
n=número de participantes; DP=desvio padrão; Mín.=mínimo; Max.=máximo; IPC= idade pós-concepção; sem.=semanas; g=gramas.
29
Tabela 2. Distribuição de frequência das características dos participantes
Variáveis (%) Variáveis (%)
IG (semanas) APGAR no 5° min < 7
≥ 37 s 11 (27,5) Não 33 (82,5)
33- 36s 15 (37,5) Sim 7 (17,5)
≤ 32s 14 (35,0)
Peso (gramas) Frequência na creche
>= 2.501 13 (32,5) Não 20 (50,0)
1.501-2.500 15 (37,5) Sim 20 (50,0)
1.001-1500
9 (22,5)
<=1.000 3 (7,5)
Escolaridade Paterna Escolaridade Materna
Ensino Fundamental incompleto ou completo
22 (55,0) Ensino Fundamental incompleto ou completo
22 (55,0)
Ensino Médio 16 (40,0) Ensino Médio 15 (37,5)
Curso Superior, Mestrado, Doutorado
2 (5,0) Curso Superior, Mestrado, Doutorado
3 (7,5)
f = frequência; IG=idade gestacional.
As classificações para interpretação imediata dos participantes na
Bayley-III estão descritas na Tabela 3. Um quarto da amostra (10) obteve
performance levemente ou significativamente rebaixada na subescala cognitiva
e um oitavo (5) nas subescalas de linguagem e motora.
Os valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e
máximos dos participantes na Escala Bayley-III, encontram-se na Tabela 4. Os
altos valores de DP encontrados na amostra sugerem grande variabilidade dos
dados nas subescalas aplicadas, com ênfase na subescala motora onde foi
encontrado o maior valor de DP e a maior diferença entre os valores mínimo
(46) e máximo (130).
30
Tabela 3 – Achados da Escala Bayley-III dos participantes.
Bayley III
Subescala n
Performance
Acelerada
(%)
Performance
Adequada
(%)
Performance
Levemente Rebaixada
(%)
Performance
Significativa-mente
Rebaixada
(%)
Cognição 40 2 (5,0) 28 (70,0) 8 (20,0) 2 (5,0)
Linguagem 40 7 (17,5) 28 (70,0) 3 (7,5) 2 (5,0)
Motora 40 9 (22,5) 26 (65,0) 3 (7,5) 2 (5,0)
n= número de participantes; f= frequência absoluta
Tabela 4 - Desempenho dos participantes do estudo segundo a Bayley-III.
Variáveis n Média DP Mín. Mediana Máx.
Cognição 40 91,40 11,16 55 95,0 110
Linguagem 40 98,70 13,10 53 100,0 118
Motora 40 98,80 15,92 46 100,0 130
n= número de participantes; DP = desvio padrão; Mín.= mínimo; Máx = máximo.
Os achados sobre as possíveis associações entre a classificação do
TIMP e a das subescalas da Bayley-III podem ser visualizados na Tabela 5.
Para esta análise, foi utilizado o Teste Exato de Fisher, por terem sido
encontrados valores inferiores a cinco nos subgrupos resultantes dos
cruzamentos. Foi encontrada forte associação entre o Desenvolvimento
Cognitivo e os achados do TIMP (p=0,008) e uma tendência de associação
com o Desenvolvimento Motor (p=0,093).
Ressalta-se que, dos casos que obtiveram classificação adequada no
TIMP (23) no momento da alta da UTIN, a grande maioria obteve performance
adequada no desenvolvimento cognitivo (91%), de linguagem (91%) e motor
(96%).
31
Tabela 5: Associação entre a classificação obtida no TIMP e na Bayley-III.
* Fisher’s Exact Test; f= Frequência
A performance dos participantes na Escala Bayley-III foi comparada
como variável contínua entre os grupos, segundo a classificação (normal e
alterado) recebida no TIMP no momento da alta da UTIN (Tabela 6). Foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre o Desenvolvimento
Cognitivo e a classificação no TIMP, com p valor igual a 0,022, sendo que o
grupo com classificação normal no TIMP foi superior. Apesar de nas outras
subescalas da Bayley-III não terem sido encontradas diferenças
estatisticamente significativas, o grupo de participantes que teve performance
normal no TIMP sempre mostrou desempenho superior e mais homogêneo.
