uso da tomografia computadorizada de … · amanda arissa furuta uso da tomografia computadorizada...
TRANSCRIPT
AMANDA ARISSA FURUTA
USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO NO PLANEJAMENTO DE CIRURGIA DE SORRISO
GENGIVAL
Londrina 2016
AMANDA ARISSA FURUTA
USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO NO PLANEJAMENTO DE CIRURGIA DE SORRISO
GENGIVAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção de diploma de graduação em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi
Londrina 2016
AMANDA ARISSA FURUTA
USO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO NO PLANEJAMENTO DE CIRURGIA DE SORRISO
GENGIVAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção de diploma de graduação em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi
Universidade Estadual de Londrina - UEL
______________________________________ Profa. Dra. Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali
Componente da Banca Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina 2016
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a meu Deus, por permitir que mais uma
etapa em minha vida fosse concluída, pela Sua constante presença e pelo Seu amor
incondicional. Nada seria possível sem Sua intervenção;
Agradeço a minha orientadora Priscila Paganini, tão querida, que
sempre com sua paciência admirável, me orientou e me ajudou em cada mínimo
detalhe desse trabalho. Um exemplo de professora, orientadora, pessoa e que com
certeza, vai ser um exemplo de mamãe para o Rafael;
Agradeço a minha família, que sempre me apoiou, por me incentivar
nos meus estudos e por sempre me amar. Agradeço aos meus avós (Kazuaki e
Ykioko), que amo tanto, pelo simples fato de existirem em minha vida e por sempre
cuidarem do meu bem-estar. Aos meus pais (Monica e Roberto) por estarem
presentes em todos os momentos e por me ajudarem a chegar onde estou. E aos
meus irmãos (Willian e Junior) por fazerem tão bem o papel deles de irmãos e por
serem os meus irmãos;
Agradeço meus amigos por estarem sempre comigo, tornando
situações difíceis em momentos de descontração;
Agradeço a todos os meus professores e colegas que de alguma
forma, contribuíram para o meu conhecimento.
FURUTA, A.A; CAMPOS, A.A; COSTA, P.P. Uso da tomografia computadorizada de feixe cônico no planejamento de cirurgia de sorisso gengival. 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
RESUMO
Um sorriso esteticamente agradável necessita de harmonia entre gengiva, dentes e
lábios, considerando fatores como simetria, proporção e equilíbrio. Queixas estéticas
relacionadas à aparência do sorriso estão se tornando cada vez mais frequentes nos
consultórios odontológicos, e a exposição excessiva da gengiva é uma das
principais queixas. Conhecendo essa realidade, torna-se importante realizar um
planejamento criterioso para obtenção de previsibilidade e sucesso no tratamento.
Neste sentido, a tomografia computadorizada de feixe cônico pode ser utilizada para
visualizar a relação e medir com precisão a distância entre o tecido duro e o tecido
mole do periodonto. Este trabalho relata um caso clínico de cirurgia periodontal
corretiva de sorriso gengival, que foi planejado a partir de medidas obtidas com a
tomografia computadorizada de feixe cônico. A paciente procurou a Clínica
Odontológica da Universidade Estadual de Londrina queixando-se da quantidade de
tecido gengival exposto ao sorrir, mostrando-se insatisfeita com o aspecto estético
do seu sorriso. Na tomografia, foi possível obter medidas como: tamanho da coroa
anatômica, tamanho da coro clínica, espessura do tecido gengival, distância da
junção cemento-esmalte à crista óssea e junção cemento-esmalte à margem
gengival. A partir dos dados tomográficos junto aos dados clínicos, foi realizado o
completo planejamento da cirurgia. Com base neste caso clínico, a tomografia
computadorizada de feixe cônico mostrou-se eficiente para o planejamento da
correção de sorriso gengival, otimizando o procedimento e aumentando a
previsibilidade e o sucesso do resultado final da cirurgia periodontal estética.
Descritores: Estética dentária; Tomografia computadorizada de feixe cônico; Sorriso.
FURUTA, A.A; CAMPOS, A.A; COSTA, P.P. Use of cone-beam computed tomography in the planning of the gingival smile surgery. 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2016.
ABSTRACT
An aesthetically pleasing smile requires harmony between gingiva, teeth and lips,
considering factors such as symmetry, proportion and balance. Aesthetic complaints
related to smile appearance are becoming increasingly common in dental offices, and
excessive gingival exposure is one of the main complaints. Knowing this reality, it is
important to carry out a careful planning to achieve predictability and successful
treatment. In this sense, cone-beam computed tomography to soft tissue can be used
to visualize the relationship and accurately measure the distance between the hard
tissue and soft tissue of the periodontium. This work report a clinical case of
corrective periodontal surgery of gingival smile, which was planned from
measurements with cone-beam computed tomography. The patient came to the
dental clinic of the State University of Londrina complaining of the amount of gingival
tissue exposed when smiling, showing unsatisfied with aesthetic aspect of your smile.
In tomography, it was possible to measures such as: size of the anatomical crown,
clinical crown size, thickness of gingival tissue, away from the cementum-enamel
junction to bone crest and cementum-enamel junction to the gingival margin. From
the tomographic and clinical data, it performed the complete planning of surgery.
Based on this clinical case, cone-beam computed tomography proved efficient for
planning the gingival smile correction, optimizing the procedure and increasing the
predictability and success of the final result of aesthetic periodontal surgery.
