o exame radiogrÁfico no diagnÓstico e tratamento da …
TRANSCRIPT
:·· . . -·
SAORI OKAJIMA NAKAMOTO
O EXAME RADIOGRÁFICO NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONT AL
Monografia apresentada ao curso de
Especialização em Radiologia Odontológica
como pré-requisito para a obtenção do título
de especialista.
Piracicaba 2003
SAORI OKAJIMA NAKAMOTO
TCE/UNICAMP N145e FOP
O EXAME RADIOGRÁFICO NO DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONT AL
Monografia apresentada ao curso de
Especialização em Radiologia Odontológica
como pré-requisito para a obtenção do titulo
de especialista.
Orientadora: Profa. Ora. Solange Maria de Almeida
253
Piracicaba 2003
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACUlD11DE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
BIBLIOTECA
Unidade FOP!l:NICbMP '\li'"' ' N. Chamada 1 •••••• ::~ •• A .... J..-:.
····································· \;~·1: ·::::::::E~:·::::::::::::::::: Tombo BCI ..................... .
Unidade- FOP/UNICAMP
Lí.< ~;IV..':!:.';. A. .<:r.:.P. ........ .
.!.).!.~ .. ?,~., ........... Ed ...... ., .... .
Vol. ....................... Ex .......... ..
Tombo .... $../!. IQ .............. .. cO oi!J
Pro-J.IoD J~4/"-01D [.. ...................................... ..
Preço .fl:'if.b.I,.QQ ............ .. Dota d-9/LA/JQ
' "Yi<qõj': Regist~·o ... J. ........... J ........... .
N!45e
Ficha Catalográfica
Nakamoto, Saori Okajima. O exame radiográfico no diagnóstico c tratamento da doença
periodontaL I Saori Okajima Nakamoto. --Piracicaba, SP : [s.n.\, 2003.
32f
Orientadora : Profa. Dra. Solange Maria de Almeida. Monografia (Especialização) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
L Ossos - Doenças - Diagnóstico. 2_ Doenças periodontais. 3_
Radiologia - Diagnóstico_ 4. Radiografia - Diagnóstico. 5_ Periodontia. I. Almeida, Solange Maria de. 11 Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Título.
Ftcha catalografica elaborada pela Btbhoteca da Faculdade de Odontologm de Piracicaba- UNICAMP.
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
21 0 PERIODONTO E A DOENÇA PERIODONT AL
2.2 A AVALIAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL: CONTRIBUIÇÃO DO
EXAME RADIOGRÁFICO
2. 3 ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS NA PERIODOTITE
2.4 A RADIOLOGIA EM PERIODOTIA
3 DISCUSSÃO
4 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5
6
7
9
9
10
15
18
25
28
29
Agradeço aos meus país Matsuo e Nair
por toda minha formação acadêmica e o
meu marido, Eduardo pelos constantes
ensinamentos.
5
RESUMO
O exame radiográfico exerce um importante papel no diagnóstico e
tratamento da doença periodontal por constituir-se num exame não invasivo capaz
de detectar as alterações ósseas conseqüentes da doença periodontal. Atualmente,
os exames através de imagens são capazes de propiciar não só a mensuração
linear da perda óssea, como também a área, o volume da lesão, bem como a
densidade óssea. Contudo, apesar de toda a evolução das radiografias
convencionais aos exames digitais, ainda encontram-se limitações. O exame
radiográfico não fornece informações a respeito do tecido mole, limitando-se apenas
aos tecidos duros, obtem-se uma imagem bidimensional que resulta em
sobreposições de imagens obscurecendo defeitos ósseos de pequeno tamanho,
lesões medulares, lesões de furca, etc. Assim, o desenvolvimento de novas técnicas,
bem como os aprimoramentos dos métodos existentes visam a redução e/ou
eliminação das limitações apresentadas pelo diagnóstico através de imagens em
Periodontia.
6
ABSTRACT
Radiographs have an important role to play in the diagnosis and
management of periodontal disease. Because it is a non-invasive method to
diagnose and detect changes in alveolar bane. Nowadays, lhe radiographs not only
allow linear measurement of bane loss, but also may provide area, volume and
density measurements of lhe osseous topography associated with the periodontal
lesion. However, in spite of ali the evolution of the radiograph's methods and
techiniques, limitations are being reported in the radiographc examination. By lhe fact
that radiographic images are unable to revel soft tissue changes, so that they provide
information only about hard tissue changes. Also, the radiographic examinat1on
provides a restricted 2-dimensional representation of 3-dimensional anatomy, so that
many features of lhe anatomy are not apparent to lhe examiner during visual
inspection of the radiograph. In arder to reduce or eliminate ali these limitations ,
some new kinds of radiographics techniques have been studied and developed.
7
1 INTRODUÇÃO
As doenças gengivais e periodontais, em suas várias formas, afetam a
espécie humana desde os primórdios da história e estudos em paleontologia indicam
que a doença periodontal destrutiva, evidenciada pela perda óssea, afligiu o homem
primitivo em diversas culturas, tais como no antigo Egito e na América primitiva pré
colombiana (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
As reações inflamatórias e imunológicas á placa bacteriana representam
as características predominantes da gengivite e da periodontite. Em alguns casos,
essas reações de defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais porque também são
passíveis de danificar as células e estruturas vizinhas do tecido conjuntivo podendo
estender-se a níveis mais profundos do tecido conjuntivo, além da base do sulco
envolvendo o osso alveolar nesse processo destrutivo (LINDHE, 1999).
