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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU
VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÃO PREDITORA PARA O TESTE DE
CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM CRIANÇAS SAUDÁVEIS DE 7 A 12 ANOS NO
BRASIL: ESTUDO TC6minBRASIL
ARACAJU
2017
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LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU
VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÃO PREDITORA PARA O TESTE DE
CAMINHADA DE SEIS MINUTOS INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS DE 7 A 12 ANOS:
ESTUDO TC6minBRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Vitor Oliveira Carvalho Co-orientador: Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana-Filho
ARACAJU
2017
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
C118v
Cacau, Lucas de Assis Pereira Valores de referência e equação preditora para o teste de caminhada de seis minutos em crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil: estudo TC6minBRASIL / Lucas de Assis Pereira Cacau ; orientador Vitor Oliveira Carvalho ; coorientador Valter Joviniano de Santana-Filho. – Aracaju, 2017.
67 f. : il.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2017.
1. Pediatria. 2. Teste de esforço. 3. Criança. 4. Valores de
referência I. Carvalho, Vitor Oliveira, orient. II. Santana-Filho, Valter Joviniano de, coorient. III. Título.
CDU 616-053.2
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LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU
VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÃO PREDITORA PARA O TESTE DE
CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM CRIANÇAS SAUDÁVEIS DE 7 A 12 ANOS NO
BRASIL: ESTUDO TC6minBRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
____________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Vitor Oliveira Carvalho
____________________________________________________ 1o Examinador: Prof. Dr. Manoel Luiz Cerqueira Neto
____________________________________________________ 2o Examinador: Profa. Dra. Josimari de Santana Melo
____________________________________________________ 3o Examinador: Prof. Dr. Carlos Raphael Araújo Daniel
____________________________________________________ 4o Examinador: Prof. Dr. Marcelo Fernandes
5
A Deus, o Único Digno de toda glória e louvor;
Ao meu filho, João Lucas, razão do meu viver, meu amor eterno e motivação sempre.
Aos meus pais, Gláucia e Hernani, pela vida e porque sou hoje o que eles me ensinaram ontem.
Ao meu irmão, Mateus, pelo companheirismo e amizade.
A todos os meus familiares, a maioria de tão longe… mesmo assim, sempre presentes.
Amo vocês.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela direção, promessas cumpridas, por tudo o que sou e tudo o que tenho,
especialmente à força para continuar nessa caminhada.
Aos meus orientadores professores Vitor e Valter, pela oportunidade, paciência,
amizade, ensinamentos, conselhos que me fizeram crescer e pelas horas de dedicação
ao meu trabalho.
Ao Prof. Carlos Raphael, pela força, tranquilidade e resolutividade no quebra cabeça
dessa reta final. Sua ajuda foi imprescindível.
Aos amigos que estiveram comigo em todos os momentos, em especial Manoel e
Amaro.
A todos os responsáveis pelos centros de coleta de dados, peças chave para conclusão desse estudo.
Aos membros da banca, pelas contribuições extremamente relevantes para construção desse trabalho.
Muito obrigado!
7
“O Senhor é meu Pastor e nada me faltará…” Salmos 23
8
RESUMO
VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÃO PREDITORA PARA O TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM CRIANÇAS SAUDÁVEIS DE 7 A 12 ANOS NO BRASIL: ESTUDO TC6minBRASIL. Lucas de Assis Pereira Cacau. 2017
Introdução: O Brasil é um país com grandes diferenças climáticas, socioeconômicas e culturais que ainda não tem um valor de referência para o teste de caminhada de seis minutos em crianças saudáveis. Para evitar interpretações erradas, o uso de equações para prever a distância máxima percorrida deve ser estabelecido em cada país. Objetivos: Estabelecer valores de referência para o teste de caminhada de seis minutos (Tc6min) em crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil; determinar as variáveis que influenciam a distância percorrida; elaborar equação para predizer distância máxima percorrida e testar essa equação para predizer a distância máxima percorrida no Tc6min em uma amostra independente de crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil. Métodos: Participaram do estudo 1496 crianças saudáveis, avaliadas em 11 centros em todas as regiões do Brasil, com idades entre 7 a 12 anos, recrutadas em escolas públicas e particulares das suas respectivas regiões. O comitê diretivo do estudo Tc6minBrasil realizou uma vídeo-conferência com cada centro para apresentação do estudo, orientações quanto à organização do espaço físico e aplicação do teste. Após inclusão das crianças no estudo, os dados foram coletados e inseridos em fichas padronizadas. Cada criança foi pesada numa balança e medida com fita métrica para obtenção dos valores de peso e altura. Foram verificados e anotados na ficha de avaliação: frequência cardíaca (bpm), saturação periférica de oxigênio (%) e pressão arterial (mmHg). O principal desfecho do estudo foi a distância percorrida em metros (m) através do teste de caminhada de seis minutos. Para análise dos dados, foi utilizado o programa estatístico R e considerada significância estatística o valor de p<0,05. Resultados: Houve comportamento gaussiano da amostra em relação à distância percorrida no Tc6min. Nota-se também maior distância média percorrida no sexo masculino (531,1m) e diferença de 24,9 m (p<0,0001) para o sexo feminino (506,2m). Foram estabelecidos valores de referência para o Tc6min e geradas as seguintes equações para predizer a distância percorrida, para o sexo masculino: Distância=16,86*Idade+1,89*DeltaFc-0,80*Peso+336,91GR1+360,91GR2 e para o sexo feminino: Distância= 13,54*Idade+1,62*Delta Fc-1,28*Peso+352,33GR1+394,81GR2. Conclusão: Foram estabelecidos valores de referência para o Tc6min em crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil e geradas equações para predizer a distância máxima percorrida no Tc6min. Além disso, a equação estabelecida neste estudo conseguiu predizer a distância máxima percorrida, com erros de aproximadamente 10 metros em média, quando testada numa amostra independente. Descritores: teste de esforço. criança. pediatria. valores de referência.
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ABSTRACT
REFERENCE VALUES AND EQUATION PREDICTOR FOR SIX MINUTES WALK TEST IN HEALTHY CHILDREN TO 7 AT 12 YEARS IN BRAZIL: MULTICENTER TC6minBRASIL STUDY. Lucas Assis Pereira Cacau. 2017
Introduction: Brazil is a country with great climatic, socioeconomic and cultural differences that still does not have a reference value for the six-minute walk test in healthy children. In order to avoid misinterpretations, the use of equations to predict the maximum distance traveled must be established in each country. Objectives: To establish reference values for 6MWT in healthy children aged 7 to 12 years in Brazil; Determine the variables that influence the distance traveled; elaborate an equation to predict the maximum distance traveled and test this equation to predict the maximum distance traveled in 6MWT in an independent sample of healthy children aged 7 to 12 years in Brazil. Methods: The study enrolled 1496 healthy children, evaluated by 11 centers in all regions of Brazil, aged 7 to 12 years, recruited in public and private schools in their respective regions. The steering committee of the study TC6minBrasil held a videoconference with each center to present the study, guidelines on the organization of the physical space and application of the test. After the inclusion of the child in the study, the data were collected and inserted into standardized charts. Each child was weighed on a scale and measured with tape measure to obtain the values of weight and height. Heart rate and peripheral oxygen saturation (%) and blood pressure (mmHg) were checked and recorded on the evaluation card. The main outcome of the study was the distance walked through the six-minute walk test. The statistical program R was used to analyze the data. Results: There was Gaussian behavior of the sample in relation to the distance covered in the Tc6min. The mean distance traveled in males (531.1 m) and the difference of 24.9 m (p <0.0001) in females (506.2 m) was also observed. Reference values were set for 6MWT and the following equations were calculated to predict the distance traveled for males: Distance = 16.86 * Age + 1.89 * HrDelta-0.80 * Weight + 336.91GR1 + 360.91GR2 and for females: Distance = 13.54 * Age + 1.62 * Hr Delta-1.28 * Weight + 352.33GR1 + 394.81GR2. Conclusion: Reference values for Tc6min were established in healthy children aged 7 to 12 years in Brazil and equations were generated to predict the maximum distance covered in Tc6min. In addition, the equation established in this study was able to predict the maximum distance traveled, with errors of approximately 10 meters on average, when tested in an independent sample.
Key-words: exercise test. child. pediatrics. reference values.
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização geral da amostra ......................................................... 27
Tabela 2. Caracterização da amostra por idade e sexo ....................................... 28
Tabela 3. Valores do Tc6min por sexo e idade .................................................... 29
Tabela 4.Valores de referência para o Tc6min em crianças de 7 a 12
anos ……………................................................................................................... 30
Tabela 5. Diferenças entre as distâncias do Tc6min por região ………………….32
Tabela 6. Variáveis do estudo e suas correlações ............................................... 33
Tabela 7. Análise dos modelos de equações testadas ........................................ 36
Tabela 8. Análise dos modelos de equações testadas por sexo ......................... 37
Tabela 9. Coeficientes utilizados nos modelos de equações por sexo ................ 39
Tabela 10. Porcentagem dos erros nos modelos de equações testadas .............42
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma dos participantes no estudo .............................................. 26
Figura 2. Histograma de distância percorrida no Tc6min .................................... 29
Figura 3. Curva de referência das distâncias percorridas no Tc6min por faixas
etárias. .................................................................................................................. 31
Figura 4. Correlação dos valores previstos pela equação de referência proposta
com a distância absoluta percorrida durante o teste de caminhada no grupo
equação .............................................................................................................. 40
Figura 5. Correlação dos valores previstos pela equação de referência proposta
com a distância absoluta percorrida durante o teste de caminhada no grupo
teste ...................................................................................................................... 40
Figura 6. Representação gráfica quantil-quantil da distribuição normal .............. 41
12
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................. 08
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 13
2. REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................... 15
3. OBJETIVOS ..................................................................................................... 19
4. MÉTODO .......................................................................................................... 20
4.1. Considerações éticas .................................................................... 20
4.2. Casuística ....................................................................................... 20
4.3. Cálculo da amostra ........................................................................ 21
4.4. Procedimentos ............................................................................... 22
4.5. Método estatístico ......................................................................... 24
5. RESULTADOS ................................................................................................. 26
6. DISCUSSÃO .................................................................................................... 43
7. CONCLUSÃO ................................................................................................... 47
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 48
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 49
APÊNDICES ......................................................................................................... 53
ANEXOS ............................................................................................................... 65
13
1. INTRODUÇÃO
O teste de caminhada de seis minutos (Tc6min) é um teste de fácil aplicação,
baixo custo e amplamente utilizado no mundo para avaliação da capacidade física
submáxima1,2. O Tc6min também costuma ser utilizado para avaliação da capacidade
física antes e após uma intervenção, como em um programa de treinamento físico, ou
para a estratificação prognóstica em algumas situações clínicas, tais como, insuficiência
cardíaca3 ou doença pulmonar obstrutiva crônica2,4.
No Tc6min, os indivíduos são orientados a caminhar durante seis minutos em um
corredor reto e plano de 30 metros ou mais de comprimento, delimitado por dois cones
ou marcadores de virada nas suas extremidades. A máxima distância percorrida em
seis minutos é o desfecho principal do Tc6min2. Quanto maior a distância percorrida em
seis minutos, melhor o desempenho físico no teste.
Embora o Tc6min seja bem estabelecido e amplamente aplicado em adultos, a
sua utilização em crianças vem aumentando na última década5. O Tc6min para crianças
tem sido utilizado para avaliar o efeito de um programa de treinamento físico, assim
como para avaliação do efeito do treinamento físico em condições crônicas, tais como
nas cardiopatias congênitas 6 , 7 , insuficiência cardíaca 8 , asma brônquica 9 , fibrose
cística 10 , doença renal 11 , mucopolissacaridose tipo 1 12 , distrofia muscular de
Duchenne13, espinha bífida14 e obesidade15, dentre outras12.
