monografia parte escrita - janeiro 2015...
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Cisto Ósseo Traumático: Relato de Caso e Revisão d e Literatura
Traumatic Bone Cyst: Case Report and Review of Lit erature
Alessandra Magalhães Kassner1, Ana Cláudia G. A. Koubik2
1 Pós-graduanda do Curso de especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
2 Profª MSc e Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
Endereço para correspondência: [email protected] ______________________________________________________________________ RESUMO: O cisto ósseo traumático é um pseudocisto que representa 1% de todos os cistos dos maxilares, acomete com maior frequência as regiões de corpo e sínfise da mandíbula, apresenta predileção pela segunda década de vida e gênero feminino, geralmente assintomáticos e normalmente descobertos em radiografias de rotina, onde observa-se na maioria dos casos uma única área radiolúcida delimitada e circunscrita por uma fina linha radiopaca, muitas vezes contornando as raízes dos dentes adjacentes. Os dentes envolvidos encontram-se vitais e sem evidência de reabsorção radicular. Devido a sua etiologia e patogênese ainda não estarem definitivamente estabelecidas, permanecem assim, sujeitas à controvérsias. O objetivo do presente artigo foi realizar uma revisão da literatura sobre o cisto ósseo traumático e relatar um caso clínico, diagnosticado em um exame radiográfico de rotina, envolvendo a região posterior de mandíbula do lado esquerdo com acompanhamento de 08 meses, ressaltando a importância de um correto diagnóstico e conseqüente plano de tratamento.
Palavras chave: lesão cística, cisto ósseo traumático, psesudocisto. ________________________________________________________________________________ ABSTRACT: The traumatic bone cyst is a pseudocyst that represents 1% of all cysts of the jaws, most frequently affects the regions of the body and symphysis of the mandible shows a predilection for the second decade of life and females, generally asymptomatic and usually discovered on radiographs routine, which is observed in most cases a single radiolucent area delimited and circumscribed by a thin radiopaque lines often bypassing the roots of adjacent teeth. The teeth are vital involved and no evidence of root resorption. Due to its etiology and pathogenesis are not yet definitively established, remain so, subject to controversy. The aim of this paper was to conduct a review of the literature on traumatic bone cyst and report a clinical case diagnosed on a routine radiographic examination, involving the posterior region of the left lower jaw with accompanying 08 months, highlighting the importance of a correct diagnosis and subsequent treatment plan. Keywords; Cystic lesion traumatic bone cyst, psesudocisto __________________________________________________________________________
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1 INTRODUÇÃO
O Cisto Ósseo Traumático
(COT) também conhecido como cisto
ósseo simples, cisto ósseo
hemorrágico e cisto ósseo solitário foi
inicialmente descrito por Lucas em
1929, sendo geralmente relatado na
literatura científica médica e
odontológica, desde então 1 . Constitui
uma lesão óssea não neoplásica que
representa aproximadamente 1% de
todos os cistos maxilares, acometendo
as regiões de corpo e sínfise de
mandíbula com maior freqüência 1. A
etiologia e patogênese ainda não são
bem conhecidas, mas acredita-se em
uma origem traumática que levaria à
hemorragia intra-óssea e
consequentemente liquefação do
coágulo, levando ao desenvolvimento
do cisto1. É assintomático,
apresentando radiograficamente uma
imagem radiolúcida unilocular,
delimitada por uma fina camada
cortical, muitas vezes contornando as
raízes dos dentes adjacentes.1
A prevalência do COT é em
indivíduos do sexo feminino, na
proporção 5:1, com predomínio na
metáfise proximal dos ossos longos e
nestes, o úmero é responsável por
50% dos casos e o fêmur por cerca de
25% dos casos, geralmente afetam
indivíduos em segunda década de
vida3. A história clínica dessa entidade
é bastante vaga e raramente o
paciente apresenta dor ou qualquer
outro sintoma espontâneo2,3. O
diagnóstico é feito mediante ao exame
radiográfico de rotina.2,3
O objetivo do presente estudo foi
realizar uma revisão de literatura
sobre o cisto ósseo traumático (COT)
e relatar um caso clínico,
diagnosticado em um exame
radiográfico de rotina, discutindo
aspectos relevantes acerca de suas
características clínicas e radiográficas,
diagnóstico diferencial e tratamento.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Definição e etiologia
Rodrigues et al.4 (1994)
consideraram o Cisto Ósseo
Traumático uma lesão pseudotumoral,
sendo sua etiologia motivo de muita
discussão. Sugeriram que o COT
representava uma forma cicatricial do
tumor de células gigantes, julgaram
que a lesão seria uma displasia ou
resultante de um trauma mecânico na
linha epifisária, levando a um defeito
na formação óssea endocondral.
3
Também relataram que a teoria mais
aceita com relação à etiologia, é a de
que o cisto ósseo seria resultante de
uma obstrução da drenagem venosa
local, levando consequentemente ao
acúmulo de fluído intersticial e a
formação do cisto.
Kaufman5 (1979) relatou que a
etiologia do COT não foi
completamente explicada e há uma
falta de sintomas clínicos objetivos ou
definições subjetivas.
Rosen et al.6 (1997) descreveram
que a etiologia e a patogenia do Cisto
Ósseo Traumático ainda não está
clara. Existem possíveis etiologias que
foram descritas incluindo a
degeneração de lesões neoplásicas
como benignas no osso, cálcio
defeituoso no metabolismo, infecções
de baixo grau, perturbações no
crescimento ósseo, hematomas intra –
ósseos, obturação venosa e alterações
metabólicas osteolíticas. Embora, o
trauma tenha sido relatado como uma
possível etiologia, não parece haver
correlação clínica. Dellinger et al.7
(1998) e Teixeira et al.8 (2003)
relataram que a etiologia do COT é
desconhecida e pode estar
relacionada ao trauma, ressaltando
causas prováveis como trauma
resultante em hemorragia
intramedular, infarto de medula óssea
ou de osso esponjoso, perda de
fornecimento de sangue de um
hemangioma, linfangioma ou um cisto
angiomatoso, degeneração cística de
tumores, bloqueio de atividade
osteogênica e áreas císticas de
infecção focal.