TIMP
p-valor
Normal Alterado Total
f (%) f (%)
Cognitivo
Adequado 21 (91,0) 9 (53,0) 30
0,008*
Rebaixado 2 (9,0) 8 (47,0) 10
Linguagem
Adequado 21 (91,0) 14 (82,0) 35
0,354*
Rebaixado 2 (9,0) 3 (18,0) 5
Motor
Adequado 22 (96,0) 13 (77,0) 35
0,093*
Rebaixado 1 (4,0) 4 (24,0) 5
32
Tabela 6: Média do Índice Escore obtido pelos participantes nas subescalas da
Bayley-III segundo a classificação no TIMP.
TIMP
Normal (n=23) Alterado (n=17)
Média ± DP
IS
min IS máx Média ±
DP IS min IS máx p-valor
Cognitivo 94,83 ±
6,66 91,95 97,71
86,76 ±
14,25 79,44 94,09 0,022*
Linguagem 101,26
± 8,51 97,58 104,94
95,24 ±
17,23 86,38 104,09 0,153
Motor 101,96
± 9,77 97,73 106,18
94,53 ±
21,27 83,59 105,47 0,147
* ANOVA; n=número de participantes; DP=desvio padrão; IS min= índice escore mínimo; IS Max=
índice escore máximo.
Como citado no método, para cálculo dos valores de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo negativo (VPN), valor preditivo positivo (VPP) e
acurácia do TIMP quanto ao desenvolvimento Cognitivo, de Linguagem e Motor
(avaliados pela Escala Bayley-III), foram utilizadas as fórmulas adaptadas de
Stangler e colaboradores28. Os achados desta análise encontram-se na Tabela
7, onde podem ser observados bons valores preditivos, alcançando índices
superiores a 90% de VPN, nas três subescalas utilizadas.
33
Tabela 7. Valores preditivos do TIMP para o desenvolvimento aos 42 meses de idade, segundo as subescalas da Bayley-III.
Cognitivo Linguagem Motor
Sensibilidade (%) 80 60 80
Especificidade (%) 70 60 63
VPN (%) 91 91 96
VPP (%) 47 18 24
Acurácia (%) 73 60 65
VPN= valor preditivo negativo; VPP= valor preditivo positivo.
34
5. Discussão
O presente estudo teve como objetivo geral verificar a associação e o
valor preditivo do TIMP, aplicado no momento da alta da UTIN, para o
desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor de egressos de UTIN aos 42
meses de idade. A importância deste tipo de estudo é contribuir para que sejam
criados melhores critérios de seleção para vigilância mais cuidadosa, detecção
e encaminhamento para intervenção precoce, permitindo o aproveitamento do
potencial individual máximo e o suporte adequado em cada fase do
desenvolvimento.
A amostra foi composta em sua maioria por nascidos prematuros e com
peso abaixo de 2.500g, indicando ser semelhante à de outros estudos com
populações de risco descritos na literatura29-38. O predomínio do ensino
fundamental incompleto ou completo encontrado na presente amostra, vai ao
encontro do descrito no estudo de Lemos et al.39, parecendo ser característica
comum de populações brasileiras de lactentes com fatores de risco. Um
aspecto positivo encontrado na presente amostra foi o fato de que metade dos
participantes frequentava creche, uma vez que o estudo de Vieira40 sugere que
frequentar creche interfere positivamente na capacidade funcional e
independência de nascidos prematuros.
Aos 3 anos e 6 meses (42 meses) de idade, a maioria dos participantes
apresentou performance adequada, mas foram encontrados percentuais
relevantes de alterações no desenvolvimento cognitivo (25%), de linguagem
(12,5%) e motor (12,5%), sugerindo que os fatores de risco presentes no
período pré, peri e neonatais tiveram efeitos a longo prazo nos egressos de
UTIN. Estes achados corroboram com os de Lemos et al.39 e Silva41, com
amostras de pré-escolares brasileiros com fatores de risco, onde foram
encontrados percentuais de atrasos ou alterações na capacidade funcional
(10,2% a 19,4%) e de independência (15,2%) semelhantes aos do presente
estudo.
