apostilas urgências e emergências maternas

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URGNCIAS E EMERGNCIAS MATERNASGuia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna

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APRESENTAOAs altas taxas de mortalidade materna representam um desafio sade pblica em nosso pas. Ao no se garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, impe-se s mulheres o mais srio limite ao exerccio dos direitos reprodutivos e, portanto, condio de cidadania. Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar a morte de muitas mulheres, fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas. O Guia de Urgncias e Emergncias Maternas ir contribuir, com certeza, para garantir gestante uma assistncia mais efetiva. JOS SERRA Ministro da Sade

SUMRIOINTRODUO................................................................................................. .7 1. INFECES............................................................................................... 13 1.1. Abortamento infectado................................................................. 13 1.2. Pielonefrite aguda .......................................................................... 18 1.3. Corioamnionite................................................................................ 20 1.4. Sepse e choque sptico ................................................................ 22 1.5. Infeco puerperal......................................................................... 26 1.6. Pneumonia ....................................................................................... 30 1.7. Malria .............................................................................................. 31 2. HIPERTENSO ARTERIAL .......................................................................... 35 2.1. Hipertenso arterial aguda ........................................................... 35 2.2. Eclmpsia ......................................................................................... 38 2.3. Sndrome HELLP................................................................................ 42 2.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45 3. HEMORRAGIAS ........................................................................................ 49 3.1. Placenta prvia e acretismo placentrio................................... 49 3.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulao intravascular disseminada.............................................................. 52 3.3. Rotura uterina .................................................................................. 58 3.4. Hemorragia puerperal.................................................................... 60 3.5. Choque hemorrgico - Regras para reposio de volume e correo das coagulopatias......................................................... 62 3.6. Fgado gorduroso agudo............................................................... 65 3.7. Hemorragia intracraniana ............................................................. 67 4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 71 4.1. Edema agudo de pulmo............................................................. 71 4.2. Hipertenso pulmonar.................................................................... 73 4.3. Infarto agudo do miocrdio ......................................................... 74 4.4. Endocardite bacteriana ................................................................ 77 5. DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS ......................................................... 79 5.1. Trombose venosa profunda .......................................................... 79 5.2. Embolia pulmonar ........................................................................... 82 5.3. Embolia amnitica .......................................................................... 89 5.4. Anticoagulao profiltica na gravidez .................................... 92

6. PARADA CARDIORRESPIRATRIA ...........................................................95 7. ASMA AGUDA GRAVE ............................................................................103 8. CETOACIDOSE DIABTICA......................................................................105 9. ESTADO DE MAL EPILPTICO ..................................................................111 10. APNDICES ...............................................................................................113 A. Guia Teraputico .............................................................................113 B. Teraputica com Componentes Sangneos .............................117 C. Tabela de Uso de Medicaes Parenterais Usadas no Tratamento de Crise Hipertensiva .................................................119

INTRODUO MORTE MATERNA NO BRASILDurante muito tempo, o bito materno1 foi considerado um fato natural e inerente condio feminina. No entanto, cerca de 98% desses bitos seriam evitveis caso fossem asseguradas condies dignas de vida e de sade populao. A comparao entre as taxas de mortalidade materna em pases desenvolvidos da Regio das Amricas tais como Canad e Estados Unidos, cujos valores so inferiores a nove bitos por 100.000 nascidos vivos e a de pases como Brasil, Bolvia, Peru e Paraguai com valores superiores a 100 bitos por 100.000 evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, pases em desenvolvimento dessa regio, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da determinao poltica de garantir a sade da populao. No Brasil, assim como nos pases em desenvolvimento, a mortalidade materna subenumerada. As causas para tal esto vinculadas existncia de cemitrios clandestinos, ocorrncia de partos domiciliares em reas rurais, dificuldade de acesso aos cartrios, ao desconhecimento da populao quanto importncia do atestado de bito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado das declaraes de bito (D.O). Alm disso, a permanncia da desigualdade social entre homens e mulheres torna a declarao do bito feminino um documento sem importncia imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais expostas ao risco de morrer so as de baixa renda ou da zona rural, que no tm herana nem benefcios previdencirios assegurados. Em 1997, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitos declarados, foi de 51,6 bitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regies Sul e Sudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nas regies Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente. __________________1

Define-se o bito materno como aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias aps o seu trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no por causas acidentais ou incidentais.

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Essa variao decorre, certamente, da maior cobertura e melhor qualidade do registro de bitos, aliadas investigao de bitos femininos em idade frtil no Sul e Sudeste. Em 1997, foram registrados em todo o pas 1.787 bitos maternos. Infelizmente, no possvel estimar o nmero de bitos no registrados e os mal declarados, pela ausncia de pesquisas recentes capazes de determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada macrorregio do pas. Quanto s causas de morte materna, predominam as obsttricas diretas2 (74%), e entre essas, a eclmpsia, hemorragias, infeco puerperal e aborto. A maioria desses bitos evitvel mediante uma boa assistncia no pr-natal, parto, puerprio e urgncias e emergncias maternas.

MEDIDAS NECESSRIAS PARA A REDUO DA MORTALIDADE MATERNA NO BRASILPlanejamento familiar: preveno da gravidez indesejada O acesso a informaes e aos mtodos anticoncepcionais incluem-se entre os direitos bsicos dos cidados, na medida em que auxiliam as pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de um projeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o acesso ao planejamento familiar mais do que isto: questo vital, pois na ausncia de condies materiais, conjugais e at existenciais para arcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto, inseguro. Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstram que a razo entre as internaes por aborto e as internaes por parto varia de 1/10 a 4/10. Embora o nmero de internaes por curetagem psaborto no SUS tenha diminudo de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998, a taxa de letalidade manteve-se a mesma. O aborto representa a quarta causa de morte materna no pas, mas em algumas capitais, a mais freqente. A induo do aborto mediante prticas inseguras sem dvida a causa bsica dessas mortes. No entanto, pesquisas tm demonstrado que mulheres nessa condio recebem muitas vezes tratamento desumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de sade, cuja demora em instituir o tratamento necessrio contribui para o bito. __________________2

Causa obsttrica direta de morte materna aquela resultante de complicaes obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes. Causa obsttrica indireta aquela resultante de doena preexistente ou que se desenvolve durante a gravidez, no por causas diretas, mas agravada pelos efeitos fisiolgicos da gravidez.

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Assistncia pr-natal: maior acesso e mais qualidade Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado nenhuma consulta de pr-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%). A pesquisa tambm mostrou que em 75% das gestaes foram realizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres que fizeram pr-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto , o nmero mnimo de visitas necessrio para um bom acompanhamento. Quanto poca de incio do pr-natal, o estudo mostra que 66% das gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto , no primeiro trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na rea urbana e 46% na rea rural. Uma proporo menor de mulheres inicia o pr-natal nos primeiros trs meses nas regies Nordeste (52%) e Norte (56%). A anlise dos trs parmetros acima descritos indica que o acesso ao pr-natal problema significativo para a populao rural e da localizada nas regies Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a qualidade da assistncia deficiente em todo o pas, pois mesmo em regies com alta cobertura e concentrao de consultas de pr-natal a mortalidade materna se mantm elevada. Existem pelo menos trs indicadores objetivos da m qualidade do atendimento pr-natal no pas. O primeiro se refere alta incidncia de sfilis congnita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja preveno depende do diagnstico e tratamento durante a gravidez. O segundo, o fato de a hipertenso especfica da gravidez ser nossa causa mais freqente de morte materna. O meio mais eficiente de reduo desse tipo de morte est no adequado controle ao longo da gestao. O terceiro que 37% das gestantes no Brasil no recebem nenhuma dose de vacinao antitetnica, segundo a PNDS-96. Alm disso, estudos mostram que as consultas so muito rpidas, fazendo com que possveis anormalidades no sejam percebidas e impedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dvidas e medos intrnsecos gravidez. So fatores determinantes dessa situao: a dificuldade para fixar recursos humanos em unidades bsicas de sade, em funo dos baixos salrios e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial insuficiente para realizar os exames mnimos necessrios, a descontinuidade da oferta de medicamentos bsicos, como sulfato ferroso e cido flico. Por ltimo, mas to importante quanto os anteriores, a atitude do profissional. Nenhum investimento material na

