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ESTUDO COMPARATIVO DO MTODO

RADIOGRFICO UTILIZANDO FILMES DE DIFERENTES

SENSIBILIDADES E O SISTEMA DIGITAL DIGORA, NO

DIAGNSTICO DE LESES DE CRIE EM SUPERFCIE

PROXIMAL DE MOLARES DECDUOS.

MAXIMIANO FERREIRA TOVO

Tese apresentada Faculdade de

Odontologia de Bauru, da

Universidade de So Paulo, como

parte dos requisitos para obteno do

ttulo de Doutor em Odontologia, rea

de Odontopediatria.

BAURU

1998

ESTUDO COMPARATIVO DO MTODO

RADIOGRFICO UTILIZANDO FILMES DE DIFERENTES

SENSIBILIDADES E O SISTEMA DIGITAL DIGORA, NO

DIAGNSTICO DE LESES DE CRIE EM SUPERFCIE

PROXIMAL DE MOLARES DECDUOS.


Tese apresentada Faculdade de

Odontologia de Bauru, da

Universidade de So Paulo, como

parte dos requisitos para obteno do

ttulo de Doutor em Odontologia, rea

de Odontopediatria.

Orientador: Prof. Dr. Bernardo Gonzalez Vono

BAURU 1998

Tovo, Maximiano Ferreira T649e Estudo comparativo do mtodo radiogrfico utilizando

filmes de diferentes sensibilidades e o sistema digital Digora, no diagnstico de leses de crie, em superfcie proximal de molares decduos./ Maximiano Ferreira Tovo. -- Bauru, 1998.

157p. : il. ; 30cm.

Tese. (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. USP.

Orientador: Prof. Dr. Bernardo Gonzalez Vono

ii


22 de agosto de 1964 Nascimento Porto Alegre - RS

1985-1988 1989-1990 1989-1991 1992-1996 1995-1998 Associaes

Curso de Odontologia - Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curso de Internato (Odontopediatria)-FO/UFRGS Oficial do Exrcito Brasileiro-cirurgio-dentista (PMPA) Curso de Ps-Graduao em Odontopediatria -Mestrado- Faculdade de Odontologia de Bauru/USP Curso de Ps-Graduao em Odontopediatria -Doutorado- Faculdade de Odontologia de Bauru/USP ABO-Associao Brasileira de Odontologia-seco RS ABOPREV-Associao Brasileira de Odontologia Preventiva GRUPO-Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria SBPqO-Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica AGOPED-Associao Gacha de Odontopediatria

iii

(...)

Todo mundo ama um dia

Todo mundo chora

Um dia a gente chega

E o outro, vai embora

Cada um de ns

Compe a sua histria

Cada ser em si

Carrega o dom de ser capaz

De ser feliz (...)

Almir Sater/Renato Teixeira

iv

minha esposa, Aline

Quem soube entender

E acreditar

Quando no

A me guiar

Voc

Serena e bela

Porto e leme

Sem voc

No h...

Dedico este trabalho

v

Agradecimento Especial

Aos meus pais, Luiz Carlos e Synara,

pelo amor e a dedicao,

a ddiva de ser filho

Ao meu irmo, Marcelo,

amigo e companheiro

A minha av, Jandyra,

pelo carinho especial

Obrigado a Deus, por t-los.

vi

Ao Professor

Dr. Bernardo Gonzalez Vono

Mestre primordial em nossa formao de ps-graduao. O convvio

revelou-se um privilgio e cristalizou a admirao ao profissional elevado e a

quem, permanentemente, escreve a histria da Odontopediatria em nosso pas.

Obrigado pela confiana e amizade.

vii

Ao Professor

Dr. Orivaldo Tavano

Sua especial presena, solcita e doutrinria, fez-nos conhecer um

pesquisador de capacidade mpar. As oportunidades proporcionadas e os

ensinamentos precisos refletem seu elevado esprito cientfico. Sua abnegao,

bondade pura.

Obrigado pela confiana e amizade.

viii

Agradecimentos famlia Stern, pelo carinho e incentivo. s famlias Carvalho, Carrara e Chimbo, a nossa famlia. Aos compadres Cadu e Cleide, e seus filhos Marina e Eduardo,

pelo carinho fraterno e amabilidade. Aos amigos Srgio e Regina Belluzzo, pela agradvel convivncia. Aos professores do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia,

Dr. Aymar, Dra. Maria Aparecida, Dr. Jos Eduardo, Dra. Maria Francisca, Dr. Ruy, Dra. Salete e Dr. Vono, pela confiana e ensinamentos transmitidos.

Aos professores Dr. Srgio Freitas, Dr. Grson Francisco de Assis e

Dr. Joo Adolfo Caldas Navarro, pela ateno e ensinamentos que muito contriburam para este trabalho.

Direo da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de

So Paulo, na pessoa do Professor Dr. Aymar Pavarini. Comisso de Ps-Graduao desta Faculdade, na pessoa do

Professor Dr. Luiz Fernando Pegoraro. Aos colegas do curso de Doutorado em Odontopediatria da

FOB/USP, Bia, Cadu, Nildinha e Valria, pelo crescimento e felicidade gerados do convvio.

Aos funcionrios do Departamento, Da. Wilma, Estela, Lilian, Da.

Lia, Ftima e Paulo, pela alegria e solicitude. Aos funcionrios da Radiologia, Clio, Valderez, Jos Messias,

Marlia, Gilberto, Lgia e Fernanda, pela camaradagem e recepo. Aos funcionrios do SBD (Biblioteca), cnscios de suas elevadas

responsabilidades e cumpridores exmios de suas funes. So todos grandes amigos!

ix

Ao Professor Dr. Fernando Borba de Arajo, pela formao propiciada e oportunidades geradas, pelo exemplo de excelncia, estmulo e amizade.

Ao CNPq, rgo fomentador que agraciou-me com a bolsa de

Doutorado, tornando vivel este trabalho.

xi

A Deus:

Sua vontade nunca nos enviar aonde Seu amor no pode nos

proteger.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................... xi

LISTA DE TABELAS ................................................................................ xiv

RESUMO ................................................................................................... xvii

1- INTRODUO ......................................................................................... 1

2- REVISO DE LITERATURA ................................................................. 5

3- PROPOSIO ........................................................................................ 60

4- MATERIAL e MTODOS ..................................................................... 62

4.1- Os Exames Radiogrficos................................................................. 64

4.2- Anlise Microscpica ....................................................................... 69

4.3- Validao dos Dados ........................................................................ 70

5- RESULTADOS ....................................................................................... 79

6- DISCUSSO ......................................................................................... 101

7- CONCLUSES ..................................................................................... 133

ANEXOS ................................................................................................... 137

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................... 143

ABSTRACT ............................................................................................... 156

xi

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 4.1 - A) Vedamento da placa ptica com envoltrio plstico original; B) aps utilizao da placa, abertura do invlucro para o preparo da leitura a laser

75

FIGURA 4.2 - A) Insero da placa ptica no compartimento de leitura a laser; B) placa totalmente acoplada para a leitura

75

FIGURA 4.3 - A) Incio da leitura: surgimento parcial da imagem; B) leitura finalizada: visualizao total da imagem

75

FIGURA 4.4 - Imagem da radiografia convencional com filme AGFA (A) e EKTA (B), expostas a 70 kV

76

FIGURA 4.5 - Imagem padro obtida com o sistema Digora (D), manipulada com o recurso 3D (C) e com o Negativo (E), em 70 kV

76

FIGURA 4.6 - Imagem obtida com o sistema Digora (x2), e a caixa de ferramentas disponvel no software

77

FIGURA 4.7 - Filmes (D e E) e o sistema Digora, sob a mesma quilovoltagem (50 kV)

78


78


78

FIGURA 5.1 - Porcentagens (%) e freqncias do resultado da anlise microscpica dos stios especificados para exame, nas superfcies proximais de molares decduos

80

FIGURA 5.2 - Valores percentuais de sensibilidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

83

xii

FIGURA 5.3 - Valores percentuais de especificidade dos filmes

Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

83

FIGURA 5.4 - Valores percentuais de sensibilidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

84

FIGURA 5.5 - Valores percentuais de especificidade dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

84

FIGURA 5.6 - Valores percentuais de acurcia dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

85

FIGURA 5.7 - Valores percentuais de acurcia dos filmes Agfa Dentus M2 e Ektaspeed plus, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

85

FIGURA 5.8 - Valores percentuais de sensibilidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

90

FIGURA 5.9 - Valores percentuais de especificidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

90

FIGURA 5.10 - Valores percentuais de sensibilidade do sis tema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

91

FIGURA 5.11 - Valores percentuais de especificidade do sistema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

91

xiii

FIGURA 5.12 - Valores percentuais de acurcia do sistema digital

Digora, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

92

FIGURA 5.13 - Valores percentuais de acurcia do sistema digital Digora, referentes ao cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

92

FIGURA 5.14 - Valores percentuais de acurcia mdia do sistema Digora e filmes, referentes ao cut-off todas as leses (hgido/leso), nas diferentes quilovoltagens

93

FIGURA 5.15 - Valores percentuais de acurcia mdia do sistema Digora e filmes, referentes ao cut-off leso em dentina (presena/ausncia de leso dentinria), nas diferentes quilovoltagens

93

FIGURA 5.16 - Fotomicrografias dos cinco nveis de profundidade observados na anlise microscpica das leses (aumento x40): em esmalte, escore 1 (A); 2 (B) e 3 (C); em dentina, escore 4 (D) e 5 (E)

100

xiv

LISTA DE TABELAS

TABELA 4.1 - Matriz de decises

71

TABELA 5.1 - Correlao entre o exame clnico visual (macroscpico) dos stios proximais e a anlise microscpica

80

TABELA 5.2 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Agfa Dentus M2 e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)

81

TABELA 5.3 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Ektaspeed plus e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)

81

TABELA 5.4 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Agfa Dentus M2 e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)

82

TABELA 5.5 - Comparao entre os resultados expressos pelo filme radiogrfico Ektaspeed plus e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)

