tomografia computadorizada de feixe cÔnico
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ELISA BASSO BIAS!
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
FLORIANÓPOLIS 2007
ELISA BASSO BLASI
TOMOGRAFTA COMPUTADORIZADA DE FE= C . MCO
Monografia apresentada ao 01139 de ializaço em Radiologia ia Otiontológica a
da Universidade Federal de Santa Catarina come requisito para a obtengfio do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr_ Mmiito José Nunes de Abreu Junior,
FLORIANÓPOLIS 2007
ELISA BASSO BIAS!
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CeINICO
Esta monografia foi julgada adequada pas a obtenção do titulo de Especialista em Radiologia Odontokigica e hnaginologia e aprovada em sua forma Anal pela banca examinadom, composta pelos professores abaixo relacionados e designada pela Coordenação do Curso de Especialização em Radiologia Odontolágica e lmaginologia da Universidade Federal de Santa C,atarina.
Florianópolis, 23 de fevereiro de 2007.
Prof. Dr. Murillo José Nunes de Abreu Junior (Presidente)
Prof Dr. Márcio Cenrea (Membro)
Prof. Mestre Ines Vilain (Membro)
Dedico este Trabalho
Aos meus queridos pais, por me proporcionarem tantas oportunidades de crescimento
pessoal, e mats ainda, pela grande afeição e carinho demonstrados durante minha vida.
Ao meu noivo DYrveu, cujo amor e companheirismo contribuíram para a conclusão
deste trabalho.
AGRADECI' OS
Ao professor Murillo José Nunes de Abreu Junior, sempre solicito e extremamente
competente, meu sincero agradecimento pelas numerosas horas de imprescindível orientavlo
prestada na realizavao deste trabalho.
Aos professores Deito, Edemir, Edit, Inds, Márcio e Mud11° Jr., pelos valiosos
conhecimentos transmitidos e pela amizade.
Aos funcionários do Setor de Radiologia, Delmo, Liam e Zulenir, pela alegria e
solicitude.
A todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.
BIASI, Elisa Basso. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2007. 57f. Monografia (Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia) — Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
0 presente trabalho tem como propósito investigar, através de revisão da literatura
atual, uma nova modalidade de imagem utilizada na Radiologia Buco-maxilo-facial — a
Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) ou Tomografia Computadorizada
Volumétrica (TCV). A TCFC é um método de diagnóstico por imagem que utiliza um feixe
de raios-X de forma cônica e um receptor de imagem - intensificador de imagem ou painel
plano de matriz ativa. 0 conjunto gira ao redor da Area examinada A medida que faz a
exposição, permitindo a aquisição da imagem em apenas um ciclo da fonte de raios-X e do
receptor, sem a necessidade de movimentação do paciente. A TCFC permite a obtenção de
imagens do crânio com alta acurácia geométrica, em todos os planos espaciais, assim como
reconstruções tridimensionais de alta resolução. Existem relatos de que um dos principais
inconvenientes do tomógrafo CFC, porém, está no aumento do efeito da radiação secundaria
com consequente reflexo na qualidade da imagem, reduzindo seu contraste e os limites da
imagem dos tecidos moles. Por essa razão, o tom6grafo CFC é principalmente indicado para a
obtenção de imagens de tecidos duros. Tem sido descrito, outrossim, em um número cada vez
maior de aplicações, em Areas que envolvem a endodontia, cirurgia, medicina oral,
periodontia, dentistica restauradora e a ortodontia. A TCFC utiliza a emissão de raios-X com
grande eficácia, reduzindo a dose de exposição do paciente A radiação, comparativamente
àquela da tomografia computadorizada, embora muitas vezes maior do que a da radiografia
panorâmica. E uma tecnologia precisa, não-invasiva e prática. 0 tamanho compacto do
tomógrafo, seu custo relativamente baixo e reduzido consumo de energia elétrica tornam este
método mais eficiente e mecanicamente mais simples. Estes e outros atributos indicam a
TCFC como ótima candidata à. modalidade de imagem buco-maxilo-facial pretendida, nas
mais variadas situações.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico. Tomografia
computadorizada volumétrica.
BIASI, Elisa Basso. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2007. 57f. Monografia (Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia) — Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
The aim of the present study was to investigate, by means of a review of the current
literature, a new imaging modality used in Dento-maxillofacial Radiology — Cone Beam
Computed Tomography (TCFC) or Volumetric Computed Tomography. TCFC is a diagnostic
imaging method that uses an X-ray beam in the shape of a cone and a receptor — an image
intensifier or a flat panel image display. The array rotates around the part examined as the
beam exposes the receptor, allowing the image acquisition in a single rotation, with no need to
move the patient. TCFC allows the acquisition of images of the skull with high geometric
accuracy, in all planes, as well as three-dimensional reconstructions with high resolution.
There have been reports, however, that the major limitation of TCFC is the greater effect felt
with scatter radiation, with a consequent reflex in the image quality, reducing its contrast and
degrading the limits of the soft tissues. Therefore, the CFC tomographic unit is mainly
indicated for the acquisition of hard tissue images. It has been described in an increasing
number of applications, in areas involving endodontics, surgery, oral medicine, periodontics,
operative dentistry, and orthodontics. It uses x-rays emission with great efficacy, reducing the
exposure dose to the patient compared to computed tomography, although being a few times
higher than panoramic radiography. TCFC is an accurate, non-invasive and practical method.
Its compact size, relatively low cost, and low energy consumption make this system more
efficient and mechanically simpler than others. These and other attributes make it an ideal
candidate for being the modality of choice in dento-maxillofacial radiology, in the most
varied situations.
Keywords: Cone beam computed tomography. Volumetric computed tomography.
1
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1: Exemplo de incidência radiogrifica convencional (extra-oral póstero-anterior de crânio). 15
Figura 2: a) A radiografia convencional produz uma imagem de toda a espessura do objeto, ou seja, não é um corte tomogrifico. b) Na tomografia computadorizada de abertura regulivel, algumas tomadas radiográficas de um objeto, em incidências diferentes, permitem a obtenção de cortes tomográficos deste objeto. c) Na tomografia computadorizada, um feixe de raios-X em forma de leque e um conjunto de detectores giram ao redor do objeto, obtendo informação sobre uma secção deste. 16
Figura 3: Ilustração do movimento do conjunto fonte emissora de raios-X + receptor de imagem na tomografia computadorizada e na tomografia computadorizada de feixe cônico. Notar o feixe em forma de leque, na primeira, e em forma de cone, na segunda.