Considerando a alta relevância e aplicabilidade clínica5, muitos países já
estabeleceram valores de normalidade e equações para predizer a distância percorrida
no Tc6min em crianças saudáveis16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Entretanto, o Brasil, país com
grandes diferenças climáticas, socioeconômicas e culturais, ainda não possui um valor
de referência representativo para este teste.
O estabelecimento de valores de referência para o Tc6min auxilia a interpretação
clínica, fornecendo uma informação concreta acerca da distância que se espera ser
caminhada pelo indivíduo. O valor de referência costuma ser apresentado por um
intervalo em metros, ou mais precisamente por equações capazes de predizer a
distância máxima a ser percorrida. A falta de valores de referência para crianças
saudáveis brasileiras pode induzir ao clínico o uso de uma outra equação obtida em um
14
outro país, podendo levar a um significante erro de interpretação clínica.
A realização de um estudo multicêntrico com uma amostra de crianças saudáveis
de diferentes regiões do Brasil se torna fundamental para a determinação de valores de
referência e elaboração de uma equação para predizer a distância percorrida no
Tc6min. Desta forma, como já realizado em adultos saudáveis27, existe a necessidade
da realização de um estudo nesse mesmo modelo para crianças saudáveis no Brasil.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
O Tc6min surgiu na década de 1970 28 como um método de avaliação da
capacidade física em indivíduos com pneumopatias crônicas. O Tc6min demonstrou
boa reprodutibilidade e correlação com o consumo máximo de oxigênio. O consumo
máximo de oxigênio é a principal variável de capacidade física aeróbia e é obtido
através de uma análise direta do ar que entra e sai dos pulmões29.
Na verdade, o teste veio de uma adaptação do teste de corrida de doze minutos
descrito por Cooper em 196830 . Em 1982 Burtland 31 , ao analisar três diferentes
durações de testes de caminhada: dois, seis e doze minutos, demonstrou que o tempo
de 6 minutos era suficiente para obter os mesmos resultados do teste de 12 minutos29.
A partir daí, o Tc6min fortaleceu-se como método de avaliação do desempenho
cardiorrespiratório em indivíduos com pneumopatias crônicas28.
Como se trata de um teste conceitualmente realizado sob esforço submáximo, o
desempenho no Tc6min está associado a capacidade de realização das atividades
físicas diárias, uma vez que as atividades de vida diária também costumam ser
realizadas em esforços submáximos. Algumas condições de saúde podem dificultar a
realização dessas atividades cotidianas e, por certo, realizar o Tc6min, o que se
traduzirá em uma distância máxima percorrida em seis minutos abaixo da predita32,33.
Estudos prévios já mostraram a validade e confiabilidade do Tc6min para avaliação da
aptidão cardiorrespiratória em adultos e crianças saudáveis e com doenças15,34,10.
A distância máxima percorrida no Tc6min está associada com o consumo
máximo de oxigênio obtido durante o teste cardiopulmonar, apesar de serem métodos
de avaliação diferentes. O teste cardiopulmonar tem como proposta avaliar a
capacidade física máxima, enquanto o Tc6min a capacidade física submáxima. Isto
indica que o Tc6min é também um método válido para avaliação do desempenho físico,
por apresentar corelação com os achados do teste cardiopulmonar35.
16
Tc6min no Brasil e no mundo
Uma revisão sistemática recente5 (Anexo 3), mostrou a visível busca mundial em
se estabelecer valores de referências para o Tc6min para crianças saudáveis e ter uma
interpretação mais fidedígna do teste na prática clínica.
Tanto uma faixa de normalidade quanto uma equação podem ser utilizadas para
predizer a distância máxima percorrida no Tc6min. Essas informações são importantes
pois impactam significativamente o processo de tomada de decisão clínica, como por
exemplo, na prescrição da intensidade do exercício na reabilitação funcional num pós
operatório, iniciado ainda no período de hospitalização.
Considerando os países que já estabeleceram valores de referência para o
Tc6min para crianças saudáveis, a máxima distância percorrida pode variar em torno
de 150 metros21,26 quando comparada em crianças com a mesma faixa etária (a partir
de 6 anos). Em outra revisão36, que considerou na sua análise a comparação em
crianças com menor faixa etária (4 anos) essa diferença de distância é ainda maior
(cerca de 200 metros). Isso equivale a quase 5 vezes mais que a mínima diferença
clinicamente significativa para adultos com doenças cardiopulmonares 37 , 38 , 39 .
Infelizmente a mínima diferença clinicamente significativa para crianças não está
disponível na literatura.
Ao comparar crianças com a mesma faixa etária, o estudo de Tonklang et al21,
realizado na Tailândia, apresentou a maior distância geral media percorrida no Tc6min
(677m). Por outro lado, o estudo de Keppler et al26, realizado nos Estados Unidos da
América, apresentou a menor distância percorrida geral média (518m). Isso mostra a
grande variação entre países e fortalece a necessidade de se estabelecer um valor de
referência nacional para uma adequada interpretação do Tc6min sem subestimar ou
superestimar a distância percorrida.
No Brasil, um estudo33 realizado na cidade de Porto Alegre (RS), estabeleceu
uma equação para predizer a distância máxima percorrida no Tc6min em crianças
saudáveis, porém a amostra utilizada foi de uma única cidade do país. Sabendo-se que
o Brasil é um país com inúmeras diferenças climáticas, socioeconômicas e culturais,
existe a necessidade de um estudo multicêntrico para estabelecer valores mais
fidedígnos e concretos para esta população; assim como já realizado em adultos 25.
17
Nesse estudo33, os autores correlacionaram seus desfechos com outros do mundo e
houve correlação forte com as crianças austríacas21 e moderada com as crianças
chinesas16. Como o estudo foi realizado numa única localização do sul do país,
acreditou-se que provavelmente a população consistiu principalmente de indivíduos de
ascendência européia.
Nas equações estabelecidas no mundo para predizer a distância máxima
percorrida, não existe uma unanimidade na escolha das variáveis. No estudo de
Priesnitz et al33 por exemplo, a variável sexo não influenciou na distância percorrida;
diferente da maioria dos países do mundo, onde a variável sexo é preditiva para a
distancia percorrida. Existe forte recomendação da American Thoracic Society (ATS)2
para que se utilize uma equação validada para a população a ser estudada.
Tc6min na prática clínica
A distância percorrida no Tc6min pode sofrer influência de algumas variáveis,
dentre elas, a idade, o peso, a altura, a frequência cardíaca e a condição de saúde37.
Com isso, os valores de referência fornecem uma base comparativa para responder a
questões relativas à normalidade do estado de saúde, respostas do exercício e
capacidade funcional35.
Um estudo brasileiro, utilizou como base a equação sugerida por Priesnitz et al33,
que levou em consideração a idade, a altura, o delta da frequência cardíaca (frequência
cardíaca no sexto minuto menos a frequência cardíaca de repouso) e o peso, para a
avaliação do desempenho no Tc6min de crianças asmáticas12.
Alguns estudos realizados em crianças saudáveis têm demonstrado uma
correlação entre a altura e sexo com a distância máxima percorrida; crianças mais altas
e as crianças do sexo masculino tiveram melhor desempenho21,31.
O comportamento da freqüência cardíaca foi associada a um aumento do
desempenho físico, uma vez que a frequência cardíaca de repouso inferior geralmente
reflete uma maior prevalência do sistema nervoso parassimpático e maior aptidão40.
Também é sabido que as crianças mais velhas têm melhor desempenho físico
que as mais jovens20. Isso pode ser um reflexo da maior estatura e maior influência de
18
hormônios anabólicos ao longo do crescimento41.
Em adultos, sabemos que a capacidade de exercício pode diminuir de 8% a 10%
por década em indivíduos sedentários e ativos42. Assim como em adultos, sabe-se que
a influência do sobrepeso em crianças, pode também influenciar na distância
percorrida. A obesidade infantil está associada com uma tolerância reduzida ao
exercício e uma diminuição da função cardiopulmonar, bem como uma alteração da
resposta muscular periférica43.
No entanto, as diretrizes da ATS2, recomendam que a interpretação do Tc6min
deva ser feita levando-se em consideração as variáveis antropométricas, pois afetam
de forma independente o Tc6min em adultos saudáveis. No entanto, os profissionais de
saúde de países que não têm valores de referência para o Tc6min, devem estar cientes
sobre a utilização de um valor de referência estabelecido em outro país; caso contrário,
a interpretação do teste pode ser comprometida.
Apesar da importância do Tc6min em crianças, o Brasil ainda não possui valores
de referência para este teste, o que justifica a realização de um estudo multicêntrico
que traga valores representativos para o Tc6min em crianças saudáveis.
19
3. OBJETIVOS
3.1 Primário
• Estabelecer valores de referência para o Tc6min em crianças saudáveis de 7 a
12 anos no Brasil
3.2 Secundários
• Determinar variáveis que influenciam a distância percorrida no Tc6min em
crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil;
• Elaborar equação para predizer distância máxima percorrida no Tc6min em
crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil;
• Testar a equação para predizer distância máxima percorrida no Tc6min em uma
amostra independente de crianças saudáveis de 7 a 12 anos no Brasil.
20
4. MÉTODO 4.1- Considerações éticas
Todos os participantes e responsáveis legais envolvidos no estudo foram
informados sobre os objetivos da pesquisa e procedimentos a que seriam submetidos.
Um vídeo com a realização do Tc6min em uma criança saudável foi disponibilizado na
internet para que os pais ou responsáveis pudessem entender o teste. Um
representante legal assinou o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
(Apêndice A).
Este estudo foi inicialmente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 08827713.1.1001.0065) (Anexo 1) e, em seguida, cada centro que foi incluído na
pesquisa teve sua aprovação no comitê de ética local.
4.2 Casuística
Trata-se de um estudo transversal, multicêntrico, em que foram elegíveis uma
amortra por conveniência de crianças saudáveis com idades entre 7 e 12 anos,
recrutadas em escolas públicas ou particulares de todas as regiões brasileiras (Norte,
Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-oeste), no período de agosto de 2013 a dezembro de
2016. Foram excluídos os indivíduos com algum tipo de indisposição no dia do teste
(como por exemplo: resfriado, gripe, febre); que não entenderam ou realizaram o
Tc6min fora dos padrões internacionais. A escolha dessa faixa etária, se deve a
provável baixa compreensão em crianças com idade menor que 7 anos e devido a
maior influência hormonal e estirão puberal em crianças acima de 12 anos44.
Os critérios de elegibilidade para inclusão dos centros que realizaram a coleta
dos dados foram: possuir estrutura física e de recursos humanos compatível com as
diretrizes internacionais para realização do Tc6min2, tais como: um corredor plano e
reto de 30 metros de comprimento e materiais para coleta de dados: oxímetro, balança,
fita métrica, esfigmomanômetro, estetoscópio, cronômetro (ou algum opcional como
relógio, celular). Após esta etapa, o comitê diretivo da pesquisa enviou uma carta-
convite ao coordenador responsável pelo centro.
21
Após o aceite para participação na pesquisa, os centros foram treinados e
instruídos para a realização do Tc6min, conforme recomendações da American Toracic
Society (ATS)2. O treinamento dos centros foi realizado através de vídeos tutoriais,
contatos telefônicos e material impresso que abordavam desde orientações aos
participantes e seus responsáveis até a montagem e realização do teste (Apêndice B).
Os centros dispunham de canais de comunicação abertos com o comitê diretivo do
estudo Tc6minBrasil, através de vídeo conferência, email ou ligação telefônica.
