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Tumores cerebrais em crianças Urgências e primeiro atendimento

+Introdução: tumor cerebral, um dia todo emergentista vai atender um…

n  Câncer pediátrico é raro, no entanto, já é a segunda causa de morte em crianças maiores de 1 ano no Brasil

n  Tumores cerebrais são o segundo grupo mais frequente de cânceres infantis, atrás apenas das leucemias

n  Riscos significativos para os pacientes n  Ausência do movimento das pálpebras n  Perda da proteção à laringe pelos reflexos de tosse e vômito n  Postura desconfortável e viciosa n  Língua hipotônica pode obstruir a via aérea n  Assegurar via aérea pérvia é prioridade.

+Estrutura do Sistema Nervoso

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+Estrutura do Sistema Nervoso Central

n Duas estruturas principais n  Cérebro

n  Cognição (córtex) n  Percepção (córtex, diencéfalo, tronco) n  Motricidade (córtex, diencéfalo, tronco) n  Sistema nervoso simpático e funções automáticas (tronco)

n  Medula espinhal n  Percepção, motricidade, sistema nervoso autonômico

+O Cérebro

n  Lobos n  Occipital: visão n  Temporal: linguagem e memória n  Frontal: movimento voluntário

n  Nervos eferentes n  Nervos aferentes

n  Parietal: sensibilidade e dor

n  Cerebelo n  Motricidade fina n  Equilíbrio

+O Cérebro

n  Diencéfalo e tronco n  O diencéfalo funciona como uma complexa estação de

processamento e retransmissão n  Tronco cerebral

n  Mesencéfalo: nível de consciência n  Ponte: frequência e amplitude dos movimentos respiratórios n  Medula oblonga ou bulbo: pressão arterial e frequência cardíaca

n  Hipotálamo e pituitária n  Emoções, prazer n  Sede, fome n  Controle endócrino

+Principais sintomas de tumores

n Hemisféricos

n Cefaléia

n Vômitos

n Convulsões

n Hemianopsia

n Hemiparesia

n Afasia

n Fossa posterior n Ataxia n Disartria n Tremores n Papiledema

n Tumores espinhais n Dor lombar n Fraqueza n Nível sensorial n  Incontinência urinária

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O paciente com este volumoso tumor de pineal foi internado na gastro para investigar vômitos e emagrecimento. Ele também apresentava cefaléia. Não havia perda de força ou convulsões.

+Avaliação do paciente

n  O cérebro é sensível a mudanças na temperatura, nível de oxigênio e glicemia.

n  O cérebro é resistente às mudanças metabólicas.

n  Primeira avaliação: ABC

n  Nível de consciência: glasgow

n  Estabelecer via aérea e oxigenação

n  Estabilidade hemodinâmica

n  Anamnese rápida: medicações, febre, trauma, dor

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3

alerta                              coma  

profundo  

intubar  

+Avaliação inicial

n  Airway and Breathing (AB) n  Timbre da voz do paciente e ruído respiratório n  Estridor: obstrução n  Nervos responsáveis pelo controle da via aérea:

n  Deglutição n  Motricidade da língua n  Musculatura da hipofaringe: levemente contraída

n  Paciente inconsciente: examine a via aérea n  Trismo pode indicar:

n  Convulsão em andamento n  Dano cerebral importante n  Hipóxia cerebral

+Avaliação inicial

n  AB: continuando n  Suspeita de obstrução da via aérea:

n  Avalie a via aérea n  Tente retirar obstrução mecânica (por exemplo, língua) n  Cuidado com trismo e convulsões! n  Prepare a intubação orotraqueal n  Oxigênio suplementar para manter saturação ≥ 94%

n  Hiperventilação apenas quando as duas condições ocorrerem: n  Inconsciência confirmada n  Sinais de hipertensão intracraniana (HIC)