17
Figura 4a: Reconstrução primária e cortes axiais. 18
Figura 4b: Cortes coronais. 19
Figura 4c: Cortes sagitais. 19
Figura 4d: Cortes transversais de maxila e mandíbula. 20
Figura 5: 0 funcionamento do intensificador de imagem usado em Fluoroscopia (Radiologia médica) e como receptor de imagem na TCFC. 22
Figura 6: Corte transversal do painel plano de matriz ativa mostrando a interação entre os fótons de raios-X e a superficie ativa do receptor. 23
Figura 7: Imagem ilustrativa do tomóg,rafo CFC NewTom. 25
Figura 8: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC i-CAT. 26
Figura 9: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC CB Mercuray. 28
Figura 10a: Modo "D". 28
Figura 10b: Modo "I". 29
Figura 10c: Modo "P". 29
Figura 11: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC 3D Accuitomo. 30
Figura 12: Imagem ilustrativa do tomógrafo ProMax 3D. 31
Figura 13: Imagem ilustrativa do tomóg,rafo CFC Iluma. 32
Quadro 1: Quadro comparativo das especificações técnicas dos tomógrafos CFC. 33
Figura 14: Estudo da oclusão. 35
Figura 15: Estudo da ATM. 36
Figura 16: Localização do canal mandibular. 36
Figura 17: Estudo dos seios paranasais e cavidade nasal. 37
Figura 18: Estudo das vias aéreas. 38
Figura 19: Estudo da erupção dental. 38
Figura 20: Localização de dente incluso; reconstrução tridimensional. 39
Figura 21: Estudo de lesões patológicas. 40
Figura 22: Comparação do feixe em forma de leque (TC) e em forma cônica (TCFC). 43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 PROPOSIÇÃO 14
3 FORMAÇÃO DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE 15 CÔNICO 3.1 Antecedentes tecnológicos 15
3.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico 16
3.3 Receptor de imagem baseado no intensificador de imagem 20
3.4 Receptor de imagem baseado no painel plano de matriz ativa 22
4 MARCAS COMERCIAIS 24
4.1 NewTom 24
4.2 i-CAT 26
4.3 CB Mercuray 27
4.4 3D Accuitomo 30
4.5 ProMax 3D 31
4.6 Iluma 32
5 USOS NA ODONTOLOGIA 34
6 VANTAGENS E DESVANTAGENS EM RELAÇÃO A OUTRAS 42 MODALIDADES 7 DOSE DE RADIAÇÃO 47
8 DISCUSSÃO/CONCLUSÃO 51
REFERÊNCIAS 54
1 INTRODUÇÃO
Embora tenha um valor inestimável na prática odontológica, o exame radiográfico
apresenta algumas limitações. Um dos fatores mais importantes a serem considerados é a
superposição de imagens radiográficas de estruturas contíguas, experimentada pelas
modalidades radiográficas convencionais, o que frequentemente dificulta a interpretação
correta das areas anatômicas de interesse. Junto a isso, as técnicas convencionais apresentam a
histórica limitação de representar um objeto tridimensional em um plano bidimensional,
ocultando a terceira dimensão da area investigada.
Com o propósito de superar ou pelo menos amenizar tais dificuldades, novas
modalidades radiográficas têm sido desenvolvidas ao longo dos anos. Modalidades
radiográficas tais como a tomografia convencional, tomografia computadorizada, ressonancia
magnética e ultrasonografia permitem a obtenção de imagens em que planos ou secções de
pouca espessura de um corpo são obtidas, sem a superposição de estruturas localizadas fora
destas secções.
Equipamentos que produzem cortes "tomográficos", em amplo senso, são bastante
utilizados na area médica, estando atualmente sob o domínio desta. Por serem geralmente
aparelhos de tamanho avantajado, requerendo grande disponibilidade de espaço para sua
instalação, e de alto custo, geralmente não são acessíveis à maioria das clinicas de Radiologia
Odontológica. Esta é a principal razão para justificar a reduzida disponibilidade e o uso
limitado de exames como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética na prática
diária da Odontologia.
Na última década, foram buscadas alternativas para a disponibilidade limitada referida
acima. 0 desenvolvimento da tecnologia de tomografia computadorizada de feixe cônico
12
13
(TCFC) abriu caminho para o desenvolvimento de tomekgrafos computadorizados
relativamente menores, a preços mais acessíveis, destinados i obtenção de imagens da região
buco-maxilo-facial. Este novo sistema utiliza a radiação com uma eficiência muito maior,
produzindo imagens de boa resolução e utilizando doses de radiação menores do que aquelas
usadas, por exemplo, em exams de tomografia computadorizada.
Novidades tecnológicas de produção de imagem tais como a TCFC nem sempre sio
acompanhadas pelos profissionais da Area. Desta forma, o presente trabalho tem por objetivo
investigar a tecnologia da TCFC, através de uma revisão de literatura, e compilar os
conhecimentos atuais sobre o tema.
2 PROPOSIÇÃO
Objetivo Geral:
Através de revisão da literatura atual, investigar uma nova modalidade de imagem
utilizada na Radiologia Buco-maxilo-facial — a Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico ou Tomografia Computadorizada Volumétrica.
Objetivos Específicos:
- Compreender os princípios de formação da imagem na TCFC;
Conhecer as marcas comerciais de aparelhos de TCFC existentes no mercado e
algumas de suas especificações técnicas;
- Verificar a utilização da TCFC na Radiologia Buco-maxilo-facial;
- Avaliar as vantagens e desvantagens da TCFC;
- Comparar a dose de radiação a qual o paciente é submetido quando examinado pela
TCFC em relação a outras modalidades de imagem.
14
15
3 FORMAÇÃO DA IMAGEM NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
FEIXE CÔNICO
3.1 Antecedentes tecnológicos
A limitação histórica da radiologia convencional em representar um objeto
tridimensional em apenas duas dimensões e de, consequentemente, superpor camadas
anatômicas umas sobre as outras é bem conhecida (Figura 1).
Figura 1: Exemplo de incidência radiográfica convencional (extra-oral póstero-anterior de crânio).
No inicio do século passado, Ernst Pohl de Mel descobriu que é possível obter cortes
tomográficos (informação tri-dimensional) de um objeto a partir de um número finito de
tomadas radiográficas convencionais (bi-dimensionais) realizadas a partir de diferentes
incidências radiográficas deste objeto (Figura 2) (GRANT, 1972). Tal método foi denominado
a) Radiografia convencional
b) Tomossintese/TACT
c) Tomografia Computadorizada
objeto
<>eccao
16
Tomossintese, tendo mais tarde evoluído para a Tomografia Computadorizada de Abertura
Reguldvel (TACT®) (WEBBER et al., 1997).
No final da década de 70, surgiu a Tomografia Computadorizada, fazendo com que um
feixe de raios-X colimado em forma de leque e um conjunto de detectores girassem ao redor
do paciente, obtendo assim informação sobre uma secção do objeto (Figura 2).
Fonte: Webber et al., 1997
Figura 2: a) A radiografia convencional produz uma imagem de toda a espessura do objeto, ou seja, não é um corte tomográfico. b) Na tomografia computadorizada de abertura reguldvel, algumas tomadas radiográficas de um objeto, em incidências diferentes, permitem a obtenção de cortes tomográficos deste objeto. c) Na tomografia computadorizada, um feixe de raios-X em forma de leque e um conjunto de detectores giram ao redor do objeto, obtendo informação sobre uma secção deste.
3.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico
A TCFC é um método de diagnóstico por imagem que utiliza um feixe de raios-X de
forma cônica (idêntico ao feixe produzido por aparelhos que têm diafragma ou colimador
Trajetória Fonte de raios -X
Movimento de translação e eixo de rotação
Linha de receptores
Objeto
114
Receptor de painel plano
Objeto
Fonte de raios- X
Trajetória
17
circular) e um receptor de imagem, que pode ser um intensificador de imagem ou um painel
plano de matriz ativa (MOL, 2004). 0 conjunto formado pela fonte emissora de raios-X e o
receptor de imagem, situados em posição diametralmente oposta um ao outro, gira ao redor da
Area examinada à medida que faz a exposição (Figura 3).
Fonte: Claudio Costa — USP/SP
Figura 3: Ilustração do movimento do conjunto fonte emissora de raios-X + receptor de imagem na tomografia computadorizada e na tomografia computadorizada de feixe cônico. Notar o feixe em forma de leque. na primeira, e em forma de cone, na segunda.