Assim, tais processos "defensivos" podem, paradoxalmente, responder
pela maior parte da lesão tecidual observada na gengivite e na periodontite
(LINDHE, 1999).
Neste contexto, o exame radiográfico assume um papel valioso como
auxiliar no diagnóstico da doença periodontal, na determinação do prognóstico e na
avaliação do resultado do tratamento (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
A radiografia é o método mais indicado para a avaliação do efeito
cumulativo do desenvolvimento da doença periodontal. O achado mais comum da
doença periodontal registrado pelo exame radiográfico é a perda óssea alveolar, em
especial a do tipo horizontal. Perda óssea na região de turca também pode ser
observada dependendo do estágio da lesão (SOIKKONEN et ai., 1998).
8
Atualmente o exame radiográfico permite não só a mensuração linear da
perda óssea, como também pode propiciar a mensuração da área e do volume da
topografia óssea associada à lesão periodontal (REDDY, 1992).
Esta monografia tem como objetivo discorrer sobre o papel do exame
radiográfico no diagnóstico e tratamento da doença periodontal.
9
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 0 PERIODONTO E A DOENÇA PERIODONTAL
O periodonto consiste em tecidos de revestimento e de suporte do
dente, sendo composto pela gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar
(CARRANZA & NEWMAN, 1997).
A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo dos
maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade
oral. Esse aparelho de inserção ou tecidos de suporte dos dentes forma uma
unidade de desenvolvimento biológica e funcional, que sofre determinadas
alterações com a idade e, além disso, está sujeito a alterações morfológicas e
funcionais, assim como a alterações relacionadas com modificações no meio oral
(LINDHE, 1999).
A gengiva normal é caracterizada clinicamente por sua coloração rósea,
consistência firme e contorno parabólico da margem gengiva!. As papilas
interdentais são firmes, não sangram à sondagem delicada e ocupam todo o espaço
disponível abaixo das áreas de contato. A gengiva exibe, freqüentemente, uma
aparência pontilhada e há uma margem em ponta de faca (LINDHE, 1999).
O Ligamento periodontal conecta o dente ao osso alveolar circunvizinho,
o espaço do ligamento periodontal é de O, 1 a 0,25 mm de largura, sendo visível na
radiografia como uma linha radiolúcida que circunda a raiz (WILSON & KORNMAN,
2001 ).
10
O cemento cobre a superfície da raiz. As fibras do ligamento periodontal
são inseridas a esta camada. O cemento é imperceptível radiograficamente
(WILSON & KORNMAN, 2001 ).
Os processos alveolares são as partes da maxila e da mandíbula que
provêem a moradia para as raízes dos dentes. A margem dos processos alveolares
mostra uma configuração ondulada que corresponde ao curso das junções cemento-
esmalte dos dentes, e está situada 1 a 1,5 mm destas junções. Os processos
alveolares são cobertos por osso compacto, como revestimento da estrutura de osso
trabecular. O osso alveolar é visto na radiografia como a lâmina dura (WILSON &
KORNMAN, 2001 ).
O acúmulo e o metabolismo de bactérias sobre as superfícies duras da
cavidade oral é considerado a principal causa das cáries, gengivites, doenças
periodontais, infecções perimplantares e estomatites. No contexto da cavidade oral,
os depósitos bacterianos são denominados placa bacteriana ou placa dental
(LINDHE, 1999).
2.2 AVALIAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL: CONTRIBUIÇÃO Do EXAME RADIOGRÃFICO
Os métodos radiográficos fornecem informações sobre as alterações dos
tecidos duros, sendo incapaz de revelar mudanças nos tecidos moles inclusive as
alterações nos níveis de inserção do ligamento periodontal (ZYBUTZ et a/., 2000).
A avaliação radiográfica da doença periodontal é baseada na aparência
dos septos interdentários, uma vez que as tábuas ósseas vestibular e lingual estão
obscurecidas pela estrutura radicular relativamente densa. O septo interdentário
U~IVERSIDAOE ESTADUAL DE CAMPINA FACUcOAOE DE ODONTOLOGIA DE PIAACIC!BA
BIBLIOTECA
11
apresenta normalmente um limite radiográfico delgado e adjacente ao ligamento
periodontal e à crista, que se denomina lâmina dura. Radiograficamente, ela
aparece como uma linha branca, radiopaca (CARRANZA & NEWMAN, 1997). A
continuação da lâmina dura entre os dentes denomina-se crista alveolar (WHITE &
PHAROAH, 2000). A crista se encontra aproximadamente entre 1 ,O a 1,5 mm abaixo
do limite cementodentário do dente adjacente (WHITE & PHAROAH, 2000).
