aneurismas cerebrais

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Aneurismas Cerebrais Neurologia e Neurocirurgia Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012

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Page 1: Aneurismas cerebrais

Aneurismas Cerebrais

Neurologia e NeurocirurgiaMestrado Integrado em Medicina

2011/2012

Page 2: Aneurismas cerebrais

Aneurisma Cerebral Aneurisma é a dilatação de um vaso

sanguíneo que pode resultar na formação de um divertículo.

Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.

Page 3: Aneurismas cerebrais

Epidemiologia A incidência de aneurismas cerebrais na população

geral é de 3,2%. Representam 0,4 a 0,6% da taxa de mortalidade

global. 9% das hemorragias subaracnoídeas são causadas

por ruptura de aneurismas cerebrais. 10% dos pacientes com aneurisma morre antes de

chegar ao hospital. 20 a 30% de pacientes com aneurismas têm

aneurismas múltiplos. As mulheres antes do 50anos representam 54 a 61%

de todos os pacientes com aneurisma; a partir dos 50 o ratio entre mulher e homem passa para 2:1.

Page 4: Aneurismas cerebrais

Classificação de Aneurismas

Etiologia & Morfologia

Page 5: Aneurismas cerebrais

Aneurismas Saculares

Verdadeiros aneurismas. Divertículos arredondados:

Com pescoço – Aneurismas saculares em baga 85-95% localizados em bifurcações do

Polígono de Willis. Saco aneurismático composto por

camada intima e adventícia. Saco aneurismático com thrombotic debris.

Page 6: Aneurismas cerebrais

Aneurismas Saculares Congénitos – defeito no desenvolvimento na

camada muscular lisa da túnica média; Herdados – síndromes genéticos associados com

aumento do risco para desenvolvimento de aneurismas.

Adquiridos: Degenerativos; Traumáticos; Micóticos; Neoplásicos; Desequilíbrios hemodinâmicos; Vasculopatias; Relacionado com o uso de drogas.

Page 7: Aneurismas cerebrais

Aneurismas Fusiformes Aneurismas arterioscleróticos. Lesão da túnica média – resulta

num estiramento e elongação da parede vascular

Afectam maioritariamente a artéria vertebro-basilar.

Configurações gigantes e serpenteadas.

Fluxo intraluminal é lento e turbulento.

Podem formar trombos intraluminais.

Page 8: Aneurismas cerebrais

Aneurismas Dissecantes Acumulação de sangue na parede vascular devido a

ruptura na túnica intima e média. Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.

Se o hematoma se estender para a túnica subadventíciapoderá formar um divertículo sacular.

Pseudoaneurisma – quando há nova comunicação com o lúmen vascular

Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia, contudo podem ocorrer espontaneamente.

Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afectam principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral.

Morfologia: Ovóide; Sacular; Alongada.

Page 9: Aneurismas cerebrais

Localização dos aneurismasSupratentorias (85%)

Carótida interna (35%)

Comunicante anterior (30%)

Cerebral média (25%)

Infratentoriais (15%)

Page 10: Aneurismas cerebrais
Page 11: Aneurismas cerebrais

Tamanho (diâmetro mm)

• Pequeno - <7mm• Médio– 8-12mm• Grande – 13-24mm• Gigante - >25mm

Page 12: Aneurismas cerebrais

Classificação de Aneurismas

Escalas de Hunt and Hess e Fisher

Page 13: Aneurismas cerebrais

Escala de Hunt e HessCLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO

0 Aneurisma sem ruptura.

1 Assintomático ou com cefaleia e rigidez de nuca fracas.

1a Sintomas meníngeos mínimos ou ausentes, mas com défices neurológico fixo.

2 Cefaleia/rigidez de nuca moderada a severa ou paralisia de pares cranianos.

3 Sonolência, confusão mental, défice focal discreto.

4 Estupor, hemiparesia moderada a severa.

5 Coma profundo, postura de descerebração.

Page 14: Aneurismas cerebrais

Escala de FisherGRAU DESCRIÇÃO

I Sangue não detectado.

II Hemorragia difusa ou com espessura < 1mm .

III Hemorragia com espessura > 1mm ou coágulo localizados no espaço subaracnóide.

IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóide.

Page 15: Aneurismas cerebrais

Grau I na escala de Fisher

Normal.

Page 16: Aneurismas cerebrais

Grau II na escala de Fisher

Hemorragia nas cisternas da base com menos de 1mm.

Page 17: Aneurismas cerebrais

Grau III na escala de Fisher

Hemorragias subaracnoídeas com mais de 1mm.