4.3 Cálculo da amostra
O tamanho da amostra foi calculado com o objetivo de construir uma curva de
95% de referência para a distância máxima percorrida por crianças saudáveis com
idades entre 7 e 12 anos no Brasil. Assumimos uma distribuição gaussiana para a
distância percorrida e que um método paramétrico fosse utilizado. Consideramos para
cálculo da amostra as 12 sub-populações, formadas pelas seis faixas etárias das
crianças, ou seja 7 a 12 anos, e por ambos os gêneros. O número estimado de crianças
em cada sub-população de interesse foi 136 se assumirmos tolerável um erro absoluto
de 1,5% em relação aos percentis de ordem 2,5% e 97,5%. Com isso, totalizaram 1496
crianças selecionadas por amostragem, estratificada por sexo e idade, provenientes de
todas as regiões brasileiras. A distribuição da amostra nas diferentes regiões levou em
conta a densidade populacional, buscando a representatividade, de acordo com os
dados do IBGE de 2010. Nesta distribuição, 8,3% foram equivalentes a população do
Norte, 27,8% do Nordeste, 42,1 do Sudeste, 14,4% do Sul e 7,4% do Centro-Oeste,
totalizando 100% da população brasileira.
Considerando o cálculo da amostra, foi proposto que um centro na região norte
avaliasse 118 crianças, três centros no nordeste avaliassem um total de 415 crianças
(dois centros com 138 e um centro com 139), um centro na região centro-oeste
avaliasse 112 crianças, quatro centros na região sudeste avaliassem um total de 627
crianças (três centros com 157 e um centro com 156) e dois centros na região sul
avaliassem um total 224 crianças (112 por centro). Dessas 1496 crianças, 1364
participariam da elaboração da equação preditora e 132 para testar essa equação.
22
Foi recomendado que cada centro distribuísse o número de participantes de
forma igualitária, por sexo, nas 6 faixas etárias (de 7 a 12 anos).
4.4 Procedimentos
O comitê diretivo do estudo Tc6minBrasil convidou centros brasileiros para
participação no estudo multicêntrico (Apêndice C). O comitê diretivo constitui-se de um
investigador chefe, um co-investigador e um coordenador geral, este último alocado na
Universidade Federal de Sergipe.
Após cada centro aceitar participar do estudo Tc6minBrasil, o comitê diretivo do
estudo Tc6minBrasil realizou uma vídeo-conferência para apresentação completa do
estudo, orientações quanto à organização do espaço físico e aplicação do teste. Após a
montagem do espaço físico, o comitê diretivo entrou em contato, por telefone, com os
centros para sanar quaisquer dúvidas pendentes, e para que o mesmo fornecesse
dados acerca do andamento do estudo. Ao completar a avaliação das 10 primeiras crianças, houve outra vídeo-
conferência para checar se o teste e a coleta dos dados estavam sendo realizados
adequadamente. A partir daí, a cada 50 crianças avaliadas, houve contato com o
centro, por meio de ligações telefônicas. Uma nova vídeo-conferência foi realizada, ao
final do estudo, para auditoria dos dados.
Os centros foram responsáveis pelo recrutamento das crianças, através de
busca ativa nas escolas visitadas. Para realizar a triagem, uma ficha padronizada sobre
a condição atual de saúde, foi encaminhada ao responsável pela criança. Também foi
disponibilizado um endereço na internet com um exemplo do Tc6min com o qual os
responsáveis poderiam ver exemplos dos procedimentos que suas crianças seriam
submetidos.
Após a assinatura do termo de assentimento dos pais (Apêndice D) e
preenchimento da ficha de triagem (Apêndice E), os pesquisadores responsáveis por
cada centro agendaram uma data para a realização do teste e coleta dos dados.
23
Após a inclusão no estudo, os dados foram coletados e inseridos em fichas
padronizadas (Apêndice F) e cada criança teve o peso e altura aferidos através de uma
balança e com o estadiômetro respectivamente.
Após a coleta destes dados iniciais, a criança permaneceu em repouso numa
cadeira próxima a linha de início do teste por pelo menos 10 minutos. Durante este
tempo, foram verificados e anotados na ficha de avaliação: frequência cardíaca (bpm),
saturação periférica de Oxigênio (%) e pressão arterial (mmHg).
Foi explicado aos participantes que o objetivo do teste era caminhar a maior
distância possível, porém sem correr, durante 6 minutos. A criança poderia desacelerar
a caminhada e parar, caso houvesse necessidade. Havendo interrupção, o cronômetro
continuaria registrando o tempo do teste. Se houvesse condições de continuar o teste,
o participante continuaria a caminhada, caso contrário, o teste seria encerrado.
Após explicação do teste, o investigador demonstrou o percurso, realizando uma
volta completa. Após receber as instruções, o participante foi orientado a iniciar o teste
quando estivesse pronto. Durante o teste, foram utilizadas frases de incentivo
padronizadas, conforme recomendação internacional2.
Ao final de seis minutos, o investigador finalizou o teste pedindo que a criança
parasse ao seu comando. O investigador, então, ia ao encontro da criança com uma
cadeira para ela sentar, quando foram registrados: percepção subjetiva de esforço,
saturação periférica de oxigênio, frequência cardíaca nos sexto minuto e após 1 e 2
minutos de recuperação; além de medir a distância máxima percorrida. Para obtenção
da percepção subjetiva de esforço foi utilizada a escala de esforço percebido
modificada de Borg45 (Anexo 2), anexada na ficha de extração de dados (Apêndice E).
O Tc6min foi realizado segundo as recomendações da ATS2, em que cada
centro dispunha de um corredor com superfície plana, rígida e reta, com 30 metros de
comprimento, com marcações no solo com fitas adesivas, pelo menos, a cada 3 metros.
O percurso foi mensurado com uma fita métrica, trena, ou similar, demarcando-se com
cones ou marcadores de virada o início e o final do percurso. Os marcadores de virada
ficavam posicionados antes da linha final do percurso para que a criança fizesse a volta
passando pela linha da marcação (Apêndice G).
O participante foi orientado a usar roupas confortáveis e calçado apropriado
24
(tênis) para caminhada. Uma refeição leve foi aceitável antes dos testes, no início da
manhã ou no início da tarde. A criança não deveria realizar atividade física intensa
(muito cansativa) nas 2 horas que antecederam o teste.
Os dados coletados foram inseridos e encaminhadas ao comitê diretivo da
pesquisa através de uma planilha padronizada. Ao final, foi realizada uma video-
conferência para auditoria dos dados.
4.5 Método estatístico
Para análise dos dados, foi utilizado o programa estatístico R, versão 3.3.2.
Inicialmente, foi verificada a correlação entre as variáveis (Correlação Bivariada,
por meio do coeficiente de Pearson), tanto para identificar se alguma (e qual/quais)
delas teve uma associação mais forte com a distância, como também para verificar se
as variáveis explicativas estavam correlacionadas entre si.
As variáveis sexo e região foram analisadas, utilizando-se o teste de Tukey para
verificar se existiu diferença entre as distâncias médias. Em seguida, foram ajustados
vários modelos através de uma regressão logística utilizando as variáveis sexo, grande
região (GR), idade, altura, IMC e Delta da frequência cardíaca (diferença da frequência
cardíaca de repouso pela frequência cardíaca no sexto minuto do teste), a partir do
grupo para elaborar a equação, com 1364 crianças (Grupo equação), e depois
validados utilizando-se o grupo de 132 crianças (obtidas utilizando 2 criança de cada
sexo por faixa etária) (Grupo teste). Em seguida, novos modelos foram ajustados
apenas para os indivíduos do sexo masculino e da mesma forma para o sexo feminino.
Comparando-se os valores observados com as estimativas fornecidas pelos
modelos, foi possível ter uma noção do comportamento dos erros de previsão. Os
melhores modelos foram selecionados utilizando-se o erro médio, o desvio-padrão do
erro, o erro quadrático médio (EQM), bem como, visualmente pelos gráficos de
dispersão.
Para comparação do comportamento entre os grupos equação e teste, foi
utilizado o test t, considerando significância estatística p<0,05.
25
Para as correlações, considerou-se 0,7 a 1,0 uma correlação forte; 0,5 a 0,7 uma
correlação moderada; 0.3 a 0.5 uma correlação fraca e 0 a 0,3 uma correlação
desprezível.
Ao final, foi sugerido um modelo para o sexo masculino e outro para o sexo
feminino, com base em todos os resultados.
26
5. RESULTADOS Foram elegíveis 1546 crianças, das quais 1534 foram incluidas no estudo. Foram
excluidas 38 criancas pelos motivos: 1 por gripe, 1 por dor torácica, 1 por dor no corpo,
1 por mal estar, 1 por tontura e 33 por outros motivos. No final, foram avaliadas 1496
criancas, sendo 1364 para estabelecimento do valor de referência da distância máxima
percorrida no Tc6min e 132 para testar a equação para predizer a distância máxima
percorrida (figura 1).
Figura 1 - Fluxograma dos participantes no estudo
Crianças excluídas 7 anos: 6 8 anos: 4 9 anos: 4
10 anos: 7 11 anos: 9 12 anos: 8 Total:38
Total de crianças no estudo 1496
Total de crianças triadas 1546
Grupo equação 1364
Grupo teste 132
Crianças incluídas 1534
27
A amostra deste estudo foi composta por crianças saudáveis de 7 a 12 anos e
está caracterizada nas tabelas abaixo (Tabelas 1 e 2). Percebe-se que a altura, o peso
e o índice de massa corpórea (IMC) aumentaram com a idade, tanto no sexo masculino
quanto no sexo feminino. Ao comparar essas diferenças entre os sexos, percebemos
que não existe diferença na altura (1,40m) e uma pequena variação no peso (média de
35,33 no sexo masculino e 36,09 no sexo feminino). A percepção subjetiva de esforço
avaliada pela escala de Borg não sofreu grandes variações entre os sexos ou faixas
etárias, assim como a saturação periférica de oxigênio (SpO2).
Tabela 1. Caracterização geral da amostra
Delta Fc: Diferença da frequência cardiaca de repouso e no sexto minuto do Tc6min; SpO2 Rep; saturação periférica de oxigênio de repouso. Valores expressos em média e desvio padrão entre parênteses.