35
Quanto à associação entre os achados da avaliação na alta da UTIN
(TIMP) e o desenvolvimento aos 3 anos e seis meses (Bayley-III), o valor foi
estatisticamente significativo quanto à subescala cognitiva e houve uma
tendência na subescala motora, indicando que este é um bom critério de
triagem e orientação aos pais. Os dados reforçam a necessidade de
acompanhamento mais rigoroso para o grupo que apresenta alteração no
desempenho motor no momento da alta da UTIN. Os presentes achados vão
ao encontro aos do estudo de Marinho e Bernardo18, que observaram que a
classificação do TIMP no momento da alta da UTIN esteve associado com o
desenvolvimento motor grosso (medido pela Alberta Infant Motor Scale) aos 5 e
6 meses de idade corrigida.
Considerando que o estudo de Frônio et al.42 indicou altos índices de
evasão de serviços de Follow-up (47,5%), onde nascidos com fatores de risco
deveriam ser acompanhados até a idade escolar, a utilização de critérios de
triagem como estes podem auxiliar na seleção dos pais/responsáveis que
devem receber maior atenção da equipe interdisciplinar, a fim de conscientizá-
los e oferecer o suporte adequado para que estes lactentes e pré-escolares
recebam o acompanhamento e tratamento que necessitam, no momento
apropriado.
Ainda, quanto à associação dos achados das duas escalas, chama
atenção o achado de que a grande maioria dos participantes com classificação
normal pelo TIMP também foi classificada como tal pela Bayley-III com 3 anos
e 6 meses nas subescalas cognitiva, de linguagem e motora, o que sugere que,
apresentar desempenho normal no momento da alta da UTIN aumenta a
probabilidade do lactente manter esta classificação no desenvolvimento a longo
prazo. Este achado vai ao encontro do estudo de Marinho e Bernardo18, onde
um grande percentual dos participantes que apresentou desempenho normal
no TIMP na alta da UTIN manteve o desenvolvimento motor grosso adequado
nos seis primeiros meses de vida.
Considerando a performance na Bayley-III como variável contínua,
verificou-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos, segundo a
36
classificação no TIMP, e a subescala cognitiva (p=0,022), sendo superior no
grupo com classificação normal. Este padrão de superioridade para o grupo
com desempenho motor normal no TIMP também foi observado nas
subescalas de linguagem e motora, mas sem significância estatística. Estes
resultados vão ao encontro dos de Kim et al.43, que observou uma correlação
moderada e significativa da escala BAYLEY-II, realizada aos 6 meses de idade
corrigida, com o TIMP, realizado com 32 semanas de idade pós-concepção,
indicando uma relação linear positiva entre os dois escores.
É importante destacar que o desvio padrão encontrado nas três
subescalas pelos participantes que tiveram classificação normal no TIMP foi
menor que a metade do que o encontrado naqueles com classificação alterada,
indicando grande variabilidade nas performances. Esta variabilidade na
performance também foi encontrada no estudo de Frônio44, principalmente
entre aqueles que apresentaram alteração no exame neurológico aos 18
meses de idade corrigida, reforçando os achados do presente estudo.
Quanto à capacidade do exame no momento da alta da UTIN predizer o
desenvolvimento cognitivo, de linguagem e motor aos 3 anos e seis meses,
foram encontrados valores que indicam que o TIMP é um teste adequado para
tal. Este teste parece ter maior habilidade para as funções relacionadas ao
desenvolvimento cognitivo, uma vez que foram encontrados os mais altos e
equilibrados valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo, com 73% de classificações corretas dos participantes (acurácia).
Mais uma vez, os achados reforçam que apresentar um desempenho normal
no TIMP indica alta probabilidade de apresentar desenvolvimento cognitivo, de
linguagem e motor normal aos 3 anos e 6 meses de idade, uma vez que os
valores preditivos negativos encontrados foram superiores a 90%.