Volpon et al.3 (2000)
ressaltaram que o Cisto Ósseo
Traumático é considerado uma lesão
benigna cuja a etiologia ainda não é
totalmente compreendida, o que
proporciona grande variedade de
teorias e tratamentos, gerando
dificuldades para o profissional que
lida com esta patologia, principalmente
se há risco de fratura ou recidiva do
cisto, estimada em 20 a 50% dos
casos.
Para Azevedo et al.9 (2002) o
cisto ósseo traumático foi inicialmente
descrito por Lucas, em 1929, como
sendo uma lesão relativamente
incomum definida como pseudocisto,
ou seja, uma cavidade que contêm
fluido e epitélio. A etiologia dessa
lesão ainda é bastante questionável.
De acordo com Valladares et
al.1 (2008), o Cisto Ósseo Simples
também conhecido como Traumático,
Hemorrágico ou Solitário é uma lesão
assintomática, não neoplásica e intra-
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óssea que representa
aproximadamente 1% de todos os
cistos maxilares. Acomete com maior
frequência as regiões de corpo e
sínfise da mandíbula, sendo
diagnosticado por meio de exames
radiográficos de rotina. Kahler10
(2010) afirmou que a etiologia da
lesão é incerta e pode estar associada
com trauma anterior e que o COT é
mais frequentemente encontrado no
corpo ou na porção posterior da
mandíbula.
2.2 Características clínicas e radiográficas
Olech et al.11 (1951)
descreveram que não há histórico de
dor ou de outros sintomas subjetivos e
os cistos ósseos traumáticos são
encontrados acidentalmente em
exames radiográficos de rotina, a
cavidade cística está completamente
cercada por osso e apresenta-se
unilocular. Não há aumento palpável
da cortical do osso afetado, a cavidade
cística não se comunica com a oral e
os dentes envolvidos em decorrência
da lesão apresentam vitalidade pulpar.
Os cistos são encontrados em
indivíduos jovens e na maioria dos
casos existe algum trauma específico
relacionado com a entidade patológica.
Rodrigues et al.4 (1994)
relataram que o achado radiográfico
típico de uma lesão COT é ter paredes
finas, geralmente com discreta
expansão da cortical, localizada no
seguimento metafísico dos ossos,
principalmente metáfise superior do
úmero e fêmur. A lesão seria
displásica e resultante de trauma
mecânico na linha epifisária levando a
um defeito na formação óssea
endocondral. O Cisto Ósseo Solitário
frequentemente é uma lesão intra -
óssea e geralmente só manifesta-se
sintomas na vigência de uma fratura
patológica.
Cowan12 (1979) afirmou que a
etiologia e patogênese do COT ainda
tem de ser firmemente estabelecida. É
aceito, contudo, que a incidência da
grande maioria destes cistos acometa
a segunda década de vida, sendo
incomum após os 25 anos de idade,
sendo raro surgir caso além da terceira
década de vida. Foi acordado que na
maioria dos casos, a sintomatologia
não está presente.
Abbott2 (1992) ressaltou que
clinicamente, a maioria dos pacientes
não tem quaisquer sintomas e a lesão
é muitas vezes descoberta durante
exames radiográficos de rotina.
Entretanto, alguns pacientes relataram
5
inchaço, dor, parestesia ou expansão
do osso. Ao exame radiográfico
geralmente revela uma imagem
radiolúcida delimitada de tamanho
variável, e a lesão é geralmente
unilocular mas pode apresentar-se
multilocular. As vezes, existe a
possibilidade de haver uma borda fina
e esclerosada, a lesão pode ter
margens recortadas quando se
estende entre as raízes dos dentes. Ao
exame, as raízes dos dentes devem
revelar uma lâmina dura intacta e a
largura normal do espaço do ligamento
periodontal em torno das raízes. Não
há qualquer envolvimento e
deslocamento dos dentes. Geralmente
afetam pacientes na segunda década
de vida, em sua grande maioria do
gênero feminino.
Para Rosen et al.6 (1997), o
diagnóstico do Cisto Ósseo
Traumático geralmente depende de
achados clínicos e radiográficos. As
características radiológicas, no
entanto, são muitas vezes confusas e
pode ser confundido com um grande
número de Cisto Odontogênicos,
neoplasias malignas e outras lesões
radiolúcidas do osso.
Radiograficamente apresenta-se
como lesões radiolúcidas bem
delimitadas de tamanho variado, com
bordas escleróticas, as quais podem
projetar-se entre as raízes e, por
conseqüência, formar uma linha com
bordas onduladas. Os autores alertam
que as características radiográficas,
entretanto, podem confundir o
profissional levando a um diagnóstico
incorreto, como um grande número de
lesões radiolúcidas de osso.
Dellinger et al.7 (1998)
descreveram que os Cistos Ósseos
Traumáticos são normalmente
associados com a região posterior de
mandíbula mas em raras ocasiões
podem envolver a maxila. Os
pacientes são geralmente afetados na
segunda década de vida; o sexo
masculino exibe discreta predileção.
O indivíduo geralmente apresenta-se
com uma história de trauma na região
de mandíbula. Ao exame radiográfico
é possível verificar uma região
radiolúcida unilocular ou multilocular
bem delimitada e com as margens
irradiadas que se estendem sobre os
raízes dos dentes envolvidos. O
tamanho e a forma da lesão podem
variar. Possui raramente o
deslocamento da dentição envolvida
ou a expansão da placa cortical
relacionada nesta condição. A lesão
não afeta a vitalidade pulpar dos
dentes envolvidos.
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Para Volpon et al.3 (2000), a
história clínica do COT é bastante
vaga e raramente o paciente
apresenta sintomatologia, dor ou
qualquer outro sintoma espontâneo. O
diagnóstico é feito mediante ao exame
radiográfico convencional, em geral,
durante a investigação de um pequeno
traumatismo local de uma fratura ou
até mesmo de alguma outra patologia
próxima a lesão.