Idade (anos)
N Altura (m) Peso (kg) Delta Fc IMC Borg Final SpO2 Rep
7 246 1,26 (0,06) 26,43 (6,03) 22,34 (22,72) 16,58 (2,66) 2,37 (2,59) 97,18 (2,37) 8 239 1,31 (0,07) 30,37 (6,70) 21,06 (25,11) 17,64 (3,07) 2,47 (2,45) 97,47 (1,73) 9 247 1,37 (0,07) 33,20 (7,93) 22,33 (20,71) 17,65 (3,05) 2,18 (2,15) 97,19 (3,32)
10 255 1,42 (0,08) 36,54 (9,36) 29,95 (25,80) 17,85 (3,35) 2,45 (2,15) 97,75 (1,85) 11 258 1,48 (0,08) 41,63 (10,36) 27,48 (30,09) 18,72 (3,42) 2,52 (2,27) 97,62 (1,77) 12 251 1,53 (0,08) 45,50 (9,83) 30,06 (26,76) 19,30 (3,35) 2,85 (2,70) 97,56 (2,29)
Total 1496 1,40 (0,12) 35,72 (10,72) 25,61 (25,65) 17,97 (3,28) 2,47 (2,40) 97,47 (2,29)
28
Tabela 2. Caracterização da amostra por idade e sexo
Idade N Altura (m) Peso (kg) Delta Fc IMC Borg Final SpO2 Rep MASCULINO
7 129 1,26 (0,06) 26,55 (5,32) 20,21 (20,73) 16,52 (2,32) 2,19 (2,41) 97,20 (2,04) 8 117 1,32 (0,07) 30,89 (6,95) 21,66 (20,96) 17,72 (3,08) 2,74 (2,54) 97,61 (1,52) 9 117 1,36 (0,06) 32,66 (5,82) 20,66 (19,81) 17,48 (2,48) 2,06 (2,02) 97,03 (3,63)
10 114 1,42 (0,07) 35,42 (9,09) 30,44 (24,96) 17,48 (3,15) 2,29 (2,26) 97,68 (1,86) 11 132 1,48 (0,08) 40,89 (10,54) 26,51 (31,26) 18,54 (3,50) 2,36 (2,25) 97,56 (1,63) 12 121 1,53 (0,09) 45,33 (10,38) 27,52 (26,10) 19,15 (3,42) 2,45 (2,55) 97,49 (2,51)
Total 730 1,40 (0,12) 35,33 (10,43)
24,47 (24,65) 17,82 (3,14) 2,35 (2,35) 97,43 (2,30)
FEMININO 7 118 1,25 (0,06) 26,30 (6,74) 24,67 (24,58) 16,64 (3,00) 2,58 (2,78) 97,16 (2,68) 8 122 1,30 (0,07) 29,88 (6,44) 20,49 (28,60) 17,57 (3,08) 2,21 (2,34) 97,34 (1,91) 9 130 1,37 (0,08) 33,68 (9,44) 23,84 (21,45) 17,81 (3,49) 2,29 (2,26) 97,32 (3,01)
10 140 1,43 (0,08) 37,43 (9,52) 29,55 (26,54) 18,16 (3,49) 2,57 (2,07) 97,80 (1,85) 11 126 1,49 (0,08) 42,40 (10,15) 28,50 (28,89) 18,90 (3,35) 2,68 (2,28) 97,69 (1,91) 12 130 1,53 (0,08) 45,65 (9,33) 32,42 (27,25) 19,44 (3,28) 3,23 (2,80) 97,63 (2,08)
Total 766 1,40 (0,12) 36,09 (10,99) 26,71 (26,55) 18,11 (3,40) 2,60 (2,44) 97,50 (2,28) Delta Fc: Diferença da frequência cardiaca de repouso e no sexto minuto do Tc6min; SpO2 Rep; saturação periférica de oxigênio de repouso. Valores expressos em média e desvio padrão entre parênteses.
Houve um comportamento gaussiano da amostra em relação à frequência das
distâncias médias percorridas. Percebe-se que poucas crianças caminham mais de 700
m e poucas crianças caminham abaixo de 400 m. A maior parte das crianças da
amostra caminhou entre as distâncias de 400 e 600 metros (figura 2).
29
Figura 2. Histograma de distância percorrida no Tc6min
Ao analisar por faixas etárias as distâncias percorridas no Tc6min, percebe-se
comportamento semelhante em ambos os sexos, com aumento da distância conforme a
idade aumenta, com exceção no sexo feminino, em que na faixa etária de 11 anos
(530,3 m) a distância percorrida foi maior do que na de 12 anos (524,5 m). Nota-se
também maior distância média percorrida no sexo masculino (531,1m) e diferença de
24,9 m (p<0,0001) para o sexo feminino (506,2m) (Tabela 3).
Tabela 3. Valores da distância percorrida no Tc6min por sexo e idade
Idade Masculino Feminino p-‐valor 7 474,4 (83,29) 469,1 (87,08) 0,75 8 514,1 (77,13) 485,5 (91,30) 0,007* 9 525,0 (81,02) 505,5 (74,58) 0,025* 10 549,5 (87,24) 517,5 (89,61) 0,008* 11 557,3 (98,72) 530,3 (85,18) 0,026* 12 568,0 (99,74) 524,5 (102,50) 0,002*
Geral 531,1 (93,83) 506,2 (91,04) < 0,0001* Distância expressa em média e desvio padrão (entre parênteses). Para comparação entre a média geral foi utilizado o teste de tukey e considerado significância estatística *p<0,05.
30
Baseado nos valores médios percorridos e nos desvios padrões de cada faixa
etária, foram estabelecidos valores de referência para o Tc6min, considerando
diferentes situações ao subtrair “desvios padrões” dos valores médios percorridos em
cada faixa etária. O valor de referência para meninos foi: entre 391-474 m para 7 anos,
entre 437-514 m para 8 anos, entre 444-525 m para 9 anos, entre 462-549 m para 10
anos, entre 458-557 m para 11 anos e entre 468- 568 m para 12 anos. Para meninas,
entre 382-469 m para 7 anos, entre 394-485 m para 8 anos, entre 430-505 m para 9
anos, entre 427-517 m para 10 anos, entre 445-530 m para 11 anos e entre 422-504 m
para 12 anos (Tabela 4).
Tabela 4. Valores de referência para o Tc6min em crianças de 7 a 12 anos
Idade Média "-1SD" "-2SD" "-3SD" Masculino
7 474,4 391,1 307,8 224,6 8 514,1 437,0 359,8 282,7 9 525,0 444,0 363,0 282,0 10 549,5 462,2 375,0 287,7 11 557,3 458,6 359,9 261,1 12 568,0 468,3 368,5 268,8
Feminino
7 469,1 382,1 295,0 207,9 8 485,5 394,2 302,8 211,5 9 505,5 430,9 356,3 281,8 10 517,5 427,9 338,3 248,7 11 530,3 445,2 360,0 274,8 12 524,5 422,0 319,5 217,0
-1SD: subtraiu-se a distância média percorrida de um valor desvio padrão; “-2SD: subtraiu-se a distância média percorrida de dois valores de desvio padrão e “-3SD: subtraiu-se da distância média percorrida três valores de desvio padrão.
Após o estabelecimento dos valores de referência, foi criada uma curva de
referência para a distância percorrida no Tc6min por faixa etária entre 7 e 12 anos, para
crianças do sexo masculino e feminino (Figura 3).
31
Figura 3. Curva de referência de distâncias máximas no Tc6min por grupos etários. A linha vermelha representa a média e as linhas verdes e azuis representam a média menos um e dois desvios padrão respectivamente. Os valores de referência estão localizados entre as linhas verdes.
Houve diferença na distância percorrida no Tc6min entre crianças de distintas
regiões do Brasil. Ao analisá-las duas a duas, essas diferenças foram significativas
(p<0,0001), exceto na comparação entre o Centro-Oeste e o Sudeste (p=0,70). A
máxima diferença percebida entre as regiões foi entre Sul e Norte (123,48 m, p<
0,0001*). Como algumas regiões foram investigadas em poucos centros e, também
para evitar a utilização de um coeficiente para cada região, os centros foram agrupados
em Norte/Nordeste (Grande região 1 – GR1) e Sul/Sudeste/Centro-Oeste (Grande
região 2 - GR2). Ao utilizar essa divisão em Grandes regiões 1 e 2, essa diferença
continua significativa (p<0,0001), porém a diferença em metros pôde ser minimizada
(45,03 m) (Tabela 5).
32
Tabela 5. Diferenças entre as distâncias do Tc6min por região
Região Diferença Limite Inferior Limite Superior p-valor S-N 123,48 94,93 152,04 < 0,0001*
CO-N 92,25 59,09 125,41 < 0,0001* SE-N 79,85 55,05 104,65 < 0,0001* S-NE 64,24 43,01 85,46 < 0,0001* NE-N 59,25 33,52 84,97 < 0,0001* S-SE 43,63 23,54 63,73 < 0,0001*
CO-NE 33,00 5,90 60,10 0,01* S-CO 31,23 1,43 61,03 0,03*
SE-NE 20,60 4,79 36,41 0,001* CO-SE 12,40 -13,82 38,62 0,70
GR GR1-GR2 45,03 35,08 54,98 <0,0001*
S- Sul; N- Norte; CO- Centro Oeste; SE- Sudeste; NE- Nordeste; GR- Grande região;. GR1- Regiões Norte e Nordeste; GR2- Regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste. Valores médios expressos em metros. Para comparação entre as regiões foi utilizado o teste de tukey e considerado significância estatística *p<0,05.
Para entender a força de associação das variáveis potencialmente elegíveis
como explicadoras da distância máxima percorrida no Tc6min, foi feita uma análise da
correlação entre elas. Percebe-se que algumas delas apresentam correlação linear
forte entre si, como, por exemplo, peso*altura (r=0,80); IMC*peso (r=0,84); altura*idade
(r=0,79); Fc Final*Delta Fc (r=0,85), porém essas variáveis não apresentam correlação
linear muito forte com a distância. Apenas as variáveis Fc Final e Delta Fc apresentam
correlação moderada com a distância (r=0,50 e r=0,52, respectivamente) (Tabela 6).
33
Tabela 6. Variáveis do estudo e suas correlações Idade Peso Alt IMC PASI PADI Fc R Fc F SpO2 R SpO2 F Borg F Delta
Fc Dist
Idade 1 0,6 0,79 0,25 0,17 0,18 -‐0,16 0,04 0,08 -‐0,01 0,06 0,13 0,27
Peso 1 0,8 0,84 0,27 0,22 -‐0,03 0,08 0,04 -‐0,02 -‐0,05 0,1 0,1
Altura 1 0,36 0,21 0,18 -‐0,11 0,03 0,05 -‐0,04 -‐0,03 0,09 0,2
IMC 1 0,22 0,18 0,04 0,1 0,01 0 -‐0,05 0,09 -‐0,01
PASI 1 0,67 0 0,15 0,06 0,05 0,11 0,16 0,05
PADI 1 0,03 0,12 0,08 0,08 0,11 0,11 0,1
Fc R 1 0,38 0,03 0,03 0,08 -‐0,16 0,02
Fc F 1 0,14 0,12 0,42 0,85 0,5
SpO2 R 1 0,21 0,17 0,13 0,14
SpO2 F 1 0,1 0,11 0,01
Borg F 1 0,4 0,36
Delta Fc 1 0,52
Dist 1
SpO2 R- Saturação periférica de oxigênio de repouso; SpO2 F- Saturação periférica de oxigênio final; PASI-Pressão arterial sistólica Inicial; PADI-Pressão arterial diastólica Inicial; Fc R- Frequência cardiaca de repouso; Fc F- Frequência cardiaca final; Delta Fc-Diferença entre as frequências cardíacas de repouso e no sexto minuto. Para correlação teste de correlação de Pearson.
Com base nas correlações entre as variáveis elegíveis para explicar a distância
máxima percorrida no Tc6min, a próxima etapa buscou estabelecer um modelo de
equação para predizer os valores para o Tc6min. Foram testados alguns modelos de
equações através de modelos de regressão linear logística para selecionar a melhor
combinação de variáveis independentes para estimar a distância percorrida durante o
teste. A idade, a altura, o delta da frequência cardíaca, a região do Brasil, o sexo e o
IMC foram testados.
Em análise de regressão, quando duas (ou mais) variáveis explicativas são
fortemente correlacionadas trata-se de multicolinearidade. Nesses casos, é possível
que nenhum de seus coeficientes no modelo seja estatisticamente significativo, pois a
contribuição de cada uma das variáveis explicativas na descrição da variável resposta é
redundante. Portanto, é preferível incluir no modelo apenas uma das variáveis
correlacionadas, já que a variável descartada pouco teria a acrescentar nas previsões e
poderia interferir bastante no valor dos coeficientes já presentes no modelo.
Os modelos foram ajustados a partir do grupo equação (1364 crianças) e depois
validados utilizando o grupo teste (132 crianças). Inicialmente, esses modelos foram
testados, sem a divisão por sexo (modelos M1 a M9), utilizando algumas variáveis e
seus coeficientes, representados por βi, em que o índice “i” varia de zero até o número
34
de variáveis incluídas no modelo. A inclusão do coeficiente β0 no modelo representa o
valor da variável resposta quando todas as variáveis explicativas são iguais a zero. No
caso dos modelos investigados que incluem variáveis qualitativas, como sexo ou
região, o ajuste atribui valor zero a uma combinação dos níveis das variáveis
qualitativas (ex.: Sexo masculino e região Norte) e calcula todos os coeficientes como a
variação observada em comparação com esse grupo de referência.