0 equipamento permite a aquisição dos dados em um volume tridimensional, em
apenas uma rotação. Nos tomógrafos CFC, o receptor de imagem obtém numerosas e
sucessivas projeções de um objeto em muitos ângulos de visão ou incidências (ex.: 300
18
projeções obtidas através de rotações de 1,2°, completando 3600) (ARAI et al., 1999;
SIEWERDSEN, JAFFRAY, 1999; ARAKI et al., 2004; HATCHER, ABOUDARA, 2004;
EGGERS, MUKHAMADIEV, HASSFELD, 2005).
0 dado inicial é apresentado como uma tomografia lateral na qual determinamos a
espessura das camadas a serem reconstruídas e os ângulos de reconstrução. Após essa
reconstrução primária, reconstruções secundárias, como a sagital, coronal, axial e
reconstruções tridimensionais podem ser geradas (Figura 4) (ZIEGLER, WOERTCHE,
HASSFELD, 2002; HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003; HATCHER, ABOUDARA,
2004).
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 4a: Reconstrução primária e cortes axiais.
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 4b: Cortes coronais.
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 4c: Cortes sagitais.
19
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 4d: Cortes transversais de maxila e mandíbula.
3.3 Receptor de imagem baseado no intensificador de imagem
Os tomógrafos CFC com intensificador de imagem baseiam-se no principio da
fluoroscopia utilizada comumente em Radiologia médica, onde um brag() em forma da letra
"C" une, em extremos opostos, uma fonte de radiação (cabeçote com ampôla de raios-X e
colimadores) a uma tela fluorescente plana ligada a dispositivos eletro-eletrônicos (i. e., o
intensificador de imagem). Tal equipamento utiliza reduzida miliamperagem e possibilita a
obtenção de imagens em tempo real durante procedimentos médicos intra-operatórios.
Durante o exame, um feixe continuo de raios-X atravessa o paciente, projetando uma imagem
em uma tela de fósforo, que é amplificada por um intensificador eletrônico de imagem e
examinada em uma tela de televisão de alta resolução (NOVELLINE, 1999; PAUL, JUHL,
1977). 0 propósito do tubo intensificador de imagem é a amplificação eletrônica do brilho da
imagem (THOMPSON et al., 1994).
21
Ao atravessar o paciente, o feixe primário entra no tubo intensificador da imagem
(Figura 5) - tubo a vácuo que possui um cátodo e um ânodo. Os raios-X chocam-se contra
uma tela fluorescente - a placa de fósforo de entrada - e são convertidos em fótons de luz. A
placa de fósforo de entrada consiste de uma camada de 0,1 a 0,2 mm de iodeto de césio
ativado por sódio. Em contato direto com a placa de fósforo de entrada, está o fotocatodo, que
tem o objetivo de evitar a divergência dos fótons de luz. 0 fotocatodo absorve os fótons de
luz e emite elétrons. Lentes eletrostáticas aceleram e direcionam os elétrons para uma
pequena placa de fósforo de saída. A amplificação do brilho da imagem é o resultado dessa
aceleração e direcionamento. Os elétrons, ao entrarem em contato com a placa de fósforo de
saída, são convertidos em fótons de luz. A imagem poderá então ser vista e enviada a um
sistema de video para posterior processamento (THOMPSON et al., 1994).
A placa de fósforo de saída consiste de uma tela fluorescente de vidro ativada por
prata que contém inúmeras pequenas partículas de sulfureto de zinco-cádmio fluorescente. Os
novos intensificadores utilizam, ao invés da tela fluorescente de vidro, um disco de fibra ótica,
que permite uma transmissão eficiente da imagem por certa distancia sem perder resolução.
Todas as placas de fósforo de saída fluorescente são revestidas por uma fina camada de
alumínio para ajudar na prevenção da emissão retrógrada da luz para o fotocatodo
(THOMPSON et al., 1994).
Lentes eletrostáticas
Elétrons
Placa de
fósforo de
entrada
Fotocdtodo
Tela fluorescente
Tubo intensificador da imagem
Lentes eletrostáticas
Ânodo
Fótons luz
Fonte: Thompson et al., 1994
Figura 5: 0 funcionamento do intensificador de imagem usado em Fluoroscopia (Radiologia m6dica) e como receptor de imagem na TCFC.
3.4 Receptor de imagem baseado no painel plano de matriz ativa
0 painel plano de matriz ativa tornou-se objeto de estudo e de desenvolvimento em
grande parte da área médica de produção de imagem por raios-X. Baseado na tecnologia de
grande área, o painel de matriz ativa tem em sua constituição básica um fino transistor de
filme de silício amorfo hidrogenado (Figura 6) (SIEWERDSEN, JAFFRAY, 1999; SCARFE,
FARMAN, SUKOVIC, 2006). Esta inovação oferece um grande número de vantagens quando
comparada As tecnologias clinicas já existentes. Sua ampla área, aspecto compacto, leitura em
tempo real e resistência ao dano inerente A radiação tornaram-no um atrativo tecnológico para
a localização radioterdpica e para o diagnóstico por imagem (SIEWERDSEN, JAFFRAY,
1999).
A aplicação do painel plano de matriz ativa A TCFC é comparativamente nova.
Entretanto, seu desempenho mostra significativos benefícios no contexto da projeção de
imagem, particularmente em termos de sua alta eficiência de detecção da radiação, rápida
leitura e baixo ruído eletrônico (SIEWERDSEN, JAFFRAY, 1999).
FPD de Conversão DIRETA
Eletrodo do Pixel
23
A emissão de raios-X, nos tomógrafos CFC com painel de matriz ativa, pode ser de
forma continua, à medida que o conjunto gira ao redor do paciente, ou pulsada, no qual um
pulso de raios-X é liberado a cada incremento da rotação. Nos dois casos, o painel plano de
matriz ativa obtém uma série de projeções de imagens que constitui a base para a reconstrução
volumétrica tridimensional de um objeto. A trajetória da fonte de raios-X e do painel em
relação ao objeto deve ser circular, porém novas trajetórias têm sido propostas com o
propósito de melhorar a acurácia das reconstruções com o feixe cônico (SIEWERDSEN.
JAFFRAY, 1999).
Fonte: www.xograph.com
Figura 6: Corte transversal do painel plano de matriz ativa mostrando a interação entre os f6tons de raios-X e a superfície ativa do receptor.
4 MARCAS COMERCIAIS
A geração de tom6grafos CFC utiliza, de forma otimizada, a tecnologia da tomografia
computadorizada, proporcionando uma visão completa, em três dimensões, da maxila,
mandíbula e regiões adjacentes, com uma resolução relativamente alta e com baixa exposição
dos pacientes a radiação (HATCHER, ABOUDARA, 2004),
Existem atualmente seis marcas, comercialmente disponíveis, no mercado
internacional: NewTom (QR s.r.1., Verona, Italia), i-CAT (Xoran Technologies, Ann Arbor,
EUA), CB Mercuray (Hitachi Medical Technology, Tóquio, Japão), 3D Accuitomo (Morita
Co., Kyoto, Japão), ProMax 3D (Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia) e Iluma (IMTEC
Imaging, Oklahoma, EUA). 0 presente trabalho apresenta dados, basicamente, sobre as
quatro primeiras marcas comerciais citadas acima, por estarem disponíveis no mercado há
mais tempo e pela existência de pouquíssima informação sobre os dois últimos equipamentos,
que apenas agora estão sendo introduzidos comercialmente,
4.1 NewTom
0 aparelho NewTom 9000 (Figura 7) foi o primeiro tomógrafo CFC destinado a
obtenção de imagens buco-maxilo-faciais introduzido no mercado. Em 2004, uma versão
atualizada, o NewTom 3G (terceira geração), foi lançada comercialmente. Este equipamento
oferece a possibilidade de escolha de diferentes campos de visualização (6", 9" e 12"),
permitindo obter imagens com diferentes resoluções (WINTER et al., 2005).
