universidade federal fluminense escola de … willi romanos.pdf · com alterações...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CARINA WILLI ROMANOS
TRIAGEM DE ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS DAS PESSOAS QUE VIVEM
COM HIV/AIDS PELO ENFERMEIRO: REVISÃO INTEGRATIVA DA
LITERATURA
NITERÓI, RJ
2016
CARINA WILLI ROMANOS
TRIAGEM DE ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS DAS PESSOAS QUE VIVEM
COM HIV/AIDS PELO ENFERMEIRO: REVISÃO INTEGRATIVA DA
LITERATURA
Orientadora
Profª Ms. Simone Martins Rembold
NITERÓI, RJ
2016
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso
de Graduação em Enfermagem e Licenciatura da Escola
de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da
Universidade Federal Fluminense, como requisitado
parcial para a obtenção do título de Enfermeira e
Licenciada em Enfermagem
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Enfermagem – UFF
R759 Romanos, Carina Willi.
Triagem de alterações neurocognitivas das pessoas que
vivem com HIV/AIDS pelo enfermeiro: revisão integrativa da
literatura / Carina Willi Romanos. – Niterói: [s.n.], 2016.
42 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Enfermagem) - Universidade Federal Fluminense, 2016.
Orientador: Profª. Simone Martins Rembold.
1. Infecções por HIV. 2. Envelhecimento. 3. Cognição.
4. Síndrome de imunodeficiência adquirida. I. Título.
CDD 616.079
CARINA WILLI ROMANOS
TRIAGEM DE ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS DAS PESSOAS QUE VIVEM
COM HIV/AIDS PELO ENFERMEIRO: REVISÃO INTEGRATIVA DA
LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
Graduação em Enfermagem e Licenciatura da Escola de
Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal
Fluminense, como requisito para obtenção de título de
Enfermeira e Licenciada em Enfermagem.
APROVADO EM: _______________________
BANCA EXAMINADORA
Profª Simone Martins Rembold - UFF
Orientadora
Profª Fátima Helena do Espírto Santo – UFF
1º Examinador
Enfermeiro Mestrando Romulo Delvalle
2º Examinador
Enfermeiro Raí Rocha
3º Examinador
Niterói
2016
Dedico este trabalho ao meu avô
Ricardo que, antes de deixar-me,
despertou em mim a vontade de
cuidar do próximo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, que esteve ao meu lado durante toda a caminhada,
por mais difícil que aparentasse ser. A Ele, devo grande parte do mérito de chegar até aqui.
À minha mãe, que foi mãe, pai, amiga e meu porto seguro por todos esses longos
anos. A ela e às minhas irmãs, Larissa e Sabrina, agradeço por todo apoio e confiança
mesmo quando eu mesma desconfiei da minha capacidade.
À toda a minha família, pelo apoio, confiança e carinho durante o vestibular e os anos
da graduação. Obrigada por acreditarem em mim, serem base para minha mãe nos
momentos que ela precisou e por nunca nos abandonar. Em especial, minha tia Liliane e
minhas primas Luciana, Mariana e Marcela.
Às amigas que fiz durante a faculdade e que sempre me ajudaram a superar os
obstáculos, principalmente Paula, que foi minha companheira por todos os períodos e me
amparou quando eu mais precisei. Agradeço também à minha amiga, e agora comadre, Luisa
que junto de sua família sempre torceu pelo meu sucesso. À Maria Eduarda e Aline, meu
muito obrigada.
Ao meu namorado, que mesmo reaparecendo na minha vida no último ano da
graduação, foi essencial para que eu concluísse a faculdade. Victor, agradeço por sua
calmaria e sua confiança durante esse momento final.
À minha orientadora maravilhosa, Simone, por me mostrar o universo do setor de
Doenças Infecto Parasitárias de uma outra maneira. Por despertar em mim o interesse de
estudar e me aprimorar nesse assunto e, principalmente, por aceitar me orientar. Agradeço
por não me fazer desistir e por sempre enfatizar que conseguiria terminar tudo a tempo.
E por fim, agradeço ao meu avô Ricardo por ter me deixado essa vontade de cuidar
do próximo da mesma forma que cuidei dele em seus últimos anos de vida. Sei que desde
então ele tem olhado por mim e junto de Deus me fez ter forças para continuar mesmo
quando achei que não daria mais.
À todos aqueles que não citei, meus mais sinceros agradecimentos. Sem vocês nada
seria e, tenho certeza, que não chegaria até onde cheguei.
RESUMO
Em 2011, ocorreram mundialmente 2,7 milhões de novas infecções pelo vírus HIV, e
estimava-se que 34 milhões de pessoas viviam com o vírus (UNAIDS, 2011). De acordo com
o Ministério da Saúde, em 2012, foram notificados mais de 39 mil casos de AIDS no Brasil,
valor esse que se mantém estável há cinco anos. A cada 100 mil habitantes, tem-se 20,2 casos.
Até o final do ano de 2012, foram comprovados mais de 260 mil casos de óbito, desde sua
descoberta nos anos 80, pelo que se denomina ser a “doença pelo vírus HIV”. A adesão à
terapia antirretroviral - TARV resultou em uma considerável queda no adoecimento e morte
de pessoas que vivem com o vírus HIV, sendo capaz de melhorar a qualidade de vida das
pessoas e controlar a transmissão do vírus. Enquanto reduziu a incidência de infecções
oportunistas, as pessoas vivendo com HIV passaram a conviver com alterações
cardiovasculares, hepáticas, renais e ósseas, neoplasias e perda de funções neurocognitivas. A
classificação das alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAND- HIV
associatedneurocognitivedisorders) depende basicamente de duas variáveis: avaliação
neuropsicológica e avaliação do impacto da doença nas atividades da vida diária. Para que
haja o desenvolvimento das HAND existem fatores de risco associados, sendo os principais o
nadir LT-CD4+ < 350 células/mm³, idade acima de 50 anos, coinfeccao pelo vírus da hepatite
C, diabetes ou resistência à insulina, doença cardiovascular, e nível de escolaridade baixo.
Com o aumento acentuado da prevalência de indivíduos com demência associada ao vírus
HIV, houve o interesse em desvendar se pessoas que vivem com o HIV/AIDS têm risco
aumentado para o desenvolvimento de alterações neurocognitivas em relação à população não
portadora do vírus da imunodeficiência.
PALAVRAS-CHAVE: Infecções por HIV, Envelhecimento, Cognição, Síndrome de
imunodeficiência adquirida.
RESUMEN
En 2011, había en todo el mundo 2,7 millones de nuevas infecciones con el VIH, y se estimó
que 34 millones de personas vivían con el VIH (UNAIDS, 2011). Según el Ministerio de
Salud, en 2012, se informó de más de 39.000 casos de SIDA en Brasil, una cantidad que se ha
mantenido estable durante cinco años. Cada 100 mil habitantes, ha sido de 20,2 casos. A
finales de 2012 se comprobó más de 260.000 casos de muerte, desde su descubrimiento en los
años 80, por lo que se llama ser "la enfermedad del virus del VIH." La adherencia a la terapia
antirretroviral - TARGA dio lugar a una considerable disminución de la enfermedad y la
muerte de las personas que viven con el VIH, siendo capaz de mejorar la calidad de vida y
controlar la transmisión del virus. Al tiempo que reduce la incidencia de infecciones
oportunistas, las personas que viven con el VIH viven ahora con el cardiovascular, el hígado,
el riñón y anormalidades en los huesos, el cáncer y la pérdida de las funciones
neurocognitivas. La clasificación de los cambios neurocognitivos asociados con (trastornos
neurocognitivos asociados HAND- VIH) VIH depende básicamente de dos variables: la
evaluación y la evaluación del impacto de la enfermedad sobre las actividades de la vida
diaria neuropsicológica. Así que no es el desarrollo de lado existen factores de riesgo, los
principales son el nadir LT-CD4 <350 células / mm³, más de 50 años de edad, la coinfección
con la hepatitis C, la diabetes o resistencia a la insulina, enfermedades cardiovasculares, y
bajo nivel de educación. Con el fuerte aumento de la prevalencia de individuos con demencia
asociada a VIH, había interés en descubrir si las personas que viven con el VIH / SIDA están
en mayor riesgo para el desarrollo de los cambios neurocognitivos de la población no portador
del virus de la inmunodeficiencia.
PALABRAS CLAVE: Infecciones por el VIH, Envejecimiento, Cognición, Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 10
1.1 MOTIVAÇÃO, p. 10
1.2 APRESENTAÇÃO DO TEMA, p. 10
1.3 QUESTÕES NORTEADORAS, p. 12
1.4 OBJETIVOS, p. 13
1.5 JUSTIFICATIVA, p. 13
2 REVISÃO DE LITERATURA, p. 14
2.1 TRIAGEM DE ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS REALIZADAS POR
ENFERMEIROS, p. 17
3METODOLOGIA, p. 22
3.1 RESULTADOS, p. 23
3.1.1 Características dos estudos incluídos, p. 24
3.2 ANÁLISE DOS RESULTADOS, p. 33
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS p. 37
5 OBRAS CITADAS p. 38
6 OBRAS CONSULTADAS p. 40
10
1 INTRODUÇÃO
1.1 MOTIVAÇÃO
A motivação para estudar e pesquisar sobre a avaliação neurocognitiva das pessoas
que vivem com o HIV/AIDS, iniciou com a vivência no setor de Doenças Infecto-Parasitárias,
do Hospital Universitário Antônio Pedro- HUAP, durante o Ensino Teórico-prático (ETP) que
aconteceu no 6º período da Graduação. Nesse momento, houve contato com uma paciente que
vivia com o vírus HIV há alguns anos e que já havia desenvolvido outras infecções
caracterizando o quadro da AIDS.
Chegado o momento de iniciar a produção deste trabalho, a busca por temas que se
relacionassem ao vírus HIV e a idosos resultaram no estudo sobre demência associada ao
HIV, tema este intrigante por ser pouco abordado e estudado.