+Padrão respiratório

+Avaliação inicial

n  Circulação n  Pulsos centrais e periféricos n  Perfusão periférica n  Acesso venoso adequado n  Pressão arterial e frequência cardíaca n  Monitorização contínua n  Coletar gasometria, glicemia, etc n  Temperatura

n  Evidência de HIC: n  Reflexo de Cushing n  Decorticação n  Descerebração n  Padrão respiratório de

lesão de tronco n  Anisocoria n  Hipertensão arterial

Aumento da HIC

Redução perfusão cerebral

Inotropismo positivo Aumento da PA

Falha da sinalização neural

PAD cai

MORTE

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+Avaliação inicial

n  Hipertensão intracraniana: sinais e sintomas clássicos n  Cefaléia e vômitos matutinos

n  Diplopia, perda visual, olhar “em sol poente” (Parinaud)

n  Redução do nível de consciência

n  Letargia, irritabilidade

n  Recusa, dificuldade para alimentar-se

n  Disfunção endócrina

n  Alterações comportamentais súbitas

n  Se o paciente com tumor cerebral vinha bem e piorou subitamente, pensar em HIC!!

+Avaliação secundária

n  ABC estável? Prossiga…

n  Exame físico rotineiro da emergência

n  Atenção: simetria facial

n  Paralisia facial e hemiparesia contralateral: tumor de tronco

n  Se consciente, avaliar orientação n  Qual seu nome, onde estamos, que dia é hoje, o que aconteceu?

n  Confusão mental pode ser: hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão

+Avaliação secundária

n  Cognição: alucinações, psicose, verbalização n  SEGURANÇA DO PACIENTE E DA EQUIPE!

n  Agnosia: não sei o que é isso

n  Apraxia: não sei como usar, para que serve

n  Afasia: não consigo falar/entender (não obedece ordens)

n  Pares cranianos n  Reflexo corneano: testa reflexos de tronco

n  Se ausente, assumir que reflexo da tosse e do vômito também estão deprimidos

n  Sonda naso-gástrica aberta para prevenir aspiração

+Avaliação secundária

n  Hemiparesia, hemiplegia

n  Paresia: fraqueza; plegia: paralisia

n  Função cerebelar motora n  Olhos fechados, braços para frente

n  Marcha atáxica

n  Rigidez postural

n  Tremores

n  Sensibilidade: parestesia, anestesia

+Conduta

n  AB:

n  Intubação orotraqueal sem demora n  Intubar com glasgow ≤ 8 mesmo sem insuficiência ventilatória!

n  Convulsão: diazepam, midazolam em bolo

n  Trismo: relaxante muscular

n  OXIGENAÇÃO ADEQUADA!!

n  Circulação:

n  Expansores (cristalóide), drogas se choque não responsivo

n  MANTER PERFUSÃO CEREBRAL!!

+Conduta

n  Convulsão: diazepam, midazolam na crise; fenitoína depois (não precisa de dose de ataque se já estava usando)

n  Hipoglicemia: glicose hipertônica até 2 vezes seguidas, depois HV com glicose

n  Hipertensão intracraniana: objetivo é melhorar perfusão cerebral n  Tratar hipotensão, reverter hipertensão com cuidado!

n  Monitorizar PIC – vaga em UTIP

n  Manter PAM = 80-90 mmHg

PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PIC = pressão intracraniana

+Conduta

n  Hiperventilação; preferencialmente monitorizar PIC

n  O2 aumenta vasoconstrição cerebral e reduz PPC

n  Redução da pCO2 reduz a PIC

n  Tratamento farmacológico: causa da HIC

n  Obstrução da circulação de LCR com hidrocefalia n  Típico de tumores da fossa posterior (cerebelo e tronco)

n  Tratamento farmacológico é inefetivo ou paliativo

n  AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA URGENTE!!

n  Edema cerebral: tumores supratentoriais

+Conduta

n  Pacientes com HIC não esclarecida:

n  Se comatoso, manitol 0,25 a 1g/kg/dose inicial, seguido de 0,25 g/kg/dose q6h

n  E também…

n  Dexametasona 0,5 – 2 mg/kg/dia q6-12h n  Adolescentes e maiores 40 kg: 10 mg ataque e 6mg/dose q6h

n  Consciente: apenas dexametasona

n  TC de crânio contrastada urgente!