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assistncia pr-natal ser capaz de garantir a vida de mulheres e recm-nascidos se mdicos e enfermeiras no prestarem maior ateno a cada pessoa atendida. preciso lembrar tambm que aproximadamente 15% das gestaes caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses casos associado existncia de retaguarda de servios com maior complexidade para o adequado acompanhamento, so decisivos para a manuteno da vida dessas mulheres. Do pr-natal ao parto: a responsabilidade dos servios e dos profissionais de sade O pr-natal o momento mais apropriado para a preparao ao parto e deteco de possveis intercorrncias. Entretanto, a grande maioria das mulheres recebe "alta" do pr-natal no seu momento mais crtico, ao redor do oitavo ms quando agravam-se patologias como a hipertenso, o diabetes deixando-as sem saber a que servio recorrer frente a uma intercorrncia ou no momento do parto. Informar gestante sobre qual o servio a ser procurado em situaes de emergncia e no momento do parto obrigatrio, sem que isto signifique a desobrigao da unidade bsica de sade em atend-la at o final da gestao. Em vrios centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinao das mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obsttrico, alm de indigna, tem trgicas conseqncias maternas e neonatais. Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relao entre a oferta e a demanda por leitos obsttricos, e planeja o sistema de atendimento desde o pr-natal at o parto. Freqentemente, o nmero de leitos suficiente, sendo necessrio apenas organizar a assistncia mediante a vinculao de unidades bsicas de sade a maternidades e a instituio de centrais de regulao de leitos. Assistncia ao parto: melhor acompanhamento e menos interveno Aproximadamente 60% dos bitos maternos declarados no pas ocorrem na internao para o parto. A busca itinerante por uma vaga, o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do ps-parto imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da assistncia. Isto , a identificao tardia de uma complicao faz com que se perca a oportunidade de intervir quando ainda possvel salvar a vida da me. Contribui para essa "desassistncia" o fato de a ateno ao parto no ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeiraobstetra, profissional preferencialmente responsvel pelo acompanhamento do trabalho de parto e pela realizao do parto normal em inmeros pases, 10

pouco encontrada nos nossos servios de sade. E quando existe, assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuao compartilhada de mdicos e enfermeiras ser capaz de garantir s mulheres brasileiras o acompanhamento solidrio e seguro ao longo do trabalho de parto, do parto e nascimento. Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirrgico, responsvel por conduzir gestaes absolutamente normais a riscos materno-fetais desnecessrios. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o risco de morte materna e neonatal associado cesariana , respectivamente, sete e trs vezes maior do que o associado ao parto normal. Consulta puerperal: a identificao de complicaes tardias A ateno sistemtica ao ciclo gravdico-puerperal inclui, no mnimo, uma consulta ps-parto. Essa consulta fundamental para a manuteno da amamentao, a introduo da contracepo necessria para o devido intervalo entre as gestaes, e a deteco de intercorrncias prprias desse perodo, como anemia ou depresso puerperal. A maioria dos servios, no momento da alta hospitalar, no faz a adequada orientao sobre sinais precoces de infeco puerperal ou de outras complicaes freqentes. A consulta de puerprio no SUS rara, embora seja freqente o retorno com o recm-nascido para a primeira consulta de puericultura, revelando a desarticulao nos servios de ateno primria. Como conseqncia, grande parte das mulheres engravida antes do tempo desejado, abandona a amamentao e sofre de alteraes prevenveis, como anemia grave. Assistncia s urgncias e emergncias maternas: atendimento pronto e eficaz A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventos malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da prpria gestante com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a suas necessidades, e, em especial, a resposta dos servios de sade. As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo que nos permitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade de interrupo do processo. Para isso, so fundamentais o pronto atendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas de suporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqentemente a desvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referncia.

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Muitos casos, sem dvida, requerem procedimentos s disponveis em hospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o mais importante instituir todos os cuidados possveis em cada contexto, e s realizar o encaminhamento mediante condies seguras de remoo e com destino garantido. Seria ingnuo acreditar que se possa reduzir o risco de bito materno no Brasil, aos nveis observados hoje nos pases desenvolvidos, sem que ocorra uma substancial melhoria das condies de vida da populao. Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hoje evitadas se as autoridades de sade, os diretores de servios, mdicos e enfermeiras fizerem tudo o que est a seu alcance para oferecer s gestantes o melhor atendimento possvel. Essa responsabilidade nossa e intransfervel.

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INFECES 1.1. ABORTAMENTO INFECTADOOs casos de abortamento constituem a terceira causa de morte materna no Brasil. No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de 250.000 mulheres com complicaes de aborto.

DIAGNSTICOClnico: O diagnstico de aborto sptico deve ser considerado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontneo ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas, grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas rotas, no percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vo ocorrer dependendo da gravidade do caso: Sudorese/calafrios Taquicardia/taquisfigmia/taquipnia Hipotenso arterial Cianose Exame Fsico: Nos casos de aborto em curso ocorre a sada de restos ovulares pelo colo uterino, que freqentemente estar prvio, podendo ou no haver odor ftido e secreo purulenta. Eventualmente, poder ser observada alguma leso decorrente da manipulao de genitais por instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar amolecimento e dor uterina ou anexial, alm de sensao de crepitao. Se houver formao de abscesso plvico, este pode estar bloqueado por alas, levando a peritonismo localizado, ou haver dor difusa abdominal (peritonite). A localizao mais freqente de abscesso no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito de Douglas) e confirmado pela cuidocentese. Diagnstico Diferencial: Aborto evitvel / ameaa de aborto Corioamnionite com membranas integras Infeco urinria Febre por uso de misoprostol Apendicite Outras patologias febris e/ou hemorrgicas 13 Ictercia Agitao/obnubilao Choque sptico

Complicaes: Endomiometrite Perfurao uterina Necrose miometrial Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos Tromboflebite plvica/embolia sptica Pelviperitonite/Abscessos plvicos Peritonite generalizada Choque sptico Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rgidos, aumenta a possibilidade de perfurao uterina ou de fundo de saco. Algumas substncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial. A infeco por Clostridium perfringens pode levar a um quadro de anemia hemoltica fulminante e insuficincia renal aguda, com a descrio de uma trade sintomtica clssica: hemoglobinria, anemia e cianose perioral. Avaliao Laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente bacteriano causador, haver leucocitose ou leucopenia. A leucopenia pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios gram-negativos. Em situaes de maior gravidade detecta-se o consumo plaquetrio, demonstrado por contagem plaquetria inferior a 100.000. Em caso de suspeita de hemlise (anemia hemoltica), considerar a possibilidade de infeco por Clostridium. Tipagem sangunea: obrigatria, pela eventual necessidade de transfuso sangunea, e tambm para preveno de aloimunizao Rh. Para as pacientes com Rh negativo obrigatrio o uso de imunoglobulina anti-Rh. Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinrio: serve como diagnstico diferencial de infeco urinria e para avaliar presena de hemoglobina na urina. Uria/creatinina: importante para controle de funo renal, que pode ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de antibiticos. Coagulograma: indicado para diagnstico de quadros subclnicos e clnicos de coagulao intravascular. So exames de triagem, o Tempo de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo de Trombina. Podero ser dosados, tambm, o fibrinognio e os produtos de degradao da fibrina, dependendo da gravidade de um quadro hemorrgico e da alterao dos exames de triagem. 14

Hemocultura: realizar culturas para aerbios e anaerbios. Considerar que em quadros spticos por gram-negativos, muitas vezes a endotoxina bacteriana que est agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas. Cultura de secreo endocervical e de material endometrial: exame importante para detectar a(s) bactria(s) causadora(s) da infeco. H necessidade de culturas para aerbios e anaerbios. Embora alguns agentes no sejam detectados pelos meios de cultura convencionais, esse exame pode colaborar no diagnstico e orientar o tratamento, principalmente quando no h resposta ao tratamento proposto. Espcimens endometriais possibilitam melhor informao que os cervicais. Bilirrubina: quando a paciente demonstrar ictercia ou na suspeita de anemia hemoltica. Ultra-som: avaliao de restos ovulares intra-uterinos e diagnstico de complicaes, como bolhas de gs em parede miometrial, comprometimento anexial e presena de abscessos. RX de abdmen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intrauterino e em situaes onde h suspeita de perfurao uterina ou intestinal. RX de trax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de mbolos spticos, relacionados trombofletite plvica. Tomografia computadorizada do abdmen: complementar ao ultra-som nos casos de massas intra-abdominais.

CONDUTAA conduta proposta dever ser individualizada segundo a gravidade do quadro, semana de gravidez e se o aborto retido ou no. Puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher exame, garantir infuso de soros e sangue em caso de agravamento do quadro. Hidratao com Soro Fisiolgico 0,9%, procurando manter a presso arterial em nveis aceitveis e uma diurese/hora > 30 ml. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. A escolha deve ser definida com a Comisso de Infeco Hospitalar. A associao de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadro resumido de antibiticos de maior utilizao nessa condio patolgica. 15

importante levar em conta no s a necessidade de cobertura antibitica, mas, tambm, a questo dos custos envolvidos. O esquema preferencial de tratamento a associao da gentamicina com a clindamicina.Antibitico Gentamicina Dose 1,5mg/kg/dose cada 8 horas Clindamicina 600 a 900 mg, cada 6 a 8 horas Amicacina 15mg/kg/dia, cada 8 a 12 horas Metronidazol 500mg a 1g cada 6 horas Ampicilina 500mg a 1g cada 6 horas IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras IM IV IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade 7-10 dias Via IV IM IV 7-10 dias Durao 7-10 dias Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade Precaues em caso de disfuno renal ou heptica Monitorar funo renal, ototoxicidade

As pacientes devero permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a 48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. Em pacientes com insuficincia renal a gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correo ou substitudas por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes. Administrar drogas que aumentem o tnus e a contratilidade uterina, tanto para provocar a eliminao de restos ovulares quanto para permitir um esvaziamento cirrgico mais seguro. Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiolgico ou soro glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto. Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral. O uso de ocitcitos/misoprostol dever ser com os devidos cuidados (cicatriz anterior/hipertrofias uterinas). Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar esvaziamento uterino aps a instalao dos antibiticos. O esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de maneira mais rpida e efetiva, por interveno cirrgica: aspirao manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vcuoaspirao ou curetagem. Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical estiver imprvio, desde que o quadro clnico esteja estvel e no exista indicao emergencial de esvaziamento uterino, administrar misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatao cervical e eliminao do feto, seguida de curetagem uterina. 16

