urgências endodônticas

ENDODONTIA II URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS

o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice.

o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa

anamnese para poder solucionar o problema.

o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:

Pré-tratamento endodôntico

Flare-ups

Pós-tratamento endodôntico

o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o

mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra.

Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e

percussão.

o Exame clínico:

Anamnese:

Queixa principal

História pregressa

História atual

Exames radiográficos

o Exame físico:

Inspeção

Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral.

Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois

o ligamento periodontal está inflamado.

Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral.

o Teste de sensibilidade:

Teste a frio:

Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não

ter interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a

saliva tem 36,5ºC.

Fazer primeiro no dente contralateral.

Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente.

Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais

intensa/Cessa rapidamente.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora

para cessar.

Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade,

localização e característica da dor

+ INFORMAÇÕES OBJETIVAS

Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença

periodontal

+ AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções

+ TESTES COMPLEMENTARES

Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia

DIA

GN

ÓS

TIC

O →

PLA

NO

DE

TR

AT

AM

EN

TO


Teste a quente:

Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a

algum tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.

Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.

Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento

dentário.

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto

limiar.

Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração.

Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

o Exame radiográfico:

Presença de alguma patologia

Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar

Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais

Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões visíveis

Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical em

associação com a lesão

Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações

perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento.

Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente

associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente

pertence à lesão.

o Diagnóstico diferencial:

Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na

radiografia se assemelham muito.

Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar.

Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade pulpar,

se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica.

Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -)

Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):

Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do

periápice

o Origem da dor:

Dor odontogênica:

Hipersensibilidade dentinária

Pulpite reversível

Pulpite irreversível

Periodontite apical aguda

Abcesso apical agudo


Dor não-odontogênica:

Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM

Bruxismo

Apertamento

Outras neuropatias:

Nefralgia do trigêmeo

o Diagnóstico da polpa:

Resposta do processo inflamatório

Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial

Saber ouvir o paciente

Fazer uma série de perguntas ao paciente

Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação

Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular

Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor um

plano de tratamento adequado.

O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o

tratamento correto.

o Controle da dor:

Reduzir número de bactérias

Reduzir a pressão do tecido

Aliviar a dor/trismo

Melhorar a circulação

Prevenir a propagação da infecção

Acelerar cicatrização

Controle da ansiedade

Técnicas anestésicas adequadas

Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do

anestésico de passar na bainha nervosa.

o Tratamento emergencial:

Não cirúrgico:

Hipersensibilidade dentinária

Capeamento pulpar indireto/direto

Pulpotomia

Pulpectomia parcial

Pulpectomia completa

Cirúrgico:

Incisão para drenagem

Trepanação/Fenestração apical

o DIAGNÓSTICO DA POLPA:

Hipersensibilidade dentinária:

Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor

Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio;

laser Nd:YAG


Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada

Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio.

Pulpite reversível:

Dor provocada

Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do

estímulo)

Percussão: Dor

Palpação: Resposta negativa

TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo

Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.

História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente,

trauma oclusal.

Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta,

restauração defeituosa, cárie, etc)

Pulpite irreversível:

É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é

removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo

inflamatório e passe a ser irreversível.

Dor espontânea

Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que

aumenta quando em decúbito.

Percussão: Negativo / Positivo

Palpação: Negativo

TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)

Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do

ligamento periodontal.

História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes

de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto,

trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à

lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do

tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.

Conduta: Tratamento endodôntico.

Urgência:

Remoção da polpa coronária

Limpeza e irrigação da câmara pulpar

Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o

distal) – 2/3 do canal mais volumoso

Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos

canais com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.

EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo,

fazer instrumentação total da lima #20 a #25.

Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):

É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.


Pólipos pulpares.

Sem sintomas característicos.

Dor à mastigação, difusa e mal definida.

Exposição da cavidade pulpar.


Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a

apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada

e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.

Necrose pulpar:

Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)

Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente

crescido)

TVP: Negativo

Cor alterada

Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou

presença de lesão periapical.

Na presença de dor:

À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal

Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases

COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de

suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram

nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais

radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as

periodontites apicais.


Urgência:

Remoção da polpa coronária

Limpeza e irrigação da câmara pulpar

Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal

Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice

– se houver tempo

Medicação intracanal + restauração provisória

Protocolo – Medicação Sistêmica:

Medicação pós-operatória:

Analgésicos:

o Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar

dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h.

Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de

complementação do tratamento endodôntico.

o Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são

indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a

moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.


Necrose sem envolvimento periapical:

o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500

a 800mg ou paracetamol 750mg.

Necrose com envolvimento periapical:

o Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via

oral.

o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500

a 800mg ou paracetamol 750mg.

o Não há necessidade do uso de antibióticos.

o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE:

Periodontite Apical Aguda:

Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso

vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a

percussão.

É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.

Dor intensa e espontânea.

Sensação de dente crescido ou extrusão dental.

Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação,

flare-ups e traumas oclusais.

Percussão: Resultado positivo.

Dor à mastigação.

Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.

Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso

Apical Agudo.

Sintomática traumática:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.

TVP: Positivo

Rx: Aumento do espaço pericementário

Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.

Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação

analgésica/antiinflamatória

Sintomática infecciosa:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.

TVP: Negativo

Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão

perirradicular.

Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)

Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.

Protocolo – Medicação sistêmica:

Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios

AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc)

ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)

Contra-indicações dos AINES:


o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a

hemorragia.

o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois

podem aumentar a pressão arterial.

o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.

o Pacientes com disfunção hepática.

Corticosteróides:

o Prescrito em dose única ou por 24h.

o Causa imunossupressão por 7 dias.

Abcesso Apical Agudo:

Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.

Abcesso Dento Alveolar Agudo:

Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.

Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.

Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.

TVP: Negativo

Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da

lesão crônica preexistente.

Qual melhor tratamento?

Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma

drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.

Protocolo – Atendimento de urgência:

1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário,

inserir um dreno cirúrgico.

2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento

endodôntico.

Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via

canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea

ou após a instrumentação.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):

Dor severa

Inchaço intra-oral: Ausente

Edema extra-oral: Ausente

Localização: Apical

Palpação: Negativo

Percussão: Positivo

TVP: Negativo

Rx: Presença ou não de lesão periapical


o Abertura do acesso coronário

o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação

cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)

o Medicação intracanal e selamento da cavidade

o Alívio da oclusão


o Medicação analgésica

Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer

uma complementação cirúrgica.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):

Dor severa, intensa e pulsátil.

Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível

Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção)

Localização: Tecido subperiósteo

Palpação/Percussão: Positivos

Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.


o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e

após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação

sistêmica novamente.

o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e

tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso

haja formação de pús.

Protocolo – Drenagem Cirúrgica:

o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):

Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e

2% respectivamente

Anestesia regional com infiltrativas para promover

isquemia superficial

Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea

Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem

Dependendo da localização e volume, seja necessário

um dreno cirúrgico.

Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico,

acompanhando 48h o retorno.

o 2º sessão:

Remover o dreno

Verificar melhora do quadro clínico

Tratamento endodôntico associado à medicação

sistêmica durante 5 dias.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):

Dor severa

Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar

localizado ou difuso.

Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção)

FUNÇÕES DO DRENO: Favorecer a oxigenação tecidual Permite a manutenção da via de drenagem


Localização: Tecido submucoso

Protocolo – Tratamento de urgência:

o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia

superficial.

o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no

local do ponto de flutuação.

o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.

o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e

associar com medicação sistêmica.

Drenagem + Tratamento endodôntico

Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO:

Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos

delimitados?

o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal

o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas

imunossupressoras

o Alto risco de endocardite bacteriana

o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de

defesa não estão controlando a infecção:

Trombose do seio cavernoso

Abcesso de órbita

Abcesso cerebral

Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica –

Alterações periapicais:

o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é

recomendado quando há presença de sinais locais de

disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite,

trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre,

taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).

o Indicação da Medicação sistêmica:

Abcessos difusos

Febre

Mal-estar

Prostração

Pacientes com alterações metabólicas

Pacientes imunossuprimidos

Previamente ao procedimento de drenagem e como

terapia de manutenção

o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios,

provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao

local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a

exsudação plasmática.

o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona

como analgésico.


o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45

minutos antes do início dos procedimentos clínicos.

DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?

o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente

é deixado aberto.

Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:

o Infecção de progressão muito rápida (Criança)

o Dificuldades de respiração e deglutição

o Envolvimento dos espaços faciais

o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)

o Trismo acentuado (Menos de 10mm)

o Aparência tóxica

Via de drenagem:

o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de

acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):

Casos de Celulite facial

Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a

inserção do músculo

Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso

o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser

encaminhado para avaliação médico-hospitalar

Angina de Ludwing:

o Dor severa

o Inchaço intra-oral presente na região sublingual

o Inchaço extra-oral presente na região submandibular

o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc.

o FLARE-UPS:

Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.

Causas:

Debridamento inadequado

Extrusão de resíduos

Sobreinstrumentação e sobreobturação

Microbiologia e imunologia

Lesão periapical

Dor pré-operatória

Retratamento

Tratamento:

Biopulpectomia:

Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório

Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal

Necropulpectomia:

Sem inchaço

o Nova irrigação – Manter a patência do forame


o Drenagem via canal

o Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória

Com inchaço (Abcesso agudo)

o Nova irrigação – Manter a patência do forame

o Drenagem via canal ou intra-bucal

o Ajuste oclusal e medicação sistêmica

Medidas preventivas:

Não deixar o dente aberto para a drenagem

Manutenção da cadeira asséptica

Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto

Identificar se é bio ou necro

Identificar se o dente está associado à lesão periapical

Determinar o CT

Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta

Ajuste oclusal

Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas

Dor pós-tratamento endodôntico:

Ajuste oclusal é importantíssimo

Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento

Acidente com Solução irrigadora:

Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via

endodôntica) do dente envolvido, com solução salina normal.

Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se

seguir.

Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:

1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o

controle do edema e da hiperalgesia.

1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em

dose única, para prevenir infecções secundárias.

Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.

No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min

durante 24h.

Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para

controle da dor.

Monitorar o paciente.

urgências endodônticas

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