24
25
0 tubo de raios-X emite um feixe cônico com angulação constante de 14°. 0 detector
consiste de um intensificador de imagem, com um fator de intensificação (amplificação do
sinal) de 22:1. Durante a produção da imagem, o tubo e o detector de raios-X giram 360 0 ao
redor da cabeça do paciente e uma imagem é obtida a cada grau da rotação. A imagem é
adquirida através da utilização de um dispositivo de carga acoplada (sistema CCD) que possui
uma matriz de 752 x 582 pixels. A corrente e a voltagem do tubo de raios-X são ajustadas
automaticamente após um pré-escaneamento para minimizar a dose de exposição do paciente
radiação (ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; EGGERS, MUKHAMADIEV,
HASSFELD, 2005). 0 paciente permanece deitado em uma mesa motorizável, com a cabeça
posicionada em um espaço destinado à reconstrução, de maneira similar à tomografia
computadorizada (www.dent-x.com ).
Fonte: www.dent-x.com
Figura 7: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC NewTom.
4.2 i-CAT
0 i-CAT (Figura 8) faz uso de uma tela plana de silício amorfo hidrogenado (painel
plano de matriz ativa). A dimensão da tela de 20 cm x 25 cm reduziu o tamanho total do
aparelho, proporcionando uma maior qualidade da imagem e maior resolução
(www.imagingsciences.com ).
0 campo de visualização é de 9" e realiza o escaneamento em um tempo de 20
segundos. Entretanto, o tubo de raios-X é ativado em apenas 3,3 segundos, expondo o
paciente a uma dose de radiação significativamente baixa. A implementação do campo de
visualização de 12" no i-CAT envolve dois receptores de imagem de 9" que atuam juntos e
sequencialmente para formar um grande volume. 0 uso desse receptor duplo mantém a
mesma resolução do receptor de 9", porém requer quase o dobro do tempo de exame e o
dobro da exposição. Durante a exposição, o paciente permanece sentado (LUDLOW et al.,
2006).
Fonte: www.imagingsciences.com
Figura 8: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC i-CAT.
26
4.3 CB Mercu ray
0 CB Mercuray (Figura 9), desenvolvido pela Hitachi Medical Technology (Tóquio,
Japão), utiliza um feixe de raios-X cônico e um detector de imagem, que estão posicionados
em direções opostas, montados em um brag() em forma de U (MAKI K et al., 2003).
Este equipamento permite a aquisição dos dados em um volume tridimensional em
apenas uma rotação. 0 feixe cônico gira 360 0 ao redor do paciente, que permanece sentado no
centro da rotação. 0 processador de imagem depois reconstrói uma matriz de 512 3 voxels,
com um voxel mínimo de 0,1mm3 em 6 minutos (MAKI K et al., 2003; YAMAMOTO et al.,
2003; ARAKI et al., 2004).
Uma das características desse tom6grafo é a possibilidade de 3 campos de visualização
(4,5"/7"19"ou 6"/9"/12"), escolhido de acordo com o tipo de exame a ser realizado. 0 modo
"D" (dental; Figura 10a) possui um campo de visualização pequeno e de alta resolução,
adequado à avaliação de lesões que envolvam dois ou três dentes. 0 modo "I" (implante;
Figura 10b) apresenta uma resolução menor que o modo "D", porém possui um campo de
visualização que pode abranger do bordo inferior da mandíbula à metade inferior do seio
maxilar, sendo adequado à avaliação pré-cirúrgica de implantes e visualização de lesões
mandibulares como cistos odontogênicos e tumores. Os modos "P" (panorâmico; Figura 10c)
e "F" (facial) apresentam amplos campos de visualização, adequados à avaliação de
deformidades craniofaciais (ARAKI et al., 2004).
0 sistema de 12" possui os modos "F", "P" e "I" e o de 9" possui os modos -P", "I" e
"D". 0 tamanho dos campos de visualização e dos voxels para cada modo são
respectivamente: 192,5 mm e 0,376 mm3 no modo "F", 150 mm e 0,293 mm3 no modo -P",
27
28
102 mm e 0,200 mm3 no modo "I" e 51,2 mm e 0,100 mm3 no modo "D" (ARAKI et al.,
2004).
Fonte: www.hitachimed.com
Figura 9: Imagem ilustrativa do tom6grafo CFC CB Mercuray.
Fonte: www.hitachimed.com
Figura 1 Oa: Modo "D".
Fonte: www.hitachimed.com
Figura 10b: Modo "I".
Fonte: www.hitachimed.com
Figura 10c: Modo "P".
4.4 3D Accuitomo
0 3D Accuitomo (Figura 11), tomógrafo CFC compacto, foi desenvolvido utilizando a
plataforma do aparelho SCANORA (Soredex Orion Corporation, Helsinki, Finlândia).
tómografo dental multifuncional (Scanora) foi alterado, incorporando um intensificador de
imagem de 4" na porção do aparelho destinada à colocação do filme (TERAKADO et al.,
2000; 1CATSUMATA et al., 2006).
0 aparelho distingue-se por apresentar um reduzido campo de irradiação ao utilizar
um detector de pequeno campo e alta resolução para gerar um limitado volume tridimensional
(MOL, 2004; NAKAHMA et al, 2005).
Um pequeno feixe cônico de raios-X é emitido sobre um intensificador de imagem de
alta sensibilidade, com um sensor CCD. Ao mesmo tempo, o brag() da unidade movimenta-se
360° ao redor da regido de interesse, por 18 segundos. 0 tempo de reconstrução da imagem
em 3 dimensões é de menos de 5 minutos. (www.jmorita-mfg.com ).
Fonte: wwwjmorita-mfg.com
Figura II: Imagem ilustrativa do tom6grafo CFC 3D Accuitomo.
30
31
4.5 ProMax 3ll
O Planmeca ProMax 3D (Figura 12) utiliza a tecnologia da TCFC, obtendo todo o
volume requerido em pouco mais que meia rotação do scanner (194°) (www.xograph.com ).
0 volume reconstruido consiste de mais de 120 milhões de voxels de tamanho
extremamente pequeno, 160Rm. Durante o escaneamento, cada imagem é obtida utilizando
um curto pulso de raios-X. 0 tempo total de escaneamento é de 18 segundos, porém o tempo
real de exposição é de apenas 7 segundos (www.xograph.com ).
Fonte: www.xograph.com
Figura 12: Imagem ilustrativa do tom6grafo ProMax 3D.
4.6 Iluma
0 Iluma (Figura 13) é fabricado pela IMTEC Imaging (Oklahoma, EUA) e distribuído
exclusivamente pela Kodak para o mercado odontológico americano (www.ilumact.com ).
0 Iluma faz uso de uma tela plana de silício amorfo hidrogenado (painel de matriz
ativa). Possui imagens com escala de cinza de 14 bits e apresenta voxels com tamanho de 0,1
mm..3 . 0 tempo total de escaneamento é de menos de 40 segundos (www.ilumact.com ).
Fonte: www.ilumact.com
Figura 13: Imagem ilustrativa do tomógrafo CFC Iluma.
0 quadro abaixo (Quadro 1) fornece um resumo de algumas das especificações
técnicas dos tomógrafos CFC atualmente disponíveis no mercado.
