departamento de pediatria servico de urgÊncias

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIASERVICO DE URGÊNCIAS

CASO CLÍNICO

Wingi M. olivier

Tutores: Dra. Isabel

Dra. Nancy, Dra. Simple e Dr. Abel.

Maio de 2009

SUMÁRIO1. ANAMNESE

2. EXAME FÍSICO

3. RESUMO

4. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

5. DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES

6. EXAMES COMPLEMENTARES

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

8. TRATAMENTO

9. EVOLUÇÃO, PROGNÓSTICO

Anamnese

• Identificação:

M.J; 6 anos; masculino; raça negra; natural de Maputo e residente em Goba,

Admitido no HCM dia 12/04/09 as 13 h 30, Informante : Pai

• Motivo de internamento : mordedura por cobra.

:

Anamnese

História da doença actual:• Pai refere que criança foi mordida quando

caminhava na zona rural, próximo de casa, no dia 11/04/09 , por volta das 18h.

• Transportado depois para o C.S de Goba, levando cerca de 30 minutos durante o trajecto

• Apresentava dor e inchaço do pé direito .

Anamnese

História da doença actual

• Foi medicado no CS de Goba com Prednisolona , Penicilina procaína e Carvão activado, sem melhorias

• Transferido para o HCM no dia seguinte (12/04) por agravamento do quadro com dor e edema no terço médio da coxa direita.

Anamnese

História da doença actual• Deu entrada atraves do SUR do HCM no mesmo dia

(12/04) as 13h 30 , cerca de 20 horas depois da mordedura.

• De seguida, transferido para urgências de pediatria, observado no ICD

• Internado no serviço de Cirurgia Pediátrica durante dois dias .

Anamnese

História Pregressa Pessoal

Antecedentes pré-natais:

• Mãe de 25 anos,G4P4A0V2 e Pai de 35 anos• É o 2º filho do casal não consanguineo• CPN no CS local, regulares e sem

particularidade• Cumpriu com o calendário de vacinação (VAT 1

e 2)

- HIV e RPR negativos .

Anamnese

História Pregressa Pessoal (cont.)

Parto e doenças anteriores

• Parto eutócico de uma gravidez de termo, institucional no C.S de Goba ,

• Peso à nascença 3000 g, APGAR 8 /10

• Período neonatal sem intercorrências

• Sem história de internamentos

Anamnese

História Pregressa Pessoal(cont.)

Vacinação

- Calendário de vacinas completo.

Anamnese

História Pregressa Pessoal(cont.) Alimentação• Aleitamento materno exclusivo até aos 2

meses,altura em que introduziu o aleitamento artificial .

• Aos 6 meses introduziu papa de farinha de milho com óleo e açucar, três vezes por dia e fruta da época,uma vez por dia .

• Aos 16 meses introduziu comida da família na base de verduras , hortaliças, carne , frango, peixe e ovo, duas vez por dia.

• Desmame aos 20 meses .

Anamnese

História Pregressa Pessoal(cont.) Desenvolvimento psicomotor:• Não sabe referir quando segurou a cabeça• Sentou-se sem apoio aos 7 meses, • Andou aos 10 meses,• Falou as primeiras palavras com sentido aos 19

meses, • Ainda não estuda, por falta de vagas !

Anamnese

História Pregressa Pessoal (cont.) Familiar

• Não tem história de doenças crônicas na família como Diabete, HTA, Asma e Hemofilia

• Não tem contacto com tuberculose.

Anamnese


História Social

• Vive numa casa de alvenaria, com 2 divisões • Fecalismo a céu aberto por falta de sanitários ,• Consume água não tratada (Rio Umbelúzi) ,• Agregado de 5 pessoas (2 adultos).

Anamnese


História Social

• Pai camponês, vendedor de carvão vegetal, fez sétima classe,

• Mãe doméstica,fez quinta classe• Rendimento mensal ~ 1.200 Mtn .

EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )

Parâmetros antropométricos:

• Peso:17kg; • Altura: 115cm;• PC: 50 cm: mediana e -2SD) • E/I = P 50 • P/I = P 10• P/E: 80% - 85% da mediana,


Sinais vitais:

• T.axilar: 37,6ºC;• T.A. :110/60 mmhg;

– TAS:P50 – P95– TAD:P50 - P95

• FR: 28 ciclos/min, regular;• FC 102 bat/min, regular.