Descriptors: Esthetics, Dental; Cone-Beam Computed Tomography; Smiling.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Figura de Januário et al., 2008. Vista clínica da boca da paciente (A);
Imagem obtida com a tomografia feixe cônico convencional (B); e imagem obtida
usando a técnica ST-CBCT (C). ............................................................................... 19
Figura 2 – Figura de Januário et al., 2008. Paciente posicionada para a CBCT
convencional (A). Mesma paciente, usando a técnica ST-CBCT, com auxílio de um
afastador (B) ............................................................................................................. 20
Figura 3 – Fotografia extra-bucal. Análise das características faciais com o sorriso
................................................................................................................................. 22
Figura 4 – Análise do sorriso: Alterações que resultam na desarmonia do sorriso.. 22
Figura 5 – Vista geral da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico da
paciente. A- Corte frontal. B- Corte sagital. C- Corte axial ....................................... 25
Figura 6 – Simulação do tamanho futuro da coroa clínica exemplificada nos dentes 21 e 22, feita no Software Photoshop ............................................................................... 25
Figura 7 – Colarinho gengival. Quantidade de tecido gengival removido na
gengivectomia .......................................................................................................... 27
Figura 8 – Regularização do contorno gengival com bisturi elétrico ..................... 28
Figura 9 – Verificação do espaço biológico ........................................................... 29
Figura 10 – Pós-operatório de 2 meses. Apresentando uma boa cicatrização...... 30
Figura 11 – Exposição gengival persistiu devido a alteração esquelética da
paciente..................................................................................................................... 30
Figura 12 – Comparação do antes (A) e após a cirurgia (B) .................................. 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Medidas obtidas clinicamente dos dentes de interesse, que foram
utilizadas no planejamento da cirurgia. .................................................................... 23
Tabela 2 – Medidas obtidas na tomografia computadorizada de feixe cônico dos
dentes de interesse, que foram utilizadas para o planejamento da cirurgia ............. 24
Tabela 3 – Planejamento da gengivectomia, osteotomia e previsibilidade da altura
da coroa futura. ........................................................................................................ 26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
JAC Junção Amelo-Cementária
TC Tomografia Computadorizada
CBCT Cone-Beam Computed Tomography
JMG Junção Muco-Gengival
ICS Incisivo Central Superior
DSD Digital Smile Design
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
ST-CBCT Soft Tissue-Feixe cônico Computed Tomography
US Ultrassom
ST Sondagem Transgengival
ACT Avaliação Clínica Transcirúrgica
AHA American Heart Association
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................. 14
3 RELATO DE CASO ............................................................................... 21
4 DISCUSSÃO .......................................................................................... 32
5 CONCLUSÃO......................................................................................... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 35
12
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, a Estética tem ganhado atenção cada vez maior em todas as
áreas, inclusive na odontologia. Como o conceito de Estética é amplo e variável, há
uma busca por parâmetros que possam facilitar encontrar essa harmonia, com isso
há estudos que definem a macroestética como um desses orientadores e que
relacionam dentes, tecidos moles e características faciais com o design do sorriso
(CAROLI et al., 2008).
As dimensões relativas dos dentes parecem estar entre os critérios mais
objetivos dentro da lista de verificação estética, porque eles podem ser facilmente
perceptíveis. Além disso , a altura e largura da coroa do dente, ângulos das linhas
de transição e outros efeitos relacionados a forma do dente podem influenciar na
percepção de simetria e proporção do sorriso (MAGNE; GALLUCCI; BELSER,
2003). O contorno gengival, com sua arquitetura, influencia no tamanho das coroas
dentais e na harmonia do arco côncavo gengival, interferindo também na estética do
sorriso (CAROLI et al., 2008).
A linha do sorriso pode ser classificada como baixa, média e alta (PINHO et
al., 2011). O sorriso gengival pode ser corrigido envolvendo várias especialidades da
Odontologia, uma vez que a causa pode ser bastante variada (FOSQUIEIRA;
BREMM; MIURA, 2009). Uma das etiologias, bastante relatada, é a erupção passiva
alterada dos dentes, na qual o periodonto não migra satisfatoriamente em sentido
apical, recobrindo assim a junção amelocementária (JAC) e deixando uma coroa
clínica pequena e o sorriso esteticamente insatisfatório. Convencionalmente,
procedimentos cirúrgicos são indicados para correção do sorriso gengival e um dos
parâmetros utilizados para o planejamento cirúrgico é a sondagem transgengival.
Para tal, utiliza-se uma sonda milimetrada para localização da JAC e transferência
da profundidade para a gengiva marginal. (CASTRO et al., 2010)
Há uma técnica menos invasiva que utiliza as imagens radiográficas da
tomografia computadorizada de feixe cônico para obtenção das medidas, que
auxiliem o tratamento do sorriso gengival. A Tomografia Computadorizada (TC)
permite visualizar todas as estruturas em camadas, principalmente os tecidos
mineralizados, com uma boa definição, permitindo a delimitação de irregularidades
tridimensionalmente. Há dois tipos principais de TC, a tomografia computadorizada
tradicional e a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed
13
tomography – CBCT) (GARIB et al., 2007). Na tomografia computadorizada de feixe
cônico, é possível observar e medir com precisão a relação entre o tecido duro e
tecido mole do periodonto, o que torna o uso dessa técnica uma alternativa menos
invasiva que a usada convencionalmente, como a sondagem transgengival, e mais
eficaz no planejamento de cirurgias periodontais (BARRIVIEIRA, 2009).