32
Especificações NewTom i-CAT CB Mercu ray 3D Accuitomo ProMax 3D Iluma
Tempo escaneamento 36s 10, 20 (padrao) e 40 s 11 s 18s 18s < 40 s Exposição efetiva 5,4 s 3,3 s (padrão) 10 s 7 s
Reconstrução volumétrica
17 cm x 13 cm 16 cm x 22 cm
40 mm x 40 mm 60 mm x 60 mm
80 mm x 80 mm 50 mm x 80 mm 50 mm x 40 mm
Reconstrução primária 1,5 min 6 min <5 min Reconstrução secundária tempo real
Tamanho voxel
12"- 0,42 mm 3 9"- 0,29 mm 3 6"- 0,19 mm 3
0,4 mm 3 (padrão) 0,2 mm 3 (minimo)
12"- 0,376 mm 3 9" - 0,293 mm 3 6" - 0,200 mm 3
0,125 mm 3 0,160mm 3 0,4 mm 3
0,2 mm 3 0,1 mm 3
Rotação 360° 360° 360° 3600 194° 3600
Detector de imagem
12" -20 cm 9" - 15 cm 6" - 10 cm
20 cm / 25cm 12" - 19 cm 9" - 15 cm 6" - 10,24 cm
4" - 10 cm
kV 110 (max) 120 60, 80, 100 e 120 60 a 80 120 mA 15 (max) 3 a 8 10 a 15 1 a 10 4 ponto focal 0,5 mm 0,5 mm 0,5 mm Tipo de fonte de raio-X ... . . ._ .
por pulso . por pulso continuo por pulso
ua ro Quadro comparativo das especi icacoes técnicas dos tomogra os CF C.
5 USOS NA ODONTOLOGIA
0 progresso na apresentação das imagens radiográficas significa desenvolvimento e
integração de novas tecnologias, resultando em novas possibilidades de diagnóstico, melhor
qualidade de imagem e reduzido tempo de exposição à radiação (SCHULZE et al., 2006).
As radiografias panorâmica e periapical são comumente solicitadas como primeira
opção no diagnóstico por imagem. Entretanto, a inclusão da imagem digital e da imagem em
3D das regiões buco-maxilo-faciais é a nova tendência na odontologia. A grande vantagem
desses avanços tecnológicos é a representação digital de aspectos anatômicos do paciente em
sua forma natural (verdade anatômica), permitindo aos profissionais da área odontológica
uma melhor visualização e estudo da anatomia craniofacial (HATCHER, ABOUDARA,
2004).
Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas na Area buco-
maxilo-facial levou a um aumento na solicitação de imagens tridimensionais digitais. A
técnica do feixe cônico é o mais recente avanço da tomografia computadorizada. A TCFC
permite a obtenção de imagens do crânio com alta acurácia geométrica, em todos os pianos
espaciais, assim como reconstruções tridimensionais de alta resolução (ZIEGLER,
WOERTCHE, HASSFELD, 2002)
Dentre as principais indicações para o uso da TCFC estão os casos de implantodontia,
ortodontia, cirurgia oral e de exame da articulação têmporo-mandibular. Estudos sobre a
utilidade do tomógrafo CFC em aplicações periodontais estão em progresso (MOL, 2004;
EGGERS, MUKHAMADIE V, HAS SFELD, 2005),
Várias modalidades de imagem têm sido utilizadas na implantodontia. Entretanto, o
grande campo de visão e a imagem tridimensional tornam a TCFC a melhor opção para a
34
etb0
I . onte: au lo osta
Figura 14: Estudo da oclusão.
35
visualização adequada do sitio receptor do implante, dos antagonistas (Figura 14), da
articulação têmporo-mandibular (Figura 15) e de outros fatores (Figura 16) relacionados ao
total sucesso da reabilitação da oclusão do paciente baseada na colocação de implantes
(LUDLOW, DAVIES-LUDLOW, BROOKS, 2003; HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003;
KOBAYASHI et al., 2004; WINTER et al., 2005). A TCFC fornece informações essenciais a
respeito de grandes espaços medulares, irregularidades pós-extração, densidade do
trabeculado ósseo e morfologia óssea, incluindo a espessura e a integridade da cortical
(KOBAYASHI et al., 2004).
Fonte: Claudio Costa — USP/SP
Create lmm Thick Pano
Mark the Mandibular Canal
Draw a Series of Cross Sectionals
Nerve Location is Shown
Figura 15: Estudo da ATM.
Fonte: Claudio Costa — USP/SP
Figura 16: Localização do canal mandibular.
37
As técnicas radiográficas comumente utilizadas pela ortodontia fornecem uma pobre
visualização de certas áreas anatõmicas da região crânio-facial. Imagens tridimensionais
podem fornecer informações de outras áreas da dentição, como a posição da raiz dos incisivos
superiores em relação â cortical óssea palatal em casos de retração, a quantidade de tecido
ósseo na regido posterior da maxila disponível para distalização, a quantidade de tecido ósseo
no segmento lateral da maxila disponível para expansão esquelética, informação sobre o
espaço aéreo nasal e da faringe (Figura 17 e 18), estudo da erupção dos elementos dentais
(Figura 19), proximidade das raizes dentais com o seio maxilar, a extensão tridimensional de
cristas alveolares atrofiadas, assim como a posição das raizes dos dentes inferiores no osso e a
posição de elementos dentais inclusos (Figura 20). Os tomógrafos CFC permitem visualização
tridimensional de defeitos ósseos e dentes supranumerários em pacientes com lábio ou palato
fissurado. Tomadas axiais da articulação têmporo-mandibular também podem ser obtidas com
este aparelho. A habilidade de visualizar corretamente as ATMs em vista axial, com os dentes
em oclusão, na mesma secção de reconstrução é uma das vantagens mais significativas do
tomógrafo CFC (HATCHER, ABOUDARA, 2004; NAKAJIMA et al., 2005).
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 17: Estudo dos seios paranasais e cavidade nasal.
Fonte: Claudio Costa — USP/SP
Fonte: Claudio Costa — USF/SP
Figura 18: Estudo das vias aéreas.
Figura 19: Estudo da erupção dental.
ronte. umualo uosta —
Figura 20: Localização de dente incluso; reconstrução tridimensional.
A TCFC parece ser o método ideal para avaliar a posição dos côndilos mandibulares e
ramos após correção cirúrgica. Os ctindilos mandibulares parecem deslocar-se
tridimensionalmente quanto à sua posição e inclinação durante a cirurgia. A superposição
tridimensional das imagens obtidas com o tomógrafo CFC pode ser utilizada para checar os
resultados obtidos com o tratamento e os diferentes padrões de remodelamento decorrentes. A
análise da imagem inclui a reconstrução tridimensional, registro e superposição de modelos
pré- e pós-cirúrgicos, assim como o cálculo das distâncias entre as superfícies (CEVIDANES
et al., 2005).
A TCFC ganhou aceitação e tem se mostrado adequada em imagens de fraturas
mandibulares. Também parece ser promissora no exame pré—cirúrgico de fraturas do
complexo zigomático—maxilar em pacientes sem sinais de envolvimento do sistema nervoso
central e sem injúrias adicionais. Imagens de fraturas no terço médio da face obtidas com o
tomógrafo CFC ainda não foram relatadas (HEILAND et al., 2004).
Existem muitas modalidades de imagem disponíveis para a realização de radiografias
do terço médio da face, sendo variável a indicação para cada uma delas. Para realçar
estruturas de alto contraste e estruturas ósseas típicas, a TCFC provou ser bastante adequada.
