universidade positivo nÚcleo de ciÊncias biolÓgicas e da saÚde curso de medicina disciplina de...
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UNIVERSIDADE POSITIVO
NÚCLEO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINADISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA I
CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Professor: Gibran Frandoloso
29 de outubro de 2010
CASO CLÍNICO Uma mulher de 49 anos vai ao PS por inchaço e desconforto
progressivo em abdome há 4 semanas. Não tem outros sintomas gastrointestinais, o apetite e o hábito intestinal são normais. Em uma das gestações necessitou de transfusão. Não usa drogas e não tem outros dados relevantes na história.
Ao exame a temperatura é de 37ºC, a frequencia cardíaca de 88 e a PA de 94x60mmHg. É magra, de compleição pequena, as escleróticas estão ictéricas, o pulmão está limpo e o coração regular, sem sopros. O abdome está distendido, com dor difusa à palpação, ruídos hidroaéreos hipoativos, macicez móvel à percussão e Piparote +. Não tem edema periférico.
Os exames laboratoriais estão normais, exceto o sódio de 129, albumina de 2,8, bilirrubina total de 4, TP de 15 segundos, VCM de 102 e plaquetas de 78.000.
Qual o diagnóstico mais provável? Como voce manejaria esta paciente?
ROTEIRO DE AULA
1. Introdução
2. Cirrose e suas complicações:1. Definição de Cirrose
2. Ascite e Seu Tratamento
3. Peritonite Bacteriana Espontânea
4. Varizes Esofagicas
5. Sindrome Hepato-Renal
6. Hidrotorax Hepatico
7. Falência Hepatica
ANATOMIA HEPÁTICA
HISTOLOGIA HEPÁTICA
DA HISTOLOGIA NORMAL À CIRROSE
CIRROSE HEPÁTICA
Principais causas: Hepatites virais e Alcoolismo
12° causa de morte nos EUA em 2000 Ascite é sua principal complicação Sobrevida após ascite = 30-40% em 5 anos
CAUSAS DE CIRROSE HEPÁTICA
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CONSEQÜÊNCIAS DA CIRROSE E SEUS TRATAMENTOS:
O DIAGNÓSTICO DAS CAUSAS DA ASCITE
Baseia-se na: História clínica Exame físico Analise do Fluido Ascítico
O Kit Básico para avaliação do liquido ascitico:
1. Contagem celular total e diferencial
2. Albumina sérica e do liquido ascitico
3. Proteína total do liquido ascitico
ASCITE
Principal fator contribuinte: vasodilatação esplâncnica
Hipertensão portal > formação de colaterais e shunt de sangue para a circulação sistêmica Produção local de vasodilatadores (*oxido nítrico) Vasodilatação arterial
Hipertensão Portal + Vasodilatação Arterial Esplâncnica aumento da pressão capilar intestinal acumulação de fluidos na cavidade abdominal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Cirrose hepática é responsável por até 85% das causas de ascite.
Outras causas correspondem a cerca de 15% dos casos, e são representadas por: Neoplasias Insuficiência Cardíaca Tuberculose Síndrome Nefrotica
O diagnostico diferencial pode ser realizado por meio da análise cuidadosa do Liquido Ascítico, obtido por meio de Paracentese Diagnóstica.
QUANDO E COMO AVALIAR O LIQUIDO ASCITICO
Suspeita de PBE Ascite de inicio recente, principalmente se:
Sinais de infecção Dor abdominal Sangramento GI
Avaliar no Líquido Ascítico: Aparência macroscópica Citologia total e diferencial Perfil Bioquímico (proteína, albumina e amilase) Gram e cultura para germes comuns
Considerar: ADA ( se suspeita de Tb)
GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASICITE X DIAGNÓSTICOS
GASA = Albumina do Plasma (Sérica) – Albumina do LA
GASA> 1,1 = 97% de acurácia para Hipertensão Portal
MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES
Medidas Gerais: Dieta hipossódica: 1500 a 2000 mg de sal ao dia
Restrição hídrica: (1000mL ao dia): somente se hiponatremia dilucional (Sódio < 130 em presença de ascite, edema ou ambos)
Abstenção do Alcoolismo > melhora na sobrevida
Prevenção de outras complicações da ascite: Varizes gastro-esofagianas Peritonite bacteriana espontânea Síndrome hepatorenal.
AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM CIRROSE E ASCITE
Avaliação da Doença Hepática: - Função hepática e testes de coagulação - Ultrassonografia abdominal - Endoscopia Digestiva Alta
Avaliação da Função Renal e Circulatória: - Creatinina sérica e eletrólitos - Sódio urinário (quando necessário) - Pressão Arterial
Avaliação do Liquido Ascítico: - Citologia total e diferencial - Cultura para germes comuns - Medida da Proteína Total - Outros testes (quando indicados)
MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕESMEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite de Moderado Volume: Geralmente tratados ambulatorialmente
Diurético: Espironolactona (50 a 200 mg/dia) ou amilorida (5 a 10mg/dia) + Furosemida 20 a 40 mg ao dia pode ser adicionada nos primeiros
dias (*Cuidar com piora da função renal)
Perda de peso recomendada: Com edema periférico: 800 a 1000 mg/dia Sem edema periférico: 300 a 500 mg/ dia
MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite de Grande Volume: Tratamento Ambulatorial Duas estratégias possíveis:
*Paracentese de Grande Volume Administração de Diuréticos em doses Crescentes (espironolactona
até 400mg/dia e furosemida até 160 mg/dia)
Quando pensar em suspender os diuréticos: Desenvolvimento de encefalopatia Diminuição do sódio para < 120mg/dL Aumento da Creatinina > 2,0 mg/dL
MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite Refratária: 5-10% dos casos Definição:
Ascite que não responde a doses altas de diuréticos Pacientes que não toleram altas doses de diuréticos por efeitos
colaterais
Terapêuticas Possíveis: Paracenteses de repetição (a cada 2-4 semanas) Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) Transplante hepático Shunt peritoniovenoso
TIPS: O QUE É?
Vantagens: Diminui ativação do SRAA Melhora a resposta a diuréticos
Desvantagens: Estenose: 75% após 06 a 12 meses Encefalopatia hepática Alto custo Não disponível na maioria dos hospitais
brasileiros
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
(PBE)
Definição: Presença de > 250 PMN (neutrófilos)/mm3 + Cultura Positiva
do Líquido Ascítico, sem uma evidente causa intra-abdominal ou cirurgicamente tratável.
Agente causal = BGN entéricos em 70% dos casos
Diagnósticos Relacionados: Ascite Neutrofílica: Presença de PMN > 250/mm3, com cultura
negativa Bacterascite: Bactéria possivelmente causado de PBE, porém
com neutrófilos < 250/mm3 Observação: Tratamento idêntico ao da PBE clássica, visto
que punções seqüenciais geralmente positivam os critérios.
DETALHES DO TRATAMENTO
Em nosso meio damos preferência ao uso de: Ceftriaxona 2g/ dia em dose única, pela maior facilidade de
acesso e menor custo
Tempo de tratamento recomendado: 5 dias, sem necessidade de paracentese de controle para casos habituais
Pacientes com suspeita de PBE deveriam receber 1,5g de albumina/Kg de peso até 6h da detecção e nova dose de 1g/Kg após 48h
TRATAMENTO
PBE X PERITONITE SECUNDÁRIA
Características sugestivas de Peritonite Secundária:
PMN >>> 250 cel/mm3 (milhares)
Múltiplos microorganismos ao Gram e na cultura
Pelo menos dois dos seguintes critérios:
1. Proteína total > 1g/dL
2. LDH > que o limite normal sérico
3. Glicose < 50 mg/dL
PROFILAXIA DE PBE
VARIZES ESOFAGIANAS
São marcadores da Hipertensão no Sistema Porta-Hepático
Representam a segunda maior causa de HDA, após a Doença Ulcerosa Péptica
Possuem alta morbidade e mortalidade, devendo por isso serem: Lembradas SEMPRE, frente a paciente com HDA
Manejadas de maneira rápida e com habilidade, visto que podem gerar sangramentos volumosos
Seguidas uma vez descobertas em EDA ou após HDA, para que não voltem a sangrar
SUGESTÃO PARA MANEJO DO SANGRAMENTO
TERAPIA PARA VARIZES ESOFAGIANAS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
“Reversible state of impaired cognitive function or altered conciousness that occurs in patients with liver disease or portosystemic shunts.”
Menos de 5% dos casos ocorrem em pacientes sem cirrose.
Características Clinicas: Sonolência, fala monótona e inexpressiva, tremor metabólico,
incoordenação muscular,dificuldade em escrever, fetor hepaticus, reflexo plantar em extensão, reflexos hipo ou hiperativos, postura de descerebração e coma.
Classificada didaticamente em IV estágios, de modo a facilitar a comunicação na Equipe de Cuidados
TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA
SÍNDROME HEPATO-RENAL:
TRATAMENTO DA SÍNDROME HEPATO-RENAL
TRATAMENTO DO HIDROTÓRAX HEPÁTICO
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
SUGESTÃO DE LITERATURA PARA ESTUDO:PORTAL DA UNIVERSIDADE POSITIVO- WWW.UP.EDU.BR
DUVIDAS E QUESTIONAMENTOS SOBRE A AULA:- [email protected]