universidade de são paulo instituto de psicologia ... · intervenção para o treino de marcha...
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Universidade de So Paulo
Instituto de Psicologia
Departamento de Neurocincias e Comportamento
Thas Amanda Rodrigues
EFEITO DA DIMINUIO DA VELOCIDADE NO TREINO DE MARCHA
ROBTICA EM INDIVDUOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
CRNICO: ENSAIO CLNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
So Paulo
2016
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Thas Amanda Rodrigues
EFEITO DA DIMINUIO DA VELOCIDADE NO TREINO DE MARCHA
ROBTICA EM INDIVDUOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
CRNICO: ENSAIO CLNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
Dissertao apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias: Programa de Neurocincias e Corportamento.
Orientador: Prof. Dr. Daniel Gustavo Goroso
So Paulo
2016
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AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogao na publicao
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo
Rodrigues, Thas Amanda.
Efeito da diminuio da velocidade no treino de marcha robtica
em indivduos com acidente vascular cerebral crnico: ensaio clnico
controlado e randomizado / Thas Amanda Rodrigues; orientador
Daniel Gustavo Goroso. -- So Paulo, 2016.
60 f.
Dissertao (Mestrado Programa de Ps-Graduao em
Psicologia. rea de Concentrao: Neurocincias e Comportamento)
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.
1. Acidente vascular cerebral 2. Robtica 3. Locomoo 4. Marcha 5.
Reabilitao I. Ttulo.
RC388.5
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Nome: Thas Amanda Rodrigues
Ttulo: Efeito da diminuio da velocidade no treino de marcha robtica em
indivduos com acidente vascular cerebral crnico: ensaio clnico controlado e
randomizado
Dissertao apresentada ao Instituto de Psicologia
a Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias: Programa de
Neurocincias e Corportamento.
Aprovado em: ____ / ____ / ____
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr.______________________________________ Instituio ______________
Julgamento __________________________________ Assinatura ______________
Prof Dr.______________________________________ Instituio ______________
Julgamento __________________________________ Assinatura ______________
Prof Dr.______________________________________ Instituio ______________
Julgamento __________________________________ Assinatura ______________
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DEDICATRIA
Dedico este estudo a todos os pacientes voluntrios que aceitaram participar
e contribuir para o avano do conhecimento da cincia e tecnologia da
reabilitao de pacientes com Acidente Vascular Cerebral.
Muito obrigada!
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AGRADECIMENTOS
Dra Lumy Sawaky e ao professor Daniel Gustavo Goroso, pela
oportunidade, incentivo e confiana em realizarmos este estudo. Foi muito
gratificante todo o aprendizado profissional e pessoal que, certamente, levarei para a
minha vida.
todos os meus amigos e excelentes profissionais do Instituto Lucy Montoro
unidade Morumbi, pelo apoio e aprendizado constante durante este perodo do
estudo.
Aos amigos que contriburam brilhantemente para a realizao deste estudo:
Ana Paula de C. Andrade Estico, Dayana Lopes F. de Paula, Diovana Arlete
Pinheiro, Gemal Emanuel Pirr, Lilian Zancop e Thiago de Oliveira Ramos. Com a
ajuda de vocs foi possvel finalizar este estudo. Muito obrigada pela parceria, pelo
crescimento profissional e pessoal e pelo aprendizado de um trabalho em equipe.
Aos meus pais Gilmar e Edna, meu irmo Renan e ao Victor por me
apoiarem, me incentivarem e serem meus maiores parceiros sempre!
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RESUMO
Rodrigues T.A; Goroso D.G. Efeito da diminuio da velocidade no treino de
marcha robtica em indivduos com acidente vascular cerebral crnico: ensaio
clnico controlado e randomizado 2016. Dissertao para defesa do ttulo de
mestrado. Instituto de Psicologia. Universidade de So Paulo. So Paulo.