19
40
No caso de alterações derivadas de tumores, a tomografia computadorizada provou ser o
melhor método diagnóstico, uma vez que possui capacidade de demonstrar tecidos moles. Nas
radiografias convencionais e na TCFC, pode-se apenas visualizar tumores ósseos primários
ou, indiretamente, tecidos tumorais moles através da visualização da destruição óssea de um
tumor invasivo (SCHULZE et al., 2004).
A TCFC é um método preciso, não-invasivo, prático, capaz de determinar o volume e
tamanho de lesões ósseas (Figura 21) (PINSKY et al., 2006). Por detectar a extensão local da
doença e sua relação com estruturas anatõmicas vizinhas, vê-se o uso da TCFC como uma
importante indicação adicional no diagnóstico da osteomielite. 0 exame retrata
suficientemente lesões típicas de osteomielites, como as áreas osteoliticas e osteoescleróticas,
assim como a reação periostal, a cortical óssea afetada e os seqüestros ósseos (SCHULZE et
al., 2006).
Fonte: Cláudio Costa — USP/SP
Figura 21: Estudo de lesões patológicas.
41
O tomógrafo CFC é uma vantajosa ferramenta na identificação e localização de corpos
estranhos altamente radiopacos. Entretanto, apresenta baixo desempenho na detecção de
objetos com pouca radiopacidade. 0 uso do tomógrafo não é adequado se não há suspeita de
localização do corpo estranho. Neste caso, recomenda-se a realização de radiografias
convencionais para, somente após, utilizar as vantagens da TCFC (EGGERS,
MUKHAMADIEV, HASSFELD, 2005).
O tomógrafo CFC tem sido descrito como eficaz para a visualização de estruturas de
alto contraste, como o tecido ósseo. A desvantagem do uso deste equipamento esta nas poucas
informações fornecidas sobre os tecidos moles. Deve-se ter em vista que tecidos moles podem
ser visualizados com o tomógrafo CFC, porém informações sobre a qualidade deste tecido
mole não podem ser obtidas (REILAND et al., 2004; SCHULZE et al., 2005).
O tomógrafo CFC é uma tecnologia emergente e versátil. Sua resolução espacial alta e
isotrópica (voxels com as três dimensões idênticas), imagens sem distorção, tamanho
compacto e custo relativamente baixo faz com que seja o candidato ideal para a modalidade
de imagem buco-maxilo-facial de escolha. Quando combinada a programas especiais, a TCFC
pode proporcionar soluções totais no cumprimento de diagnósticos específicos e
planejamentos cirúrgicos (SUKOVIC, 2003).
42
6 VANTAGENS E DESVANTAGENS EM RELAÇÃO A OUTRAS MODALIDADES
Técnicas de obtenção de imagens tridimensionais, como a tomografia
computadorizada, tam se tornado cada vez mais importantes no diagnóstico por imagem da
cabeça e pescoço. A tomografia computadorizada implica, entretanto, em uma alta dose de
radiação quando comparada à radiografia convencional, assim como o alto custo operacional
e investimento significativo em equipamentos. A despeito dos avanços da tecnologia da
tomografia computadorizada, o uso do tomógrafo computadorizado na Odontologia é restrito
a um número limitado de aplicações (ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; MOL,
2004).
Tomógrafos computadorizados são sistemas destinados primariamente ao
escaneamento de todo o corpo, em alta velocidade, para minimizar artefatos causados pela
movimentação do coração, pulmão e intestino (SUKOVIC, 2003). Como citado
anteriormente, adquirem a imagem utilizando um feixe de raios-X em forma de leque (Figura
22). 0 feixe gira ao redor do paciente em um trajeto circular ou espiral enquanto o paciente
movimenta-se através do aparelho ou enquanto o paciente permanece imóvel e o feixe se
movimenta através do aparelho (HATCHER, ABOUDARA, 2004; EGGERS,
MUKHAMADIEV, HASSFELD, 2005).
43
Fonte: Winter et al., 2005
Figura 22: Comparação do feixe em forma de leque (TC) e em forma cônica (TCFC).
Técnicas alternativas de aquisição da imagem em 3D tem sido investigadas utilizando
a tecnologia do feixe cônico ao invés da tecnologia do feixe em forma de leque. 0 principio
da nova modalidade diagnóstica, o tom6grafo CFC, também é baseado na utilização de raios-
X. Neste caso, o feixe de raios-X tem a forma de um cone (Figura 22). Este tipo de feixe
utiliza a emissão de raios-X com grande eficiência, reduzindo a dose de exposição do paciente
A radiação. Permite ainda a aquisição da imagem em apenas um ciclo da fonte de raios-X e do
receptor de imagem, sem a necessidade de movimentação do paciente. A TCFC oferece a
mesma precisão geométrica e possibilidade de reconstrução da tomografia computadorizada
(ZIEGLER, WOERTCHE, HASSFELD, 2002; PAWELZIK et al., 2002; SUKOVIC, 2003;
MOL, 2004; HATCHER, ABOUDARA, 2004; EGGERS, MUKHAMADIEV, HASSFELD,
2005; WINTER et al., 2005).
A tecnologia do feixe cônico consome menor quantidade de energia elétrica e permite
a utilização de componentes e dispositivos de raios-X de menor tamanho e custo se
comparado à tecnologia de feixe em forma de leque. Como conseguimos estabilizar a cabeça
e pescoço do paciente para obtermos uma imagem nítida, escaneando lentamente, o
tomógrafo dento-facial não necessita componentes de alta sofisticação, volume e de alto
custo, necessários aos aparelhos destinados a escanear o corpo inteiro. Esses atributos tornam
44
a TCFC mais eficiente e mecanicamente mais simples do que outras modalidades de imagem
(ARAI et al., 1999; SUKOVIC, 2003; HATCHER, ABOUDARA, 2004).
Outra deficiência da tomografia computadorizada é a sua baixa resolução na direção
longitudinal (i.e., a altura do voxel) quando comparada com sua relativa alta resolução na
direção axial (i.e., as duas dimensões do pixel). É improvável que uma alta resolução possa
ser alcançada com o tomógrafo computadorizado, especialmente nas tomadas axiais, devido
is limitações de movimentação precisa da mesa de exame e devido ao tamanho da área focal
(ARAI et al., 1999). Comparativamente, o tomógrafo CFC apresenta alta resolução de
imagens, especialmente na direção longitudinal (MAKI et al., 2003; ARAICI et al., 2004). 0
voxel cúbico do tomógrafo CFC torna possível obter cortes tomográficos de alta resolução em
qualquer plano. Diferentemente, o voxel do tomógrafo computadorizado é um paralelepípedo
retangular, maior na direção axial, resultando em baixa resolução (ARAI et al., 1999;
SCARFE, FARMAN, SUKOVIC, 2006).
Entre os desafios de utilizar imagens 3D do tomógrafo CFC está a compilação de
programas (softwares) para a reconstrução de modelos 3D (Prototipagem) e para a avaliação
de alterações, como os resultados do tratamento (CEVIDANES et al., 2005).
Um dos principais inconvenientes do tomógrafo CFC é o aumento no efeito da
radiação secundária na qualidade da imagem. A radiação secundaria reduz o contraste e os
limites da imagem de tecidos moles. Portanto, o tomógrafo CFC é principalmente indicado
para a obtenção de imagens de tecidos duros (MOL, 2004).
Os dados apresentados por Kobayashi et al. (2004) indicaram que o tomógrafo CFC
pode ser utilizado na mensuração entre dois pontos do osso mandibular mais precisamente
que o tomógrafo computadorizado espiral, embora este último também seja capaz de fornecer
informações satisfatórias sobre distâncias, tridimensionahnente. No trabalho citado, o erro
45
máximo na mensuração da distância vertical foi de 0,65 mm utilizando o tomógrafo CFC,
enquanto o erro máximo ao utilizar o tomógrafo computadorizado espiral foi de 1,11 mm.
