UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA

SERVIÇO DE RADIOLOGIA (16) 3301-6365

Solicitação de Exame de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

1. Dados do Paciente Prontuário Geral: __________________

Nome: ___________________________________________________________________

Nascimento: _____ / _____ / _________ Clínica de: ________________________________

Finalidade do exame/Informação clínica: ___________________________________________

2. Região de Interesse:

☐ Crânio Total

- ATM

☐ Dentes (s): ______________________ - Maxila

☐ Total ☐ Lado direito ☐ Anterior ☐ Lado esquerdo

- Mandíbula

☐ Total ☐ Lado direito ☐ Anterior ☐ Lado esquerdo

☐ Lado direito, boca fechada ☐ Lado direito, boca aberta

☐ Lado esquerdo, boca fechada

☐ Lado esquerdo, boca aberta

- Seio Maxilar ☐ Lado direito

☐ Lado esquerdo

☐ Outra região: ______________________

3. Observação:

Ao assinar a presente solicitação, declaro estar ciente de que o paciente receberá apenas o volume das imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (imagens brutas) armazenado em um CD, sem filme impresso e laudo radiográfico. Assim, assumo a responsabilidade da preparação do estudo e interpretação das imagens de todo o volume de imagem adquirido.

Aluno: ___________________________________________ ano:_________ n° _________

Data: _____ / _____ / _________ __________________________________ Assinatura e carimbo do Professor responsável