Azevedo et al.9 (2002)
ressaltaram que a lesão é
assintomática, sendo descoberta
fortuitamente através de exames
radiográficos de rotina. Não obstante,
cerca de 21% dos pacientes
apresentam edema localizado. Dor,
parestesia e trismo geralmente são
achados incomuns, e os dentes
envolvidos encontram-se vitais e sem
evidência de reabsorção radicular.
Radiograficamente, o cisto ósseo
traumático exibe uma área
radiotransparente bem definida,
circunscrita por uma tênue linha
radiopaca. O tamanho da lesão pode
variar de 1 cm a 10 cm de diâmetro.
Quando vários dentes são envolvidos,
pode-se observar projeções que se
insinuam de forma recortada entre as
raízes, dando um aspecto de
“escavamento” ou “cúpula”. Embora
essa característica seja altamente
sugestiva, não é sinal patognomônico
da entidade patológica em destaque.
No estabelecimento do diagnóstico,
deve-se proceder uma análise
multidimensional, avaliar os aspectos
clínicos, radiográficos e, muitas vezes,
os achados cirúrgicos e
histopatológicos. Foram estabelecidos
alguns critérios para o diagnóstico; a
lesão deve ser única, circundada por
parede de tecido ósseo duro, sem
revestimento epitelial e sem evidência
de infecção.
Teixeira et al.8 (2003)
descreveram que geralmente os
Cistos Ósseos Traumáticos são
achados radiográficos observados em
radiografias panorâmicas ou em
documentações ortodônticas e
acreditam que os COT’s possam
resultar de uma deficiência de
diferenciação das células
osteogênicas. Xanthinaki et al.13
(2006) afirmaram que o COT é
diagnosticado em pacientes jovens,
na segunda década de vida. A maioria
está localizado no corpo da mandíbula,
entre os caninos e os terceiros
molares, sendo região de sínfise a
segunda região mais afetada. Poucos
casos referem localização em ramo da
mandíbula, cabeça da mandíbula e
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maxila, geralmente na região anterior.
Trata-se de uma lesão assintomática
na maioria dos casos. Dor é o sintoma
presente entre 10 a 30% dos
pacientes, podendo estar
acompanhado de sensibilidade dental,
parestesia, fístulas e erupção
retardada dos dentes permanentes.
Frequentemente nota-se a expansão
da cortical na região afetada, com
inchaço intra e extraoral, raramente
causando assimetria facial. Os dentes
adjacentes apresentam-se vitais e sem
mobilidade, deslocamento ou
reabsorção radicular.
Ram et al.14 (2002) relataram
segundo estudos realizados e
discutidos que quase 1% das lesões
císticas ocorrem em região de
mandíbula. 56 a 70% dos casos são
diagnosticadas durante a segunda
década de vida sem predileção entre
os sexos. Geralmente os COT’s
acometem a região posterior do corpo
da mandíbula. Radiograficamente,
apresentam-se como uma área
radiolúcida unilocular contornando os
ápices dos dentes adjacentes.
Rodrigues, Estrela15 (2008)
apresentaram a lesão como sendo
uma área radiolúcida unicistíca.
Relataram ainda seu aparecimento na
região perriradicular dos dentes,
simulando uma lesão inflamatória de
origem endodôntica.
Radiograficamente, mostra imagem
radiolúcida de tamanho variável bem
delimitada, com bordas definidas. A
vitalidade pulpar raramente é alterada.
No entanto, pode ocorrer uma
expansão cística e consequentemente
apresentar um aumento da pressão e
irradiar ao entorno dos dentes
envolvidos e causar a redução
temporária da resposta à vitalidade
pulpar. O COT não tem predileção de
sexo e idade, no entanto, a maior
freqüência ocorre entre 12 a 15 anos
ou na segunda década de vida. A
mandíbula é a região da face mais
acometida. A maxila pode ser afetada,
todavia com menos freqüência. Entre
os casos na mandíbula, a região
mentoniana foi a mais prevalente, no
entanto, pode ocorrer nos premolares
e molares inferiores. A avaliação
radiográfica pode ser realizada por
meio de radiografia periapical, no
entanto, pode não incluir toda a
extensão da lesão e na radiografia
panorâmica isso pode ser necessário
para a verificação da sua extensão.
Clinicamente, o COT é uma lesão
intra-óssea benigna que pode conter
fluído no seu interior, no entanto,
muitas vezes pode aparecer um
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espaço vazio (cavidade oca). A
tomografia computadorizada por feixe
cônico pode auxiliar no diagnóstico
diferencial, podendo, assim como a
ressonância magnética, excluir a
necessidade de punção aspiratória em
alguns casos. Imagens de ressonância
magnética permitem a análise do
interior da lesão, mostrando a
presença ou ausência de líquido,
contribuindo para a diferenciação do
COT e de outras lesões.
Valladares et al.1 (2008)
descreveram que radiograficamente os
COT’s apresentam imagem radiolúcida
unilocular delimitada por um fina
cortical, muitas vezes contornando as
raízes dos dentes adjacentes,
resultando em um aspecto festonado
ou recortado. Possui alta prevalência
em pacientes submetidos a tratamento
ortodôntico, enfatizando que os
exames radiográficos rotineiros
realizados na população permitem a
detecção mais frequente de lesões
consideradas, até então, raras.
Existem ainda, evidências de um maior
acometimento do gênero feminino,
principalmente em pacientes de idade
mais avançada. Sua localização é
mais focada no corpo da mandíbula e
a ausência de sintomatologia estava
de acordo com o padrão estudado,
levando a hipótese diagnóstica inicial
de Cisto Ósseo Traumático.
Kahler10 (2010) relatou que
radiograficamente o COT é observado
como sendo uma área radiolúcida bem
definida e de tamanho variável que
pode envolver a maior parte do corpo
da mandíbula bem como se estender
para dentro do ramo. Quando a região
radiolúcida parece estar relacionada
com os dentes, existem muitas vezes,
um recorte da margem da lesão em
relação as raízes dos dentes
envolvidos.
