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AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Profª Msc. Juliane Portella Ribeiro

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AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Profª Msc. Juliane Portella Ribeiro

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Introdução

• Os sinais vitais são indicadores das condições de saúde do indivíduo revelando seu estado geral.

• É um método rápido e eficiente de monitorar as condições de saúde de um paciente, assim como identificar possíveis alterações.

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Sinais vitais

• Temperatura

• Pulso – Freqüência cardíaca

• Freqüência Respiratória

• Pressão Arterial

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Diretrizes para aferição de Sinais Vitais

• Conhecer a variação normal dos Sinais Vitais do paciente, avaliando-o individualmente;

• Conhecer a história clínica do paciente;

• Tentar controlar os fatores ambientais que possam influenciar nos Sinais Vitais;

• Estabelecer a freqüência de aferição conforme necessidade do paciente;

• Certificar-se da adequação dos equipamentos;

• Em situação de alteração, repetir a aferição, e até solicitar a outro colega que o faça, caso haja dúvidas.

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Rotinas para aferição de Sinais Vitais

• Na admissão do paciente;

• Na consulta ambulatorial;

• Sistemática conforme rotina do serviço ou necessidade do paciente;

• Antes, durante e após procedimento cirúrgico ou invasivo;

• Antes e após medicamentos que podem afetar as condições cardiovasculares, respiratórias e de temperatura;

• Sempre que o paciente manifestar sinais de alteração ou queixa.

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Temperatura

É a medida do calor do corpo, sendo o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido.

Valor normal do adulto: 36º a 37ºC.

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Produção e perda de calor

O calor é produzido como produto do metabolismo. O metabolismo basal consiste no consumo de energia pelo corpo em repouso.

A Taxa de metabolismo basal baseia-se no consumo de O2, execução de esforço físico e fatores hormonais.

O Hipotálamo é o nosso termostato, percebendo as alterações da temperatura e mantendo o equilíbrio entre produção e perda de calor.

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Mecanismos de perda de calor

1. Evaporação: perda de calor pela perda de água;

2. Condução: por contato direto com superfícies frias;

3. Radiação: por meio de radiação para superfícies frias distantes;

4. Convecção: por meio de corrente de ar frio ou encanado;

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Funções da pele na regulação da temperatura

1. Isolamento térmico;

2. Termostato pela constricção e dilatação dos vasos da pele;

3. Sensor: receptores de frio e calor da pele fornecem informações ao hipotálamo que desencadeia tremor, transpiração ou vasoconstricção.

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Fatores que interferem na temperatura

1. Idade: Rn e crianças são mais instáveis.;

2. Exercícios: aumentam o metabolismo;

3. Hormônios: mulheres > variação que homens; menstruação, ovulação e climatério promovem variações;

4. Estresse: aumentam o metabolismo;

5. Ambiente;

6. Ingesta de líquidos.

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Locais para aferição da temperatura

1. T. Axilar: 36º à 36,8º C;

2. T. Inguinal: 36º à 36,8º C;

3. T. oral: 36,2º à 37º C;

4. T. Retal: 36,4º à 37,2 Cº (termômetro mais resistente);

Valores flexíveis com variações pequenas na literatura.

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Termos utilizados

1. Hipotermia: < 35º C;

2. Normotermia (afebril): 36º à 37º C;

3. Febrícula: 37,1º à 37,4º C;

4. Estado febril: 37,5º à 37,9º C;

5. Febre: 38º à 39º C;

6. Hipertermia ou pirexia: 39,1º à 40º C;

7. Hiperpirexia: > 40º C.

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Finalidades da aferição de temperatura

1. Verificar o equilíbrio entre produção e perda de calor;

2. Indicar atividade metabólica;

3. Auxiliar no diagnóstico e tratamento;

4. Acompanhar a evolução e estado geral do paciente.

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Técnica de aferição de temperatura

Material necessário:

• Termômetro de coluna de mercúrio (preferência) ou digital;

• Relógio de ponteiro;

• Algodão;

• Álcool 70%;

• Papel e caneta.

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Técnica de aferição de temperatura axilar

1. Lavar as mãos;

2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

3. Realizar desinfecção do termômetro com álcool 70%;

4. Promover descida da coluna de mercúrio até o bulbo;

5. Enxugar axila do paciente;

6. Colocar o bulbo do termômetro na prega axilar em contato com a pele, apoiando o braço do paciente no tórax;

7. Manter o termômetro na axila por 5 minutos (fabricante);

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Técnica de aferição de temperatura axilar

8. Retirar termômetro pela haste;

9. Ler e anotar o valor;

10. Realizar nova desinfecção;

11. Guardar material;

12. Registrar o valor na folha de controles;

13. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

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Pulso

O ritmo do pulso é uma medida indireta do débito cardíaco.

