uso da vni no desmame pedro caruso uti – respiratória da hc da fmusp uti do hospital a c camargo

Uso da VNI no desmame

Pedro CarusoUTI – Respiratória da HC da FMUSP

UTI do Hospital A C Camargo

Roteiro da aula

1. Fases do desmame

2. Fases do desmame em que VNI foi testada

3. Epidemiologia do uso de VNI em desmame

4. Conclusões

Fases do Desmame

1. Tratamento da causa que levou a VM

2. Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado

3. Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem)

4. Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE)

5. Extubação

6. Avaliação da capacidade de manter-se extubado

Boles. Eur Resp J 2007

Início do desmame

Fases do desmame em que VNI foi testada

Tratamento IRpA

Reconhecimento Seleção TRE ExtubaçãoSucesso

ou Falência

Fases do desmame em que VNI foi testada

1. Após a falha do TRE

2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)

3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

VNI após falha do TRE

1998

1999

2003

VNI após falha do TRE VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE,

diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na

UTI e mortalidade em 60 dias

Nava. Annals Intern Med 1998

VNI após falha do TRE VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2

e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a

incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade

Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999

VNI após falha do TRE 77% dos pacientes tinha DPOC Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação

Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003


Burns. BMJ , 2009

Após o sucesso do TRE para evitar reintubação

2005

2006

2009


Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo

1. Mais de um falha consecutiva do TRE2. ICC3. PaCO2 > 45 mmHg

4. Mais de uma comorbidade5. Tosse fraca 6. Estridor após extubação que não necessitou de

intubação imediata

Nava. Crit Care Med 2005


Nava. Crit Care Med 2005


Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo

1. Idade > 65 anos2. ICC como causa da intubação3. Apache- II > 12 no dia da extubação

Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar



Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO2

1. PaCO2 > 45 mmHg

Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores

Ferrer. Lancet, 2009


Ferrer. Lancet, 2009

Após fracasso da extubação para evitar reintubação

1998

1999

2004


Grupo VNI x controle históricoTodos pacientes com DPOCInclusão:1. Nas primeiras 72 horas pós extubação2. FR>25 bpm +3. Aumento > 20% da PaCO2 +

4. pH <7.35.

Hilbert. Eur Resp J, 1998


Hilbert. Eur Resp J, 1998


15 pacientes sem DPOCEstudo apenas desfechos fisiopatológicos

Kilger. Intensive Care Med (1999)


Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes

Pacientes consecutivos, não selecionados

Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga,

FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 > 50%).

Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da

consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90

mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada

Esteban. NEJM 2004


Esteban. NEJM 2004

Resultados

Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99).

Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %-

risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048).

Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI

(12h vs 2h, P=0.02).

Atraso na intubação é associado a mortalidade

Esteban. NEJM 2004

VNI é usada para desmame?

Crimi. Eur Respir J 2010

Conclusões

1. Após a falha do TRE

Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2

2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)

Certamente benéfica em pacientes selecionados

3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação

Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária

4. Fora das populações testadas os resultados são incertos

Uso da VNI no desmame

Pedro CarusoUTI – Respiratória da HC da FMUSP

UTI do Hospital A C Camargo

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