1.2 APRESENTAÇÃO DO TEMA
Com o aumento acentuado da prevalência de indivíduos com demência associada ao
vírus HIV, houve o interesse em desvendar se as pessoas que vivem com o HIV/AIDS têm
risco aumentado para o desenvolvimento de alterações neurocognitivas em relação à
população não portadora do vírus da imunodeficiência.
O presente estudo apresenta uma revisão integrativa da literatura visando verificar a
prevalência de desordens neurocognitivas nesta população, se é realizada a avaliação para
estas desordens ao longo do tratamento com antirretrovirais e quais são os instrumentos
utilizados na avaliação neurocognitiva.
A redução das taxas de infecção pelo HIV/aids foi uma das metas do milênio
estabelecidas pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2.000, a serem atingidas pelos
seus estados membros, visando interromper até 2015 a sua propagação e diminuir a incidência
de HIV/aids, bem como universalizar o acesso ao tratamento do HIV/aids até 2010.
Nos últimos dez anos, a taxa de detecção de HIV/aids se estabilizou em torno de 20
por 100 mil habitantes diagnosticados por ano no Brasil, e o coeficiente de mortalidade pela
doença diminuiu. A infecção de crianças menores de 5 anos também reduziu
consideravelmente entre 2001 e 2012, passando de 5 para 3,4 por 100 mil habitantes (ONU,
2016).
11
A adesão à terapia antirretroviral - TARV resultou em uma considerável queda no
adoecimento e morte de pessoas que vivem com o vírus HIV, sendo capaz de melhorar a
qualidade de vida das pessoas e controlar a transmissão do vírus. Com o início dessa adesão, a
Aids passou a ser considerada uma doença crônica, já que reduziu a incidência de infecções
oportunistas ligadas à imunodepressão e as pessoas vivendo com HIV passaram a conviver
com alterações cardiovasculares, hepáticas, renais e ósseas, neoplasias e perda de funções
neurocognitivas (BRASIL, 2013).
Estas alterações ainda não possuem definição de sua etiologia, entretanto podem
resultar da presença de comorbidades, processo inflamatório ou até da toxicidade pela terapia
antirretroviral. Sua incidência relaciona-se com o tropismo do vírus HIV pelo Sistema
Nervoso Central – SNC, que possui a capacidade de penetrar e viver no tecido neural,
podendo desenvolver transtornos das funções cognitivas, distúrbios motores, de atenção e de
memória em alguns pacientes. Com a evolução da doença, os distúrbios tornam-se mais
graves, incapacitando o indivíduo a realizar atividades básicas de vida. A adesão à TARV
diminui a incidência de doenças neurológicas oportunistas, embora não se tenha alcançado a
redução da prevalência de pessoas vivendo com o vírus HIV.
Segundo Filho e Santos (2008, p. 197), os transtornos neurocognitivos associados ao
HIV são mais comuns e intensos na população sintomática, manifestando-se, geralmente, por
alterações de memória, concentração e baixa velocidade de processamento, eventualmente
associadas a neuropatia sensorial e distúrbios musculares. Os sintomas depressivos são
frequentes, porém não necessariamente relacionados com o comprometimento neurológico.
O Ministério da Saúde recomenda a classificação das alterações neurocognitivas
associadas ao HIV (HAND- HIV Associated NeurocognitiveDisorders) com base em duas
variáveis: avaliação neuropsicológica e avaliação do impacto da doença nas atividades da vida
diária. A classificação se dá em três níveis, de acordo com a gravidade: 1) Alteração
neurocognitiva assintomática (ANI, AsymptomaticNeurocognitiveImpairment), quando há
alteração de dois ou mais domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, sem
comprometimento funcional nas atividades da vida diária; 2) Desordem neurocognitiva
leve/moderada (MND, MildNeurocognitiveDisorder), quando se identifica alteração de dois
domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, com comprometimento funcional leve a
moderado, nas atividades da vida diária; e 3) Demência associada ao HIV (HAD, HIV-
Associated Dementia), nas alterações graves de dois ou mais domínios cognitivos, com
comprometimento severo nas atividades da vida diária (BRASIL, 2013). Os principais fatores
de risco associados ao desenvolvimento das HAND são: nadir LT-CD4+ < 350 células/mm³,
12
idade acima de 50 anos, co-infecção pelo vírus da hepatite C, diabetes ou resistência à
insulina, doença cardiovascular, e nível de escolaridade baixo (BRASIL, 2013).
Em 2013, o Ministério da Saúde, em consonância com as diretrizes da Organização
Mundial de Saúde (OMS), passou a indicar o início da TARV a partir do diagnóstico de HIV,
independentemente do estágio da doença, a fim de evitar o baixo nadir LT-CD4+. Esta
medida visa à prevenção de comorbidades associadas à diminuição do status imunológico das
pessoas vivendo com HIV/AIDS, porém os resultados só serão avaliados a médio e longo
prazo (Ibid).
Christo (2010) afirma que “a demência associada à AIDS é um efeito do próprio vírus
em conjunto com a resposta do organismo infectado”. De acordo com o autor, para
diagnosticar a demência é necessária a realização de uma avaliação neuropsicológica através
dos sinais e sintomas apresentados pelas pessoas que vivem com o vírus HIV. Os sinais e
sintomas se dividem em cognitivos, emocionais, motores e comportamentais, sendo os mais
apresentados a perda de memória, dificuldade na concentração, apatia, irritabilidade, déficits
na marcha e alterações de personalidade.
O Ministério da Saúde recomenda que as esferas cognitivas da memória, lentificação
psicomotora e da atenção sejam rastreadas no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV,
antes do início da TARV e depois anualmente. Em pacientes com fatores de risco para
HAND, a triagem pode ser realizada a intervalos de seis meses. Também deve ser realizada
caso exista evidencia de deterioração clínica, entretanto, na prática clínica, este aspecto ainda
não é formalmente realizado pelos profissionais de saúde regularmente (BRASIL, 2013).
1.3 QUESTÕES NORTEADORAS
Para a condução da pesquisa foi utilizada as seguintes questões:
Qual a prevalência de prejuízo neurocognitivo entre pessoas vivendo com HIV/Aids e
os fatores de risco associados às alterações neurocognitivas?
Quais os instrumentos utilizados para a avaliação neurocognitiva nesta população?
1.4 OBJETIVOS
Os objetivos do estudo foram:
Identificar os fatores de risco associados às desordens neurocognitivas associadas ao
HIV;
13
Conhecer os instrumentos utilizados para triagem de complicações neurocognitivas
associadas ao HIV.
1.5 JUSTIFICATIVA
As alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAND) atualmente constituem uma
verdadeira “epidemia oculta”, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, p.27).
Segundo Giuntaet al (2011), após o início da terapia antirretroviral observaram-se danos
neurológicos e cognitivos relacionados a neurotoxinas produzidas pela ação destes fármacos,
já que na era pré-terapia antirretroviral os danos cognitivos mais comuns nos pacientes
vivendo com HIV abrangiam as funções de motoras, velocidade de processamento e fluência
verbal. Após a introdução da terapia antirretroviral, passaram a ser observados déficits na
memória e aprendizagem. Em 2004, Brew já afirmava que a detecção precoce de prejuízos
cognitivos tem um papel importante na “reversão” da demência com a utilização da terapia
antirretroviral potente, o que gera uma melhora na qualidade de vida do paciente.
O Ministério da Saúde, desde 2014, recomenda que sejam rastreadas as esferas
cognitivas de memória, lentificação psicomotora e atenção em pacientes diagnosticados com
HIV/Aids, antes do início da terapia antirretroviral (TARV) e anualmente, após o início do
tratamento. Esta triagem pode ser realizada na consulta de enfermagem, considerando que os
instrumentos de avaliação validados e indicados no protocolo já são aplicados por enfermeiros
na área gerontológica.
Assim, acreditamos que o estudo contribua para a extensão do papel do enfermeiro
no cuidado a pessoas que vivem com HIV/Aids e que apresentam alterações neurocognitivas,
podendo detectá-las precocemente, evitando ou postergando o quadro de demência. O
enfermeiro deve tornar-se capaz de avaliar os aspectos que comprometem as atividades
diárias, participando colaborativamente com a equipe de saúde para uma melhor qualidade de
vida desta população.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus da família Lentiviridae,
onde o HIV-1 é o principal agente etiológico da acquiredimmunodeficiencysyndrome (AIDS).
Em virtude da diminuição dos níveis de linfócitos CD4, o HIV é capaz de ocasionar no
organismo uma disfunção imunológica crônica e progressiva, deixando o indivíduo mais
propenso ao desenvolvimento de infecções oportunistas e neoplasias. Nem sempre o
indivíduo manifesta sintomas num período curto desde a infecção pelo HIV, sendo assim,
essa manifestação pode durar anos, caracterizando o indivíduo como assintomático. Quando
ocorre a infecção pelo HIV, os linfócitos T CD4+ tornam-se alvos e conforme vão sendo
destruídos afetam o sistema imunológico. A essa disfunção do sistema imune denominamos a
AIDS, a qual permite ao organismo suscetibilidade às infecções oportunistas
A AIDS é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde da
atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. (BRASIL, 2010).
Segundo Fanales-Belasio et al.1 (2010 apud OLIVEIRA, 2012) a progressão crônica da
doença é característica das infecções com lentivírus, com longo período de latência clínica,
replicação viral persistente e envolvimento do sistema nervoso central. O vírus HIV pode ser
transmitido por via sexual, pelo sangue ou até mesmo pelo leite materno. Quando infectado, o
portador do HIV já é capaz de transmitir o vírus, sendo esse transmitido com mais facilidade
na infecção aguda ou na imunossupressão avançada, onde a carga viral é maior no sangue e
em secreções sexuais.
Os principais fatores de risco para a transmissão do HIV, segundo o Ministério da
Saúde (Brasil, 2013; p. 78) são: relações sexuais desprotegidas; utilização de sangue e
derivados não testados ou não tratados adequadamente; recepção de órgãos ou sêmen de
doadores não testados; reutilização de seringas e agulhas, bem como seu compartilhamento;
acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos pérfuro-cortantes, contaminados
1FANALES-BELASIO, Emanuele; RAIMONDO, Mariângela; SULIGOI, Barbara; BUTTÒ,
Stefano. HIV virology and pathogenetic mechanisms of infection: a brief overview.