A lâmina dura ou cortical da crista óssea alveolar é um elemento
importante no diagnóstico da doença periodontal, uma vez que alterações na crista
óssea tais como perda de nitidez, perda da continuidade, ausência total ou parcial,
aumento de espessura, são os primeiros sinais radiográficos da doença periodontal
(LASCALA & LASCALA, 1995).
Dessa forma, as radiografias são essencialmente úteis em periodontia por
demonstrar a quantidade de osso presente e por ser um registro permanente para a
avaliação e comparação do ganho ou da perda óssea durante o tratamento
periodontal, permitindo não só a mensuração linear, como também da área e do
volume da topografia óssea associada à doença periodontal (REDDY, 1992).
Para WHITE & PHAROAH (2000), as radiografias são especialmente úteis
na avaliação dos seguintes pontos:
a) quantidade de osso presente;
b) condição da crista alveolar;
c) perda óssea na região de furca;
d) largura do espaço do ligamento periodontal;
12
e) fatores locais que intensificam a doença periodontal tais como: cálculo
dental, má adaptação de restaurações dentais, restaurações em
excesso;
f) comprimento e morfologia da raiz, bem como a proporção coroa-raiz;
g) condições anatômicas como; posição do seio maxilar em relação a
destruição periodontal, presença de dentes supranumerários,
1mpactados ou agenesia dental; e
h) condições patológicas: cárie, lesões periapicais, reabsorções
radiculares.
CARRANZA & NEWMAN (1997) e WHITE & PHAROAH (2000) ressaltam
que o exame radiográfico é um auxiliar, uma complementação do exame clínico e
não um substituto uma vez que apresenta limitações como:
a) As radiografias fornecem uma imagem bidimensional de uma
estrutura tridimensional ocorrendo dessa forma, sobreposição de
imagens que resultam em:
dificuldade em diferenciar os níveis de crista óssea vestibular e
lingual e/ou a presença de fenestrações ou deiscências ósseas;
- os defeitos ósseos são mostrados em partes não havendo
informação da extensão e do número de paredes ósseas
envolvidas, já que uma parede pode mascarar o restante do
defeito;
- dentes densos ou imagens de restaurações podem obscurecer
defeitos ósseos vestibulares e linguais, bem como o acúmulo de
13
cálculos vestibulares ou linguais, de forma similar a destruição
óssea nas superfícies mesiais e distais pode ser parcialmente
incubertas por uma linha milohioídea densa;
- reabsorções ósseas na região de turca podem ser mascaradas por
uma sobreposição radicular ou imagem óssea (LASCALA &
LASCALA, 1995; CARRANZA & NEWMAN, 1997; WHITE &
PHAROAH, 2000; WHAITES, 2002).
b) As alterações gengivais tais como hiperplasias, bolsas gengivas não
são demonstradas na radiografia (LASCALA & LASCALA, 1995;
WHITE & PHAROAH, 2000; WHAITES, 2002). As radiografias
fornecem apenas informações sobre os tecidos duros, não sendo
eficaz na detecção de alterações dos tecidos moles e dos níveis de
inserção (ZYBUTZ et a/., 2000).
c) A morfologia e a dimensão das perdas ósseas são dificilmente
obtidas pela imagem radiográfica, verificando-se com freqüência, ser
a deformidade real maior do que o tamanho da lesão evidenciada nas
radiografias. AKESSON et a/., (1991) comprovaram este fato ao
realizar um estudo comparando a mensuração do nível ósseo
marginal através da sondagem periodontal e das radiografias
panorâmicas, periapicais e interproximais, concluiu que todos os
métodos radiográficos estudados subestimam a perda óssea.
SHOUT et ai. (1991) obtiveram os mesmos resultados A perda
óssea só será detectada quando houver reabsorção de pelo menos
uma das duas corticais ósseas. Dessa forma defeitos localizados
unicamente na porção medular não são detectados. Assim, é
14
possível ter uma cratera profunda no osso medular entre a tábuas
vestibular e lingual sem indicação radiográfica de sua presença
(LASCALA & LASCALA, 1995; CARRANZA & NEWMAN, 1997;
WHITE & PHAROAH, 2000; WHAITES, 2002).
d) Variações na técnica radiográfica produzem artifícios que limitam o
valor diagnóstico da radiografia O nível ósseo, o padrão trabecular e
o contamo marginal do septo interdentário são modificados pelas
alterações do tempo de exposição, tipo de filme e angulação dos
raios X (CARRANZA & NEWMAN, 1997; WHAITES, 2002).
