TÉCNICAS ATUAIS DE DIAGNÓSTICO POR EXAME DE

LÍQUOR NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Dr. Carlos Senne

•Prof. Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo

•Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Hospital Israelita Albert

Einstein

•Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Instituto de Infectologia Emílio

Ribas

•Diretor Presidente do Laboratório Senne Líquor Diagnóstico

INFECÇÕES VIRAIS SNC

HHV5 - Citomegalovirus

Família Herpes

HHV1 - Herpes simplex 1

HHV4 – Epstein barr virus

HHV3 – Varicela zoster virus

HHV2 - Herpes simplex 2

HHV6

HHV8

HHV7

PCR PAN HERPES

Importância do HHV6

Até 2016

• HHV6: gene ORF-1 possui atividade neoplásica ao

bloquear a ação do gene p53

Até 2016

• Geneticamente relacionado com HHV5 – CMV e HHV7

• 2 subtipos: HHV6a e HHV6b

• HHV6b - Exantema súbito: primo-infecção na infância

• HHV6a – Pouco se sabe da prevalência

• CD46 é geralmente aceito como sendo o

receptor para o HHV-6A

• CD134 foi proposto como o receptor

para o HHV-6B

Jan 2017

Universidade de British Columbia:

• HHV-6A possível peça chave no desenvolvimento da esclerose múltipla.

• Proteína viral U24 viral que pode desregular mielinização

Jan 2017

Importância do HHV6

Espectrometria de massa

ESPECTROMETRIA DE MASSA

• MALDI: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization• Ionização por dessorção a laser assistida por matriz

• TOF: Time of Flight

7

TOF – Time of Flight

Karas & Hillkamp (1998)

MALD

I

• 2004 a 2012

• 327 amostras (Toulouse e Reims – França)

• PCR(prospectivamente) x

PCR + Espectrometria (retrospectivamente)

• Primers:

• Adenovirus

• Herpes virus humano (HHV 1 ao 8)

• Polyomavirus BK e JC

• Parvovirus B19

• Enterovirus

190(83%)

PCR POSITIVOS (n=229)

Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS

10(10%)

PCR NEGATIVOS (n=98)

Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS

PCR + MS possui boa correlação com:

1) HHV1 (HSV)

2) VZV

3) Enterovirus (menor correlação: diminuição de casos

no PCR+)

Epstein Barr Virus:

PCR + : diminuição dos casos (infecção real?

Falso positivo?)

PCR - : aumento de casos

PCR + MS identificou infecções não identificadas

anteriormente:

1) HH7

2) Adenovirus

3) Parvovirus B19

ESCLEROSE MÚLTIPLA

NOVOS MARCADORES LIQUÓRICOS

• NfL

• Osteopontina

• CXCL-13

• CHI3L1

• NfL

• NfL

• GFAP

• CXCL13

• IL-6

• CXCL13

• Fetuína A

• NfL

ATIVIDADE DA DOENÇA

MARCADORES DE

PROGRESSÃO

REPOSTA TERAPÊUTICA

ATROFIA CEREBRAL

NEUROFILAMENTO: PARTE DO CITOESQUELETO NEURONAL

O Citoesqueleto neuronal é

formado é formado por

microtubulos,

neurofilamentos e

microfilamentos

Neurofilamento de cadeia leve

• NfL: 68-70 kDa

• Liberados dos neurônios para o LCR após dano neuronal

• ELISA (UmanDiagnostics NF-light assay) usadopara quantificar NfL solúvel no LCR mas nãono sangue

Acta Neurol Scand 2014;130:81-9

NfL na EM

• Correlação da concentração de NfLcom incapacidade e taxa de surtos,

• Maiores níveis associados a maiortaxa de conversão para EMSP e maisalta na forma EMSP,

• Correlação com alterações na RM,

• Níveis são reduzidos com tratamento– correlação com eficácia.