Annalidell‟InstitutoSuperiorediSanità, v 46, p. 5-14. Roma, 2010.
15
com sangue e secreções de pacientes; gestação em mulheres HIV positivo (fator de risco para
o concepto).
Nem sempre o indivíduo infectado pelo HIV apresenta manifestações clínicas logo no
início, para tal faz-se necessária a investigação laboratorial e o entendimento da diferença
entre janela imunológica e soroconversão. Janela imunológica compreende o período entre a
exposição do vírus e sua detecção por marcadores virais ou antivirais, que dura em média 30
dias, enquanto isso a soroconversão é o tempo que dura o processo de desenvolvimento de
anticorpos contra um patógeno específico. Caso não haja soroconversão no intervalo de 30
dias, o indivíduo passa a ser considerado não infectado a menos que apresente sinais e
sintomas característicos da infecção por HIV.
As manifestações clínicas são encontradas nas fases que compreendem a infecção,
sendo elas a fase aguda, fase assintomática, fase sintomática inicial e a AIDS, propriamente
dita. Durante a fase aguda, os diagnósticos são pouco realizados devido à elevada viremia e
uma queda brusca na contagem dos linfócitos CD4+ sendo suas manifestações clínicas
relacionadas a uma infecção viral que pode assemelhar-se à mononucleose, que duram em
torno de 14 dias. Na fase assintomática, os sintomas são mínimos ou até mesmo inexistentes,
podendo durar meses ou anos, e a contagem do CD4+ se apresenta estável ou em declínio. A
fase sintomática inicial é caracterizada pela presença de sinais e sintomas inespecíficos, e
processos oportunistas chamados de ARC – complexo relacionado à AIDS. Nesta fase há um
aumento da carga viral e a contagem de CD4+ já se encontra inferior a 500 células/mm³.
Quando a imunodepressão se agrava, o indivíduo portador do HIV apresenta infecções
oportunistas. Essas infecções associadas à AIDS podem ser causadas por vírus, fungos,
bactérias, protozoários e algumas neoplasias, sendo as mais comuns o sarcoma de Kaposi,
linfomas não Hodgkin e, em mulheres, o câncer de colo de útero.
Sabe-se que o HIV penetra o Sistema Nervoso Central nas primeiras horas ou dias da
infecção, e permanece "sequestrado" dentro do cérebro. Muitos pacientes infectados pelo
vírus HIV apresentam patologias do SNC, e uma das mais graves é a demência associada ao
HIV, que pode afetar a progressão da doença, diminuir a aderência ao tratamento e aumentar a
taxa de mortalidade (CUCALÓN, 2008).
Aproximadamente, 10% dos pacientes têm sintomas neurológicos, 30 a 50%
desenvolvem complicações neurológicas durante a doença e mais de 90% dos pacientes
mostram evidência patológica de doença neurológica durante a necrópsia. Estas complicações
neurológicas podem se apresentar como resultado de infecções oportunistas e neoplasias (por
compromisso da imunidade celular) ou serem resultado do efeito direto do vírus HIV sobre o
16
SNC, entre as quais se incluem demência, mielopatia, miopatia e polineuropatia sensorial
distal. A tríade de declínio cognitivo, mudanças de conduta e disfunção motora é denominada
demência associada a infecção pelo vírus HIV em adultos e encefalopatia por HIV em
crianças; é uma das mais devastadoras e enigmáticas complicações neurológicas primárias do
HIV (CUSTODIO, ESCOBAR, ALTAMIRANO; 2006)
Com a progressão da doença, a bradicinesia se torna mais evidente e a linguagem
espontânea é deteriorada, constituindo um quadro típico de demência de tipo subcortical, já
que não aparecem afasias, apraxias ou agnosias (tipicas de demências corticais), salvo em
estágios muito avançados da doença. Os pacientes se mostram indiferentes consigo mesmos e
com os que os rodeiam, não se preocupam com higiene e cuidado pessoal, vida social e nem
com trabalho. A bradicinesia se torna cada vez mais incapacitante, acompanhada de uma
grande dificuldade da marcha podendo associar-se com paraparesia espástica com
hiperreflexo e incontinência esfíncteriana como consequência de uma mielopatia
(CUCALÓN, 2008).
A incidência exata de demência associada ao HIV é desconhecida. No entanto,
aproximadamente 30% dos pacientes com AIDS em estágio avançado desenvolvem
transtorno cognitivo. Os quadros de demência são desenvolvidos em 15 a 20% dos pacientes,
com incidência anual de 7% depois do reconhecimento da condição da AIDS. Estima-se que a
ocorrência atual pode ser maior devido a muitos casos de demência associada ao HIV não
serem diagnosticados quando outra doença que põe em risco a vida do paciente está presente
(CUSTODIO, ESCOBAR, ALTAMIRANO; 2006).
Caramelli e Barbosa (2002, p. 7) afirmam que:
A demência pode ser definida como uma síndrome caracterizada por declínio de
memória, associado a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem,
agnosia, apraxias ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir
no desempenho social ou profissional do indivíduo. À medida que os sintomas vão
se desenvolvendo, as atividades de vida diária vão sendo limitadas; todavia, essas
dificuldades cognitivas não são causas exclusivas para o sofrimento do paciente e de
seus cuidadores. São observados distúrbios emocionais e comportamentais,
simultaneamente, incluindo sintomas, como alteração de humor (depressão, euforia,
labilidade emocional), delírios, alucinações, apatia, irritabilidade, desinibição,
ansiedade, agressividade verbal e física, insônia, e alterações no comportamento
sexual.
Com a introdução da terapia antiretroviral – TARV, as manifestações neurológicas nos
pacientes com HIV tiveram uma diminuição em sua incidência. Afirma-se, então, que a
TARV tem como objetivo melhorar a qualidade e a sobrevida das pessoas, melhorando tanto
17
aspectos físicos como neurológicos. Atualmente, a TARV também tem início considerável
para a redução do risco de transmissão por pessoas que vivem com o HIV/AIDS.
A fim de aprofundar e entender a atuação do enfermeiro aos pacientes com distúrbios
neurocognitivos, foi realizada uma busca a respeito do tema, entretanto a oferta de estudos
sobre essa atuação do enfermeiro, principalmente com pessoas vivendo com HIV/AIDS, não
foi satisfatória. A existência de estudos sobre distúrbios neurocognitivos relacionados à
infecção pelo HIV e a atuação do enfermeiro em todo esse processo, é escassa. No entanto,
pode-se afirmar que por terem as atividades físicas, motoras e/ou cognitivas acometidas, os
indivíduos com a demência pelo HIV necessitam de cuidados especiais e, muitas vezes, em
tempo integral. É indispensável no cuidado de enfermagem, que o profissional seja capaz de
proporcionar um bem-estar ao paciente e promover a independência do cuidado, toda vez que
for possível.
2.1 TRIAGEM DE ALTERAÇÕES NEUROCOGNITIVAS REALIZADAS POR
ENFERMEIROS
Cada vez mais faz-se necessária uma avaliação geriátrica completa e eficaz,
objetivando um diagnóstico precoce acerca dos problemas de saúde e acompanhamento de
serviços de apoio para que essa população possa ser mantida no conforto de seus lares. A
história, o exame físico e o diagnóstico diferencial tornam-se insuficientes para um
levantamento extenso das atividades de vida diária do idoso. Com isso, a prática clínica
geriátrica que se preocupa com a qualidade de vida deste indivíduo de, também, conter uma
ampla avaliação funcional em busca de perdas possíveis dessas atividades. (PAIXÃO JR,
REICHENHEIM, 2005).
Novas estratégias terapêuticas têm surgido no tratamento da síndrome demencial e em
especial da doença de Alzheimer, retardando a progressão dessa doença e possibilitando
melhora na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. Essas novas abordagens
terapêuticas e a pesquisa de fatores de risco para demência, em estudos epidemiológicos, têm
estimulado a busca de instrumentos de rastreio, que permitam identificar na prática clínica e
na comunidade os casos leves dessa doença. Infelizmente, muitos dos testes
18
neuropsicológicos usados são extensos, muito complicados, ou necessitam de treinamento
especial dos entrevistadores, o que dificulta e, às vezes, impossibilita sua utilização em outras
populações. Idealmente, um teste para exame do estado mental deve ser simples, de rápida
aplicação, e passível de reaplicação. (BUSTAMANTE, ET AL; 2003)
Os testes cognitivos são influenciados por variáveis sócio-demográficas, tais como
idade, escolaridade e nível sócio-econômico, dificultando a interpretação de seus resultados
em populações heterogêneas, como a brasileira e de muitos outros países em
desenvolvimento. A combinação de testes cognitivos e escalas funcionais pode resultar em
um instrumento com alta sensibilidade e especificidade no rastreamento de possíveis casos de
demência, mesmo numa população heterogênea do ponto de vista sócio-econômico e cultural.
As manifestações são caracterizadas por uma evolução progressiva, variáveis de
poucos meses a anos, das esferas cognitiva, comportamental e motora, características das
demências subcorticais. Nas fases iniciais, os sintomas são leves, incluindo déficit de
memória, lentidão no processamento mental, perda da capacidade de concentração, apatia e
perda de interesse no trabalho e nos hobbies. Nos quadros leves e moderados, os sintomas são
mais discretos, e podem permanecer estáveis ou lentamente progressivos durante anos. Com a
evolução da doença, os déficits tornam-se mais graves e há maior comprometimento da
realização das tarefas da vida diária. Distúrbios da marcha, tremor e perda da habilidade
motora fina são comuns, geralmente acompanhando os sintomas psiquiátricos. Em estágio
avançado da doença, o paciente é incapaz de realizar atividades simples de forma
independente e apresenta intensa dificuldade motora, frequentemente acompanhada de
mielopatia e neuropatia periférica. (BRASIL, 2013)
O Ministério da Saúde (2013) recomenda que três esferas cognitivas sejam rastreadas
no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, antes e depois do início da TARV, e
anualmente; exceto em pacientes com fatores de risco para HAND, onde a triagem pode ser
realizada em um intervalo de 6 meses. O rastreio dessas esferas é feito a partir de perguntadas
que se relacionam com cada uma, sendo elas: Memória (“você tem perda de memória
frequente? Esquece-se de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes? ”);
Lentificação psicomotora (“você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades
ou resolve problemas? ”); e/ou Atenção (“você tem dificuldades para prestar atenção, por ex.,
ao conversar, ler um jornal ou assistir a um filme? ”)
A triagem também deve ser realizada caso exista evidência de deterioração clínica.
