particularidades no reconhecimento da ira, · não ira alta sensibilidade, alto valor preditivo...

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Particularidades no reconhecimento da IRA, padronização da definição e classificação.

Camila Eleuterio Rodrigues

Médica assistente do grupo de Injúria Renal

Aguda do HCFMUSP

Doutora em nefrologia pela FMUSP

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

Kidney Int. 2014 Mar;85(3):513-21

Marcadores de lesão tubular

Marcadores de filtração glomerular

Mortalidade :

TIMP2 urina

IGFBP7 urina

IL-18 urina

Alb/Cr urina

NGAL plasma

Cr sérica

Dx precoce:

NGAL plasma

IL-18 urina

KIM-1 urina

Progressão IRA:

TIMP2 urina

IGFBP7 urina

NGAL plasma

IL-18 urina

Alb/Cr urina

Maior risco:

Cistatina C sérica

Cr sérica

Alb/Cr urina

Cistatina C urinária: normalmente degradada nos túbulos proximais, ausente

na urina.

IL-18 urinária: induz ativação de células T. Marcador de NTA.

KIM-1: receptor reconhecedor de apoptose. Aumentado em lesão isquêmica.

NGAL*: proteína associada a neutrófilos. Aumentado em nefrón distal em

resposta a IRA, mas também é liberado por fígado e neutrófilos na sepse.

TIMP-2 *

IGFBP7*

Como aferir a função renal?

Marcadores de lesão tubular

Marcadores de parada de ciclo celular (aumentados na IRA)

* Uso clínico em

algumas regiões

Clin J Am Soc Nephrol 11: ccc–ccc, 2016

Desfecho: IRA KDIGO 2-3 em 12h a partir da coleta da amostra

Critical Care 2013, 17:R25

Aprovado uso clínico para predizer estágios 2 -3 de IRA nas primeiras 12 a 24h

de admissão na UTI, nos EUA…

J Am Soc Nephrol 26: 1747–1754, 2015

Não prediz desfecho em quem não tem IRA...

Não traz necessariamente informações novas...

A longo prazo

Kidney International (2011) 79, 1119–1130

Outros marcadores...

Clin J Am Soc Nephrol 8: 1079–1088, 2013

Maior área sob a curva para predizer IRA precoce

em adultos após cirurgia cardíaca:

- KIM-1 urina em 6-12 h

- IL-18 urina em 2 dias

- NGAL plasma em 2 dias

Área sob a curva...

Outros marcadores...

J Am Soc Nephrol 26: 1485–1488, 2015

A troponina da nefrologia???

Como aferir a função renal?

Cistatina C: proteína produzida por todas as células nucleadas, filtrada

pelos glomérulos, não absorvida. É metabolizada pelos túbulos...

Diurese e BH

Creatinina: proteína derivada do metabolismo do músculo esquelético e

da ingesta de carne. Produção constante, filtrada pelos glomérulos, não

absorvida nem metabolizada nos rins. Há secreção tubular proximal...

Marcadores de ritmo de filtração glomerular

Cistatina C pré-operatória é

melhor que a Cr para

predizer IRA pós-operatória…

Am J Kidney Dis. 2011 Sep;58(3):366-73

Am J Kidney Dis. 2012 December ; 60(6): 922–929

Cr detecta mais casos de IRA que a

cistatina C

Desfechos clínicos não são diferentes

entre IRA por Cr ou por cistatina C.

Se IRA confirmada por ambos: maior

risco de mortalidade / diálise que IRA

apenas por Cr

J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.

IRA precoce (estagios 1 ou 2) sem desidratação:

Furosemida EV

- 1mg/kg se sem diurético prévio

- 1,5mg/Kg se com diurético prévio

Diurese < 100ml/h nas primeiras 2h: preditor de progressão para estágio 3

(Sensibilidade 87%, Especificidade 84%, AUC 0,87)

Diurese

Se NGAL >150 ng/mL ou TIMP-2*IGFBP7 >0,3:

J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

J Am Soc Nephrol 20: 1217–1221, 2009

IRA não-sepse IRA por sepse

Critical Care (2015) 19:223

Papel de outros biomarcadores?

NGAL, IL-18, KIM-1: marcadores inflamatórios...

Sepse

não IRA

Alta sensibilidade, alto valor preditivo negativo

Baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo

J Crit Care. 2016 Jun;33:213-23.

Critical Care 2010, 14:R82

Critical Care 2010, 14:R82

Correção de Cr pelo balanço hídrico

Fator de correção Água corpórea de base + Água corpórea a mais

Água corpórea de base

A creatinina não é um bom marcador...

... mas temos muitos estudos e definições que a utilizam...

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

Creatinina de base:

A menor Cr dos últimos 6 meses, sem diálise.

Na ausência de Cr nos últimos 6 meses, se não houver fatores de risco para DRC e US

não tiver sinais de cronicidade, é a Cr estimada para MDRD 75ml/min/1,73m2 (de acordo

com a tabela):

Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

Creatinina de referência:

A menor Cr da internação atual.

