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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE
AMANDA LOUIZE FÉLIX MENDES
EFEITOS VOCAIS DO EXERCÍCIO DE FONAÇÃO EM
TUBOS EM CANTORES: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
LAGARTO-SE
2017
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AMANDA LOUIZE FÉLIX MENDES
EFEITOS VOCAIS DO EXERCÍCIO DE FONAÇÃO EM
TUBOS EM CANTORES: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde da
Universidade Federal de Sergipe como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências
Aplicadas à Saúde.
Orientador: Prof. Dr. José Aderval Aragão
Coorientador: Prof. Dr. Rodrigo Dornelas do Carmo
LAGARTO-SE
2017
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente а
Deus, à minha família e ao meu noivo
Sebastião que muito me apoiaram e
incentivaram durante esta jornada.
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AGRADECIMENTOS
A DEUS, por sempre estar presente na minha vida, me guiando e me fortalecendo nos
momentos difíceis.
Aos meus pais, Francisco e Verônica, por toda dedicação, ensinamentos, apoio,
renúncias, por acreditarem em mim e me encorajarem a alçar voos cada vez mais altos.
À tia Raimunda, uma das grandes responsáveis pela mulher que sou hoje, por seu
amor e carinho incondicionais e por todos os anos dedicados a cuidar da nossa família.
Aos meus irmãos, Andréa e Andrei, por todos os momentos vividos juntos, pelas
alegrias, brincadeiras, amizade e por serem exemplos de pessoas tão dedicadas ao que se
propõem a fazer.
Ao meu futuro esposo, Sebastião, por seu amor, companheirismo, paciência
compreensão e por sua capacidade de me trazer paz em meio a toda essa correria. O seu apoio
foi imprescindível para que este trabalho pudesse ser concretizado. Obrigada por ter feito do
meu sonho, o nosso sonho.
Às minhas amigas de infância, Diedja, Ruhama, Laís, Vanessa e Ruana, por
fazerem parte dos melhores momentos da minha vida, pelo ombro amigo e por se fazerem
presente, mesmo na distância.
Aos meus sogros, Samuel e Elizete, cunhados Annette e Lucas, e ao “con” William,
por terem me acolhido tão bem e terem aberto as portas de sua casa para que eu pudesse
realizar esse sonho.
À amiga que tive o prazer de compartilhar momentos alegres e de angustias, Camila
Oliveira, pelo incentivo, carinho, palavras de conforto e de ânimo. Foi Deus quem te colocou
no meu caminho. Saiba que você foi um dos meus alicerces durante esse período, minha
fortaleza.
Aos presentes de Aracaju, Daiany, Deise, Jane, Thaís e Giulyane, pelo apoio
constante e por me incentivarem a vencer todos os obstáculos.
À minha preceptora de núcleo da Residência Multiprofissional, Fabíola Andrade,
pela parceria, compreensão e confiança em mim depositada.
Ao professor Dr. José Aderval, orientador desta pesquisa, por acreditar no meu
potencial, por todos os questionamentos e ensinamentos ao longo dessa jornada.
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Ao professor Dr. Rodrigo Dornelas, pela confiança, contribuições, disponibilidade e
por sempre está pronto a me ouvir, esclarecendo minhas dúvidas e me acalmando nas
incertezas.
À professora Drª Sheila Schneiberg, pelas preciosas sugestões feitas desde o
princípio e por seu alto astral que contagia todos ao seu redor.
À excelente Fonoaudióloga Ms. Aline Menezes, que acompanhou meus primeiros
passos com a pesquisa desde a graduação e que prontamente me ajudou na realização da
coleta e seleção de dados.
Ao professor Dr. Luiz Paranhos, pela atenção, disponibilidade e contribuições que
possibilitaram enriquecer este trabalho.
À professora Drª Fabiana Bonfim, pelas palavras de otimismo e por sempre se
disponibilizar em me ajudar no que fosse preciso. Posso dizer que minha formação desde a
graduação não teria sido a mesma sem as suas contribuições.
A todos vocês, meu muito obrigada!
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“Que os vossos esforços desafiem as
impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível.”
Charles Chaplin
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RESUMO
Efeitos Vocais do Exercício de Fonação em Tubos em Cantores: Uma Revisão Sistemática,
Amanda Louize Félix Mendes, Aracaju-SE, 2017.
Introdução: Os cantores, considerados interpretes vocais de elite, representam uma classe
profissional geralmente de alta demanda vocal, com diferentes graus de exigências e
requintes. Neste sentido, os exercícios de fonação em tubos têm sido amplamente utilizados
na prática clínica para favorecer a economia e eficiência da voz, facilitar a interação fonte-
filtro e reduzir os riscos de distúrbios da voz relacionados ao trabalho. Objetivo: Verificar,
por meio de uma revisão sistemática da literatura, os efeitos da fonação em tubos sobre a
qualidade da voz, função glótica e/ou trato vocal dos cantores. Métodos: Foi realizada uma
busca na literatura, sem restrições quanto ao período de publicação, nos idiomas português,
inglês e espanhol, nas bases de dados Lilacs, Scielo, PubMed e Cochrane. Os artigos elegíveis
foram avaliados subjetivamente quanto à qualidade metodológica com base no checklist
proposto pelo Instituto Joanna Briggs para estudos observacionais. Resultados: A pesquisa
resultou em uma amostra de 1.715 trabalhos. As verificações dos registros foram feitas por
dois avaliadores, sendo obtido um nível de concordância excelente (Kappa = 0,88). Ao final
do processo, 05 estudos se enquadraram nos critérios de elegibilidade. Para avaliar os efeitos
do exercício de fonação em tubos, os estudos utilizaram autoavaliação vocal, análise
perceptivo-auditiva, análise acústica, medidas aerodinâmicas e eletroglotografia. Os tubos
utilizados foram canudos plásticos (02), tubo de vidro imerso em recipiente com água (01),
tubo de vidro no ar (01) e LaxVox (01). Conclusão: Em geral, os estudos demonstraram que
a fonação em tubos em cantores produziu efeitos positivos sobre a qualidade vocal, com
maior conforto fonatório e projeção vocal, emissão mais econômica, aumento do limiar de
colisão durante a fonação em tubo imerso em água e pressões intraorais mais consistentes
após a fonação em canudo estreito, favorecendo à terapia vocal eficiente e efetiva.
Descritores: Voz; Fonação; Treinamento da Voz; Fonoaudiologia
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ABSTRACT
Vocal Effects of the Phonation Exercise in Tubes in Singers: A Systematic Review, Amanda
Louize Félix Mendes, Aracaju-SE, 2017.
Introduction: Singers perform elite vocals, represent a professional class with high vocal
demand, with different degrees of demands and refinements. In this sense, tube phonation
exercises have been widely used in clinical practice to favor speech economy and efficiency,
facilitate source-filter interaction, and reduce the risks of work-related voice disorders. Aim:
To verify, through a systematic review of the literature, the effects of phonation on tubes on
vocal quality, glottal function and/or vocal tract of the singers. Methods: We searched the
literature, without restrictions regarding the publication period, in the Portuguese, English and
Spanish languages, in the databases Lilacs, Scielo, PubMed and Cochrane. Eligible articles
were subjectively assessed for methodological quality based on the checklist proposed by the
Joanna Briggs Institute for observational studies. Resuts: The research resulted in a sample of
1,715 papers. The verifications of the records were done by two evaluators, obtaining an
excellent level of agreement (Kappa = 0.88). At the end of the process, 05 studies fell within
the eligibility criteria. To evaluate the effects of the phonation exercise in tubes, the studies
used vocal self-assessment, perceptual-auditory analysis, acoustic analysis, aerodynamic
measurements and electroglotography. The tubes used were plastic straws (02), glass tube
immersed in water (01), glass tube in the air (01) and LaxVox (01). Conclusion: In general,
studies showed that phonation in tubes in singers produced positive effects on vocal quality,
with greater vocal comfort and vocal projection, more economic emission, increased collision
threshold during phonation in water-immersed tube and intraoral pressures more consistent
with phonation in narrow straws, favoring efficient and effective vocal therapy.
Keywords: Voice; Phonation; Voice Training; Speech, Language and Hearing Sciences.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Risco de viés individual específico para cada tipo de estudo de acordo com o
checklist do Instituto Joanna Briggs. ........................................................................................ 40
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Número de publicações encontradas de acordo com as estratégias de busca
utilizadas em cada base de dados. ............................................................................................ 32
Quadro 2 Relação dos trabalhos analisados por títulos, autores, ano, países, periódicos,
objetivos, tipo de estudos, amostras e idades, gêneros musicais e tempo de experiência, tipos
de tubos, tarefas fonatórias, métodos de avaliação e efeito. ..................................................... 44
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma PRISMA de identificação e seleção dos artigos para revisão
sistemática. ............................................................................................................................... 37
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PPVV – Pregas vocais
DVRT – Distúrbios da voz relacionados ao trabalho
ETVSO – Exercícios do trato vocal semiocluído
OFAS – Órgãos fonoarticulatórios
TV – Trato vocal
VoiSS - Voice Symptom Scale
GNE – Glottal to Noise Excitation
TA - Músculo tireoaritenoideo
CT – Músculo cricotireoideo
CAL – Músculo cricoaritenoideo lateral
TC – Tomografia computadorizada
TRA – Terapia de resistência à água
FTA – Fonação em tubo no ar
EGG - Eletroglotografia
Psub – Pressão subglótica
Poral – Pressão oral
QC – Quociente de contato
TMF – Tempo máximo de fonação
PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses
CRD - Centre for Reviews and Dissemination
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde
IJB – Instituto Joanna Briggs
F0 – Frequência fundamental
HNR - Harmonics-to-Noise Ratio
PLC - Pressão do limiar de colisão
ECRs – Ensaios clínicos randomizados controlados
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 19
2.1 A voz do cantor .......................................................................................................... 19
2.1 Exercícios do trato vocal semiocluído (ETVSO) ...................................................... 21
3 OBJETIVO ........................................................................................................................ 28
4 MÉTODOS ........................................................................................................................ 29
4.1 Protocolo ......................................................................................................................... 29
4.2 Tipo de Estudo ................................................................................................................ 29
4.3 Formulação da Pergunta e critérios de elegibilidade ...................................................... 29
4.4 Critérios de inclusão ....................................................................................................... 30
4.5 Critérios de exclusão ....................................................................................................... 30
4.6 Fonte de informação e estratégia de pesquisa para identificação dos estudos ................ 30
4.7 Seleção dos estudos ........................................................................................................ 34
4.8 Análise estatística ........................................................................................................... 34
4.9 Extração de dados ........................................................................................................... 35
4.10 Risco de viés individual dos estudos ............................................................................ 35
5 RESULTADOS .................................................................................................................. 36
5.1 Seleção dos estudos ........................................................................................................ 36
5.2 Características dos estudos incluídos .............................................................................. 37
5.3 Risco de viés individual dos estudos .............................................................................. 38
5.5 Resultados dos estudos individuais ................................................................................. 41
5.6 Risco de viés ................................................................................................................... 47
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 48
7 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 52
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 53
APÊNDICE A - Instruções para seleção dos estudos ....................................................... 61
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1 INTRODUÇÃO
Os indivíduos que utilizam a voz como instrumento de trabalho são considerados
profissionais da voz. Dentre estes, os cantores, também denominados de “atletas da voz”,
representam uma classe profissional geralmente de alta demanda vocal, com diferentes graus
de exigências e requintes, sendo necessário alguns ajustes específicos, como interação
coordenada entre respiração, articulação e ressonância (Andrade et al., 2007; Phyland 2014).