Aps o esvaziamento, manter drogas uterotnicas e antibioticoterapia teraputica. A manuteno de quadro febril apesar das medidas adotadas como descrito, deve fazer pensar em complicaes clnicas (cobertura antibitica inadequada, tromboflebite plvica, febre induzida por drogas, etc) e cirrgicas (perfurao uterina, miometrites graves, abscessos, etc). Laparotomia: reservada para situaes mais graves, incluindo presena de massas anexiais, suspeita de perfurao uterina, gangrena uterina, sepse, ou na falha das medidas clnicas usuais. A opo por interveno cirrgica deve levar em conta a possibilidade de realizao de histerectomia total ou, at, histerectomia + anexectomia bilateral. A evoluo de quadros graves (no-resposta teraputica, piora clnica significativa, choque, evidncia de necrose uterina) melhor aps histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s) cavitrio(s), haver necessidade de procedimentos cirrgicos mais complexos, podendo chegar a intervenes sobre alas intestinais e outros rgos abdominais. Outro aspecto importante dos quadros cirrgicos a existncia de coagulopatia hemorrgica j instalada, o que exigir avaliao hematolgica prvia e suporte hemoterpico garantido para o procedimento cirrgico. Como trata-se de caso com infeco intraabdominal em paciente com distrbio de coagulao, fundamental deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade abdominal dever levar em conta as condies fsicas e clnicas da paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicaes. Em pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), no fechar a parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo (pontos totais ou subtotais). Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao cirrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite plvica. Frente a essa possibilidade diagnstica, deve-se usar heparina como teste teraputico. Utilizao de Heparina: a heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea. Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a trombocitopenia.

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Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutneo, cada 8 a 12 horas) no requer controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI cada 24 horas.

1.2. PIELONEFRITE AGUDAA pielonefrite aguda (PNA), definida como "infeco do trato urinrio alto", que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma aguda.

DIAGNSTICO:Hipertermia Dor lombar Nuseas Urina turva e ftida Calafrios Exames Laboratoriais: Urocultura com antibiograma - Contagem de colnias de bactrias 100 mil do mesmo organismo Urina tipo I - O exame negativo no afasta infeco. Caracteriza-se por apresentar piria (acima de 10 picitos por campo), hematria e bacteriria. No substitui a Urocultura. Hemograma Uria/creatinina srica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativo de disfuno renal. Disria Polaciria Taquicardia Dor percusso lombar Hipo ou anorexia

CONDUTA:Internao Hospitalar: para tratamento, antibitico endovenoso e vigilncia de complicaes (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse). Hidratao: com soro fisiolgico, mantendo uma diurese de 30 a 50 ml/hora. No realizar sondagem vesical e restringir a cateterizao vesical suprapbica apenas aos casos graves. Antibioticoterapia: iniciar imediatamente aps coleta dos exames. Administrao endovenosa at a paciente se tornar afebril por 24 a 48 horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral at o final do tratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e o antibitico utilizado, o tratamento variar de 7 a 14 dias. 18

Tabela 1 Antibiticos recomendados para o tratamento inicial da PNA na gravidez, sem complicaes maternas e fetais Antibitico 1 linha de escolha* Ampicilina Cefalotina Cefazolina Cefoxitina Dosagem e via de administrao

0,5 a 2,0 g de 6/6 horas E.V. 1 2g de 6/6 horas E.V. 1 2g de 8/8 horas E.V. 1 2g de 8/8 horas E.V.

*Os aminoglicosdeos podem ser droga de 1 escolha dependendo da gravidade do caso.

Infeces urinrias recorrentes ou que no respondem ao tratamento devem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RX de trax e ultra-som. Tabela 2 Antibiticos recomendados para o tratamento de manuteno da PNA na gravidez sem complicaes maternas e fetais. Antibitico 1 linha de escolha Ampicilina Amoxilina Cefalexina Nitrofurantoina Cefadroxil Contra-indicao relativa Gentamicina Dosagem e via de administrao

0,5g de 6/6 horas - Oral 0,5g de 8/8 horas - Oral 0,5g de 6/6 horas - Oral 100 mg de 8/8 horas - Oral 0,5g de 12/12 horas - Oral 1,5 mg/kg de 8/8 horas IM

Aps o trmino do tratamento de manuteno, repetir urocultura com antibiograma. Por causa da possibilidade de recorrncia (34%), fazer uma urocultura mensalmente at o parto. Todas as gestantes com bacteriria sintomtica ou assintomtica, confirmadas com urocultura, devem ser tratadas. A terapia antimicrobiana supressiva (profiltica) est indicada para evitar a recorrncia (nitrofurantona 100 mg/dia). Se houver persistncia da bacteriria, uma avaliao urolgica aps o parto deve ser realizada. Antibiticos contra-indicados para tratamento da PNA durante a Gravidez Sulfametoxazol/trimetropim Tetraciclina Eritromicina (estolato) Cloranfenicol Fluoroquinolonas 19

1.3. CORIOAMNIONITEA corioamnionite ou infeco ovular caracteriza-se como um processo inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias, placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer com membranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realizao de toques vaginais. s vezes no h histria tpica de rotura de membranas ou a rotura no percebida pela paciente. A infeco corioamnitica mais freqentemente uma infeco polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaerbicos, bastonetes aerbios gram-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis. Os achados clnicos associados corioamnionite aguda que se desenvolve na gravidez a termo so, freqentemente, benignos. Entretanto, podem ocorrer conseqncias mais drsticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses bitos se relaciona sepse.

DIAGNSTICOClnico: sugerido pela presena, em graus variveis, de febre, taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver rotura prolongada de membranas, o lquido amnitico pode apresentar odor ftido ou mostrar-se purulento. Avaliao Laboratorial: Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Pode haver leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos envolvidos), geralmente com desvio esquerda. Coleta de secreo endocervical com cotonete, para bacterioscopia e cultura. Hemoculturas. Amniocentese: para casos com membranas ntegras onde existe a suspeita diagnstica. Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro sptico).

CONDUTAIniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. A utilizao de penicilina como anaerobicida de 1 escolha, reduz o espectro antibacteriano. 20

A via vaginal preferencial. Deve-se iniciada a induo de parto, desde que no exista contra-indicao obsttrica e a situao clnica materna permita um tempo de espera na resoluo do quadro, que no deve ser superior a 12 ou, no mximo, 24 horas. Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com compressas, para reduzir a contaminao bacteriana intraperitoneal. Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no tero infectado. Avaliar no intra-operatrio a responsividade uterina aos ocitcicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dvida quanto possibilidade de formao de abscessos. Complicaes: Infeco puerperal Bacteremia na me ou no neonato em 10% dos casos Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuda ocitocina Aumento de duas a trs vezes na proporo de cesarianas Aumento no numero de mortes perinatais Sndrome de angstia respiratria e infeces em lactentes com baixo peso ao nascer Tcnica operatria para cesariana com corioamnionite A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a cavidade peritonial. Da a necessidade de promover-se uma tcnica operatria diferenciada para diminuir ao mximo a contaminao: A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio para os casos de corioamnionite. Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infraumbilical que, por no descolar a aponeurose, tem menos risco de abscessos de parede. Proteo da cavidade peritoneal superior, com a colocao de duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietoclica, antes da histerotomia. Manter o decbito da paciente em cfalo-aclive, para evitar a passagem de material contaminado para o abdome superior. Histerorrafia com fio de absoro lenta (vicril), nmero zero, que tem menos risco de deiscncia frente a um quadro de endometrite. Lavagem da pelve com soro fisiolgico morno aps a histerorrafia. Trocar luvas aps dequitao.

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1.4. SEPSE E CHOQUE SPTICOSo fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um comprometimento da perfuso de mltiplos rgos, podendo provocar a disfuno dos mesmos e morte. Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infeco clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes condies: taquipnia (> 20 inspiraes/min.) taquicardia (> 90 batimentos/min.) alterao da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0C ou hipotermia 40 mmHg). Nas gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aos quadros spticos so as infeces do trato geniturinrio, tais como: aborto sptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infeco ovular, tromboflebite plvica sptica. Na sua grande maioria, os quadros spticos so causados por bactrias aerbias gram-negativas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou no a anaerbios. DIAGNSTICO: Fases Clnicas do Choque Sptico:Fase "Quente" (vasodilatao hiperdinmica) "Fria" (vasoconstrio e diminuio do dbito cardaco) Irreversvel Hipotenso Leve calafrios Temperatura Febre Dbito Urinrio Normal Leve letargia, Quente, seca Fria, mida de Vasoconstrio profunda Hipoxemia, hipoblicemia confuso Febre, hipotermia tardia Grave Hipotermia insuf. renal Reduzido Confuso progressiva, perda conscincia Coma Estado Mental Pele Estado Metablico Alcalose respiratria, hiperglicemia Progressiva Acidose severa

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Achados clnicos no caso grave Hipotenso: presso sistlica < 60 mmHg Insuficincia cardaca: diminuio do dbito cardaco Sndrome de angstia respiratria do adulto: hipoxemia, infiltrado difuso bilateral no RX de trax Insuficincia renal: oligria, elevao de uria/creatinina Coagulao intravascular disseminada: elevao de TP, TTP, produtos de degradao da fibrina Alteraes neurolgicas: sonolncia, obnubilao, coma Avaliao Complementar: Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria (leucopenia: abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000). Gasometria arterial e eletrlitos: alcalose respiratria inicial, seguida de acidose metablica. Uria e creatinina. Exame de urina: piria, hematria, bacteriria e hematria. Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinognio. Lactato srico Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive lquido amnitico) e de feridas cirrgicas podem ser teis na identificao microbiolgica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratrios. Eletrocardiograma: monitorizao contnua. RX de Trax: avaliar corao e pulmes. Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessrio, para localizar outras fontes de infeco.