De acordo com Manor et al.16
(2012) o cisto ósseo traumático pode
ser conseqüência de algum tipo de
trauma e/ou cárie na dentição
permanente no período de idade
adulta. Como na maioria dos casos de
cistos de mandíbula são de origem
odontogênica, seria interessante
verificar para a distribuição dos cistos
em região de mandíbula nas diferentes
faixas etária.
2.3 Histologia
Olech et al.11 (1951) relataram
que histologicamente nos COT’s
nenhuma membrana de revestimento
poderia ser encontrada no interior da
cavidade cística. Nos estudos
realizados, uma fina camada de placa
9
na cortical foi removida no ato cirúrgico
e mostrou sinais de tunelamento de
reabsorção óssea. É possível observar
uma zona azulada de cor escura que é
normalmente visível após uma reflexão
dos tecidos moles, antes de ganhar
entrada para a cavidade cística. Em
seu interior pode conter fluídos ou
espaço vazio. Não existe mucosa de
membrana clinicamente visível no
interior do cisto. Descobertas
laboratoriais e sem epitélio são
encontradas no exame microscópico.
Cowan12 (1979) ressaltou que
histologicamente o tecido apresentado
para o exame consistiu do conteúdo
da lesão, de fragmentos ósseos,
presença de sangue, células
inflamatórias agudas, colesterol
contendo tecido de granulação e de
espículas ósseas. O tecido duro após
a calcificação foi visto sendo revestido
por uma zona vascular de tecido
fibroso em que não havia nenhuma
evidência de epitélio. De acordo com
os estudos que foram avaliados, a
polpa dental mostrou – se sem
qualquer tipo de anormalidade
caracterizando - se dessa forma, a
entidade de cisto ósseo traumático.
Abbott2 (1992) relatou que
histologicamente os Cistos Ósseos
Traumáticos apresentam uma
variedade de resultados, mas com
pouco acordo entre os autores. As
vezes, pode aparecer uma fina
membrana de tecido conectivo
alinhado a cavidade cística. A
inflamação foi avaliada em 65,7% dos
casos estudados e analisados. Os
Cistos Ósseos Traumáticos podem
conter medula, fibras nervosas,
osteóides, osteclastos, células
gigantes e de colesterol no interior em
diversas proporções.
Dellinger et al.7 (1998) relataram
uma pequena quantidade de exsudato
com a coloração cor de palha
contendo glóbulos brancos e sangue
no interior da cavidade cística. Após
um retalho mucogengival foi possível
verificar na superfície bucal da região
de mandíbula uma pequena janela que
foi colocada através de uma fina placa
cortical para se ter acesso a lesão.
Não constatava no interior da lesão
qualquer tipo de células epiteliais de
revestimento, e sim, apenas margens
com bordas finas.
Azevedo et al.9 (2002)
ressaltaram que ao exame
histopatológico é normalmente limitado
à “janela” de acesso ao osso, que é
removida durante o procedimento
cirúrgico. Mostra uma membrana
delgada de tecido conjuntivo vascular,
10
fibrina, eritrócitos e células gigantes
ocasionais na superfície óssea
próxima à cavidade. Não há evidência
de tecido epitelial e tecido de
granulação ou coágulo sanguíneo
podem estar presentes. Quando as
cavidades císticas são expostas
cirurgicamente, quase que
invariavelmente são encontradas
vazias. Em outros casos, podem estar
presentes sangue, líquido, soro
sanguíneo ou seroso. Alguns estudos
foram feitos na tentativa de descobrir
experimentalmente a presença de
conteúdo gasoso, todavia, não
possibilitou a sua confirmação.
Para Xanthinaki et al.13 (2006) a
maior parte dos resultados histológicos
relacionados aos Cistos Ósseos
Traumáticos revelam a presença de
tecido conjuntivo fibroso e ósseo
normalizado. Nunca há qualquer
evidência de tecido de revestimento. A
lesão cística pode apresentar áreas de
vascularização, fibrina, eritrócitos e
células gigantes ocasionais adjacentes
à superfície óssea. O importante é ter
um relato de uma radiografia bem
documentado.
Para Rodrigues, Estrela15
(2008) o COT não pode ser
classificado como cisto, uma vez que
não se encaixe na classificação básica
dos cistos maxilares por não
apresentar características
morfológicas de um cisto, como a
cápsula e o revestimento epitelial. A
lesão, quando curetada, pode
apresentar tecido conjuntivo e
fragmentos ósseos na análise
histopatológica.
Kahler10 (2010) ressaltou que os
Cistos Ósseos Traumáticos são
caracterizados por uma cavidade intra-
óssea que possui uma fina membrana
de tecido conjuntivo e de tecido sem
revestimento epitelial. Em diversos
relatórios, a cavidade cística pode ser
preenchida com fluído cor de palha ou
sangue. De acordo com Manor et
al.16 (2012) a apresentação clínica de
infecção na área de cisto é geralmente
associada com a inflamação aguda ou
crônica na parede cística. Em tais
casos, o revestimento epitelial da
parede do cisto pode ser destruído,
não obstante a origem do cisto,
consequentemente deixando a parede
cística com restos de tecido de
granulação.
2.4 Diagnóstico diferencial
De acordo com Olech et al.11
(1951) o diagnóstico diferencial após a
realização do exame clínico do COT
apresentaram várias outras condições
11
patológicas que devem ser levadas em
consideração, entre elas são; doenças
inflamatórias da mandíbula
assemelhando-se a cistos (granuloma
e abscesso crônico), cisto radicular,
cisto dentígero, cistos de
desenvolvimentos, cisto
globulomaxilar, ameloblastoma,
neoplasias, fibroma central, carcinoma
metastático e disfunções metabólicas
que se assemelha a cistos como por
exemplo, hipotireodismo,
xantomatoses e granuloma
eosinófilico.
Cowan12 (1979) ressaltou que
os Cistos Ósseos Traumáticos podem
ser ativos ou latentes. Ainda podem
existir dois diferentes tipos de lesões;
o COT típico é o mais raro chamado
cisto unicameral dos ossos longos que
aparecem em maxila.
Kaufman5 (1979) sugeriu que as
manifestações de os Cistos Ósseos
Traumáticos e o diagnóstico diferencial
para a condição de região de
mandíbula e de maxila devem ser
incluídos em livros de endodontia.
