prader willi

5/12/2018 prader willi - slidepdf.com

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Apresentando uma Síndrome - editado por Claudette H. GonzalezPresenting a Syndrome

Síndrome de Prader-WilliPrader-Willi Syndrome

I n s t i t u t o d a C r i a n ç a " P r o f . P e d r o d e A l c a n t a ra " d o H o s p i -

ta l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a -

d e d e S ã o P a u l o ( U n i d a d e d e G e n é t i c a C l í n i c a ) e D e p t o .

d e B i o l o g i a d o I n s t i t u t o d e B i o c i ê n c i a s d a U n i v e r s i d a d e

d e S ã o P a u l o .

1 P r o f e ss o r A s s i st e n te D o u t o r d o D e p t o . d e B i o l o g i a d o

I C B U S P

2 P r o f e s s o r A s s o c i a d o d o D e p t o . d e O r t o p e d i a e T r a u m a t o -

l o g i a d a F M U S P

C é l i a F . K o i f f m a n1

C l a u d e t t e H . Gonzalez2

Resumo

O s a u t o r e s a p r es e n ta m a s ín d r o m e d e P r a -

d e r - W i ll i c o m e n t a n d o o q u a d r o c l í n ic o , o d i a g -

nóstico d i f e r e n c i a l e os a s p e c t o s g e n é t i c o s .

A s í n d r o m e d e P r a d e r - W i ll i , e m b o r a n ã o

s e j a m u i t o f r e q ü e n t e , n ã o é r a r a . A i n c i d ê n c i a

dessa síndrome v a r i a entre l:10.00 0 e 1 : 2 5 . 0 0 0 ,

c o l o c a n d o e s sa s ín d r o m e e n t r e a s m a i s f r e q ü e n -

tes das s í n d ro m e s m a l fo r m a t iv a s r e c o n h e c id a s ;

m a i s d e 3 . 0 0 0 c a s o s j á f o r a m i d e n t i f i c a d o s n o

m u n d o ; homens e m u l h e r e s são i g u a lm e n t e

a f e t a d o s e o c o r r e em todos os g r u p o s r a c i a i s ,

c la s s es s o c i o s - e co n ô m i c a s e r e g i õ e s g e o g r á f i c a s6.

E s s a s í n d r o m e , d e o c o r r ê n c i a g e r a l m e n t e

e s p o r á d i c a , é c a r a c t e r i z a d a por g r a v e h i p o t o -

n i a n e o n a t a l n a p r i m e i r a in f â n c i a , o b e s i d a d e

n a i n f â n c i a , d e f i c iê n c i a m e n t a l ( o q u o c i e n t e

d e i n t e l ig ê n c i a v a r i a d e 1 0 a 9 0 , c o m a l g u n s

p a c i e n t e s a p r e s e n t a n d o v a l o r e s de 1 0 0 ) , b a i x a

e s t a t u r a , m ã o s e p és pequenos ( a c r o m i r ia ) , h i -

pogenitalismo/hipogonadismo, f a c i e s c a r a c t e -

r í st ic o c o m d i â m e t r o b i f r o n t a l d i m i n u í d o , o l h o s

a m e n d o a d o s e boca t r i a n g u l a r1

.

P r a d e r , L a b h a r t e W i ll i p u b l i c a r a m , e m 1 9 56 ,

a p r i m e i r a d e s c ri çã o d a s í n d ro m e ; m e s m o a p ó s

3 0 a n o s de i n v e s t i g a ç õ e s , o c o n h e c i m e n t o so-

bre a e t i o l o g í a e a p a t o g e n i a é escasso6.

A s c a r a c t e r í s ti c a s c l ín i c a s m a i s f r e q ü e n t e s

e s t ã o r e l a t a d a s n a t a b e l a 1 .

A f i g u r a l a p r e s e n ta e s q u e m á t ic a m e n t e a sp r i n c ip a i s a l te r a ç õ e s d a s í n d r o m e d e P r a d e r -

W i l li . A s f i g u r a s 2 e 3 a p r e s e n ta m d o i s p a c ie n -

t e s p o r t a d o r e s d a s ín d r o m e e m q u e s t ã o .