82

TABELA 5.6 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do filme radiogrfico Agfa Dentus M2, nas diferentes quilovoltagens

86

TABELA 5.7 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do filme radiogrfico Ektaspeed plus, nas diferentes quilovoltagens

86

TABELA 5.8 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso cariosa)

87

xv


87


88

TABELA 5.11 - Comparao entre os resultados expressos pelo sistema radiogrfico digital Digora e a validao dada pelo exame microscpico (presena ou ausncia de leso dentinria)

88


89


89

TABELA 5.14 - Valores percentuais de Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, em 50 kV

94


94


95

TABELA 5.17 - Intervalos expressos em porcentagem, referentes variao da Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, no cut-off todas as leses (hgido/leso)

95

xvi

TABELA 5.18 - Intervalos expressos em porcentagem, referentes variao da Sensibilidade, Especificidade e Acurcia do sistema digital Digora, no cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria)

96

TABELA 5.19 - Acurcia mdia do sistema digital Digora, obtida com os valores expressos pelos recursos de modificao de imagem (x0,5, x1, x2, Negativo e 3D)

96

TABELA 5.20 - Intervalos numricos e qualitativos, referentes variao dos resultados do kappa no-ponderado, na validao do sistema digital Digora (cut-off todas as leses)

97

TABELA 5.21 - Intervalos numricos e qualitativos, referentes variao dos resultados do kappa no-ponderado, na validao do sistema digital Digora (cut-off leso em dentina)

97

TABELA 5.22 - Valores do kappa no-ponderado (unweighted kappa; ), expressos no cut-off todas as leses (hgido/leso)

98

TABELA 5.23 - Valores do kappa no-ponderado (unweighted kappa; ), expressos no cut-off leso em dentina (presena ou ausncia de leso dentinria)

99

1- INTRODUO

Introduo 2

1- INTRODUO

A imagem radiogrfica interproximal permite uma

condio informativa diferenciada e indispensvel para a avaliao do

paciente, quando perscrutamos leses da doena crie localizadas em

superfcies dentrias contguas, inacessveis ao diagnstico clnico visual.19,

34, 38, 41, 47, 49, 50, 62, 71, 74

Ao abordar este tema, a Radiologia Odontolgica tem

demonstrado ser essencialmente biotica, com a busca incessante de

conhecimentos que culminem em uma menor dose de radiao aplicada ao

paciente aliada qualidade dos dados obtidos. Exemplo deste propsito o

desenvolvimento de filmes de sensibilidade crescente, a despeito da

inexorvel e to discutida perda da nitidez da imagem.24, 25, 35, 36, 42, 79, 95

A Odontologia registra em sua histria a parceria com

as mais diversas reas de desenvolvimento tecnolgico. Este comensalismo

cientfico estendeu-se por todo o sculo XX e respaldou os referenciais da

profisso desde a sua gnese. Nas duas ltimas dcadas, ao incorporar

recursos da computao digital, a Radiologia Odontolgica demonstrou uma

notvel diferenciao tecnolgica e potencializou sua condio de um

importante recurso diagnstico auxiliar.5, 11, 17, 21, 32, 39, 48, 59, 63, 82, 87, 89, 90, 94

Introduo 3

Inicialmente, as avaliaes concernentes ao uso de

imagens digitais no diagnstico de leses de crie referiam-se tcnica

indireta, na qual imagens radiogrficas convencionais eram digitalizadas por

meio de cmeras filmadoras ou scanners.8, 15, 31, 33, 52, 60, 61, 64, 83 Atualmente, as

imagens radiogrficas podem ser obtidas por mtodos digitais diretos, os

quais dispensam a utilizao de filmes.10, 51, 53, 54, 73, 77, 85, 86, 89, 90, 93, 94

Um dos mtodos digitais estudados em recentes

pesquisas o sistema Digora.10, 27, 28, 30, 51, 53, 54, 77, 86, 90, 93, 94 Neste sistema, a

captura da informao radiogrfica realizada por uma placa ptica. A placa

consiste em partculas fluorescentes inseridas em uma camada de polmero, a

qual cobre uma base plstica. Ao ser sensibilizada, a placa armazena energia

advinda da radiao X, resultando na imagem latente.

A estimulao das partculas fluorescentes, por meio

de um comprimento de onda determinado (laser), libera a energia armazenada

em forma de luz, a qual proporcional quantidade de energia absorvida

(radiao X). Estes sinais luminosos so captados por um foto-detector e

digitalizados, resultando em um determinado nmero de pixels ou elementos

de imagem por linha. Cada pixel, ao variar o contraste do branco ao preto,

pode revelar at 256 tonalidades de cinza.

Introduo 4

Sumariamente, portanto, a imagem observada com o

uso do referido sistema digital compe-se de vrios pontos com diferentes

tonalidades de cinza, resultantes da leitura a laser de uma placa ptica

exposta radiao X.12

A conquista desta etapa tecnolgica, por si s, no

permite firmarmos posio sobre a eficcia destes mtodos em relao ao

diagnstico das leses de crie. Os estudos so proficientes ao avaliarem os

sistemas digitais disponveis, tanto quanto incansveis na sugesto de novas

pesquisas e metodologias que resultem na adoo segura e rotineira destes

sistemas.29, 39, 48, 72, 73, 85, 86, 88, 89, 90, 92

Por razes facilmente compreendidas, so raros os

estudos nacionais que tenham por objetivo avaliar o diagnstico de leses de

crie por mtodos digitais.27, 40, 57 Em especial, ao tratar-se de uma amostra

composta por dentes decduos, acentua-se a escassez de informaes, at

mesmo quando recorremos a publicaes internacionais.54

Diante do exposto, um estudo que possibilite avaliar a

capacidade diagnstica dos mtodos utilizados para deteco de leses ou

manifestaes da doena crie dentria em superfcies proximais de molares

decduos, por meio do exame radiogrfico com filmes e digital, tender a

contribuir para uma melhor compreenso dos fatos citados.

2- REVISO DE LITERATURA

Reviso de Literatura 6

2- REVISO DE LITERATURA

No incio de 1986, a publicao de ESPELID;

TVEIT20 tratou da avaliao clnica e radiogrfica de leses proximais.

Molares (46) e pr-molares (105) extrados foram radiografados (Kodak

Ultraspeed) em 65 kV e submetidos ao exame de sete profissionais

experientes. Os exames foram realizados sob um protocolo padro, o qual

obedeceu ao uso de um negatoscpio e lupa (x2). Os profissionais

classificaram as leses, quanto extenso, na escala que segue: R2- aqum

da metade da extenso do esmalte; R3- at a JAD; R4- at o tero mais

externo de dentina; R5- do tero mais externo metade da poro dentinria;

R6- mais da metade de dentina envolvida. Casos negativos foram anotados

como R1. Para determinar o nvel de confiana sobre a presena da leso,

anotaram: 1-definitivamente ausente; 2-provavelmente no presente; 3-

chances iguais de estar presente ou no; 4-provavelmente presente; 5-

presente.

Os resultados do exame radiogrfico, tanto para as

leses mais profundas como para as superfcies intactas, no foram

correspondentes a um correto diagnstico. O diagnstico radiogrfico das

leses freqentemente subestimou a verdadeira profundidade das mesmas,

bem como implicou, regularmente, em situao inversa. Das leses profundas


em dentina, 12,5% foram diagnosticadas como hgidas ao serem avaliadas

pelo exame radiogrfico, ao passo que 15,7% das superfcies hgidas foram

definidas radiograficamente como penetrando em dentina ou esmalte.

As leses no cavitadas foram as mais envolvidas em

diagnsticos falso-negativos. Classificadas como hgidas, 63% apresentavam

leso, porm sem cavidade.

Para os autores, h maior probabilidade de uma leso

ser diagnosticada radiograficamente se portadora de uma soluo de

continuidade superficial. Os resultados demonstraram ser, a referida

probabilidade, maior que 90%.

Ao analisarem as taxas de diagnsticos positivos,

denotaram a relao de diagnsticos positivo-verdadeiros (PV) e falsos (FP).

Se o observador apresentou um incremento na taxa de PV, foi observado,

conjuntamente, um aumento na proporo de FP. Seguindo esta observao,

comentaram sobre a especial ateno que deve ser dada a esta proporo,

especificamente em populaes com baixa prevalncia de crie ou com crie

em decrscimo.

Finalizaram sentenciando que o traado radiogrfico

de uma leso fracamente corresponde profundidade da mesma. Quanto

mais profunda, maior a detectabilidade. Ainda, se em esmalte ou em dentina e


com cavidade, a deteco radiogrfica aumenta consistentemente. Para os

autores, no h critrio radiogrfico confivel disponvel para determinar se

h ou no presena de leses ou se as mesmas esto ou no cavitadas. No

cmputo geral, de cada 10 avaliaes qualitativas (radiogrficas) sobre a

profundidade das leses, 6 foram classificadas corretamente, tanto para

leses em esmalte como para as em dentina.

PORTER; VON DER LEHR66, tambm em 1986,

utilizaram vinte dentes para a anlise radiogrfica interproximal de leses

incipientes. Estas alteraes foram classificadas como descoloraes no

esmalte adjacente area de contato, endurecidas, brilhantes e sem cavidade.

Os examinadores observaram as radiografias em um negatoscpio, com o

auxlio de uma lupa. Os dentes, seccionados no sentido mesodistal e no

centro das leses em questo, serviram para a comparao do mtodo

radiogrfico com o microscpico (validao).

Dos vinte dentes, dezoito revelaram penetrao do

processo carioso da juno amelo-dentinria dentina subjacente. Houve

evidncias de comprometimento dentinrio, tais como descolorao e

esclerose tecidual.


O exame radiogrfico no detectou a presena das

leses. Das ilaes feitas acerca dos resultados, os autores sugerem o

tratamento operatrio invasivo de leses incipientes, visto que, se

visualizadas radiograficamente, as leses seguramente exibiro cavidades e

avanado processo de destruio dentria.