Os achados quanto à especificidade (70% para o desenvolvimento
cognitivo, 60% de linguagem e 63% motor), corroboram o estudo de Kim et
al.43, com 76 participantes, onde o TIMP indicou uma especificidade de 68% e
sensibilidade de 86% considerando o desenvolvimento motor segundo a
Bayley-II aos 6 meses de idade corrigida, sendo altamente sensível a
37
pequenas mudanças no desempenho motor. Os autores sugerem então que o
TIMP é uma ferramenta clínica útil para avaliar a mudança no
desenvolvimento43.
Desta forma, os resultados do presente estudo sugerem que o TIMP é
um importante instrumento para realizar a triagem e o prognóstico do
desenvolvimento a longo prazo de egressos de UTIN. A Escala Bayley, por
apresentar bons valores preditivos, tem sido reconhecida pela comunidade
científica como “padrão ouro”22,26, o que reforça a importância dos achados.
Como limitações do estudo, pode-se citar a existência na amostra de baixas
frequências em algumas categorias resultantes dos cruzamentos feitos na
análise estatística, podendo diminuir o poder dos testes utilizados para
perceber possíveis associações ou diferenças significativas. O fato de não
terem sido investigadas e consideradas algumas características
socioeconômicas, o nível de estimulação ambiental recebido pelos
participantes e a realização de algum tipo de intervenção após a alta da UTIN,
que podem alterar o desfecho encontrado no desenvolvimento a longo prazo,
também são possíveis limitações. Estudos adicionais, com populações maiores
e que considerem estas variáveis, são recomendados para confirmar ou não os
achados do presente estudo.
38
6. Considerações Finais
A maior parte da amostra apresentou performance adequada aos 42
meses de idade, nas subescalas cognitiva, de linguagem e motora da Bayley-
III, mas percentuais de atrasos superiores aos esperados para populações
normativas foram encontrados nestas mesmas áreas, chegando a um quarto
na subescala cognitiva.
A classificação do TIMP no momento da alta da UTIN mostrou
associação significativa com o desenvolvimento cognitivo e tendência de
associação com o desenvolvimento motor.
A grande maioria dos participantes que obteve classificação normal no
TIMP, apresentou performance adequada na Bayley-III aos 42 meses de idade.
Os achados do presente estudo sugerem que a aplicação do TIMP no
momento da alta da UTIN é um bom critério de triagem e prognóstico, pois
foram encontrados bons valores preditivos quanto ao desenvolvimento
cognitivo, de linguagem e motor a longo prazo.
Desta forma, o TIMP parece ser uma ferramenta útil para a prática
clínica nas UTINs.
39
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36- Sasaluxnanon C, Kaewpornsawan T. Risk factor of birth weight below 2,500 grams and attention deficit hyperactivity disorder in Thai children. J Med Assoc Thai. 2005;(88):1514-8.
37- Kulseng S, Jennekens-Schinkel A, Naess P, Romundstad P, Indredavik M, Vik T, et al. Very-low-birthweight and term small-for-gestational-age adolescents: attention revisited. Acta Paediatr. 2006;(95):224-30.
43
38- Jeyaseelan D, O'Callaghan M, Neulinger K, Shum D, Burns Y. The association between early minor motor difficulties in extreme low birth weight infants and school age attentional difficulties. Early Hum Dev. 2006;(82):249-55.
39- Lemos RA, Frônio JS, Ribeiro LC, Demarchi RS, Silva J, Neves LAT. Estudo da Prevalência de Morbidades e Complicações Neonatais Segundo o Peso ao Nascimento e a Idade Gestacional em Lactentes de um Serviço de Follow-Up. Revista APS, Juiz de Fora. jul./set. 2010; 13(3): 277-290.
40- Vieira MT. Capacidade funcional e nível de estimulação domiciliar de crianças entre 18 e 42 meses nascidas prematuras frequentadoras de creches [trabalho de conclusão de curso]. Juiz de Fora: Universidade Federal de Juiz de Fora. Curso de Fisioterapia; 2013.
41- Silva J. Oportunidades de estimulação no domicílio e habilidades funcionais de mobilidade de lactentes e pré-escolares com fatores de risco para alterações do desenvolvimento.[ [Dissertação Mestrado em Saúde Coletiva]. Juiz de Fora: Universidade Federal de Juiz de Fora. Faculdade de Medicina; 2013 42- Frônio, JS. et al. Análise da evasão em serviço de follow-up de recém-nascidos de alto risco. HU revista, Juiz de Fora. jul./set. 2005;35(3): 219-226.