CONDUTA:Uma paciente nessa situao dever ser conduzida Unidade de Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento a estabilizao materna, evitando-se procedimentos cirrgicos diante de um colapso cardiocirculatrio materno, o que pode aumentar o risco de bito. Nos demais casos, estabilizada a condio materna e no havendo indcios de comprometimento fetal, a conduta obsttrica deve ser definida. Para tratamento de condies especficas, ver captulos referentes. 23

Manter oxigenao adequada: deve-se procurar manter a PaO2 > 60 mmHg e a saturao de O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou mscara de O2, podendo ser necessrio ventilao assistida. Deve ser feito um controle contnuo da funo pulmonar com oxmetro de pulso ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfuso perifrica for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso pode ser prejudicada. A utilizao de ventilao assistida vai depender dos parmetros gasomtricos e da experincia com o uso de respirador, devendo ficar, preferencialmente, a critrio do intensivista ou do anestesiologista. Manter adequada volemia: a administrao rpida e controlada de solues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos e tecidos. Entretanto, h o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o controle da infuso, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de Swan-Ganz. Se isso no for possvel, fazer o controle atravs de medida da Presso Venosa Central (procurando mant-la entre 8 - 12 cm/H2O). Expanso do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiolgico 0,9% em 15 minutos. Infuses adicionais at o mximo de 2 litros podem ser administradas, monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevao da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuio do pulso, monitorar com sonda vesical de demora o aumento do dbito urinrio ( 30ml/h). Instituir terapia vasopressora ou inotrpica para melhorar o dbito cardaco: caso a hipotenso no responda infuso inicial de lquidos, emprega-se o uso de agentes inotrpicos sob monitorizao central. Dopamina a droga inicial de escolha: Utilizao de Dopamina: Em doses baixas (1 - 3 g/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos, causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico, coronariano e cerebral. Em doses intermedirias (3 - 10 g/kg/min.) ativa receptores betaadrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora da funo cardaca. Em doses altas (acima de 10 g/kg/min.) ativa receptores alfaadrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares (inclusive no tero e circulao uteroplacentria). Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outras drogas vai depender de diferenciar se o quadro devido vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problema for depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica (dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.). Se for vasodilatao

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persistente, usam-se vasoconstritores perifricos (fenilefrina 20-200 g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.). Antibioticoterapia: iniciar logo aps a coleta das culturas e modificar a terapia, se necessrio, quando o agente bacteriano for identificado. Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o servio de obstetrcia, o servio de medicina intensiva (quando existir) e, principalmente, o servio ou a comisso de controle de infeco do hospital. Na maioria das vezes, a associao entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas gram-negativas habitantes da flora geniturinria e intestinal, a terapia indicada. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. Esquemas teraputicos:Antibitico Regime 1 a) clindamicina ou metronidazol associado a b) gentamicina ou amicacina Regime 2 a) + b) associado a ampicilina ou penicilina

Antibitico Gentamicina

Dose 1,5

Via mg/kg/dose IV IM

Durao 7-10 dias

Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade

cada 8 horas Clindamicina 600 a

900mg, IV

7-10 dias

Precaues em caso de disfuno renal ou heptica

cada 6 a 8 horas Amicacina 15 mg/kg/dia, IM IV 7-10 dias 7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas Metronidazol 500 mg a

1g IV

Reaes colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas Ampicilina 500 mg a 1g IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras

cada 6 horas

Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/ cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao + aminoglicosdeo. Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou 7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona (2g a cada 12-24 horas).

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Manifestaes de choque txico ou sinais de infeco cirrgica por Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina (1 g 12/12 horas) Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas). Tratamento cirrgico: conforme indicado para cada caso particular. A histerectomia fica reservada para situaes com foco uterino confirmado ou quando h foco uterino suspeito e a paciente no melhora, apesar do tratamento institudo. A deciso pela histerectomia nos casos de no-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a histerectomia pode provocar a impossibilidade de reverso do choque. Lembrar que nesses casos est indicada a histerectomia total, com reviso dos pedculos ovarianos para deteco de trombos nesses vasos.

1.5. INFECO PUERPERAL aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. H necessidade de complementar o conceito de infeco puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infeco que ocorre aps o parto. Morbidade febril puerperal a temperatura de, no mnimo, 38C durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludas as 24 horas iniciais. A infeco puerperal polimicrobiana e os agentes etiopatognicos so germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio e intestinal. Principais fatores de risco: Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados Manipulao vaginal excessiva (toques) Mas condies de assepsia Debilidade imunolgica Desnutrio ou obesidade Traumas cirrgicos Operao cesariana Reteno de restos ovulares

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Diagnstico Clnico das Diferentes Formas de Infeco Puerperal.Forma clnica Infeco do Perneo (episiotomia) Temperatura Dor Tumor Secreo Local (serosa, Sero-purulenta) Local (purulenta, necrose) Uterina (ftida) Eventual No No

38-38,5C

Local

Local

Fasciite necrozante Endomiometrite Parametrite Anexite Peritonite

39-40C 38-39C 38-39,5C 38-39,5C 40C 38 - 40C hipotermia

Local, intensa Plvica Plvica, forte Plvica, forte Plvica/difusa

Local tero sensvel Parametrial Parauterino Plvico/ peritoneal Plvico/ peritoneal

Choque sptico

Plvica/difusa

No

Diagnstico diferencial da febre puerperal persistenteCondio Resistncia bacteriana Infeco da inciso Abscesso plvico ou de parede Teste diagnstico Cultura de secreo endometrial e sangue Exame fsico, ultra-sonografia, aspirao com agulha, explorao cirrgica Exame fsico, US, TC, RM Predominantemente clnico US, TC, RM e teste Tromboflebite plvica sptica Recorrncia de colagenose Febre por antibitico Mastite Pielonefrite HIV (+) teraputico com heparina (ver captulo de trombose venosa e embolia pulmonar). Sorologia especfica Grfico de temperatura; leucometria com eosinofilia Exame fsico Exame fsico, urina tipo I e urocultura Sorologia e CD4

US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonncia magntica

CONDUTAConsideraes: princpios gerais do tratamento clnico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicaes (abscessos, tromboflebite plvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo intestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria e distrbios da coagulao).

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sensibilidade bacteriana aos antibiticos. forma clnica da infeco. necessidade de tratamento cirrgico. Tratamento Medicamentoso Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Servio de Obstetrcia e o Servio ou a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Na maioria das vezes a associao entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas gram negativas habitantes da flora genitourinria e intestinal, resolve a maioria dos casos. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta aps 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. Esquemas teraputicas:Antibitico Regime 1 a) clindamicina ou metronidazol associado a b) gentamicina ou amicacina Regime 2 a) + b) associado a ampicilina ou penicilina

Antibitico Gentamicina

Dose 1,5

Via mg/kg/dose IV IM

Durao 7-10 dias

Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade

cada 8 horas Clindamicina 600 a

900mg, IV

7-10 dias

Precaues em caso de disfuno renal ou heptica

cada 6 a 8 horas Amicacina 15 mg/kg/dia, IM IV 7-10 dias 7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas Metronidazol 500 mg a

1g IV

Reaes colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas Ampicilina 500 mg a 1g IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras

cada 6 horas

Observao: As pacientes devero permanecer com terapia IV por pelo menos 24 a 48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. 28

Em pacientes com insuficincia renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correo ou substituda por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes. Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia profiltica. Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao cirrgica, h a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite plvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste teraputico. Utilizao de Heparina: A heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea. Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a trombocitopenia. Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) no requer controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI cada 24 horas. Tratamento cirrgico da infeco puerperal Indicado em determinadas situaes ou se o tratamento clnico for insuficiente: curetagem de restos placentrios drenagem de abscessos: perineais, da inciso de cesariana debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas histerectomia total: miometrite e infeco pelo Clostridium welchil laparotomia: abscessos entre alas, do espao parietoclico e subfrnico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento de antibitico + heparina.

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1.6. PNEUMONIAAs pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae, trazem risco vida da gestante quando ocorrem prximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto). H entretanto, pneumonias que so sempre graves em qualquer poca, podendo acometer eventualmente gestantes, com acrscimo de mortalidade. So os casos de pneumonias complicadas com empiema, pneumonia estafiloccica, pneumonias causadas por agentes como o P. carinii, virais (vrus da varicela), pneumonias psoperatrias e pneumonia aspirativa. Cerca de 50% so tratadas empiricamente, sem identificao etiolgica. Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para HIV. DIAGNSTICO Tosse, febre, dor torcica, produo de escarro (escarro ferruginoso ou amarelado), dispnia Taquicardia, taquipnia, febre Incurso respiratria diminuda, dor pleurtica, macicez e crepitao inspiratria Avaliao Complementar RX de trax: fundamental, devendo ser feito com os cuidados de proteo ao feto. No justificado receio em fazer o RX de trax em caso suspeito, j que a quantidade de radiao neste exame muito baixa. H trs modelos patolgicos e radiogrficos: Pneumonia alveolar ou do espao areo consolidao densa, homognea, no segmentar. Broncopneumonia - infiltrado segmentar. Pneumonia intersticial - um padro linear ou reticular envolve os campos pulmonares. Hemograma completo Exame de escarro por bacterioscopia direta Cultura de escarro Hemocultura Coleta de material broncopulmonar Puno de lquido pleural Puno aspirativa transtorcica Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para HIV.