Page 18: Aneurismas cerebrais

Grau IV na escala de Fisher

Hemoventrículo.

Page 19: Aneurismas cerebrais

História natural dos aneurismas

International Study of Unruptured Intracranial aneurysms (ISUIA)

Maior estudo alguma vez realizado (4060 pacientes dos E.U.A., Canadá e Europa)

Tamanho e localização

Page 20: Aneurismas cerebrais

Tamanho Quanto menor o aneurisma, menor a

probabilidade de ruptura <7mm – baixo risco Acima de 7mm o risco aumenta

proporcionalmente ao tamanho do aneurisma Ao fim de 5 anos para aneurismas da circulação

anterior Entre 7 e 12mm Ruptura em 2,6% Entre 13 e 24mm Ruptura em 14,5% Maiores que 25mm Ruptura em 40%

Page 21: Aneurismas cerebrais

Tamanho Crescimento dos aneurismas mais provável

ocorrer em aneurismas maiores Ao fim de 47 meses

Menores que 8mm – crescimento em 7% Entre 8 e 12mm – crescimento em 25% Maiores que 13mm – crescimento em 83%

Hipótese do crescimento e ruptura

Page 22: Aneurismas cerebrais

Hipótese do crescimento e ruptura

Aneurismas intracraniais saculares são lesões adquiridas e não lesões congénitas

Maior parte destes aneurismas desenvolve-se num curto período (horas, dias ou semanas) e atinge o tamanho máximo permitido pelo limite de elasticidade da parede.

Sofre ruptura Processos de estabilização e endurecimento

Page 23: Aneurismas cerebrais

Hipótese do crescimento e ruptura

Aqueles aneurismas que não entram em ruptura vão ganhar forças de tensão significantes devido ao endurecimento compensatório com a formação excessiva de colagéneo

Aneurismas com mais de 1cm de diâmetro no momento da estabilização inicial estão mais susceptiveis de sofrer crescimento e ruptura, visto que o stress exercido na parede aumenta com o diâmetro

Page 24: Aneurismas cerebrais

Localização

De acordo com o ISUIA

Divisão em três grandes grupos relacionando a localização do aneurisma com a probabilidade de ruptura

Baixa probabilidade – Aneurisma do segmento cavernoso da artéria carótida

Probabilidade intermédia – Aneurismas da circulação anterior

Alta probabilidade – Aneurismas da circulação posterior

Page 25: Aneurismas cerebrais

Relação Tamanho-Localização Taxa cumulativa de ruptura em 5 anos

relacionando o tamanho e a localização do aneurismaTamanho

Localização

7- 12 mm 13- 24 mm > 25 mm

Segmento cavernoso da arteria carotida-baixa probabilidade

0% 3.0% 6.4%

Circulação anterior-probabilidade intermédia

2.6% 14.5% 40%

Circulação posterior- alta probabilidade

14.5% 18.4% 50%

Page 26: Aneurismas cerebrais

Factores de Risco

Genéticos e Ambientais

Page 27: Aneurismas cerebrais

Factores genéticos na formação de aneurismas intracraniais

Estudos revelaram correlação entre alguns síndromes hereditários e a ocorrência de aneurismas em determinadas famílias

Quando um aneurisma é diagnosticado em mais do que um membro da mesma família, normalmente há uma doença hereditária subjacente

Page 28: Aneurismas cerebrais

Síndromes hereditários conhecidos

Doenças do tecido conjuntivo Síndrome de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elástico

Hiperaldosteronismo familiar tipo 1

Doença renal poliquística autossómica dominante

Page 29: Aneurismas cerebrais

Aneurismas familiares Familiares de doentes com aneurismas intracraniais

têm um risco acrescido de vir a ter também um aneurisma.

Modo de hereditariedade variável.

Tendência para romperem mais cedo e com tamanho inferior relativamente a aneurismas esporádicos.