Caso haja pelo menos uma resposta consistentemente afirmativa, recomenda-se continuar com
a aplicação de um questionário que avalie o desempenho nas atividades cotidianas,
19
conhecidas como atividades instrumentais da vida diária (IADL, instrumental activitiesofdaily
living) (Quadro 1). Se essa ferramenta indicar alteração (classificação como dependência
parcial ou total), recomenda-se uma avaliação neuropsicológica formal (BRASIL, 2013).
Quadro I - Escala para avaliação das incapacidades nas AIVDs, desenvolvida por Lawton e Brody (3) e adaptada
ao contexto brasileiro.
O Ministério da Saúde (2013) afirma que a avaliação do Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM) (Quadro 2), classicamente utilizado como ferramenta de triagem para
demências corticais do tipo Alzheimer, é habitualmente normal em pacientes com alteração
neurocognitiva. A escala internacional para HAD (IHDS, International HIV DementiaScale)
(Quadro 3) é uma ferramenta desenhada para a triagem, que pode ser aplicada em poucos
minutos, não sofre influência da escolaridade e foi validada transculturalmente. Tem
sensibilidade de 80% e especificidade de 57%, aproximadamente, razoáveis, com nota de
corte ≤10 para o diagnóstico de HAD.
Quadro 2 – Mini Exame do Estado Mental
20
Quadro 3 – Escala Internacional para HAD – InternationalHivDementiaScale
21
22
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura desenvolvida de acordo com os
propósitos da Prática Baseada em Evidências e que tem como pressuposto um rigoroso
processo de síntese da realidade pesquisada (MENDES et al, 2008).
Para guiar a revisão integrativa, formularam-se a seguinte questão: Quais os
instrumentos utilizados na triagem de prejuízo neurocognitivo entre pessoas vivendo com
HIV/Aids ‽
A pergunta foi elaborada com base na estratégia PICO, que de acordo com Santos,
Pimenta e Nobre (2007) representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e
“Outcomes” (desfecho), onde o “P” classificado como problema ou situação clínica, no
presente estudo correspondeu a „pessoas vivendo com HIV∕Aids com prejuízo neurocognitivo‟,
o “I” que classifica a intervenção que no estudo é a triagem realizada pelos profissionais de
saúde para alterações neurocognitivas, o “C” corresponde à comparação da intervenção
equivalente, podendo estar presente ou não, e não se adequa ao problema da presente
pesquisa; e o “O” (outcomes) que indica os resultados, ou seja, o resultado dos testes
aplicados na avaliação.
Os critérios de inclusão dos artigos definidos para a presente revisão integrativa
foram: pesquisas que abordam o rastreamento de alterações neurocognitivas em pacientes
com HIV/AIDS; artigos publicados em inglês e português nas bases de dados citadas; e um
recorte temporal do período de 2010 a 2015.
As buscas foram efetuadas utilizando-se as bases de dados MEDLINE
(Medical LiteratureAnalysisandRetrievalSistem On-Line), através do portal PubMed;
LILACS (Literatura Latino-Americana e do caribe de informação em ciências da saúde) e
BDENF (Base de Dados de Enfermagem), através do portal BVS, e EMBASE.
Os descritores utilizados no portal BVS foram: Sorodiagnóstico da AIDS/ AIDS
Serodiagnosis; Alterações Neurocognitivas Associadas ao HIV / HAND, HIV-
associatedneurocognitivedisorders; Demência Associada ao HIV/ HAD, HIV-
associateddementia.
Para refinar a busca, utilizamos os operadores boleanos: “AND”, e “OR”, nas
seguintes combinações: Sorodiagnóstico da AIDS/ AIDS Serodiagnosis AND Alterações
Neurocognitivas Associadas ao HIV / HAND, HIV-associatedneurocognitivedisorders “OR”
Demência Associada ao HIV/ HAD, HIV-associateddementia.
23
Foram encontrados 1009 artigos com os descritores AIDS serodiagnosis “AND” HIV
associatedneurocognitivedisorders “OR” HIV associateddementia.
Dos 1009, apenas 335 artigos atendiam aos critérios de inclusão e, após uma filtragem
pelos títulos e resumos, 61 artigos foram selecionados. Destes, apenas 12 foram selecionados
para serem analisados na pesquisa, por atenderem aos objetivos e à questão de pesquisa.
Para sistematizar a coleta de dados dos estudos incluídos na revisão sistemática foi
utilizado um instrumento previamente elaborado pela pesquisadora (Apêndice 1). A utilização
de um instrumento nesta etapa da pesquisa assegura que todos os dados relevantes sejam
extraídos, reduz os vieses de pesquisa, garante precisão na checagem das informações e serve
como registro para consultas (SOUZA, 2010, p.104).
O instrumento foi composto pelos seguintes itens: identificação (título do artigo,
autores, título do periódico, país e ano de publicação); objetivos da pesquisa; características
metodológicas do estudo (tipo da pesquisa, amostra, tratamento dos dados, intervenções
realizadas); resultados e conclusão.
3.1 RESULTADOS
Foram encontrados 1009 estudos, dos quais 335 foram filtrados pelos critérios de
inclusão. Assim, das 335 publicações, 61 foram filtradas por leitura de título e resumo. Os 61
receberam uma leitura mais crítica e deles apenas 12 abordaram o tema proposto e foram
selecionadas para compor este estudo.
A seguir, apresenta-se um panorama geral das publicações.
Tabela 1. Distribuição das publicações selecionadas nas bases de dados, 2016.
Bases de dados Publicações selecionadas
n %
MEDLINE 0 0%
LILACS 0 0%
BDENF 0 0%
PUBMED 12 100%
24
Ao analisar as publicações, verificou-se que 12 (100%) eram publicações médicas,
nenhuma (0%) de enfermagem e nenhuma (0%) de outras categorias.
Em relação ao delineamento da pesquisa, identificou-se que, das 13 publicações, todas
utilizaram abordagem quantitativa, sendo sete estudos transversais com aplicação de testes de
avaliação neurocognitiva, correspondendo a 63,6%. Três estudos foram de coorte prospectiva
(27,3%), e um caso-controle (9,1%). Ressalta-se ainda que três estudos (27,3) avaliaram a
relação das alterações neurocognitivas com a adesão à terapia antirretroviral (TARV),
verificada através de auto relato.
3.1.1 Características dos estudos incluídos
A seguir, são apresentadas as tabelas com as principais características dos estudos
incluídos em relação aos objetivos, métodos, participantes, intervenções, resultados e
conclusão dos autores.
Tabela 2. Autores: GOODKIN et al, 2014
Objetivo Determinar a utilidade potencial do International HIV DementiaScale
(IHDS) para a triagem de distúrbios neurocognitivos não demenciais
associados ao HIV (HAND)em uma amostra de pessoas com HIV sem
terapia antirretroviral.
Métodos Coorte prospectiva; realizado na África do Sul.
Participantes Amostra aleatória de setenta (70) pacientes com HIV e carga viral CD4
entre 200–350 ∕ mm3
atendidos em um centro de testagem e aconselhamento
e que ainda não iniciaram terapia antirretroviral.
Intervenções Inicialmente o IHDS foi padronizado comparando os resultados com uma
extensa bateria de testes de avaliação neuropsicológica, bem como exame
neurológico e avaliação do status funcional. A associação do IHDS com os
testes neuropsicológicos (DigitSpan e TrialMaking Test) foi consistente.
Resultados Em um escore com ponto de corte < 10, o IHDS mostrou 80% de
sensibilidade e 57% de especificidade. O IHDS foi desenvolvido a partir do
HDS (HIV DementialScale), visando reduzir o viés cultural referente aos
itens: cópia dos cubos e alfabeto cronometrado (timedalphabet; cube copy).
O IHDS se mostrou breve (aplicação em cerca de 10 minutos);
culturalmente neutro; não requer conhecimento da língua inglesa, nem alto
nível educacional ou instrumental especial para sua aplicação; e ainda, pode
ser aplicado por pessoal treinado, não clínico.
O grupo com demência associada ao HIV (HAD) mostrou poucos anos de
educação comparado ao grupo sem alterações neurocognitivas.
A carga viral (contagem de células CD4) não apresentou diferença
25
significativa nos grupos HAND não demenciais e HAD (com demência
associada ao HIV).
Conclusão Com uma pequena modificação no ponto de corte, podemos concluir que o
IHDS é um teste de triagem diagnóstica válido e viável para detectar
HAND em ambientes clínicos na África do Sul
Tabela 3. Autores: GRANT et al.; 2014.
Objetivo Investigarse as pessoasinfectadas pelo HIVcom prejuízo neurocognitivo
assintomático (ANI)tinham maior probabilidade de apresentar um
declíniodas atividades de vida diária do que aquelas com função
neuirocognitiva normal (NCN).
Métodos Coorte prospectiva; pesquisa realizada nos Estados Unidos.
Participantes Dos 347 participantes, 226 possuíam função neurocognitiva normal e 212
tinham prejuízo neurocognitivo assintomático (HAD) ao início do estudo.
Intervenções Avaliaçõesneurocognitivasocorreram aproximadamentea cada 6meses, com
medianade seguimento de45.2(28.7-63.7) meses. O declíniosintomático
foibaseado no auto relato ou avaliação objetiva (problemasno
desempenhode atividades de vida diária). Uma modelagem deriscos
proporcionaisfoi utilizada para geraríndices derisco de progressão para
aletrações neurocognitivas associadas ao HIV (HAND)sintomáticasapós o
ajuste paralinha de base eco-variáveisdependentes do tempo, incluindo
contagem de linfócitos T CD4, supressão virológica, TARV e humor.