EICKHOLZ et a/. (1998) constataram que modificações na
angulagem horizontal alteram a medida radiográfica da distância
entre a junção cemento-esmalte e o defeito ósseo levando a uma
subestimação da perda óssea interproximal. A alteração na
angulagem vertical pode provocar imagem dupla da crista óssea
Para REDDY ( 1992) o tempo de exposição e o processamento
podem afetar a resolução da imagem. O contraste e a densidade
podem variar provocando uma "queimação" da crista alveolar
dificultando a identificação do topo da crista ou de algum ponto de
referência. Assim os métodos de processamento devem ser
cuidadosamente padronizados quanto ao tempo de processamento e
de vida útil das soluções reveladora e fixadora
15
2.3 ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS NA PERIDONTITE
A seqüência de alterações radiográficas na periodontite bem como os
fatos que as produzem são citadas abaixo:
a. Esfumaçamento e uma quebra na continuidade da lâmina dura na
face mesial e distai do septo interdentário são descritos como as
primeiras alterações radiográficas na periodontite. Isto resulta da
extensão da inflamação da gengiva para o interior do osso, do
aumento associado dos canais vasculares e de uma redução do
tecido calcificado na margem do septo (LASCALA & LASCALA, 1995;
CARRANZA & NEWMAN, 1997);
b. Forma-se uma área radiolúcida em forma de cunha nas áreas mesial
e distai da crista do septo ósseo, o ápice desta área aponta na
direção da raiz. Isto é produzido pela reabsorção óssea da face
lateral do septo interdentário com um espessamento associado do
espaço periodontal (CARRANZA & NEWMAN, 1997);
c. O processo destrutivo se estende pela crista do septo interdentário e
a altura é reduzida. Projeções em forma de dedos se estendem da
crista para o septo. As projeções radiolúcidas no septo interdentário
são resultado da extensão mais profunda da inflamação para o osso.
As células e líquidos inflamatórios, a proliferação das células do
tecido conjuntivo e o aumento da osteoclasia originam o aumento da
reabsorção óssea nas margens endosteais dos espaços medulares.
As projeções radiopacas separando os espaços radiolúcidos são as
16
imagens compostas das trabéculas ósseas parcialmente erodidas
(CARRANZA & NEWMAN, 1997);
d. A altura do septo interdentário é reduzida progressivamente pela
extensão da inflamação e reabsorção do osso (CARRANZA &
NEWMAN, 1997). As reabsorções ósseas podem ser classificadas
como horizontal e vertical. A imagem da reabsorção horizontal
caracteriza-se por uma reabsorção óssea em toda a extensão da
crista alveolar, dando a impressão de que todo o nível ósseo está
reabsorvendo em direção apical em um mesmo plano. Já a imagem
da reabsorção óssea vertical caracteriza-se por uma verticalização da
reabsorção em sentido apical, radiograficamente observa-se
desníveis ósseos irregulares ou angulares, por áreas de maior ou
menor radiopacidade, devido às alterações em altura. Isto sugere que
as diferentes paredes ósseas do septo estão sofrendo reabsorções
em diferentes quantidades (LASCALA & LASCALA, 1995; WHITE &
PHAROAH, 2000).
Os aspectos radiográficos de lesões periodontais especificas serão
discutidos a seguir:
a) Aspecto radiográfico do envolvimento de furca
O diagnóstico definitivo do envolvimento de turca é feito através do exame
clínico, que inclui uma sondagem cuidadosa com uma sonda especialmente
desenhada (sonda de Nabers) (CARRANZA & NEWMAN, 1997; LANGLAND &
LANGLAIS, 2002). As radiografias são de grande ajuda, mas geralmente
17
apresentam menos perda óssea do que geralmente está presente (LANGLAND &
LANGLAIS, 2002). Além disso as variações na técnica radiográfica podem
obscurecer a presença e a extensão do envolvimento de turca (CARRANZA &
NEWMAN, 1997; LANGLAND & LANGLAIS, 2002). Para reduzir o risco de mascarar
o envolvimento de furca, as radiografias podem ser tomadas com diferentes
angulagens horizontais (CARRANZA & NEWMAN, 1997; WHITE & PHAROAH,
2000).
Para auxiliar na detecção do envolvimento de furca nas radiografias,
sugere-se os três critérios de diagnóstico:
• a menor alteração radiográfica na área de furca deve ser investigada
clinicamente, em especial se existir perda óssea nas raízes adjacentes.
(CARRANZA & NEWMAN, 1997; WHITE & PHAROAH, 2000);
• a radiodensidade diminuída na área de furca na qual são visíveis
contornos de trabéculas ósseas sugere envolvimento de furca (CARRANZA &
NEWMAN, 1997; WHITE & PHAROAH, 2000);
• quando houver comprometimento de perda óssea em relação a uma
única raiz de molar, deve-se supor que a furca também está envolvida (CARRANZA
& NEWMAN, 1997).
b) Aspecto radiográfico dos Abscessos Periodontais
O aspecto radiográfíco típico de um abscesso periodontal é uma discreta
área de radiolucência ao longo do aspecto lateral da raiz (CARRANZA & NEWMAN,
1997; WHITE & PHAROAH, 2000).
18
No entanto, em estágios 1n1ciais, o abscesso periodontal agudo é
extremamente doloroso, mas sem a presença de alterações radiográficas. Essas
alterações são visíveis quando o abscesso se localiza nas faces mesial e distai; já
aqueles localizados nas faces vestibular e lingual são encobertos pela radiopacidade
das raízes (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
c) Alterações radiográficas na Periodontíte Juvenil
A Peiodontite Juvenil é uma doença que acomete criança, adolescentes e
JOVens adultos. Sua progressão é rápida (WHITE & PHAROAH, 2000). A perda
óssea ocorre inicialmente nas áreas dos incisivos superiores e inferiores e primeiros
molares, geralmente bilateral, apresentando padrões destrutivos verticais em forma
de arco. A perda óssea tende a tornar-se generalizada à medida que a doença
progride (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
2.4 A RADIOLOGIA EM PERIODONTIA
O objetivo do exame clínico periodontal é oferecer ao profissional
informações a respeito do tipo, severidade e localização da doença periodontal.