Pawelzik et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a fidedignidade
geométrica, topográfica e anatômica da imagem ao comparar radiografias panorâmicas e a
visão panorâmica e transversal (paraxial) de uma reconstrução da TCFC, anteriormente
realização de procedimentos cirúrgicos nos terceiros molares. A reconstrução transversal da
TCFC possibilitou uma percepção mais clara do nervo alveolar inferior assim como sua
relação com estruturas anatômicas adjacentes. Entretanto, a imagem da radiografia
panorâmica mostrou ser melhor que a da reconstrução panorâmica da TCFC, sendo uma
valiosa ferramenta para a dedução do especialista. A melhor impressão da imagem da
radiografia panorâmica quando subjetivamente examinada pode não ser resultado apenas da
alta resolução espacial e sim ter havido uma propensão a este sistema (yids), devido
familiarização dos profissionais com a rotina deste tipo de exame. Embora a técnica
radiogrifica convencional possua vantagens em termos de resolução, certo grau de distorção
ocorre durante o exame panorâmico, impossibilitando a realização exata da mensuração. A
medida correta sobre distância e espessura da cortical pode ser realizada com alto grau de
exatidão utilizando a tomografia computadorizada ou a TCFC.
Estudo realizado por Katsumata et al. (2006) teve como objetivo estudar o
aparecimento e a possível causa do artefato em forma de halo visualizado na imagem do
tomógrafo CFC 3D Accuitomo (Morita, Kyoto, Japão). Este artefato, entretanto, não
aparecerá em tomógrafos CFC que utilizem o intensificador de imagem com grande campo de
visualização, como o NewTom 9000 (NMI srl, Verona, Italia) e o CB Mercuray (Hitachi
Medical Technology, Chiba, Japão). Quando o campo de visualização é grande o suficiente
para abranger toda a cabeça, a quantidade de raios-X que passa pelo objeto não se altera —
mesmo quando vista de qualquer dos 360° de escaneamento. Nestes aparelhos, a unidade
46
fluoroscdpica pode ser facilmente ajustada para não gerar halo pelo intensificiidor de imagem.
No tomógrafo 3D Accuitomo, o tamanho do campo de visualização é pequeno se comparado
ao tamanho da cabeça do paciente e a intensidade da radiação incidente no paciente oscila
durante os 3600 de escaneamento. Quando alguma parte do feixe de raios-X alcança a
superficie fluorescente sem passar pela cabeça do paciente, o presumível halo do
intensificador de imagem ocorre. Na prática, uma baixa voltagem ou corrente do tubo de
raios-X pode reduzir a influencia deste artefato. Entretanto, é comprovado que a intensidade
insuficiente de raios-X leva à redução da qualidade da imagem_ Outra possibilidade,
envolvendo maior radiação, é a redução da sensibilidade ou brilho, determinado pelo
intensificador de imagem. Mais estudos são necessários para o esclarecimento das
características destes presumíveis artefatos em forma de halo.
7 DOSE DE RADIAÇÃO
Embora a quantidade de radiação utilizada na Odontologia seja razoavelmente baixa,
em conformidade com a fiscalização radiológica, e sua prática baseada na aceitação de que
alguns riscos possam existir, estes devem ser claramente superados pelos beneficios, pela
quantidade e qualidade da informação diagnóstica necessária (LUDLOW, DAVIES-
LUDLOW, BROOKS, 2003).
Procedimentos de obtenção de imagem, crescentemente mais sofisticados, vem sendo
utilizados em atividades que se beneficiam da imagem tridimensional. Estes avançados
procedimentos diagnósticos, assim como proporcionam informações adicionais, podem
resultar em doses maiores de exposição à radiação. Um exemplo disso é a reconstrução dental
realizada pela tomografia computadorizada. Os dados obtidos com esta técnica resultam em
doses que são milhares de vezes maiores do que a requerida com filmes planos ou com a
técnica panorâmica. Ainda que seja possível, com uso de técnicas de baixa dose de exposição,
a tomografia computadorizada alcançar a redução dessa exposição em 76%, sem perder
acuricia no diagnóstico, isto ainda é 10 vezes maior do que a dose efetiva (E) de urna
radiografia panorâmica ou de uma imagem dental convencional (a dose efetiva é o
recomendado, pela Comissão Internacional de Proteção Radiológica [ICRP], como um meio
de comparação dos danos causados por diferentes meios de exposição it radiação ionizante,
com um dano equivalente produzido por uma dose de radiação de corpo inteiro) (ZIEGLER,
WOERTCHE, HASSFELD, 2002).
Estudo realizado por Schulze et al. (2004) determinou as doses de radiação utilizadas
por diferentes métodos disponíveis à obtenção de imagens do esqueleto facial, através de
exames com métodos radiogritficos convencionais, com o tomógrafo CFC NewTom 9000 e
47
48
com o tomógrafo computadorizado de múltiplos cortes (4 e 16 cortes). 0 tomógrafo
computadorizado mostrou os maiores valores de exposição it radiação. Os níveis de exposição
do tomógrafo CFC foram intermediários aos valores da tomografia computadorizada e das
radiografias convencionais.
Mah et al. (2003) realizaram um estudo em que se calculou a dose efetiva com o uso
do NewTom 9000, comparando-o com estudos anteriores de doses efetivas do exame
panorâmico e de um tomógrafo computadorizado. A dose tecidual absorvida com o uso do
NewTom 9000 teve uma baixa exposição de 56 gGy no crânio e uma alta exposição de 1400
gGy na glândula submandibular. Estes valores são muito menores que os relatados pelos
tomógrafos computadorizados, que apresentaram dose tecidual de absorção de muitas
Centenas de gGys até quase 34000 ILGy na sela túrcica, além de demonstrar valores próximos
aos apresentados pelos métodos convencionais de obtenção de imagens dentais.
Pesquisa realizada por Ludlow, Davies-Ludlow, Brooks (2003) documentou a dose
absorvida no exame com o tomógrafo CFC NewTom 9000, comparando-a com a dose da
radiografia panorâmica digital (Orthophos Plus DS, Sirona, Bensheim, Alemanha). A dose
efetiva na combinação da maxila/mandíbula no escaneamento com o tomógrafo CFC foi de
36,3 gSv, isto 6, aproximadamente 1% ou 3 1/2 dias da dose de radiação anual per capita de
3600 gSv nos EUA. Similarmente, o aparelho panorâmico digital Orthophos Plus DS
apresentou dose efetiva de 6,2 gSv comparado a 0,17% ou aproximadamente 15 horas da dose
de radiação anual. 0 Orthophos Plus DS é favoravelmente comparado a dose média de 6,7
gSv de um filme panorâmico convencional. Existem relatos de que a tomografia convencional
pode apresentar resultados que variam entre 95% a menos a 40% a mais que a dose
apresentada pela TCFC neste estudo. Esta variação pode ocorrer devido a uma série de
fatores, entre elas a colimação do feixe, o padrão do movimento, região anatômica examinada
assim como o número de imagens que constituem o exame. A dose efetiva de 36,3gSv
49
apresentado pelo NewTom 9000 pode ser comparada favoravelmente com as doses efetivas
publicadas sobre a tomografia computadorizada. No que diz respeito ao risco i radiação, o
tomógrafo CFC aparenta ter três a sete vezes maior risco que o apresentado pelo exame
panorirnico, dependendo da área a ser examinada, do grau de colimação e da versão do
programa utilizado.