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos de dois protocolos de
interveno para o treino de marcha robtica no Lokomat em indivduos ps
acidente vascular cerebral crnico. O primeiro protocolo foi estabelecido com a
diminuio progressiva da velocidade da marcha e da assistncia do rob durante o
treino de marcha. O outro protocolo foi estabelecido com o aumento progressivo da
velocidade da marcha e a diminuio progressiva da assistncia do rob durante o
treino de marcha. Este um ensaio clnico duplo cego, controlado e randomizado
realizado no Instituto de Reabilitao Lucy Montoro em So Paulo com indivduos
em regime de internao. Participaram deste estudo 18 individuos com apenas um
episdio de acidente vascular cerebral crnico acima de 06 meses de leso,
classificados com escore 1-2 pela Escala de Deambulao Funcional EDF. Os
participantes foram randomizados no grupo experimental (N= 10): com o protocolo
da diminuio progressiva da velocidade da marcha e da assistncia do rob e no
grupo controle (N=08): com o protocolo do aumento progressivo da velocidade da
marcha e a diminuio progressiva da assistncia do rob. Cada sujeito realizou 30
sesses de treino de marcha robtica, 5 dias por semana, com durao de 30
minutos cada treino, por 6 semanas. As medidas de avaliao foram: Time Up and
Go (TUG), teste de caminhada de 6 minutos (6M), teste de caminhada de 10 metros
(10M), escala de equilbrio de Berg (EEB), Fugl-Meyer de funo motora de
extremidade de membros inferiores (FMMI), Escala de Deambulao Funcional
(EDF) e medida de independncia funcional (MIF) com escore total e item
locomoo. A anlise estatstica foi realizada com o teste MANOVA e Wilcoxon por
meio da comparao dos dados inicias e finais e as diferenas entre os grupos.
Posteriormente foi realizado um ps teste para comparar a diferena entre os grupos
com aplicao do teste Anova e Ancova. Foram analisados 18 indivduos e, ao final
deste estudo, houve diferena estatistica do grupo experimental para as
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mensuraes EDF (p=0,004), TUG (p=0,03), 6M (p=0,04), EEB(p
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ABSTRACT
Rodrigues T.A; Goroso D.G. Novel locomotor training with robotic gait orthosis
in stroke: a randomized controlled trial. 2016. Dissertao para qualificao do
mestrado. Instituto de Psicologia. Universidade de So Paulo. So Paulo.
The aim of this study was to compare the effects of two intervention protocols
for robotic gait training in Lokomat with individuals chronic stroke: novel versus
conventional protocol. The Novel protocol was established with the progressive
decrease in gait velocity and assistance robot for gait training and the Conventional
protocol was established with the progressive increase in gait velocity and the
progressive decrease of robot assistance during gait training. This is a clinical
double-blind, randomized controlled trial conducted at Lucy Montoro Rehabilitation
Institute in So Paulo with inpatients. The study included 18 subjects with only one
episode of chronic stroke above 06 months of injury, classified by the score 1-2
Functional Ambulation Category FAC. Subjects were randomized in the Novel
group (N = 10) and Conventional group ( N = 08). Each subject performed 30 robotic
gait training sessions, 5 days a week, lasting 30 minutes each training for 6 weeks.
The initial and final evaluation measures were: Time Up and Go (TUG), 6-minute
walk test (6MWT), 10 meter walk test (10MWT), Berg Balance Scale (BBS), Fugl-
Meyer motor function of the lower limbs (FM), Functional ambulation category (FAC)
and Functional Independence Measure (FIM ) with total score and locomotion item.
Statistical analysis was performed with the MANOVA and Wilcoxon test comparing
the initial and final data and differences between groups, after this was performed a
post-test comparing the difference between the groups with application of Anova and
ANCOVA test. In all were analysed 18 individuals in this study, there was statistical
difference in the Novel group for measurements: FAC (p = 0.004), TUG (p = 0.03) ,
6MWT (p = 0.04) , BBS (p < 0.0001), FM (p = 0.02), MIF (p = 0.01) and MIF
Locomotion item (p = 0.04). In the conventional group was observed differences in
measurements: BBS (p = 0.02), MIF (p = 0.0002) and MIF Locomotion item (p =
0.04). The results show that the Novel group can show greater benefits than the
Conventional group, but studies with larger numbers of participants and different
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evaluation tools are needed to establish conclusive evidence for the robotic gait
training . This study was funded support by Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior - CAPES .
KEY WORDS: stroke, cerebral vascular disorders, robotics, locomotion, gait, walking,
rehabilitation.