História natural

A h i s t ó ri a n a t u r a l d a s í n d r o m e d e P r a d e r -

W i ll i ( P W S ) pode s e r d i v i d i d a e m d o i s p e r í o d o s

c l in i c a m e n t e d i s ti n t o s . O p r i m e i r o é c a r a c t e r i z a -

d o p o r v á r io s g r a u s d e h i p o t o n i a n e o n a t a l e d a

p r i m e i r a i n f â n c i a , c h o r o f r a c o , h i p o t e r m i a , h i p o -

g e n i t a l is m o e u m r e f l e x o d e s u c ç ã o f r a c o . A h i -

p o t o n i a é c e n t r a l , n ã o p r o g r e s s iv a e g e r a l m e n -te c o m e ç a a m e l h o r a r e n tr e 8 e 1 1 m e s e s d e i d a -

d e . R e s u l ta d o s d e e l e t ro m i o g r a m a s , v e l o c i d a d e

d e c o n d u ç ã o n e r v o s a , c r e a t i n i n a f o s f o q u i n a s e

s é r i c a e e s t u d o s m u s c u l a r e s a o m i c r o s c ó p i o ó p -t i c o s ã o c o m u m e n t e n o r m a i s ; e s tu d o s h i s to q u í -

m i c o s e s p e c ia l iz a d o s r e v e l a m u m a a t r o f i a t i p o



I I d a s f i b r a s m u s c u l a r e s , o q u e é c o n s i s te n t e

c o m d e s u s o. O a t o d e s u g a r e a a l i m e n t a ç ã o sã o

d i f í c e i s n o s b e b ê s c o m P W S , m u i t a s v ez e s h a -

v e n d o n e c e s s i d a d e d e t é c n i c a s e s p e c ia i s d e a li -

m e n t a ç ã o . A s s i m q u e o t o n o m u s c u l ar m e l h o -

ra e a c r i a n ç a s e t o r n a m a i s a l e r t a , h á u m a u m e n -

t o do a p e t i t e e g a n h o de p e s o , o que c a r a c t e r i -z a o c o m e ç o do s e g u n d o p e r ío d o da s í n d r o m e

de P r a d e r W i ll i.

E s s a s e g u n d a f a s e , q u e c o m e ç a p o r v o l t a

de l a 2 a n o s de i d a d e , é c a r a c t e r i z a d a por re-

t a r d o p s i c o m o t o r - o e n g a t in h a r , g e r a l m e n t e ,

o c o r r e por v o l t a dos 16 m e s e s , o a n d a r aos 28

m e s es e o f a l a r ( m a i s d e 1 0 p a l a v r a s ) a o s 3 9 m e -

s e s - e p e l o a p a r e c i m e n t o d a o b e s i d a d e ; o u t ra sc a r a c t e r í s t i c a s q u e p o d e m s e r r e c o n h e c i d a s n e s -

s e s e g u n d o e s tá g i o s ã o : p r o b l e m a s d e a r t i c u l a -

ç ã o n a f a l a , h i p e r f a g i a , a p e t i t e i n s a c i á v e l e n ã o

s e l e t i v o , "pilhagem" de a l im e n t o s , r u m i n a ç ã o ,sono s e m m o t iv o a p a r e n t e , in a t iv i d a d e f í s i ca ,

s e n s a ç ã o à dor d i m i n u í d a , "cutucar" f e r i d a s e

l o c a i s com p i c a d a de i n s e t o s , períodos p r o l o n -

g a d o s de h i p e r t e rm i a , hipopigmentação, p r o b l e -

m a s ósseos ( e s c o l i ó s e ) e d e n t a i s ( c á r i e s / h i p o p l a -

s ia d o e s m a l t e ) .

O s p r o b l e m a s de p e r s o n a l i d a d e c o m e ç a m ,

e m c e rc a d e 5 0 % d a s c ri a n ça s c o m P W S , d o s

t r ê s a o s c in c o a n o s ; a c e s s o s d e f ú r i a , d e p r e s s ã o ,

t e i m o s i a e s ú b i t o s a t o s de v i o lê n c i a p o d e m s e r

d e s e n c a d e a d o s q u a n d o o p a c i e n t e vê r e c u s a d o

o a l i m e n t o s o l i c it a d o . C e r c a de 60% dos i n d i v í -

d u o s c o m P W S t ê m Q I d e v a l o r n o r m a l o u l i -

m í t r o f e ; 3 0 % t êm r e ta r d o m o d e r a d o e s ó 3 %r e t a r d o severo

3. D i s f u n ç õ e s n a á r e a c o g n i t i v a

e s t ã o q u a s e s e m p r e p r e s e n t e s ; e s s a s c ri a n ç a s po-

d e m t e r d i fi c u l d a d e s n a á r e a d e a r it m é t i c a e n a

e s c r it a , m a s n a l e i t u r a e e m "educação a r t í s t i -ca" a p r e s e n ta m b o n s r e s u lt a d o s .