Resultados O grupoANIapresentouum tempo mais curtopara o surgimento das
HANDsintomáticasdo que oNCN,após o ajuste parafatores preditoresde
base: razões de riscoajustadaspara a HANDsintomáticaforam de
2,0(intervalo de confiança [IC] de 1,1-3,6; p, 0,02) paraauto relato; 5.8 (CI
3,2-10,7;p,0,0001)para avaliação objetiva; e3.2(CI 2.0-5.0; p,0,0001)para
ambos. O número de linfócitos T CD4 de base edepressão foramco-
variáveissignificativas tempo-dependentes, mas a terapia antirretroviral,
supressão virológica, e abuso de substânciasou dependêncianão foram.
Conclusão O estudodemonstrou queANIleva a um risco2 a6,6 vezes maior
dedesenvolvimentoprecoce de aletrações neurocognitivas sintomáticas,
sustentando o valor prognósticodo diagnósticoANIem ambientes
clínicos.Identificaraqueles com maiorrisco de declíniosintomático
podeofereceruma oportunidadepara modificaro tratamentovisando retardar
aprogressão das HAND.
Tabela 4. Autores: KELLY et al, 2014
Objetivo Estimar a prevalência de alterações neurocognitivas associadas ao HIV
(HAND) em adultos sob terapia antirretroviral (TARV) e investigar a
26
relação entre HAND e a adesão à TARV.
Métodos Caso-controle prospectivo; Malawia, África
Participantes 106 pacientes com HIV, com média de idade de 39 (18-71) anos, 73%
femininos e contagem de CD4 323,5 (60 – 1039) cel. ∕ml.
Intervenções Foi realizado o histórico médico, uma bateria de testes neurocognitivos,
escore de depressão, Performance Status de Karnofsky e avaliação da
adesão ao tratamento. O critério de Frascati foi usado para diagnosticar
HAND e o Global Deficit Score (GDS) também foi avaliado. Foi coletado
sangue para contagem de CD4 e medida da concentração de Nevirapina e
Efavirenz. Pacientes HIV negativos foram recrutados do centro de testagem
para fornecer escores padrão para a bateria neurocognitiva.
Resultados Prejuízo neurocognitivo sintomático esteve presente em 15% (12% com
distúrbio neurocognitivo leve [MND] e 3% com demência associada ao
HIV [HAD]). Outros 55% preencheram os critérios Frascati para
deficiência neurocognitiva assintomática (ANI); entretanto, outros fatores
que não os distúrbios neurocognitivos podem ter confundido esta
estimativa. Nem as formas sintomáticas de HAND (MND e HAD), nem as
assintomáticas (ANI) foram associadas com concentrações sub terapêuticas
de nevirepina∕ efavirenz. Todos os pacientes com níveis sub terapêuticos de
nevirepina∕ efavirenz tiveram Global Deficit Score (GDS) de menos de 0.6,
consistente com neurocognição normal.
Conclusão Cinquenta por cento dos pacientes sob TARV tinham diagnóstico de
alterações neurocognitivas leves (MND) ou demência associada ao HIV
(HAD). Concentrações sub terapêuticas de antirretrovirais foram achadas
exclusivamente em pacientes com função neurocognitiva normal, sugerindo
que as HAND não afetam a adesão à TARV. São necessários estudos mais
aprofundados com valores neurocognitivos mais robustos e determinação
da relevância clínica da ANI.
Tabela 5. Autores:KU et al.; 2014.
Objetivo Determinara prevalência e osfatores de risco para alterações
neurocognitivas relacionadas ao HIV (HAND) em coreanosinfectados pelo
HIV.Além disso, investigar o desempenho deferramentas de rastreioe
componentes de testesneuropsicológicos para diagnosticarHAND.
Métodos Estudo transversal desenvolvido entre março e setembro de 2012; Seul,
Coréia do Sul.
Participantes Duzentospacientesinfectados pelo HIV com 18 anosou mais.
Intervenções Pacientes infectados pelo HIV foram recrutados consecutivamente em dois
diferentes hospitais urbanos de ensino. Os participantes completaram uma
detalhada avaliação neuropsicológica de seis domínios cognitivos
27
comumente afetados pelo HIV. Os critérios de Frascati foram utilizados
para o diagnóstico de HAND. Quatro questões-chave, escala internacional
de demência HIV (DIC) e Montreal CognitiveAssessment (MoCA)–K
também foram avaliadas como ferramentas potenciais para o rastreio das
HAND.
Resultados A prevalência de HANDfoi de 26,3%. Deficiência
neurocognitivaassintomática, transtorno
neurocognitivomoderadorepresentaram52,9%e 47,1% dos pacientes com
HAND, respectivamente. Na análise multivariada,os níveis de
hemoglobina≤13g/ dL(p =0,046) e o uso atual do regime à base de inibidor
de protease(p =0,031)foram fatores de riscoindependentespara a HAND.
Asensibilidade e especificidade daIHDS foram72,6% e 60,8%, eMoCA-K
foram52,9% e 73,4%, respectivamente. IHDS (p<0,001) eMoCA-K (p
<0,001) foram úteis para pesquisarHAND. Entreos testesNP, a
sensibilidade e especificidade doteste Grooved Pegboardforam90,2% e
72,0%, e o Wisconsin Card Sorting Testforam61,2% e 84,4%,
respectivamente.
Conclusão HANDé uma comorbidadeprevalente emcoreanosinfectados pelo HIV.
Rastreio e diagnósticocom ferramentasúteis, comoIHDS, MoCA-K e O
teste GroovedPegboardpodemser usados para identificar
complicaçõesimportantes.
Tabela 6. Autores: FAZELI et al.; 2014.
Objetivo Dada a prevalência e o impacto das desordens neurocognitivas associadas
ao HIV (HAND) no mundo real, o presente estudo examinou a associação
entre os resultados neurocognitivos e auto relato para exercício físico,
atividade social e atividade mental (emprego foi usado como representativo
de atividade mental).
Métodos Estudo transversal, realizado em San Diego, EUA.
Participantes 139 adultos infecados pelo HIV com média de idade de 48,7 anos.
Intervenções Os participantes completaram uma bateria neuromédica e neuropsicológica
e foram classificados com base no número de fatores de estilo de vida ativo
através de auto relato, incluindo o exercício físico, atividade social e
emprego atual.
Resultados Os resultados revelaram que um número maior de fatores associados a um
estilo de vida ativo foi associado com melhor desempenho neurocognitivo
global, bem como uma menor prevalência de HAND.
Conclusão Estas conclusões transversais sugerem que um engajamento ativo na vida
pode reforçar funcionamento neurocognitivo, talvez através do reforço da
reserva cognitiva e/ ou cerebral. No entanto, uma explicação alternativa
poderia ser que as pessoas com melhor funcionamento neurocognitivo estão
mais inclinadas e capazes de se envolver nessas atividades da vida. Futuros
28
estudos deveriam utilizar métodos de neuroimagem, dados longitudinais e
abordagens iontervencionistas para estabelecer relações de causa e efeito e
descobrir mecanismos neurais através dos quais a estimulação física, social
e mental possa proteger a neurocognição via reserva cognitiva entre as
pessoas vivendo com HIV.
Tabela 7. Autores: CROSS et al.; 2013.
Objetivo Avaliar a prevalência de HAND e identificar fatores de risco associados ao
comprometimento cognitivo utilizando a International HIV DementiaScale
(IHDS).
Métodos Estudo transversal prospectivo conduzido em uma clínica urbana nos
Estados Unidos.
Participantes 507 indivíduos HIV + participaram do estudo, dos quais a maioria era do
sexo masculino (65%) e afroamericanos (68%).
---
Intervenções
Foi aplicada a International HIV DementiaScale (IHDS) para avaliação
neurocognitiva.
Resultados 41% dos participantes tinham comprometimento neurocognitivo. Na análise
multivariada, raça afroamericana (p = 2,21), idade avançada (p = 1,03),
baixa escolaridade (p = 2,03) e depressão (p = 1,05) foram associados com
comprometimento cognitivo. A alta prevalência de HAND neste grupo
sugere que as formas mais severas de HAND persistem apesar da terapia
antirretroviral (TARV). Os fatores de risco não foram relacionados ao HIV
e sugerem que fatores ambientais e sociodemográficos tem um impacto
significativo na função cognitiva e devriam receber maior atenção. O IHDS
deveria ser avaliado em grandes coortes de populações HIV + e HIV – nos
Estados Unidos,m assim como permanece necessário identificar uma
ferramenta breve de triagem para identificação de prejuízo cognitivo.
Conclusão Apesar dos avançosnotáveisna era TARV, HAND continua a seraltamente
prevalentecom consequências potencialmentesignificativas, incluindoa não-
adesão à medicação, e viremiaHIV de rebote.Continua existindo
umagrandenecessidade de identificaruma ferramenta eficazde rastreio
cognitivo brevede comprometimento cognitivo. Além disso,fatores de risco
paradeficiênciaprecisam ser reconhecidosde forma queem situação de
riscoos pacientessejam selecionadosprecocemente eacompanhados de perto.
Estudos longitudinaiscom maiores coortes de pacientes HIV+precisam ser
realizadosusando oIHDSe comparandoos resultados como teste de
desempenhoneuropsicométricoformal.
Tabela 8. Autores: ATASHILI et al.; 2013.
29
Objetivo Avaliara prevalência,características, bem como dados sócio-demográficos e
clínicos deum quadropositivo para a demênciaassociada ao HIVem um
grupode pacientes em terapiaantirretroviral .
Métodos Estudotransversal realizado em em Bamenda, Camarões.
Participantes 400 participantes HIV +, sendo 297do sexo feminino.
Intervenções Um questionário estruturado foi utilizado para recolher dados. Os pacientes
foram avaliados para função neurocognitiva usando o instrumento
International HIV DementiaScale (IHDS) para avaliar movimentos rápidos
dos dedos (finger-tapping), sequência alternada de mãos (AHS) e um
recordatório de 4 palavras, cada um com escore máximo de quatro pontos.