Estado geral: moderado , consciente , corado , hidratado , sem dispneia, sem cianose e sem icterícia

Cabeça

• Configuração normal, • Orelhas de configuração e implantação normal,• Otoscopia normal.


Face

Sem alteração da mímica facial

Orofaringe sem alteração.

Pescoço

Configuração normal, simétrico, sem rigidez da nuca ,sem adenomegalias palpáveis


Tórax

• Configuração normal, simétrico, expansibilidade normal,

• Auscultação pulmonar : murmúrio vesicular mantido bilateralmente,

• Auscultação cardíaca, primeiro e segundo tons bem batidos, sem tons adicionais, nem sopros .


Abdómen

• Mole, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegálias ou massas palpáveis,

• Ruídos hidroaéreos presentes,

Genitais

• Fenótipo masculino, região perineal intacta


Membros

• Membros sup. : sem alterações ,

• Membro inferior esquerdo : sem edema ,pulsos periféricos palpáveis com extremidades aquecidas e preenchimento capilar em menos de 2 segundos,

• Membro inferior direito :edemaciado ,doloroso a mobilização e com algumas bolhas no dorso do pé.


Exame Neurológico Sumário• Consciente, ECG de 15/15

• Pupilas isocóricas , reactivas à luz

• Sem sinais meníngeos

• Força muscular mantida nos membros superiores e inferior esquerdo mas diminuída no membro inf. direito.

EXAME FÍSICO GERAL1ºDia, 12/04/09

ICD / Pediatria /16 h 30 :

• Prostrado

• Abdómen doloroso à palpação da FID

• Membro inf.direito edemaciado até ao nível do 1/3 sup.da coxa dta.

• Bolhas de conteúdo seroso no tornozelo dto.


Cirurgia pediátrica / 8 h 40 • Mucosas pálidas ! ,

• Dor intensa a palpação da parede abdóminal a dta. , retração umbilical ,

• Edema duro do membro inf dto. com flictenas múltiplas

• Cianose marcada do 2º e 3º dedos do pé dto.


Cirurgia pediatrica / hora ?

• Queixoso ! Recusa alimentar !

• Prostrado,

• Dor abdominal com irradiação na região genitália.

• Alteração da cor da pele do pé e descolamento fácil !

EXAME FÍSICO GERAL 3ºDia, 14/04/09

Urgências de pediatria / 11 h 30 :

• Persitência da recusa alimentar,• EO: consciente, irritável +++• Palidez palmo plantar marcada !• Edema marcado e dor à palpação do pé, perna ,

coxa ,face lateral do abdómen até ao nível da axila e ombro direito !

• Pé direito frio e P.C sup. a 3 segundos .

Resumo do caso

• M.J , 6 anos, M/N, natural de Maputo e residente em Goba

• Admitido no HCM /12.04.09 as 13h e 30‘, cerca de 20 horas depois de ter sido mordido por uma cobra ,

Resumo do caso

• História clínica sem antecedentes morbidos de relevo, nascido de parto eutocico ,teve ate a doença actual uma alimentaçao equilibrada e um desenvolvimento psicomotor adequado para a sua idade

• Sem historia de internamento no passado e nao existe doença cronica na familia ,

• Familia modesta !

Resumo do caso Ao exame objectivo :

• Paciente consciente e irritável com mucosas pálidas,

• Edema importante e doloroso a palpação, afectando o pé, perna, coxa direitos e parede abdominal até ao nível da axila e ombro direito,

• Múltiplas bolhas no dorso do pé direito com 2º e 3º dedos sem vitalidade.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

• Mordedura por cobra venenosa com

- Anemia moderada - grave

- Celulite do membro inferior e pé direito.

- Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito.

DISCUSSÃO DA HIPÓTESE

Mordedura por cobra venenosa

Dor intensa, edema , que progrediu para todo o membro

bolhas de conteúdo seroso

Gangrena do 2º e 3º dedos do pé dto.

