aula urgÊncias obstÉtricas1

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

FAGNER MACEDOENFERMEIRO CENTRO CIRÚRGICO - MDER

DEFINIÇÕES

• Define-se por Urgência a ocorrência de agravo à saúde com ou sem risco de vida cujo portador necessita de assistência médica imediata. (Resolução 1451/95, do Conselho Federal de Medicina - CFM).

• Define-se por Emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento imediato (Resolução 1451/95, do Conselho Federal de Medicina - CFM).

• Define-se o óbito materno como aquele ocorrido durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, independentemente da duração ou localização da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais. (Manual de Urgências e Emergências Maternas - Ministério da Saúde,2000)

DEFINIÇÕES

I – Urgência obstétrica- Gestação

• Hemorragias - Prenhez ectópica, Placenta prévia, Descolamento Prematuro da placenta (DPP)

• Abortamento• Prenhez molar• Infecção• Pré- eclâmpsia grave• Eclâmpsia

• II – Urgência obstétrica – Parto

• Hemorragia - Rotura uterina, Patologia da dequitação

• Infecção- embolismo• Distócias• Prolapso de cordão• Sofrimento fetal aguda• Situações fetais anômalas• Acidentes tococirúrgicos

DEFINIÇÕES

III- Urgência obstétrica – Pós-parto (puerperal)• Hemorragia pós-parto • Infecção puerperal • Tromboflebite• Choque Séptico

CLASSIFICAÇÃO• INFECÇÕES

DECORRENTES DO ABORTO DO PERÍODO PUERPERAL

• DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA SINDROME HELLP

• HEMORRAGIAS PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA E COAGULAÇÃO

INTRAVASCULAR DISSEMINADA ROTURA UTERINA HEMORRAGIA PUERPERAL

FONTE: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

Safe Motherhood –OMS/Banco Mundial. Health Around the World. 1998.

Mortalidade Materna em Alguns Países da América Latia

PAÍSES MORTE ERNA

ARGENTINA 44

BOLÍVIA 390

BRASIL 114

CHILE 25

CUBA 35

MÉXICO 48

URUGUAI 19

1. INFECÇÃOAbortamento Infectado

Definição:• Ocorre após

manipulação para induzir a interrupção da gravidez e sob más condições técnicas.

• As infecções são polimicrobiana e quase sempre provocada pelas bactérias presentes na flora bacteriana vaginal.

Exames Laboratoriaisa. hemograma com

contagem de plaquetas;b. tipagem sangüínea;c. dosagens de uréia e

creatinina;d. coagulograma;e. hemocultura;f. cultura da secreção

vaginal e do material endometrial;

g. a ultra-sonografiah. EAS


Quadro Clínico:a. Dor a manipulação dos

órgãos pélvicosb. Sangramento vaginal

com odor fétidoc. Febred. Sudorese/calafriose. Taquicardia, taquipnéia

e hipotençãof. Cianoseg. Icteríciah. Choque séptico

Diagnóstico Diferenciala. Aborto evitável / ameaça de

abortob. Corioamnionite com

membranas integrasc. Infecção urináriad. Fabre por uso de

misoprostole. Apendicitef. Outras patologias febris

e/ou hemorrágicas


Tratamento:a. Hidratação com SF 0,9%b. Iniciar antibiótico

terapia de largo espectroc. Se IG < 12 semanas,

realizar esvaziamento uterino

d. Se IG > 12 semana, colo impérvio, administrar misoprostol para dilatação cervical e conseqüente esvaziamento uterino.

Cuidados de Enfermagem a. Monitorar os sinais vitais;b. Investigar a existência de

alergia aos fármacos;c. Administrar medicação

conforme prescrição;d. Administrar toxóide

tetânico;e. Preparar a paciente para

cirurgia;

1. INFECÇÃOINFECÇÃO PUERPERAL

Definição:• É aquela que se origina do

aparelho genital após parto recente. Principais Fatores

de RiscoI. Amniorrexe e/ou trabalho

de parto prolongados; II.Manipulação vaginal

excessiva (toques); III.Mas condições de

assepsia;

IV. Desnutrição ou obesidade;V. Traumas cirúrgicos; VI. Operação cesariana; VII.Retenção de restos ovulares

Diagnóstico Clínico das Diferentes Formas de Infecção Puerperal

Forma Clínica Temperatura Dor Secreção

Infecção do períneo (episiotomia)

38-38,5°C Local Local (serosa,Sero-purulenta)

Fasciite necrozante 39-40°C Local, intensa Local (purulenta,necrose)

Endomiometrite 38-39°C Pélvica Uterina (fétida)

Parametrite 38-39,5°C Pélvica, forte Eventual

Anexite 38-39,5°C Pélvica, forte Não

Peritonite 40°C Pélvica/difusa Não

Choque séptico 38 - 40°Chipotermia

Pélvica/difusa Não

1. INFECÇÃOINFECÇÃO PUERPERAL

Tratamento:I. Medicamentoso:

Antibiótico

Regime 1a) Clindamicina ou

Metronidazolassociado a

b) Gentamicina ou Amicacina

Regime 2a)+ b)

associado aAmpicilina ou Penicilina

1. INFECÇÃOSépse e Choque Séptico

Definição:

• Sépse é o quadro sistêmico decorrente de uma infecção clinicamente evidente, manifestado por taquicardia, taquipnéia e disfunções da temperatura corporal.