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CONDUTAAntibioticoterapia. A penicilina G o agente preferido na pneumonia pneumoccica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou 6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina ou eritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convico para uma etiologia especfica, deve ser utilizado antibitico apropriado. Em casos graves ou extremos, usar cefalosporina de 2 gerao associada a macroldeo. Cuidados gerais - oxigenioterapia, hidratao venosa, etc. A ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interupo da gravidez. O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar a pneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente seja encaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicao da via de parto obsttrica.

1.7. MALRIAOs casos graves ou complicados de malria so devidos principalmente PRIMOINFECO causada pelo Plasmodium falciparum e so quase sempre conseqncia da demora no diagnstico e do tratamento incorreto ou inadequado. As gestantes, as crianas e os adultos no-imunes constituem os grupos de maior risco nas reas endmicas.

DIAGNSTICO:Anamnese: Procedncia da paciente (zona endmica ou no); Perodo de incubao da doena (em mdia 12 14 dias); Modo de transmisso (exposio a picada de mosquitos, hemotransfuso, uso de seringas comunitrias); Febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

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Formas Clnicas:Forma Leve Febre baixa Cefalia Nuseas Mal-estar geral Parasitemia baixa Anemia leve Forma Moderada Febre alta a cada 48/72 horas Calafrios (15 a 60) Calor (2 a 6 horas) Sudorese profusa Cansao, Cefalia Nuseas e Vmitos Parasitemia (0,1 a 0,5% das hem.) Anemia moderada Hepatesplenomegalia Forma Grave elevada No h calafrios No h sudorese Cefalia intensa Vmitos freqentes Pode ter delrio Dor generalizada por todo o corpo Parasitemia de 2% das hemceas Anemia grave Hepatoesplenomegalia Forma de Urgncia Febre persistente, no muito Febre Cefalia intensa Vmitos persistentes Oligria/anria Ictercia Hepatoesplenomegalia Obnubilao Taquipnia Anemia intensa (50% da taxa de hemoglobina) Parasitemia (maior que 2% e pode alcanar 30% das hemcias) Associao a complicaes

Diagnstico Diferencial Febre Tifide Febre Amarela Hepatite Infecciosa Calazar Leucoses Meningites Dengue Infeco Puerperal Aborto Infectado Diagnstico Laboratorial: Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa o mtodo mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificvel, permitindo a identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento do plasmdio. Ele se torna pouco sensvel se os parasitos esto reduzidos (< l0/microlitos de sangue). O resultado dado em cruzes. Exames subsidirios Hemograma Contagem de Plaquetas Uria e Creatinina Bilirrubinas Enzimas Eletrlitos Glicemia Exame de Urina Exame de Fundo de Olho Hemocultura Esquistossomose Mansnica Abscesso Amebiano Heptico Leptospirose Tuberculose Miliar Salmonelose Septicemia Septicemia Encefalite Viral Infeco Urinria Alta

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Principais Complicaes Clnicas:

Malria Cerebral (coma) Convulses generalizadas Insuficincia Renal Aguda Hipoglicemia Distrbio HE e cido bsico Edema Agudo do Pulmo

Colapso e Choque Circulatrio CIVD Anemias Hipertermia contnua Hemoglobinria Parasitemia elevada

Principais Complicaes Obsttricas: Abortamento, parto prematuro, sofrimento fetal, natimortalidade, bito infra-tero Pneumonia Edema agudo do pulmo ps-parto imediato, que pode surgir sbita e inesperadamente

CONDUTASe no puder dispor de confirmao imediata parasitolgica da malria, deve-se preparar uma lmina de sangue e comear o tratamento com base no quadro clnico e anamnese. No se deve confundir as doses de SAL e de BASE. As doses de Quinino so prescritas como sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). A Cloroquina e a Mefloquina so, em geral, receitadas como base. Evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento gastrointestinal (aspirina e corticide). Tratamento Antimalrico na Gestao Malria VivaxDroga Cloroquina Base Dose 10 mg kg no 1 dia 5mg/kg 2 e 3 dias Via* Infuso Venosa Lenta ou por Sonda Nasogstrica Durao Dose nica Efeitos Colaterais Naseas Vmitos Cefalia Viso turva Hipertenso Plurido Desconforto Manuteno (evitar recadas) 300 mg/sem Em dose nica V.O.. at final da gestao

*Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem). Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina coma, convulses, arritmias e hipertenso.

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Malria Falciparum - No GraveDroga Sulfato de Quinino (Qualquer I.G.). + Clindamicina (Qualquer I.G.). Dose 8-10 mg/Kg por dose, de 8/8 horas 10 mg/Kg por dose, de 8/8 horas Via Via oral Durao 3 dias Efeitos Colaterai Chinchonismo Nuseas Zumbidos Cefalia Viso Turva Perda da Audio Intranqilidade Hipoglicemia Diarria (colite pseudomembranosa) Nuseas Dor abdominal Vertigem Cefalia Viso Turva Hipotenso Diarria Arritimia Sinual assimet. Bradicardia Sinusal

Via oral

7 dias

Mefloquina Base (aps o 1 trimestre da gestao)

15 mg/Kg

Via oral

Dose nica

Obs.: 1 comprimido de Quinino = 500 mg 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de malria, mas s est disponvel em comprimidos. Intoxicao por Mefloquina psicose aguda, encefalopatia transitria com convulses. Malria Falciparum GraveDroga Artesunato (Qualquer Idade Gestacional) + Clindamicina (Qualquer Idade Gestacional) Dose 1 mg/Kg por dose Via EV Durao 4 doses; 1 dose, seguida de outras aps 4 horas, 24 e 48 horas 7 dias Efeitos Colaterais Praticamente sem efeitos colaterais (purido, disf. gastrointestinais e hipotenso) Diarria

10 mg/Kg por dose de 8/8 horas

EV

Obs.: No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN. O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo glicosada, por dose, e pode ser substitudo por artemether I.M (1,6 mg / kg, por dose) s 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas. Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado a clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M. falciparum. 34

HIPERTENSO ARTERIAL 2. 1. HIPERTENSO ARTERIAL AGUDA DIAGNSTICODefine-se como crise hipertensiva a presena de presso arterial distolica3 110 mmHg. A Hipertenso Arterial Aguda (HAA) ainda pode ser identificada pelo aumento abrupto nos nveis pressricos basais independentemente dos valores absolutos. A crise hipertensiva pode caracterizar-se em urgncia (ausncia de sintomatologia clnica) ou emergncia hipertensiva (presena de sintomatologia clnica). A segunda extremamente danosa para a mulher, uma vez que leva a comprometimento de funes vitais como: insuficincia cardaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana. Tcnica recomendada para aferio da presso arterial na gravidez Esfigmomanmetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao dimetro do brao. Prvio repouso da gestante (se for possvel 25 minutos ou mnimo 5 minutos), brao sem blusa apertada para no reduzir o retorno venoso. Posio da gestante: deitada em decbito lateral esquerdo a 15 ou 30 graus e tomada a presso no brao superior no nvel do corao ou ainda sentada e o brao posicionado e apoiado horizontalmente no nvel do corao. A tomada da presso arterial deve ser sempre na mesma posio (sentada ou decbito lateral esquerdo) e nunca em posio supina. A determinao da presso arterial diastlica pode ser dada pelo 4 som de Korotkoff (som de abafamento) ou 5 som de Korotkoff (desaparecimento). Preconiza-se o 4 som de Korotkoff ou som de abafamento. Idealmente deve-se repetir a medida aps 5 minutos.