M1: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Idade +β_3 Delta Fc + β_4 Região
M2: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Idade +β_3 Delta Fc + β_4 GR
M3: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Altura +β_3 GR
M4: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 √Altura +β_3 GR
M5: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Altura +β_3 Delta Fc + β_4 GR
M6: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 IMC +β_3 Delta Fc + β_4 GR
M7: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Idade+β_12 Sexo*Idade+β_3 Delta Fc + β_4 GR
M8: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Altura+β_12 Sexo*Altura +β_3 Delta Fc + β_4 Região
M9: Distância = β_0+β_1 Sexo +β_2 Altura+β_3 Fc R + β_4 Região
É possível que o efeito de uma variável se manifeste de maneira diferente,
dependendo do grupo observado. Portanto, é necessário avaliar a interação de
algumas vaiáveis como por exemplo, sexo*idade e sexo*altura. Esta avaliação torna o
modelo mais complexo.
Diante das diferenças apresentadas entre as distâncias percorridas entre as
regiões, utilizar a variável região brasileira fortaleceu o modelo e ao substituir a variável
região brasileira por GR (grande região brasileira) conseguiu-se simplificar ainda mais o
modelo. Um modelo mais simples facilita sua aplicação na prática clínica sem prejudicar
a predição da distância máxima percorrida no Tc6min (comparando os modelos M1 e
M2). O modelo M1 considerou as cinco regiões do Brasil, enquanto o modelo M2
considerou somente a grande região brasileira 1 (regiões sul, sudeste e centro-oeste) e
grande região brasileira 2 (regiões norte e nordeste).
A curvatura de altura é pouco acentuada na faixa etária de 7 a 12 anos. Apesar
da variável distância máxima percorrida no Tc6min não aumentar linearmente com o
aumento da altura, a utilização dessa variável não melhora significativamente os
resultados.
35
Ao testar o efeito da variável frequência cardíaca em um modelo (M6), a
frequência cardíaca de repouso não foi suficiente para explicar o comportamento da
distância máxima percorrida no Tc6min, mas o delta Fc melhora o modelo (M1, M2, M6,
M7 e M8), podendo ser observado através da diminuição dos erros.
O modelo M8, que utiliza altura, foi semelhante ao modelo M7, que utiliza idade e
ambos poderiam ser aplicados com resultados similares. No entanto, estes modelos
incluem a interação Sexo*Idade e Sexo*Altura mas os modelos M1 e M3 fornecem
melhores resultados sem a necessidade de incluir essa interação, portanto, com melhor
aplicabilidade na prática clínica. Entre os modelos M1 e M2, a diferença consiste
apenas na substituição da variável região brasileira pela variável grande região
brasileira (GR).
A escolha da equação para predizer a distância máxima percorrida no Tc6min se
deu após analisar o comportamento dos modelos de equações nos dois grupos (grupo
equação com 1364 crianças e grupo teste com 132 crianças), através da observação do
erro médio, desvio-padrão do erro e erro quadrático médio ( que é uma medida da
magnitude dos erros na qual não é levado em consideração se a estimativa é maior ou
menor que o valor observado). O ideal é que o erro médio seja próximo de zero, com
desvio-padrão baixo e erro quadrático médio baixo. O erro médio no grupo equação foi
zero, pois a equação foi elaborada utilizando o próprio grupo, portanto, sem chances de
erro, como observado na primeira coluna da tabela 7. Os valores de erro médio no
conjunto teste são negativos, pois na verdade os modelos estão subestimando em
média a distância percorrida pelos indivíduos do conjunto de teste. Os modelos M1, M2,
M7 e M8 apresentaram menor dispersão analisando esses três requisitos (erro médio,
desvio padrão do erro e erro quadrático médio) (Tabela 7).
36
Tabela 7. Análise dos modelos de equações testadas
M1 a M9- Modelos de equações testados. Grupo equação (1364 crianças) e Grupo teste (132 crianças)
A conclusão geral da comparação entre os modelos é que as variáveis “Sexo”,
“Região”, “Idade” e “Delta Fc” explicam melhor a distância máxima percorrida no
Tc6min, enquanto “Altura” (M3, M5 e M9) e “IMC” (M6) apresentaram maior dispersão
nos critérios de análise (erro médio, desvio padrão do erro e erro quadrático médio).
Tendo em vista a praticidade na aplicação das equações, o procedimento foi
repetido para tentar ajustar modelos de forma separada para o sexo masculino e da
mesma forma para o sexo feminino.
O ajuste de modelos de equações separadas por sexo (masculino e feminino)
reduz uma variável no modelo (Sexo) e, caso exista interação entre a variável “sexo”
com alguma outra do modelo, essa interação não precisa ser analisada. Isso facilita a
interpretação, já que elimina a necessidade de termos que testar interações como
Sexo*Altura, que pode indicar que a altura interfere na distância máxima percorrida no
Tc6min, porém de maneira diferente dependendo do sexo, podendo inclusive ter um
efeito inverso para cada sexo (Ex.: meninos mais altos e meninas mais baixas
caminham distâncias maiores que meninos mais baixos e meninas mais altas,
respectivamente).
Os modelos testados tanto para o sexo masculino como para o feminino foram
os mesmos. Dessa forma, para o modelo masculino e feminino, foram testadas
separadamente as equações abaixo para cada sexo (M1 a M7): M1: Distância = β_1 Idade+β_2 GR
Modelo Erro médio Desvio-padrão do erro Erro quadrático médio
Grupo equação
Grupo teste
Grupo equação
Grupo teste
Grupo equação
Grupo teste
M1 0 -9,05 73,52 78,06 5401,62 6128,68 M2 0 -9,40 74,36 78,79 5525,58 6249,49 M3 0 -8,53 87,86 89,31 7714,27 7988,72 M4 0 -8,54 87,83 89,28 7707,68 7983,65 M5 0 -9,88 75,54 79,99 5701,78 6446,83 M6 0 -9,07 76,54 84,49 5854,49 7166,27 M7 0 -9,32 74,18 78,60 5498,82 6218,37 M8 0 -9,54 74,79 79,81 5589,32 6411,59 M9 0 -7,12 85,89 86,73 7371,95 7515,17
37
M2: Distância = β_1 Idade+β_2 Peso+β_3 GR
M3: Distância = β_1 Idade+β_2 IMC+β_3 GR
M4: Distância = β_1 Altura+β_2 GR
M5: Distância = β_1 Idade+β_2 Delta Fc+β_3 GR
M6: Distância = β_1 Idade+β_2 Delta Fc+β_3 Peso+β_4 GR
M7: Distância = β_1 Altura+β_2 Delta Fc+β_3 GR
Todos os modelos foram ajustados sem o coeficiente 𝛽! para facilitar a
interpretação. A variável Região do Brasil foi utilizada em apenas um dos modelos para
verificar se o resultado é significativamente melhor que o obtido com GR, porém a
substituição da variável região pela variável GR não prejudica o modelo.
Os modelos M5, M6 e M7 apresentaram desempenho semelhante no grupo
equação. É possível verificar que altura e idade contribuem praticamente da mesma
forma na descrição da distância. Apesar de peso e altura serem fortemente
correlacionados (r=0,8), a correlação entre idade e peso é mais fraca (r=0,6), portanto o
modelo M7 é igual ao M6, acrescentando a variável peso. No grupo teste, o
desempenho dos modelos M5, M6 e M7 também foi semelhante (Tabela 8).
Tabela 8. Análise dos modelos de equações por sexo
Modelo Erro médio Desvio-padrão do erro Erro quadrático médio
Grupo equação
Grupo teste
Grupo equação
Grupo teste
Grupo equação
Grupo teste
Masculino M1 0 -6,76 86,72 91,51 7509,41 8293,33 M2 0 -6,46 86,66 91,66 7498,20 8315,34 M3 0 -6,38 86,64 91,88 7495,20 8354,02 M4 0 -7,69 88,69 94,09 7853,41 8778,03 M5 0 -9,63 74,36 79,59 5521,67 6330,96 M6 M7
0 0
-9,05 -9,29
74,07 74,53
80,21 81,32
5477,61 5551,844
6417,75 6067,43
Feminino
M1
0
-8,98
84,94
82,74
7205,04
6822,46 M2 0 -9,25 84,06 83,72 7055,34 6987,65 M3 0 -9,79 84,14 82,63 7068,93 6819,79 M4 0 -9,28 84,69 83,51 7162,65 6954,26 M5 0 -9,14 73,75 77,12 5431,03 5940,53 M6 0 -9,38 72,9 78,03 5306,59 6084,17 M7 0 -9,29 74,56 77,93 5551,90 6067,45
M1- M7: Modelos de equações testadas
38
Os resultados observados para o sexo feminino foram parecidos com os do sexo
masculino, ou seja, M5, M6 e M7 forneceram boas estimativas para a distância
percorrida no Tc6min, tanto no grupo equação quanto no grupo teste (Tabela 8).
Testando os coeficientes dos modelos M5, M6 e M7 para o sexo masculino e
feminino, após utilizar todos os critérios para desempate, concluímos que o modelo M6
é o mais apropriado para predizer a distância percorrida e chegou-se aos seguintes
resultados:
Para o sexo masculino:
Distância = 16,86*Idade+1,89*DeltaFc-0,80*Peso+336,91GR1+360,91GR2
Para o sexo feminino:
Distância = 13,54*Idade+1,62*DeltaFc-1,28*Peso+352,33GR1+394,81GR2
A única diferença na aplicabilidade das equações para os sexos masculino e
feminino, é o valor dos coeficientes utilizados para as variáveis utilizadas (tabela 9).
Esses coeficientes mostram o peso de cada variável e seu comportamento em
predizer a distância máxima percorrida no Tc6min, como, por exemplo, o coeficiente da
idade: quer dizer que a cada ano que envelhece, a distância percorrida aumenta em
média 16,86 metros no sexo masculino e 13,54 metros no sexo feminino. O coeficiente
do delta Fc quer dizer que com o aumento de uma unidade dessa variável, a distância
percorrida aumenta 1,89m no sexo masculino e 1,62 metros no sexo feminino. Já o
peso é negativo, pois demonstra que essa variável traz efeito contrário na distância
percorrida: quanto maior o peso, menor a distância percorrida. Para os coeficientes da
variável grande região, se a criança for do sexo masculino e da grande região 1, soma-
se 336,53 metros à equação e se for da grande região 2 soma-se 360,91 metros. Se a
criança for do sexo feminino soma-se 352,33 metros se grande região 1 (GR1) e 394,81
se grande região 2 (GR2). O valor de p descrito na tabela 9, mostra que todas essas
variáveis são significativas em predizer a distância percorrida no Tc6min.
39
Tabela 9. Coeficientes utilizados nos modelos de equações testadas por sexo
Coeficiente
Desvio-Padrão
t
p-valor
MASCULINO idade
16,86
2,08
8,08
< 0,001*
Delta Fc 1,89 0,12 15,60 < 0,001* peso -0,80 0,34 -2,30 0,021* GR1 336,53 16,49 20,40 < 0,001* GR2 360,91 16,316 22,121 < 0,001* FEMININO idade 13,54 2,09 6,47 < 0,001* Delta Fc 1,62 0,10 15,14 < 0,001* peso -1,28 0,31 -4,04 < 0,001* GR1 352,33 16,40 21,47 < 0,001* GR2 394,81 16,09 24,53 < 0,001* GR1- Grande região Norte; GR2- Grande região Sul. Teste t de student. Para significância estatística, p<0,05*. A equação foi gerada utilizando o grupo equação (1364 crianças) e pode-se
observar o comportamento das crianças, ao correlacionar a distância máxima percorrida
no Tc6min com a distância estimada (figura 4). Logo em seguida, a equação foi testada
no grupo teste (132 crianças) e a mesma correlação foi realizada (figura 5). Percebe-se
o mesmo comportamento em ambos os grupos.