Mordedura seca ou por cobra não venenosa

Sem dor local ou

de baixa intensidade

EXAMES COMPLEMENTARES

• Hemograma

• Bioquímica (ionograma, provas hepáticas, função renal , TP, TTPA )

• Urina II

Exames LaboratoriaisHemograma

12/04 16/04 20/04 23/04 26/04

Leuc 37.000 45.000 33.000 31.000 31.900

Neut. 70% 80.5% 82.4% 81.5% 86 %

Linf. 24% 12 % 12.2 % 12.9% 8.7 %

Plaq. 92.000 37.000 30.000 259.000 51.000

Hg 11 7.9 11 6 10.5

Hct 30 22 27 17 29

Exames Laboratoriais Hemograma

27/04 30/04 1/05 4/05 7/ 05

Leuc. 37.000 24.300 18.800 10.200 11.300

Neut. 90% 71% 67% 62.4 % 60.3%

Linf. 7 % 5.5 % 3.8% 26.6% 20 %

Plaq. 34.000 56.000 35.000 128.000 460.000

Exames LaboratoriaisBioquimica

12 13 15 17 23 4-05 7-05

Ur 11.8 --- 10.4 --- 6.3 5.6 6.4

Crea 69.6 --- 49.4 --- 71.1 75 57

AST 64 27 32 29

ALT 27 22 40 38

CK 121

TP 12.4

Exames LaboratoriaisUrina II

16/04/09 20/04/09

Densidade 1020 1015

pH 6 5

Hb ++++ ++

Proteinas ++ neg

Eritro ++++ ++

Leuc ++ ++

Bact 0 00

Cilindros ++ +

Interconsultas

Cirurgia Pediatrica (15.04.09):

• Fasciíte necrotisante do hemicorpo direito ( pé , membro inferior ,abdomen , axila e ombro )

• Recomendou preparar para fasciotomia

Diagnóstico definitivo

Mordedura por cobra venenosa com :• Deposição subcutânea de veneno (Fasciite

necrotisante)

• Citotoxicidade (Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito)

• Hematotoxicidade (anemia, trombocitopénia )

• Nefrotoxicidade

TRATAMENTO

D1-URGENCIAS14-04-09

Chegada nas urgências

Chamada do cirurgião cardiovascular : “aguarda delimitação da lesão dos dedos".


Progressao do edema até o ombro – axila

Chamada do cirurgião geral

Preparação da fasciotomia


FasciotomiaChoque hipovolémico/hemorrágicoCristalóides e colóidesSuporte inotrópicoHemoterapia intensivaChamada do cirurgião geral : vit. K


Persistência da hemorragiaChamada do cirugião em 2 ocasiões que

realizou hemostase cirúrgica nos pontos de sangramento .

Hemoterapia intensiva


Persistência da hemorragiaHemoterapia intensivaChamada do cirurgião que realiza

hemostase cirurgica com pontos de sutura mas profundos.

D6,7,8,9,10,11,12-URGENCIAS19 a 25-04-09

Hemostase Melhoria do quadro clínico geralHemoterapia mínima de manutençao


NecrotomiaReinicio da hemorragiaHemoterapia intensiva

D14,15,16-URGENCIAS27 a 29-04-09

• Persistência da hemorragia

• Chamada do cirurgião :fez penso compressivos e pontos de sutura

• Hemoterapia intensiva

D17,18,19,20,21,22-URGENCIAS30/04 a 5/05-09

Melhoria clínicaHemorragia discreta no dorso do pé

durante os pensosHemoterapia minima de manutenção

D23,24-URGENCIAS6 a 7/05-09

FebreMetatarsos do pe direito expostos.

Possivel osteomielite dos metatarsos ?

Interconsulta c/ ortopedista : amputação do pé direito .

D25,26,27,28-URGENCIAS8 a 11/05-09

Amputação a nivel do 1/3 médio do pé direito ( 8/05/09)

Pos operatório simples sem intercorrência

Hemodinamicamente estável

Transferrência para ortopedia

TRATAMENTOAntibióticos:ceftriaxone,cefotaxima,cefta

zidima,ciprofloxacina,gentamicina e metronidazole.

Analgésicos:paracetamol e morfinaEsteróides:prednisolonaColóides e cristalóidesHemoterapiaSuporte inotrópico : dobutaminaProfilaxia da malária:Fansidar&artemisina

TRATAMENTO(cont.)Procedimentos cirúrgicos :

Fasciotomia e desarticulação do 2º e 3º dedos do pé direito

Necrotomia do dorso do pé direito.

Amputação do 1/3 médio do pé direito.

HEMOTERAPIA

0

1

2

3

4

5

6

7

8

14/04 16/04 17/04 18/04 19/04 26/04 27/04 28/04 29/04 30/04 5-Jan

C.Plaq

Plasma

C.Glob.

S.Tot.

EVOLUÇÃO

Satisfatória com :

Melhoria progressiva do estado geral, Discreta fraqueza muscular , Neste momento encontra-se na Ortopedia.

PROGNÓSTICO

• Bom !

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