CONDUTAA crise hipertensiva pode manter-se como urgncia, em que a ausncia de comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24 horas ou iniciar-se e/ou evoluir para emergncia, quando o controle pressrico deve ser rpido, em at 1 hora. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe como medida mnima a

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observao da gestante por 12 horas em ambiente tranqilo sob terapia anti-hipertensiva aguda e controle de dados vitais e vitalidade fetal. Idealmente preconiza-se a internao. So objetivos da terapia anti-hipertensiva aguda: reduzir rapidamente a presso arterial, contudo de maneira controlada (queda em torno de 20% do nvel inicial, mantendo-se a presso arterial diastlica entre 90 e 100 mmHg), para no produzir reduo do dbito cardaco e conseqente insuficincia coronria, renal, cerebral e uteroplacentria. A droga utilizada, preferencialmente, deve melhorar a perfuso teroplacentria e no produzir efeitos colaterais tanto para a me quanto para o feto (ver apndice I). Terapia anti-hipertensiva: 1 escolha: Hidralazina o cloridrato de hidralazina um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola apresenta 20 mg. Dilui-se o contedo de uma ampola em 9 ml de soluo salina (SF) ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2,5 ml da soluo por via endovenosa, seguida por um perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg) pode-se administrar de 5 mg (2,5ml da soluo) a 10 mg (5ml da soluo) em intervalos de 20 minutos at uma dose cumulativa mxima de 40 mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor dura entre duas a seis horas. Apresenta como efeitos colaterais o rubor facial, cefalia e taquicardia. Nifedipina um agente bloqueador de canal de clcio, produzindo relaxamento da musculatura arterial lisa. facilmente administrada por via oral, com ao entre 10 a 30 minutos e com durao de ao entre 3 a 5 horas. A dose inicial recomendada de 5 a 10 mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos at um total de 30 mg. O uso sublingual (1 cpsula = 10 mg) pode produzir hipotenso severa, com risco aumentado tanto materno quanto fetal. O uso concomitante com sulfato de magnsio no aconselhvel (ambos bloqueadores de canal de clcio) pela possvel exacerbao dos efeitos colaterais do magnsio (parada respiratria e cardaca), alm de hipotenso severa. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia. 2 escolha ou na hipertenso refratria: Diazxido uma benzotiazida, sem efeito diurtico, que atua diretamente no capilar arteriolar. Sua utilizao est associada com sofrimento fetal causado pelo efeito muito agudo sobre a presso

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arterial materna. A dose recomendada de 30 a 60 mg em minibolus, endovenoso a cada 5 minutos, quando necessrio. O pico de ao ocorre entre 2 a 3 minutos, com durao entre 4 a 12 horas. Uma ampola 20 ml = 300 mg. Os efeitos adversos so arritmia cardaca, palpitao, cefalia, hiperglicemia. Nitroprussiato de sdio um poderoso vasodilatador tanto para os vasos sanguneos de resistncia como de capacitncia. Deve ser utilizado em regime de tratamento intensivo somente em situaes de risco materno quando a hipertenso for refratria aos outros frmacos. A diluio inicial deve ser de 0,25 g/Kg/min., endovenosa em bomba de infuso, com aumento de 0,25 g/Kg/min, a cada 30 minutos at chegar ao efeito desejado. A gasometria arterial deve ser monitorizada pela possibilidade de acidose metablica que pode ser um sinal inicial de toxicidade pelo cianeto. A monitorizao hemodinmica central recomendada. O tempo de uso do nitroprussiato de sdio limitado, por causa da possibilidade de toxicidade fetal pelo cianeto. Uma eventual hipovolemia deve ser corrigida previamente pelo risco de hipotenso materna. Uma ampola = 50mg. Furosemide no tem sido utilizado na hipertenso aguda, devendo somente ser indicado em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em associao com edema pulmonar. A alfametildopa bem como os beta-bloqueadores tm seu uso reservado para tratamento de manuteno na hipertenso arterial, no apresentando indicao para crise hipertensiva, j que apresentam tempo de incio de ao superiores a 4 e 6 horas. Os inibidores da ECA (captopril, enalapril e outros) esto proscritos na gestao pela associao com morte fetal intra-uterina e malformaes fetais.

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2.2. ECLMPSIAEclmpsia definida pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas e/ou coma, como manifestao do envolvimento cerebral na pr-eclmpsia grave, no relacionadas a qualquer outra condio patolgica. , das formas hipertensivas, a principal causa de morte materna, com incidncia de at 14% do total de casos. DIAGNSTICO Quadro Clnico: Em geral, a eclmpsia precedida por cefalia, alteraes visuais, agitao psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor epigstrica, naseas e vmitos (Sndrome Hellp). A freqncia respiratria aps a convulso eclmptica fica aumentada, podendo chegar a 50 ou mais movimentos por minuto e secundria hipercapnia da acidemia lctica e aos graus de hipoxemia. A presena de cianose, torpor e febre de 39C ou mais, so sinais de mau prognstico, pois freqentemente se relacionam hemorragia do sistema nervoso central. Aps a ocorrncia da convulso, nas formas anteparto, no incomum observar-se incio de trabalho de parto, e nas formas intraparto, pode haver evoluo rpida do trabalho de parto. Secundria acidemia e hipoxemia materna, a freqncia cardaca fetal pode sofrer diferentes alteraes, entre elas a bradicardia fetal, que muitas vezes reverte-se dentro de 3 a 5 minutos aps a convulso. A sua persistncia, bem como a presena de hiperatividade uterina e/ou sangramento, deve sinalizar para o diagnstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Complicaes: edema pulmonar. hemorragia cerebral, que pode levar morte sbita, sendo a complicao mais incidente em mulheres com hipertenso arterial crnica e pr-eclmpsia superajuntada. amaurose (cegueira) pode ser uma complicao tanto da eclmpsia quanto da pr-eclmpsia grave e secundria a descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, ainda, infarto do lobo occipital. Propedutica laboratorial na eclmpsia hemograma completo com contagem de plaquetas pesquisa de esquizcitos em sangue perifrico cido rico srico bilirrubinas sricas 38

LDH (desidrogenase lctica) srica enzimas hepticas AST (aspartato aminotransferase srica) e ALT (alanina aminotransferase srica) uria e creatinina sricas coagulograma (TP, TTP, fibrinognio, PDF) urina tipo I proteinria quantitativa em urina de 24 horas depurao da creatinina endgena (DCE ou clearence de creatinina)

CONDUTAMedidas gerais ambiente tranqilo e o mais silencioso possvel. manter vias areas livres para reduzir o risco de aspirao e observar decbito elevado em torno de 30, com a cabea lateralizada, para facilitar a remoo de secrees nasofarngeas. oxigenao com a instalao de catter nasal ou mscara com O2 mido (5 litros/minuto). colocar cnula de Gedel, com o objetivo de evitar o trauma na lngua, (no forar sua introduo para no desencadear estmulo, reflexo e vmitos). sondagem vesical de demora para monitorizao da diurese. puno venosa em veia calibrosa. Terapia Anti-hipertensiva (ver pgina 36/37 deste manual) Terapia anticonvulsivante: Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de uma nova crise. O sulfato de magnsio a droga de eleio. A grande vantagem do sulfato de magnsio sobre os anticonvulsivantes o fato de no produzir depresso do sistema nervoso central. Recomenda-se sua administrao to logo sejam concludas as medidas gerais, sem a necessidade, na maioria dos casos, de administrao de outras drogas para interromper a convulso vigente, como benzodiazepnicos ou difenil-hidantona.

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Esquemas para uso de sulfato de magnsio (MgSO4-7H2O) na pr-eclmpsia grave/eclmpsia Apresentaes: * Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4,7H2O a 50%: 1 amp = 10 ml = 5 g MgSO4,7H2O a 20%: 1 amp = 10 ml = 2 g MgSO4,7H2O a 10%: 1 amp = 10 ml = 1 g Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO4,7H2O + 12 ml de soro fisiolgico a 0,9% = 4g = 20 ml a 20% (20 ml, correr 1 ml por minuto). dose de ataque: 4 g E.V., lentamente, em 20 minutos. dose de manuteno: h vrios esquemas, todos procurando manter a dose de 1 a 2 g/hora. a) 10 ampolas a 10% em 400 ml de soluo glicosada a 5%, E.V., 2 a 3 g/hora (bomba de infuso). b) 5 g a 50% em injeo IM no glteo profundo a cada 4 horas. Em qualquer esquema a medicao deve ser mantida por 24 horas aps a ltima crise, ou por 24 horas aps sua administrao na iminncia de eclmpsia. A concentrao plasmtica do magnsio, alm dos valores teraputicos ideais pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnia e parada cardaca. Durante as doses de manuteno, para utilizao segura do sulfato de magnsio, devem-se tomar alguns cuidados, tais como: controle de diurese ( 30 ml/hora); presena de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o reflexo patelar; observao da freqncia respiratria (mnimo 16 rpm); pode-se tambm, quando se optar por infuso IV contnua e houver condio laboratorial, monitorar os nveis de magnsio srico. Parmetros clnicos associados aos nveis sricos de magnsio Nvel de magnsio srico (mg/dl) 1,5 2,5 48 9 12 15 17 30 35 Parmetros clnicos nvel normal na gravidez nvel teraputico adequado nvel para abolio do reflexo patelar paralisia muscular, parada respiratria parada cardaca 40

A abolio do reflexo patelar um bom parmetro clnico para impedir o efeito txico do magnsio, orientando, a partir deste achado, a suspenso da infuso da droga. As aes do aumento do magnsio sobre a funo neuromuscular so antagonizadas pelo clcio. Assim, o desenvolvimento de depresso respiratria, pode ser revertido pelo emprego endovenoso de gluconato de clcio (10 ml) a 10%, durante 3 minutos. Outros anticonvulsivantes: Benzodiazepnicos: so potentes no controle de convulses em geral. Esquema teraputico: dose de ataque: 10 mg endovenoso em 1 ou 2 minutos manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de soluo salina ou soluo glicosada a 5%. os efeitos indesejveis dos benzodiazepnicos so: sedao prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de controle neurolgico, aumento de salivao e de secreo brnquica. No recm-nascido ocorre maior depresso respiratria, hipotermia e hipotenso. Fenitona - droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprime descargas eltricas. Esquema teraputico: dose de ataque: 15 mg/kg de peso (empiricamente se utiliza 500 mg a 1 g). Utiliza-se 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina durante 20 minutos. manuteno: 500 mg tambm diludos em 200 ml para infuso endovenosa em 4 horas. A dose final de mais 500 mg aplicada 12 horas aps o incio da terapia tambm por perodo de 4 horas. Efeito colateral: arritmia cardaca se infuso rpida.