40
Sexo maculino Sexo feminino
Figura 4. Correlação dos valores previstos pela equação de referência proposta com a distância absoluta percorrida durante o teste de caminhada no grupo equação. Correlação de Pearson (R = 0,608; p< 0,001 no sexo masculino e R = 0,601; p<0,001 no sexo feminino).
Sexo masculino Sexo feminino
Figura 5. Correlação dos valores previstos pela equação de referência proposta com a distância absoluta percorrida durante o teste de caminhada no grupo teste. Correlação de Pearson (R=0,598 no sexo masculino e R=0,519 no sexo feminino).
41
Uma das suposições do modelo é a de que os erros apresentam distribuição
Gausssiana em torno do zero, e é possível verificar se esse pressuposto é válido
através do gráfico quantil-quantil (Q-Q plot). Caso os erros tenham uma distribuição
normal, os quantis observados devem se comportar de maneira semelhante ao que
seria esperado na distribuição normal e quando isso ocorre, os pontos no gráfico se
ajustam a uma reta inclinada a 45º. Quanto mais afastado desse padrão esperado de
comportamento, mais evidências de que os erros seguem outra distribuição de
probabilidade, ou de que alguma variável importante não foi incluída no modelo e que
foi erroneamente tratada como erro aleatório. Tanto para o sexo masculino quanto para
o feminino, os erros apresentaram um comportamento normal, como pode ser visto nos
gráficos abaixo (Figura 6).
modelo masculino modelo feminino
Quantis teóricos da normal padrão
Figura 6. Representação gráfica quantil-quantil da distribuição normal
Para os homens, 50% dos erros cometidos estava no intervalo entre -52,75 e
51,12 metros (aproximadamente 50 m para mais ou para menos) e 80% dos erros
cometidos estava no intervalo entre -101,11 e 90,84 m (aproximadamente 100 m para
mais ou para menos). Para as mulheres, 50% dos erros cometidos estava no intervalo
entre -47,70 e 47,65 metros (menos que 50 m para mais ou para menos) e 80% dos
erros cometidos estava no intervalo entre -93,28 e 91,01 metros (menos que 95 m para
mais ou para menos) (Tabela 10).
Qua
ntis
obs
erva
dos
nos
dado
s
42
Tabela 10. Porcentagem dos erros nos modelos de equações testadas
Mínimo 1º Decil
1º Quartil
Mediana 3ª Quartil
9º Decil
Máximo
Masculino -‐228,10 -‐101,11 -‐52,75 5,42 51,12 90,84 223,30 Feminino -‐259,20 -‐93,28 -‐47,70 0,26 47,65 91,01 272,30
43
6. DISCUSSÃO
Este estudo estabeleceu valores de referência e elaborou uma equação para
predizer a distância máxima percorrida no TC6min em crianças saudáveis no Brasil. As
variáveis que predizem a distância percorrida são: idade, peso, grande região e
variação da frequência cardíaca durante o teste.
Além disso, nossa equação quando testada numa amostra independente,
cometeu erros de aproximadamente 10 metros em média.
O nosso estudo possui algumas limitações. A amostra não foi aleatorizada e o
perfil sócio socioeconômico dos participantes não foi avaliado. Alem disso, as crianças
foram separadas pela idade cronológica e não pela idade de maturação sexual.
Uma revisão sistemática publicada recentemente5 analisou os valores de
referência para o Tc6min em crianças estabelecidos pelo mundo e identificou que pode
haver uma variação de até 159 metros entre um país e o outro21,26. Isso é de grande
importância clínica, se considerarmos a diferença minimamente significativa já
estabelecido em várias populações adultas, tais como 3237 metros para a insuficiência
cardíaca, 25 metros para doença arterial coronariana38 e 30 metros para a doença
pulmonar obstrutiva crônica39. Contudo, na literatura, nenhuma diferença minimamente
significativa está disponível para crianças.
Nosso estudo mostrou uma variação na distância média percorrida no TC6min
entre as regiões do Brasil. Ao comparar com os valores mundiais, encontramos um
valor médio total de distância percorrida de 518,4m, se equiparando com os valores dos
EUA (518m).
Ao comparar a média de distância percorrida no TC6min do nosso estudo com o
único estudo brasileiro que avaliou o mesmo desfecho em crianças saudáveis em Porto
Alegre, identificamos uma diferença de 61 metros. Nesse estudo brasileiro30, os autores
fizeram a correlação dos achados do estudo com outros já publicados no mundo e seus
dados se correlacionaram fortemente com os de crianças austríacas19 e
moderadamente com crianças chinesas20. Como o estudo foi realizado numa única
localização do país, acreditou-se que provavelmente a população consistiu
principalmente de indivíduos de ascendência européia.
44
O modelo da equação de Porto alegre30 não mostrou influência significativa para
a variável sexo, divergindo do nosso estudo, assim como de outros modelos
mundiais19,20.
Considerando uma variação dos valores de referência pelo mundo e entre a
equação estabelecida em Porto Alegre, acreditamos ser necessária cautela ao se
utilizar um valor de referência outro que não aquele estabelecido para a sua população.
Um erro significativo de interpretação do teste pode ocorrer.
Um fato relevante para aplicabilidade do TC6min, é seguir as diretrizes da ATS2.
A diferença percebida entre os diversos países pode ter tido influência da divergência
na metodologia do exame. Nosso estudo seguiu estas normas, corroborando com a
maioria dos estudos que estabeleceram valores de referência para o TC6min em
crianças19-25.
As variáveis mais prevalentes nas equações de referência utilizadas para
crianças43, foram altura (100%), frequência cardíaca (80%), idade (70%) e peso (60%),
o que condiz com nosso estudo, onde apenas a variável altura não foi utilizada na
equação. Um detalhe que foi observado é que nessa faixa etária a altura não sofre
grandes variações, por isso, utilizar a idade pode trazer uma informação mais concreta.
Outro ponto é que a altura interfere na distância, porém de maneira diferente
dependendo do sexo, podendo inclusive ter um efeito inverso (Ex.: meninos mais altos
e meninas mais baixas caminham distâncias maiores que meninos mais baixos e
meninas mais altas, respectivamente). Esta prevalência não foi surpreendente porque
são variáveis associadas com o desempenho do exercício.
É interessante que as variáveis sejam correlacionadas com a distância, pois isso
permite prever/descrever melhor o comportamento dessa variável. Além disso, as
variáveis idade, peso, altura e IMC apresentam correlação moderada entre si e devem
ser analisadas com cautela para evitar multicolinearidade (a contribuição que elas
fornecem ao modelo é redundante, ou seja, a informação que uma delas acrescenta já
foi obtida a partir da outra). Apesar dessas variáveis não apresentarem correlação tão
alta com a distância, talvez esta associação se manifeste de maneira diferente entre os
sexos masculino e feminino ou entre as diferentes regiões.
O Delta de Fc (Fc inicio e no sexto minuto do teste) utilizado na equação,
45
costuma estar associado ao desempenho físico máximo. A melhor relação entre Vo2 e
Fc se dá pelo percentual da Fc de reserva pelo percentual do Vo2 de reserva46. Quando
testada na equação somente a Fc de repouso, ela não foi suficiente para explicar o
comportamento da distância, mas o delta Fc melhorou o modelo da equação. Alguns
estudos15,36,39 corroboram com o nosso, ao utilizar o delta Fc para predizer a distância
percorrida no Tc6min.
Relacionando a idade, é sabido que as crianças mais velhas têm melhor
desempenho do exercício do que os mais jovens16. Isso pode ser um reflexo da maior
estatura e maior influência de hormônios anabólicos ao longo do crescimento47. Na
maioria dos estudos que até então elaboraram equações para predizer a distância
máxima percorrida15,16,39,40 a idade foi uma variável importante, corroborando com
nosso estudo.
Em adultos, sabemos que a capacidade de exercício pode diminuir de 8% a 10%
por década em populações de ambos os sedentários e esportivas48. Assim como
adultos com maior peso tendem a ter menor capacidade de exercício, sabe-se que esse
comportamento pode seguir em crianças46. O peso tem sido também preditivo para a
distância percorrida no Tc6min em crianças15,16,39,40, como foi nesse estudo.
Ao se utilizar a variável grande região brasileira nesse estudo, admite-se que
existem variações nas distâncias nas diferentes regiões do país, como identificado
nesse estudo. Dessa forma, os centros mais próximos geograficamente fazem parte de
uma mesma “Grande Região”. Por exemplo, a diferença SE-NE foi observada de
maneira recorrente e não parece ser por acaso, mas não significa que 20,6m seja uma
grande diferença para efeitos práticos. Em nenhum estudo foi utilizado essa variável;
acreditamos que a depender da extensão territorial desse país, os valores podem variar
e isso pode ser um viés na interpretação.
Esta variável grande região melhorou muito o modelo (erro quadrático, erro
padrão e erro médio bem menores) na capacidade de predizer a distância percorrida
para crianças brasileiras. Na aplicabilidade da equação, fica a critério do investigador
utilizar ou não essa variável. Caso não queira utilizar, basta que o investigador coloque
zero ao multiplicar pelo coeficiente GR1 ou GR2. Portanto, recomenda-se utilizá-la,
visto maior fidedignidade em predizer a distância.
46
Na maioria dos estudos, a validade da equação de referência TC6 foi investigada
comparando a distância prevista para a distância medida com outros estudos
publicados. O nosso estudo também testou a equação criada, porém numa amostra
independente, demonstrando a viabilidade e erros de apenas 10 metros.
Diante do exposto, e do que é mundialmente conhecido, na prática clínica os
valores de referência podem ser utilizados baseados no ponto de corte, analisado
através da distância média percorrida ou através de uma equação preditora. Pode-se
utilizar tanto um, quanto o outro. Por exemplo: uma criança saudável de 8 anos, sexo
masculino, 1,42 metros de altura, 40 kg, residente na região nordeste do Brasil, num
pós operatório, com frequência cardiaca de repouso de 85 bpm e no sexto minuto do
teste Fc de 93bpm. Ao ser avaliada no hospital caminhou uma distância de 380 metros
no Tc6min. Era predito para ela a faixa de 504 a 420 metros percorridos baseado na
tabela 11. Pode-se predizer também a distância através do uso da equação:
Dist=16,86*Idade+1,89*Delta Fc-0,80*Peso+336,91GR1+360,91GR2 chegando-se no
resultado de 478,9 metros, que prediz o valor dentro da faixa de normalidade (Caso o
pesquisador não queira identificar a variável grande região, basta somar os valores de
das variáveis GR1 e GR2 e dividir por dois, ciente que esta variável ajuda a melhor
predizer o resutado). Tal achado reflete redução na capacidade física e aptidão
cardiorrespiratória (cerca de 40 metros abaixo do mínimo esperado). Através disso, a
equipe de reabilitação estabelece um plano de tratamento, objetivando
restabelecimento da capacidade física, que se dará no momento em que ao repetir o
teste, a criança atingir os valores de normalidade para sua faixa etária.
47
7. CONCLUSÃO
Este estudo encontrou valores de referência para a distância máxima percorrida
no Tc6min em crianças saudáveis no Brasil, que foram influenciados pelasvariáveis
idade, peso, localidade e variação da frequência cardíaca.
Foram também geradas as seguinte equações para predizer a distância máxima
percorrida no Tc6min, para o sexo masculino e para o sexo feminino em crianças
saudáveis no Brasil.
Além disso, a equação estabelecida neste estudo conseguiu predizer a distância
máxima percorrida, com erros de aproximadamente 10 metros em média, quando
testada numa amostra independente.