Estudos referem que a carga vocal do cantor, que diz respeito as características de
frequência, intensidade, tempo e duração da fonação, pode se encontrar maior quando
comparado a outros profissionais da voz (Phyland et al., 2014; Pestana et al., 2017). Do ponto
de vista fisiológico, o aumento da intensidade e/ou frequência vocal resulta em aumento da
amplitude de vibração das pregas vocais (PPVV), diminuição da amplitude da onda mucosa,
aumento da pressão do limiar de fonação e, consequentemente, perda de energia devido ao
aumento da fricção (Titze, 1994).
O aumento do limiar de colisão e vibração durante a atividade do canto e o maior
gasto energético, podem afetar os tecidos superficiais das PPVV, ocasionando edemas,
alterações de massa e de viscosidade dos tecidos, além de sintomas relacionados à fadiga
vocal, como sensação de quebras na voz, perda da intensidade, ardor, garganta seca e pigarro
(Schweinfurth e Thibeault, 2008; Lopes e Ghirardi, 2017). Para o cantor profissional, que tem
a voz como instrumento de trabalho, alterações na qualidade vocal podem impactar de
maneira negativa na qualidade de vida, podendo resultar no afastamento de suas atividades
laborais (Cooper, 2002; Goulart et al., 2012).
Um protocolo que faz referência aos Distúrbios de Voz relacionados ao Trabalho
(DVRT), classifica-o como qualquer forma de desvio na voz ocasionado pelo mau uso vocal
durante a atividade profissional que diminua, comprometa ou impeça a atuação e/ou
comunicação do trabalhador (Costa, 2003). Dentre as causas dos DVRT em cantores, pode-se
pontuar o uso incorreto ou intenso da voz, classificação vocal equivocada e falta de orientação
quanto às práticas de higiene vocal (Cielo et al., 2015; Zimmer et al., 2015).
Para os cantores profissionais, uma ligeira desordem de voz pode representar uma
deficiência significativa, funcional e ocupacional, com impacto negativo sobre suas carreiras e
sobre os lucros das empresas (Woo, 2015). Para a prevenção do DVRT, algumas medidas
devem ser levadas em consideração, sendo o Fonoaudiólogo o profissional regulamentado
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para atuar na realização de orientações preventivas relacionadas à anatomia e fisiologia da
voz, cuidados básicos de saúde vocal e exercícios para o aperfeiçoamento da voz, incluindo o
processo de aquecimento e desaquecimento (Goulart et al., 2012; Gonçalves et al., 2014).
Neste sentido, a terapia fonoaudiológica com ênfase em voz pode utilizar uma
combinação de abordagens diretas, que envolvem exercícios específicos, com o objetivo de
controlar e coordenar os vários aspectos relacionados ao aparelho fonador, além de
abordagens indiretas, que se concentram em ajudar o paciente a controlar e manter a sua voz
por meio de orientações sobre a produção da voz, aconselhamentos, controle de estresse e
relaxamento geral (Bos-Clark e Carding, 2011; Silva et al., 2014)
Dentre as abordagens diretas, a fonação em tubos, que se enquadra na categoria de
Exercícios do Trato Vocal Semiocluído (ETVSO), tem sido amplamente utilizada na prática
clínica com o intuito de melhorar a propriocepção laríngea, aumentando as sensações durante
e após os exercícios (Costa et al., 2011; Paes et al., 2013; Dargin e Searl, 2015). Estudos
relatam que durante a realização do ETVSO existe uma melhor interação fonte-filtro (glote e
supraglote), fazendo com que a emissão vocal seja mais fluida, com vibrações das PPVV mais
econômicas e uma melhor eficiência da voz (Titze, 2006; Sampaio et al., 2008; Paes, 2013;
Cielo, 2013), aspectos importantes para os cantores que apresentam elevada demanda física e
energética sofrida pelos órgãos fonoarticulatórios (OFAS) durante a atividade de canto.
A técnica de fonação em tubos pode ser realizada em três tipos de tubos, sendo eles o
tubo de vidro de Sovijärv, tubo flexível de silicone, também denominado de LaxVox® e o
canudo plástico (canudo comercial) (Guzman et al., 2013a; Andrade et al., 2016; Fadel et al.,
2016; Mailänder et al., 2016).
O exercício com tubo de vidro foi proposto para ser realizado com a extremidade
distal imersa em um recipiente de 1,7 litros, com dois terços de água para não transbordar
durante o exercício, sendo solicitado ao indivíduo a emissão do som prolongado /v:/ através
do tubo com espessura de 1 mm, comprimento entre 24 a 25 cm para crianças e diâmetro
interno de 8 mm, e entre 26 e 28 cm para adultos, com diâmetro interno de 9 mm. Nesta
técnica não é indicado o uso de garrafas ou copos (Simberg e Laine, 2007).
O tubo LaxVox®, desenvolvido por Sihvo e Denizoglu (2007), tem o objetivo de ser
aplicado no condicionamento vocal para melhorar o controle da voz e reduzir a tensão
excessiva durante a fonação, acreditando-se que a resistência criada pela água potencializa os
efeitos do ETVSO. Este tubo flexível de silicone possui 35 cm de comprimento, 9 mm de
diâmetro interno e é utilizado em garrafa pet com capacidade para 500 ml de água preenchida
pela metade. (Laukkanen et al., 2008; Fadel et al., 2016).
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A fonação em canudo plástico tem sido indicada para a reeducação vocal e para
otimizar as sensações de vibração na face, as quais são atribuídas ao aumento da pressão
acústica intraoral, podendo auxiliar o indivíduo na busca de um ajuste correto do trato vocal
(Titze e Laukkanen, 2007). Esses tubos podem ser observados em diferentes comprimentos e
diâmetros, podendo a sua extremidade está imersa em água ou no ar (Sampaio et al., 2008;
Costa et al., 2011; Lima et al., 2016).
A utilização dos tubos imersos em água pode ser realizada em diferentes
profundidades, conforme diagnóstico vocal e laríngeo do paciente. A pressão exercida pela
água correlaciona-se diretamente com a profundidade, ou seja, quanto maior a profundidade
em que o tubo estiver, maior será a pressão exercida e a resistência oferecida à emissão. Dessa
forma, em casos de distúrbios da voz de origem hipocinética, sugere-se que o tubo seja imerso
a 15 cm abaixo da superfície, sendo a emissão curta e realizada por mais vezes. Para
aperfeiçoamento vocal ou patologias laríngeas como nódulos, laringite crônica e voz de
bandas, o tubo deve ser imerso 2 cm abaixo da superfície, sendo a emissão sustentado por
maior tempo (Simberg e Laine, 2007).
O conhecimento dos efeitos do exercício de fonação em tubos é imprescindível para
uma boa aplicabilidade e, consequentemente, um bom rendimento terapêutico, desenvoltura e
longevidade da voz (Laukkanen et al., 2008). Desta forma, o objetivo do presente estudo foi,
por meio de uma revisão sistemática da literatura, verificar os efeitos da fonação em tubos
sobre a qualidade da voz, função glótica e/ou trato vocal dos cantores.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 A voz do cantor
Apesar da voz ser uma das principais características na expressão do ser humano,
sendo usada diariamente pela maioria das pessoas (Tavares et al., 2010), existe um grupo
especial de indivíduos que se destacam pela demanda vocal elevada, os quais são
denominados profissionais da voz (Eckley et al., 2002). Incluem-se nesta categoria os
cantores, professores, atores, jornalistas, radialistas, operadores de telemarketing, religiosos,
políticos, advogados, ambulantes, vendedores e profissionais da saúde. (Cielo et al., 2015).
Alguns desses trabalhadores apresentam maiores exigências quanto à produção vocal.
Conceitualmente, os profissionais da voz são identificados como sujeitos que
dependem da voz para a realização de suas atividades laborais (Cielo et al., 2015). Este grupo
de profissionais dependem de uma qualidade vocal harmônica, integridade das estruturas
envolvidas no processo de fonação, além de condições ocupacionais favoráveis para a
adequada atuação, eficiência na comunicação e nas suas relações interpessoais (Putnoki et al.,
2010).
Dentre os profissionais da voz, os cantores são considerados intérpretes vocais de elite
(Koufman e Isaacson, 1991). Phyland (2014) refere que os cantores podem ser denominados
“atletas da voz” por realizarem manobras fonológicas complexas, que exigem resistência,
flexibilidade e controle refinado do trato vocal (TV), incluindo-se tanto estudantes de canto e
cantores populares ou tradicionais sem treinamento, quanto cantores clássicos famosos.
