TÉCNICAS ATUAIS DE DIAGNÓSTICO POR EXAME DE
LÍQUOR NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS
Dr. Carlos Senne
•Prof. Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
•Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Hospital Israelita Albert
Einstein
•Médico Responsável pelo Serviço de LCR do Instituto de Infectologia Emílio
Ribas
•Diretor Presidente do Laboratório Senne Líquor Diagnóstico
INFECÇÕES VIRAIS SNC
HHV5 - Citomegalovirus
Família Herpes
HHV1 - Herpes simplex 1
HHV4 – Epstein barr virus
HHV3 – Varicela zoster virus
HHV2 - Herpes simplex 2
HHV6
HHV8
HHV7
PCR PAN HERPES
Importância do HHV6
Até 2016
• HHV6: gene ORF-1 possui atividade neoplásica ao
bloquear a ação do gene p53
Até 2016
• Geneticamente relacionado com HHV5 – CMV e HHV7
• 2 subtipos: HHV6a e HHV6b
• HHV6b - Exantema súbito: primo-infecção na infância
• HHV6a – Pouco se sabe da prevalência
• CD46 é geralmente aceito como sendo o
receptor para o HHV-6A
• CD134 foi proposto como o receptor
para o HHV-6B
Jan 2017
Universidade de British Columbia:
• HHV-6A possível peça chave no desenvolvimento da esclerose múltipla.
• Proteína viral U24 viral que pode desregular mielinização
Jan 2017
Importância do HHV6
Espectrometria de massa
ESPECTROMETRIA DE MASSA
• MALDI: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization• Ionização por dessorção a laser assistida por matriz
• TOF: Time of Flight
7
TOF – Time of Flight
Karas & Hillkamp (1998)
MALD
I
• 2004 a 2012
• 327 amostras (Toulouse e Reims – França)
• PCR(prospectivamente) x
PCR + Espectrometria (retrospectivamente)
• Primers:
• Adenovirus
• Herpes virus humano (HHV 1 ao 8)
• Polyomavirus BK e JC
• Parvovirus B19
• Enterovirus
190(83%)
PCR POSITIVOS (n=229)
Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS
10(10%)
PCR NEGATIVOS (n=98)
Infecções únicas ou múltiplas detectadas retrospectivamente por MS
PCR + MS possui boa correlação com:
1) HHV1 (HSV)
2) VZV
3) Enterovirus (menor correlação: diminuição de casos
no PCR+)
Epstein Barr Virus:
PCR + : diminuição dos casos (infecção real?
Falso positivo?)
PCR - : aumento de casos
PCR + MS identificou infecções não identificadas
anteriormente:
1) HH7
2) Adenovirus
3) Parvovirus B19
ESCLEROSE MÚLTIPLA
NOVOS MARCADORES LIQUÓRICOS
• NfL
• Osteopontina
• CXCL-13
• CHI3L1
• NfL
• NfL
• GFAP
• CXCL13
• IL-6
• CXCL13
• Fetuína A
• NfL
ATIVIDADE DA DOENÇA
MARCADORES DE
PROGRESSÃO
REPOSTA TERAPÊUTICA
ATROFIA CEREBRAL
NEUROFILAMENTO: PARTE DO CITOESQUELETO NEURONAL
O Citoesqueleto neuronal é
formado é formado por
microtubulos,
neurofilamentos e
microfilamentos
Neurofilamento de cadeia leve
• NfL: 68-70 kDa
• Liberados dos neurônios para o LCR após dano neuronal
• ELISA (UmanDiagnostics NF-light assay) usadopara quantificar NfL solúvel no LCR mas nãono sangue
Acta Neurol Scand 2014;130:81-9
NfL na EM
• Correlação da concentração de NfLcom incapacidade e taxa de surtos,
• Maiores níveis associados a maiortaxa de conversão para EMSP e maisalta na forma EMSP,
• Correlação com alterações na RM,
• Níveis são reduzidos com tratamento– correlação com eficácia.