Resultados A pontuação totaldo IHDSvariou de6-12, com média de 9,02e 85% dos
indivíduos rastreados foram positivos parademência (≤10 no IHDS). Os
participantes realizaramuma pior avaliação no teste de seuência alternada
de mãos (AHS)com uma média de2,25. Naanálise multivariada, a triagem
positivapara demênciafoi significativamente associadacom baixa
escolaridade (primária ou inferior),e comsintomas de HIV.
Conclusão Uma proporção muito alta de pacientes em TARV foi triada positivamente
para a demência usando o IHDS. Isso poderia potencialmente ser uma
indicação de uma alta prevalência de distúrbios neurocognitivos associados
ao HIV nesta população e∕ou um desempenho pobres do IHDS em pacientes
em TARV. Serão necessários futuros estudos para avaliar a validade do
IHDS nesta população de pacientes em TARV e também para avaliar os
resultados de longo prazo em pacientes com triagem de demência positiva.
Tabela 9. Autores: RODRIGUES et al.; 2013.
Objetivo Determinar se as taxas de déficit neurocognitivo diferem em pacientes com
infecção pelos subtipos B e C do HIV-1 Também procurou-se demonstrar a
aplicabilidade transcultural, no Brasil, de uma bateria de testes validados
para detectar e caracterizar HIV nos Estados Unidos e em outros países
(Camarões, China, índia, Romênia, Zâmbia). E, finalmente, comparar as
taxas de pleocitose (marcador intratecal de quimiotaxia) nos subtipos B e C.
Métodos Estudo transversal, do tipo caso-controle, conduzido em uma população da
mesma região do sul do Brasil.
Participantes 187 participantes HIV + e HIV – foram recrutados da mesma região
geográfica no sul do Brasil.
Intervenções Foram avaliados déficits neuropsicológicos (NP) usando um instrumento de
rastreamento (International HIV DementiaScale - IHDS), bem como uma
bateria abrangente de instrumentos adaptados para o Português que tem
demonstrado sensibilidade aos transtornos neurocognitivos associados ao
30
HIV (HAND) a nível internacional. O desempenho NP nos controles foi
usado para gerar T-pontuações e classificações de transtornos pelo método
de pontuação global de déficit (GDS). Os subtipos foram apurados no
sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR), e foram coletados de todos os
participantes HIV-1 +. Participantes HIV + e HIV – eram comparáveis em
relação às características demográficas.
Resultados A proporção de participantes com déficit neurocognitivo foi
significativamente maior em pacientes HIV+ do que em HIV –, tanto no
teste de triagem IHDS (escore < 10; 37% vs 10%; p=0.004) quanto nos
testes de avaliação neuropsicológica (GDS≥0.50; 62% versus 23%). Os
participantes HIV+ que tinham Aids de acordo com o critério do CDC de
1993 tinham maior porcentagem de déficit neurocognitivo do que
indivíduos HIV+ sem Aids.Não houve diferença significativa nos escores
do IHDS entre indivíduos infectados pelos subtipos B e C do HIV-1 (11.0
[9.0-12.0] vs. 12 [9.8-12.0]; p=0.21). Similarmente, as taxas de déficit
neurocognitivo pelo GDS (>50) não diferiu nos dois grupos: subtipo B 65%
[95% CI 47-83%] versus subtipo C 57% [95% CI 38-77%]). Depois do
ajuste para o status TARV e carga viral, taxas de déficit não diferiram entre
os indivíduos infectados pelos subgrupos B e C do HIV-1 (p=0.91). Não
houve diferenças significativas nos diagnósticos de HAND entre os dois
subtipos, e a frequência de HAD não foi diferente. A prevalência de
pleocitose, um marcador de quimiotaxia celular intratecal, não diferiu entre
não diferiu entre as classes B e C.
Conclusão Os participantes HIV + apresentaram maior probabilidade de distúrbios
neurocognitivos do que os HIV – pelos instrumentos IHDS e GDS. Os
indivíduos infectados pelos subtipos B e C foram demograficamente
similares e não diferiram significativamente nas taxas de distúrbios
neurocognitivos. A prevalência de pleocitose, um marcador de
quimiotaxia celular intratecal, também não diferiu ente os pacientes
infectados pelos subtipos B e C.
Tabela 10. Autores: SAKAMOTO et al.; 2013.
Objetivo Analisaraacurácia da classificaçãodaHIV Dementia Scale (HDS)usando
pontos de corte bruto e baseado em normas, eavaliar a contribuiçãodos
subtestesHDSpara a predição deHAND.
Métodos Estudo transversal conduzido em 6 centros dos EUA.
Participantes 1.580participantesinfectados pelo HIV.
Intervenções Osparticipantescompletaram a HDS e umabateria de testes
neuropsicológicosconsideradospadrãoouro: Fluência verbal [Controlled
Oral Word Association Test (COWAT-FAS17, 18) and Animal
Fluency19]; Velocidade de processamento da informação [WAIS-III
Digit Symbol and Symbol Search subtests20 and Trail Making Test
31
(TMT) Part A14, 21]; Executive Functioning [Wisconsin Card Sorting
Test (WCST 64-item version22) perseverative responses and completed
categories, and TMT Part B14, 21]; Memória de trabalho (WAIS-III
Letter-Number Sequencing20, Paced Auditory Serial Addition Test-
5023); Aprendizagem (Story Learning14 and Figure Learning14);
Memória (Story Loss14 and Figure Loss14); e teste Motor (Grooved
Pegboard Test14, 24).
Resultados Com base nos testes padrão ouro, 51% da amostra foi classificada com
déficit neurocognitivo. Com base no ponto de corte ≤ 10 do HDS, apenas
17% (n= 262) dos participantes foram classificados com déficit cognitivo.
Cinquenta e seis por cento dos participantes (n= 887) foram classificados
com déficit no ponto de corte padrão de T < 40.
A sensibilidade e especificidadepara a HANDutilizando oponto de
corteHDSfoi de 24% e 92%, respectivamente. Os
subtestesHDSdeatenção,repetição,evelocidade psicomotoracontribuiram
significativamente para aclassificação deHAND, enquanto a avaliação
visual e motora contribuiu menos. Umponto de cortemodificadode
14resultou em sensibilidadede 66% e especificidade de 61%, com a
validaçãocruzada.Usando o ponto de corte padronizado,também houve
melhorasignificativa da sensibilidadepara69% comuma
reduçãoconcomitante deespecificidadede56%, enquanto ovalorpreditivo
positivodiminuiu de75% para62% evalorpreditivo negativomelhorou
de54% a 64%. AHDSmostrou taxassemelhantemodestas desensibilidade e
especificidadeentresubpopulações deindivíduos comcomorbidademínimo
esupressão viralbem sucedida.
Conclusão Os resultados indicam que, embora a HDS seja um preditor
estatisticamente significativo para a HAND, particularmente quando
ajustados para fatores demográficos, sua precisão é relativamente baixa
para uma classificação diagnóstica e continua a dificultar a sua utilidade
clínica. Um ponto de corte em bruto de 14 melhora muito a sensibilidade
do ponto de corte previamente estabelecido, mas pode estar sujeito a
efeitos de teto, particularmente nas avaliações de repetição.
Tabela 11. Autores: ELLIS et al.; 2011.
Objetivo O presente estudo avalioua probabilidade decomprometimento
neuropsicológico(NPI) e HANDem função das célulasCD4em uma coorte
de indivíduos HIV-positivos.
Métodos Estudo observacional multicêntrico, coorte prospectiva.
Participantes 1.525 participantes infectados pelo HIV e inscritos no CNS-HIV
AntiretroviralTherapyEffectsResearch.
Intervenções Foram realizadas avaliações completas neurocomportamentais e de
neurológicas, incluindo uma bateria de testes neurocognitivos que
32
abrangem sete domínios cognitivos.
Resultados A média de célulasCD4foi de 172cels∕ l, e 52% dos participantes tinham
NPI. Entre os participantescom déficit neurocognitivo, 603(75%) tinham
HAND. Contagens de células CD4 mais altasforam associadasà menor
chance deNPIde tal forma que,para cada aumentode 5 unidadesna raiz
quadrada de CD4, as chances de NPIforam reduzidasem
10%.Em589participantescom supressão viralatravés de TARV,
maiornadirCD4foi associado commenor chance deNPIapós o ajuste
parafatores demográficos eclínicos.
Conclusão Considerando que o risco de NPI foi menor em pacientescuja contagemde
células CD4nunca havia caidopara níveis baixosantes do início da TARV,
nossos resultados sugeremqueo início precoce da TARV,podereduzir orisco
de desenvolvimento da HAND, a forma mais comum de NPI entre os
indivíduosinfectados pelo HIV.
Tabela 12. Autores: HEATON et al.; 2011.
Objetivo Classificar, através de métodos comparáveis, o prejuízo neurocognitivo
(NCI) em grandes grupos de participantes HIV + e HIV – da era pré TARV
(1988–1995; N=857) e da era TARV (2000–2007; N=937).
Métodos Caso-controle conduzido nos Estados Unidos.
Participantes 857 participantes na era pré TARV e 937 na era TARV.
Intervenções Utilização de métodos comparativos para rastreio e avaliação do
comprometimento neurocognitivo.
Resultados A taxa de prejuízo neurocognitivo aumentou com os sucessivos estágios da
doença (Estágios A, B e C estabelecidos pelo CDC) em ambas as eras:
25%, 42%, e 52% na era pré-TARV; e 36%, 40%, e 45% na era TARV. No
estágio assintomático (Estágio A; CDC), NCI foi significativamente mais
comum na era TARV. CD4 baixo foi preditor para NCI em ambas as eras,
enquanto que o grau de imunossupressão atual, duração estimada da
infecção, e supressão viral no líquor (dos pacientes em tratamento) foram
relacionados ao prejuízo neurocognitivo apenas na era pré TARV. Os
padrões de NCI também diferiram: o grupo pré TARV tinha maior déficit
nas habilidades motoras, velocidade cognitiva, e fluência verbal, enquanto
na era TARV o grupo apresentou maior prejuízo da memória
(aprendizagem) e comprometimento da função executiva. Altas taxas de
NCI leve persistiram em todos os estágios da infecção por HIV, apesar da
melhora da supressão viral e reconstituição imune com a TARV.