Rosen et al.6 (1997) relataram
que o diagnóstico de COT geralmente
dependem de achados clínicos e
radiográficos. As características
radiográficas podem ser confundidas
com um grande número de cistos
odontogênicos, neoplasias malignas e
outras lesões com aspectos
radiolúcidos relacionadas ao osso.
Volpon et al.3 (2000)
descreveram que o COT foi obtido
através de radiografia típica da lesão e
ocorreu a saída de líquido
serossanguíneo por ocasião da
punção. O cisto consolidado foi aquele
totalmente preenchido por trabeculado
ósseo e o parcialmente consolidado foi
com preenchimento em torno de 70%
da lesão e o cisto persistente foi
aquele em que não houve modificação
significativa na estrutura original da
lesão.
Para Azevedo et al.9 (2002) o
diagnóstico diferencial deve-se basear
no tratamento e na localização do cisto
e inclui: cisto dentígero, ceratocisto
odontogênico, granuloma central de
células gigantes, tumor odontogênico
adenomatóide, ameloblastoma, etc.
De acordo com Rodrigues,
Estrela15 (2008) o diagnóstico de COT
é frequentemente determinado pela
associação entre o exame clínico e
achados radiológicos; a exploração
cirúrgica e a análise histopatológica
quando possível. O diagnóstico
diferencial deve incluir o cisto
dentígero odontogênico, queratocisto,
adenomatoíde central de tumor
12
odontogênico, ameloblastoma,
granuloma central de células gigantes
e púrpura trombocitopênica.
Xanthinaki et al.13 (2008)
relataram que o diagnóstico diferencial
de COT’s podem ser cistos
odontogênicos incluindo
provavelmente o queratocisto
odontogênico e tumores
odontogênicos (ameloblastoma
unicístico).
Kahler10 (2010) sugeriu que o
diagnóstico diferencial do COT pode
incluir a periodontite apical, ceratocisto
odontogênico, granuloma central de
células gigantes, ameloblastoma,
mixoma odontogênico, neoplasia
central e neurogênica.
2.5 Tratamento
Olech et al.11 (1951) ressaltaram
que o tratamento consiste na
exposição da cavidade cística e no
interior o preenchimento de um novo
coágulo de sangue e na sequência o
reposicionamento do retalho na
tentativa de favorecer a criação de
retalho contornando o tecido
conjuntivo favorecendo dessa forma o
coágulo recém-formado e, por
conseguinte, proporcionando
rapidamente a cura.
Szerlip17 (1966) apresentaram
de acordo com os estudos realizados,
sendo que em um desses, o paciente
foi encaminhado para o exame
histopatológico para a análise do
sangue que mostrou a presença de
cálcio, fósforo e fosfatase alcalina
dentro dos padrões normais. O
diagnóstico clínico do COT foi feito e
nenhuma intervenção cirúrgica foi
instituída. O paciente foi visto
periodicamente para a realização do
exame radiográfico das áreas afetadas
em questão. Evidências de
regeneração óssea completa das
superfícies de ambos os lados da
mandíbula foi visualizada com
sucesso.
Rodrigues et al.4 (1994)
relataram uma série de casos
referente a COT, comparando o
tratamento cirúrgico com o não
cirúrgico (imobilização na vigência de
fraturas); concluíram que o tratamento
cirúrgico foi mais satisfatório que a
simples observação da lesão. Na série
analisada, os casos tratados
cirurgicamente com curetagem mais
enxerto tiveram bons resultados, mas
é bastante conhecido que, além dos
riscos inerentes a qualquer
procedimento cirúrgico, existe o de
provocar lesão da cartilagem de
13
crescimento; por isso, acharam que o
método não devia ser empregado
sistematicamente. Usaram inicialmente
o tratamento das lesões com injeção
intracavitária de corticóide e
posteriormente, reportaram os
resultados satisfatórios da técnica.
Desde então, esse procedimento vem
difundindo, existindo numerosos
relatos na literatura. Apesar de não
serem termos utilizados, acharam
simples e com menores riscos que um
procedimento cirúrgico de maior
sucesso. Outra técnica simples e com
bons resultados relatados consiste em
se realizar múltiplas perfurações
percutâneas no cisto e manter dois a
três fios de Kirschner penetrando na
cavidade, de modo a drenar seu
conteúdo. Em virtude de o cisto ósseo
ser uma lesão autolimitada e que
geralmente evolui para a cura
espontânea, tanto é que dificilmente
encontra-se cisto ósseo em adultos,
julgaram que as lesões localizadas na
metáfise proximal do úmero poderiam
ser tratadas conservadoramente,
levando-se em conta que o úmero não
é um osso que suporta carga e que as
fraturas nessa região são de
tratamento simples. Associado a isso,
devem-se considerar as dificuldades
em meio de realizar procedimentos
que necessitam de bloco cirúrgico,
anestesia geral, raios-X ou
intensificador de imagens,
representando dessa forma, alto custo
para um País como o Brasil, em que
há tantas medidas mais prioritárias em
relação a saúde pública.
Cowan 12 (1979) relatou que o
tratamento foi a exodontia do dente em
questão e posteriormente a
proservação do caso, várias consultas
foram necessárias para o
acompanhamento e monitoramento da
lesão. Após vários meses foram
realizados novamente o exame clínico
e radiográfico; o último revelou-se o
não crescimento do cisto. A lesão foi
acompanhada durante quatro anos e
nesse longo período não houve queixa
de dor e nem qualquer aumento da
lesão.
Kaufman 5 (1979) ressaltou que
o tratamento do COT consiste em
apenas curetagem da lesão com a
esperança de manter o dente vital e
talvez a conclusão da apificação da
raiz.
Para Rosen et al.6 (1997) a
gestão de um Cisto Ósseo Traumático
envolve a exploração cirúrgica da
cavidade cística. Outro método de
tratamento para o COT inclui
14
aspiração e a injeção de osso
autógeno.