Dessa forma, torna-se possível o estabelecimento do prognóstico e do plano de
tratamento pelo clínico (ZYBUTZ ela/., 2000).
Os métodos utilizados para o diagnóstico e monitoramento da doença
periodontal são: índice se sangramento gengiva!, profundidade da bolsa periodontal
e da perda de inserção clínica. Sendo que estes dois últimos itens são os
procedimentos padrões na avaliação clínica da doença periodontal. Contudo, o
método de sondagem é sujeito a falhas que estão relacionadas com a força
19
desempenhada pelo operador durante o ato de sondagem, com o desenho da sonda
(espessura, flexibilidade, tamanho) e com o grau de inflamação tecidual. O
desenvolvimento de sondas calibradas (como por exemplo a sonda Flórida) não
trouxe grandes avanços quando comparada com a sondagem convencional, Já que
cada tipo de sonda calibrada possui diferenças quanto a precisão da leitura
(REDDY, 1992).
Dessa forma os resultados da profundidade da bolsa e da perda de
inserção obtidos através da sondagem clínica são aproximados e não traduzem com
total fidelidade a situação periodontal real (ZYBUTZ ela/., 2000).
O exame radiográfico por sua vez, fornece informações a respeito das
alterações dos tecidos duros, constituindo num método não invasivo para o exame e
detecção das alterações do osso alveolar (YOUNG et a/., 1996). A avaliação
radiográfica também é sujeita a falhas tais como a variação na angulação, no tempo
de exposição, no processamento, dentre outras (ZYBUTZ et ai., 2000). No entanto a
grande limitação da radiografia reside no fato de que este exame propicia uma
imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, implicando no ocultamente
de estruturas anatômicas durante a inspeção visual da imagem (REDDY, 1992).
AKESSON el a/. (1991) ao compararem a mensuração do nível ósseo
marginal através da sondagem periodontal e das radiografias panorâmica,
interproximal e periapical, obtiveram o seguinte resultado: a sondagem periodontal
foi o método com maior acurácia, já a panorâmica obteve menor acurácia, porém
não muito diferente do resultado registrado pela interproximal. Todos os três
métodos radiográficos estudados subestimaram a perda óssea, no entanto a
20
radiografia periapical apresentou maior exatidão por fornecer menor grau de
subestimação.
ZYBUTZ ela/. (2000) ao compararem clinicamente e radiograficamente a
mensuração dos defeitos ósseos interproximais decorridos 1 ano após o tratamento
cirúrgico concluiram que a sondagem periodontal fornece uma mensuração com
maior exatidão do nível ósseo interproximal; as radiografias (no caso periapicais)
subestimaram o nível ósseo e a profundidade de sondagem em aproximadamente
1 Amm; a interpretação das alterações ósseas seja através da sondagem do nível
ósseo, da perda de inserção ou pelo exame radiográfico fornecem resultados
similares e dignos de confiança.
PEPELASSI el ai. (2000) ao investigarem a capacidade de detecção dos
defeitos ósseos periodontais através das radiografias panorâmica e periapical
observaram que a radiografia periapical é 3 vezes superior a panorâmica na
detecção dos defeitos ósseos (independente da localização e da dimensão), sendo
mais eficaz na detecção dos defeitos na mandíbula do que na maxila devido ao
tamanho e ao formato do osso, bem como aos espaços medulares. As bolsas de
menor profundidade, assim como os defeitos vestibulolinguais são os mais difíceis
de serem detectados pelos dois tipos de radiografia. Isto é devido a imagem
bidimensional oferecida pelas radiografias que provoca a superposição das corticais
vestibulares e linguais (ou palatinas). Dessa forma bolsas de pequenas
profundidades e/ou defeitos ósseos vestíbulolinguais dificilmente serão
diagnosticados através da panorâmica.
21
A digitalização de imagens obtidas com filmes convencionais utilizando
programas especiais como o LMSRT e o FRIACOM constitui num outro método para
o estudo radiográf1co da doença periodontal.
O processo e manipulação digital das imagens radiográficas aumentaram
a capacidade do diagnóstico e interpretação das radiografias (WOLF, 2001 ).
EICKHOLZ el ai. (1998) comparam a validade da mensuração linear da
perda óssea interproximal utilizando uma lupa calibrada com uma escala de O, 1 mm
,e o sistema de análise digital LMRST. Os autores concluiram que embora o sistema
LMRST subestime a perda óssea interproximal, essa distorção é estatisticamente
inferior à apresentada pela mensuração convencional utilizando a lupa calibrada.
EIKHOLZ ela/. (2000) realizaram outro estudo comparando a acurácia da
avaliação da perda óssea interproximal utilizando a mensuração linear, e concluíram
que a mensuração linear utilizando o sistema LMRST subestimou a perda óssea
quando comparado com o resultado obtido pela sondagem realizada durante a
cirurgia de acesso; não foi constatada nenhuma diferença entre os sistemas de
digitalização no que tange à subestimação a perda óssea.