Kidney International Supplements (2012) 2, 19–36

Pacientes de alto risco para IRA:

- Monitorar Cr ao menos 1X/dia

- Monitorar débito urinário

KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

Kidney International, Vol. 62 (2002), pp. 986–996

Hepatology. 1996 Jan;23(1):164-76.

...

Nephrol Dial Transplant. 2000 Feb;15(2):212-7

Cr base: a primeira da admissão hospitalar

IRA:

-elevação da Cr para > 2mg/dL em pacientes

com Cr de base normal

-Elevação de mais de 1,5mg/dL quando Cr

de base > 2mg/dL

Incidência de IRA em idosos internados:

1,4% IRA

BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:39

IRA:

-Critério de AKIN

Incidência de IRA em idosos internados:

8,8%

Havia grande variação nos desfechos estudados:

- incidência de IRA em UTI: 1 a 25%

- mortalidade da IRA: 15 a 60%

Em 2002, havia ao menos 35 definições diferentes de IRA na literatura…

Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):509-14

Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):509-14.

17 definições de IRA previamente publicadas:

Cr base utilizada: 1mg/dL

Correlação significativa entre intensidade de lesão e mortalidade (r2: 0,40, p: 0,007)

J Am Soc Nephrol 15: 1597–1605, 2004

J Am Soc Nephrol 15: 1597–1605, 2004

J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005

Crit Care 2004; 8: R204-212

Gravidade

Desfecho

IRA: perda abrupta (em 1-7 dias) e sustentada (>24h) da função renal

Insuficiência Renal Aguda

Lesão Renal Aguda

Injúria Renal Aguda

Crit Care. 2006;10(3):R73

Apenas 14% necessitaram de

TRS, mas a mortalidade...

Mesmo IRAs leves

alteram desfechos...

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

Kidney International (2015) 88, 369–377

IRA por critério de diurese é mais

frequente que por critério de Cr...

Oligúria moderada (< 850ml/24h) é um

forte preditor de mortalidade

(mais que qualquer grau de IRA por Cr)

Kidney International (2015) 88, 369–377

Oligúria leve (850 a 1500ml/24h) tem mesmo risco de mortalidade que IRA-F

definida por Cr (aumento de Cr > 3X)

Kidney International (2015) 88, 369–377

Ajuste para

diurese

Ajuste para Cr

Cr: 0,5 1,5

Cr: 4,0 6,0

RFG: 80 60

RFG: 30 15

E quanto de ascensão de Cr é importante?

Pacientes que são submetidos a TRS já são considerados como estadio 3

Diurese FG

< 0,5 mL/Kg/h

por 6 h

< 0,5 mL/Kg/h por 12 h

< 0,3 mL/Kg/h por 24h ou anúria por 12h

Crs X1,5

Crs x 2

Crs x 3

IRA prolongada > 4 semanas

IRCT

RISK

INJURY

FAILURE

Estágio 1

Estágio 2

Estágio 3

ou Creat > 0,3 mg/dL em 48h

FG > 25%

FG > 50%

FG > 75%

LOSS

ESRD

A ESCALA RIFLE Conceito mais recente (AKIN)

AKIN: Critical Care 2007, 11:R31 RIFLE: Crit Care 2004; 8: R204-212

1 a 7 dias 48h

Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702

Apesar de mesma mortalidade hospitalar...

Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702

… os critérios identificaram pacientes diferentes.

RIFLE não detectou 9% dos casos detectados por AKIN

AKIN não detectou 26,9% dos casos detectados por RIFLE

KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974

Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

Critérios diagnósticos de IRA norteiam conduta?

N Engl J Med. 2016, May 15 JAMA. 2016 May 22

AKIN 3 e:

- Vasopressor ou catecolamina

AKIN 2 e:

- Vasopressor ou catecolamina e

- NGAL > 150ng/mL

- Sepse grave, sobrecarga volêmica, disfunção

orgânica não-renal em progressão

Diálise precoce

51% de TRS no grupo tardio 91% de TRS no grupo tardio

-Como reconhecer a perda de função renal

-Particularidades no uso da creatinina

-Avaliação inicial do paciente com disfunção renal

-Critérios de IRA: uso da Cr

-Critérios de IRA: a importância da diurese

-Critérios diagnósticos definem conduta?

-Função tubular

Função tubular intacta:

Osmolalidade urinária alta (capacidade de concentração urinária mantida)

Sódio urinário baixo (FENa < 1%)

Am J Kidney Dis 2006; 48: 695–705.

Crit Care Med 2007; 35: 1592–1598.

KDIGO AKI. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

Função tubular...

Túbulos íntegros não significam necessariamente lesão pré-renal...

(ou: Nem toda IRA renal é NTA...)

IRA com túbulos íntegros pode ser encontrada em:

- Glomerulonefrites

- Sepse

...

Na urinário, FENa, CrU/CrP, osmolalidade urinária, osm U/ osm P, U/Cr sérica... Valores variáveis e resultados inconsistentes...

Obrigada!

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