Conclusão O fato de NCI ter sido associada apenas na era TARV aumenta o
questionamento sobre se alguns medicamentos podem ter efeitos tóxicos no
SNC. Entretanto, seriam necessários estudos longitudinais para avaliar a
33
decisão clínica da indicação da TARV que, em geral, está relacionado aos
sintomas baseada nos indicadores de severidade da doença (CD4 e sintomas
médicos) que são, eles mesmos, risco para NCI.
Tabela 13. Autores: HEATON et al.; 2010.
Objetivo Determinar a frequência e as características associadas aos transtornos
neurocognitivos associados ao HIV em uma grande e diversa amostra de
pessoas infectadas na era da terapia antirretroviral combinada (TARV).
Métodos Estudo transversal, observacional, conduzido em 6 clínicas universitárias
dos Estados Unidos.
Participantes Foram recrutados 1.555adultos infectados pelo HIV.
Intervenções Foram utilizados exames padronizados para avaliação neurológica, exames
psiquiátricos e neuropsicológicos, e recentemente publicado critério para
diagnosticar HAND e classificar em 3 níveis de comorbidade (de mínima a
severa).
Resultados Cinquenta edois por centodo total da amostratinham comprometimento
neuropsicológico, com taxas mais elevadas nosgrupos commaior carga
decomorbidade(40%, 59%e 83%). As estimativas de
prevalênciaparadiagnósticosespecificos de HANDforam de 33% para
alteração neurocognitiva assintomática,12%para o
transtornoneurocognitivoleve/moderado,e apenas 2%para a
demênciaassociada ao HIV(HAD). Entre os participantes
comcomorbidadesmínimas (n=843), história debaixa contagem de
célulasCD4foi um forte preditorde comprometimento, ea menor taxa de
comprometimento neurocognitivo em pessoas sob TARV ocorreuno
subgrupocomcarga viral plasmáticasuprimida eCD4 menor que 200
células/mm3(30%vs47% nos demais subgrupos).
Conclusão O diagnósticoHANDmais grave(HAD) é raro, mas formas mais leves
decomprometimentos permanecem comuns mesmoentre aqueles com
mínimas comorbidades que receberam terapia antirretroviral.Estudos
futuros devemesclarecer seeventos precoces da doença (por exemplo, o
profundo declínio CD4) podem desencadear alterações crônicas no SNC, e
se o início da TARV previne e reverteestas alterações.
3.2 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A análise dos dados possibilitou extrair das publicações três categorias temáticas de
análise: a prevalência de prejuízo neurocognitivo entre pacientes vivendo com HIV, os fatores
34
de risco associados às alterações neurocognitivas em pacientes com HIV e os instrumentos
utilizados para a avaliação neurocognitiva nesta população.
A primeira categoria temática remete à prevalência de alterações neurocognitivas
entre pacientes HIV, avaliadas em amostras que variaram de 80 a 1.580 indivíduos.
Ku et al. (2014) determinaram que a prevalência de deficiência neurocognitiva nos
pacientes estudados foi de 26,3%, enquanto de ANI e MND foi de 52,9% e 42,1%,
respectivamente. Cross et al. (2013) revelaram que 41% dos participantes da pesquisa tinham
comprometimento cognitivo. Atashili et al. (2013) concluíram que a prevalência de HAND
nos pacientes foi de 85%. Cysique et al. (2015) determinaram que, no início do estudo, 46%
dos pacientes tinham HAND e 7,5% tinham HAD; o declínio cognitivo foi de 14% e mais
provável em pacientes com HAD. Rodrigues et al. (2012) determinaram que a prevalência de
HAND foi de 52,4%, 28 pacientes com HAD (28,5%) e 70 pacientes com ANI/MND
(71,4%). No estudo de Ellis et al. (2011), 52% dos pacientes preencheram critério para
comprometimento neuropsicológico global; 39% do total de pacientes tiveram diagnóstico
classificado como comprometimento neuropsicológico por HIV (HAND). Heaton et al.
(2010) concluíram em seu estudo que 52% dos participantes apresentavam comprometimento
neuropsicológico. O diagnóstico de HAND foi determinado nos grupos com menores
comorbidades; comprometimento neuropsicológico foi observado em 617 indivíduos (46,9%),
sendo destes 430 (70%) considerados assintomáticos, ou seja, sem interferência em seu
funcionamento diário. Dos 185 restantes, 154 tinham MND e 31 tinham HAD. Grant et al.;
Fazeli et al.; Sakamoto et al.; Heaton et al. não abordaram sobre esse tema.
A segunda categoria levanta os fatores de risco para prejuízo neurocognitivo entre
pessoas vivendo com HIV/AIDS, identificados nas pesquisas realizadas nos últimos cinco
anos.
Grant et al. (2014) encontraram declínio cognitivo em um período de tempo mais curto
nos pacientes com ANI (do inglês, AsymptomaticNeurognitiveImpairment) em relação aos
pacientes com neurocognição normal (NCN). Atual CD4 e depressão foram variáveis tempo-
dependentes. Não tiveram significância a supressão viral, regime antirretroviral e abuso de
substâncias. A detecção de ANI mostrou-se com valor prognóstico para HAND (do inglês,
HIV Associated NeurocognitiveDisorders), identificando aqueles com maior risco para
declínio sintomático de prejuízo neurocognitivo. A detecção de pacientes com maior risco
para declínio sintomático pode oferecer oportunidade de modificar o tratamento para retardar
a progressão da doença. Ku et al. (2014) considera como fatores de risco independentes
Hb≤13,0 e regime antirretroviral com inibidor de protease. Cross et al. (2014) determinam
35
como fatores de risco raça afroamericana, idade avançada, depressão, ensino fundamental ou
menor. Pacientes com CD4<200 foram mais prováveis de possuir prejuízo cognitivo. Como
fatores protetores, consideraram escolaridade de nível médio, emprego ativo e renda maior
que 10.000 dólares ao ano. Não foi encontrada associação entre o uso de maconha, cocaína,
opióides, metanfetaminas com a performance cognitiva. Entretanto, o uso de ecstasy foi
associado a maior escore na escala de demência.
Fazeli et al. (2014) encontraram, como fatores protetores, a associação entre a
preservação das funções cognitivas com o engajamento em atividades físicas, mentais e
sociais. Variáveis com significância na classificação de ALF foram QI verbal e educação. A
classificação de ALF foi inversamente proporcional à prevalência de HAND; afirmou-se que
63% dos pacientes com ALF tinham HAND (34% ANI, 18% MND e 11% HAD). Fazeli et al.
(2014) acharam associação positiva entre fatores de estilo de vida ativo (atividade física,
atividade social e emprego) com melhor performance neurocognitiva global e menor
prevalência de HAND em pessoas que vivem com o HIV. Para Atashili et al. (2013), são
fatores de risco: baixa escolaridade, status marital, sintomas associados à infecção pelo HIV
(12-16 vezes maior chance de HAND), uso de ART com inibidores de transcriptase reversa
(Zidovudina e Lamivudina) que tem como efeito adverso a neuropatia periférica e uso de
Efavirenz, que causa efeitos no SNC. Cysique et al. (2015) afirmaram que o nível de HIV
DNA não foi associado a neurocognição, mas com o declínio de fluência semântica e
coordenação motora. Rodrigues et al. (2012) consideraram que o baixo nadir de CD4 é forte
preditor de comprometimento neurocognitivo; pacientes em HAART são mais prováveis de
ter HAND e aqueles com longo período de infecção. Ellis et al. (2011) afirmaram que maior
nadir de CD4 é significantemente associado a menor probabilidade de comprometimento
neuropsicológico.
Heaton et al. (2010) classificam como fatores de risco o diagnóstico para HIV, baixo
nadir CD4; relação de cART com comprometimento neuropsicológico depende de múltiplos
fatores, como história da doença e comorbidades bem como tratamento de sucesso na
supressão do vírus. Pessoas com história de abuso ou dependência de substâncias são mais
favoráveis a ter comprometimento neuropsicológico. Heaton et al. (2011) definiram como
fatores de risco: idade avançada (embora não fosse diferença clinicamente significativa),
associação com desemprego, dificuldades cognitivas nas atividades de vida diária e sintomas
depressivos atuais (na era cART e pré-cART); baixo nadir CD4 também foi considerado fator
de risco. Educação, gênero ou etnia não foram associados a comprometimento
neurocognitivo. Não houve relação com transtornos por uso de substâncias com
36
comprometimento neurocognitivo em pacientes com HIV na era cART. Na era pré-cART
havia mais comprometimento na coordenação motora, velocidade cognitiva e fluência verbal;
já na era cART, memoória e função executiva ficaram mais comprometidas. Rodrigues et al. e
Sakamoto et al. não abordaram esse tema em seu estudo.
A terceira categoria temática aponta os instrumentos utilizados para avaliação
neurocognitiva em pacientes vivendo com HIV/AIDS.
Ku et al. (2014) analisaram a sensibilidade e especificidade de instrumentos utilizados
para detecção de transtornos neurocognitivos e concluíram que a IHDS (International HIV
DementiaScale) possuía 72,6% de sensibilidade e 60,8% de especificidade. MoCA-K tinha
sensibilidade e especificidade de 52.9% e 73,4%, respectivamente. O teste GroovedPegboard
teve 90,2% de sensibilidade e 72% de especificidade, enquanto isso o WinsconsinCardSorting
Test possuía sensibilidade igual a 61,2% e especificidade de 84,4%. Cross et al. (2014)
concluíram que a IHDS capturou as formas mais severas de HAND, porém apresentou baixa
sensibilidade para a detecção das formas mais leves. Afirmaram, também, que a IHDS
apresenta limitação e não resulta em um instrumento adequado para a triagem de HAND.