WOLF et ai. (2001) ao avaliarem a perda óssea interproximal utilizando o
método de digitalização FRIACOM, concluiram que a aplicação dos diferentes filtros
de magnificação disponíveis no programa não aumentou a reprodutibilidade e nem a
acurácia , pelo contrário aumentou a variação dos resultados das mensurações da
distância entre a junção cemento- esmalte e a crista alveolar , e entre a junção
cemento-esmalte e o defeito ósseo. Contudo as medidas realizadas sem a
manipulação das imagens são próximas às obtidas clinicamente durante a
22
sondagem indicando, desta maneira, o uso da digitalização de imagens em
periodontia.
KIM ela/. (2002) estudaram a acurácia das mensurações da perda óssea
interproximal comparando os dois diferentes métodos de digitalização LMRST e
FRIACOM. Suas conclusões foram; os dois métodos de digitalização obtiveram
excelente reprodutibilidade; não houve, estatisticamente, diferenças tanto entre as
medidas lineares obtidas pelos dois sistemas, como também entre as mensurações
registradas pela sondagem clínica e pelos sistemas LMRST e FRIACOM.
O advento da radiografia digital utilizando sensores intraoral no lugar de
películas proporcionou novas pesquisas no campo do diagnóstico por imagem.
FURKART el a/. (1992) ao estudarem a acurácia e a eficácia do
diagnóstico da perda óssea periodontal obtida pelo sensor intra oral do aparelho
radiográfico digital comparando com as imagens obtidas pelas películas
convencionais do tipo 0- speed e E - speed, observaram que não houve nenhuma
diferença quanto a acurácia em relação as imagens obtidas pela radiografia
convencional e a digital. Contudo os autores consideram tais resultados como pré
liminares uma vez que as lesões ósseas estudadas foram simuladas, não
constituindo uma lesão periodontal verdadeira.
KAEPPLER ela/. (2000) chegaram a conclusões parecidas ao comparar o
sistema de radiografia digital direta Digora® com as radiografias convencionais
quanto a acurácia das mensurações lineares do nível ósseo marginal e a visibilidade
de estruturas anatômicas. Com uma pequena diferença o sistema Digora® foi
superior ao convencional na mensuração linear. Quanto a visualização das
estruturas anatômicas, o sistema convencional foi ligeiramente superior ao digital.
23
No entanto a visibilidade das estruturas dentais depende em grande parte tanto das
características individuais do observador quanto do sistema radiográfico.
Com o advento dos métodos de subtração digital de imagens tornou-se
possível a avaliação quantitativa da perda de inserção em 3 dimensões. Para Á VILA
et ai. (1996) em periodontia a aplicação da subtração digital de imagens está
relacionada a avaliação da progressão do doença periodontal e do reparo em
resposta ao tratamento.
KULLENDORFF et a/. (1992) compararam a eficiência da técnica
radiográfica convencional com a técnica de subtração para a detecção de pequenas
lesões interradiculares, e concluíram que a técnica de subtração digital aumenta
significantemente a capacidade de detectar pequenas lesões interradiculares
através do exame de imagens.
YOUNG el ai. (1996) analisaram quantitativamente os defeitos
periodontais em crânios secos utilizando o método de subtração digital de imagens,
concluíram que o sistema de subtração utilizado (RGV) não oferece com total
exatidão a determinação absoluta da perda óssea periodontal. Contudo este sistema
pode ser útil na avaliação longitudinal do reparo ósseo após o tratamento, indicando
possíveis alterações na densidade óssea.
TOBACK (1999) analisou a acurácia da mensuração linear e da análise
da densidade óssea na avaliação dos reparos obtidos após a terapia periodontal
regenerativa. Foi utilizado o método quantitativo de subtração digital denominado
CADIA (Computer assisted densitometric image analysis). Neste trabalho observou
se que as mensurações lineares subestimaram a quantidade do reparo ósseo em
24
O, 96 mm, já o CADIA determinou com maior exatidão o ganho ósseo após o
tratamento.
Estudo em vitro demonstraram a alta sensibilidade do CADIA na detecção
da perda óssea quando comparado com as radiografias convencionais e com a
análise qualitativa de subtração. Nas condições ideais, este método de subtração
digital permite a detecção das alterações ósseas que envolvam apenas 5% do
tecido, enquanto que nas radiografias convencionais essas alterações só podem ser
observadas para valores de 30 a 60%, ou seja, quando já houve perda de 30% do
tecido mineralizado (REDDY, 1992).
Assim a alta sensibilidade do método de subtração digital de imagens
para a detecção de alterações minerais é de grande valia para o diagnóstico da
doença perioclontal (HAUSMANN, 2000).
25
3 DISCUSSÃO
As radiografias junto com a sondagem periodontal são as ferramentas
mais comumente utilizadas na avaliação da perda óssea associada à doença
periodontal.