Uma pulsação anormalmente baixa, rápida ou irregular pode estar indicando a incapacidade cardíaca em promover um débito adequado.

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Fatores que podem influenciar a freqüência da pulsação

• Exercícios• Febre• Dor• Drogas (digitálicos, atropina)• Hemorragias• Postura

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Avaliação do P/FC

• Freqüência:– Conforme faixa etária:

• Rn: 100 – 160 bpm• Criança: 80 – 120 bpm• Adulto: 60 – 100 bpm

– Termos utilizados:• Taquicardia: aumento da freqüência cardíaca• Taquisfigmia: aumento da freqüência do pulso• Bradicardia: diminuição da freqüência cardíaca• Bradisfigmia: diminuição da freqüência do pulso

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Avaliação do P/FC

• Ritmo:

– Rítmico: os batimentos obedecem a intervalos regulares.

– Arrítmico: Batimentos com intervalos irregulares.

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Avaliação do P/FC

• Intensidade:

A intensidade reflete o volume de sangue ejetado contra a parede arterial em cada contração cardíaca.

– Cheio

– Filiforme

É preciso sensibilidade e prática..

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Pulsos para aferição

• Temporal• Carotídeo• Apical (5º EIC à E, na linha mamilar) – foco mitral• Axilar• Braquial• Radial• Femoral• Poplíteo• Dorsal do pé - pedioso

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Finalidades da aferição do pulso

• Verificar a ondulação exercida pela expansão relaxamento das artérias resultantes dos batimentos cardíacos;

• Avaliar freqüência do pulso – freqüência cardíaca;• Avaliar ritmo;• Avaliar volume;• Avaliar condições hemodinâmicas do paciente.

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Técnica de aferição de pulso

Material necessário:

• Relógio de ponteiro

• Papel

• Caneta

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Técnica de aferição de pulso

1. Lavar as mãos;

2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

3. Posicionar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre a artéria com suave compressão;

4. Contar as pulsações por um minuto;

5. Anotar o valor;

6. Registrar o valor na folha de controles;

7. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

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Respiração - FR

Os adultos normalmente respiram num padrão regular e ininterrupto de 16 à 20 incursões/minuto.

Ciclo respiratório:inspiração + expiração.

Na inspiração o diafragma se contrai e os órgãos abdominais se movem para baixo e para frente, permitindo a entrada de ar nos pulmões.

Na expiração o diafragma relaxa e os órgãos abdominais voltam à posição original.

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Respiração - FR

A avaliação da respiração baseia-se no reconhecimento dos movimentos torácicos e abdominais normais.

Na respiração regular não se usa músculos acessórios: intercostais, pescoço, ombros.

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Avaliação da Respiração

Não devemos permitir que o paciente perceba que seus movimentos respiratórios estão sendo avaliados, pois caso note ele pode alterar a freqüência e amplitude dos mesmos.

Simular aferição do pulso no momento.

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Valores de FR

• Rn: 40 a 60 inc/min.• Lactente: 30 a 40 inc/min.• Criança maior: 20 a 30 inc/min.• Adulto: 16 a 20 inc/min.

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Fatores que podem alterar a FR

• Idade;• Doenças crônicas pulmonares;• Estresse;• Sexo (homem > capacidade pulmonar que a mulher);• Posição;• Drogas (narcóticos);• Exercícios.

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Profundidade e amplitude

• Normal

• Superficial

• Profunda

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Ritmo

• Respiração regular (ciclos regulares)

• Respiração irregular (ciclos irregulares)

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Termos utilizados nas variações respiratórias

• Eupnéia: FR normal .• Dispnéia: aumento do esforço, respiração difícil.• Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios.• Bradipnéia: FR anormalmente lenta e regular.• Taquipnéia: FR anormalmente rápida e regular.• Hiperpnéia: Aumento da FR e amplitude.• Ortopnéia: melhor padrão respiratório sentado.• Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com

alternância de apnéia e hipreventilação.• Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo.

Característico de cetoacidose diabética.• Respiração de Biot: apnéia por 30 seg.

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Termos utilizados nas variações respiratórias

• Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com alternância de apnéia e hipreventilação.

• Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo. Característico de cetoacidose diabética.