Page 30: Aneurismas cerebrais

Outros factores Tabaco

Hipertensão

Deficiência em estrogénios

Coarctação da aorta

Page 31: Aneurismas cerebrais

Clínica e Diagnóstico

Page 32: Aneurismas cerebrais

Clínica

Sintomatologia

Assintomáticos

Ruptura Acidentalmente

Sintomáticos

Efeito de massa

Cefaleias ↓ da acuidade visual Neuropatias dos pares

cranianos Disfunção tracto piramidal

HSA

Page 33: Aneurismas cerebrais

Clínica – Ruptura

Hemorragia normalmente dura alguns

segundos

Hemorragia recorrente é comum e ocorre

mais frequentemente durante o primeiro dia

Hemorragia sentinela

Quadro HSA

Page 34: Aneurismas cerebrais

Clínica – Ruptura

30 a 50% dos pacientes Hemorragia minor ou “warning leak” Precede uma hemorragia major num espaço

de 6 a 20 dias Cefaleia repentina intensa

Cefaleia sentinela

Page 35: Aneurismas cerebrais

Clínica – Ruptura

Cefaleia intensa e súbita Perda de consciência Náuseas Vómitos Convulsões Alterações neurológicas focais Sinais meníngeos e dor lombar

Hemorragia Sub- Aracnoideia

Podem apenas surgir apenas

várias horas após a hemorragia

Page 36: Aneurismas cerebrais

Clínica – Ruptura

A ruptura pode ser precipitada por um

aumento repentino da pressão sanguínea:

Actividade física

Consumo de cafeína

Ataque de raiva, ansiedade, susto…

Actividade sexual

Page 37: Aneurismas cerebrais

HSA – Complicações

Alta taxa de mortalidade

10% morrem antes de chegar ao hospital

25% morrem dentro de 24h

45% morrem dentro de 30 dias

Page 38: Aneurismas cerebrais

HSA – Complicações

Segunda hemorragia Vasoespasmo (isquemia cerebral) Hidrocefalia Hipertensão craniana Hiponatremia Anormalidades cardíacas Disfunção hipotalâmica Insuficiência hipofisária

Page 39: Aneurismas cerebrais

Segunda hemorragia

73% ocorre nas primeiras 72h

Factores preditivos Classificação Hunt-Hess

na admissão Diâmetro do aneurisma Pressão sanguínea inicial

levada Cefaleia sentinela Intervalo entre

hemorragia e admissão hospitalar

Diagnóstico

Deterioração aguda do

estado neurológico

TAC: nova hemorragia

Punção lombar não é útil

Page 40: Aneurismas cerebrais

Vasoespasmo

Causador de enfarte e isquemia cerebral em 20 a

30% dos pacientes com HSA

Causa major de morte e sequelas

Inicia-se ao 3º dia e tem o pico ao 7/8º dia

Gravidade depende da artéria afectada e da

circulação colateral

Causado por metabolitos sanguíneos, gerados

durante a lise de trombos subaracnoides,

responsáveis pela lesão e contracção vascular.

Page 41: Aneurismas cerebrais

Vasoespasmo

Diagnóstico

Declínio do estado

neurológico

Anormalidades

neurológicas focais

Doppler transcraneano

TAC de perfusão , MRI

Factores de risco

Localização e extensão da

hemorragia

Idade menor que 50 anos

Menor classificação clínica

Page 42: Aneurismas cerebrais

Enfarte cerebral

Complicação frequente

Lesões hipodensas sugestivas encontradas na TAC

de 40 a 60% sobreviventes após 3 a 12 meses

Causas Vasoespasmo Hipovolémia Oclusão, permanente ou temporária (cirurgia) Dano nos vasos cerebrais (cirurgia) Fluxo turbulento ou estagnação no aneurisma

Page 43: Aneurismas cerebrais

Hidrocefalia

Precoce 24h

• Hemorragia intraventricular

• Aneurismas da circulação posterior

• Tratamento com agentes antifibrinolíticos

• Score de escala de Glasgow baixo na admissão

• Hx de HTA e idade avançada

Tardio 2 sem.

• Coágulo• Aderências• Diminuição da

absorção do LCR na aracnóide

Hidrocefalia não obstrutiva

comunicante

Hidrocefalia obstrutiva não comunicante

Page 44: Aneurismas cerebrais

Hidrocefalia

Precoce 24h

• Hemorragia intraventricular

• aneurismas da circulação posterior

• Tratamento com agentes antifibrinóticos

• Score de escala de Glasgow baixo na admissão

• Hx de HTA e idade avançada

Tardio 2 sem.