43- Kim SA, Lee YJ, Lee JG. Predictive Value of Test of Infant Motor Performance for Infants based on Correlation between TIMP and Bayley Scales of Infant Development. Ann Rehabil Med 2011; (35): 860-866. 44- Frônio, JS Desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros 18 meses de vida de lactentes de alto risco. [Tese de Doutorado em Ciências Médicas]. Universidade Estadual de Campinas; 2005.
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ANEXO I: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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46
ANEXO II: TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP)
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ANEXO III – CONCORDÂNCIA COM OS AUTORES DO TESTE DA PERFORMANCE MOTORA DE BEBÊS (TIMP) Foi feita previamente ao exame dos sujeitos da pesquisa, a avaliação e obtenção
de.concordância com os autores do TIMP conforme orientação e análise de Pai-jun M.
Liao e Suzann K. Campbell em 25 de março de 2008.
O relatório de confiabilidade apresenta uma análise da pontuação dos 4 testes TIMP e
tem três tipos de informações a respeito do desempenho do examinador na
pontuação.
(1) A confiabilidade entre avaliadores - mostra uma lista de itens específicos que você
pontuação diferente de avaliadores de confiança para que as áreas problemáticas
específicas, podem ser identificados para um estudo mais aprofundado. Para ser
considerado um avaliador confiável, menos de 5% de erro nas avaliações são
obrigatórios.
(2) consistência rater Geral - mostra a contagem observada de quantos itens que você
classificou, e sua avaliação Infit Mean Square. O Infit Mean Square reflete o grau em
que as respostas diferem dos valores esperados. Para ser considerado como tendo
consistência aceitável no uso de descrições de item para marcar o TIMP, seu Infit
Mean Square deve ser inferior a 1,3.
(3) gravidade Rater - Uma medida de viés sistemático de itens de forma consistente de
pontuação superior ou inferior a avaliadores outros (os números mais altos indicam
avaliadores mais grave, os números mais baixos indicam avaliadores mais brandos).
Seu nível de gravidade rater (tendência a maior pontuação ou inferior a avaliadores
outros) é mostrado em uma régua, em comparação com os avaliadores de confiança.
A avaliação da confiabilidade do TIMP usa análise Rasch, através do programa de
computador Facet. A lógica subjacente a análise Rasch é que a pontuação de uma
pessoa em qualquer item depende do nível de dificuldade desse item e o nível de
habilidade da pessoa. Os bebês de quatro fitas de vídeo de avaliação da
confiabilidade ajustam-se ao modelo de Rasch (isto é, crianças mais capazes tendem
a passar pelos itens mais difíceis e vice-versa), portanto, as pontuações de cada
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avaliador podem ser analisadas como uma fonte de resposta inesperada ou
inconsistentes (fiabilidade) e ser avaliado para viés sistemático (gravidade) em relação
a outros leitores.
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ANEXO IV- BAYLEY ANEXO II: BAYLEY SCALES OF INFANT AND TODDLER DEVELOPMENT –THIRD EDITION (BAYLEY–III)
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APÊNDICE: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
PROJETO: ESTÍMULOS AMBIENTAIS PRESENTES NO DOMICÍLIO E
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO, MOTOR E DE LINGUAGEM ENTRE 30 E 42
MESES DE VIDA DE EGRESSOS DE UTI NEONATAL.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: ANDRÉA JANUARIO DA SILVA
LUIZ CLAUDIO RIBEIRO
JAQUELINE DA SILVA FRÔNIO
MARIANA CRISTINA PALERMO FERREIRA
ENDEREÇO: UFJF- Campus Universitário - FACULDADE DE MEDICINA - NATES, Bairro
Martelos, Juiz de Fora-MG, CEP: 36036-330
FONE: (32) 30617926/ (32)99826326
E-MAIL: [email protected]
Nome do Responsável pela criança: ______________________________________
Endereço: ___________________________________________________________
Nome da Criança: _____________________________________________________
Data de Nasc.: ____/____/____
Instituição:______________________ Número de registro no hospital: ____________
O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) da
pesquisa “ESTÍMULOS AMBIENTAIS PRESENTES NO DOMICÍLIO E
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO, MOTOR E DE LINGUAGEM ENTRE 30 E 42
MESES DE VIDA DE EGRESSOS DE UTI NEONATAL”. O objetivo do presente estudo é
verificar como é o desenvolvimento e a movimentação nos primeiros anos de vida de crianças
que apresentaram complicações ao nascimento e permaneceram na Unidade de Terapia
Intensiva, como é o caso do seu filho. Além disto, pretende-se verificar se as condições
apresentadas pelo mesmo na alta da UTI podem ajudar a prever como será o seu
desenvolvimento neste período. Através destes estudos pretende-se identificar o mais cedo
possível os efeitos destas complicações no desenvolvimento da criança e indicar métodos
simples e confiáveis de avaliação da movimentação do bebê, permitindo, se necessário, a
adoção de medidas adequadas para a melhora do quadro clínico futuro.