Dellinger et al.7 (1998)
apresentaram que o tratamento
comum para o COT consiste de
simples curetagem e encerramento
que induz a hemorragia para promover
o reparo ósseo na região afetada. A
resolução completa do defeito ósseo
se dá através da regeneração óssea
que geralmente ocorre dentro de um
curto período de tempo após a
curetagem.
De acordo com Volpon et al.3
(2000) vários tipos de tratamentos
foram propostos, sendo o mais
clássico a curetagem da cavidade
cística e enxertia, porém há cerca de
um terço de recidivas. Outros autores
propuseram tratamentos mais radicais,
como a ressecção subtotal. Entretanto,
tratando-se de uma lesão de natureza
benigna, muitos autores entendem que
o tratamento deve ser de baixa
morbidade. Assim, tem lugar a injeção
intracavitária de corticóide ou
perfurações múltiplas da cavidade
cística e transfixação com fios de
Kirschner. Mesmo com essas
medidas, o índice de recidivas ainda é
alto. Mais recentemente, estudos
relataram bons resultados com a
injeção de medula óssea, com
regressão da lesão em 84% dos
casos.
De acordo com Azevedo et al.9
(2002) diversas modalidades de
tratamento têm sido sugeridas, dentre
elas: curetagem, embora vários
métodos tenham sido empregados
com sucesso, a principal escolha é
usualmente a exploração cirúrgica
leve, com uma suave curetagem da
cavidade óssea. A grande vantagem
desse método está na observação
clínica da presença de uma cavidade
vazia ou que contenha algum fluído e
a remoção do conteúdo para a
realização de um diagnóstico
histopatológico. Após a realização
desse procedimento, espera-se a
regressão e a cura espontânea da
lesão dentro de um período de seis
meses. A recidiva ou a persistência
não é frequente e o prognóstico é
bastante favorável. Todavia, é
prudente evitar curetagem cega e
vigorosa durante a exploração, visto a
possibilidade de desvitalização de
dentes adjacentes que possam
atravessar as cavidades ósseas. O
principal problema está associado ao
erro no diagnóstico, podendo levar a
uma cirurgia extensa desnecessária,
com a extração de dentes ou até a
ressecção local da área. Também
15
existem outros tratamentos propostos,
principalmente para os casos
refratários de COT. Os autores se
baseiam no uso de injeção de osso
autógeno, hidroxiapatita ou sangue
autógeno no interior da cavidade
cística. Na experiência dos estudos de
pacientes que tiveram diagnóstico
clínico e radiográfico de COT
responderam satisfatoriamente ao
tratamento cirúrgico conservador,
dispensando portanto outras
modalidades terapêuticas alternativas.
Embora o tratamento cirúrgico seja
usualmente recomendado, deve-se ter
cuidado com acidentes em casos de
lesões vasculares intra-ósseas e como
essa lesão pode regredir de forma
espontânea, a necessidade de uma
intervenção cirúrgica pode ser
questionada, especialmente se o
diagnóstico estiver sido apurado e
fundamentado em bases clínicas e
radiográficas e se o paciente for capaz
de atender a um rigoroso seguimento
radiográfico em intervalos periódicos.
Ram et al.14 (2002) ressaltaram
que a exploração cirúrgica tem sido
utilizada para não confirmar o
diagnóstico apenas, mas também a
modalidade de tratamento. A
regeneração óssea após a exploração
cirúrgica é a característica típica de
COT. A regressão espontânea da
lesão tem sido observada em caso de
Cistos Ósseos Traumáticos. A
exploração cirúrgica da lesão e o
sangramento foram realizados por
causa da evidência da regeneração
óssea induzida de pós-procedimento.
Boa cicatrização no local do
procedimento cirúrgico foi observado
após duas semanas do ato cirúrgico. A
medida em que a lesão foi curetada e
acompanhada periodicamente através
de avaliação radiográfica no local;
houve gradativamente a regeneração
óssea com sucesso.
Teixeira et al.8 (2003) relataram
que o tratamento é a exploração
cirúrgica seguida de curetagem da
área afetada para a confirmação do
diagnóstico. O tratamento consiste em
abrir o cisto e promover a retirada do
conteúdo líquido e consequentemente
proporcionar o sangramento na
tentativa de conseguir uma rápida
regeneração do defeito associado à
neoformação óssea.
Para Xanthinaki et al.13 (2006) o
tratamento amplamente recomendado
para o COT é a exploração cirúrgica
seguida de curetagem das paredes
ósseas. A exploração cirúrgica serve
como manobra de diagnóstico
associado a terapia definitiva com a
16
tentativa de produzir hemorragia no
interior da cavidade cística e
consequentemente a formação de
coágulo, que é eventualmente
substituído por osso.
Rodrigues, Estrela15 (2008)
ressaltaram que o tratamento de
escolha do COT é a exploração
cirúrgica, também é indicada pela
maioria dos estudos realizados. A
lesão foi exposta através de uma
abertura do osso cortical vestibular e
apenas o coágulo de sangue pequeno
foi encontrado (material escasso para
o exame microscópico). O osso foi
cuidadosamente curetado e o sangue
também. Dessa forma, ao promover a
hemorragia posteriormente favoreceu
para a regressão da lesão e a
formação óssea. Valladares et al.1
(2008) relataram que o tratamento foi a
curetagem óssea nos dois casos e a
análise histopatológica do escasso
material obtido no ato cirúrgico revelou
parede de tecido conjuntivo fibroso,
com ausência de revestimento
epitelial. A associação das
características clínicas, anatomo-
patológicas e, principalmente,
radiográficas e trans-operatórias
confirmou a hipótese inicial de COT.
Passados três meses após a
intervenção cirúrgica, as radiografias
panorâmicas de controle pós-
operatório mostraram uma nova
formação óssea no local, em resposta
ao sangramento provocado durante a
cirurgia. Diversas outras modalidades
de tratamento já foram relatadas,
incluindo ressecção, curetagem,
enxerto ósseo, injeção de
corticosteróides e mais recentemente,
injeção de medula óssea autógena. No
entanto, a exploração cirúrgica da
cavidade cística tem sido geralmente
recomendada. Há existência de relatos
de casos de COT que regrediram de
forma espontânea sustentando dessa
forma a opção de uma proservação
clínico-radiográfica em detrimento da
intervenção cirúrgica.