Os filmes Ekta e Ultraspeed foram comparados por

WHITE; McMULLIN95, em 1986, em uma amostra composta por dentes

decduos (60 superfcies proximais) e radiografada a 70 kV. Onze

profissionais avaliaram seqencialmente o esmalte mais externo, o mais

interno, a dentina mais externa e a mais interna, bem como a regio pulpar

dos referidos dentes. A cada profundidade, os examinadores respondiam

seguinte escala, para determinar a presena de leso: 1-definitivamente

presente; 2-provavelmente presente; 3-incerto; 4-provavelmente ausente; 5-

definitivamente ausente. As observaes das imagens efetuaram-se em quatro

sesses.

A acurcia dos filmes, na deteco de todo os

(qualquer) tipos de leso, foi de 78% para o filme Ekta e 79% para o

Ultraspeed. A acurcia dos mtodos, em mdia, foi crescente se relacionada


profundidade das leses: esmalte, de 54 a 68%; dentina, 85 e 86% e

acusando envolvimento pulpar, 93%. A proporo de leses presentes no

reveladas pelos examinadores foi, aproximadamente, de 25% (falso-

negativos) e de superfcies hgidas ditas cariadas, de 21% (falso-positivos).

Foi concludo que os meios receptores de imagem revelaram capacidade

diagnstica similar.

Ao estudar vrias condies de exame e a relao

destas sobre o diagnstico radiogrfico de leses proximais iniciais,

ARNOLD4, em 1987, avaliou a modificao da intensidade de iluminao do

negatoscpio, as molduras em torno das radiografias (bloqueando a luz em

excesso, procedente do negatoscpio), a luz ambiente e o uso de acessrios.

Pelos resultados obtidos, as condies consideradas

ideais para o diagnstico radiogrfico das imagens (filme Kodak Ultraspeed,

em 50, 70 e 90 kV), foram um ambiente semi-escurecido, no qual

examinaram as radiografias em um negatoscpio com alta intensidade de luz

e blindado por um material opaco em torno do filme. O uso de acessrios,

como uma lente de aumento, pode prover um significante incremento na

qualidade diagnstica.


As variaes da condio padro, entretanto, tiveram

um efeito limitado na avaliao de radiografias consideradas de densidade

normal, a despeito da quilovoltagem utilizada na produo das mesmas. O

autor foi enftico na adoo de uma rotina de exame controlada e

padronizada, visto que as condies criadas so to importantes quanto as

condies tcnicas de exame. Encerrou afirmando que em estudos os quais

envolvem as variveis consideradas no referido trabalho, o observador o

mais importante elemento na anlise dos dados. Cada examinador, por

idiossincrasias, tem sua preferncia em relao a condies de iluminao e

uso de acessrios.

A utilizao das radiografias bitewing no diagnstico

de leses proximais foi tema amplamente discutido por STEPHENS;

KOGON; REID76, em 1987. Dissertaram sobre o modelo teraputico

baseado na avaliao radiogrfica, tomando em considerao a prevalncia, a

velocidade de progresso das leses e o novo paradigma da Odontologia.

Em especial, discutiram a correlao entre imagem radiogrfica e estgio

clnico e microscpico das leses proximais.

Para os autores, quando a imagem est presente na

metade mais externa do esmalte, aproximadamente 2/3 das leses no esto


cavitadas. At mesmo se a imagem penetra a metade mais interna do esmalte,

aproximadamente 1/3 no apresenta cavidade. Do total de leses de esmalte,

provavelmente 1/5 apresentam cavidade. Em dentina, a proporo de

cavidade tende a ser maior.

Consideraram, como condio para a percepo

visual de uma rea radiotransparente, um grau de desmineralizao tecidual

em torno de 30%, sob pena de no observar-se corretamente a presena de

uma leso subsuperficial. Apesar de conhecido o hiato informativo da

radiografia em relao verdadeira profundidade da leso, o fato no justifica

a adoo de medidas operatrias invasivas em leses superficiais. O critrio

axial, na opinio dos autores, deve ser a presena de cavidade.

Pelos conhecimentos disponveis atualmente e devido

dinmica do processo da doena crie, a imagem radiogrfica requer uma

sofisticada interpretao. O padro de divulgao de dados simplesmente

informando a presena de leso no mais se sustenta. As expresses

radiogrficas devem ser consideradas como recursos importantes nas

decises de tratamento. A deciso de tratar leses de forma no operatria,

bem como a reavaliao dos intervalos definidos para a repetio de exames

radiogrficos interproximais encontram sustentao quando os resultados so

compreendidos de forma mais ampla e conseqente e vinculados ao


entendimento sobre a doena. Ao exemplificarem, destacaram a importncia

da distino entre cavidades e leses em esmalte subsuperficial na elaborao

de um plano de tratamento, apesar de ambas apresentarem imagem

radiogrfica similar.

A comparao entre filmes D (Kodak Ultraspeed) e E

(Kodak Ektaspeed) foi o objetivo do estudo realizado por FROMMER;

JAIN24, em 1987. As imagens, obtidas com 70 kV, foram granjeadas de um

levantamento radiogrfico de pacientes em uma clnica de radiologia, e

avaliadas por 25 especialistas de diferentes reas. Estes, aps analisarem as

imagens quanto definio, escolhiam a qual grupo de filme pertenciam as

mesmas (D ou E).

Os resultados permitiram afirmar que os profissionais

no conseguiram distinguir as imagens obtidas com filmes D e E de forma

consistente. Diante deste resultado, os autorem sustentaram a indicao de

substituio do filme D em diagnsticos radiogrficos, uma vez que o filme E

produziu imagens clinicamente aceitveis. Alm disto, comentaram sobre a

reduo da dose de radiao X aplicada ao paciente (50% menor), quando

utilizados filmes mais sensveis.


KLEIER; HICKS; FLAITZ42, em 1987, avaliaram as

imagens obtidas pelos exames radiogrficos de 18 dentes permanentes

extrados e portadores de leses proximais, os quais foram submetidos a trs

quilovoltagens distintas (60, 70 e 90 kV). Os dois filmes utilizados, Kodak D-

speed e E-speed, foram examinados por dez profissionais em um

negatoscpio (com moldura bloqueadora de luz) e sem lupa auxiliar. Os

critrios seguidos pelos examinadores foram os mesmos sugeridos por

MARTHALER; GERMANN46, em 1970: 0-sem radiotransparncia evidente;

1-radiotransparncia limitada metade mais externa do esmalte; 2-

radiotransparncia limitada ao esmalte mais profundo, sem comprometer

dentina; 3-radiotransparncia limitada metade mais externa da dentina; 4-

radiotransparncia evidente em dentina profunda. As radiografias foram

mostradas de forma randomizada e codificadas.

Os coeficientes de correlao utilizados no revelaram

diferenas entre os filmes Ekta e Ultraspeed no que tange ao diagnstico de

leses, bem como no foram estabelecidas diferenas ao serem

correlacionadas as quilovoltagens.

O nvel de concordncia intra-examinador foi

considerado muito bom. Para os autores, a variabilidade intra-examinador


tem mais impacto sobre os indicadores de deteco de leso que o tipo de

filme ou outros fatores. A cada aumento da sensibilidade (speed) do filme, h

uma reduo na qualidade da imagem, vista com desconfiana e crtica. Esta

percepo negativa perdura at o profissional tornar-se proficiente em utilizar

o novo produto, ou at que o filme mais lento deixe de ser produzido,

segundo comentrio dos autores.

KLEIER; HICKS; FLAITZ43, em 1987, publicaram os

resultados da anlise histolgica de 18 molares e pr-molares aps examin-

los por meio de dois filmes e trs quilovoltagens. Das 36 superfcies

examinadas, nenhuma foi considerada livre de crie aps microscopia de luz

polarizada. A correlao dos critrios radiogrficos de diagnstico com a

profundidade das leses, em mdia, foram: 0-sem radiotransparncia

evidente, 426 m; 1-radiotransparncia limitada metade mais externa do

esmalte, 1472 m; 2-radiotransparncia limitada ao esmalte, sem

comprometer dentina, 2743 m; 3-radiotransparncia limitada metade mais

externa da dentina, 4152 m.

Das superfcies lidas radiograficamente como sem

leso, nenhuma apresentou cavidade. Os dentes com leso em esmalte e at

mesmo os portadores de leso dentinria prxima `a juno, vistos ao


microscpio e sendo critrio radiogrfico 1, no apresentavam cavidades.

Estas foram observadas a partir do grupo radiogrfico 2, o qual j

apresentava leso em considervel poro dentinria ao microscpio. Nas

leses dentinrias profundas luz polarizada, a cavidade esteve presente em

quase todos os espcimes.

Os autores concluram aconselhando a adoo de

medidas clinicamentente efetivas (ditas preventivas, pelos mesmos), to logo

alteraes radiogrficas indicativas de leso de crie sejam observadas. O

fato do comprometimento tecidual estar sempre em um estgio microscpico

mais avanado que o radiogrfico deve ser levado em considerao. O intuito

deste protocolo clnico seria manter os indivduos, ainda que portadores de

leses microscpicas, livres de cavidades clinicamente detectveis.

ARNOLD3, em 1987, estudou a influncia das

condies de exposio do filme radiogrfico (Kodak Ultraspeed) na

deteco de leses iniciais de crie - produzidas artificialmente por meio de

brocas- em superfcies proximais de dentes permanentes. Cento e vinte

radiografias foram observadas em um negatoscpio (com moldura

bloqueadora de luz) por dez examinadores, aos quais foi transmitida

instruo prvia sobre os procedimentos. No houve limite de tempo para os


exames, bem como foram mantidas padronizadas as condies de

visualizao.

A variao da quilovoltagem (50, 70 e 90 kV) no

influenciou de forma significativa a qualidade diagnstica. O fator

considerado de maior influncia nas diferenas diagnsticas foi a variao

interobservadores.

LUNDEEN; McDAVID; BARNWELL44, em 1988,

radiografaram 80 dentes permanentes extrados (70 kV), utilizando dois

filmes (Kodak D e E-speed) e trs combinaes de filmes/ecrans. Dez

profissionais foram selecionados e instrudos para analisar as superfcies

radiografadas (esmalte e dentina, parte externa e interna) sob a escala: 1-leso

definitivamente presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerta; 4-leso

provavelmente ausente; 5-leso definitivamente ausente. Os exames foram

realizados individualmente, com negatoscpio e lupa, em uma sala com

iluminao reduzida. Os mesmos foram realizados com um perodo mnimo

de 24 horas entre cada sesso, a fim de evitar fadiga e decises equivocadas.