A demanda física e energética sofrida pelos órgãos fonoarticulatórios envolvidos no
canto é muito grande, sendo fundamental a atribuição de maior atenção a prevenção de
possíveis distúrbios da voz, tendo em vista que para que a voz seja considerada adequada é
necessário a ausência de lesões teciduais e nervosas, equilíbrio muscular ou mucoso e
harmonia sonora (Behlau et al., 2001). Além disso, fatores relacionados as características
demográficas dos sujeitos, tempo de profissão e de formação em canto e os gêneros musicais
executados também podem influenciar as questões vocais relacionadas à atividade do canto
(Loiola-Barreiro e Silva, 2016).
20
Neste sentido, o conhecimento por parte dos cantores a respeito da interrelação entre
ciência e arte é essencial para o aperfeiçoamento vocal adequado. Em contrapartida, o
desconhecimento pode interferir no sucesso de suas atividades, na qualidade e na
produtividade da voz (Murry e Rosen, 2000; Gómes, 2003). As etiologias das alterações
vocais podem ser variadas, porém, no caso dos cantores, o mau uso e abuso vocal pela falta de
conhecimentos específicos sobre aspectos relacionados à produção vocal é o principal fator
desencadeante para tais problemas.
Uma revisão sistemática com meta-análise realizada por Pestana et al. (2017) verificou
alta prevalência de distúrbios da voz auto-relatados em cantores ao longo de suas carreiras
(46,09%). Os estudantes de canto formaram o grupo de menor prevalência de distúrbios da
voz em comparação aos cantores de música tradicional e popular, bem como os professores de
canto, o que demonstra a necessidade de uma abordagem preventiva para tratar os transtornos
de voz em cantores.
Os distúrbios da voz relacionados ao canto também são denominados de disodia, e
podem ocorrer em razão de ajustes musculares inadequados, classificados como disodia
funcional primária por falta de conhecimento vocal, e/ou pela adoção de um modelo de voz
não compatível com as características anatomofisiológicas da laringe do sujeito, ou seja, uma
disodia funcional primária por modelo inadequado (Andrade et al., 2007).
Um estudo realizado por Zambão et al. (2014) com o objetivo de caracterizar as
condições de trabalho e do uso profissional da voz de cantores de banda de baile, evidenciou
que esta categoria de cantores vivencia dificuldades e precariedades nas condições de
infraestrutura, suporte, apoio, acomodação e alimentação nos locais dos eventos, os quais
conferem risco à saúde vocal. Verificou-se ainda que os hábitos, comportamentos e cuidados
com a voz, bem como o aquecimento vocal, eram realizados de maneira inadequada e
insuficiente, com condições de trabalho desfavoráveis ao uso profissional da voz e à
promoção da saúde.
Pesquisa realizada por Rosa e Behlau (2017) com 526 coristas amadores a fim de
investigar e mapear a existência do risco vocal, analisando a contribuição de sinais e sintomas
vocais gerais, deficiência específica de canto e ansiedade generalizada, verificou que 51,5%
(n=271) da amostra foi considerada com risco vocal (VoiSS - Voice Symptom Scale) e com
presença de ansiedade leve. Além disso, o estudo evidenciou maior potencial às alterações
vocais no gênero feminino (55%), o que pode estar relacionado com a hipótese de que as
mulheres são mais vulneráveis aos distúrbios da voz em razão de diferenças
21
anatomofisiológicas, tendo em vista a presença de pregas vocais mais curtas, com produção
vocal em uma frequência fundamental mais elevada (Roy et al., 2004).
Neto e Meyer (2016) investigaram a prevalência auto-relatada de sintomas e
patologias vocais, bem como o nível de conscientização de higiene vocal em cantores cristãos
contemporâneos e líderes de adoração de países das Américas, Europa, Austrália e Ásia,
totalizando 614 participantes. Foi observado que 34,7% (n = 213) relataram fadiga vocal. Um
terço da amostra (34%; n = 210) indicaram não realizar aquecimento vocal antes das
apresentações e 52% (n = 319) referiram não ter treinamento vocal formal, o que sugere um
baixo nível de conscientização sobre os hábitos de higiene vocal, podendo elevar os riscos de
distúrbios da voz.
No intuito de prevenir os distúrbios da voz relacionados ao trabalho, reabilitar
possíveis alterações no aparelho fonador e aperfeiçoar a função vocal, a Fonoaudiologia
utiliza diversas técnicas, selecionadas de acordo com as necessidades verificadas por meio da
avaliação do comportamento vocal dos indivíduos (Guzmán et al., 2015; Gaskill e Erickson,
2008; Silva et al., 2014). Neste sentido, os ETVSO são utilizados para favorecer a economia e
eficiência da voz (Titze, 2006), facilitar a interação fonte-filtro e reduzir os riscos de
fonotraumas (Laukkanen et al., 2007, 2008; Gaskill e Erickson, 2010)
2.1 Exercícios do trato vocal semiocluído (ETVSO)
O trato vocal é composto pelo conjunto das cavidades laríngea, faríngea, oral e nasal e
apresentam grande plasticidade, podendo assumir diferentes configurações em função de
movimentos rápidos, precisos e altamente coordenados dos órgãos fonoarticulatórios (OFAS)
(Laukkanen et al., 2008). Essas modificações na configuração do TV podem ser causadas por
ajustes de longo e curto prazo. Os de longo prazo ocorrem pelo modo como os indivíduos
costumam utilizar os OFAS diariamente (Laver, 1980). Os ajustes de curto prazo possibilitam
a produção de qualidades vocais específicas, tanto na voz falada quanto na cantada, através de
técnicas vocais (Titze, 2005; Story et al., 2001).
Na teoria linear fonte-filtro de Gunnar Fant (1970), a vibração laríngea é sugerida
como a fonte e o TV como filtro. Nesta teoria a laringe se configura como transdutor de
22
energia aerodinâmica (fluxo de ar) em acústica, através dos ciclos vibratório das pregas
vocais. Em contrapartida, na abordagem não-linear da produção da voz, além do TV servir
como filtro do som produzido na fonte glótica, atua também como modificador dos padrões
de vibração das pregas vocais por meio da mudança da impedância acústica do filtro vocal,
aumentando a interação fonte-filtro (Gaskill e Erickson, 2008; Sampaio et al., 2008; Titze,
2008; Titze et al., 2008).
Segundo Dalmont (2001), a impedância pode ser definida como a resposta de um
sistema passivo a algum tipo de excitação. Um sistema passivo recebe a energia de uma fonte
ou de outro sistema e a transmite. Na produção da voz, a glote e o TV são os principais pontos
que podem gerar alterações na impedância acústica (Titze, 2006; Cordeiro et al., 2012).
O aumento da impedância no TV causado pela semioclusão dos lábios durante a
realização dos ETVSO, atua como um mecanismo de proteção da glote devido à maior
pressão aérea na região supraglótica e a diminuição da pressão transglótica, que é definida
como a diferença entre as pressões sub e supraglóticas (Laukkanen, 1995). Esse processo faz
com que a pressão glótica se eleve, reduzindo o impacto medial das pregas vocais durante a
vibração e equilibrando as pressões no nível da glote e do TV (Titze, 2006; Sampaio et al.,
2008; Laukkanen et al., 2008; Titze, 2009).
O efeito resistivo gerado na região glótica pode ser justificado pela forma como as
pregas vocais começam a se afastar no início de uma oscilação, onde o fluxo aéreo passa entre
elas, pressionando a coluna de ar estacionária da região supraglótica. A inércia dessa coluna
de ar gera a elevação da pressão na glote, distanciando ainda mais as pregas vocais. Em
seguida, os pulmões começam a exercer maior pressão de ar, elevando a pressão na região
subglótica. Conforme esta coluna se move, ocorre a reaproximação das pregas vocais e
interrompimento do fluxo aéreo (Titze, 2006). Sendo assim, quanto maior a mobilidade da
mucosa durante a execução do exercício, maior o papel do efeito Bernoulli no fechamento das
pregas vocais durante o ciclo vibratório.
Neste sentido, os ETVSO têm o objetivo de treinar os sujeitos para que tenham uma
fala mais suave e fluida, com vibrações das pregas vocais mais econômicas e uma melhor
eficiência da voz, o que possibilita a redução dos riscos de fonotraumas (Titze, 2006;
Laukkanen et al., 2007, 2008; Gaskill e Erickson, 2010; Guzman et al., 2013b). A
manutenção desses exercícios vocais é citada na literatura como forma de prevenir os
distúrbios da voz, reabilitar possíveis alterações no aparelho fonador, bem como para
aperfeiçoamento da função vocal (Guzmán et al., 2015).
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As técnicas vocais que compõe os ETVSO são vibração de língua ou lábios, fricativas
(/v/, /z/, /ž/, /β/), constrição labial (emissão suave como em /v/, direcionada aos lábios
arredondados), /b/ prolongado (prolongamento do som da consoante /b/), firmeza glótica
(emissão dos sons /v/ ou /u/ com suave oclusão dos lábios com a palma da mão), humming
(emissão do som nasal /m/), finger kazzo (som das vogais /v/ ou /u/ sobre o dedo indicador,
semelhante ao gesto de silencio), y-buzz (emissão suave direcionada aos alvéolos superiores
com lábios arredondados) e fonação em tubo (Laukkanen et al., 2008; Sampaio et al., 2008;
Guzmán, 2012; Cielo et al., 2013).
Dentre os exercícios citados, a fonação em tubos foi proposta inicialmente por Spieb
em 1904 como um método de humming em pequenos tubos de vidro [m, n, l] (apud
Habermann, 1980). Mais tarde, no ano de 1964, o professor finlandês Antii Sovijärvi do
departamento de Fonética da Universidade de Helsinki, passou a usar os tubos para o
treinamento vocal em casos de afonia e paresia de nervo laríngeo recorrente, sendo observado
que a fonação nos tubos auxiliava os pacientes para o reestabelecimento da qualidade da voz
(Simberg e Laine, 2007).
