Universidade Federal do Ceará

Faculdade de Medicina

Programa de Educação Tutorial

Daniel Machado do Amaral Outubro 2012

ID: A.A.N., masculino, 29 anos, solteiro,

natural de Santana do Acaraú, procedente de Fortaleza, agricultor.

Fonte da história: próprio paciente e

irmão.

QP: “dor na barriga”

HDA: Paciente relata que em junho/2011

começou a apresentar dor abdominal em pontada de forte intensidade em todo o abdome associado à febre (38ºC), calafrios, sudorese profunda e perda de peso (15kg em 6 meses). Realizou EDA, exibindo apenas gastrite enantematosa leve com H. pylori. Fez tratamento adequado, mas houve persistência da dor.

Continuação HDA: Nega icterícia,

melena, acolia e colúria. Fez investigação

radiológica quando uma TC de tórax e de abdome

(16.08.11) revelou: atelectasia de base pulmonar

esquerda, fígado aumentado de volume,

apresentando nódulo indeterminado em lobo

esquerdo, pâncreas difusamente edemaciado,

aumentado de volume e várias imagens

hipodensas em baço, representando pequenos

abcessos. Paciente refere também dor lombar

bilateral ventilatório-dependente desde

agosto/2011.

HPP: Relata varicela na infância. Nega HAS, DM,

TB. Paciente relata pneumonias de repetição nos últimos quatro anos com dor ventilatório-dependente no HTE, febre, tosse e escarro purulento. Realizou tratamento(não sabe especificar quais antibióticos), mas sem melhora significativa do quadro. Procurou atendimento médico em 21/01/2011 quando realizou TC tórax apresentando consolidação com broncogramas com derrame pleural associado. Nega cirurgias ou transfusões prévias. Nega alergias.

HPS: mora com irmã e tia em casa de alvenaria com saneamento básico. Não cria animais.

Hábitos: Nega tabagismo. Etilismo leve aos fins de semana.

História Familiar: mãe, pai e irmãos sadios. Não soube relatar de outros parentes.

Medicações em uso: dipirona, diclofenaco.

IOA: - Geral: ndn - Cabeça e pescoço: ndn - Cardiovascular: ndn - Respiratório: ndn - Osteoarticular e Muscular: sem força em membro inferior esquerdo, não conseguindo deambular. Relata que há um mês drenou abcesso na perna esquerda, mas nunca cicatrizou.

Exame Físico Sinais Vitais: FC= 68bpm FR= 16irpm PA= 100x60 mmHg

Geral: EGB, aaa, desidratado (1+/4+), hipocorado (2+/ 4+),

fáceis emagrecidas, cooperativo, orientado, eupnéico.

Cabeça/Pescoço: Sem linfonodos palpáveis. Dentes em

péssimo estado de conservação.

AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), sem

irradiação.

AR: MVU diminuído na base do HTE, sem RA.

Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem viceromegalias, traube livre.

Extremidades: ppps, edema em mmii (2+/ 4+ em MIE), cacifo +, presença de extensa lesão ulcerada em borda lateral na perna esquerda, sem cianose.

Neurológico:

- Presença de clônus em MID.

Exame de MIE prejudicado, pois paciente refere dor à movimentação de MIE.

- Força muscular diminuída em mmii, principalmente em MIE.

- Sensibilidade preservada.

Exames

08/06/11 10/08/11

Hb 13,7 11,5

Ht 40% 35,6%

VCM/HCM 85,1/29,14 78,4/25,3

Leucócitos 9600 18380

Neutrófilos 70% 79,7%

Bastões 6% 0%

Linfócitos 18%

Mono/Esosi 4%/2% 6,3%/1,2%

Plaquetas 516000 541000

Ca/Mg 9,5 /2,08 -

Na/K 139/4,46 -

BT/BI/BD - 1,30/0,70/0,60

Ur/Cr - 26/0,4

Glicemia 74 90

Amilase/Lipase - 82/27

TGO/TGP - 23/33

08/06/11 18/08/11

Ácido ùrico 3,8 (VR: 4,4 a 7,6) -

VHS 10 -

CT - 162

TG - 134

HDL/LDL - 44/91,2

CA19-9 - 47 (VR: 0 a 33)

CEA - 1 (VR: até 9)

08/09/11 09/09/11 13/09/11 16/09/11 19/09/11

Hb 10,6 10,6 10,8 9,6 9,63

Ht 30,4% 31% 31,8% 28,5% 27,9%

VCM/HCM 75,3/26,2 76,2/26,7 75,8/25,7 76,5/25,8 75,6/26,1

Leucócitos 10800 11000 14600 11700 11100

Neutrófilos 89% 64% 84% 82% 83%

Bastões 1% 19% 0% 0% 0%

Linfócitos 6% 10% 15% 9% 9%

Mono/Esosi 5%/- 6%/1% 1%/0% 8%/1% 7%/1%

Plaquetas 410000 411000 398000 218000 262000

Ca/Mg 7,8/1,7 -/- -/- -/1,9 -/1,7

Na/K 131/4,2 -/- -/- 132/3,8 132/4,2

BT/BI/BD 0,92/0,45/0,47 0,64/0,19/0,45 -/-/- 0,87/0,20/0,67 -/-/-

Ur/Cr 22/0,5 25/0,5 25/0,5 23/0,4 17/0,4

Albumina 2,5 - 2,5 - 2,4

Amilase/Lipase

35/24 35/20 -/- -/- -/-

TGO/TGP 16/15 17/15 14/13 25/16 21/19

08/09/11 09/09/11 13/09/11 16/09/11 19/09/11

Glicemia - 128 67 70 -

TAP/INR 11,9/1,11 -/- 16/1,32 15,6/1,29 -/-

TTPA/rel 26,3/1,31 -/- 38,9/1,46 45,2/1,7 -/-

VHS/PCR -/- -/- -/- 60/80,9 -/-

Proteínas Totais

- - 6,2 6,0 -

Albumina 2,5 - 2,5 2,4 -

Globulina - - 3,7 3,6 -

LDH - - - 117 -

FA/GGT - - 364/256 508/446 592/563

VDRL - - - - NR

Anti-HIV - - NR - -

Anti-HCV - - - - NR

CMV IgM - - - - NR

CMV IgG - - - - NR

Ácido úrico 2,1 - - - -

12/09/11 20/09/11

Cultura de líquido ascítico

Negativa -

Bacterioscopia de líquido ascítico

Negativa -

SU - pH: 5,5 Cor: laranja Densidade: 1017 Proteínas: traços Hb: negativo Leuco: 1+ (6/campo) Nitrito:+ Bilirrubina: 2+ Bacteriúria abundante

Ecocardiograma (19/09/11): •Fração de ejeção: 53%; •Função sistólica do VE normal; •Função Diastólica do VE normal; •Ausência de massas ou vegetações intracavitárias; •Insuficiência mitral de grau leve; •Ventrículo esquerdo moderadamente dilatado; •Derrame pericárdico leve, sem sinais de restrição diastólica.

USG de tórax(20/09/11):

• Presença de opacidade em terços médio e inferior E;

• Janela de 2 cm de derrame pleural;

• Atelectasia desproporcional.

Exames pendentes: • TSH; • Ácido fólico, vitamina B12; • FAN, anticardiolipina, anticoagulante lúpico; • Sorologias para EBV e vírus B; • IgG4, IgA, IgM • PPD, pesquisa de BAAR em escarro induzido; • Hemocultura, cultura para germes piogênicos em líquido cístico de joelho E; • Eletroforese de proteínas de Hb; • USG abdominal; • TC de MIE.

MELIOIDOSE

OBRIGADO !!!