A acurcia diagnstica dos filmes, ao serem avaliadas

todas as leses de esmalte, variou de 53,3 a 61,4% para o filme D e de 53,5 a

59,5% para o E. Quando definiam a presena de leses dentinrias, a

acurcia diagnstica variou de 80,3 a 97,8% para o D e de 71,8 a 96,7% para


o filme E. Comparativamente, o filme D foi considerado o melhor dos

mtodos radiogrficos estudados.

Em suas concluses afirmaram que nenhum sistema

definiu adequadamente a profundidade das leses; se no estivessem em

dentina, as alteraes no eram diagnosticadas corretamente (maior taxa de

falso-negativos). So necessrias novas tecnologias para a deteco acurada

de leses em esmalte e em dentina superficial.

FREITAS; ROSA; SOUZA23, em 1988 e ALVARES;

TAVANO2, em 1993, esclareceram, em suas publicaes, sobre os

elementos participantes na produo da imagem radiogrfica. Entre os

chamados fatores energticos, a quilovoltagem responsvel pelo contraste

radiogrfico. Este, por sua vez, definido como a graduao das diferentes

densidades do filme, ou seja, so os diferentes matizes de preto, branco e

cinza.

Quanto maior a quilovoltagem, menor o comprimento

de onda dos raios X formados e maior o poder de penetrao. Os raios

atravessam, portanto, com maior facilidade e em maior quantidade os tecidos

radiografados. A imagem produzida com longa ou larga escala de contraste

(ou baixo contraste). Observam-se muitas densidades diferentes no filme


(maior nmero de tonalidades cinzas) entre as reas totalmente brancas

(radiopacas) e as totalmente pretas (radiotransparentes). Com a baixa

quilovoltagem, temos alto contraste, porque h poucas nuances entre as reas

totalmente radiopacas e as totalmente radiotransparentes.

A densidade radiogrfica o grau de escurecimento

de uma radiografia. A imagem radiogrfica o resultado da distribuio de

pequenas partculas de Ag metlica, preta, constituinte da emulso. Estas

partculas possuem vrias concentraes que atribuem uma tonalidade mais

ou menos escura radiografia. Os autores conceituaram a densidade

radiogrfica como sendo a quantitatizao da prata precipitada sobre a base

do filme, aps o processamento radiogrfico.

NOAR; SMITH55 publicaram em 1990 os resultados

da validao dos exames radiogrficos de 48 superfcies proximais de

molares e pr-molares, submetidas `a apreciao de 86 profissionais. No

houve registro, na publicao, sobre qual o filme, a quilovoltagem e as

condies de exame adotadas.

Os dentes, aps cortados e examinados

microscopicamente, foram julgados segundo os critrios: H0- sem crie; H1-


crie na metade externa do esmalte; H2- crie na metade interna do esmalte;

H3- crie em dentina.

O exame radiogrfico acusou dentes hgidos como

portadores de leses em uma mdia de 13% dos diagnsticos (taxa de FP).

As leses em esmalte superficial tiveram diagnstico radiogrfico acertado

em 51% dos exames; em esmalte mais profundo, em 68%. As leses

envolvendo dentina foram detectadas positivamente em 88% dos diagsticos.

A proporo de FN, portanto, foi de 12% para estas leses.

Ao serem avaliados os resultados das leses H0 e

H1(dentes sem leso e com leso em esmalte superficial), foi observado que

o exame visual direto detectou maior porcentagem de diagnsticos

verdadeiros positivos do que o radiogrfico. A partir das leses em esmalte

profundo e das leses em dentina, o exame radiogrfico resultou em maiores

propores de diagnsticos acertados do que o exame visual (especialmente,

se dentinrias).

A influncia da quilovoltagem no diagnstico de cries

em pr-molares e molares foi o propsito da pesquisa desenvolvida por

SVENSON; PETERSSON78, em 1991. Utilizando filme Ektaspeed, 133

dentes permanentes extrados foram radiografados em trs quilovoltagens

(60, 65 e 70 kV), sendo que, no maior e no menor kV, foram utilizados dois


aparelhos. As imagens foram avaliadas por 7 examinadores, e para tal foram

utilizados um negatoscpio e uma lupa auxiliar. As leses eram definidas sob

uma escala de cinco critrios: 1-definitivamente no h leso; 2-

provavelmente no h leso; 3-questionvel; 4-provavelmente h leso; 5-

definitivamente h leso.

A acurcia mdia do mtodo radiogrfico, nas trs

quilovoltagens, revelou sutis diferenas numricas: em 60 kV, foi de 74% a

76%; em 65 kV, 76%; e em 70 kV, variou de 76 a 78 %. No foram

observadas diferenas significantes na acurcia diagnstica de leses

proximais, quando utilizadas diferentes quilovoltagens.

PITTS; RIMMER65, em 1992, em um estudo in vivo,

abordando o diagnstico de leses proximais de dentes decduos (n=756) e

permanentes (n=1468), compararam os achados radiogrficos com os

obtidos por acesso clnico direto. Os dentes foram radiografados (Kodak

Ultraspeed) em trs aparelhos (50, 60 e 70 kV), disponveis nos diferentes

locais de exame. Os escores para a classificao das radiografias, foram: R0-

ausncia de radiotransparncia; R1- radiotransparncia estendendo-se at a


metade da espessura do esmalte; R2- radiotransparncia incluindo a metade

interna do esmalte e a JAD; R3- na metade externa da dentina; R4-

radiotransparncia na metade mais interna da dentina. A validao clnica

(exame visual direto) foi realizada com o uso da tcnica de separao dentria

temporria eletiva (elsticos ortodnticos colocados na regio interproximal).

Para os dentes permanentes, em R0 e R1, 0% estavam

cavitadas; em R2, 10,5%; em R3, 40,9%; e, em R4 (radiograficamente,

leses profundas em dentina), 100% apresentavam cavidade. Os resultados,

quanto presena de cavidade nos dentes decduos foram: R0, 0%; R1, 2%;

R2, 2,9%; R3, 28,4%; e R4 (leses profundas em dentina), 95,5%.

Em 1992, GRNDAHL29 publicou sua anlise sobre o

tema a radiologia digital no diagnstico odontolgico. Para o autor, a

histria mdica est repleta de tecnologias rapidamente aceitas, as quais

imediatamente desaparecem pela falta de benefcios evidentes. Por outro

lado, a gradual aceitao clnica de novas tecnologias ocorre na proporo

em que vo justificando seu uso com evidncias consistentes. Por

conseguinte, a implementao de tais tecnologias no deve ser permitida sem

antes ocorrer uma ampla avaliao.


A maioria dos estudos comparam os resultados das

imagens digitais com os dos filmes convencionais. Uma tcnica diagnstica

em teste no deve ser comparada com outras similares, mas sim com

critrios especficos e programados de desempenho diagnstico. Entretanto,

se uma nova tcnica radiogrfica prope-se a substituir outra j estabelecida,

a qualidade das imagens produzidas pelos filmes radiogrficos deve ser

considerada o padro de comparao do sistema em teste.

Os novos sistemas devem estar aptos a demonstrar

uma qualidade diagnstica pelo menos igual dos j existentes. Ainda, se

estas virtudes no se revelarem em forma de menor tempo operatrio

(rapidez) e custo, o novo mtodo corre o risco de limitar-se a aplicaes em

pesquisa, somente.

Radiografias convencionais (sem explicitarem o filme

e a kV) foram digitalizadas com o uso de uma cmera de vdeo (com CCD) e

suas imagens otimizadas com recursos disponveis em software. A avaliao

da acurcia diagnstica destes mtodos foi o objeto de estudo de

VERDONSCHOT et al.84, em 1992.


Vinte radiografias, selecionadas de um banco de

imagens, foram digitalizadas por uma vdeo-cmera (CCD). As mesmas

foram examinadas por 12 profissionais (professores de Dentstica,

Odontopediatria e Endodontia) e submetidas aos escores: 0-sem leso; 1-

leso confinada ao esmalte; 2-leso atingindo a JAD; 3-leso atravs da

dentina. Um ms mais tarde, os profissionais efetuaram o exame das imagens

digitalizadas e das digitalizadas modificadas (alterao da escala de tons de

cinza), de acordo com os mesmos escores. O controle de brilho e contraste

do monitor no foram alterados e as imagens foram apresentadas

aleatoriamente. O diagnstico definitivo das imagens (gold standard) foi

baseado no consenso de opinio de dois radiologistas.

Os resultados conferiram s radiografias

convencionais uma sensibilidade variando de 92 a 97% e especificidade de

76 a 90%, no diagnstico de todas as leses (cut off hgidos/com leso).

Para as imagens digitais,a sensibilidade foi de 90 a 96% e a especificidade, de

67 a 84%. No diagnstico de leses dentinrias, a sensibilidade foi de 85 a

95% para o processo digital e de 81 a 87% para a radiografia convencional;

na mesma ordem, a especificidade foi de 65 a 82% e de 82 a 90%,

respectivamente.


Nas ponderaes finais, os autores consideraram o

mtodo digital um recurso alternativo para o diagnstico de leses proximais.

A confirmao da supremacia dos mtodos digitais, no entanto, necessita

novas pesquisas.

No princpio de 1993, RUSSEL; PITTS72

compararam o diagnstico de leses proximais fazendo uso de um mtodo

digital (RVG) e de radiografias interproximais (filmes Kodak, D e E speed).

Expostos a 70 kV, 120 dentes foram avaliados por 3 examinadores no

calibrados, pois houve a inteno de determinar a performance diagnstica

dos mesmos.

As radiografias foram apresentadas de forma

codificada e randomizada e analisadas sob condies consideradas timas.