Sovijärvi (1965, 1969) sugeriu que os tubos de vidro tivessem espessura de 1 mm,
comprimento entre 24 a 25 cm e diâmetro interno de 8 mm para crianças de 8 a 10 anos de
idade. Para adultos, foi sugerido comprimento de 26 cm para sopranos e tenores, 27 cm para
mezzo-sopranos e barítonos e 28 cm para altos e baixos, com diâmetro interno de 9 mm. Os
comprimentos dos tubos foram estabelecidos de acordo com o abaixamento da laringe
verificado na realização da fonação do /b/ prolongado (Vampola et al., 2011; Simberg e
Laine, 2007). A realização desse exercício deveria ser feita com sua extremidade distal
imersa em um recipiente de 1,7 litros, com dois terços de água para não transbordar durante o
exercício, sendo solicitado ao indivíduo a emissão do som prolongado /v:/ no tubo (Simberg e
Laine, 2007).
A partir desses estudos, outros autores passaram a pesquisar as modificações vocais
produzidas por meio de tubos em diferentes materiais, comprimentos, diâmetros, tarefas,
tempos de execução e populações (Maxfield et al., 2014; Guzmán et al., 2015; Robieux et al.,
2014; Amarante Andrade et al., 2016). A exemplo do tubo flexível (LaxVox), desenvolvido
por Sihvo e Denizoglu (2007) com o objetivo de ser aplicado no condicionamento vocal para
melhorar o controle da voz e reduzir a tensão excessiva durante a fonação, acreditando-se que
a resistência criada pela água potencializa os efeitos do ETVSO. Este tubo flexível de silicone
possui 35 cm de comprimento, 9 mm de diâmetro interno e é utilizado em garrafa pet com
24
capacidade para 500 ml de água preenchida pela metade (Laukkanen et al., 2008; Fadel et al.,
2016).
Uma opção mais acessível e que tem sido amplamente utilizada na prática clínica é o
canudo plástico comercial. Além disso, Titze (2002a; 2002b) propôs também o uso de
canudos de agitação, canudos plásticos mais curtos e finos, que são comumente usadas para
mexer café nos Estados Unidos. A fonação em canudo plástico pode ser indicada para
reeducação vocal e para otimizar as sensações de vibração na face, as quais são atribuídas ao
aumento da pressão acústica intraoral, podendo auxiliar o indivíduo na busca de um ajuste
correto do TV (Titze e Laukkanen, 2007). Esses tubos podem ser observados em diferentes
comprimentos e diâmetros, podendo a sua extremidade está imersa em água ou no ar
(Sampaio et al., 2008; Costa et al., 2011; Lima et al., 2016).
Cabral (2016) propôs a utilização do canudo comercial como uma adaptação do
modelo de tubo flexível de Sihvo e Denizoglu (2007) por ser um método de baixo custo, fácil
aplicabilidade e acesso, podendo ser incorporado com maior facilidade ao cotidiano
ocupacional sem investimento financeiro ou de tempo significativos. A pesquisa demonstrou
melhora na qualidade da voz tanto para a avaliação perceptivo-auditiva, com redução da
média do grau global de severidade vocal na escala CAPE-V (p= 0,01), quanto para a análise
acústica, com redução estatisticamente significante dos indicadores shimmer (p=0,04), ruído
(p=0,02) e irregularidade (p=0,03) e aumento do Glottal to Noise Excitation (GNE) (p =
0,02).
Titze (2006), em estudo realizado por meio de simulação computacional, com modelo
de prega vocal auto-oscilante e 44 seções do trato vocal sugere que a terapia ou treinamento
vocal com exercícios do trato vocal semiocluído devem ser utilizados em ordem de "maior
efeito, mas mais artificial" para "menor efeito, mas mais próximo do natural”, seguindo a
seguinte ordem: 1. Canudo altamente resistente (pequeno diâmetro); 2. Canudo menos
resistente (maior diâmetro); 3. Fricativa sonora bilabial ou labiodental; 4. Vibração de lábios
ou de língua; 5. Sons nasais; 6. Vogais /u / e / i /.
Laukkanen et al. (2008) realizaram pesquisa utilizando a fonação em tubos de vidro e
de plástico, com diversos comprimentos e diâmetros, que variaram de 14 a 55 cm e de 2,5 a 7
mm, respectivamente. A participante foi instruída a realizar a fonação em tubo por cinco
vezes, sendo cada emissão precedida e seguida por uma plosiva sem som [p]. O pitch e
loudness não foram controlados e nenhuma vocal específica foi apontada, embora a escolha
mais natural para esta técnica seja a emissão da vogal [u:]. Foi utilizada eletromiografia pré,
durante e pós a execução da técnica para observar a atividade dos músculos tireoaritenoideo
25
(TA), cricotireoideo (CT) e cricoaritenoideo lateral (CAL). Os resultados demonstraram que o
aumento da impedância no trato vocal gerou um aumento da atividade de TA em relação às
atividades musculares de CT e CAL. Além disso, o estudo ressalta que os ETVSO podem
ajudar na otimização do ajuste laríngeo em razão da pressão do limiar de fonação mais baixo
e da maior economia vocal, sendo indicados para distúrbios da voz hipofuncionais e
hiperfuncionais.
A pesquisa de Guzman et al. (2017), que teve o objetivo de observar o efeito de dois
tipos de tubos plásticos comumente utilizados em terapia vocal e treinamento sobre as
imagens bidimensionais e tridimensionais do trato vocal de dois tipos de tubos plásticos de 10
sujeitos com distúrbio da voz hiperfuncional, verificou através da tomografia
computadorizada (TC) aumento no comprimento vertical do trato vocal, área orofaríngea e
hipofaríngea, saída do tubo laríngeo e entrada para a faringe inferior. A laringe adotou uma
posição mais baixa e observou-se maior vedamento entre o véu-palatino e a passagem nasal.
Esta mudança é mais proeminente quando o tubo oferece maior resistência ao fluxo de ar, ou
seja, com a utilização de canudo de menor diâmetro.
Guzman et al. (2016) determinaram por meio de um ensaio clínico randomizado, a
eficácia da terapia de resistência à água (TRA) comparada à fonação em tubo com
extremidade distal no ar (FTA), em 20 indivíduos com distúrbios da voz comportamental. Os
participantes produziram diferentes tarefas fonatórias de acordo com dois protocolos:
"fonação sustentada confortável com eletroglotografia (EGG)", sendo emitida a vogal
sustentada [a:] e "eficiência de voz", onde uma estimativa da pressão subglótica (Psub) foi
registrada por meio da pressão oral (Poral) durante a oclusão da consonante sem voz [p:] e
repetição da sílaba [pa:], no "protocolo de eficiência de voz". Também foram feitas avaliações
acústicas e perceptivo-auditivas, além da aplicação do “Voice Handicap Index” e
autoavaliação da qualidade vocal. Foram verificadas melhorias significativas para ambos os
grupos, como diminuição da Psub e da pressão do limiar de fonação e melhora na
autopercepção da qualidade de voz. A melhora na avaliação perceptivo-auditiva foi
encontrada somente para o grupo FTA.
Guzman et al. (2015) investigaram o efeito da fonação em tubos no ar e submersos em
água, nas variáveis de pressão de ar e adução de pregas vocais em diferentes condições de
voz. Durante o exercício, os participantes foram instruídos a realizar uma emissão vocal fácil
e a sentir vibrações na face e na boca. Foi realizado avaliação aerodinâmica e EGG. O
resultado da maioria das variáveis se comportou de forma similar (mesma tendência com
variação individual) independentemente do estado vocal dos participantes. Todos os
26
exercícios tiveram um efeito significativo sobre a pressão subglótica, oral, transglotal e
quociente de contato (QC) (P <0,05). A fonação em tubo de silicone de 55 cm submerso a 10
cm em água e a fonação em canudo resultou nos maiores valores para QC, Psub e Poral em
comparação com a linha de base.
Lima et al. (2016) realizaram estudo com um único indivíduo com diagnóstico de
paralisia de prega vocal esquerda em abdução, encaminhado para cirurgia de medialização da
prega vocal esquerda (Tiroplastia tipo I) e fonoterapia, sendo utilizado no processo de
fonoterapia o tubo de látex imerso em garrafa PET de 600ml a 15cm de profundidade, tubo de
vidro com extremidade imersa a 15 cm em um recipiente de plástico com água e tubo de
plástico de menor diâmetro, durante 18 dias. O paciente foi orientado a realizar as técnicas
posicionando o tubo entre os lábios e emitindo um sopro sonorizado contínuo. Foram
realizadas três séries de 15 repetições em tempo máximo de fonação (TMF), com repouso
passivo de 30 segundos entre cada série. Segundo análise acústica, os resultados demostraram
melhora da maioria das medidas de perturbação de frequência e de componentes surdos ou
não sonorizados, melhora da intensidade da cor do traçado da espectrografia de banda larga,
da regularidade dos traçados espectrográficos e da definição dos formantes. A análise
perceptivo-auditiva revelou redução de tensão, aspereza e soprosidade.
Mailänder et al. (2016) utilizaram o LaxVox em 4 professoras para explorar a eficácia
e aplicabilidade desse método para uso diário e preventivo. Todos os indivíduos realizaram os
exercícios diariamente, três vezes por dia, por um total de 12 minutos. Os exercícios
integravam a situação ocupacional das professoras, sendo aplicado como aquecimento,
atualização (ou seja, durante as pausas entres as aulas) e para o desaquecimento. As instruções
para o uso do LaxVox foram: 1) percepção de postura de maneira adequada; 2) preparação
para fonação com a colocação do tubo na garrafa, inalação através do nariz, exalando através
da boca; 3) vocalização de som semelhante /hhhooo/, com variação de frequência e cantando
melodias familiares; 4) nível avançado de vocalização por meio da alteração de resistência
através imersão do tubo por mais, no máximo, 4 cm; 5) continuação da fonação sem a imersão
do tubo na água; e 6) continuação da fonação sem o tubo. Após três semanas de treinamento,
foi verificado impacto positivo para as medidas de qualidade de voz, tempo máximo de
fonação, intensidade vocal (cerca de 4,6 dB), função vocal e autoavaliação. Além disso, o
LaxVox foi avaliado pelos voluntários como altamente aplicável, sendo considerado um apoio
claro no sucesso do treinamento, processo de aprendizagem e transferência para a rotina
diária.