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Finalidades da avaliação da respiração

• Avaliar a FR (nº de incursões/min.);• Avaliar o ritmo (regularidade dos ciclos);• Avaliar a profundidade (expansão e movimento da

parede torácica);• Avaliar os sons emitidos durante os ciclos – ruídos

(estridor – traquéia/laringe).

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Técnica de aferição de FR

Material necessário:

• Relógio de ponteiro

• Papel

• Caneta

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Técnica de aferição de FR

1. Lavar as mãos;

2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;

3. Simular a aferição do pulso;

4. Contar a FR por um minuto observando os movimentos torácicos e abdominais (1 ciclo =1 insp. + 1 exp.);

5. Anotar o valor;

6. Registrar o valor na folha de controles;

7. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

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Pressão Arterial

É a medida da força do sangue bombeado pelo coração contra as paredes das artérias. É medida em mmHg, pois a PA indica o ponto até o qual a pressão pode elevar coluna de mercúrio.

O pico de pressão máxima se dá na sístole (VE bombeia sangue para a aorta) – PA sistólica.

A pressão mínima exercida ocorre na diástole (relaxamento dos ventrículos) – P diastólica.

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Pressão Arterial

A PA sistólica é registrada antes da diastólica:

120 / 80 mmHg.

PAS PAD

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Pressão Arterial

A PA reflete as inter-relações entre os vários fatores hemodinâmicos: DC, RVP, volume sanguíneo, viscosidade sanguínea, elasticidade das artérias.

A pressão sanguínea é o produto do DC X RVP:

PS = DC X RVP

Qualquer alteração destes fatores alteram a PA.

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Valores de Referência para PA

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

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Fatores que podem alterar a PA

• Hemorragias• Aumento da PIC• Dor• IRC• Anestesia geral• Idade: crianças > adulto• Ansiedade, estresse• Drogas• Hormônios.

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Variações de PA

• Normotensão

• Hipertensão

• Hipotensão

• Pressão convergente: PAS e PAD próximas

• Pressão divergente: PAS e PAD distantes

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Regras para aferição de PA• Verificar se o paciente ingeriu alimentos (álcool, café) ou

realizou exercícios físicos a menos de 30 min.;• Verificar calibração do aparelho:

– Esfigmomanômetro: manômetro, manguito, válvula de liberação de ar.

– Tipos: Aneróide (portátil)Mercúrio (mais preciso);

• Verificar o tamanho adequado do manguito:2/3 do membro. A bolsa de borracha deve ser 80% da circunferência do membro;

• Testar estetoscópio: – receptores auriculares e biauriculares, tubo, receptor do tórax

(campânula + diafragma);

• Solicitar silêncio ao paciente na aferição.

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Tipos de aferição de PA

• Não invasiva– Estetoscópio + esfigmomanômetro

• Invasiva– Catéter arterial + circuito de pressão + monitor

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Artérias mais utilizadas na aferição de PA

• Membros superiores (MMSS):– Braquial e radial

• Membros inferiores (MMII):– Poplítea e dorsal do pé (pedioso)

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Métodos para aferição de PA

• Palpatório

• Auscultatório

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Finalidades da aferição de PA

• Avaliar as condições de pressão do sistema cardiovascular;

• Auxiliar no diagnóstico e tratamento;• Acompanhar a evolução do paciente.

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Técnica de aferição de PA

Material necessário:

• Estetoscópio;

• Esfigmomanômetro;

• Álcool 70% e algodão;

• Papel e caneta.

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Técnica de aferição de PA

1. Lavar as mãos;2. Explicar o procedimento ao paciente;3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em

ambiente calmo, com temperatura agradável;4. Localizar a artéria braquial por palpação;5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm

acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Usar manguito de tamanho adequado (bolsa da borracha com largura = 40% de comprimento e 80% da circunferência do braço);

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Técnica de aferição de PA

6. Manter o braço do paciente na altura do coração;7. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu

desaparecimento (será acrescentado 30 mmHg a este valor), para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente;

9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente;

10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva;

11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição;

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Técnica de aferição de PA

12. Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial (30 mmHg acima da PAS verificada do método palpatório);

13. Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg/seg., evitando congestão venosa e desconforto para o paciente;

14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação;

15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);

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Técnica de aferição de PA

16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos; 

17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas; 18. O paciente deve ser informado sobre os valores da

pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento;

19. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.

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Referências

1. BARROS, ALBA et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.

2. BRUNNER; SUDDARTH. Moderna Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Interamericana,2000.

3. POSSO, Maria Belén S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1999.

4. POTER; PERRY. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 4ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.