• Síndrome séptica é um quadro de sepse com evidências de hipoperfusão dos órgãos-alvo (hipóxia, acidose, oligúria).

• Choque séptico é um quadro de síndrome séptica com hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda em relação ao nível normal do paciente > 40 mmHg).

Fases Clínicas do Choque Séptico

Fase Hipoten são

Temperatura

Débito urinário

Estado mental

Pele Estado metabólico

“Quente”(Vasodilatação hiperdinâmica)

Leves Calafrios

Febre Normal Leve letargia, confusão

Quente,seca

Alcaloserespiratória,hiperglicemia

“Fria”(Vasoconstrição e do débito cardíaco)

Progressiva Febre, hiportermia tardia

Reduzida Confusão progressiva, perda de consciência

Fria, úmida Acidosesevera

Irreversível Grave Hipotermia Insuficiência renal

Coma Vasoconstriçãoprofunda

Hipoxemia,hipoblicemia

1. INFECÇÃOSépse e Choque Séptico

Tratamento:• Controle Laboratorial• Antibióticoterapia• Reposição volêmica• Cirurgia

Cuidados de Enfermagem• Identificar pacientes com sinais iniciais de sepse.• Reconhecer os sinais iniciais da sepse e os fatores de risco para seu

desenvolvimento.• Prevenir a rápida evolução.• Manter oxigenação adequada.• Manter adequada volemia.• Instituir terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito

cardíaco.• Controle rigoroso da glicemia capilar.

2. HEMORRAGIASDescolamento Prematuro da Placenta - DPP

Definição:• Descolamento Prematuro da Placenta normalmente inserida na

região corporal uterina é a sua separação abrupta do leito de implantação ainda no ante-parto em prenhez de 22 ou mais semanas.

Fatores Predisponentes :– Hipertensão materna (DHEG – HAC)– Trauma abdominal materno– Grande multiparidade– Cordão umbilical curto– Anomalias uterinas (p.ex.: miomatose retroplacentaria)– Compressão de veia cava inferior– Súbita descompressão uterina (gemelar, polidramnia, ruptura

prematura de membranas)– Uso de cocaína– Tabagismo materno– Idade materna avançada

2. HEMORRAGIASDescolamento Prematuro da Placenta

Quadro Clínico•Palidez cutâneo mucosa •Dor abdominal de intensidade variáve•Sensibilidade, Irritabilidade e/ou Hipertonia Uterina •Hemorragia vaginal externa oculta (hemoâmnio / útero de Couvelaire)•FCF alterada Choque Hipovolêmico

Descolamento Prematuro de Placenta


TRATAMENTO E CONDUTA :• DPP com Feto Vivo e sem Coagulopatia: Cesareana

• DPP com Feto Vivo e Coagulopatia: Transfusão, estabilização do quadro e Cesareana

• DPP com Feto Morto: depende do tempo de DPP, das condições do colo, da presença de coagulopatia e das condições hematológicas materna:

– Acelerar o parto vaginal até 4 h (amniotomia) + Sedação com Meperidina

– Regularização da volemia com sangue total fresco e plasma fresco congelado

– Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos– Tratamento da CIVD


Cuidados de Enfermagem• Punção venosa em veias de grosso calibre;• Ágil e oportuna administração de líquidos prescritos;• Exame físico; • Verificação constante de sinais vitais;• Cateterismo vesical de demora;• Monitorização da freqüência cardíaca fetal;• Observação constante;• Manter oxigenação adequada.

2. HEMORRAGIASHemorragia Pós-Parto - HPP

DEFINIÇÃO:• É a perda sangüínea puerperal calculada em mais de

500ml CLASSIFICAÇÃO

• Imediata - 24h após o parto ( 80% )• Tardia > 24h até 6 semanas

PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL:

HPP imediata HPP Tardia

Atonia uterina Restos placentários

Lacerações de trajeto Hematoma puerperal

Retenção de placenta

Placentação anômala

Rotura uterina

Inversão uterina

2. HEMORRAGIASHemorragia Pós-Parto - HPP

Tratamento e Condutas na HPP:• O tratamento inicial consiste em massagem uterina e no uso

de ocitocina, ergometrina e prostaglandinas.• No insucesso com estas medidas iniciais, outros métodos

devem ser aplicados rapidamente na tentativa de controle da hemorragia.