27
Verifica-se que diferentes métodos têm sido utilizados para obter os dados referentes
aos efeitos dos ETVSO, como a autoavaliação vocal, avaliação perceptivo-auditiva, análise
acústica (Sampaio et al., 2008; Paes et al., 2013; Fadel et al., 2016), EGG (Gaskill e Quinney,
2012; Guzman et al., 2013a; Enflo et al., 2013), medidas aerodinâmicas (Laukkanen et al.,
1995; Maxfield et al., 2014; Dargin e Searl, 2015), videoestroboscopia laríngea (Guzman,
2012; Dargin et al., 2015), tomografia computadorizada (Guzman et al., 2013b;) modelagem e
simulação computacional (Titze, 2006; Andrade et al., 2015; Smith e Titze, 2017). A maioria
dos estudos examinam as modificações geradas nos parâmetros relacionados a produção vocal
durante e/ou após os ETVSO.
28
3 OBJETIVO
Objetivo Geral
O objetivo do presente estudo foi, por meio de uma revisão sistemática da literatura,
verificar os efeitos da fonação em tubos sobre a qualidade da voz, função glótica e/ou trato
vocal dos cantores.
29
4 MÉTODOS
4.1 Protocolo
Esta revisão sistemática foi conduzida seguindo as instruções da iniciativa PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses) (Liberati et al., 2009).
4.2 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura de caráter descritivo e
qualitativo, constituído pelas produções científicas que abordam os efeitos do exercício de
fonação em tubos sobre a qualidade da voz, função glótica e/ou trato vocal em cantores.
4.3 Formulação da Pergunta e critérios de elegibilidade
Para formulação da pergunta de revisão, foi utilizada a estratégia P.I.O, em que P
corresponde à população, contexto e/ou situação-problema, I às intervenções e O ao desfecho,
sendo formulada a seguinte estratégia:
P= cantores
I= fonação em tubos – vidro, silicone (LaxVox) e canudo plástico
O= efeitos sobre a qualidade da voz, trato vocal e/ou função glótica
30
A estratégia supracitada permitiu formular a seguinte questão norteadora: Quais os
efeitos da fonação em tubos sobre a qualidade da voz, trato vocal e/ou função glótica dos
cantores?
Para responder essa questão, foi realizada coleta de dados das publicações científicas
no dia 06 de fevereiro de 2017, considerando os critérios de inclusão e exclusão e as
estratégias de buscas nas bases de dados eleitas.
4.4 Critérios de inclusão
Foram elegíveis estudos clínicos observacionais, com cantores de ambos os gêneros,
profissionais e/ou estudantes de canto, com idade mínima de 18 anos, que abordassem os
exercícios de fonação em tubos de vidro, silicone (LaxVox) e/ou canudos plásticos, e
contivessem dados relativos aos seus efeitos na voz, trato vocal e/ou função glótica,
publicados online em português, espanhol ou inglês, sem restrição de tempo de publicação e
identificados de acordo com as bases de dados eleitas.
4.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos relatos de casos e estudos com modelos experimentais
computacionais, monografias, dissertações, teses, revisões da literatura, livros, capítulos de
livros, cartas ao editor e/ou editoriais (estudos secundários).
4.6 Fonte de informação e estratégia de pesquisa para identificação dos
estudos
Como estratégia de busca bibliográfica nas bases de dados, foi realizada inicialmente
uma busca no site oficial da Cochrane Library e no Centre for Reviews and Dissemination -
31
CRD, com o intuito de verificar se a revisão sistemática em questão já havia sido realizada
por outros pesquisadores.
A identificação dos estudos foi realizada a partir das seguintes bases de dados
eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS),
Scientific Electronic Library Online (Scielo), Cochrane e PubMed.
O acesso à base eletrônica LILACS foi feito através da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS), considerada um espaço de integração de fontes de informações em saúde, sendo
desenvolvida e operada pela BIREME (Centro Latino Americano e do Caribe de Informação
em Ciências da Saúde) nos idiomas inglês, português e espanhol.
A LILACS, criada 1985, constitui atualmente o principal índice e repositório da
produção científica e técnica em saúde nos países da América Latina e Caribe (AL&C). Seus
principais objetivos são o controle bibliográfico e a disseminação da literatura científico-
técnica latino-americana e do Caribe na área da Saúde, ausente das bases de dados
internacionais.
A Scielo é uma biblioteca eletrônica que abrange publicações cooperativa de
periódicos científicos de países em desenvolvimento, especificamente América Latina e
Caribe, sendo resultado de um projeto de pesquisa da FAPESP - Fundação de Amparo à
Pesquisa de São Paulo, em parceria com a Bireme - Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde.
A Cochrane Colaboration tem a finalidade de preparar, manter e promover o acesso a
informações de alta qualidade e a revisões sistemáticas (metanálíses) sobre efeitos de
intervenções em saúde. A Cochrane Library é um banco de dados publicado e atualizado
periodicamente por meio eletrônico e em CDs, representando o trabalho de cerca de 8.000
pesquisadores (Atallah, 2002).
A PubMed, base de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da
América (US National Library of Medicine's - NLM), abrange artigos de jornais científicos da
literatura biomédica, possibilitando a pesquisa bibliográfica de referências de artigos da área
da saúde.
A partir da questão de pesquisa foram selecionados os descritores que melhor se
adequassem e possibilitassem abranger todos os estudos relevantes sobre o tema nos idiomas
português, espanhol e inglês. Nos cruzamentos das palavras foram utilizados os conectores
booleanos “AND” e “OR”, sem o recurso de filtros. Foram utilizados os descritores DeCS,
MeSH (Quadro 1), com exceção dos termos “Semi-occluded vocal tract exercises” e
32
“Semioccluded vocal tract exercises”, inseridos na pesquisa por se apresentarem
consistentemente em artigos científicos que abordam o uso do exercício de fonação em tubos.
Quadro 1 Número de publicações encontradas de acordo com as estratégias de busca
utilizadas em cada base de dados. Bases de
Dados
Estratégia de Busca Nº
LIL
AC
S
- Therapy AND Voice AND Phonation AND Voice disorders 55
- Therapy AND Voice AND Phonation AND dysphonia 31
- Voice training AND Phonation AND Voice disorders 22
- Voice training AND Phonation AND Dysphonia 10
- Voice Training AND Phonation AND Semi-occluded vocal
tract exercises OR Semioccluded vocal tract exercises
02
SC
IEL
O
- Therapy AND Voice AND Phonation AND Voice disorders 11
- Therapy AND Voice AND Phonation AND Dysphonia 05
- Voice training AND Phonation AND Voice disorders 10
- Voice training AND Phonation AND Dysphonia 03
- Voice Training AND Phonation AND Semi-occluded vocal
tract exercises OR Semioccluded vocal tract exercises
01
CO
CH
RA
NE
- Therapy AND Voice AND Phonation AND Voice disorders 22
- Therapy AND Voice AND Phonation AND Dysphonia 08
- Voice training AND Phonation AND Voice disorders 23
- Voice training AND Phonation AND Dysphonia 07
- Voice Training AND Phonation AND Semi-occluded vocal
tract exercises OR Semioccluded vocal tract exercises
01
PU
B
ME
D - ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])
840
33
AND ("voice"[MeSH Terms] OR "voice"[All Fields]) AND
("phonation"[MeSH Terms] OR "phonation"[All Fields])
AND ("voice disorders"[MeSH Terms] OR ("voice"[All
Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "voice
disorders"[All Fields])
- ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])
AND ("voice"[MeSH Terms] OR "voice"[All Fields]) AND
("phonation"[MeSH Terms] OR "phonation"[All Fields])
AND ("dysphonia"[MeSH Terms] OR "dysphonia"[All
Fields])
325
- ("voice training"[MeSH Terms] OR ("voice"[All Fields]
AND "training"[All Fields]) OR "voice training"[All
Fields]) AND ("phonation"[MeSH Terms] OR
"phonation"[All Fields]) AND ("voice disorders"[MeSH
Terms] OR ("voice"[All Fields] AND "disorders"[All
Fields]) OR "voice disorders"[All Fields])
244
- ("voice training"[MeSH Terms] OR ("voice"[All Fields]
AND "training"[All Fields]) OR "voice training"[All
Fields]) AND ("phonation"[MeSH Terms] OR
"phonation"[All Fields]) AND ("dysphonia"[MeSH Terms]
OR "dysphonia"[All Fields])
79
- ("voice training"[MeSH Terms] OR ("voice"[All Fields]
AND "training"[All Fields]) OR "voice training"[All
Fields]) AND ("phonation"[MeSH Terms] OR
"phonation"[All Fields]) AND (Semi-occluded[All Fields]
AND vocal[All Fields] AND tract[All Fields] AND
("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields] OR
"exercises"[All Fields] OR "exercise therapy"[MeSH Terms]
OR ("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR
"exercise therapy"[All Fields])) OR (Semioccluded[All
Fields] AND vocal[All Fields] AND tract[All Fields] AND
("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields] OR
16
34
"exercises"[All Fields] OR "exercise therapy"[MeSH Terms]
OR ("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR
"exercise therapy"[All Fields]))
Para padronização das referências identificadas, as mesmas foram exportadas para o
software Mendeley Desktop (https://www.mendeley.com) e em seguida exportadas para o
Microsoft Word (2016), sendo devidamente sequencializadas em ordem alfabética.
4.7 Seleção dos estudos
Inicialmente, foi realizada análise dos títulos e resumos verificando-se a relação com
os critérios definidos pela estratégia P.I.O e critérios de exclusão. A elegibilidade dos estudos
foi realizada por dois revisores, os quais não estavam cegos para os autores ou revistas. O
artigo na íntegra dos estudos preliminarmente elegíveis foi obtido e avaliado com o intuito de
verificar se todos os critérios de elegibilidade estavam contemplados.