Em outra sesso, os examinadores avaliaram as imagens impressas em papel,

obtidas pelo sistema RVG. Os critrios para determinao do estado da

superfcie analisada foram estabelecidos em uma escala de 5 pontos,

variando de hgido (R0) a leso profunda em dentina (R4).

No diagnstico de leses em esmalte, os valores de

sensibilidade, especificidade e acurcia, para o filme D, foram de 26%, 90%

e 72%, respectivamente; para o filme E, foram de 25%, 90% e 72% e, para as

imagens impressas do sistema digital, foram de 15%, 92% e 70%. Para


diagnosticar leses dentinrias, o filme D revelou 29%, 92% e 91%,

referindo-se, respectivamente, sensibilidade, especificidade e acurcia. Na

mesma seqncia, o filme E resultou em 30%, 96% e 89%, e o RVG em

16%, 96%, e 88%. Entre os trs mtodos, no houve diferena estatstica

significante.

A baixa sensibilidade obtida com as imagens

impressas resultou da perda de qualidade da imagem no processo de

transferncia do sinal do monitor para a impressora, alm da limitada

resoluo desta. Os autores sugeriram um aprimoramento na qualidade das

imagens obtidas com o sistema digital.

FARMAN21, em 1993, avaliou as propriedades

tcnicas de um sistema de radiografia digital direta. O sistema estudado,

base de CCD (Sens-A-Ray), foi avaliado quanto a algumas funes: corrente

escura (corrente gerada no CCD na ausncia de radiao X), resposta dose

(50 a 90 kV), variao da sensibilidade (diferenas entre os pixels), taxa sinal-

rudo e difuso da linha.

A resposta dose, nas diferentes quilovoltagens

estudadas, foi considerada praticamente idntica.

Os autores atentaram para as comparaes entre os

sistemas digitais e a radiografia convencional. Muitas vezes, tais comparaes


so complexas, pois o que mostrado (imagem) essencialmente diferente.

Alm disto, os fatores psicofsicos envolvidos na interpretao so difceis

de quantificar.

WENZEL et al.92, em 1993, abordaram amplamente o

tema diagnstico de cries. Considerado problemtico face s dificuldades

observadas, o diagnstico de leses sofre influncia, atualmente, do

comportamento das mesmas. Em outras palavras, a taxa de progresso e a

cronificao (ou remineralizao) das leses - especialmente pela participao

dos fluoretos - podem ocultar ou dificultar o diagnstico realizado pelos

mtodos tradicionais. Na aplicao dos sistemas, bem como na interpretao

dos resultados obtidos, as referidas alteraes no padro de desenvolvimento

da crie dentria devem ser levadas em considerao.

Entre os mtodos revisados, a imagem digital direta foi

reconhecida como um mtodo com distintas vantagens: reduo da dose de

radiao X qual o paciente submetido; formao imediata da imagem;

facilidades de controle e alterao do contraste e densidade das imagens e

recursos diferenciados de visualizao (disponveis nos softwares); e ainda a

eliminao da etapa de processamento qumico e, por esta qualidade, ditos

mtodos no poluentes.


Na opinio dos autores, devido ao desempenho no

diagnstico de leses de crie e s vantagens intrnsecas aos sistemas, os

mtodos digitais diretos estaro integrados rotina clnica em um futuro

prximo.

SVENSON; LINDVALL; GRNDAHL79, em 1993,

compararam a acurcia de trs filmes, radiografados em 60 kV, no

diagnstico de leses proximais em 100 pr-molares extrados.

Treze examinadores (7 clnicos e 6 consultores em

Radiologia Oral), no calibrados, utilizando lupa e negatoscpio, emitiram

seus pareceres sob a seguinte escala: 1-definitivamente no h crie; 2-

provavelmente no h crie; 3-questionvel; 4-provavelmente cariado; 5-

definitivamente cariado.

Os resultados, no diagnstico de leses proximais,

conferiram ao filme Ultraspeed a acurcia de 76%; ao filme Ektaspeed, 79%;

e ao Dentus M4, 72%. As diferenas entre os filmes Ekta e Ultraspeed no

foram consideradas significantes.

BENN6, em 1994, revisando a temtica sobre

diagnstico radiogrfico de leses de crie, ateve-se anlise dos modelos

experimentais e aos critrios descritos como avaliadores dos mtodos em

teste.


Para o autor, as diferenas entre as condies

metodolgicas utilizadas para simular crie dentria so caractersticas

indubitavelmente importantes e influentes nos resultados. Estudos em que as

leses so produzidas com brocas seguramente expressaro diferenas

radiogrficas em relao aos modelos que utilizam leses produzidas por

desmineralizao cida. A utilizao de um modelo de crie adequado

essencial para que os sistemas de imagens sejam testados.

Comentando sobre as concluses de um debate virtual

(E-mail), revelou no haver consenso sobre os mtodos de avaliao de

qualidade de imagem. Freqentemente, a resoluo (pares de linhas por

milmetro; lp mm-1) utilizada como referncia para avaliar a qualidade de

imagem; no entanto, em imagens com baixo contraste (como ocorre em

leses superficiais), os ndices de leitura (resoluo) so baixos. Nestas

condies, a resoluo provavelmente seja uma medida inadequada para

predizer sobre a visibilidade das leses.

O desempenho de um recurso diagnstico em teste

geralmente vem expresso quanto sensibilidade e especificidade do mesmo.

Um incremento na sensibilidade implica a reduo da especificidade, e o

efeito desta relao deve ser discutido. H o aconselhamento de no utilizar

mtodos digitais muito sensveis em populaes com baixa velocidade de


progresso de crie, pois a inevitvel taxa de resultados falso-positivos (FP)

gerada poder induzir ao sobretratamento. Se a doutrina teraputica no

consistir em restaurar, indiscriminadamente, os ditos positivos pelo teste, o

resultado FP aceitvel. O monitoramento, nestes casos, reconhecidamente

a opo mais acertada.

OHKI; OKANO; NAKAMURA56, em 1994, avaliaram

a acurcia diagnstica de radiografias de pr-molares (Kodak Ultraspeed, 65

kV), as quais foram digitalizadas por meio de 3 sistemas (scanner a cilindro,

scanner a laser e cmera de TV). Dez profissionais, dos quais seis eram

radiologistas, dois periodontistas e dois atuantes em Odontologia Preventiva

- todos com, no mnimo, 3 anos de experincia clnica - efetuaram os

exames.

A acurcia resultante do uso de filmes radiogrficos

foi de 78,1%, sendo maior que os valores encontrados para as imagens

digitalizadas. Os autores opinaram favoravelmente ao uso de sistemas

digitais, ainda que as imagens, por eles obtidas, advieram de digitalizao

indireta.

HINTZE; WENZEL; JONES37, em 1994, compararam

filmes D e E-speed (Kodak) com dois sitemas digitais (RVG e Visualix), na

deteco de leses em esmalte proximal e em dentina oclusal. A fonte de raio


X utilizada para a obteno das imagens de 66 dentes extrados foi de 70 kV.

Trs examinadores independentes avaliaram os filmes (negatoscpio e lupa

x2) e as imagens digitais, podendo estas ser modificadas em contraste e

densidade. As decises sobre a presena de crie obedeciam escala: 1-

leso definitivamente presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerto; 4-

leso provavelmente ausente; 5-leso definitivamente ausente.

Para as leses proximais (em esmalte), a acurcia

variou de 53% (Visualix) a 70% (filme E-speed), resultando com mdias de

61% para os filmes, 59% para o RVG e 54% para o Visualix. No houve

diferenas estatsticas entre os mtodos.

O estudo atenta para o fato de reconsiderar-se a

indicao do exame radiogrfico na deteco de leses incipientes em

esmalte. A baixa taxa de verdadeiros portadores de leso e a alta taxa de

falsos diagnsticos resultantes induziram os autores a afirmarem que o exame

de imagens de leses proximais possuiu quase nenhum valor observao de

desmineralizao em esmalte.

PEREIRA58, em 1995, atestou que a validade de um

teste diagnstico refere-se a quanto o resultado final reflete a situao real, ou

seja, se o resultado pode ser aceito como expresso da verdade ou o quanto


dela se afasta. Em um teste diagnstico, a questo a ser investigada a sua

capacidade de discriminar corretamente doentes e sadios. A suposio de

utilidade de um determinado teste diagnstico, de uma informao ou de um

indicador, de maneira geral repousa na verificao de como eles se

comportam em relao a um ou mais tipos de validade. A validade em relao

a um padro muito utilizada na rea de sade. Refere-se a quanto, em

termos quantitativos, um teste til para diagnosticar um evento (validade

simultnea ou concorrente) ou para prediz-lo (validade preditiva). Para tal,

comparam-se os resultados do teste com os de um padro: esse pode ser o

verdadeiro estado do paciente, se tal informao est disponvel, um

conjunto de exames julgados mais adequados ou uma outra forma de

diagnstico que sirva como referencial. O autor afirmou tambm que os

parmetros de validade e reprodutibilidade, interpretados de forma associada,

resultam na adequada avaliao sobre mtodos diagnsticos testados. Ainda,

ao avaliar-se a variao intra-examinador, as influncias extrnsecas devem ser

eliminadas tanto quanto possvel.

BORG; GRNDAHL7, em 1995, avaliaram o filme

Ektaspeed plus em relao a dois sistemas digitais base de CCD (Sens-A-

Ray e Visualix) e ao sistema Digora. Filmes, sensores e placas foram

radiografados a 60 kV, e oito observadores classificaram as imagens


conforme a solicitao. Com o livre uso do controle de brilho e contraste

dos referidos sistemas (software), os operadores avaliaram subjetivamente as

imagens quanto qualidade, deteco de pequenas diferenas de massa

dos objetos radiografados e saturao da imagem. Os filmes foram

visualizados em negatoscpio e com lupa (x2). Todas as observaes foram

realizadas em uma sala com controle de iluminao. A escala para

determinao de qualidade diagnstica variava de 0 (total falta de qualidade) a

10 (melhor qualidade possvel).