O objetivo deste trabalho é relatar clinicamente uma cirurgia periodontal
envolvendo gengivectomia, osteotomia e osteoplastia para correção de sorriso
gengival. Sendo que o planejamento cirúrgico envolveu além dos dados clínicos,
medidas específicas de tecidos moles e duros obtidos com a tomografia
computadorizada de feixe cônico.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Sorriso Gengival
Segundo Morley e Eubank (2001), a teoria da análise do sorriso pode ser
baseada em: 1. Estética facial, cujos componentes faciais e musculares são
particulares de cada paciente; 2. Estética gengival, que compreende o contorno,
coloração e textura da gengiva; 3. Microestética, que compõem os aspectos naturais
dos dentes, como a anatomia, caracterização, translucidez e matiz; e a 4.
Macroestética, que representa os princípios que conciliam harmonicamente os
tecidos moles aos duros.
O conhecimento dos princípios estéticos aplicados à Odontologia é de grande
importância na construção de sorrisos agradáveis. A anatomia, inclinação axial, a
proporção dos dentes de acordo com as características do paciente e a harmonia
dental tem sido abordada de várias maneiras (MELO; MENEZES, 2008).
Os pacientes estão ficando cada vez mais exigentes com a estética de seus
sorrisos. O sorriso desarmônico decorrente de um excesso gengival compromete a
estética facial. Dessa forma, tem aumentado consideravelmente o número de
cirurgias periodontais para correção do sorriso gengival no cotidiano do periodontista
(TREVISAN; MEUSEL, 2014).
A linha que os lábios formam ao sorrir classifica o sorriso como: i. baixa,
quando se expõe cerca de 75% ou menos da altura da coroa clínica dos dentes
ântero-superiores; ii. média, na qual pode ser observado o dente no seu todo ou, ao
menos, 75% de sua coroa clínica, juntamente com as papilas interdentais; iii. alta
quando a altura cervico-incisal dos dentes é vista por completo, e a quantidade de
tecido gengival mostrada alcança valores maiores que 3 milímetros, classificando,
assim, o sorriso como sorriso gengival (GARBER; SALAMA, 1996).
As etiologias mais frequentes relacionadas ao sorriso gengival são:
crescimento gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento
vertical em excesso, extrusão dento-alveolar e lábio superior curto, que podem atuar
de maneira isolada ou associada. (SABA-CHUJFI; SANTOS-PEREIRA, 2007). A
erupção passiva alterada dos dentes ocorre quando o periodonto não migra de
forma satisfatória no sentido apical, recobrindo assim a junção amelocementária
15
(JAC) e foi classificada em 1998, tendo como parâmetros a junção mucogengival
(JMG) e a crista óssea (PIRES; SOUZA; MENEZES, 2010).
A erupção passiva pode ser classificada em Tipo I: junção mucogengival
apical à crista óssea; Tipo II: junção mucogengival no nível ou coronal à crista óssea.
Subtipo A – pelo menos 2 mm entre a Junção Amelo-Cementária e a crista óssea;
Subtipo B – menos de 2 mm entre a Junção Amelo-Cementária e a crista óssea. A
classificação é conjugada mostrando IA, IB, IIA e IIB (LEVINE; McGUIRE, 1997).
Indicação de diferentes condutas para cada tipo estabelecido: Tipo I A –
gengivoplastia Tipo I B - retalho mucoperiosteal com excisão da margem gengival e
osteotomia Tipo II A – retalho de espessura parcial deslocado apicalmente Tipo II B
– retalho de espessura total deslocado apicalmente com osteotomia (SOUZA et al.,
2010).
A gengivectomia é uma cirurgia ressectiva de fácil execução, que quando
empregada corretamente, apresenta bons resultados, como em casos de coroa
clínica curta, profundidade de sondagem maior ou igual a 3 mm, sem perda óssea e
com extensa faixa de gengiva queratinizada, melhorando assim a estética dental
(OLIVEIRA; VENTURIM, 2012).
Quando o sorriso gengival tem como causa a erupção passiva alterada tipo IB
ou IIB, nos quais o tratamento indicado se utiliza a técnica de osteotomia, com a
finalidade de devolver as distâncias biológicas e a harmonia na proporção
altura/largura de coroa, deve-se preservar sempre o osso interproximal, para evitar o
aparecimento de black spaces (PIRES; SOUZA; MENEZES, 2010).
Segundo Carranza (2012), os pacientes que apresentam sorriso gengival,
muitas vezes se queixam da exposição gengival, porém a verdadeira questão
estética é a forma do dente alterado. O foco da cirurgia do aumento de coroa clínica
deve ser a exposição corretamente proporcional. Por isso, para o planejamento da
cirurgia, é importante ter o conhecimento de informações como: I. relação
largura/comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais superiores (ICS) deve
estar entre 0,78 e 0,85 (sendo assim, um ICS com largura 8,5 mm, deve apresentar
um comprimento entre 10 e 11mm); II. Comprimento do canino superior é igual ou
ligeiramente menor que o incisivo central; III. A margem gengival do incisivo lateral é
geralmente de cerca de 1,0 mm coronal à margem dos dentes adjacentes. Além
dessas informações, antes da cirurgia, deve-se saber o comprimento da coroa
anatômica e altura de tecido queratinizado.