4.8 Análise estatística
Os dados sobre a elegibilidade dos artigos (Apêndice A) foram tabulados no Microsoft
Office Excel (2016) e importados para o programa IBM® SPSS - Statistical Package for the
Social Sciences, versão 20 para Windows, no qual foram analisados. Para análise estatística,
foram utilizadas as técnicas univariada e bivariada para obtenção da distribuição dos valores
de frequência e de porcentagem. O Coeficiente Kappa também foi usado para mensurar o grau
de concordância entre os dois avaliadores do trabalho.
O Coeficiente Kappa é uma medida de associação que descreve e testa o grau de
concordância entre diferentes avaliadores em uma determinada classificação (Kotz, 1983). Os
valores Kappa possuem diferentes faixas segundo o grau de concordância que sugerem:
valores abaixo de 0,40 representam baixa concordância, valores situados entre 0,41 e 0,80
35
representam concordância mediana e valores maiores que 0,81 representam excelente
concordância (Landis, 1977).
4.9 Extração de dados
Os estudos que contemplaram os critérios de elegibilidade foram avaliados e seus
dados foram extraídos de maneira padronizada, a saber: título do artigo, autores, ano de
publicação, país, periódico, objetivo, descrição do tipo de estudo, tamanho e perfil da amostra,
gênero musical e tempo de experiência com o canto, tipo de tubo utilizado (material, diâmetro
e comprimento, imerso ou não em água), descrição da tarefa fonatória, método de avaliação e
efeitos do exercício.
4.10 Risco de viés individual dos estudos
A análise do risco de viés dos estudos selecionados foi realizada utilizando a
ferramenta recomendada pelo Instituto Joanna Briggs (IJB) específica para estudos
transversais. Os artigos selecionados foram analisados quanto ao risco de viés adotando-se as
seguintes classificações: Baixo quando o estudo atingiu 70% ou mais de pontuação “sim”,
Moderado quando o estudo atingiu de 50% a 69% de pontuação “sim” e Alto quando o estudo
apresentou até 49% da pontuação “sim”.
O IJB desenvolveu o maior número de ferramentas para avaliação crítica da qualidade
metodológica de estudos (Zeng et al., 2015) a partir de teorias, métodos e processos rigorosos
para a avaliação e síntese dessas diversas formas de evidência, a fim de auxiliar na tomada de
decisões clínicas e nos cuidados de saúde.
36
5 RESULTADOS
5.1 Seleção dos estudos
As buscas realizadas nas quatro bases de dados eletrônicas resultaram em uma amostra
de 1.715 trabalhos. Após a verificação dos registros duplicados, 995 foram avaliados. No
processo de leitura dos títulos e resumos, 886 estudos foram excluídos por não estarem de
acordo com os critérios de elegibilidade, desta forma 109 foram selecionados para leitura.
Após esta etapa, 78 artigos foram excluídos por não utilizarem o exercício de fonação em
tubos como método de intervenção, 02 por serem estudos de caso, 02 séries de casos, 03 por
terem sido realizados com modelos experimentais e 19 por utilizarem a fonação em canudos,
tubos de vidro e/ou de silicone em outras populações. Ao final, 05 artigos foram selecionados
para a presente revisão. O PRISMA flowchart demonstra o esquema de seleção (Figura 1).
37
Figura 1 Fluxograma PRISMA de identificação e seleção dos artigos para revisão
sistemática.
5.2 Características dos estudos incluídos
Os estudos inclusos sobre o exercício de fonação em tubos com cantores foram
realizados entre os anos de 2012 e 2016, nos Estados Unidos (Gaskill e Quinney, 2012;
Maxfield et al., 2014), Chile (Guzman et al., 2013a), Suécia (Enflo et al., 2013) e Brasil
(Fadel et al., 2016). Destes, 02 foram publicados no Journal of Voice e 01 no Logopedics,
• Não estavam de acordo com os critérios de
elegibilidade = 886
TOTAL DE REGISTROS LOCALIZADOS = 1.715
TRIA
GEM
Registros excluídos (n = 103)
• Não utilizavam o exercício de fonação em
tubos = 78
• Estudos de caso = 02
• Séries de casos = 02
• Modelos experimentais = 03
• Não cantores = 19
SCIELO
(n = 30)
LILACS
(n = 120) PUBMED
(n = 1.504)
REGISTRO APÓS REMOÇÃO
DOS DUPLICADOS = 995
ARTIGOS SELECIONADOS
APÓS LEITURA DOS TÍTULOS
E RESUMOS = 109
COCHRANE
(n = 61)
ELEG
IBIL
IDA
DE
INC
LUÍD
OS
ARTIGOS INCLUÍDOS APÓS
LEITURA NA ÍNTEGRA = 05
IDEN
TIFI
CA
ÇÃ
O
38
Phoniatrics, Vocology, Journal of Speech, Language, and Hearing Research e no CoDAS,
respectivamente, sendo 05 estudos em inglês e 01 em português. Quanto ao tipo dos estudos,
todos foram classificados como estudos clínicos transversais.
Em relação aos sujeitos pesquisados, observou-se que os tamanhos das amostras
variaram de 12 a 36 indivíduos, reunindo uma amostra total de 111 cantores de ambos os
gêneros, estudantes de música e cantores clássicos. As idades variaram entre 18 a 72 anos e o
tempo de experiência com o canto variou de 1 a 35 anos. O tipo de tubo mais frequente nos
estudos avaliados foi o tubo de vidro, estando presente em dois estudos (Gaskill e Quinney,
2012; Enflo et al., 2013), assim como a fonação em canudo que também foi realizada em dois
estudos (Guzman et al., 2013a; Maxfield et al., 2014). Apenas um estudo utilizou o tubo
LaxVox (Fadel et al., 2016) para intervenção.
Os métodos de avaliação utilizados pelos pesquisadores foram autoavaliação vocal,
análise perceptivo-auditiva, análise acústica, medidas aerodinâmicas e eletroglotografia,
sendo este último o mais frequente entre os trabalhos. Todos os estudos apresentaram efeitos
positivos após o exercício da fonação em tubos.
5.3 Risco de viés individual dos estudos
O nível de concordância para avaliar o risco de viés na seleção dos artigos entre os
avaliadores (ALFM e AMGDA) foi excelente, com Kappa = 0,88. O Kappa tem sido aplicado
em revisões sistemáticas (Silva et al., 2014; Souza et al., 2015) a fim de avaliar medidas de
concordância entre os avaliadores, as quais são dadas pela razão da proporção de vezes que há
concordância (corrigido por concordância devido ao acaso) com a proporção máxima de
vezes que os mesmos poderiam concordar (corrigida por concordância devido ao acaso).
Todos os estudos incluídos apresentaram risco de viés satisfatórios. Quatro estudos
apresentaram baixo risco de viés, enquanto apenas um apresentou risco de viés moderado. A
tabela 1 apresenta os critérios utilizados e o risco de viés individual dos estudos elegíveis.
39
40
Tabela 1 Risco de viés individual específico para cada tipo de estudo de acordo com o checklist do Instituto Joanna Briggs.
Autores e ano Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 % Sim/Risco Risco de Viés
Enflo et al., 2013 I √ √ √ -- I √ √ 62,5% ++
Guzman et al., 2013 √ √ √ √ √ √ √ √ 100% +
Maxfield et al., 2014 √ √ √ √ √ √ √ -- 87,5% +
Fadel et al., 2016 √ √ √ √ √ √ √ √ 100% +
Gaskill e Quinney, 2012 √ √ √ √ -- I √ √ 75% +
Estudos transversais: Q1: Os critérios de inclusão da amostra estavam claramente definidos?; Q2: Os assuntos do estudo e a sua configuração foram descritas
em detalhes?; Q3: A exposição foi medida de forma válida e confiável?; Q4: Foram utilizados critérios objetivos e padrão para medir a condição?; Q5: Os
fatores de confusão foram identificados?; Q6: Foram abordadas estratégias para lidar com os fatores de confusão declarados?; Q7: Os resultados foram
medidos de forma válida e confiável? Q8: Foi utilizada análise estatística apropriada?.
41
5.5 Resultados dos estudos individuais
Gaskill e Quinney (2012) compararam os efeitos da fonação em tubo de vidro no
quociente de contato glótico, com e sem instrução de tarefa, em 20 sujeitos com vozes
treinadas (estudantes de graduação e pós-graduação com treinamento vocal clássico) e
não treinadas. Como tarefa fonatória, foi solicitada a fonação de 12 repetições por pelo
menos 5 segundos cada, através do tubo de vidro, com tempo aproximado de 1 minuto.
Foi observado que houve um ligeiro aumento da F0 média e desvio padrão durante a
fonação em tubo nos grupos “não treinados e não instruídos - NTNI” e “ não treinados
instruídos - NTI” (122,25 e 121.30 Hz), apesar de terem sido orientados a manterem o
pitch e loudness de linha de base. O grupo “treinado não instruído - TNI” e “treinado
instruído -TI”, que foram orientados a auto-selecionar o pitch e loudness, também
mostraram um aumento da F0 e desvio padrão, com um aumento médio maior para o
grupo TI (143,56 Hz) do que o grupo TNI (125,56 Hz). Quanto ao quociente de contato
(QC), a análise de variância indicou uma tendência para o aumento do QC para todos os
participantes durante a fonação tubo, sendo observadas pequenas diferenças QC em
função da formação e instrução. O grupo TI apresentou melhor efeito pós-tubo (P =
0.035).
Enflo et al. (2013) utilizaram a fonação da vogal /u:/ por dois minutos em tubo
de vidro imerso 1- 2 cm sob a superfície da água em um recipiente em uma amostra de
12 cantoras, com o objetivo de testar quatro hipóteses: (a) a fonação em tubo de
ressonância submerso na água produz efeitos audíveis; (b) esta técnica afeta o limiar de
pressão de colisão e pressão de fonação; (c) o efeito sonoro desta técnica é menor para
indivíduos com maior formação em canto e/ou pratica de canto diária; (d) o efeito da
técnica sobre a pressão de colisão e pressão de limiar de fonação é menor para esses
mesmos sujeitos. Os resultados apresentaram aumento significativo do limiar de pressão
de colisão (p = 0,011) e tendem a melhorar a qualidade da voz percebida em 57,4% da
amostra, sendo este efeito maior em cantoras que não praticavam o canto diariamente.