Kahler 10 (2010) ressaltou que o
diagnóstico e o tratamento são
apurados pela exploração cirúrgica e
ocorre a geração de um coágulo de
sangue na cavidade intra-óssea vazia.
A regeneração óssea geralmente
ocorre dentro de seis meses após a
exploração cirúrgica, curetagem e a
formação do coágulo de sangue.
Manor et al.16 (2012) relataram
algumas modalidades de tratamento e
dentre elas incluíram a
marzupialização em 35% dos
pacientes, enucleação em 45% e
enucleação associada com enxerto
17
ósseo em 19% por via intra-oral.
Existem dois procedimentos cirúrgicos
básicos, ou seja, marsupialização
(descompressão) e a enucleação. A
marsupialização é um procedimento
relativamente simples, consiste em
produzir cirurgicamente uma janela na
parede cística para aliviar a tensão
intra-cística. Após isso, a cavidade
cística diminui lentamente em
tamanho. Três a seis meses mais
tarde, a enucleação é realizada. As
desvantagens notáveis dessa técnica
são as seguintes: é um procedimento
cirúrgico em duas fases, o tecido
patológico é deixado para trás e um
processo patológico mais sinistro, ou
seja, o carcinoma de células
escamosas pode ser esquecido e uma
grande cavidade cística demora um
longo período de tempo para que o
osso se regenere. A enucleação com
o fechamento primário é o tratamento
cirúrgico de escolha de uma fase,
seguido por exames radiográficos com
alguns períodos de intervalo;
regularmente é possível observar o
progresso da regeneração óssea do
defeito. Ele também permite o exame
patológico de toda a amostra para o
diagnóstico histopatológico. A
enucleação pode ser feita apenas
quando o osso maxilar adjacente ao
cisto está intacto. Se o COT
demonstra erosões na vestibular ou na
lingual da parede cortical, a
marsupialização deve ser o tratamento
de escolha. A marsupialização foi
realizada em todos os pacientes com
cistos de erupção e, em outros foram
feitos em casos de cistos de tamanho
considerável. A enucleação sem
enxerto ósseo foi realizado em
pacientes que tiveram cistos de menor
diâmetro. Já a enucleação com
enxerto ósseo foi realizado em lesões
císticas de tamanho maiores.
Alogênico ou xenogênicos de osso foi
usado para o enxerto e com resultados
satisfatórios. O osso esponjoso
autógeno é considerado o melhor
material de enxertia e tem sido
utilizado com sucesso clínico para o
tratamento de lesões císticas durante
muitos anos.
3 RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 18
anos de idade compareceu à uma
Clínica de Radiologia Odontológica
para realização de exames
radiográficos com finalidade
ortodôntica. Na anamnese o paciente
não relatou sintomatologia dolorosa e
ao exame intra e extrabucal não
observou-se alterações. Notou-se na
18
radiografia panorâmica (Figura 1)
imagem radiolúcida unilocular
delimitada circunscrita por halo
radiopaco estendendo-se do dente 33
à raiz mesial do 36 e de terço médio
radicular à cortical basal da mandíbula
em relação de imagem com o forame
mentoniano e canal mandibular.
Para melhor visualização da
lesão e sua relação com estruturas
adjacentes, foi realizada uma
tomografia computadorizada cone
beam (Figura 2). Nos cortes sagitais
notou-se a presença de lesão
hipodensa delimitada na região com
ausência de expansão óssea, bem
como íntimo contato da lesão com o
forame mentoniano e canal
mandibular. Não foi visualizada
reabsorção radicular externa nos
dentes envolvidos e o teste de
vitalidade pulpar mostrou-se positivo.
A partir das características
clínicas e radiográficas, somadas a
informação levantada junto ao
paciente de história de trauma
conseqüente a um acidente de skate,
a hipótese diagnóstica foi de cisto
ósseo traumático.
O paciente foi encaminhado ao
cirurgião bucomaxilofacial para
procedimento cirúrgico, onde
observou-se uma cavidade óssea
vazia (Figura 3), confirmando o
diagnóstico de cisto ósseo traumático.
A cirurgia consistiu de curetagem nas
paredes ósseas com o objetivo de
provocar o sangramento e posterior
neoformação óssea. A radiografia
panorâmica (Figura 4) de 8 meses
após cirurgia mostrou a neoformação
óssea na fase final de reparação.
Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial
Figura 2 - Tomografia computadorizada cone beam (cortes sagitais)
19
Figura 3 - Imagem da cavidade óssea vazia durante o procedimento cirúrgico
Figura 4 – Radiografia Panorâmica (08 meses após a cirurgia)
4 DISCUSSÃO
Para todos os autores a
etiologia e a patogenia do COT ainda é
bastante questionável. Para Rodrigues
et al.4 (1994) a teoria mais aceita é a
de que o COT seria resultante de uma
obstrução da drenagem venosa local,
levando consequentemente ao
acúmulo de fluido intersticial e a
formação do cisto. Já para Dellinger et
al.7 (1998) e Teixeira et al.8 (2003) a
etiologia pode estar relacionada ao
trauma resultante em hemorragia
intramedular, infarto da medula óssea
ou de osso esponjoso.
Para a maioria dos autores o
COT apresenta maior predileção pelo
sexo feminino ao contrário de Ram et
al.14 (2004) e Rodrigues, Estrela 15
(2008) que ressaltaram a não
predileção por sexo. Já Dellinger et al.7
(1998) relataram uma ligeira
predileção pelo sexo masculino
corroborando com o presente caso.
Em relação a idade, a maioria dos
autores ressaltaram que o COT
acomete mais a segunda década de
vida. Para Cowan 12 (1979) é incomum
após 25 anos de idade e raro além da
terceira década de vida. Tal situação
concorda com o presente relato.