Para AKESSON el ai. (1991) e ZVBUTZ el ai. (2000), a sondagem
periodontal fornece resultados mais exatos da mensuração da perda óssea,
enquanto que as radiografias panorâmicas, periapicais e interproximais subestimam
a perda óssea. No entanto dentre os três tipos de radiografias citadas, conforme
constatado por AKESSON el ai. (1991 ), a periapical é a que menos subestima a
perda óssea; já a panorâmica é a que fornece menor acurácia, porém não muito
inferior a interproximal.
Complementando AKESSON et ai. (1991), ZVBUTZ et ai. (2000) e
PEPELASSI el a/. (2000) observaram que a radiografia periapical foi cerca de 3
vezes superior a panorâmica na detecção dos defeitos ósseos (independente da
localização e da dimensão). Constatou-se, também, que as bolsas de menor
profundidade e defeitos ósseos vestibulolinguais (ou palatinos) foram os mais difíceis
de serem detectados tanto pelas periapicais quanto pela panorâmica devido a
imagem bi-dimencional que provoca sobreposição das corticais vestibulares e
linguais (ou palatinas). Contudo, AKESSON et ai. (1991) ressaltam que a radiografia
panorâmica é um bom método para a visualização da perda óssea severa,
apresentando a vantagem de ser um método simples e rápido, além disso, o
rendimento do diagnóstico através dos métodos radiográf1cos é substancialmente
afetado pela performance do observador
26
ZYBUTZ et ai. (2000) acrescentam que a interpretação das alterações
ósseas seja através da sondagem clínica, ou do exame radiográfico fornecem
resultados similares e dignos de confiança.
O processo de digitalização de imagens utilizando programas
computadorizados como o LMRST e o FRIACOM aumentaram em parte a
capacidade do diagnóstico da perda óssea alveolar através de imagens. EICKHOLZ
et ai. (1998), EICKHOLZ & HAUSMANN (2000) e WOLF et a/. (2001) constataram
que esse método (LMRST) ainda que em menor grau, subestima a perda óssea.
WOLF et a/. (2001) apontam para a contra indicação da utilização dos diferentes
filtros de magnificação disponíveis no programa uma vez que estes apenas
aumentam a variação dos resultados das mensurações e não contribuem em nada
para a reprodutibilidade e para a acurácia dos resultados. Quanto a eficácia dos
sistemas LMRST e FRIACOM, conforme KIM el a/. (2002), ambos são similares e
apresentam boa reprodutibilidade.
A evolução da radiografia digital utilizando sensores intraorais no lugar
dos filmes radiográficos convencionais abriu uma nova janela para pesquisas.
Segundo KAEPPLER ela/. (2001 ), a acurácia das mensurações lineares da perda
óssea obtida pelo sensor digital intraoral foi ligeiramente superior ao convencional,
porém FURKART el a/. (1992) não observaram nenhuma diferença quanto a
acurác·la nas imagens obtidas tanto pela radiografia convencional quanto pela digital,
ao analisar o grau de perda óssea por ambos os métodos.
A utilização da técnica de subtração digital de imagens aumentou,
segundo KULLENDORFF ela/. (1992), significantemente a capacidade de detecção
de pequenas lesões interradiculares pela imagem. Porém, YOUNG et a/. (1996)
27
constataram que o método de subtração não fornece com total exatidão a
determinação absoluta da perda óssea associada a doença periodontal. TOBACK
(1999) acrescentou que a utilização do sistema de subtração digital quantitativo
denominado CADIA, oferece resultados mais exatos do que os obtidos através da
mensuração linear ao mensurar o reparo ósseo após o tratamento periodontal
regenerativo. Segundo REDDY (1992) este sistema CADIA é capaz de detectar
alterações ósseas que envolvam apenas 5% do tecido mineralizado, enquanto que
para ser observadas pelos olhos humanos , essas alterações devem ser em torno de
30% a 50%.
28
4 CONCLUSÃO
Ao considerar a participação do exame radiográfico em periodontia pode
se concluir que:
a) a radiografia é um complemento importante no diagnóstico e tratamento
da doença periodontal por ser um método não invasivo que permite a visualização
dos tecidos duros;
b) a radiografia fornece uma imagem bidimensional de uma estrutura
tridimensional provocando sobreposições de imagens que dificultam ou impedem a
visualização de defeitos ósseos de pequenos tamanhos e/ ou daqueles localizados
apenas na porção medular;
c) variações na técnica radiográfica, na angulagem e no processamento
podem produzir artifícios que limitam o valor diagnóstico da radiografia;
d) os métodos radiográficos convencionais (radiografias periapicais,
interproximais, panorâmicas) e digitais (radiografias digitais, digitalização de
imagens, métodos de subtração) subestimam a perda óssea e o reparo, ainda que
em diferentes graus dependendo do método utilizado;
e) a subtração digital de imagem, em especial o método quantitativo, é o
mais avançado dentre todos os métodos estudados fornecendo informações sobre a
área e o volume da lesão. No entanto esta avaliação só é possível após o
tratamento reparador;
f) a capacitação do profissional é essencial para o born rendimento do
diagnóstico através de imagens.