48
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estabelecimento de valores de referência e equações para predizer a distância
máxima percorrida no TC6min para crianças no Brasil, proporciona condição de uma
interpretação fidedígna do teste na pesquisa e na prática clínica.
Sugerimos que as equações preditoras para o teste de caminhada de seis
minutos em crianças sejam utilizadas nos guidelines, agora também já existente no
Brasil. Agradecemos o apoio da Fapitec-SE, que financiou este estudo através
da CHAMADA MS/CNPq/FAPITEC/SE/SES – Nº 02/2013.
49
REFERÊNCIAS
1 Nery RM, Martini MR, Vidor CR, Mahmud MI, Zanini M, Loureiro A, et al. Changes infunctional capacity of patients two years after coronary artery bypass grafting surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):224-8.
2 American Thoracic Society. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7.
3 Boxer R, Kleppinger A, Ahmad A, Annis K, Hager D, Kenny A. The 6-minute walk is associated with frailty and predicts mortality in older adults with heart failure. Congest Heart Fail. 2010;16(5):208-13. 4 Maltais F, Decramer M, Casaburi R, Barreiro E, Burelle Y, Debigaré R, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;189(9):e15-62.
5 Cacau LAP, Santana-Filho VJ, Maynard LG, Gomes Neto M, Fernandes M, Carvalho VO. Six-Minute Walk Test in Children and Adolescents. Braz J Cardiovasc Surg 2016;31(5):381-8 6 Rhodes J, Tikkanen AU, Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation. 2010;122(19):1957-67. 7 Moalla W, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Six-minute walking test to assess exercise tolerance and cardiorespiratory responses during training program in children with congenital heart disease. Int J Sports Med 2005;26:756-62. 8 Nixon PA, Joswiak ML, Fricker FJ. A six-minute walk test for assessing exercise tolerance in severely ill children. J Pediatr. 1996;129(3):362-6. 9 Andrade LB, Silva DA, Salgado TL, Figueroa JN, Lucena-Silva N, Britto MC. Comparison of six-minute walk test in children with moderate/ severe asthma with reference values for healthy children. J Pediatr. 2014;90(3):250-7. 10 Griese M, Busch P, Caroli D, Mertens B, Eismann C, Harari M, et al. Rehabilitation Programs for cystic fibrosis: view from a CF Center. Open Respir Med J. 2010;7;4:1-8. 11 Takken T, Engelbert R, van Bergen M, Groothoff J, Nauta J, van Hoeck K, et al. Six-minute walking test in children with ESRD: discrimination validity and construct validity. Pediatr Nephrol. 2009;24(11):2217-23.
50
12 Bartels B, de Groot JF, Terwee CB. The six-minute walk test in chronic pediatric conditions: a systematic review of measurement properties. Phys Ther. 2013;93(4):529-41. 13 McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, Florence J, Eagle M, Gappmaier E, et al. The 6-minute walk test and other clinical endpoints in Duchenne muscular dystrophy: Reliability, concurrent validity, and minimal clinically important differences from a multicenter study. Muscle Nerve. 2013;48: 357–368. 14 de Groot JF, Takken T, van Brussel M, et al. Randomized controlled study of home- based treadmill training for ambulatory children with spina bifida. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25:597– 606.
15 Geiger R, Strasak A, Treml B, et al. Six- minute walk test in children and adolescents. J Pediatr. 2007;150:395–399, e1–e2. 16 Li AM, Yin J, Yu CCW, Tsang T, HK SO, Wong E, et al. The six-minute walk test in healthy children: reliability and validity. Eur Respir J. 2005;25:1057–1060. 17 Saad HB, Prefaut C, Missaoui R, Mohamed IH, Tabka Z, Hayot M. Reference Equation for 6-min Walk Distance in Healthy North African Children 6–16 Years Old. Pediatric Pulmonology. 2009;44:316–324. 18 Rahman SAA, Alnegimshi AA. Normative Values of Six-Minute Walk Distance for Healthy Saudi Girls. World Applied Sciences Journal. 2014; 32 (8): 1721-1730. 19 Gatica D, Puppo H, Villarroel G, et al (2012). Valores de referencia test de marcha de seis minutos en niños sanos. Rev Med Chile.140: 1023-30. 20 Lammers; AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. The 6-minute walk test: normal values for children of 4–11 years of age. Arch Dis Child. 2008;93:464–468. DOI:10.1136/adc.2007.123653 21 Tonklang N, Roymanee S, Sopontammarak S. Developing Standard Reference Data for Thai Children from a Six-Minute Walk Test. J Med Assoc Thai. Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, ThailandVol. 2011;94 (4):470-475. 22 Kanburoglu KK, Ozdemir FM, Ozkan S,MD, Tunaoglu FS. Reference Values of the 6-Minute Walk Test in Healthy Turkish Children and Adolescents Between 11 and 18 Years of Age. Respir Care. 2014;59(9):1369 –1375. 23 D’silva C, Prem V, Vaishali K. Six-Minute Walk Test-Normal Values of School Children Aged 7–12 Y in India: A Cross-Sectional Study. Indian J Pediatr. 2012; 79(5):597–601. 24 Ulrich S, Hildenbrand FF, Treder U, Fischler M, Keusch S, Speich R, Fasnacht M. Reference values for the 6-minute walk test inhealthy children and adolescents in
51
Switzerland. BMC Pulmonary Medicine. 2013; 25 Goemans N, Klingels K, Van Den Hauwe M, Orshoven AV, Vanpraet S, Feys H, Buyse G. Test–retest reliability and developmental evolution of the 6-min walk test in Caucasian boys aged 5–12 years. Neuromuscular Disorders. 2007; 23 ;19–24. 26 Keppler SE, Muir N. Reference Values on the 6-Minute Walk Test for Children Living in the United States. Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins and Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2011;34-40,2011.DOI: 10.1097/PEP.0b013e3182095e44. 27 Britto RR, Probst VS, Dornelas de Andrade AF, Samora GAR, Hernandes NA, Marinho PEM et al. Reference equations for the six-minute walk distance based on a Brazilian multicenter study. Braz J Phys Ther. 2013;17(6):556-563. http://dx.doi. org/10.1590/S1413-35552012005000122. 28 Moreira MAC, Morais MR, Tannus R. Teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação. J Bras Pneumol. 2001;27(6):295-300.
29 Basset JR, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants of endurance performance. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(1):70-84.
30 Cooper, KH. A means of assessing maximal oxygen intake: correlation between field and treadmill testing. Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 203, p.135-138, 1968. 31 Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1982; 284 (6329): 1607-8. 32 Kempen JC, Harlaar J, van der Kooi AJ, de Groot IJ, van den Bergen JC, Niks EH, Verschuuren JJ, Brehm MA. Reliability of the walking energy cost test and the six-minute walk test in boys with duchenne muscular dystrophy.Neuromuscu Disord. 2014;24(3):216-21 33 Priesnitz CV, Rodrigues GH, Stumpf Cda S, ViapianaG, Cabral CP, Stein RT, Marostica PJ, Donadio MV. Reference values for the 6-min walk test in healthy children aged 6–12 years. Pediatr Pulmonol. 2009;44:1174–1179. 34 Lesser DJ, Fleming MM, Maher CA, Kim SB, Woo MS, Keens TG. Does the 6-min walk test correlate with the exercise stress test in children? Pediatr Pulmonol 2010; 45: 135-140.
35 Limsuwan A, Wongwandee R, Khowsathit P. Correlation between 6-min walk test and exercise stress test in healthy Children. Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica. 2010;99, pp. 438–441.
52
36 Mylius CF, Paap D,Takken T. Reference value for the 6-minute walk test in children and adolescents: A systematic review., Expert Review of Respiratory Medicine, 2016. DOI: 10.1080/17476348.2016.1258305
37 Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9. 38 Gremeaux V, Troisgros O, Bena.m S, Hannequin A, Laurent Y, Casillas JM, et al. Determining the minimal clinically important difference for the six-minute walk test and the 200-meter fast-walk test during cardiac rehabilitation program in coronary artery disease patients after acute coronary syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(4):611-9. 39 Polkey MI, Spruit MA, Edwards LD, Watkins ML, Pinto-Plata V, Vestbo J, et al. Six-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease: minimal clinically important difference for death or hospitalization. Am J Resp Crit Care Med. 2013;187(4):382-6. 40 Alvares GA, Quintana DS, Kemp AH, Van Zwieten A, Balleine BW, Hickie IB, et al. Reduced heart rate variability in social anxiety disorder: associations with gender and symptom severity. PLoS One. 2013;8(7): e70468. 41 Bell J. Parker KL. Swinford RD, Hoffman AR, Maneatis T, Lippe B. Long- term safety of recombinant human growth hormone in children. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):167-77. 42 Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;104(14):1694-740. 43 Norman AC, Drinkard B, McDuffie JR, Ghorbani S, Yanoff LB, Yanovski JA. Influence of excess adiposity on exercise fitness and performance in overweight children and adolescents. Pediatrics 2005; 115: e690-e696. 44 Tanner JM, Whitehouse RH, Marubini E, Resele LF. The growth spurt of boys and girls of the Harpenden Growth Study. Ann Hum Biol 1976;3:109-26. 45 Borg GV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise 1982; 14(5): 377–381. 46 Elloumi M, Makni E, Ounis OB, Moalla W, Zbidi A, Zaoueli M et al. Six-minute walking test and the assessment of cardiorespiratory responses during weight- loss programmes in obese children. Physiother Res Int 2011; 16: 32-42.
53
APÊNCICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME: .:............................................................................. ........................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ...........................
APTO: .................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE
............................................................. CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)
......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: ............................. BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ...................................................................... CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
________________________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis
Minutos em crianças saudáveis no Brasil
PESQUISADOR : Vitor Oliveira Carvalho
CARGO/FUNÇÃO: Fisioterapeuta INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 61285-F
UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto do Coração (InCor – HCFMUSP)
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
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RISCO MÍNIMO x RISCO MÉDIO □
RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos
1 – Essas informações estão fornecidas para a participação voluntária de seu filho(a) nesse estudo que visa estabelecer valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis Minutos em crianças saudáveis no Brasil. O teste de caminhada de seis minutos é um teste amplamente usado na prática clínica, porém ainda não existem valores de normalidade para as crianças brasileiras. Inicialmente o responsável pela criança responderá um breve questionário voltado para o histórico recente de saúde da criança. Após esse primeiro contato serão agendados data e local no qual a criança deverá comparecer acompanhada pelo responsável. 2 – Seu filho ficará sentado numa cadeira, por 10 minutos e após este período, serão coletadas medidas simples, indolores e que não vão furar a criança: pressão arterial, freqüência cardíaca e oxigenação do sangue. A pressão arterial será medida através de um aparelho que ficará posicionado no braço do seu filho e fará uma leve pressão por poucos segundos (Esfigmomanômetro) e o pesquisador escutará o pulso passando no braço do seu filho (Estetoscópio) enquanto o aparelho de pressão estiver funcionando. A oxigenação do sangue e a frequência cardíaca serão avaliadas através de um aparelho que possui uma luz vermelha e ficará posicionado no dedo do seu filho (Oxímetro), este aparelho não é invasivo, portanto não causa nenhum tipo de dor ou desconforto e não irá furar a criança. Seu filho realizará um teste onde ele terá de caminhar por seis minutos, em um corredor reto com superfície plana de 30 metros de comprimento por seis minutos. Nesse teste para avaliar sua capacidade física usada no seu dia-a-dia (Teste de Caminhada de Seis Minutos) a criança muito provavelmente não ficará cansada ou sentirá qualquer desconforto. Após os seis minutos, seu filho sentará novamente por mais dois minutos em uma cadeira e dirá ao pesquisador qual o grau de esforço (Escala visual de Borg) que a caminhada causou e serão feitas, novamente, medidas simples e indolores de oxigenação do sangue e frequência cardíaca. E os pesquisadores medirão qual foi a distância total caminhada por seu filho nos sei minutos de teste. Um vídeo demonstrando os procedimentos acima descritos poderá ser acessado por você a qualquer momento no link http://www.youtube.com/watch?v=-da3RxQUMLk&feature=youtu.be. 3 – O teste de caminhada de seis minutos é indolor, oferece riscos mínimos aos participantes e representa esforço muito menor que aquele realizado pelas crianças em suas práticas esportivas regulares, o único possível desconforto é que poderá haver algum tipo de cansaço físico leve. 4 – Não há benefício direto para o participante. Trata-se de estudo experimental para a estabelecimento de valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis Minutos em crianças saudáveis no Brasil. O participante contribuirá muito para o estabelecimento desses valores de normalidade nas crianças brasileiras, com estes valores de normalidade estabelecidos será possível interpretar os valores do Teste de Caminhada de Seis Minutos de crianças de futuros estudos com problemas no coração, pulmão e outros tipos de doenças. 5 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Lucas de Assis Pereira Cacau que pode ser encontrado na Universidade Tiradentes, Av. Murilo Dantas – Telefone: 98819-5949. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) –Av. Dr.