16
Para se aplicar os princípios de determinação do tamanho dos dentes
anteriores por meio da relação largura/ altura no planejamento estético de aumento
de coroa, é necessário que se faça a simulação em boca das novas dimensões
propostas dos dentes, podendo usar tanto as técnicas convencionais, como
enceramento diagnóstico e mock-up ou de técnicas digitais (CASSIANO, 2014).
Gurrea e Bruguera (2014) descreveram o passo a passo do enceramento ao
mock-up, em um relato de caso, afirmando que estes procedimentos serviriam como
um guia para os tratamentos periodontais e restauradores. Porém, o uso do mock-up
como guia cirúrgico, parece não ser a melhor alternativa, já que só pode ser utilizado
para se realizar a incisão. Além disso, uma vez que o mock-up é removido, sua
reutilização fica impossibilitada, já que ele se quebra (CASSIANO, 2014).
O programa DSD (Digital Smile Design), por sua vez, é uma técnica digital
usada na Odontologia, com auxílio de um software onde são trabalhadas imagens
fotográficas do paciente para a elaboração de um tratamento estético, com isso o
paciente é capaz de visualizar o resultado final do seu tratamento, podendo assim,
expressar suas opiniões a respeito da mudança e expor suas expectativas (PINTO
et al., 2014).
Independente da técnica de planejamento escolhida, convencional ou digital,
as dimensões das coroas anatômicas dos dentes não são levadas em consideração.
Portanto, em casos em que há esmalte recoberto por tecido gengival e necessitam
de remoção cirúrgica, a possibilidade de exposição radicular não é contemplada nas
técnicas de planejamento descritas previamente (CASSIANO, 2014).
As variações observadas na dimensão do complexo dentogengival,
frequentemente dificultam a avaliação clínica profissional. Os métodos de
diagnóstico normalmente utilizados incluem radiografias periapicais, interproximais e
sondagem óssea. Devido às limitações e imprecisões destes exames, o
planejamento e o tratamento podem ficar comprometidos, resultando, por exemplo,
na escolha de técnicas inadequadas e recidivas após tratamento periodontal
cirúrgico (SCARFE; FARMAN, 2008).
A gengivoplastia da região ântero-superior pode apresentar complicações
pós-operatórias quando mal planejada, como: abertura de frestas interproximais,
com perda da papila gengival, prolongamento extremo das coroas clínicas, coroas
clínicas desiguais e alterações fonéticas (PEDRON et al., 2010a).
17
A sondagem óssea transgengival oferece as medidas da altura de tecido
gengival, as quais tem se mostrado semelhantes às obtidas histometricamente.
Porém, o comprimento da coroa anatômica, a espessura dos tecidos moles e duros
e a localização da junção cemento-esmalte estão sujeitas a divergências (SCARFE;
FARMAN, 2008).
Vários métodos são utilizados para medir a espessura do tecido gengival,
como: o método direto ou sondagem transgengival, o método utilizando ultrassom e,
mais recentemente, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)
(SCARFE; FARMAN, 2008).
2.2 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi uma evolução na
obtenção da imagem radiográfica maxilo-facial, em que houve a transição de
imagens radiográficas 2D para imagens em 3D, expandindo assim, o papel da
imagem radiográfica para o diagnóstico, servindo como orientação de procedimentos
operatórios e cirúrgicos (SCARFE; FARMAN, 2008). A TCFC permite a obtenção de
imagens não só no plano axial, como coronal e sagital, além de imagens oblíquas ou
curvadas (D’ADDAZIO et al., 2010).
Uma grande vantagem da tomografia computadorizada odontológica é que
os programas que executam a reconstrução computadorizada das imagens, podem
ser instalados em computadores convencionais. Uma vez instalado, o profissional
poderá fazer a manipulação das imagens tridimensionais, segundo a sua
conveniência, assim como mostrá-la em tempo real aos pacientes. As imagens de
maior interesse ainda podem ser impressas e guardadas no prontuário, como parte
da documentação. Com o auxílio do programa, é possível a reconstrução multiplanar
da área escaneada, podendo visualizar imagens axiais, coronais, sagitais e
oblíquas. Além disso, é possível gerar imagens 2D, réplica das radiografias
convencionais utilizadas na Odontologia, como a panorâmica e as telerradiografias
em norma lateral e frontal (GARIB et al., 2007).
A resolução de corte submilimétrica da imagem obtida, varia de 0,08 mm a
0,4 mm ou 0,4 mm a 0,125 mm. Com exposição à radiação de 3 a 6 segundos ou 2
18
a 5 segundos (conforme o aparelho). Durante esse período, são realizadas 580
imagens (CORREIA; SALGADO, 2012).
A literatura mostra que a exposição de radiação é muito mais baixa para
TCFC do que para exposição de TC médica, correspondendo aproximadamente à
dose de um levantamento periapical tradicional ou equivale a aproximadamente 4 a
15 vezes a dose de uma radiografia panorâmica (SCARFE; FARMAN; SUKOVIC,
2006).
Outras vantagens em relação à tomografia convencional incluem:
escaneamento único para maxila e mandíbula, maior nitidez, permite diferenciar os
tecidos dentários, menor presença de artefatos gerados por estruturas metálicas
(D’ADDAZIO et al., 2010).