Para isto, pedimos que nos permita avaliar seu filho dos 25 meses aos 42 meses e 15 dias com o
teste denominado BAYLEYIII (Scales of Infant and Toddler Development Third Edition), que
consiste na observação de posturas e movimentos, linguagem, cognição que são comuns às
crianças. Para isto, a criança irá brincar com o avaliador, com a sua presença, para que o teste
comece. A partir daí o pesquisador observará posturas e movimentos, linguagem, cognição,
sendo dados estímulos com alguns brinquedos. O procedimento terá duração aproximada de 60
minutos e oferece risco mínimo à integridade física e psíquica da criança, como os riscos
habituais que ele está sujeito durante o tempo que brinca em casa. Apesar disto, havendo
acidentes comprovadamente relacionados à realização dos testes, os pesquisadores se
comprometem a tomar as devidas providências, assumindo os custos e encaminhando aos
tratamentos necessários. A avaliação será realizada em no NATES/UFJF, em dia e horário
previamente combinado, buscando não alterar a rotina de alimentação e cuidados da criança, e
51
será aplicada por uma equipe de profissionais previamente treinados. Será solicitado ao
responsável que responda um questionário relacionado a adaptação da criança a algumas
situações, condição ambiental e social.
Na presente pesquisa utilizaremos também dados referentes à situação clinica de seu
filho durante a internação, o peso ao nascimento, o tempo de gestação, o tempo de internação e
seu desempenho na avaliação fisioterapêutica realizada em sua alta da UTI, dados coletados
previamente no estudo MORBI-MORTALIDADE DE NEONATOS EGRESSOS DE UTI
NEONATAL EM JUIZ DE FORA, do qual seu filho participou.
Para efeito de registro e acompanhamento da evolução da criança, algumas avaliações
serão filmadas e/ou fotografadas. Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões
profissionais de sigilo e as informações serão utilizadas apenas para fins científicos, sendo a
identidade da criança mantida em absoluto sigilo. O material armazenado no registro de dados
ficará guardado com os pesquisadores por 5 (cinco) anos e depois será incinerado. Esclarecemos
ainda que os resultados encontrados serão comunicados aos senhores, pensando assim retribuir,
em parte, a colaboração que estão prestando.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar
e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou
interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em
participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido o seu
bebê. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o
material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia
será arquivada pelos pesquisadores responsáveis, na Faculdade de Fisioterapia da UFJF e a
outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de
Identidade _____________________, responsável por
___________________________________________, fui informado (a) dos objetivos do estudo
“ESTÍMULOS AMBIENTAIS PRESENTES NO DOMICÍLIO E DESENVOLVIMENTO
COGNITIVO, MOTOR E DE LINGUAGEM ENTRE 30 E 42 MESES DE VIDA DE
EGRESSOS DE UTI NEONATAL”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas.
Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de
participar se assim o desejar. Estou ciente ainda que poderei ter esclarecimentos
antes e durante o desenvolvimento da pesquisa e poderei ver o que está sendo
feito com o bebe, acompanhando o exame.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 201_ .
Nome Assinatura participante Data
Nome Assinatura pesquisador Data
Nome Assinatura testemunha Data
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Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF - PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP: 36036.900
FONE: (32) 3229 3788