O filme e o sistema Digora revelaram escores

significativamente mais elevados que os sistemas base de CCD. O sistema

Digora obteve escores mais altos, em um maior nmero de exposies, do

que o filme. O sistema ainda foi o menos afetado pelo fenmeno da

saturao em sobreexposies, bem como demonstrou as melhores

possibilidades de revelar pequenas diferenas de massa.

As tendncias atuais no diagnstico de leses por

imagem foram apresentadas por WENZEL88, em 1995. A autora, ao

considerar o diagnstico radiogrfico, confirmou a importncia de as leses

serem classificadas de acordo com suas progresses, do tecido mais externo

ao mais interno, em uma escala de severidade bem definida. Salientou,


tambm, que o mtodo de validao dos exames em teste pode influenciar

nos resultados. Para as avaliaes de acurcia, em estudos in vitro, a seco

do dente com o subseqente exame em estereomicroscpio tem

demonstrado ser um mtodo vlido.

Ainda sobre os modelos experimentais, WENZEL88

criticou a utilizao de mtodos que utilizam brocas para simular cavidades

ou gel cido para produzir desmineralizao. O primeiro, na sua opinio,

distancia-se muito da aparncia biolgica de uma verdadeira leso. O

segundo, ainda que simule a desremineralizao, no produz leses mais

profundas que em esmalte, limitando a avaliao. Alteraes teciduais

profundas, como rotineiramente ocorrem em clnica, no so contempladas

pelo modelo citado. O modelo de escolha deve ser aquele que,

preferencialmente, utilize dentes humanos extrados, portadores de leses

naturais. Contudo, a translao dos resultados in vitro para in vivo no

necessariamente representa o comportamento dos mtodos em teste.

Estudos clnicos in vivo so necessrios para estabelecer a real correlao.

Para a autora, h dvida se a radiografia realmente

um recurso essencial para a deteco de pequenas leses proximais, pela

baixa acurcia e reprodutibilidade deste exame. O uso rotineiro de mtodos

diagnsticos sensveis seria justificvel se o limite teraputico adotado fosse


alto (a partir de uma razovel profundidade) e as decises de tratamento no

estivessem baseadas somente no aspecto radiogrfico das leses. Neste

protocolo, so maiores as chances de leses detectadas em esmalte no

sofrerem interveno operatria invasiva. H uma ntida preocupao da

relao que possa vir a ser estabelecida entre diagnsticos positivo-

verdadeiros em esmalte e o sobretratamento.

A autora salientou, ainda, a indisponibilidade de uma

resposta radiogrfica que faa distino entre uma leso ativa de uma inativa,

uma cavitada de uma no cavitada. A inspeo visual direta (por meio de

elsticos ortodnticos) deve ser uma opo a ser considerada.

Ao final do ano de 1995, WENZEL et al.93

compararam a acurcia diagnstica de 4 sistemas de radiografia digital

(Digora, RadioVisioGraphy, Sens-A-Ray e Visualix, em 70 kV) em relao

crie dentria. Foi desenvolvido um programa para facilitar o contraste

digital, o ajuste de brilho e os valores da curva gama, o qual seria acessado

sempre que os observadores julgassem necessrio. As imagens foram

exibidas em ordem aleatria comandada pelo prprio computador. Os

controles de brilho e contraste dos monitores foram padronizados e

permaneceram inalterados durante os procedimentos de exame. Seis

radiologistas, todos familiarizados com a avaliao de imagens digitais,


analisaram de forma independente as superfcies em questo. Os

observadores foram instrudos a gravar, para cada dente, seus escores

destinados s superfcies oclusais e s superfcies esquerda e direita das

interproximais, sendo as interpretaes registradas sob a seguinte escala: 1-

definitivamente h crie; 2-provavelmente h crie; 3-no possvel afirmar se

h crie; 4-provavelmente no h crie; 5-definitivamente no h crie. O

programa automaticamente armazenava o escore emitido pelo examinador,

para cada superfcie.

Ao serem avaliados todos os sistemas, a acurcia

variou de 42,5% a 70,2%. No sistema Digora, especificamente, variou de

57,6% a 67,9% para o diagnstico de leses em esmalte proximal. A acurcia

mdia deste sistema, para as referidas leses, foi de 61,1%. No foram

detectadas diferenas significantes entre as acurcias mdias dos sistemas

estudados.

A baixa acurcia observada traduz-se, conforme os

autores, na pequena proporo de leses contidas em esmalte (expressando

poucos resultados positivos e muitos falso-positivos).

A despeito do sistema utilizado, a otimizao das

imagens, por ajuste de contraste e densidade, foi empregada em 99% dos


casos estudados. Estes recursos mostraram potencial clnico, devendo

compensar as diferenas de resoluo existentes entre imagem digital e filmes.

NIELSEN; HOERNOE; WENZEL54, em 1996,

estudaram a acurcia do mtodo digital (Digora) e radiogrfico convencional

(Ektaspeed Plus), no diagnstico de leses proximais em dentes decduos.

Trs examinadores avaliaram 46 dentes (radiografados em 70 kV) e

atriburam escores s imagens obtidas. No uso do sistema Digora, foi

permitida a modificao das imagens pelo software incluso. A fim de predizer

sobre a presena de cavidade, os examinadores obedeciam seguinte escala:

1-cavidade definitivamente presente; 2-cavidade provavelmente presente; 3-

dvida quanto presena de cavidade; 4-cavidade provavelmente ausente; 5-

cavidade definitivamente ausente. Ainda, sobre a profundidade das leses: 0-

dente hgido; 1-crie < metade mais externa da espessura de esmalte; 2-crie

> metade da espessura de esmalte, incluindo a juno amelo-dentinria; 3-

crie em dentina. Todos os registros foram realizados duas vezes por cada

examinador, sendo o segundo duas semanas aps o primeiro. A validao da

presena de cavidade foi realizada clinicamente atravs do exame visual-ttil,

pelos trs examinadores em consenso, estando as superfcies limpas, secas e

iluminadas.


A acurcia dos mtodos, na deteco da presena de

cavidade, foi de 85,58% para o sistema Digora e 87,45% para o filme, sendo

esta diferena considerada estatisticamente no significante. Os autores

afirmaram no ter havido diferena entre os mtodos na proporo de leses

detectadas nos diferentes nveis de profundidade avaliados.

A maioria das leses detectadas em dentina estava

cavitada, repousando neste resultado a sustentao do exame radiogrfico

como integrante do planejamento de casos envolvendo pacientes jovens. Por

fim, na abordagem da referida populao, aconselharam o uso de mtodos

com baixa dose de radiao X, especificamente pelas caractersticas do

sistema digital estudado.

A comparao de imagens digitais e convencionais de

leses proximais, em 50 dentes permanentes extrados e radiografados a 60

kV, foi a proposio do estudo de MOYSTAD et al. 53, em 1996. Dez

clnicos gerais com, em mdia, 13,9 anos de experincia clnica, atuaram

como observadores. Com alguma experincia em diagnosticar leses de crie

por mtodos digitais, os profissionais observaram as imagens nas seguintes

modalidades: captadas pelo sistema Digora, com magnificao de x4 e

otimizadas (enhanced); pelo sistema Digora, x4 e no otimizadas

(unenhanced); e em filmes (Ektaspeed), com aumento de x2. As condies


de visualizao das imagens digitais e dos filmes, tanto quanto possvel,

foram similares, sendo estipulado o tempo de 20 segundos para observar

cada imagem. Quando observavam os filmes, os profissionais serviam-se de

um negatoscpio, uma lupa e molduras para blindar a luminosidade. O

controle de brilho e contraste do monitor permaneceu inalterado em todas as

observaes. Cada grupo de imagens, dos trs definidos, foi avaliado em

uma sesso distinta, havendo um intervalo de, no mnimo, duas semanas

entre cada exame. As leses em esmalte e em dentina foram definidas sob a

escala: 1-definitivamente no h crie; 2-provavelmente no h cries; 3-

questionvel; 4-provavelmente h crie; 5-definitivamente h crie.

O sistema digital com imagens otimizadas apresentou

valores de acurcia significativamente maiores que os resultantes do exame

das no otimizadas e os do filme. Em proporo, para leso em esmalte,

foram de 81,9% para as digitais otimizadas, 78% para as no otimizadas e

68,8% para o filme. Na deteco de cries dentinrias, 84,5% para as

otimizadas, 78,9% para as no otimizadas e 79,3% para o filme. Entre as

imagens no otimizadas e o filme, no foram reveladas diferenas

significantes.


Para os autores, o sistema avaliado neste estudo

(storage phosphor) mostrou-se com potencial para tornar-se uma

alternativa ao exame radiogrfico com filme, no diagnstico de leses de

crie proximais.

REICHL et al.69, em 1996, avaliaram o desempenho de

dois sistemas digitais e um filme na deteco de alteraes no esmalte

proximal, com e sem o uso de banda ortodntica. Seis profissionais, com

experincia em avaliar radiografias, foram instrudos por escrito e

verbalmente sobre o experimento. Os sistemas em avaliao foram

apresentados aos examinadores para acostumarem-se ao padro de imagem

digital. As reas de contato das superfcies proximais, aps radiografadas em

70 kV, foram analisadas e catalogadas em relao ao estado das leses sob a

seguinte escala: 1-definitivamente ausente; 2-provavelmente ausente; 3-

provavelmente presente; 4-definitivamente presente. A amostra foi reavaliada

em aproximadamente 50% do seu total (de 30 superfcies, 12 foram

submetidas a novo exame).

Na observao das alteraes provocadas

artificialmente no esmalte proximal dos dentes permanentes avaliados, a

acurcia do sistema RVG e do filme Ektaspeed foram maiores que as outras


modalidades testadas (RVG com imagens otimizadas e sistema VIXA), na

ausncia de bandas ortodnticas cobrindo as referidas superfcies. O sistema

RVG, com imagem otimizada (controle seletivo do contraste), demonstrou o

maior valor de acurcia quando avaliadas imagens nas quais uma banda

ortodntica cobria a superfcie dentria.