Borges et al. (2015) selecionaram 29 pacientes com sorriso gengival, com
idade média de 27 anos, que se submeteriam à cirurgia periodontal para aumento de
coroa clínica. Em seu estudo, compararam as medidas, de primeiro molar a primeiro
molar, da espessura gengival, obtidas por meio do ultrassom (US), da sondagem
transgengival (ST) e da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC); e a
distância da gengiva marginal com a crista óssea, através de uma avaliação clínica
transcirúrgica (ACT), em que o retalho de espessura total foi elevado por vestibular
expondo a crista óssea, em seguida o guia clínico foi colocado em posição e
verificado a distância do ponto mais alto da margem do guia à crista óssea
vestibular, e verificada do ponto no guia representativo da ponta da papila à crista
óssea interproximal. E o resultado obtido acerca da espessura gengival, foi que
houve diferença estatística entre os métodos quando considerados os grupos
dentários e todos os dentes. Quando avaliados individualmente, no grupo dos
incisivos e caninos houve diferença significativa entre as medidas obtidas por ST e
TCFC e entre ST e US, não havendo diferença entre TCFC e US. Já no grupo dos
pré-molares e molares não houve diferença entre TCFC e ST, no entanto, houve
diferença entre ST e US e entre TCFC e US. A ST registrou maiores médias de
espessura gengival em relação aos demais métodos. Já com relação a distância da
margem gengival com a crista óssea, houve diferença estatisticamente significante
entre ACT e TCFC, sendo que a TCFC registrou maiores valores de que a ACT. Os
autores concluíram que a TCFC é um método de diagnóstico eficaz para
visualização e mensuração da espessura gengival e distância da margem gengival à
19
crista óssea, e que contribui para o planejamento de procedimentos estéticos em
periodontia.
Januário et al. (2008) publicaram um novo método, confiável e não invasivo,
baseado no uso da tecnologia da TCFC, chamada tomografia computadorizada feixe
cônico para tecidos moles (Soft Tissue CBCT/ ST-CBCT), para visualizar a relação e
medir com mais precisão a distância entre o tecido duro e o tecido mole do
periodonto. Este método possibilita determinar as relações entre as estruturas
periodontais como: a margem gengival e a tábua óssea vestibular, a margem
gengival e a Junção Amelo-Cementária (JAC), e a distância entre a JAC a o osso
vestibular. Além de possibilitar a obtenção de medidas da espessura do tecido
gengival e das tábuas ósseas, ambas por vestibular e lingual. (Figura 1)
Para obtenção da imagem radiográfica de tecidos moles, utiliza-se um
afastador labial de plástico no momento da tomada tomográfica, afim de manter o
lábio retraído (Figura 2). Além disso, o paciente deve manter sua língua retraída em
direção ao assoalho bucal, para que a mesma não venha a interferir na tomada das
imagens. Dessa forma, a visualização e definição dos tecidos moles não é
prejudicada, pois quando há um colabamento dos tecidos moles do lábio, das
bochechas e da língua, as imagens se fundem aos tecidos gengivais,
impossibilitando de ver as delimitações desejadas da gengiva (Figura 1) (JANUÁRIO
et al., 2008; CASSIANO, 2014).
Figura 1: Figura removida de Januário et al. (2008). Vista clínica da boca da paciente (A); Imagem obtida com a tomografia feixe cônico convencional (B); e imagem obtida usando a técnica ST-CBCT (C).
20
Em seu estudo, Januário et al. (2008) selecionaram três pacientes, com
diferentes biótipos periodontais, que foram submetidos a tomografia
computadorizada de feixe cônico, primeiro de forma convencional, em seguida
usando a técnica proposta de ST-CBCT. As imagens dos incisivos centrais de um
mesmo paciente, obtidas pelas duas técnicas, foram analisadas e comparadas. Os
resultados mostraram que, na técnica convencional, é possível apenas a
determinação da espessura da tabua óssea e a distância entre a crista óssea e a
JAC, que são tecidos duros, sendo a visualização e definição dos tecidos moles
prejudicada, devido ao colabamento dos tecidos moles. E na técnica ST-CBCT foi
possível a relação tecido mole e tecido duro, permitindo medir a distância entre a
crista óssea e a gengiva marginal, a distância da JAC com a gengiva marginal, a
espessura gengival e a espessura da tabua óssea. Esta tecnologia usa um feixe de
radiação de formato cônico para adquirir uma imagem em volume com uma simples
rotação em 360º, similar à radiografia panorâmica (D’ADDAZIO et al., 2010).
Figura 2: Figura removida de Januário et al. (2008). Paciente posicionada para a CBCT convencional (A). Mesma paciente, usando a técnica ST-CBCT, com auxílio de um afastador (B).
21
3 RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, compareceu à Clínica
Odontológica na Universidade Estadual de Londrina (COU-UEL), insatisfeita com a
estética do seu sorriso, devido à exposição excessiva de tecido gengival ao sorrir e
ao tamanho pequeno dos dentes.
Foi realizada uma detalhada anamnese e exame clínico. Na anamnese,
constatou-se que a paciente apresentava sopro cardíaco, não tendo quaisquer
outras alterações sistêmicas, não era tabagista e nem etilista. Devido ao sopro
cardíaco, foi realizada uma carta de encaminhamento ao cardiologista, que
recomendou que se fizesse o uso de profilaxia antibiótica para prevenção da
endocardite bacteriana, antes de qualquer intervenção cirúrgica com Amoxicilina 2 g,
1 hora antes do procedimento odontológico, conforme protocolo da American Heart
Association (AHA).