29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
AKESSON, L.; HAKANSSON, J.; ROHLIN, M. Comparison of panoramic and
intraoral radiography and pocket probing for tre measurement of the marginal bane
levei. J Clin Periodontol, Copenhagen, v.19, p. 326-332, May 1992.
ÁVILA, MAG. et a/. A radiografia e o computador: a radiografia por subtração digital
de imagens. ROBRAC, Goiânia, v.6, n.17, p.10-13, Mar. 1996.
CARRANZA, FA; NEWMAN, M.G. Periodontia clínica. 8.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. 968p.
EICKHOLZ, P.; HAUSMANN, E. Accuracy of radiographic assessmest of
interproximal bane loss in intrabony defects using linear measurements. Eur J Oral
Sei, Copenhagen, v.108, n.1, p.70-73, Feb. 2000.
EICKHOLZ, P. et a/. Validity of radiographic measurement of interproximal bane loss
Oral Surg Oral Pathol Oral Radial Endod, Saint Louis, v.85, n.1, p.99-106, Jan.
1998.
FREITAS, A; ROSA, J.E.; SOUZA, I.F. Radiologia odontológica. S.ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2000. 748p.
Baseada na NBR 6023, de 2000, da Associação Brasileira de Normas Técmcas. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline.
30
FURKART, A.J. et a/. Direct digital radiography for the detection of periodontal bane
lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, Saint Louis, v.74, n.5, p.652-660, Nov.
1992
GUTTERIDGE, D.L. The use of radiographic techniques in the diagnosis and
management of periodontal diseases. Dentomaxil/ofac Radial, Houndsmills, v.24,
n.2, p.107-113, May 1995.
HAUSMANN, E. Radiographic and digital imaging in periodontal practice. J
Periodontol, Chicago, v.71, n.3, p.497-503, Feb. 2000.
KAEPPLER, G.; VOGEL, A; AXMANN-KRCMAR, D. lntra-oral storage phosphor and
conventional radiography in the assessment of alveolar bane structures
Dentomaxi/lofac Radial, Houldsmills, v.29, n.6, p.362-367, Nov. 2000.
KIM, T.S.; BENN, D.K.; EICKHOLZ, P. Accurucy of computar- assisted radiographic
measurement of interproximal bane loss in vertical bane defects Oral Surg Oral
Pathol Oral radial Endod, Saint Louis, v.94, n.3, p.379-387, Sept. 2002.
KULLENDORFF, B. et ai. Subtraction radiography of interradicular bane lesions Acta
Odontol Scand, Oslo, v.50, n.5, p.259-267, Oct. 1992.
LANGLAND, O. E.; LANGLAIS, R.P. Imagem em odontologia São Paulo: Santos,
2002. 463p.
31
LASCALA, N.T.; LASCALA, C .A. Compêndio terapêutico periodontal. São Paulo:
Artes Médicas, 1995.
LINDHE, J. Tratado de periodontia clínica e ímplantología oral. 3.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 720p.
PEPELASSI, E.A.; TSIKKAKIS, K.; DIAMANTI-KIPIOTI, A Radiographic deleclion
and assessmenl of lhe periodonlal endosseous defecls. J Clin Períodontol,
Copenhagen, v.27, n.4, p.224-230, Apr. 2000.
REDDY, M.S. Radiographic melholds in lhe evalualion of periodonlal lherapy J
Periodontol, Chicago, v.63, 12 Suppl., p.1078-1084, Dec. 1992.
SHROUT, M.K.; HILDEBOLT, C.F.; VANNIER, M.W. The effect of alignmenl errors
on bilewing-based bane loss measuremenls. J Clin Períodontol, Copenhagen, v.18,
n.9, p.708-712, Oct. 1991.
SOIKKONEN, K. et a/. Radiographic periodonlal findings in an elderly Finnish
population. J Clin Períodontol, Copenhagen, v.25, n.6, p.439-445, June 1998.
TOBACK, G.A. et ai. The accuracy of radiographic melhods in assessing lhe
outcome of periodonlal regeneralive lherapy. J Periodontol, Chicago, v.70, n.12,
p.1479-1489, Dec. 1999.
WHAITES, E. Essentíals of dental radiography and radíology. 3.ed. Edinburgh:
Churchill Livingslone, 2002.
32
WHITE, S.C.; PHAROAH, M.J. Oral radiology - principies and interpretation.
4.ed .. New York: Mosby, 2000.
WILSON, TG.; KORNMAN, K.S. Fundamentos de periodontia. São Paulo:
Quintessence, 2001. 564p.
WOLF, B. et a/. Reliability oi assessing interproximal bone loss by digital
radiography: intrabony defects. J C/ín Periodontol, Copenhagen, v.28, n.9, p.869-
878, Sept 2001.
YOUNG, S.J. et a/. Quantitative analysis of periodontal detects in a skull model by
subtraction radiography using a digital imaging device J Periodontol, Chicago, v.67,
n.8, p.763-769, Aug. 1996.
ZYBUTZ, M. el ai. Comparisons of clinicai and radiographic measurement of inter
proximal vertical delects before ad 1 year after surgical treatments J Clin
Periodontol, Copenhagen, v.27, n.3, p.179-186, Mar. 2000.