A o b e s i d a d e é o m a i o r p r o b l e m a d e s a ú d e

d o s i n d i v í d u o s c o m P W S ; s e m d i e ta s a p r o p r i a -

d a s p a r a r e d u ç ã o e / o u m a n u t e n ç ã o d e p e s o ,

m u i t a s c o m p l ic a ç õ e s p o d e m o c o r re r t a i s c o m o

c o m p r o m e t im e n t o c a r d i o p u l m o n a r , h ip e r te n s ã o ,d i a b e t e melito; e s s a o b e s i d a d e é c o n s e q ü ê n c i a

d a h i p e r f a g i a , f o m e p e r s i s t e n t e , d i m i n u i ç ã o d a

p e r c e p ç ã o de s a c i e d a d e , a p e t i t e i n c o n t r o l á v e l .

A g o r d u r a l o c a l iz a - s e, p r i n c i p a l m e n t e , n a s n á d e -g a s , t ro n c o e c o x a s . E s t u d o s m e t a b ó li c o s n e s sas í n d r o m e são p o u c o s e as i n f o rm a ç õ e s s o b r e o

m e t a b o l i s m o do t e c id o a d i p o s o e s c a s sa s ; os ní-

v e i s d e h o r m ô n i o t ir e o i d e a n o s , o p e r f i l l i p í d i -

c o , a i n s u l i n a s é r i c a , o s glicorticóides e o s n í -

v e i s d e a m i n o á c id o s s ã o s e m e l h a n te s a o s o b s e r -

v a d o s em i n d i v í d u o s obesos, s e n d o que em2 0 % d o s p a c i e n t e s f o i o b s e r v a d a u m a t o l e r â n -

c ia à g l ic o s e d i m i n u í d a ; o s n í v e i s d e colesterols é r i c o e t ri g l ic é r i d e s s ã o , a p a r e n t e m e n t e , n o r -

m a i s n o s a f e t a d o s1. A t é o m o m e n t o , m e d i ca -

ções que r e d u z e m o a p e t i t e não m o s t r a r a m re-s u l t a d o s s a t i s fa t ó r i o s . O c o n t r o l e de peso dos

i n d i v í d u o s com PWS é d i f í c i l e n e c e s s i t a de su-p e r v i s ã o c o n t í n u a . A d i f i c u ld a d e d e p e r d a d e

peso n e s s e s p a c i e n t e s p o d e r i a ser e x p l i c a d a pe-lo f a t o d e n e c e s s i t a r e m p o u c a s c a l o r ia s p a r a

m a n t e r peso7.

Diagnóstico diferencialD e v e s e r f e i t o l e v a n d o - s e e m c o n s i d e r a ç ã o

a s d i f e r e n t e s f a s e s d a c o n d i ç ã o .N a p r i m e i r a f a s e , d e v i d o à p r e s e n ç a d a h i p o -

t o n í a , d e v e - se d i f e r e n c i a r a P W S d a s m i o p a t ia s



c o n g ê n i t a s , d a a t r o f i a m u s c u l a r e s p in a l o u d o e n -

ç a d e W e r d n ig - H o f f m a n n d e i n í c i o p r é - n a t a l ,

d a m i a s te n i a n e o n a t a l , d a d i s t r o f i a m u s c u l a r c o n -g ê n i t a g r a v e , d a a t r o f ia m u s c u l a r peroneal o u

d o e n ç a d e C h a r c o t -M a r i e -T o o t h , d a d o e n ç a d e

P o m p e o u g l ic o g e n o s e n e u r o m u s c u l a r .

E n t r a m t a m b é m n o d i a g n ó s ti c o d i fe r e n c i a l

d e s t a f a s e a s l e s õ e s d e m e d u l a , o c a s i o n a d a s p o r

p a r t o s t r a u m á t i c o s , a s h e m o r r a g ia s i n t r a c ra n i a -

n a s e a s m a l fo r m a ç õ e s c e r e b ra i s . A s í n d r o m e

d e Z e l l w e g e r e a s í n d r o m e d e D o w n c o n s t i t u e m ,t a m b é m , d ia g n ó s t i co s d i f e r e n c ia i s n e s t a f a s e .