Baseados nos resultados em relao presena de

leses proximais, os autores julgaram os sistemas digitais com potencial para

diagnosticar e monitorar o estado dos pacientes ortodnticos. Esta aplicao

especfica, juntamente com a reduo da dose de raios X emitidos e da

ausncia do processamento qumico, dever estimular a realizao de novas

pesquisas envolvendo os sistemas digitais que utilizem o CCD (charge-

couple device), conforme opinio dos mesmos.

A comparao entre quatro filmes radiogrficos

expostos a 70 kV (Kodak Ultra-speed, Ektaspeed, Ektaspeed Plus, e Agfa

M2 Comfort), na acurcia diagnstica de leses de crie, foi realizada por

HINTZE; CHRISTOFFERSEN; WENZEL36, em 1996. Cento e dezesseis

dentes permanentes (pr-molares e molares) foram avaliados por trs

observadores, independentemente. Sem identificao, as superfcies

radiografadas foram visualizadas em negatoscpio e com lupa (x2). As faces

proximais e oclusais foram avaliadas se portadoras de leso em esmalte, em


dentina ou ambas. As decises basearam-se em: 1-leso definitivamente

presente; 2-leso provavelmente presente; 3-incerto; 4-leso provavelmente

ausente; 5-leso definitivamente ausente.

A acurcia mdia dos filmes avaliados no diagnstico

de leses proximais no demonstrou diferenas estatsticas significantes. Em

valores, expressaram: 55% (Ultra), 56,2% (Ekta), 69,6% (Plus) e 56,4%

(M2). Ao ser utilizado o filme Ektaspeed Plus, todos os examinadores

revelaram os melhores valores de acurcia.

GOTFREDSEN; WENZEL; GRNDAHL28, em 1996

avaliaram a uso dos recursos de aprimoramento da imagem e o tempo de

trabalho no diagnstico radiogrfico de leses. Para tanto, utilizaram quatro

sistemas digitais (Digora, RVG, Sens-A-Ray e Visualix, em 70 kV) e seis

profissionais para a comparao de resultados. As pores esquerda,

oclusal e direita das imagens foram observadas com a livre utilizao de um

software desenvolvido para o experimento, no qual brilho, contraste e a

curva gama estavam disponveis para alteraes. O registro dos pareceres

individuais era automaticamente armazenado pelo programa. A tela do

monitor, a cada imagem escolhida, apresentava-lhes um quadro com os cinco

escores de crie (escala de 5 pontos). O controle de brilho e contraste do

monitor foi mantido inalterado e os exames realizados independentemente.


O emprego dos recursos de otimizao das imagens

foi mais freqente quando utilizado o sistema Visualix, por ter maior rudo

(correntes ou tenses indesejveis) que os outros sistemas. Adicionalmente,

suas imagens no apresentavam contraste adequado (eram muito claras).

Com o tempo para a emisso dos diagnsticos cronometrado, o sistema

Digora revelou-se o mais rpido na deciso sobre o estgio das leses, ainda

que suas imagens tambm tenham sido otimizadas.

Os autores sentenciaram: para a obteno de imagens

mais adequadas, os profissionais lanaram mo dos recursos de otimizao.

Avaliar a presena de cavidades em reas

radiotransparentes de superfcies proximais de dentes posteriores foi o

propsito da publicao de AKPATA et al.1, em 1996. Radiografias (Kodak

Ektaspeed) tomadas em 70 kV foram avaliadas por um radiologista, em

condies padronizadas de exame (negatoscpio com moldura opaca em

torno das reas a serem examinadas, lupa, controle da luz ambiente). As

radiotransparncias proximais foram registradas da seguinte forma: R1-

confinada metade externa do esmalte; R2- esmalte mais interno at a JAD;


R3- dentina em sua metade mais externa; R4- dentina mais interna, sem

envolvimento pulpar. Como todos os dentes estavam contguos a outros, os

quais seriam restaurados, a abertura cavitria dos dentes eleitos para

restaurao permitiu o acesso visual direto aos que fariam parte da amostra.

Este foi o critrio visual de observao do aspecto clnico das superfcies.

Das imagens registradas como R1, 100% no

apresentavam cavidade; das R2, 19,3% apresentavam. Em dentina, em R3,

79,1% eram portadoras de cavidade e em R4, 100%.

ELI et al.18, em 1996, submeteram 150 dentes

extrados, sem leso de crie, a um desgaste gradual em suas superfcies

proximais, com o intuito de simular leses. Radiografados nos diferentes

incrementos cavitrios (realizado com brocas de preciso) em filme Kodak

Ektaspeed, a 65 kV, foram avaliados por oito experientes profissionais. A

cada imagem mostrada, prospectavam as alteraes radiogrficas sob a

seguinte escala: 0- definitivamente no h leso; 1- provavelmente no h

leso; 2- provavelmente h leso; 3- definitivamente h leso.

Nas profundidades avaliadas (0,25 a 0,50 mm), um

resultado radiogrfico falso-negativo ocorreu 20% das vezes em pr-molares

e 40% em molares.


A possibilidade de subestimao da presena de uma

leso com cavidade (comparvel clinicamente a uma leso cavitada inicial) em

um molar tende a ser o dobro do que em um pr-molar. Ainda que o estudo

tenha considerado leses com tamanho similar, os resultados sugerem que

superfcies dentrias diferentes apresentam distinta detectabilidade

radiogrfica. Os autores revelaram apreenso com as propores de

resultados radiogrficos falso-negativos, em se tratando da presena de

cavidade. A apresentao radiogrfica de uma leso inicial precisa ser melhor

compreendida nas diferentes superfcies dentrias, no esforo de reduzir-se a

taxa de diagnsticos falso-negativos e falso-positivos.

SVANAES et al.77, em 1996, utilizaram o sistema

Digora e um filme (Kodak Ektaspeed) para estudar a deteco de leses

proximais em dentes permanentes. O material, composto de 50 dentes e um

aparelho de 60 kV, foi examinado por dez clnicos experientes. As imagens

digitais foram avaliadas nas seguintes modalidades: sem ampliao (SP); com

ampliao de x4 e com moldura escura ao redor das imagens (SP4), e x4

apresentada com textos e grficos na tela do monitor (SP4 t/g). Ao incio das

sesses de exame, o brilho e o contraste do monitor foram ajustados a um

aspecto visual comparvel ao dos filmes. Estes, emoldurados com material

opaco, foram visualizados em um negatoscpio. Sobre a presena de leso


em esmalte ou em dentina, emitiram pareceres na seguinte escala: 1-

definitivamente no h crie; 2- provavelmente no h crie; 3- questionvel;

4- provavelmente h crie; 5- definitivamente h crie. Os dentes foram

seccionados e analisados em microscpio (de x6 a x40).

A acurcia diagnstica, para as modalidades digitais,

referentes s leses em esmalte, foram: SP, 71,6%, SP4, 78% e SP4 t/g,

79,1%. O filme resultou em 72,6%. Para leses em dentina, 68,3%, 78,9%,

78,4% e 74,8%, respectivamente.

As diferenas entre as imagens no magnificadas e o

filme foram consideradas no significantes. As ampliadas, com texto e

grfico em volta das imagens (ferramentas padro do Digora), revelaram

valores de acurcia significantemente maiores que as no magnificadas, tanto

para leso em esmalte quanto para as dentinrias. As magnificadas com

moldura apresentaram resultados similares em dentina.

Os examinadores, no diagnstico de leses proximais

utilizando o sistema digital Digora e o filme convencional, apresentaram

performance comparvel. Os autores concluram que as imagens ampliadas

geralmente demonstraram uma acurcia diagnstica significativamente maior

que as no magnificadas.


HINTZE; WENZEL35, em 1996, realizaram um estudo

comparativo cotejando os diagnsticos clnicos e laboratoriais de uma

mesma amostra. Previamente extrao, os dentes foram radiografados com

os filmes Ultra e Ektaspeed. Aps a extrao, em 70 kV e filme Ekta. Quatro

observadores examinaram as radiografias pr e ps-extrao, definindo a

presena de leso proximal em esmalte (ou mais profunda) sob a seguinte

escala: 1- definitivamente h crie; 2- provavelmente h crie; 3- igual

probabilidade de crie estar presente ou ausente; 4- provavelmente no h

crie; 5- definitivamente no h crie. Os dentes foram seccionados e

avaliados em estereomicroscpio (aumento de x20). Os critrios, neste

exame, foram: dente hgido; leso em esmalte na metade extena; leso na

metade interna, incluindo a JAD; leso em dentina, at a metade de sua

espessura; leso em dentina alm da metade da sua espessura.

Os valores de acurcia dos exames in vitro variaram

de 61,4 a 88,7%; dos in vivo, de 65,3 a 77,4%. Os resultados demonstraram

no haver diferenas entre os diagnsticos radiogrficos, sendo a

performance laboratorial do mtodo estudado comparvel da clnica.

Uma avaliao dos mtodos usados no diagnstico de

crie dentria foi a temtica da ampla reviso publicada por SILVA;


TAVANO75, em 1996. Dentre vrios mtodos analisados, a imagem

radiogrfica convencional foi abordada como elemento indispensvel na

avaliao de leses interproximais. Apesar disto, referenciaram os autores, o

diagnstico da crie dentria incipiente, por interpretao radiogrfica,

demonstra ser insatisfatrio, devido s altas porcentagens de resultados

falso-positivos e falso-negativos. Adicionalmente, a presena de uma

radiotransparncia representa somente a probabilidade de encontrar-se uma

cavidade.

Reconhecidamente, o exame radiogrfico

convencional apresenta alta especificidade, porm subestima a real dimenso

das leses (baixa sensibilidade do mtodo).