No exame clínico a paciente, que usava aparelho ortodôntico fixo, não
apresentava inflamação gengival e tinha uma boa higienização bucal. Foi realizado a
sondagem convencional para verificação da profundidade de sondagem, que variou
de 2 mm a 4 mm. Junto ao exame tomográfico, observou-se a ausência de perda de
inserção periodontal. Verificou-se também a quantidade de mucosa ceratinizada,
que foi maior que 3 mm.
O sorriso da paciente foi classificado como alto, ou também conhecido como
sorriso gengival. A paciente tinha o periodonto espesso e robusto, com isso, as
coroas eram de formato mais quadrado e apresentava gengiva espessa. Havia
também uma alteração na proporcionalidade da altura dos dentes antero-
superiores. Além do exame clínico, foi realizado também fotografias extra e intra-
bucais, nas quais foram observadas as características faciais e bucais (Figura 3).
No exame fotográfico, pode-se notar o formato e tamanho alterado dos dentes,
principalmente dos incisivos centrais, com formato quadrado e altura semelhante aos
incisivos laterais; e o contorno gengival não apresentava o formato cônico de forma
satisfatória. Devido à essas alterações, não havia harmonia no sorriso da paciente.
(Figura 4)
22
Figura 3: Fotografia extra-bucal. Análise das características faciais com o sorriso.
Figura 4: Análise do sorriso: Alterações que resultam na desarmonia do sorriso.
23
Além da profundidade de sondagem, a largura das coroas clínicas também
foram medidas e usadas no planejamento (TABELA 1). Para medir a largura dos
dentes, foi usado o paquímetro, apoiando suas pontas na porção de maior diâmetro
mésio-distal de cada dente (do 15 ao 25).
Foi realizada ainda uma tomografia computadorizada de feixe cônico para
tecidos moles a fim de proporcionar maior previsibilidade ao tratamento, já que a
paciente estava ansiosa pelo resultado. Para a manipulação da tomografia
computadorizada, foi necessário a instalação de um programa específico (Implant
Viewer 3).
Por meio das imagens tomográficas, foram extraídas informações de cada
dente, individualmente, a começar pelo 15, seguindo a sequência até o 25. As
imagens radiográficas foram padronizadas: no longo eixo do dente no corte frontal;
na porção central, mais próxima da Junção Amelo-Cementária no corte sagital; e na
imagem mais centralizada do dente no corte axial (Figura 5). Para o planejamento da
cirurgia dessa paciente, as medidas tomográficas utilizadas foram: Distância da
crista óssea até a Junção Amelo-Cementária; distância da margem gengival até a
Junção Amelo-Cementária; altura da coroa anatômica e altura da coroa clínica
(Tabela 2).
Tabela 1: Medidas obtidas clinicamente dos dentes de interesse, que foram utilizadas no planejamento da cirurgia.
3
3
2
3
4
24
Tabela 2: Medidas obtidas na tomografia computadorizada de feixe cônico dos dentes de interesse, que foram utilizadas para o planejamento da cirurgia.
25
Por meio das medidas clínicas e das medidas obtidas pela tomografia, foi
possível prever a quantidade de gengiva que seria removida com a gengivectomia; a
quantidade de cortical óssea vestibular que seria removida na osteotomia; e qual
seria a altura da coroa clínica futura (Tabela 3).
Adicionalmente a estes exames, foi feita uma rápida simulação, usando o
programa Adobe Photoshop, apenas para que a paciente pudesse visualizar o
resultado desejado (Figura 6).
Figura 5: Vista geral da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico da paciente. A- Corte frontal. B- Corte sagital. C- Corte axial.
Figura 6: Simulação do tamanho futuro da coroa clínica exemplificada nos dentes 21 e 22, feita no Software Photoshop.
26
Após exame clínico, fotográfico e tomográfico, a paciente foi informada que o
caso dela envolvia erupção passiva alterada e também alteração esquelética, cuja
maxila apresentava crescimento vertical em excesso. Assim sendo, foi proposto para
a paciente a realização de uma cirurgia de aumento de coroa clínica a partir de
gengivectomia e osteotomia, a fim de corrigir as proporções das coroas clínicas de
segundo pré-molar a segundo pré-molar superior (do dente 15 ao 25). A cirurgia
periodontal melhoraria a estética do sorriso, porém o sorriso gengival persistiria
devido ao crescimento da maxila. Ciente do procedimento cirúrgico, o responsável
pela paciente assinou o termo de consentimento e autorização.
2
2,5
1
Tabela 3: Planejamento da gengivectomia, osteotomia e previsibilidade da altura da coroa futura.
27
No dia do procedimento cirúrgico, a paciente tomou o medicamento para
profilaxia antibiótica como já citado anteriormente. Inicialmente, foi realizada
anestesia por meio do bloqueio dos nervos infra-orbitário bilaterais e infiltrativa na
região de incisivos e pré-molares com mepivacaína. Com o auxílio da sonda
periodontal, foram feitos os pontos sangrantes em todos os dentes (do 15 ao 25),
usando como base as medidas do planejamento (Tabela 3), para a realização da
gengivectomia. Após a marcação dos pontos sangrantes, foi confeccionado a
gemgivectomia com lâmina de bisturi 15C e, com auxílio de curetas periodontais, foi
feito a retirada deste colarinho (Figura 7). Para a regularização do contorno gengival,
fez-se o uso do bisturi elétrico (Figura 8).
Figura 7: Colarinho gengival. Quantidade de tecido gengival removido na gengivectomia.