N a s e g u n d a f a s e d a P W S e l a d e v e s e r d i f e -

r e n c i a d a d a s í n d r o m e d e B a r d e t - B i e d l , d a s í n d r o -m e d e S u m m i t e d a s ín d r o m e d e A l s t ro n . A p r e-

s e n ç a d e t u m o r e s o u l e sõ e s i n f l a m a t o r i a s d o e i -

x o h i p o t á la m o - h i p o f is á r i o podem v i r a s e r d i a g -n ó s t i c o s d i f e r e n c i a i s d a P W S .

V a l e a p e n a r e f e r i r q u e o s d i s t ú r b i o s d e c o m -

p o r t a m e n t o observados na s í n d r o m e são ú n i -

c o s e d i s t i n t o s . A s o u t r a s d o e n ç a s o u s í n d ro m e s

a s s o c i a d a s com o b e s i d a d e não a p r e se n t a m c o m -

p o r t a m e n t o s a b e r r a n t e s q u e a f l ig e m a s c r ia n ç a s

c om P W S e s u a s f a m í li a s8.

Aspectos genéticos

A m a i o r p a r t e d o s ca s o s d e P W S ocorre c o -

m o e v e n t o s e s p o r á d ic o s , sendo q u e p o u c a s fa -

m í l ia s m o s t r a r a m r e c o r rê n c i a e n t r e i r m ã o s . A

a n á l i s e c r o m o s s ô m i c a r e v e lo u q u e 5 0 - 6 0 % d a sc r ia n ç a s d i a g n o s t i c a d a s c l in i c a m e n t e c om P W S

t ê m u m a d e le ç ã o cr o m o s s ô m i c a n o b r a ç o l o n -g o d o cromossomo 1 5 , p r ó x im a a o c e n t r ô m e -

r o ( d e i 15qlH3) . V á r i o s t i p o s d e a n o m a l ia s c r o -

m o s s ô m i c a s e n v o l v e n d o e s s a r e g i ã o do c r o m o s -

somo 1 5 t a m b é m p o d e m o c o r re r . O d e s e n v o l -

v i m e n t o d a b i o l o g ia m o l e c u l a r p e r m i t iu i d e n t i f i -

c a r deleções n o D N A d a r e g iã o 1 5 q l l -1 3 e m v á -

r io s p a c i e n t es , i n c l u s i v e n a q u e l e s e m q u e a a n á -

l i s e c i t o g e n é t i c a n ã o e v i d e n c i o u u m a a b e r r a ç ã o

cromossômica5. P e s q u i s a s r e c e n t e s t ê m r e v e l a -

d o q u e a m a i o r p a r t e d o s c a s o s d e P W S s u r g e

q u a n d o a d e l e ç ã o d o m a t e r ia l g e n é t ic o o c o r r e u

n a m e i o se p a t e r n a . D e l e ç õ es s e m e l h a n t es n am e i o se m a t e r n a d e t e r m i n a r i a m n o p a c i e n t e a s

c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s d a s ín d r o m e d e A n g e l m a n4.

A t é o m o m e n t o , n ã o f o r a m o b s er v a d as d i f e -

r e n ç a s n a s c a r a c t e r í s ti c a s c l í n i c a s p r e s e n t e s n o s

p a c i e n t e s com ou sem deleções c r o m o s s ô m i c a s .

O d i a g n ó s t i c o p r e c o c e , e s p e c ia l m e n t e n a

p r i m e i r a f a s e d a s í n d r o m e d e P r a d e r - W i ll i, é

m u i t o im p o r t a n t e p a r a e v it a r a obesidade e x c e s -

s i v a e c o n t r o l a r os d i s t ú r b i o s de c o m p o r t a m e n t o .

A a n á l is e c r o m o s s ô m i c a d e p a c i e n t e s c o m

s u s p e i t a d e P W S s e f az n e c e s s á r i a j á q u e c e r c a

d e 6 0 % t êm u m a a l te r a ç ã o c r o m o s s ô m i c a v i s í -

v e l a o m i c ro s c ó p i o ó p t i c o ; o r i s c o d e r e c o r r ê n -

c ia n a i r m a n d a d e d o s p a c i e n t e s é d e 1 , 6 %2

, is -

s o n a a u s ê n c i a d e a l te r a ç õ e s c r o m o s s ô m i c a s

q u e p o s s a m e s t a r , r a r a m e n t e , p r e s e n t e s e m u m

d o s p a i s .