+Conduta

n  Convulsão e status epilepticus

n  Tratamento rotineiro

n  Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/dose q5-10 min, até 5mg dose total n  Adolescentes > 12 a: 5-10mg/dose, máximo 30mg

n  Midazolam 0,06 – 1,1 mg/kg/h BIC para S.E. (atenção para depressão respiratória)

n  Prevenção: fenitoína preferível, 5-8 mg/kg/dia q8-12h n  Ataque (crise refratária): 15-20 mg/kg diluído lento, max 1500mg

n  Se paciente já usa: sem dose de ataque

+Conduta

n  Dor: analgesia padrão

n  Evitar opióides pela depressão respiratória

n  Usar cetoprofeno (maiores de 14 anos) 50 a 100mg/dose q8h (max 200mg dia)

n  Usar naproxeno (menores 14 anos)10-20 mg/kg/dia q8-12h (max 1000mg dia) – apresentação comprimidos 250-500mg n  Alternativa: dipirona EV

n  Dor intensa: opióide

+Conduta especializada

n Cirurgia: resolver HIC – ventriculostomia endoscópica n Quando não é possível: DVP

n Ressecção tumoral: melhor quando total

n Radioterapia: tratamento adjuvante principal n Geralmente evitado antes dos 3 anos (antes dos 5-10

anos para gliomas de baixo grau)

n Compressão medular aguda: RT é urgência!!

+Complicações do tratamento

n  O que esperar do paciente em tratamento/ tratado:

n  Disfunção motora n  Paresias, plegia, afasia, dificuldade de deglutição

n  Casos graves: dependentes de ventilação assistida

n  Disfunção endócrina: especialmente em tumores supratentoriais da linha média (pineal, hipotálamo) n  Craniofaringioma, glioma óptico

n  Alto risco de distúrbio hidroeletrolítico

n  Hiponatremia é a principal causa de convulsões em pacientes com tumores do hipotálamo e vias ópticas

+Complicações do tratamento

n  Déficits neurocognitivos

n  Disfunções orgânicas (pela radioquimioterapia): n  Hipoacusia

n  Disfunção renal e/ou hepática

n  Paresias, perdas sensoriais nas extremidades (mononeurite)

n  Síndrome de Fossa Posterior: tumores cerebelares e do IV ventrículo n  Meduloblastoma, ependimoma

n  Fraqueza muscular, ataxia intensa, mutismo, dificuldade de deglutição

+Complicações da radioterapia

n  Reação aguda: rara, somente em doses elevadas

n  Reação crônica inicial n  Semanas a meses após RT

n  Mecanismo: desmielinização transitória

n  A maioria recupera-se em 6-8 semanas

n  Se o paciente apresenta-se com piora moderada cerca de 1-2 meses após a RT, pode ser por reação ao tratamento

n  Conduta: iniciar dexametasona e parecer especializado

+Complicações da radioterapia

n  Reação crônica tardia

n  A partir de 3 meses, normalmente 1-2 anos após RT

n  Mecanismo: necrose pela radiação

n  Geralmente irreversível, progressivo

n  Tratamento: corticóide e cirurgia

n  Atrofia cerebral, leucoencefalopatia: problemas cognitivos

n  Vasculopatia: AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico n  Mais comum em crianças menores de 5 anos

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Essa paciente apresentou sangramento localizado no hipocampo esquerdo, acompanhado de sinais de depressão aguda isolada, 3 anos

após fazer RT. Ela evoluiu com coma e dependência de VM. O sangramento entrou em remissão radiológica, mas a paciente acabou indo

a óbito. Ela também teve diagnóstico de TB central.

+Compressão medular aguda

n Compressão da medula espinhal por tumor no espaço epidural ou intradural

n Relativamente raro em crianças

n Emergência neurocirúrgica: tratamento precoce pode permitir recuperação completa da função!!

n Principal causa: neuroblastoma, sarcomas (epidural), astrocitoma, ependimoma (intramedular)

n Localização: torácico > lombar > cervical

n Também responsivo à RT – urgência!

+Compressão medular aguda

n Dor é o primeiro sintoma em pacientes com compressão epidural aguda em 95% dos casos

n Precede outros sintomas em 1-2 meses

n Piora com decúbito horizontal, ao contrário da dor relacionada à hérnia de disco ou discite

n Dor à percussão é sinal característico

n Maior parte dos casos de compressão epidural é torácica

+Compressão medular aguda

n Dor radicular é bilateral, envolve ambos os membros inferiores, por exemplo

n Fraqueza está presente em 75% dos casos, é progressiva

n Parestesias e dormência são ascendentes

n Deve ser tratada antes da instalação da incontinência urinária

n Urgência neurocirúrgica: 24-48h após paralisia

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OBRIGADO!