28
Para restabelecimento do espaço biológico, foi confeccionado retalho de
espessura total, usando descolador de Molt, a fim de expor o tecido ósseo para
realização de osteotomia nos dentes 14, 11, 21 e 25 (Tabela 3) com uma broca
diamantada esférica em alta rotação, sempre sob abundante irrigação. No presente
caso clínico, o espaço biológico restabelecido foi de 2,5 mm, para que houvesse 0,5
mm recobrindo a Junção Amelo-Cementária (Figura 9). Após a osteotomia, o retalho
foi reposicionado e finalizado com suturas simples. Ao final, foi dado instruções de
cuidados pós-operatório à paciente.
Figura 8: Regularização do contorno gengival com bisturi elétrico.
29
Após dois meses, pode-se notar a boa cicatrização do tecido gengival, com
aspecto saudável; a melhora na relação da altura dos dentes, principalmente dos
incisivos centrais; o restabelecimento do formato côncavo da gengiva e a harmonia
do formato dos dentes com a gengiva (Figura 10).
Com a cirurgia periodontal, houve uma melhora na estética do sorriso, porém
a paciente ainda apresentava a exposição de tecido gengival ao sorrir, devido à
alteração esquelética da maxila (Figura 12). Pode-se notar uma grande diferença em
relação a altura e proporção dos dentes quando comparado com o pré-operatório
(Figura 12). A paciente se mostrou muito satisfeita com o resultado final, mas foi
encaminhada para um especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial para corrigir essa
alteração esquelética e melhorar ainda mais a harmonia de seu sorriso.
Figura 9: Verificação do espaço biológico.
30
Figura 10: Pós-operatório de 2 meses. Apresentando uma boa cicatrização.
Figura 11: Exposição gengival persistiu devido a alteração esquelética da paciente.
31
A
B B
Figura 12: Comparação do antes (A) e após a cirurgia (B).
32
4 DISCUSSÃO
A paciente foi diagnosticada com sorriso gengival, pois ao sorrir havia
exposição total da coroa clínica, juntamente com a exposição de uma faixa gengival
de 5 a 8 mm.
A etiologia do sorriso gengival dessa paciente era devido a erupção passiva
alterada, associada ao crescimento vertical da maxila em excesso. Classificada
como erupção passiva do tipo IA, e IB nos dentes 14, 11, 21 e 25.
Neste caso clínico, foi necessário a gengivectomia, indicada para aumento de
coroa clínica associada à osteotomia/ plastia em apenas 4 dentes (14, 11, 21 e 25),
a fim de devolver as distâncias biológicas (PIRES; SOUZA; MENEZES, 2010). Nos
demais dentes envolvidos não foi necessário a osteotomia pois a distância
respeitava o espaço biológico.
A paciente desejava que houvesse a exposição total das coroas anatômicas,
pois a mesma queria ter dentes grandes, e se a cirurgia da região ântero-superior
fosse mal planejada, poderia apresentar complicações pós-operatórias como
abertura de frestas interproximais, com perda da papila gengival, prolongamento
extremo das coroas clínicas, coroas clínicas desiguais e alterações fonéticas
(PEDRON et al., 2010a).
Então para atender o anseio da paciente, sem comprometer a estética,
respeitando a anatomia dos dentes, lançou-se mão do uso da Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico para tecidos moles, que é considerado um
método de diagnóstico eficaz para visualização e mensuração dos tecidos moles e
duros do periodonto, juntamente com a relação entre ambos (BARRIVIEIRA, 2009).
Além disso, é possível avaliar não só a quantidade de tecido gengival que está
recobrindo o esmalte e que precisa ser removido no procedimento cirúrgico, mas
também prever procedimentos que serão necessários na cirurgia, como a
osteotomia e osteoplastia, o que possibilita um planejamento mais preciso do
procedimento a ser realizado (CASSIANO, 2014).
Apesar da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico nos oferecer uma
gama de informações para o planejamento de cirurgia de correção de sorriso
gengival, os planejamentos normalmente utilizados em casos estéticos, como:
enceramento diagnóstico, convencional ou digital; simulação em boca (mock-up); e o
uso de guia cirúrgico nos procedimentos de aumento de coroa clínica estético
33
(CASSIANO, 2014) não devem ser descartados, pois esses métodos ajudam a
otimizar o resultado do procedimento estético e auxiliam na simulação do resultado
final, o que permite ao cirurgião dentista e ao paciente avaliar se está de acordo com
o resultado almejado. Além disso, atualmente a TCFC apresenta um custo elevado,
não sendo acessível a todos os pacientes.
34
5 CONCLUSÃO
Com base na literatura e no caso clínico relatado, pode-se concluir que o uso
da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico é extremamente eficiente no
planejamento de cirurgia periodontal para correção de sorriso gengival. As imagens
tomográficas, por permitirem a visualização da relação entre tecidos moles e duros,
ofereceu uma série de informações que as radiografias convencionais, normalmente
utilizadas, não ofereceriam. Com isso, otimizou-se o resultado final da cirurgia
periodontal estética, pois foi possível a obtenção de medidas muito mais precisas
para o planejamento permitindo uma melhor previsibilidade do resultado final e
minimizando as chances de insucesso.