• Coágulo• Aderencias• Diminuição da

absorção do LCR na aracnóide

Aumento de morbilidade emortalidade (rebleeding)

Melhoria espontânea em

metade dos pacientes (24h)

Page 45: Aneurismas cerebrais

Hipertensão intra-craneana

• Aumento da resistência ao fluxo de LCR

• Hidrocefalia aguda

• Volume de hemorragia

• Hiperemia reactiva após hemorragia

• Dilatação arteriolar cerebral distal

Convulsões

• Complicação precoce

• Factor de risco para crises tardias

• Lesões focais• Enfarte

cerebral• Hematoma

cerebral

Hiponatremia

• Comum• ↑ produção de

ADH por lesão do hipotálamo

Page 46: Aneurismas cerebrais

Diagnóstico

Sintomatologia

Assintomáticos

Ruptura Acidentalmente

Sintomáticos

Efeito de massa

Angio-TAC Angiografia

TAC Punção lombar Angio-TAC Angiografia

Page 47: Aneurismas cerebrais

Diagnóstico – A. sintomáticos

Angio-TAC Sensibilidade de 95% para aneurismas de 7mm Sensibilidade de 53% para aneurismas de 2mm Especificidade aumenta para aneurismas maiores

Aneurismas de menores tamanhos (2mm) podem ser detectados se o angio-TAC for comparado com a angiografia

Angiografia apenas é realizada se existir uma clínica muito sugestiva de aneurisma

Page 48: Aneurismas cerebrais

Diagnóstico – Ruptura

Clínica de HSA TAC Negativo Punção lombar

TAC normal com grande suspeita de HSA

Elevada contagem de hemácias (RBC) que não diminui ao 4º tubo (centrifugação)

Diminuição da RBC no 4º tubo também pode acorre na HSA

Xantocromia Avaliada por comparação com

H2O em fundo branco Sensibilidade e especificidade

de 93 e 95% Só ocorre 2h após a

hemorragia

Positiv

o

Angio-TAC

Angiografia

Page 49: Aneurismas cerebrais

Tratamento

Unruptured Aneurysms

HSA

Page 50: Aneurismas cerebrais

Unruptured Aneurysms

Quem tratar?

Risco da Intervenção

Relação custo-benefício

Benefício da Intervenção

Características individuais (do

paciente e do aneurisma)

Idade, hx de HSA prévia,

sintomatologia e estado

médico/neurológico do paciente; Localização e dimensão do aneurisma.

Page 51: Aneurismas cerebrais

Unruptured Aneurysms Conclusões do ISUIA

Aneurisma do segmento intracavernoso da carótida interna

• Pequenos e descobertos acidentalmente: Tratamento não indicado• Grandes e sintomáticos: Decisão individual conforme a idade do paciente e a severidade e o

progresso dos sintomas.Aneurisma sintomático intradural

• Independentemente do tamanho, tratamento relativamente urgente

Aneurismas em pacientes com hx de HSA devido à ruptura de um outro anuerisma

• Independentemente do tamanho, considerar tratamento

Aneurismas assintomáticos >7-10mm

• Considerar fortemente o tratamento

Aneurismas descobertos acidentalmente <7mm

• Em pacientes sem hx prévia de HSA: observação.• Pacientes com idade <50 anos: considerar tratamento

Page 52: Aneurismas cerebrais

HSA Monitorização/ gestão geral Intervenção cirúrgica Gestão das complicações

Prevenção/ Tratamento do Vasospasmo Hidrocefalia Re-hemorragia precoce

Page 53: Aneurismas cerebrais

Monitorização/ gestão geralUCI• Monitorização hemodinâmica constante• Repouso total + Analgesia >> Diminuir as flutuações hemodinâmicas, de modo

a baixar o risco de re-hemorragia

Monitorização e gestão da PIC e da PA• Pressão de perfusão cerebral = PAMédia – PIC• Pacientes alerta com PPC adequada > manter PA <140mmHg, de modo a evitar

o risco de nova ruptura aneurismática

Doppler Transcraniano• Medições tomadas como linha de base para o progresso do paciente ao longo

do tratamento• Monitorização do vasospasmo

Descontinuação da terapêutica antitrombótica• Reversão de qualquer anticoagulação/ antiagregação ANTES do tratamento do

aneurisma

Profilaxia de TVP• Meias elásticas/ Compressão pneumática intermitente• Heparina não-fraccionada SÓ APÓS o tratamento do aneurisma

Page 54: Aneurismas cerebrais

Monitorização/ gestão geralAdministração de Nimodipina – bloqueador dos canais de Ca2+

• Inicialmente era utilizada para prevenir o vasospasmo… Mas os estudos não indicam nenhuma relação estatisticamente válida relativamente a esse efeito!

• No entanto, está demonstrado que realmente melhora o resultado do tratamento dos pacientes com HSA, sendo sempre administrada!