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LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Imagem do equipamento de treino de marcha robtica - Lokomat ......... 20
Figura 2 Fluxograma do estudo baseado no formulrio Consort .......................... 22
Figura 3 Apresentao da escala EDF na avaliao inicial e final do GC e GE.... 30
Figura 4 Anlise dos outliers do teste de 6M, 10M e FMMI .................................. 33
Figura 5 Apresentao da escala TUG na avaliao inicial e final do GC e GE.... 35
Figura 6 Apresentao do teste de 6M na avaliao inicial e final do GC e GE.... 36
Figura 7 Apresentao do teste de 10M na avaliao inicial e final do GC e GE...37
Figura 8 Apresentao da EEB na avaliao inicial e final do GC e GE .............. 37
Figura 9 Apresentao da escala FMMI na avaliao inicial e final do GC e GE...38
Figura 10 Apresentao da escala MIF na avaliao inicial e final do GC e GE... 39
Figura 11 - Apresentao da escala MIF locomoo na avaliao inicial e final
GC e GE............................................................................................... 39
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Protocolo de Interveno do estudo ...................................................... 27
Tabela 2 Dados demogrficos e caractersticas dos participantes do estudo ...... 29
Tabela 3 Diferena (1 quartil, 3 quartil) da EDF e valor de P do GC e GE......... 30
Tabela 4 Avaliao inicial e final de cada grupo GC e GE ................................. 31
Tabela 5 Mdias estimadas (Erro padro), intervalos de confiana de 95% e os
valores de P correspondente a diferena mdia entre o GE e GC ............... 32
Tabela 6 - Mdias estimadas (Erro padro), intervalos de confiana de 95% e os
valores de P correspondente a diferena mdia entre o GE e GC aps
a remoo dos outliers aplicando o teste Anova........................................... 34
Tabela 7 Mdias estimadas (Erro padro), intervalos de confiana de 95% e os
valores de P correspondente diferena mdia entre o GE e GC aplicando
o teste Anova.................................................................................................. 34
Tabela 8 Mdias estimadas (Erro padro), intervalos de confiana de 95% e os
valores de P correspondente a diferena mdia entre o GE e GC aps
a remoo dos outliers aplicando o teste de Ancova..................................... 35
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LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E SMBOLOS
AVC Acidente Vascular Cerebral
GE Grupo experimental
GC Grupo controle
TUG Time Up and Go Test
6M Teste de marcha de 6 minutos
10M Teste de marcha de 10 metros
EEB Escala de Equilbrio de Berg
MIF Medida de Independncia Funcional
EDF Escala de Deambulao Functional
FMMI Fugl Meyer para membros inferiores
Km/h Quilmetro por hora
m/s Metros por segundo
Cm Centmetro
Alpha
% Por cento
Mais ou menos
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SUMRIO
1.0 INTRODUO ................................................................................................... 15
1.1 Hiptese ............................................................................................................. 18
1.2 Objetivo .............................................................................................................. 18
1.3 Objetivo primrio ................................................................................................ 18
1.4 Objetivo secundrio ............................................................................................ 18
2.0 MATERIAIS E MTODOS ................................................................................. 19
2.1 Participantes do estudo ...................................................................................... 19
2.2 Material do estudo .............................................................................................. 20
2.3 Desenho do estudo ............................................................................................ 22
2.4 Procedimentos do estudo ................................................................................... 26
2.5 Anlise de dados ................................................................................................ 28
3.0 RESULTADOS ................................................................................................... 29
3.1 Anlise estatstica do objetivo primrio .............................................................. 29
3.2 Anlise estatstica do objetivo secundrio........................................................... 30
4.0 DISCUSSO ...................................................................................................... 41
4.1 Limitao do estudo ........................................................................................... 45
5.0 CONCLUSO .................................................................................................... 46
Referncias ............................................................................................................. 47
Anexos...................................................................................................................... 51
A - Termo de Aprovao do estudo do comit de tica e pesquisa ......................... 51
B - Escala de Equilbrio de Berg ............................................................................... 53
C - Escala de Avaliao de Fugl-Meyer para membros inferiores ........................... 58
D - Medida de Independncia Funcional .................................................................. 60
E - Escala de Deambulao Functional ................................................................... 60
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INTRODUO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma doena cerebrovascular e uma
das principais causas de mortalidade e de sequelas no Brasil. Um levantamento
realizado pela Pesquisa Nacional de Sade no Brasil no ano de 2013, estima 2.231
milhes casos de pessoas com AVC, com prevalncia de 1,6% e 1,4% em homens e
mulheres respectivamente. O levantamento registra ainda 568 mil casos de AVC
com limitaes funcionais e incapacidades com variaes entre 25% e 35% dos
casos e mostra ainda a importncia da reabilitao em sobreviventes do AVC 1.