35
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARRIVIEIRA, Maurício. Tomografia computadorizada volumétrica: Mensuração de tecidos moles gengivais e de mucosa mastigatória do palato e aplicações clínicas. 2009. 68 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde)- Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, 2009. BORGES, G.J. et al. Cone-Beam Computed Tomography as a Diagnostic Method for Determination of Gingival Thickness and Distance between Gingival Margin and Bone Crest. The Scientific World Journal, v. 2015, p. 1-10, 2015. CAROLI, A. et al. Avaliação do contorno gengival na estética do sorriso. Revista do Instituto de Ciências da Saúde, v. 26, n. 2, p. 242-245, 2008. CARRANZA, F.A. et al. Carranza Periodontia clínica.11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2012. 1208 p. CASSIANO, Luiza Schertel. Uso da tomografia computadorizada feixe cônico para tecidos moles (ST- CBCT) no planejamento de cirurgia estética de aumento de coroa clínica. 2014. 51 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde)- Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília, 2014. CASTRO, P.H.D.F. et al. Planejamento reverso na correção de sorriso gengival. Revista Periodontia, v. 20, n. 3, p.42-46, 2010. CORREIA, F.; SALGADO, A. Tomografia computadorizada de feixe cônico e sua aplicação em medicina dentária. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 53, n.1, p. 47-52, 2012. D’ADDAZIO, P.S.S. et al. O uso da tomografia cone bem no auxílio ao diagnóstico e planejamento de cirurgia periapical: relato de caso clínico. Odontologia Clínico-Científica, Recife, v. 9, n. 4, p. 377-380, 2010. FOSQUIEIRA, E.C.; BREMM, L.L.; MIURA, C.S. Correção do sorriso gengival associado ao clareamento dental- relato de caso clínico. XVIII Encontro do GBPD. Disponível em: < http://www.uepg.br/encontrogbpd/> Acesso em: 15 de set. 2015 GARBER, D.A.; SALAMA, M.A. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Revista Periodontology 2000, v. 11, p. 18-28, 1996. GARIB, D.G. et al. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Feixe cônico): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 12, n. 2, p. 139-156, 2007.
36
GURREA, J.; BRUGUERA, A. Wax-up and mock up. A guide for anterior periodontal and restorative treatments. The International Journal of Estethic Dentistry, v. 9, n. 2, p. 146-62, 2014. JANUÁRIO, A.L.; BARRIVIEIRA, M.; DUARTE, W.R. Soft Tissue Cone-Beam Computed Tomography:A Novel Method for the Measurement of Gingival Tissue and the Dimensions of the Dentogingival Unit. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, v. 20, n. 6, p. 366-373, 2008. LEVINE, R.A.; MCGUIRE, M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compendium of Continuing Education in Dentistry, v. 18, p. 757-764, 1997. MAGNE, P.; GALLUCCI, G.O.; BELSER, U.C. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects. The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 89, n. 5, p. 453-461, 2003. MELO, G. F. B.; MENEZES FILHO, P. F. Proporção áurea e sua relevância para a odontologia estética. International Journal of Dentistry, Recife, v.7, n.4, p. 234-238, 2008. MORLEY, J.; EUBANK, J. Macroesthetic elements of smile design. The Journal of the American Dental Association, v.132, n. 1, p. 39-45, 2001. OLIVEIRA, S.A.R.; VENTURIM, R.T.Z. Cirurgia periodontal ressectiva valorizando o sorriso gengival: relato de caso clínico. Revista Colloquium Vitae, UNOESTE, v. 4, n. 2, p. 118-128, 2012. PEDRON, I.G. et al. Cirurgia gengival ressectiva no tratamento da desarmonia do sorriso. Revista Odontológica do Brasil-Central, v.18, n. 48, p. 87-91, 2010a PEDRON, I.G. et al. Sorriso gengival: Cirurgia ressectiva coadjuvante à estética dental. Revista Odonto, Universidade Metodista de São Paulo, v. 18, n. 35, p. 87-95, 2010b. PINHO, Cláudio. et al. Princípios estéticos na ortodontia. In: SILVA, Ertty; PINHO, Sérgio; MELOTI, Fernanda (Org.). Sistemas Ertty: Ortodontia, DTM, Oclusão. 1 ed. Maringá: Dental Press, 2011. p. 137-177. PINTO, D. C. S. et al. Desenho digital do sorriso – descrição de uma nova técnica. Revista Gestão & Saúde, v. 11, p. 01-09, 2014. PIRES, C.V.; SOUZA, C.G.L.G.; MENEZES, S.A.F. Procedimentos plásticos periodontais em paciente com sorriso gengival- relato de caso. Revista Periodontia, v. 20, n. 1, p. 48-53, 2010. SABA-CHUJFI, E.; SANTOS-PEREIRA, S.A. Periodontologia: integração e resultados.1 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007. SCARFE, W.C.; FARMAN, A.G. What is Cone- Beam CT and How Does it work? The Dental Clinics of North America, v. 52, p.707-730, 2008.
37
SCARFE, W. C.; FARMAN, A. G.; SUKOVIC, P. Clinical Applications of Cone-Beam Computed Tomography in Dental Practice. Journal Canadian Dental Association, Ottawa, v. 72, n. 1, p. 75-80, 2006. SOUZA, S.J.B. et al. Cirurgia Plástica Periodontal para correção de sorriso gengival associada à restaurações em resina composta: relato de caso clínico. Revista Odontológica do Brasil-Central, v. 19, n. 51, p. 362-366, 2010. TREVISAN, R.S.; MEUSEL, D.R.D.Z.V. Aumento de coroa clínica em dentes anteriores- relato de caso. Journal of Oral Investigations, v. 3, n. 2, p. 19-24, 2014.