• O mecanismo inerente a este benefício é desconhecido!Profilaxia de Convulsões• O uso de fármacos antiepiléticos é muito debatido e controverso• Alguns estudos sugerem que a sua administração pode ser associada a

um pior estado cognitivo/neurológico após a HSA• No entanto, nos pacientes que tiveram convulsões num estadio agudo

inicial o risco que a administração destes fármacos comporta é menor que a gravidade das consequências de um novo episódio.

Terapia Glucocorticóide• Administração ontroversa• Efeitos benéficos na resolução do edema cerebral, na prevenção do

vasospasmo e na hidrocefalia tardia.

Page 55: Aneurismas cerebrais

Intervenção Cirúrgica Surgical Clipping

O objectivo deste tratamento é colocar um clip em torno do pescoço do aneurisma de modo a obstruir o fluxo sanguíneo para o aneurisma,

sem comprometer o fluxo no vaso sanguíneo em causa nem nos vasos adjacentes.

Page 56: Aneurismas cerebrais

Intervenção Cirúrgica Endovascular Coiling

Espiras de platina são sucessivamente inseridas no lúmen do aneurisma,

promovendo a formação de um trombo, (electrotrombose) obliterando então o saco aneurismático.

Técnica em desenvolvimento Espiras biologicamente

activas; Associação com colocação de

stent/ balão; Etc…

Page 57: Aneurismas cerebrais

Intervenção Cirúrgica Escolha da técnica cirúrgica >> CONTROVERSO! International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)Clipping Coiling

Maior duração da obstrução do fluxo para o aneurisma

Parece ser mais segura, pelo menos nas intervenções precoces

Maior risco de complicações, nomeadamente1. Ruptura durante o

procedimento2. Vasospasmo pós-op.3. Convulsões pós-op.

Limitações (em extinção): aneurimas com pescoços muito largos e com morfologia complexa.

Maior prevalência de epilepsia e de défices cognitivos1 ano após a cirurgia

Perigo de compactação das espiras metálicas >> reperfusão do aneurisma

TM avaliada 1 ano após cirurgia superior

Risco superior de re-hemorragia Escolha deve ser ponderada caso a caso!

Algumas limitações

Page 58: Aneurismas cerebrais

Intervenção cirúrgica Timing of treatment

Argumentos a favor de uma intervenção…

Precoce (48-72h)

• Se bem sucedida, elimina o risco de re-hemorragia

• Facilita o tratamento agressivo e precoce do vasospasmo

• Permite lavagem do espaço circundante, removendo potenciais agentes espasmogénicos

• TM após cirurgia mais elevada, MAS TM global menor

Tardia (10-14 dias)

• A inflamação e o edema cerebral são mais severos e a presença de um trombo sólido é mais provável imediatamente após a HSA >> complica o procedimento cirúrgico

• O risco de ruptura durante o procedimento também é mais elevado na intervenção precoce

A técnica endovascular elimina muitos dos problemas que limitavam a cirurgia precoce!Por vezes, em aneurismas de pior grau (IV/V de Hunt and Hess) opta-se por realizar o tratamento endovascular inicialmente, e mais tarde realizar uma oclusão definitiva por clipping.

Page 59: Aneurismas cerebrais

Gestão das complicaçõesPre

ven

ção e

Tr

ata

men

to d

o

Vaso

spasm

oTerapia hiperdinâmica – triple-H therapy:• Hemodiluição• Hipertensão• Hipervolémia

EstatinasVaso

spasm

o

refr

act

ári

oFocal, em grandes vasos – angioplastia com balãoDifuso, com envolvimento de pequenos ramos arteriais – vasodilatadores, nomeadamente a papaverina

Page 60: Aneurismas cerebrais

Gestão das complicações

• Ventriculostomia:• Drenagem externa• Derivação ventriculo-peritonealHidrocefalia

• Novo tratamento do aneurismaRe-hemorragia

precoce

Page 61: Aneurismas cerebrais

Bibliografia

Cerebral Aneurysms by David S Liebeskind, MD, 2010 Neurosurgery for Cerebral Aneurysm by Jonathan L Brisman, MD,

2010 What You Should Know About Cerebral Aneurysms – From the

Cerebrovascular Imaging and Intervention Committee of the American Heart Association Cardiovascular Council by Randall T. Higashida, MD

Unruptured intracranial aneurysms by Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011

Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage by Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011

Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento, por José Ferro e José Pimentel

Page 62: Aneurismas cerebrais

Trabalho realizado por

Ana Catarina B. Guedes Jorge Miguel C. da Costa Marta Rebocho N. Alves Penélope Aguiar S. G. de Almeida

Obrigada pela vossa atenção!!