PRICE; ERGL67, no princpio de 1997, compararam

a imagem de 40 superfcies dentrias de dentes permanentes radiografadas

com filme Ektaspeed Plus e o sistema de imagem digital Regam Sens-A-Ray,

utilizando uma fonte de raio X de 90 kV. Sete estudantes da graduao e sete

profissionais avaliaram as imagens dos referidos sistemas. Cada observador

avaliou as radiografias com lupa, envoltas em molduras bloqueadoras de luz,

em uma sala iluminada com luz ambiente, na qual tambm estava o monitor

para anlise do sistema digital. O brilho e contraste do monitor


permaneceram inalterados, aps padronizados, bem como foi proibido o uso

dos recursos disponveis em software para alterao das imagens. A

complexa anlise dos resultados, devido variedade de dados submetidos a

clculo ( beira de uma catstrofe estatstica, segundo os prprios autores),

demonstrou diferenas significantes entre a acurcia dos mtodos (variveis

cries naturais x cavidades artificiais), porm no ocorreu o mesmo em

outras comparaes (profissionais x estudantes; presena/ausncia do meio

de refrao). Os estudantes comprometeram a especificidade dos mtodos

por, na interpretao dos autores, temerem a no interpretao de leses. Na

dvida, o diagnstico foi positivo (aumentando a proporo de falsos).

Os autores consideraram o filme superior ao sistema

digital, para a interpretao de leses proximais.

PRIMO et al.68, no ano de 1997, publicaram uma

reviso sobre os mtodos de diagnstico da leso de crie na superfcie

proximal. Estudando os valores de sensibilidade e especificidade de

publicaes relativas ao tema, concluram que os mtodos usualmente

aplicados ao diagnstico das referidas leses (radiografia, inspeo visual

direta com separao e FOTI) mostram-se mais especficos que sensveis.


Para os autores, um alto valor de especificidade (baixo

nmero de diagnsticos falso-positivos) importante quando o tratamento

de eleio irreversvel, o que reduz a possibilidade de sobretratamento.

Observaram tambm que, na maioria dos estudos envolvendo os mtodos

em questo, a especifidade aumentou s custas de uma reduo da

sensibilidade. A maior eficcia do mtodo radiogrfico foi observada em

populaes de baixa prevalncia, uma vez que, na presena de leses pr-

cavitadas, o diagnstico correto pode estar comprometido (baixa

sensibilidade). Sugerem que mtodos distintos sejam utilizados

conjuntamente, como o radiogrfico e a inspeo visual, a fim de elevar a

sensibilidade diagnstica e manter a especificidade em nveis j alcanados.

VERSTEEG; SANDERINK; VAN DER STELT85,

em 1997, publicaram uma reviso sobre a eficcia da radiografia intrabucal na

clnica odontolgica. O artigo enfatizou a comparao da imagem obtida com

sistemas digitais e com filme convencional. Os autores abordaram as

diferenas entre as imagens digitais indiretas e as diretas, considerando estas

mais eficientes, em especial pela dose de radiao utilizada para obteno dos

registros, tempo operacional e pela ausncia de processamento qumico.


Pelo nmero de publicaes, as especialidades

beneficiadas com a utilizao dos sistemas digitais, j havendo aplicao

clnica, seriam a endodontia e implantodontia. Os autores postularam,

entretanto, que a utilizao ser em toda a odontologia clnica, irrestritamente.

Concluram afirmando que as facilidades obtidas com os recursos dos

softwares (alterao das imagens) e a possibilidade de intercmbio de

informaes beneficiaro o radiodiagnstico. A despeito da limitada

resoluo das imagens, os sistemas digitais apresentam desempenho clnico

comparvel ao dos filmes.

MALTZ; CARVALHO45, no ano de 1997, em uma

reviso atual sobre o tema diagnstico da doena crie, consideraram o

exame radiogrfico interproximal um valioso auxiliar no diagnstico da leso

de crie interproximal. No obstante, para as autoras, o exame radiogrfico

subestima a extenso do processo de desmineralizao. Aproximadamente

0,5 mm de esmalte desmineralizado antes de ser visualizado pelo exame

radiogrfico e apenas quando toda a espessura do esmalte envolvida pelo

processo carioso que se detecta a presena de uma zona radiotransparente.

Adiante no tema, afirmaram ser importante levar em

considerao o fato da imagem radiogrfica atingir a juno amelo-dentinria


e haver um processo de desmineralizao j no tecido dentinrio, sem que

necessariamente exista qualquer cavidade no esmalte constatada pelo exame

clnico. Quando a rea radiotransparente atinge a juno amelo-dentinria,

apenas uma pequena poro destas imagens corresponde cavidade;

entretanto, quando chega at a metade externa da dentina, esta proporo

aumentada. Quando a radiotransparncia est na metade interna da dentina, a

totalidade das leses apresentam cavidades.

Na concepo das autoras, hodiernamente, as imagens

restritas ao esmalte correspondem a leses no cavitadas, enquanto que

imagens radiotransparentes na metade interna da dentina correspondem a

leses cavitadas. Radiotransparncias na metade externa da dentina devem

ser consideradas caso a caso. Sugerem, para confirmao clnica da presena

de cavidade, o afastamento dos dentes com elstico ortodntico. Ao

conclurem, registraram que o exame radiogrfico no diferencia leso ativa

de estacionria. Portanto, a imagem identificada pode ser tanto de uma leso

em desenvolvimento como de uma cicatriz resultante de uma leso

estacionada ou inativada.

A deteco de leses de crie proximais por uso de

imagens radiogrficas convencionais (Ektaspeed Plus) e digitais (Shick CDR


digital CCD system) expostas a 70 kV foi objeto de estudo de WHITE;

YOON96, em 1997. Um grupo de 16 examinadores avaliou as imagens de 320

dentes permanentes extrados, obtidas pelos diferentes mtodos. Frente s

imagens, os examinadores avaliavam superfcies selecionadas e indicavam

qualquer evidncia de leso. Nos casos positivos, definiam ainda se a leso

penetrava ou no em dentina. Cada examinador realizava sua avaliao em

duas ocasies. Na primeira visita, examinava metade da amostra em imagem

digital e outra metade em filmes. Na segunda visita, 2 a 4 semanas mais tarde,

alternavam-se os mtodos em cada poro da amostra. As interpretaes

foram registradas sob a seguinte escala: 1-definitivamente h crie; 2-

provavelmente h crie; 3-no possvel afirmar; 4-provavelmente no h

crie; 5-definitivamente no h crie. Aos examinadores foi permitida a

magnificao das imagens digitais (at x6) e o ajuste de densidade e contraste

(disponvel no Schick software). Os filmes foram montados e avaliados com

lupa (x2).

Os dados resultantes na anlise de todas as leses,

expressos como valor mdio da sensibilidade (48,8%) e da especificidade

(80,1%) do nvel de confiana eleito, revelaram para o sistema digital a

acurcia de 64,4%; para o filme, 66,8% (sensibilidade=57,7%;

especificidade=75,9%). Ao serem analisadas as leses dentinrias, nos


mesmos critrios estatsticos, o sistema digital demonstrou a acurcia de

74,4% (sensibilidade=54,8%; especificidade=93,9%), enquanto o filme

revelou a acurcia de 75,9% (sensibilidade e especificidade de 61,2% e

90,6%, respectivamente). Os valores de acurcia demonstraram-se sem

diferenas estatisticamente significantes, sendo os dois mtodos avaliados

considerados comparveis quando aplicados ao diagnstico de leses

proximais.

A falta de experincia dos examinadores com o uso

do sistema digital foi registrada pelos autores, porm estes fizeram aluso

importncia do aprimoramento dos softwares inclusos nestes sistemas.

Afirmaram que o desenvolvimento desta tecnologia constituir em substancial

avano no uso da radiografia digital.

A avaliao da radiografia interproximal no

diagnstico de pequenas leses proximais em uma amostra de baixa

prevalncia da doena foi realizada por RICKETTS et al.70, em 1997. Neste

estudo, foram utilizados 96 dentes extrados, e cinco examinadores (dois

radiologistas, dois clnicos e um professor de dentstica) foram escolhidos

para interpretar as radiografias obtidas em 5 filmes distintos: Kodak D-speed

(Ultra-speed), E-speed (Ektaspeed), Agfa D-speed (M2), E-speed (M4) e


filme duplo (Agfa double packed D-speed). O aparelho utilizado como fonte

de raios X registrava 65 kV. Aps um estudo piloto, foi definido o tempo de

exposio requerido para cada tipo de filme.

Todas as radiografias foram visualizadas em um

negatoscpio, sendo utilizada uma mscara de papel preto ao redor das

mesmas, bem como escurecida a sala para as avaliaes . Cada examinador

observou os filmes de forma randomizada, em duas sesses distintas, a fim

de evitar fadiga. Os critrios para definir o diagnstico em cada superfcie

proximal eram os seguintes: dente hgido; radiotransparncia confinada

metade externa do esmalte; radiotransparncia restrita metade pulpar do

esmalte; radiotransparncia restrita metade externa da dentina;

radiotransparncia restrita metade pulpar da dentina. Na anlise de todos os

tipos de filmes, no diagnstico de leses dentinrias, a sensibilidade variou

de 8 a 22%, e a especificidade, de 98 a 100%. Entre os filmes D e E, no

houve diferenas estatisticamente significantes. A baixa sensibilidade foi

explicada com base na pouca proporo de leses dentinrias profundas na

amostra estudada, alm do gold standard adotado (microscopia) revelar

leses maiores que a imagem vista nas radiografias. A alta especificidade,

para os autores, isenta os mtodos estudados de acusar diagnsticos falso-

positivos (ou induzir sobretratamento).


VERSTEEG et al.86, no segundo semestre de 1997,

realizaram um estudo in vivo para diagnosticar leses proximais em diferentes

profundidades, no qual foram utilizados o sistema digital Digora e o filme

Ektaspeed Plus. As imagens foram obtidas com a utilizao de um

localizador e com a placa ptica do sistema digital posicionada por trs do

filme (o qual no possua lmina de chumbo). Os registros digitais foram

arquivados aps ajuste automtico de contraste.

De 240 filmes radiografados a 70 kV, 60 imagens de

superfcies proximais de molares e pr-molares foram consideradas

adequadas para incluso no estudo. A amostra foi definida, aps consenso,

por quatro profissionais, os quais basearam-se na seguinte escala: 0- sem

crie; 1- crie em esmalte; 2- crie atingindo a JAD; 3- crie em dentina.

Seis pro

estudo comparativo do mÉtodo radiogrÁfico … · tabela 5.5 - comparação entre os resultados...

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