• Métodos mecânicos, como a compressão uterina bimanual, a compressão da aorta abdominal e o tamponamento uterino, devem ser utilizados.

• Métodos cirúrgicos, como as ligaduras arteriais, suturas de compressão uterina, embolização angiográfica e histerectomia também fazem parte do arsenal terapêutica desta situação.

Tratamento e Condutas na

HPP:

Condutas de Enfermagem

• Observar presença de sangramento vaginal, principalmente se não houver presença de coágulos, ou se estes forem frágeis, em puérperas e gestantes;

• Observar palidez cutânea, sudorese, taquicardia;• O “choque” pode instalar-se de forma abrupta ou insidiosa;• Providenciar oxigenação, com ventilação mecânica se

necessário. Controle da freqüência respiratória;• Monitorização cardíaca;• Controle rigoroso de níveis pressóricos, inclusive com

métodos invasivos, em casos mais graves;• Sondagem vesical de demora com controle rigoroso de

diurese e balanço hídrico;• Em casos de alto risco, coleta de sangue para tipagem e

prova cruzada e reserva de sangue para necessidade urgente de transfusão;

3. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

Definição:• Hipertensão gestacional: aumento PA após 20 semanas de

gestação, sem proteinúria. Volta ao normal após o parto (10 dias). Vinte a 50% evolui para pré-eclampsia.

• Hipertensão crônica: pré-existente, ou antes de 20 semanas de gestação, persistindo após 12 semanas do parto;

• Pré-eclampsia: tríade clássica, em mulheres com PA prévia normal. Associa-se com distúrbios visuais, cefaléia e dor epigástrica.

• Eclampsia: pré-eclampsia + convulsão;• Hipertensão crônica: pré-existente, ou antes de 20 semanas

de gestação, persistindo após 12 semanas do parto;• Pré-eclampsia superajuntada: HAS crônica + proteinúria ou

sd. HELLP.

3. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

Definição:• Define-se como crise hipertensiva a presença de pressão

arterial diastólica ≥ 110 mmHg. A crise hipertensiva pode caracterizar-se em urgência (ausência de sintomatologia clínica) ou emergência hipertensiva (presença de sintomatologia clínica).

3. SÍNDROMES HIPERTENSIVASDoença Hipetensiva Específica da Gravidez – DHEG (Pré-Eclâmpsia)

• Doença multissistêmica;• Ocorre tardiamente na gestação (após

20 semanas);• Tríade clássica:

– Hipertensão (> 140 x 90 mmHg);– Proteinúria (> 0,3g/24h);– Edema .

3. SÍNDROMES HIPERTENSIVASDoença Hipetensiva Específica da Gravidez – DHEG (Pré-Eclâmpsia)

3. SÍNDROMES HIPERTENSIVASEclâmpsia e Síndrome Hellp

Eclâmpsia:

• Cefaléia intensa• Visão confusa/escotomas• Hipertensão severa• Proteinúria• Edema (anasarca)• Epigastralgia• Convulsões Tônico-

clônicas• Coma em alguns casos

Síndrome Hellp

• Sinais e sintomas da pré-eclâmpsia / eclâmpsia

• Hemólise (H)• Elevação das enzimas

hepáticas(EL)• Diminuição plaquetária

(LP)• Coagulação Intravascular

Disseminada (CID)

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

Alterações Sistêmicas:• Vasculares: vasoespasmo, insuficiência cardíaca e edema

pulmonar.

• Hematológica: pode desenvolver trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada e destruição eritrocitária.

• Endócrinas e metabólicas: o sistema renina-angiotensina II está diminuído, provocando retenção de sódio.

• Cerebrais: necrose hemorrágica, edema e trombos intravasculares originam as convulsões.

• Fetais: diminuição da perfusão útero-placentária

Terapia Anti-hipertensiva

Cuidados de Enfermagem

• Análise e registro dos sinais vitais – maternos e fetais;• Observação e alerta da evolução e manifestações

clínicas como escotoma, epigastralgia, visão turva;• Controle rigoroso do balanço hídrico;• Farmacoterapia de acordo com os protocolos

estabelecidos;• Observar os efeitos de toxidade do sulfato de magnésio

– rubefação, cefaléia, depressão respiratória;• Proporcionar ambiente tranqüilo e na penumbra;• Preparação pré-operatória para uma eventual

cesareana;• Cuidados pós-operatórios.

OBRIGADO!

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