Estudo realizado por Ludlow et al. (2006) realizou medidas comparativas da dose
efetiva de três tomógrafos CFC, disponíveis comercialmente, de grande campo de
visualização (12"): NewTom 3G, CB Mercuray e i-CAT. As doses efetivas calculadas em
mSv foram de 59 (NewTom 3G), 193 (i-CAT) e de 558 (CB Mercuray), sendo 4 a 42 vezes
maiores quando comparadas is doses efetiva de 13,3 mSv da radiografia panorâmica. Foi
observado redução na dose de exposição ii. radiação quando reduziu-se o campo de
visualização e fatores técnicos de miliamperagem e quilovoltagem.
Estudos anteriores relatavam que a dose utilizada com o tomógrafo CFC era
semelhante a algumas poucas radiografias panorâmicas convencionas, porém baseavam-se em
apenas um aparelho, com campo de visualização de 9". Certamente, campos de visualização
menores sio associados a doses de radiação reduzidas. No caso do CB Mercuray, o campo de
visualização de 9" produziu imagem com 75% da dose utilizada com o campo de
visualização de 12", enquanto o campo de visualização de 6", centrado na maxila, utilizou
apenas a metade da dose utilizada com o campo de visualização completo (LUDLOW et al.,
2006).
Comparativamente, obteve-se a mesma impressão diagnóstica nas imagens do CB
Mercuray, NewTom 3G e do i-CAT. Embora a imagem obtida com o CB Mercuray apresente
menor ruído, demonstrou qualidade subjetivamente similar aos outros aparelhos. Enquanto o
aparelho NewTom escaneia o paciente por um período de 36 segundos, a exposição a radiação
é de apenas 5,4 segundos. Similarmente, o i-CAT, com campo de visualização de 9", escaneia
50
por 20 segundos, porém o tubo de raios-X é ativado em apenas 3,3 segundos. 0 campo de
visualização de 12" do i-CAT mantém a resolução do scanner de 9" porém requer quase o
dobro do tempo de exposição e o dobro da quantidade de radiação. 0 aparelho CB Mercuray
escaneia por aproximadamente 11 segundos enquanto o tubo produz raios-X por 10 segundos.
Enquanto o CB Mercuray expele continuamente, o aparelho NewTom 3G e o i-CAT
produzem pulsos de radiação resultando em um uso mais eficiente da dose. 0 receptor de
imagem é exposto apenas enquanto hi a emissão de fótons; nos períodos em que o receptor
está transmitindo o sinal da imagem ao computador, cessa a radiação. Outro fator muito
importante é a sensibilidade do receptor de imagem. 0 aparelho i-CAT utiliza um receptor de
painel plano de silício amorfo enquanto o NewTom 3G e o CB Mercuray incorporaram um
intensificador de imagem e um receptor tipo CCD (dispositivo de carga acoplada)
(LUDLOW et al., 2006) .
A dose do tomógrafo CFC varia significativamente de acordo com o aparelho, campo
de visualização e fatores técnicos. A dose efetiva é muitas vezes maior do que a da radiografia
panorâmica e uma ordem ou mais de magnitude a menos do que a dose relatada pela
tomografia computadorizada. É importante que os radiologistas saibam e informem seus
pacientes a respeito das doses e riscos dos exames específicos. É essencial contrabalançar o
potencial benéfico da informação diagnóstica com o custo e risco gerado pelo procedimento
de imagem (LUDLOW et al., 2006).
51
8 DISCUSSÃO/CONCLUSÃO
A capacidade em capturar imagens radiogrificas dentais no formato digital inspirou
cientistas a pensarem em novas possibilidades diagnósticas e a estudarem novos mecanismos
para satisfazer essas necessidades (MOL, 2004).
Imagens radiogrificas convencionais como a panorâmica, a periapical e a
cefalométrica geram sobreposições, não fornecem informações sobre profundidade e são
afetadas pela projeção geométrica (HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003). 0 exame acurado
das regiões orais e maxilo-faciais com radiografias convencionais frequentemente apresenta
dificuldades devido ao complexo aspecto tridimensional das estruturas anatômicas nessas
regiões. Devido ao recente progresso tecnológico, reconstruções tridimensionais tornaram-se
possíveis ao utilizarrnos imagens tomogrificas computadorizadas bidimensionais permitindo
que examinemos a morfologia tridimensionalmente (TERAICADO et al., 2000).
A ressonância magnética e a tomografia computadorizada silo largamente utilizadas no
diagnóstico por imagem. Estes métodos foram desenvolvidos principalmente para o
diagnóstico de enfermidades envolvendo grandes partes do corpo humano. Diante disso,
frequentemente, pequenas lesões dentais passam despercebidas por estes métodos, uma vez
que possuem baixa resolução espacial. As técnicas, portanto, nem sempre sio tio efetivas.
(TERAKADO et al., 2000).
A habilidade em sintetizar imagens tridimensionais de múltiplas projeções não está
limitada à geometria dos feixes em forma de leque dos tomógrafos computadorizados. A
geometria dos feixes cônicos, como a dos aparelhos convencionais de radiografia dental, já
vem sendo utilizada para gerar imagens tomogrificas computadorizadas tridimensionais. 0
feixe cônico somado a um receptor de imagem, tal como um intensificador de imagem ou um
52
painel plano de matriz ativa, pode escanear em uma única rotação, utilizando uma dose de
radiação muito menor que a requerida pelo tomógrafo computadorizado, para um mesmo
tamanho em volume (MOL, 2004).
Embora a TCFC faça uso mais eficiente do feixe primário de radiação X do que a
tomografia computadorizada, isso se da as custas de maior quantidade de radiação secundária
e conseqüente perda de contraste. A influência disto na capacidade diagnóstica deste sistema
necessita maior esclarecimento (LUDLOW, DAVIES-LUDLOW, BROOKS, 2003; ARAKI
et al., 2004).
A TCFC, apesar de ser uma técnica recente, tem sido descrita em um número cada vez
maior de aplicações, em areas que envolvem a endodontia, cirurgia, medicina oral,
periodontia, dentistica restauradora e a ortodontia (LUDLOW et al., 2006). Obtém boas
imagens de estruturas de alto contraste, mostrando-se extremamente útil para a avaliação
óssea, nada obstante as deficiências na visualização de tecidos moles (SCARFE, FARMAN,
SUKOVIC, 2006).
A era digital está apenas iniciando e já existem diversas inovações tecnológicas no
mercado. A modalidade de imagem ideal produz a informação diagnóstica desejada enquanto
minimiza custos e riscos ao paciente (HATCHER, DIAL, MAYORGA, 2003).
A ciência e o bom senso são necessários na diferenciação entre a empolgação e a
verdade e entre a promessa e o desempenho. Qual a quantidade de informação necessária para
melhor servir nossos pacientes? Existem argumentos de que informações em 3D são melhores
que em 2D simplesmente porque o paciente é tridimensional. E relatado que a imagem
tridimensional pode proporcionar informações essenciais no diagnóstico e plano de
tratamento. Entretanto, isto não é cabível a todos os casos. Armazenar uma quantidade maior
de informações apenas porque possuímos a capacidade de fazê-lo não faz sentido. Dentistas
devem entender os pontos a favor e as fraquezas das diferentes modalidades de imagem e
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pesar os custos e beneficios dos exames. Somente assim teremos a certeza de que a nova
tecnologia será utilizada em todo seu potencial (MOL, 2004).
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