Mult Scler 2015;21:1239-40
Correlação entre NfL no LCR e EDSS
NfL, parâmetros de RM
Eur J Neurol, 2014
Os níveis de NfL se correlacionam com o número de lesões na ressonância
Níveis de NfL pré e pósNatalizumabe
Níveis de NfL caem após
tratamento com
Natalizumabe
Redução de NfL – tratamentocom fingolimode
Níveis de NfL caem após
tratamento com
Fingolimode
NfL: preditor de conversão CIS-MS
CIS:
níveis mais altos de
NfL predizem
conversão
para EM
Teste ELISA – NF Março/2017
Senne Liquor/UNICAMP
p=0,0002 ***
p=0,9539 NS
p=0,0028 **
- NTZ:
Natalizumab;
- EMPP:
Primaria
Progressiva;
- EMRR: Surto-
Remissão;
Bandas Oligoclonais IgM
Bandas de IgM e LEMP
Com LEMP=24
Sem LEMP=343
Ausência de bandas
de IgM associadas a
risco de LEMP
(OR=45,9; P<0,001)
ENCEFALITES AUTOIMUNES E PARANEOPLÁSICAS
Lee et al, 2016; JER
Descoberta dos anticorpos
Tipos de anticorpos
• Anticorpos onconeurais• paraneoplásicos
• Anticorpos associados ou não a neoplasias:
• Anti-NMDA• Anti-CASPR-2• Anti-GABAb• Anti-GliR• Anti-AMPA• Antu-GluR1
• Anticorpos raramenteassociados a neoplasias
• Anti-LGI1• Anti-DPPK• Anti-IgLON5• Anti-GABAa
Ac Síndrome Tumor
Anti-Hu
(ANNA-1)
Encefalite,
cerebelite
SCLC,
outros
Anti-Yo
(PCA-1)
Cerebelite Ginecoló
gico,
mama
Anti-Ri
(ANNA-2)
Cerebelite,
Tronco,
Opsuclonus-
mioclonus
SCLC,
ginecológ
ico,
mama,
linfoma
Anti-
CV2/CRM
P5
Encefalite,
cerebelite, coreia
Testículo
,
pulmãp,
outros
Anti-Ma
1 e 2
Encefalite,
hipotálamo,
tronco
Mama,
testículo,
outros
Anti-
PCA-1
Encefalite,
cerebelite
SCLC
ENCEFALITE
LÍMBICA/CÓRTEX
• Anti-NMDA (soro; LCR)
• Anti-LGI1 (soro; LCR)
• ANNA-1 (soro; LCR)
• Anti-PCA-2 (soro; LCR)
• Anti-anfifisina (soro; LCR)
• Anti-AMPA (soro; LCR)
• Anti-GABAA (soro; LCR)
• Anti-GABAB (soro; LCR)
• Anti-Caspr2 (soro; LCR)
• Anti-DPPX (soro; LCR)
• Anti-GAD (soro; LCR)
• Anti-Ma2 (soro; LCR)
ATAXIA
• Anticorpos anti células de Purkinge: PCA-1, PCA-2
(soro; LCR), PCA-Tr
• Anti-GAD-65 (soro; LCR)
ENCEFALITE DE TRONCO
• Anti-Ma1 (soro; LCR)
• Anti-Ma2 (anti-Ta) (soro; LCR)
• Anti-ANNA-2 (soro; LCR)
• Anti-GQ1b (soro)
DIENCÉFALO/GÂNGLIOS DA BASE
• IgG CV2/CRMP5-IgG (soro)
• Anti-NMDA (soro; LCR)
• Anti-Ma1 (soro; LCR)
• Anti-Ma2 (anti-Ta) (soro; LCR)
• Anti-ANNA-2 (soro; LCR)
Paineis - clínica
Abordagem
Newmann et al, 2016
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
DEMÊNCIA/CCL
DOENÇA DE ALZHEIMER
• Diagnóstico difícil na fase prodrômica
• Em estudos clínicos 10-35% dos casosdiagnosticados clinicamente tem PET amiloidenegativo
• Necessidades: • Diagnóstico mais precoce
• Distinção de outras patologias que cursam com sintomatologa semelhante
MARCADORES LIQUÓRICOS
• “Alzheimer’s signature”: Aβ42 T-Tau, P-Tau
• Alteram no estágio pré clínico/inicial
• Estudos de DA familiar – chegam a anteceder 10-15 anos
• Predizem conversão CCL DA (S=95%, E=87%)
• Problemas• Reprodutibilidade
• Sensibilidade 85-90%, especificidade 75%.