Rodrigues et al. (2012) utilizaram IHDS como instrumento, onde o mesmo possuía
sensibilidade de 53% e especificidade de 80%. Afirmaram que o IHDS é instrumento rápido e
fácil de ser aplicado, porém com baixa sensibilidade para detecção de déficit cognitivo que
não seja demência. Sakamoto et al. (2013) utilizam como instrumento o IHDS e afirma que
este possui especificidade para detectar HAND, mas uma pobre sensibilidade; é um preditor
significante de HAND. IHDS, segundo Sakamoto et al. (2013), está associado a idade,
educação e etnia. Cysique et al.; Grant et al.; Fazeli et al.; Atashili et al.; Ellis et al.; Heaton et
al.; Heaton et al. não abordaram a respeito desse tema.
37
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pela análise dos resultados, é possível afirmar que as formas mais comuns de HAND
apresentadas são transtorno neurocognitivo assintomático e/ou transtorno neurocognitivo leve
ou moderado. Todavia, mesmo com baixa prevalência de HAD (Demência associada ao HIV),
a mesma ainda incide nos pacientes com HIV/AIDS.
Os fatores de risco para HAND mais apresentados foram baixo nadir de CD4, idade
avançada, tempo da infecção pelo HIV com relação a terapia antirretroviral, e depressão
presente. Alguns autores ainda consideram a escolaridade e a raça como fatores de risco. As
atividades de vida diária são consideradas protetoras para o comprometimento
neurocognitivo.
Para que a HAND seja detectada nas pessoas que vivem com HIV/AIDS, faz-se
necessária uma triagem utilizando instrumentos próprios para esse tipo de comprometimento.
Existem alguns instrumentos como o IHDS (Escala Internacional de Demência pelo HIV),
Mini Mental, MoCA, entre outros, no entanto não possuem grande sensibilidade e
especificidade para a detecção das formas graves de HAND, ou seja, para detecção de HAD.
Através da pesquisa dos artigos, foi possível afirmar que a enfermagem no campo de
transtorno neurocognitivo associado ao HIV é escassa. Isso ficou evidenciado pelo fato de
nenhum artigo pesquisado e selecionado ser da área de enfermagem, e sim da medicina.
38
5 OBRAS CITADAS
ATASHILI, Julius et al. Prevalence, characteristics and correlates of a positive-dementia
screen in patients on antiretroviral therapy in Bamenda, Camerron: a cross-sectional
study. BMC Neurology, v13. Cameroon, 2013.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,
AIDS e Hepatites Virais. Boletim epidemiológico – AIDS e DST. Brasília, 2013.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília,
2010.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais. Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para manejo da
infecção pelo hiv em adultos. Brasília, 2013.
CARAMELLI, Paulo; BARBOSA, Maira Tonidandel. Como diagnosticar as quatro causas
mais freqüentes de demência? Revista Brasileira de Psiquiatria, v 24, p. 7-10. São Paulo,
2002.
CHRISTO, Paulo Pereira. Alterações cognitivas na infecção pelo HIV e AIDS. Revista
Associação Médica Brasileira, 2010.
CROSS, Sara et al. Identifyingriskfactors for HIV-
associatedneurocognitivedisordersusingtheInternational HIV DementiaScale. J
NeuroimmunePharmacol, v. 8, p. 1114-1122. USA, 2013.
DE OLIVEIRA, Isabelle Mendes. Características clínicas, imunológicas e terapêuticas de
idosos vivendo com HIV/AIDS atendidos em um centro de referência de Campo Grande
– MS. Campo Grande, 2012. Dissertação (Mestrado em Saúde e Desenvolvimento na Região
Centro Oeste) - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, 2012.
DOS SANTOS, Roberto Lopes; VIRTUOSO JUNIOR, Jair Sindra. Confiabilidade da
versão brasileira da escala de atividades instrumentais na vida diária. Revista Brasileira
em Promoção da Saúde, v. 21, p. 290-296. Universidade de Fortaleza, Fortaleza, 2008.
ELLIS, Ronald J et al. CD4 nadir is a predictor of HIV neurocognitive impairment in the
era of combination antiretroviral therapy. AIDS, v.25. USA, 2011.
FANALES-BELASIO, Emanuele; RAIMONDO, Mariangela; SULIGOI, Barbara; BUTTÒ,
Stefano. HIV virology and pathogenetic mechanisms of infection: a brief overview.
Annalidell‟InstitutoSuperiore di Sanità, v 46, p. 5-14. Roma, 2010.
39
FAZELI, Pariya L et al. An active lifestyle is associated with better neurocognitive
functioning in adults living with HIV-infection. J Neurovirol., v20, p. 233-242. California,
2014.
GERHARDT, Tatiana Engel; SILVEIRA, Denise Tolfo. Métodos da Pesquisa. Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Editora da UFRGS, 2009.
GIL, Antonio Carlos. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo, Atlas, 2008.
GOODKIN, Karl et al. Diagnostic utility of the International HIV Dementia Scale for
HIV-associated neurocognitive impairment and disorder in South Africa. J
Neuropsychiatry ClinNeurosci, v26, p. 352-358. 2014.
GRANT, Igor et al. Asymptomatic HIV-associated neurocognitive impairment increases
risk for symptomatic decline. American Academy of Neurology. USA, 2014.
HEATON, Robert K et al. HIV-associated neurocognitive disorders before and during the
era of combination antiretroviral therapy: differences in rates, nature, and predictors. J.
Neurovirol., v17, p. 3-16. USA, 2011.
HEATON, Robert K et al. HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of
potent antiretroviral therapy.Neurology, v75, p. 2087-2096. USA, 2010.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Neurologia. Ambulatório de Neurologia
Geriátrica e Demências. Mini Exame do Estado Mental – MEEM. Instruções de
Aplicação. Disponível
em:<http://www.saude.rs.gov.br/upload/1330633714_Mine%20Exame%20do%20estado%20
mental%20MEEM.pdf>. Acessoem: 21 fev. 2016.
KELLY, Christine M et al. HIV associated neurocognitive disorders (HAND) in Malawian
adults and effect on adherence to combination anti-retroviral therapy: a cross sectional study.
Plos One, v9, p. 1-11. United Kingdom, 2014.
KU, Nam Su et al. HIV-associated neurocognitive disorder in HIV-infected Koreans:
Korean NeuroAIDS Project. HIV Med v15, p. 470-477. Korea, 2014.
ONU. ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. PNUD - Programa das Nações Unidas
para o Desenvolvimento, 2016. Disponível em:<http://www.pnud.org.br/ODM6.aspx>.
Acesso em: 20 de fev. 2016.
Relatório para o dia mundial de luta contra AIDS/SIDA. Boletim Informativo
UNAIDS/ONUSIDA. 2011. Disponível em: <www.unaids.org.br>. Acesso em 27 abr. 2014.
RODRIGUES, Roiza Almeida et al. ValidityoftheInternational HIV DementiaScale in
Brazil.ArqNeuropsiquiatr, v71, p. 376-379. Rio de Janeiro, 2013.
SAKAMOTO, Maiko et al. Concurrent classification accuracy of the HIV Dementia Scale
for HIV-associated neurocognitive disorders in the CHARTER cohort. J
AcquirImmuneDeficSyndr, v62, p. 36-42. USA, 2013.
40
SEIDL, Eliane Maria Fleury; ZANNON, Célia Maria Lana da Costa; TRÓCCOLI,
Bartholomeu Torres. Pessoas vivendo com HIV/AIDS: enfrentamento, suporte social e
qualidade de vida. Psicologia: reflexão e crítica. Brasília, 2005.
6 OBRAS CONSULTADAS
ARAÚJO, Cláudia Lysia de O.; NICOLI, Juliana Silva. Uma revisão bibliográfica das
principais demências que acometem a população brasileira. Revista Kairós Gerontologia,
v 13, p. 231-244. São Paulo, 2010.
ARRAES, Luciana Cardoso Martins. Distúrbio Neurocognitivo associado ao HIV,
utilizando a Escala Internacional de Demência por HIV, em Recife, PE. Recife, 2014.
Dissertação (Pós-graduação em Medicina Tropical) – Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2014. Disponível em:
<http://www.repositorio.ufpe.br/bitstream/handle/123456789/13951/DISSERTA%C3%87%C
3%83O%20Luciana%20Cardoso%20Martins%20Arraes.pdf?sequence=1&isAllowed=y>.
Acesso em: 23 fev. 2016.
BALDEZ, Roíza Almeida Rodrigues. Estudo da prevalência das alterações cognitivas
ligadas ao HIV em pacientes portadores da infecção pelo HIV/AIDS. Rio de Janeiro,
2011. Dissertação (Mestrado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas) – Instituto de
Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2011. Disponível
em: <http://157.86.8.8/reports/mestrado_bibcb/roiza_baldez_ipec_mest_2011.pdf>. Acesso
em 23 fev. 2016.
CORDERO, Ricardo Boza. Síndrome demencial asociado a VIH/SIDA. A propósito de un
paciente. Acta Médica Costarricense, v 53, p. 205-209. Costa Rica, 2011.
MAICH, Ingrid Fonseca. Avaliação da flexibilidade cognitiva em adultos com HIV.
Curitiba, 2012. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Universidade Federal do Paraná,
Curitiba, 2012.
NEGRI, Mônica Deorsola Xavier. Enriquecimento cognitivo na atuação do enfermeiro –
uma vivência prática. Curitiba, 2004. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) -
Departamento de Enfermagem, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná,
Curitiba, 2004.
PACHECO FILHO, José Roberto; SANTOS, Flávia Heloisa. Estudos brasileiros sobre
demência associada ao HIV. DST – Jornal brasileiro de Doenças Sexualmente
Transmissíveis, v 20, p. 196-203. São Paulo, 2008.
SANTOS, Silvana Sidney Costa; LOPES, Manuel José; VIDAL, Danielle Adriane Silveira;
GAUTÉRIO, Daiane Porto. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e
saúde: utilização no cuidado de enfermagem a pessoas idosas. Revista Brasileira de
Enfermagem, v 66, p. 789-793. Brasília, 2013.
41
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. Apresentação de trabalhos monográficos
de conclusão de curso. 10ª edição. Niterói: EdUFF, 2012.