Mult Scler 2015;21:1239-40

Correlação entre NfL no LCR e EDSS

NfL, parâmetros de RM

Eur J Neurol, 2014

Os níveis de NfL se correlacionam com o número de lesões na ressonância

Níveis de NfL pré e pósNatalizumabe

Níveis de NfL caem após

tratamento com

Natalizumabe

Redução de NfL – tratamentocom fingolimode

Níveis de NfL caem após

tratamento com

Fingolimode

NfL: preditor de conversão CIS-MS

CIS:

níveis mais altos de

NfL predizem

conversão

para EM

Teste ELISA – NF Março/2017

Senne Liquor/UNICAMP

p=0,0002 ***

p=0,9539 NS

p=0,0028 **

- NTZ:

Natalizumab;

- EMPP:

Primaria

Progressiva;

- EMRR: Surto-

Remissão;

Bandas Oligoclonais IgM

Bandas de IgM e LEMP

Com LEMP=24

Sem LEMP=343

Ausência de bandas

de IgM associadas a

risco de LEMP

(OR=45,9; P<0,001)

ENCEFALITES AUTOIMUNES E PARANEOPLÁSICAS

Lee et al, 2016; JER

Descoberta dos anticorpos

Tipos de anticorpos

• Anticorpos onconeurais• paraneoplásicos

• Anticorpos associados ou não a neoplasias:

• Anti-NMDA• Anti-CASPR-2• Anti-GABAb• Anti-GliR• Anti-AMPA• Antu-GluR1

• Anticorpos raramenteassociados a neoplasias

• Anti-LGI1• Anti-DPPK• Anti-IgLON5• Anti-GABAa

Ac Síndrome Tumor

Anti-Hu

(ANNA-1)

Encefalite,

cerebelite

SCLC,

outros

Anti-Yo

(PCA-1)

Cerebelite Ginecoló

gico,

mama

Anti-Ri

(ANNA-2)

Cerebelite,

Tronco,

Opsuclonus-

mioclonus

SCLC,

ginecológ

ico,

mama,

linfoma

Anti-

CV2/CRM

P5

Encefalite,

cerebelite, coreia

Testículo

,

pulmãp,

outros

Anti-Ma

1 e 2

Encefalite,

hipotálamo,

tronco

Mama,

testículo,

outros

Anti-

PCA-1

Encefalite,

cerebelite

SCLC

ENCEFALITE

LÍMBICA/CÓRTEX

• Anti-NMDA (soro; LCR)

• Anti-LGI1 (soro; LCR)

• ANNA-1 (soro; LCR)

• Anti-PCA-2 (soro; LCR)

• Anti-anfifisina (soro; LCR)

• Anti-AMPA (soro; LCR)

• Anti-GABAA (soro; LCR)

• Anti-GABAB (soro; LCR)

• Anti-Caspr2 (soro; LCR)

• Anti-DPPX (soro; LCR)

• Anti-GAD (soro; LCR)

• Anti-Ma2 (soro; LCR)

ATAXIA

• Anticorpos anti células de Purkinge: PCA-1, PCA-2

(soro; LCR), PCA-Tr

• Anti-GAD-65 (soro; LCR)

ENCEFALITE DE TRONCO

• Anti-Ma1 (soro; LCR)

• Anti-Ma2 (anti-Ta) (soro; LCR)

• Anti-ANNA-2 (soro; LCR)

• Anti-GQ1b (soro)

DIENCÉFALO/GÂNGLIOS DA BASE

• IgG CV2/CRMP5-IgG (soro)

• Anti-NMDA (soro; LCR)

• Anti-Ma1 (soro; LCR)

• Anti-Ma2 (anti-Ta) (soro; LCR)

• Anti-ANNA-2 (soro; LCR)

Paineis - clínica

Abordagem

Newmann et al, 2016

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS

DEMÊNCIA/CCL

DOENÇA DE ALZHEIMER

• Diagnóstico difícil na fase prodrômica

• Em estudos clínicos 10-35% dos casosdiagnosticados clinicamente tem PET amiloidenegativo

• Necessidades: • Diagnóstico mais precoce

• Distinção de outras patologias que cursam com sintomatologa semelhante

MARCADORES LIQUÓRICOS

• “Alzheimer’s signature”: Aβ42 T-Tau, P-Tau

• Alteram no estágio pré clínico/inicial

• Estudos de DA familiar – chegam a anteceder 10-15 anos

• Predizem conversão CCL DA (S=95%, E=87%)

• Problemas• Reprodutibilidade

• Sensibilidade 85-90%, especificidade 75%.