CONDUTA:Parto vaginal: se houver possibilidade (paciente clinicamente estvel, sem complicaes e feto com boa vitalidade), o parto vaginal deve ser considerado preferencial, principalmente nas pacientes com idade gestacional prxima ao termo. As condies que o justificam so: presena de trabalho de parto espontneo, tendncia a trabalho de parto mais rpido e a menor morbidade e mortalidade materna no parto vaginal quando comparada ao parto por cesrea. Cesrea: deve ser o mtodo de eleio nas situaes de: hematoma subcapsular heptico, sinais de choque, DPP com feto vivo, sofrimento fetal agudo (excluir bradicardia transitria ps-convulso), suspeita ou confirmao de sangramento no SNC e presena de outras contra-indicaes ao parto vaginal. 41

Cuidados aps o parto: a purpera deve ser mantida sob vigilncia constante, por perodo mnimo de 24 a 48 horas. O uso de sulfato de magnsio deve ser continuado at 24 horas aps o parto. A terapia anti-hipertensiva deve ser mantida e ajustada enquanto persistirem nveis pressricos elevados. O perodo de puerprio imediato apresenta um risco aumentado para edema agudo de pulmo, pela mobilizao de fluidos do espao extravascular e redistribuio para o compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o corao direito. Transferncia e Transporte da Paciente Eclmptica: O transporte adequado da paciente eclmptica, at um hospital de nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nesta situao, a paciente deve estar sempre com: uma veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando a hiperhidratao); uma sonda vesical com coletor de urina instalados; a presso arterial controlada com hidralazina (5-10 mg IV) ou nifedipina (10 mg SL); a dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada. Para essas ocasies, o esquema IM de sulfato de magnsio deve ser o preferido, pois produz uma cobertura teraputica por 4 horas aps as injees e evita os riscos da infuso durante o transporte. Um mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a paciente no seu transporte, em virtude de risco de repetio dos episdios convulsivos. Dever dispor da medicao anticonvulsivante e de outras drogas e equipamentos necessrios ao transporte de um paciente grave.

2.3. SNDROME HELLPA Sndrome HELLP uma das formas clnicas da pr-eclmpsia grave, sendo causa freqente de mortalidade materna. O termo Hellp um acrnimo que em lngua inglesa significa: hemlise (H), aumento de enzimas hepticas (EL) e plaquetopenia (LP).

DIAGNSTICOQuadro Inicial mais comum em pacientes brancas multparas mal-estar geral nuseas e vmitos dor epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito 42 ictercia subclnica cefalia resistente aos analgsicos hipertenso arterial

Quadro Avanado alterao de comportamento possibilidade de eclmpsia gengivorragia hematria e/ou oligria ictercia distrbios visuais hemorragia vtrea hipoglicemia hiponatremia diabetes inspido nefrognico

Diagnstico diferencial esteatose heptica aguda prpura trombocitopnica trombtica sndrome hemoltica urmica lpus eritematoso sistmico prpura trombocitopnica idioptica Diagnstico laboratorial esfregao de sangue perifrico anormal, com grande nmero de esquizcitos bilirrubina total > 1,2 mg/dl desidrogenase lctica > 600 U/I aspartato aminotransferase > 70 U/I plaquetopenia < 100 000/mm3 hipoproteinemia importante proteinria significativa hepatite apendicite doenas biliares gastroenterite encefalopatia

CONDUTAA) Premissas Bsicas: A conduta bsica nas pacientes com Sndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupo da gestao, aps avaliada e corrigida a plaquetopenia e o dficit em fatores de coagulao, ambos responsveis pelo obiturio materno. Todas as pacientes com suspeita de Hellp devem ter uma avaliao heptica por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, com o objetivo de excluir a presena de um hematoma heptico. Havendo hematoma, o parto vaginal est contra-indicado e uma cesariana dever ser realizada em um hospital com condies de transfuso de sangue e derivados, bem como de cirurgia de fgado. 43

Eventualmente em gestaes com prematuridade extrema e condies maternas estveis, o parto poder ser postergado por alguns dias. Esta conduta somente dever ser tomada em hospitais de nvel tercirio, com equipe experiente em conduo de gestaes de alto risco. B) Conduta prvia interrupo avaliao pr-operatria da crase sangunea. transfuso de plaquetas e fatores de coagulao na vigncia de interrupo por cesariana. anti-hipertensivo: preferncia para a hidralazina injetvel (5 - 40 mg). sulfato de magnsio: preferencialmente esquemas IV, pelo risco de hematoma de glteo na injeo IM. hidratao venosa de volume sob monitorizao. Controle rigoroso da diurese. C)Conduta conservadora anti-hipertensivo: o de escolha do Servio ou Hospital. sulfato de magnsio por 24 horas segundo esquema de rotina. corticoterapia para a maturao pulmonar fetal: betametasona/ dexametasona (12 mg/dia IM). Repetir a mesma dose em 24 horas. monitorizao fetal diria. rotina laboratorial em dias alternados (hemograma, AST, LDH, bilirrubina, lmina de sangue perifrico, cido rico, creatinina, protenas sricas, rotina de urina). D) Conduta no hematoma heptico Uma complicao grave das pacientes com Sndrome HELLP a ruptura de um hematoma heptico, com choque hipovolmico e bito (60% de mortalidade materna). A presena de dor no hipocndrio direito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica) sugestiva de hematoma. O diagnstico pode ser confirmado por ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica ou angiografia seletiva. Na presena de hematoma heptico, deve-se optar pela cesariana, pois h risco de ruptura da cpsula heptica durante o perodo expulsivo. Quando o diagnstico do hematoma feito aps o parto, a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo a volemia atravs da administrao de soro fisiolgico e/ou concentrado de hemceas e acompanhamento por ultra-sonografias seriadas. A ruptura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de laparotomia imediata, se possvel por um cirurgio com experincia em cirurgia heptica, e com disponibilidade de transfuso de grande 44

quantidade de volume e hemoderivados (concentrado de hemcias, plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Pode-se tentar a hemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentes coagulantes de uso local, embolizao arterial, ligadura da artria heptica ou lobectomia, dependendo da extenso do dano heptico.

2.4. ANESTESIA DA PACIENTE COM HASAvaliao inicial: Anamnese e exame fsico: nfase nos sistemas cardiovascular, pulmonar e neurolgico (Ex. cefalia e escotomas podem preceder uma atividade convulsiva) Avaliao laboratorial: hemograma completo; plaquetas; fibrinognio; TP; KTTP; bilirrubinas direta e indireta; AST; ALT; creatinina srica; glicemia. Hemodinmica: A resistncia vascular perifrica pode ser varivel. H relao inversa entre o dbito cardaco e a resistncia perifrica. Portanto, drogas vasodilatadoras que diminuem a resistncia perifrica podem melhorar o dbito cardaco e a perfuso placentria. Entretanto, respostas especficas aos vasodilatadores dependem do estado do volume intravascular. Em pacientes com pr-eclmpsia grave deve haver uma monitorizao da me e do feto quando drogas ou tcnicas vasodilatadoras so usadas. Sistema neurolgico: O sistema neurolgico de gestantes com PE tipicamente irritvel. Muitos obstetras utilizam sulfato de magnsio para prevenir convulses. Se houve eclmpsia (convulso), deve-se realizar uma radiografia de trax e solicitar uma gasometria arterial, pelo risco de aspirao. Convulses repetidas podem ter outras causas, tais como hemorragia intracraniana ou trombose venosa cortical. Indicaes para cateterizao da artria pulmonar: Hipertenso grave no responsiva ao tratamento anti-hipertensivo convencional. Edema pulmonar. Oligria persistente no responsiva a uma carga de fluidos. Funo ventricular esquerda comprometida. PR-ECLMPSIA GRAVE E ECLMPSIA: Uma das causas mais freqentes de mortalidade materna a induo de uma anestesia geral em gestante durante ou logo aps uma convulso eclmptica. Aps uma convulso eclmptica, a paciente dever receber tratamento com sulfato de magnsio, ter sua hipertenso arterial controlada com