• Necessidade de validação em diferentes populações
• Padronização processamento do LCR
Critérios diagnósticos(EUA) NIH (2011)
Biomarcadores de depósito amiloide (Aβ )
e de neurodegeneração (T-tau e P-tau)
incluídos nos critérios diagnósticos servindo
para demonstrar a fisiopatologia do processo
de perda cognitiva
Critérios europeus: IWG (2014)
Biomarcadores considerados relevantes:
LCR e PET amiloide, por serem capazes de
demonstrar a fisiopatologia do processo
BIOMARCADORES FUTUROSem investigação
• Oligômeros Aβ
• Biomarcadores de sinapse
• Neurogranina
• Quinases pró-apoptóticas
DOENÇA DE PARKINSON
• Diagnóstico clínico
• RM, PET e SPECT – anormalidades inespecíficas
• Diagnóstico diferencial inclui outras doençasdegenerativas:
• Atrofia de múltiplos sistemas
• Paralisia supranuclear progressiva
• Demência com corpos de Lewy
• Degeneração corticobasal
• NECESSIDADE DE NOVOS BIOMARCADORES
DP: biomarcadores liquóricos
• α-sinucleína
• Reduzida no LCR na DP
• Acurácia insatisfatóriapara diagnóstico, mas parece predizeranormalidadescognitivas
DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB
DCJ: exames mais úteis no LCR
• Proteína 14-3-3• Sensibilidade=92%; Especifidade=80%
• Podem haver falsos positivos, p.ex. EncefaliteHerpética
• Aumento de T-tau • Mais acurácia que proteína 14-3-3
• P-Tau normal com aumento significativo de T-tau: padrão típico na DCJ
• Testes menos usados: S100, enolase neurônioespecífica
• Novidade: RT-QuIC
RT-Q
uIC
: prin
cíp
io
RT-QuIC
• Pode ser realizada em LCR ou epitélio olfatório
• Sensibilidade: 77-97%
• Especificidade: 99-100%
• National Prion Disease Pathology Surveillance Center: Proteína 14-3-3 + T-Tau + RT-QuIC
NEUROONCOLOGIA
CARCINOMATOSE MENÍNGEA
Imunofenotipagem Painel Proliferativo em Líquido CefalorraquidianoPaciente HHI, 59 anos, sexo masculino, Leucócitos: 40/mm3 e Hemácias: 5/mm3, 25/07/2017
*CONCLUSÃO: Na região de células CD19 positivas (66,9% do total de células) há expressão antigênica positiva e significativa de
CD10 (forte expressão), CD20 (moderada expressão), CD22 (moderada expressão), CD38 (fraca expressão), CD79b (moderada
expressão), FMC-7 (fraca expressão) e Kappa (moderada expressão), sendo compatível com infiltração liquórica por células
linfoides B maduras com fenótipo anômalo e monoclonalidade de cadeia leve Kappa (LNH-B).
OBS: Estas células são negativas para CD5, CD11c, CD23, CD25, CD43, CD103, CD123 e CD200.
Biópsia Líquida: conceito
Duas estratégias
Biópsia líquda LCR
• Biópisa liquida em LCR – potencial paraidentificação e monitoramento de tumores do SNC
• Mais estudos necessários até implementação clínica
• Potencial de reduzir o uso de técnicas invasivas naavaliação de pacientes com tumor do SNC
Obrigado