• Necessidade de validação em diferentes populações

• Padronização processamento do LCR

Critérios diagnósticos(EUA) NIH (2011)

Biomarcadores de depósito amiloide (Aβ )

e de neurodegeneração (T-tau e P-tau)

incluídos nos critérios diagnósticos servindo

para demonstrar a fisiopatologia do processo

de perda cognitiva

Critérios europeus: IWG (2014)

Biomarcadores considerados relevantes:

LCR e PET amiloide, por serem capazes de

demonstrar a fisiopatologia do processo

BIOMARCADORES FUTUROSem investigação

• Oligômeros Aβ

• Biomarcadores de sinapse

• Neurogranina

• Quinases pró-apoptóticas

DOENÇA DE PARKINSON

• Diagnóstico clínico

• RM, PET e SPECT – anormalidades inespecíficas

• Diagnóstico diferencial inclui outras doençasdegenerativas:

• Atrofia de múltiplos sistemas

• Paralisia supranuclear progressiva

• Demência com corpos de Lewy

• Degeneração corticobasal

• NECESSIDADE DE NOVOS BIOMARCADORES

DP: biomarcadores liquóricos

• α-sinucleína

• Reduzida no LCR na DP

• Acurácia insatisfatóriapara diagnóstico, mas parece predizeranormalidadescognitivas

DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB

DCJ: exames mais úteis no LCR

• Proteína 14-3-3• Sensibilidade=92%; Especifidade=80%

• Podem haver falsos positivos, p.ex. EncefaliteHerpética

• Aumento de T-tau • Mais acurácia que proteína 14-3-3

• P-Tau normal com aumento significativo de T-tau: padrão típico na DCJ

• Testes menos usados: S100, enolase neurônioespecífica

• Novidade: RT-QuIC

RT-Q

uIC

: prin

cíp

io

RT-QuIC

• Pode ser realizada em LCR ou epitélio olfatório

• Sensibilidade: 77-97%

• Especificidade: 99-100%

• National Prion Disease Pathology Surveillance Center: Proteína 14-3-3 + T-Tau + RT-QuIC

NEUROONCOLOGIA

CARCINOMATOSE MENÍNGEA

Imunofenotipagem Painel Proliferativo em Líquido CefalorraquidianoPaciente HHI, 59 anos, sexo masculino, Leucócitos: 40/mm3 e Hemácias: 5/mm3, 25/07/2017

*CONCLUSÃO: Na região de células CD19 positivas (66,9% do total de células) há expressão antigênica positiva e significativa de

CD10 (forte expressão), CD20 (moderada expressão), CD22 (moderada expressão), CD38 (fraca expressão), CD79b (moderada

expressão), FMC-7 (fraca expressão) e Kappa (moderada expressão), sendo compatível com infiltração liquórica por células

linfoides B maduras com fenótipo anômalo e monoclonalidade de cadeia leve Kappa (LNH-B).

OBS: Estas células são negativas para CD5, CD11c, CD23, CD25, CD43, CD103, CD123 e CD200.

Biópsia Líquida: conceito

Duas estratégias

Biópsia líquda LCR

• Biópisa liquida em LCR – potencial paraidentificação e monitoramento de tumores do SNC

• Mais estudos necessários até implementação clínica

• Potencial de reduzir o uso de técnicas invasivas naavaliação de pacientes com tumor do SNC

Obrigado