Para Abbott 2 (1992) e Olech et
al. 11 (1951) não há histórico de dor ou
de outros sintomas subjetivos
relacionados ao COT concordando
com o presente caso, ao contrário de
Xanthinaki et al.13 (2006) que
verificaram a existência de dor, sendo
o sintoma presente entre 10 a 30%
dos pacientes, e podendo apresentar
ou estar acompanhado de
sensibilidade dentária, parestesia,
fístula e erupção retardada dos dentes
permanentes.
Para a maioria dos autores no
que diz respeito à localização do COT,
a região mais acometida é a
mandíbula (corpo e sínfise) podendo
20
também acometer a maxila,
geralmente na porção anterior. Em
contrapartida, de acordo com
Rodrigues, Estrela 15 (2008), a maxila
pode ser afetada porém com menos
frequência e no caso de a mandíbula
a região que mais se acomete é a
mentoniana, no entanto, podem
ocorrer em região de pré-molares e
molares inferiores, região onde
localizou-se o COT do presente caso.
Em relação as características
radiográficas, Rodrigues et al.4 (1994)
abordaram em seus estudos que o
COT apresenta paredes finas,
geralmente com discreta expansão da
cortical. Para aos demais autores,
após realizar o exame radiográfico é
possível verificar uma imagem
radiolúcida delimitada de tamanho
variável unilocular ou multilocular.
Abbott2 (1992) salienta ainda a
possibilidade de haver bordas finas e
esclerosadas, podendo apresentar
margens recortadas quando se
estende entre as raízes dos dentes. As
raízes em questão devem revelar uma
lâmina dura intacta e a largura normal
do espaço do ligamento periodontal.
Não há deslocamento dos dentes. Os
autores alertam que as características
radiográficas, entretanto, podem
confundir o profissional levando a um
diagnóstico incorreto, como um grande
número de lesões radiolúcidas de
osso. Complementando essa idéia os
autores Azevedo et al.9 (2002)
abordaram que quando vários dentes
estão envolvidos com o COT, pode-se
observar projeções que se insinuam
em forma recortada entre as raízes
dando um aspecto de “escavamento”
ou “cúpula”. No presente caso
observou-se uma imagem radiolúcida
unilocular com halo radiopaco em
relação de imagem com as raízes e
não apresentando forma recortada
entre as raízes, discordando da
maioria dos autores.
Com relação ao diagnóstico
diferencial, as possíveis manifestações
podem ocorrer desde um cisto
periapical até se estender a
neoplasias. É claro que o diagnóstico
diferencial deve ser lançado após a
realização de um exame clínico
minucioso e a partir disso deve ocorrer
a solicitação de exames radiográficos
específicos. Segundo Olech et al.11
(1951) várias outras condições
patológicas devem ser levadas em
consideração, entre elas: doenças
inflamatórias da mandíbula
assemelhando-se a cistos(granuloma
e abscesso crônico), cisto radicular,
cisto dentígero, cistos de
21
desenvolvimentos, cisto
globulomaxilar, ameloblastoma,
neoplasias, fibroma central, carcinoma
metastático e disfunções metabólicas
que se assemelham a cistos como por
exemplo, hipotireodismo,
xanthomatoses e granuloma eosinófilo.
Para Rosen et al.6 (1997) pode haver
uma confusão com relação ao
diagnóstico diferencial devido ao
grande número de cistos
odontogênicos, neoplasias malignas e
outras lesões com aspectos
radiolúcidos relacionadas a osso.
Complementando a idéia dos autores
anteriormente citados, Azevedo et al.9
(2002) abordaram que o diagnóstico
diferencial deve-se basear no
tratamento e na localização do cisto e
inclui: cisto dentígero, tumor
queratocístico odontogênico,
granuloma central de células gigantes,
tumor odontogênico adenomatóide,
ameloblastoma, etc.
O tratamento do COT consiste
para a grande maioria dos autores a
exposição da cavidade cística e
posteriormente a curetagem da região
em questão, corroborando com o
presente relato, onde tal conduta foi
adotada. Rodrigues et al.4 (1994)
fizeram uma comparação ao
concluírem que o tratamento cirúrgico
foi mais satisfatório que a simples
observação da lesão, pois nos casos
tratados cirurgicamente com a
curetagem e mais o enxerto tiveram
bons resultados. Usaram inicialmente
o tratamento das lesões com injeção
intracavitária de corticóide e
posteriormente reportaram os
resultados satisfatórios da técnica.
Outra técnica simples e com bons
resultados relatados seria em se
realizar múltiplas perfurações
percutâneas no cisto e manter dois a
três fios de Kirschner penetrado na
cavidade, de modo a drenar seu
conteúdo. Os demais autores
preconizaram o tratamento mais
clássico para a remoção do COT que
seria a curetagem da cavidade cística
e enxertia, porém Volpon et al.3 (2000)
concluíram que existe a possibilidade
de um terço de recidivas, e outros
autores propuseram tratamentos mais
radicais como por exemplo Cowan12
(1979) que por sua vez seria a
extração do dente e posteriormente a
proservação do caso para o
monitoramento clínico e radiográfico
do COT. Entretanto, em se tratando de
uma lesão benigna, muitos autores
entendem que o tratamento deve ser
de baixa morbidade.3 Assim, tem lugar
para injeção intracavitária de corticóide
22
ou perfurações múltiplas da cavidade
císticas e a transfixação com fios de
Kirchner. Mesmo com essas medidas,
o índice de recidivas ainda é elevado.
Em contrapartida, estudos recentes
tem mostrado resultados satisfatórios
com a injeção de medula óssea, com a
regressão da lesão em 84% dos
casos. Manor et al.16 (2012)
abordaram estudos realizados em
diversas modalidades e dentre os
tratamentos incluíram a
marzupialização em 35% dos
pacientes, enucleação em 45% e a
enucleação associada com enxerto
ósseo em 19% por via intraoral.
5 CONCLUSÃO
O Cisto Ósseo Traumático
parece não apresentar sintomatologia,
sendo uma lesão essencialmente
benigna do ponto de vista clínico. O
cirurgião dentista deverá estar atento
aos exames radiográficos de rotina,
principalmente em pacientes da
segunda década de vida. O tratamento
na maioria das vezes envolverá
exploração cirúrgica com curetagem,
apresentando um excelente
prognóstico.
23
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