55
Arnaldo, 455 – Instituto Oscar Freire – 2º andar– tel: 3061-8004, FAX: 3061-8004– E-mail: [email protected] 6 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo na Instituição; 7 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros participantes, não sendo divulgado a identificação de nenhum participante; 8 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores; 9 – Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo o Teste de Caminhada de Seis Minutos. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. 10 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo” Valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis Minutos em crianças saudáveis no Brasil” Eu discuti com o Dr. Lucas de Assis Pereira Cacau sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
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Assinatura do paciente/representante legal Data / /
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Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo
Data / /
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APÊNDICE B Instruções para o Teste de Caminhada de Seis Minutos
1. Materiais
Para realizar o Teste de Caminhada de Seis Minutos, serão necessários:
• Fita métrica/trena
• Balança
• Fitas adesivas cores coloridas
• Marcadores de virada (dois cones ou duas cadeiras)
• Cadeira que possa ser movida facilmente até o paciente
• Oxímetro para obtenção da Frequência Cardíaca e Saturação periférica de Oxigênio
• Esfigmomanômetro automático ou analógico (nesse caso será necessário
estetoscópio)
• Cronômetro digital (relógio, celular ou algo semelhante)
2. Preparação do espaço físico
O local do teste deve ter superfície plana, dura e reta. O corredor deve ter 30 metros
comprimento,
Mensure um percurso a ser utilizado com uma fita métrica ou uma trena,
demarcando com cones ou cadeiras o início e o final do corredor. As cadeiras ou os cones
deverão ficar posicionados antes da linha final do percurso para que a criança faça a volta
passando por sobre a linha da marcação.
Faça marcações no solo com a fita adesiva a cada 3 metros.
3. Preparação da criança
Deve-‐se realizar o teste individualmente e sugere-‐se que sejam recrutadas 3 (três)
crianças por vez, no sentido de garantir a execução adequada do teste, livre de distrações.
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A criança deve estar usando roupas confortáveis e calçado apropriado para
caminhada.
Uma refeição leve é aceitável antes dos testes no início da manhã ou no início da
tarde.
A criança não deve realizar atividade física intensa (muito cansativa) nas 2 horas que
antecedam o teste.
Quando recrutar a criança, preencha os dados na ficha de avaliação do teste de
caminhada de seis minutos.
A criança deverá ser pesada numa balança e medida com fita métrica para obtenção
dos valores de peso e altura.
Preencha a ficha de avaliação com estes valores, assim como o horário de realização
do teste.
Após a coleta destes dados iniciais, deixe a criança em repouso sentada numa
cadeira, próxima a linha de início do teste, por pelo menos 10 minutos. Após este tempo,
verifique e anote na ficha de avaliação: Frequência Cardíaca e Saturação periférica de
Oxigênio utilizando o oxímetro, e Pressão Arterial utilizando o esfigmomanômetro e
estetoscópio.
4. Instruções à criança
4.1 Antes do teste
Explicar para a criança que o objetivo é caminhar a maior distância possível, porém
sem correr, durante 6 minutos.
Esclarecer que durante o teste, a criança pode desacelerar a caminhada e parar, caso
haja necessidade.
Havendo interrupção, o cronometro continuará registrando o tempo da caminhada.
Prossiga com o teste se houver condições de continuar, caso contrário este deve ser
encerrado.
Após explicar o teste, demonstre o percurso, realizando-‐o por uma volta completa.
Apresente a Escala de Borg explicando-‐a.
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Posicione a criança na linha de início, e oriente que ela deve caminhar sozinha
durante o teste. O examinador observará a criança a partir do ponto de partida e assim que
a mesma começar a caminhar, inicia-‐se a contagem do tempo.
4.2 Durante o teste
Frases de incentivo padronizadas a cada minuto são utilizadas durante o teste:
Final 1º minuto: “Você está indo bem. Faltam 5 minutos”.
Final 2º minuto: “Mantenha o bom desempenho. Faltam 4 minutos”.
Final 3º minuto: “Você está indo bem. Está na metade do teste”.
Final 4º minuto: “Mantenha o bom desempenho. Faltam 2 minutos”.
Final 5º minuto: “Você está indo bem. Falta apenas 1 minuto”.
Quando faltar 15 segundos para o término diga: “A qualquer momento direi à você para
parar. Quando eu disser, pare onde estiver, que eu irei até você”.
Para cada volta completa (ida e volta) que a criança fizer, marque preenchendo os
quadrados na ficha de avaliação.
4.3 Final do teste
Quando completar o 6o minuto, diga “Pare!” Caminhe até a criança com uma cadeira
para ela se sentar, posicione o oxímetro para verificar a Frequência Cardíaca e a Saturação
periférica de Oxigênio, mostre a Escala de Borg questionando a percepção de esforço da
criança após o teste, anotando o Borg, Frequência Cardíaca e a Saturação periférica de
Oxigênio.
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Deixe-‐a sentada por 2 (dois) minutos após o término do teste para verificar e anotar
na ficha de avaliação os valores de Frequência Cardíaca após 1 e 2 minutos.
Marque o local em que a criança parou na última volta e anote a distância adicional
percorrida (o número de metros na última volta parcial caso essa seja incompleta). Calcule
a distância total percorrida e anote na ficha de avaliação.
Sugere-‐se parabenizar a criança.
60
APÊNDICE C
Caro Dr(a) XXXXXX, nome da instituição
A Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HC-
FMUSP) iniciará um estudo multicêntrico para obter valores de referência do Teste de
Caminhada de Seis minutos em crianças no Brasil. Do ponto de vista metodológico,
este é o primeiro estudo com poder e metodologia adequadas contemplando todas as
regiões do Brasil.
Gostaríamos de convida-lo para participar dessa importante pesquisa para o
Brasil e saber se existe um interesse em fazer parte do nosso estudo coletando dados
da sua região.
O envolvimento do centro não implicará em nenhuma contra partida financeira,
porém cada centro indicará um pesquisador para ser co-autor deste importante estudo.
Para inclusão do seu centro serão necessários um corredor de 30 metros e
materiais como: oxímetro, balança, trena, esfigmomanômetro/ estetoscópio, cronômetro
(relógio, celular). Seu centro avaliará xxx crianças.
Aguardamos sua resposta.
Saudações,
Dr. Vitor Oliveira Carvalho
Prof. Dr. Marcelo Jatene
61
APÊNDICE D
CARTA DE ANUÊNCIA
Eu ______________________________________ aceito participar da pesquisa
“Valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis Minutos em crianças
saudáveis no Brasil”.
Declaro que os pesquisadores Dr. Vitor Oliveira Carvalho e Lucas de Assis
Pereira Cacau me explicaram todas as questões sobre o estudo que vai acontecer.
Compreendi que não sou obrigado(a) a participar da pesquisa, eu decido se quero
participar ou não.
Os pesquisadores me explicaram também que farei 1 (um) exame que não
causará dor, para medir minha capacidade física (teste de caminhada de seis minutos).
Sei, também, que posso desistir a qualquer momento, se assim desejar.
_____________, ____ de __________ de 2013.
Sujeito da pesquisa
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APÊNDICE E
FICHA DE TRIAGEM
Senhores pais, gostaríamos que preenchessem esse formulário com informações de seu
filho, caso aceite participar nossa avaliação. Havendo alguma dúvida, disponibilizamos um
vídeo explicativo que pode ser acessado no http://www.youtube.com/watch?v=-‐
da3RxQUMLk&feature=youtu.be.
Nome da criança:_______________________________________________________
Idade: ___________ Telefone para contato: __________________________
E-‐mail do responsável: __________________________________________________
Seu filho possui alguma dificuldade/limitação física/doença que o impossibilita de realizar
atividades físicas? � Sim � Não Qual?___________________________________
Seu filho pratica alguma atividade física regular? � Sim � Não
Há quanto tempo? _______________
Modalidade:_______________ Quantas vezes por semana? _________________
Em relação a atividade física, como considera seu filho?
�Sedentário �Insuficientemente ativo
�Ativo �Muito ativo
Seu filho ficou doente nas últimas duas semanas? � Sim � Não O que ele teve? __________________________________
Seu filho toma alguma medicação? � Sim � Não Qual? __________________________________
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APÊNDICE F Ficha de Avaliação -‐ Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6’) Centro
n°: Nome: _____________________________________________________________ Idade: __________anos Peso: __________kg Altura: ____________m Horário de realização do Teste:________
Repouso Final Após 1 minuto Após 2 minutos
FC (bpm)
SpO2 (%)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Escala de Borg
Marque um quadrado a cada volta completa ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Última volta ___________________metros Distância total percorrida: _______________________________ metros Atividade Física ( ) Sim - ( ) Não Tempo Que Pratica________________________________________________ Modalidade______________________________________________________ x/Semana________________________________________________________ Percepção dos pais_________________________________________________
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APÊNDICE G
Aferição dos sinais vitais, medidas antropométricas e repouso por 10min.
Explicação e início do teste
Finalização do teste após 6 minutos, aferição dos sinais vitais e medicão da distância
percorrida
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ANEXO 1
FACULDADE DE MEDICINA DAUNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO - FMUSP
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:CAAE:
Valores de referência para o Teste de Caminhada de Seis Minutos em criançassaudáveis no Brasil
vitor oliveira carvalho
FUNDACAO FACULDADE DE MEDICINA
108827713.1.1001.0065
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:Data da Relatoria:
295.90929/05/2013
DADOS DO PARECER
PROJETO MUITO BEM APRESENTADOApresentação do Projeto:
eSTUDO POULACIONAL TRANSVERSAL MULTI-INSTITUCIONAL PARA O CÁLCULO DO VALOR DEREFERÊNCIA PARA O TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM CRIANÇAS SAUDÁVEIS NO
Objetivo da Pesquisa:
NÃO HÁ RISCOS. BENEFÍCIO RELEVANTE DO PONTO DE VISTA FISIOLÓGICO.Avaliação dos Riscos e Benefícios:
PESQUISA BEM PROJETADA E ELABORADAComentários e Considerações sobre a Pesquisa:
APRESENTAÇÃO ADEQUADAConsiderações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Recomendações:
SEM PENDÊNCIASConclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
AprovadoSituação do Parecer:
Financiamento PróprioPatrocinador Principal:
01.246-903
(11)3061-8004 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
DOUTOR ARNALDO 455PACAEMBU
UF: Município:SP SAO PAULO
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66
ANEXO 2
Escala de Esforço Percebido Modificada de Borg
67
ANEXO 3 – Artigo publicado