Guzman et al. (2013a) realizou estudo com 36 cantores com o objetivo de
determinar a influência dos tubos de ressonância (canudo de plástico) e fonação com
vibrato no quociente de fechamento glótico. Foram executadas quatro tarefas fonatórias
em intensidade e frequência confortáveis: vogal sustentada /a/ sem vibrato, fonação
42
sustentada em tubo sem vibrato, vogal /a/ sustentada com vibrato e fonação sustentada
em tubo com vibrato. A F0 correlacionou significativamente com o QC tanto nos
homens quanto nas mulheres (P <0,001), sendo improvável que as variações individuais
de F0 tenham afetado o QC glótico. Por meio da EGG, observou-se um aumento na
variabilidade do QC durante a fonação do tubo quando comparado com a fonação das
vogais. Embora houvesse uma diminuição nos valores médios de QC ao comparar
fonação de vogal, não foi verificado efeito estatisticamente significativo no QC durante
a fonação ou fonação do tubo com vibrato. No entanto, a análise intrasujeito
demonstrou que a diminuição do QC durante a fonação do tubo, pode ter valor
terapêutico no tratamento de alguns pacientes com distúrbios de voz hiperfuncionais.
Maxfield et al. (2014) utilizaram canudos em diferentes diâmetros e
comprimentos e também imersos em água em cantores e não cantores para medir a
pressão intraoral produzida por 13 gestos dos ETVSO através da EGG. Os sujeitos
foram equipados com um microfone na cabeça e um transdutor de pressão foi utilizado
para medir a pressão intraoral através de um tubo flexível de PVC inserido na cavidade
oral. Cada sujeito executou as seguintes tarefas fonatórias: 1) três frequências
semelhantes a sirene (deslizando a partir de sua menor frequência para o topo de sua
gama de afinação e retomando para fonação inicial) em intensidade confortável; 2) três
fonações sustentadas realizadas durante 3 a 5 segundo em frequência e intensidade
identificadas como confortáveis; 3) uma fonação sustentada realizada durante 3 a 5
segundos em frequência confortável e o mais suave possível; 4) uma fonação sustentada
realizada por 3 - 5 segundos em frequência confortáveis e tão alto quanto possível. Os
resultados demonstram que a fonação em canudos de menor diâmetro (homens= 0,9kPa;
mulheres= 0,7kPa) e em tubos imersos em água (homens= 1,5kPa; mulheres= 1,1kPa)
proporcionam resistência comparável ou superior à resistência glótica, o que pode ser
uma forma de adequar e controlar a pressão intraoral durante o ETVSO.
Fadel et al. (2016) utilizaram o tubo LaxVox em 23 cantores estudantes de
música para analisar seus efeitos através da autoavaliação vocal, análise perceptivo-
auditiva e acústica. Foi realizado vocalização da vogal “u”, vocalização da vogal “u” em
glissandos e vocalização da vogal “u” em escala em tubo submerso a dois centímetros
na água contida em garrafa de água mineral de 500 ml. A maioria dos cantores referiram
melhor emissão pós-exercício, tanto na fala quanto no canto (91,30% - 21). Os cantores
referiram modificações positivas geradas na fonte glótica durante a fala (85,7%-18) e
canto (57,1%-12). Na opinião dos juízes, não houve diferenças entre emissões pré e pós
43
exercício na avaliação perceptivo-auditiva da vogal sustentada (p= 0,001) e canto (p=
0,005). A análise acústica da vogal indicou aumento da F0 e redução da proporção
Glottal to Noise Excitation (GNE) pós-exercício.
Em síntese, o quadro 2 apresenta em ordem de publicação as principais
características dos estudos supracitados.
44
Quadro 2 Relação dos trabalhos analisados por títulos, autores, ano, países, periódicos, objetivos, tipo de estudos, amostras e idades, gêneros
musicais e tempo de experiência, tipos de tubos, tarefas fonatórias, métodos de avaliação e efeito.
Nº Título Autor/Ano País Periódicos Objetivo Tipo de estudo Amostra(n)/
Idade
Gênero musical/
Tempo de
experiência
Tipo de tubo Tarefa
fonatória
Método de
avaliação
Efeitos
1 The effect of
resonance tubes on
glottal contact
quotient with and without task
instruction: a
comparison of trained and
untrained voices.
Gaskill e
Quinney,
2012
Estados
Unidos
Journal of Voice Comparar os efeitos da
fonação em tubo no
quociente de
contato glótico, com e sem instrução de tarefa,
em vozes treinadas
e não treinadas.
Caso-controle
20♂
19-43 anos
Estudantes de
graduação e pós-
graduação, sem e
com treinamento
vocal clássico,
com pelo menos
5 anos de
experiência.
Tubo de
vidro, 8 mm
de diâmetro e
50 cm.
Fonação de 12
repetições por
pelo menos 5
segundos cada em um tubo de
ressonância,
com tempo aproximado de 1
minuto.
Eletroglotografia
e análise acústica.
O QC alterou
considerável-
mente para
quase todos os participantes
durante a fonação
tubo, sendo observadas
pequenas
diferenças QC em função da
formação e
instrução. O grupo treinado e
instruído
apresentou melhor efeito pós-tubo.
2 Effects on vocal
fold collision and
phonation threshold pressure of
resonance tube
phonation with tube end in water.
Enflo et al.,
2013
Suécia Journal of Speech,
Language, and
Hearing Research
Hipóteses: (a) fonação
em tubo submerso na
água produz efeitos audíveis; (b)
afeta o limiar de pressão
de colisão e de fonação; (c) o efeito sonoro desta
técnica é menor para
indivíduos com maior formação em canto e /ou
prática de canto diária;
(d) o efeito da técnica sobre a pressão de
colisão e pressão de
limiar de fonação é menor
para esses mesmos
sujeitos.
Transversal 12♀
26-40 anos Canto clássico
com + 3 anos de
experiência e
sem treinamento
formal de canto,
porém com
experiência em
coral de alto
nível (Mezzo-
sopranos).
Tubo de vidro
com 27 cm,
imerso 1-2 cm
sob a
superfície da
água em um
recipiente.
Fonação da
vogal /u:/ por
dois minutos.
Avaliação
perceptivo-
auditiva, EGG e cálculo da pressão
de colisão do limiar de fonação.
A fonação do tubo
de ressonância
aumentou significativa-
mente o limiar de
pressão de colisão e tendem a
melhorar a
qualidade da voz percebida, sendo
este efeito maior
em cantoras que não praticavam o
canto diariamente.
45
3 Changes in glottal
contact quotient during resonance
tube phonation and
phonation with vibrato.
Guzman et
al., 2013a
Chile Journal of Voice Determinar a influência
dos tubos de ressonância e fonação com vibrato
no quociente de
fechamento glótico.
Transversal 13♂
23♀ 19-62 anos
Clássicos
(sopranos,
mezzo-sopranos,
alto, tenores,
barítonos e
baixos);
5 a 20 anos de
experiência
Canudo de
plástico com
5 mm de
diâmetro
interno e 33,8
cm.
4 tarefas
fonatórias: vogal sustentada /a/
sem vibrato,
fonação sustentada em
tubo sem
vibrato, vogal /a/ sustentada
com vibrato e
fonação
sustentada em
tubo com
vibrato. O protocolo durou
cerca de 15 min.
EGG. Não foi verificado
efeito estatisticamente
significativo
no quociente de contato durante os
exercícios.
No entanto, a análise intrasujeito
demonstra
diminuição do QC
durante a fonação
do tubo.
4 Intraoral pressures
produced by
thirteen semi-
occluded vocal tract
gestures.
Maxfield et
al., 2014
Estados
Unidos
Logopedics,
Phoniatrics,
Vocology
Medir a pressão intraoral
produzida por 13
gestos geralmente
considerados como
semioclusões orais.
Transversal 10♂
10♀
20–72 anos
N.E.
1 a 35 anos de
experiência
Um canudo
fino; canudo
de 6mm de
diâmetro e
19,5 cm de
comprimento;
canudo longo
e curvado
imerso a 7 cm
de
profundidade
na água.
1) três
frequências
semelhantes a
sirene; 2) três
fonações
sustentadas
durante 3 a 5
segundos; 3)
fonação
sustentada
durante 3 a 5
segundos em
frequência
confortável e
suave; 4) uma
fonação
sustentada 3 a 5
seg. em
frequência
confortável e
alto.
EGG e medidas
de pressão
intraoral.
A fonação em
canudos de menor
diâmetro e em
tubos imersos em
água,
proporcionam
resistência
comparável ou
superior à
resistência glótica,
o que pode ser
uma forma de
adequar e
controlar a pressão
intraoral durante o
ETVSO.
5 Efeitos imediatos
do exercício de trato vocal
semiocluído com
Tubo LaxVox em
Fadel et al.,
2016
Brasil CODAS Analisar os efeitos
imediatos dos ETVSO com tubo LaxVox®.
Transversal 10♂
13♀
18-47 anos.
Estudantes de
música;
N.E
Tubo
LaxVox®,
submerso a 2
cm em garrafa
de água
mineral de
1º min.: fonação
no tubo da vogal “u” em tom e
volume
habituais; 2º min.: fonação
em glissandos
Autoavaliação
vocal, análise perceptivo-
auditiva e
acústica.
A maior parte dos
cantores referiu melhor emissão
pós-exercício. Não
houveram diferenças entre
emissões pré e
46
cantores.
500 ml. ascendentes e
descendentes; 3º min.: fonação
escalas
ascendentes e descendentes.
pós-exercício na
avaliação perceptivo-
auditiva; A análise
acústica indicou aumento F0 e
redução da GNE
pós-exercício.
47
5.6 Risco de viés
Os estudos selecionados para esta revisão sistemática foram considerados
heterogêneos, não havendo compatibilidade de dados que permitisse a realização de
uma meta-análise.