Apoio familiar

E m S ã o P a u l o , f o i f u n d a d a a A s s o c i a çã o P r a

d e r - W i ll i , n o s m o l d e s d a s i m i l a r n o r t e - a m e r i c a -

n a , q u e v i s a a d a r a p o i o a o s p a c i e n t e s , p a i s , ir -

m ã o s e p a r e n t e s d e i n d i v í d u o s a f e ta d o s p e l a s í n -

d r o m e ; o e n d e r e ç o é E n g . V í t o r d e F r e i t a s , 2 6

- C E P : 03608, S ã o P a u l o , S P .

Summary

P r a d e r - W i l l i s y n d r o m e i s p r e s e n te d w i t h e m -

p h a s i s i n c l i n i c a l d a t a , d i f f e r e n t i o n a l d i a g n o s i s

a n d genet ic a s p e c t s .

Referências

01 . B U T L E R , M . G . - P r a d e r - W i l l i S y n d r o m e : c u r re n t u n d e r s -t a n d i n g o f c a u s e a n d d i a g n o s i s . A m e r . J. M e d . G e n e t . 3 5 / 3 1 91 9 9 0 .02 . C L A R R E N , S . K . & S M I T H , D . W . - P r a d e r - W i l l i S y n d r o -m e : v a r i a b l e s e v e r it y a n d r e c u r r e n c e r i s k . A m e r . J . D i s . C h i l d1 3 1 : 1 9 8 , 1 9 7 7 .03 . G R E E N S W A G , L . R . - A d u l t s w i t h P r a d e r - W i l l i S y n d r o -m e : a s u r v e y o f 2 3 2 c a s e s . D e v . M e d . C h i l d . N e u r o l . 2 ^ / 1 4 5 ,

1 9 8 7 .0 4 . K N O L L , ] . H . M . e t a l . - A n g e l m a n a n d P r a d e r - W i l l i S y n d r o -m e s h a r e a c o m m o n c h ro m o s o m e 1 5 d e l e t i o n b u t d i f f e r inp a r e n t a l o r i g i n o f t h e d e l e t i o n . A m e r . J . M e d . G e n e t . 3 2 : 2 8 5 ,1 9 8 8 .0 5 . N I C H O L S , R . D . e t al . - R e s t r i c t i o n f r a g m e n t l e n g h t p o l y -m o r p h i s m s w i t h i n p r o x i m a l 1 5 q a n d t h e i r u s e i n m o l e c u l a rc y t o g e n e t i c s a n d t h e P r a d e r - W i l l i S y n d r o m e . A m e r . J . M e d .G e n e t . 33/66, 1 9 8 9 .06 . R A N D E L L , C . H . & H A N S O N , J . W . - O v e r v i e w . In G R E

E N S W A G , L . R . & A L E X A N D E R , R . C ., e d s . - M a n a g e m e n to f P r a d e r - W i l li S y n d r o m e . N . Y o r k , S p r in g e r - V e r l a g , 1 9 8 8 .07 . S T A B L E R , D . D . - N u t r i t i o n a l m a n a g e m e n t . In G R E E N S -

W A G , L . R . & A L E X A N D E R , R . C ., e d s . - M a n a g e m e n t o f

P r a d e r - W i l l i S y n d r o m e . N . Y o r k , S p r i n g e r - V e r l a g , 1 9 8 8 .0 8 . Z E L L W E G E R , H . - D i f f e r e n t i o n a l d i a g n o s i s i n P r a d e r -W i l li S y n d r o m e . I n G R E E N S W A G , L . R . & A L E X A N D E R , RC ., e d s . - M a n a g e m e n t o f P r a d e r - W i l l i S y n d r o m e . N . Y o r k ,S p r i n g e r - V e r l a g , 1 9 8 8 .

A c e i t o p a r a p u b l ic a ç ã o e m 1 7 d e j u n h o d e 1 9 9 1E n d e r e ço p a r a c o r r e sp o n d e n c i a -C . H . G o n z a l e z

I n s t i t u t o d a C r i a n ç aA v . D r . E n é a s d e C a r v a l h o A g u i a r , 6 4 7

S ã o P a u l o - S P

0 5 4 0 3

prader willi

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