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hidralazina, e ter sua gravidez interrompida, preferentemente por parto vaginal, mas somente aps a recuperao do sensrio, o que ocorre, no mais das vezes, cerca de 4 a 6 horas aps a ltima convulso. Anestesia para cesariana na pr-eclmpsia: A maioria dos anestesistas obsttricos prefere o bloqueio peridural para gestantes com PE. As contra-indicaes para bloqueio peridural incluem: a) presena de coagulopatia (TP e TTPA prolongados, plaquetas < 100.00/ml ou fibrinognio < 150 mg/dl); b) hipovolemia no corrigida; c) quadro de hipxia fetal. Nesses casos, indica-se anestesia geral. A raquianestesia, se indicada, deve ser usada com grande cautela por produzir severas alteraes na dinmica cardiovascular em pacientes depletadas de volume, em conseqncia de sbito bloqueio simptico. O nvel de bloqueio sensitivo pela anestesia regional deve se estender a T3-T4, acompanhados de adequada administrao de lquidos e deslocamento uterino para a esquerda. Anestesia geral nas pacientes pr-eclmpticas oferece obstculos particulares. Induo sob seqncia rpida e entubao traqueal podem ser mandatrias para evitar aspirao. A manobra de entubao pode ser ocasionalmente difcil em razo do intenso edema da lngua, epiglote ou faringe, com conseqente distoro da anatomia. Em pacientes com disfuno, da coagulao a laringoscopia e entubao da traquia podem ocasionar sangramento profuso. Durante a induo de uma anestesia geral, entubao e extubao traqueal h um aumento na PAM de 45 mmHg, na presso mdia da artria pulmonar (PMAP) de 20mmHg e na PPCP de 20 mmHg, aumentos esses que pem a paciente em risco para descompensao cardaca e complicaes cerebrais. Portanto, a presso sangunea deve ser rigorosamente controlada durante tais procedimentos. Os antihipertensivos que mais tm sido usados por obstetras para controlar os aumentos agudos da PA em gestantes com PE so a hidralazina E.V. e a nifedipina V.O. ou sublingual. Sua utilizao durante a induo anestsica pode produzir hipotenso associada com a perda sangunea transoperatria, principalmente por sua ao prolongada. O fentanil tem sido usado para bloquear a resposta hipertensiva entubao traqueal, mas pode provocar depresso neonatal. O thiopental-sdico na dose de 4 mg/kg deve ser o agente de escolha, pois prov anestesia materna com um mnimo de efeito no recmnascido. A cetamina deve ser evitada em pacientes com PE, pois provoca resposta simpaticomimtica e pode piorar a hipertenso e a taquicardia associadas entubao traqueal. Aps a induo e entubao, a anestesia deve ser mantida com xido 46

nitroso e oxignio em concentraes iguais (ou 60%-70% de xido nitroso) at o nascimento. O sulfato de magnsio pode prolongar o efeito de todos os relaxantes musculares, por sua ao na juno mioneural. Portanto, para pacientes em uso de MgSO4, no necessrio administrar a dose de desfasciculizao do relaxante, prvia administrao de succinilcolina. Desta maneira, os miorrelaxantes devem ser empregados mediante monitorao com estimulador de nervos perifricos a fim de evitar superdosagem Aps o nascimento, pode-se administrar narcticos E.V. para suplementar a anestesia. Aps a retirada do feto e da placenta, freqentemente ocorre uma queda significativa, s vezes precipitada, da PA, portanto, previamente a este momento, qualquer infuso contnua de drogas vasodilatadores deve ser diminuda ou descontinuada. Os alcalides do ergot (metilergonovina), freqentemente utilizados para aumentar a contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados em virtude do risco de aumentos acentuados na presso arterial.

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HEMORRAGIAS 3.1. PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIOConsiste na implantao da placenta e seu desenvolvimento no segmento inferior do tero, situando-se antes da apresentao. Sua incidncia vem aumentando em conseqncia do aumento de partos operatrios. O diagnstico feito precocemente (antes de 20 semanas) pode ser modificado com o tempo pela alta probabilidade de "migrao placentria". Classificao: Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifcio cervical interno Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifcio cervical interno Marginal: a placenta alcana somente a borda do orifcio cervical interno

DIAGNSTICOO sangramento seu principal sintoma, podendo ser repetitivo, progressivo, de maior gravidade em cada novo episdio e indolor. Lembrar que placentas prvias aderidas ao miomtrio (acretas) podem no sangrar, no sendo, por isso, menos graves. Placentas acretas em grande profundidade miometrial (incretas e percretas) podem evoluir com rotura uterina, a qual pode ocorrer em qualquer perodo da gravidez, inclusive no primeiro trimestre. A hemorragia decorrente dessas roturas pode ser fatal. O diagnstico feito pelo quadro clnico e exame ultrasonogrfico. Frente a um diagnstico de placenta prvia por ultra-som, necessrio, principalmente em casos de pacientes com cicatrizes uterinas, solicitar avaliao sobre a existncia ou no de acretismo placentrio. Essa informao de enorme utilidade para planejamento do parto e para preveno da morbimortalidade associada a essa condio.

CONDUTAQuando uma gestante admitida com o diagnstico de placenta prvia com hemorragia, deve ser feita avaliao do tipo de placenta prvia, da

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idade gestacional, da ocorrncia de trabalho de parto e da intensidade da hemorragia. A conduta em gestaes pr-termo geralmente expectante, exceto se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco materno-fetal. A conduta expectante no significa passividade. Implica vigilncia hematimtrica materna, de vitalidade e maturidade fetal (induo de maturidade pulmonar) e toclise profiltica ou teraputica. Em gestaes de termo, a melhor conduta vai depender das variveis acima, sendo obrigatria a cesrea nos casos de placentas centrais. Consideraes: toque vaginal: proscrito, exceto se no houver outro recurso de diagnstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirrgico, procurando avaliar com cuidado os fundos de saco vaginais e, por ltimo, o canal cervical. exame especular: confirmar a origem intra-uterina do sangramento medidas gerais: puno de veia calibrosa, infuso de volume, sondagem vesical, coleta de sangue para exames laboratoriais (hemograma, tipagem sangunea, prova cruzada) se houver condio e tempo, procurar confirmar o diagnstico atravs da ultra-sonografia, com a preocupao de visualizar se a posio da placenta anterior ou posterior e a existncia de reas de acretismo. se a localizao placentria permitir e estando a paciente em trabalho de parto a termo, sempre dever ser feita a amniotomia. estando indicada uma cesariana, a inciso pode ser segmentar transversa, mesmo em placentas prvias anteriores, desde que o mdico tenha experincia na realizao de extrao fetal rpida. em casos de gestaes pr-termo a inciso segmentar pode ser feita, analisando a melhor rea do segmento uterino para realiz-la. Nessa situao, dever ser utilizada tesoura curva para prolongamento lateral da histerotomia e no a dgito-divulso, j que alm da maior espessura miometrial nesse local, em gestaes pr-termo, as fibras segmentares tm orientao de concavidade inferior, o que pode provocar maior leso vascular, com prolongamento da inciso para ligamento largo. aps a extrao fetal, proceder dequitao manual e curagem uterina de maneira convencional, fazendo reviso da rea de implantao placentria no segmento uterino interior. O sangramento dessa rea comum nesse perodo e geralmente reverte com a contratilidade uterina normal do puerprio. A paciente dever

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receber imediatamente ocitocina endovenosa ou metilergometrina intramuscular para auxiliar essa contratilidade. se o sangramento do stio placentrio for abundante, no cessando com uma prolongada e paciente compresso mecnica com o uso de compressas, poder ser realizada sutura dessa regio com catgut 2-0 cromado. Persistindo o sangramento, pode-se optar pelo tamponamento uterino ou a utilizao de sonda Foley, com balo de 50 ml, que pode ser inserido com a histerotomia aberta, saindo pela vagina. caso a placenta apresente-se anormalmente inserida, no se desprendendo com a dequitao manual, importante fazer uma avaliao rpida do tipo de acretismo placentrio e ter em mente certos conceitos: na mesma placenta podem haver vrios tipos de penetrao no miomtrio. se a placenta tiver grande rea de incretismo ou percretismo, a extrao manual pode apenas fragmentar a placenta, aumentando a rea de sangramento. feito o diagnstico de grande rea de incretismo ou percretismo, no deve-se tentar "arrancar" a placenta. Se a paciente no estiver sangrando e o tero estiver contrado, pode-se fazer a histerorrafia e encaminhar a paciente para um centro com maiores recursos hemoterpicos e cirrgicos. Se a rea de invaso for parcial e pequena, querendo-se preservar o tero, pode ser feito, excepcionalmente, a resseco da poro uterina acometida e sutura posterior. a histerectomia o tratamento-padro nesses casos de incretismo ou percretismo. Como a placenta geralmente prvia, far-se- necessria uma histerectomia total, lembrando que a presena da placenta no segmento inferior acarreta maior dilatao deste, com aumento do risco de ligadura de ureter. se aps a histerectomia persistir sangramento plvico, avaliar ocorrncia de coagulao intravascular disseminada, sangramento de ligaduras, de cpula vaginal, etc. Se houver experincia do obstetra, no cessando a hemorragia com a utilizao de hemocomponentes e compresso local, a ligadura de artria ilaca interna (hipogstrica) deve ser considerada e pode resolver o quadro hemorrgico. No havendo experincia do obstetra para fazer ligadura de hipogstrica, a colocao de compressas na pelve (vrias) pode conter o sangramento e auxiliar o encaminhamento e a reabertura posterior.

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a perda sangunea nos casos de extenso acretismo grande e h necessidade de pelo menos 2.000 ml de volume de sangue reservado (incluindo concentrado de hemceas, plasma fresco congelado e plaquetas). Numa situao aguda de hemorragia de difcil controle, no se deve esquecer da compresso artica, que pode reduzir a presso de sangramento, embora seu efeito no seja imediato, pela manuteno do retorno venoso rea lesada. havendo percretismo, pode ocorrer invaso de rgos vizinhos, principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for focal, pode-se retirar o tero e cauterizar ou ligar o ponto de invaso. Se for total, implicar decises cirrgicas que devem ser, ao mesmo tempo, rpidas e prudentes, havendo muitas vezes necessidade de urologista ou cirurgio-geral. a demora na deciso de uma histerectomia ou de ressecar parcial ou totalmente um rgo invadido pela placenta pode ser fatal, ou agregar complicaes que podem acarretar aumento significativo da morbidade materna. Para tratar o acretismo placentrio fundamental conhecimento cirrgico e suporte hemoterpico efetivo. A falta de preenchimento de uma dessas condies obrig