48
6 DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi, por meio de uma revisão sistemática da
literatura, verificar os efeitos da fonação em tubos sobre a qualidade da voz, função
glótica e/ou trato vocal dos cantores. A fonação em tubos tem sido objeto de
investigação na literatura científica (Lima et al., 2015). Esse método tem demonstrado
efeitos benéficos sobre a propriocepção laríngea e trato vocal (Costa et al., 2011; Paes et
al., 2013; Dargin e Searl, 2015), sendo usado por cantores para potencializar a qualidade
e extensão da voz (Laukkanen et al., 2008).
Para mensuração dos efeitos sobre a qualidade vocal dos cantores após a
realização dos exercícios de fonação em tubos, os estudos incluídos nesta revisão
utilizaram parâmetros subjetivos, como a autoavaliação vocal e a avaliação perceptivo-
auditiva, considerada padrão ouro para análise da qualidade vocal. Essas avaliações se
configuram como um marco inicial no diagnóstico dos distúrbios da voz e no
aperfeiçoamento vocal, sendo instrumentos fundamentais e de baixo custo para a
implementação de uma proposta terapêutica adequada e para o autogerenciamento do
processo de evolução do indivíduo (Cielo et al., 2008).
Neste sentido, Fadel et al. (2016), avaliando a qualidade vocal de 23 indivíduos,
verificaram, após o uso do tubo “LaxVox”, que a maioria dos cantores pesquisados
referiram melhor emissão vocal tanto na fala quanto no canto, sendo observada maior
percepção quanto às modificações geradas na fonte glótica, como estabilidade vocal e
menos tensão durante a fonação na fala e, modificações positivas quanto ao brilho,
projeção vocal (filtro) e conforto fonatório durante a atividade de canto. Da mesma
forma, Enflo et al. (2013), apresentaram resultados semelhantes após a fonação em tubo
de vidro imerso 1 a 2 cm sob a superfície da água, com melhora da função e do conforto
fonatório. Esses efeitos podem estar relacionados à diminuição do esforço fonatório
promovida pela alteração da impedância do trato vocal durante a realização do
exercício, aumentando assim a interação entre fonte e filtro (Titze, 2006; Cielo et
al.,2013; Fadel et al., 2016).
A ressonância retroflexa causada pela semioclusão do trato vocal é de
fundamental importância para a voz, pois modifica o padrão de vibração das pregas
vocais e possibilita uma fonação mais eficiente e econômica em termos de colisão dos
49
tecidos (Titze, 2002b, 2006; Sampaio et al., 2008; Laukkanen et al., 2012; Guzman et
al., 2017), o que pode diminuir os riscos de desenvolvimento de sintomas vocais
auditivos e sensoriais, como rouquidão, falhas e quebras na voz, coceira na garganta,
garganta irritada e secura (Guzman, 2012; Mendes et al., 2016), bem como prevenir o
surgimento de alterações organofuncionais, as quais podem gerar prejuízos importantes
na carreira e qualidade de vida dos cantores.
Como complemento às avaliações vocais subjetivas, a análise acústica tem o
objetivo de quantificar e caracterizar o sinal sonoro, possibilitando a distinção entre uma
voz de qualidade normal e patológica, ou mesmo identificando e sugerindo possíveis
alterações laríngeas. Os parâmetros acústicos comumente utilizados são frequência
fundamental (F0), definida como o número de vibrações por segundo produzidas pelas
pregas vocais, medidas de perturbação da frequência (jitter), medidas de perturbação da
amplitude (shimmer), medidas de ruído (Harmonics-to-Noise Ratio - HNR) e os
formantes (F1, F2, F3 e F4), que são produzidos por mecanismos articulatórios e
modificados através de ajustes específicos do trato vocal (Oliveira et al., 2011; Vieira et
al., 2015).
Através deste método, Gaskill e Quinney (2012) observaram aspectos
relacionados ao trato vocal dos cantores após a fonação em tubo de vidro no ar, sendo
verificado uma pequena diferença no intervalo entre F1 - F0 em cantores, sugerindo que
o treinamento vocal realizado por esses profissionais da voz pode gerar um
condicionamento da configuração do trato vocal, induzindo ao mesmo padrão de
fechamento glótico independente da tarefa fonatória empregada. Além disso, houve uma
redução de F1, o que pode indicar que, independente do treinamento vocal ou instrução
para realização do exercício, o aumento da extensão do trato e frequência vocal criaram
uma carga que permite o aumento do quociente de contato (QC). No que diz respeito à
F0, Fadel et al. (2016), utilizando o tubo LaxVox, referiram um deslocamento da mesma
em direção aos agudos ocasionado pela utilização de tarefas fonatórias em glissandos e
escalas, ativando a ação do músculo cricotireoideo durante a realização do exercício
(Laukkanen et al., 2008), o que pode auxiliar na ampliação da tessitura vocal do cantor.
Para avaliação dos efeitos da fonação em tubos sobre a função glótica, os
estudos abordados nesta revisão sistemática utilizaram a eletroglotografia (EGG), que
consiste em um método não-invasivo empregado para monitorar a movimentação das
PPVV durante a fonação por meio de eletrodos fixados lateralmente à cartilagem
50
cricóide, em indivíduos com ou sem distúrbios da voz (Casselli et al., 2007; Gaskill e
Quinney, 2012; Andrade et al., 2013).
Por meio da EGG, Gaskill e Quinney (2012) verificaram aumento do QC
durante a fonação em tubo de vidro no ar. Por outro lado, Guzman et al. (2013a),
referiram uma diminuição do QC na análise intrasujeito durante a fonação em canudo
plástico estreito. Isso torna-se importante, uma vez que pode influenciar de maneira
positiva para uma maior economia vocal e apresentar valor terapêutico no tratamento de
cantores diagnosticados com distúrbios da voz hipercinéticos, caracterizados pelo
excesso de tensão da musculatura intrínseca e extrínseca da laringe (Cielo et al., 2013;
Cielo et al., 2014; Andrade et al., 2016).
Na pesquisa realizada por Enflo et al. (2013) houve aumento significativo da
pressão do limiar de colisão (PLC) após o exercício. Os autores referem que uma
possível justificativa para este achado diz respeito a pressão oral pulsante causada pela
fonação em tubo imerso em água, que pode gerar efeito semelhante a uma massagem
nas paredes do TV e PPVV, influenciando nas propriedades biomecânicas da produção
vocal. Além disso, foi verificado aumento da amplitude do sinal da EGG em cantoras
após o exercício, sugerindo uma maior área de contato das PPVV causada pelo aumento
do fluxo sanguíneo nos tecidos que as compõem.
Maxfield et al. (2014) apresentaram resultados que indicam que o exercício de
fonação em canudo de 3,5 mm de diâmetro produziu pressões consistentes entre os
indivíduos de ambos os gêneros, podendo ser justificado pelo fato de que o menor
diâmetro do canudo fornece uma maior precisão para semioclusão do TV. Por outro
lado, os tubos de maiores diâmetros proporcionaram uma resistência glótica suficiente
apenas para os participantes do sexo masculino devido as peculiaridades
anatomofisiológicas de PPVV encontradas entre homens e mulheres. Assim, tubos
maiores de 3,5 mm de diâmetro podem não oferecer pressões intraorais desejáveis para
uma terapia vocal eficiente e efetiva.
Por fim, verifica-se que a fonação em tubos tem ganhado cada vez mais destaque
na literatura científica, embora ainda seja um tema escasso, especialmente quando se
trata de ensaios clínicos randomizados. Este trabalho avaliou os efeitos vocais
realizados através de estudos do tipo observacional em função da não disponibilidade de
ensaios clínicos randomizados, podendo ser considerada uma limitação do estudo.
Ensaios clínicos randomizados controlados que utilizem a técnica vocal de fonação em
tubos em cantores são encorajados, para que possíveis vieses sobre as relações causa-
51
efeito possam ser reduzidos, melhorando, dessa forma, a qualidade da assistência à
saúde.
52
7 CONCLUSÃO
Os resultados da presente revisão sistemática demonstraram efeitos positivos
sobre a qualidade da voz, com maior conforto fonatório, projeção vocal e emissão mais
econômica após o tubo de vidro imerso em água e LaxVox. A fonação em tubo de vidro
no ar gerou uma redução de F1, demonstrando aumento de toda a extensão do trato
vocal. Observou-se ainda que o aumento ou redução da F0 pode estar relacionado à
escolha da tarefa fonatória empregada durante o exercício e que o aumento da pressão
do limiar de colisão através da fonação em tubo de vidro imerso em água pode gerar um
efeito de massagem em todo o trato vocal. Os efeitos vocais apresentados após poucos
minutos da realização da fonação em tubos podem favorecer o processo de aquecimento
vocal e evitar o desenvolvimento de distúrbios da voz, tendo em vista que esses
profissionais apresentam grande demanda física e energética dos órgãos
fonoarticulatórios envolvidos no canto.
53
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APÊNDICE A - Instruções para seleção dos estudos
Instruções para seleção dos estudos – Femina et al. (2008)
1º – Verificação dos estudos repetidos - sinalizar o título do artigo repetido na COR
ROSA.
Fase I – Leitura dos títulos e resumos:
➢ O estudo foi realizado com cantores?
➢ Trata-se de um estudo primário que aborde temáticas relacionadas à
terapia/treinamento vocal?
➢ O estudo aplicou a fonação em canudos como método de intervenção?
1º Identificação da relação com a estratégia PVO - sinalizar o estudo na COR
VERMELHA;
2º Caso não fique claro a relação com os critérios de inclusão da pesquisa, obter
artigo na íntegra – sinalizar o estudo na COR AMARELA;
3º Caso os estudos sejam do tipo secundário (revisões, monografias, dissertações,
teses e livros - sinalizar na COR AZUL;
4º Publicações que não estiverem de acordo com os critérios de seleção – sinalizar na
COR CINZA.
➢ A relação resultante terá os textos completos acessados para dar continuidade
ao processo de seleção.
Fase II - Litura crítica dos textos completos
➢ Realizar leitura dos artigos selecionados na cor VERMELHA e
AMARARELA na fase anterior para verificar se realmente estão de acordo
com os critérios de elegibilidade;
➢ Tabular os resultados obtidos pelos dois avaliadores para avaliação do nível
de concordância (Kappa) (Silva et al., 2014; Souza et al., 2015).
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