Algumas caractersticas clinicas observadas em um indivduo ps AVC so:
fraqueza muscular, tnus muscular anormal, dficit do ajuste postural, perda da
mobilidade, movimentos sinrgicos anormais, dficit de coordenao dos
movimentos e da referncia sensorial2. Essas disfunes podem limitar a
funcionalidade desses indivduos nas atividades de vida diria e a marcha uma
das principais queixas de limitao funcional na reabilitao 3.
Alm das terapias convencionais realizadas na fisioterapia que visam
estimular a recuperao da marcha desses indivduos, tem aumentado o interesse
pela terapia robtica para facilitar o treino e a habilidade da marcha em indivduos
ps AVC 2. Um desses equipamentos de marcha robtica utilizados na reabilitao
o Lokomat (Hocoma AG, Volketswil, Switzerland), uma rtese robtica que
acoplada nos membros inferiores e auxilia no movimento da marcha sob uma
esteira, associado a um sistema de suspenso de peso corporal e um software que
controla a assistncia das rteses e a velocidade da esteira durante o treino de
marcha 4.
Desta forma o Lokomat permite trs importantes ajustes durante o treino de
marcha. So eles: aumentar ou diminuir a assistncia do rob nos movimentos da
marcha (medido pelo software do rob no valor entre 0% 100% de auxlio, sendo 0
igual nenhuma assistncia e 100 totalmente assistido), aumentar ou diminuir
porcentagem da descarga de peso corporal do indivduo na esteira e aumentar ou
diminuir a velocidade da esteira durante o treino de marcha.
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O treino de marcha robtica com o Lokomat comeou a ser descrito como um
recurso promissor para a reabilitao da marcha em indivduos ps AVC quando
associado terapia convencional na fisioterapia 5, 6, 7, 8, 9. Entretanto, quando
comparados, o treino de marcha robtica frequentemente no superior
fisioterapia convencional ou ao treino de marcha suspensa sob a esteira nos
indivduos ps AVC. Esse resultado pode ser atribudo assistncia do rob para o
indivduo durante o treino de marcha, que pode levar a menor participao ativa do
indivduo e interferir no aprendizado motor, visto que alguns estudos mostram a
permanncia com o mximo de assistncia do rob durante o perodo de
treinamento e outros mostram diminuio desta assistncia conforme aceitao do
indivduo durante o treino, dado que no h um parmetro ou protocolo exato do uso
dessa assistncia do rob 10, 11, 12, 13, 14, 15.
Estudos mostram que a contribuio ativa no movimento mais efetiva para a
memria motora e ativao cortical do que o movimento passivo 16, 17. Corroborando
com estes estudos, Perez A. M et al. (2004), em estudo extremamente relevante
para a reabilitao da marcha, observaram mudanas plsticas corticais na rea
motora de membro inferior e relacionaram-nas com o grau de dificuldade da tarefa
motora, visto que o treinamento ativo mostrou maior excitabilidade cortical, enquanto
o treinamento passivo comprovou menor excitabilidade cortical 18. O treino de
habilidades motoras e as mudanas plsticas neuronais so importantes fatores na
reabilitao de indivduos aps o AVC 19.
Nesse sentido, a participao ativa no treino de marcha robtica fortemente
influenciada pelas propriedades mecnicas do rob e seu sistema de controle, pelas
instrues do terapeuta e pela motivao do paciente, entre outros fatores 20.
Ressalta-se, pois, que a participao ativa do indivduo durante o treino de marcha
robtica de extrema relevncia para favorecer a melhor ativao cortical e
recuperao motora 15.
Alm de controlar a assistncia da marcha robtica, o equipamento tambm
controla a suspenso de peso corporal e a velocidade da esteira durante o treino de
marcha no rob. Os estudos demonstram que a suspenso de peso corporal
utilizada inicialmente entre 50% e 40% do peso corporal do individuo e progride com
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o aumento da descarga de peso corporal, ou seja com a diminuio da suspenso
de peso corporal durante o perodo de treinamento, conforme o grau de tolerncia
do indivduo. Poucos estudos, porm, mostram experincias que utilizam nenhuma
suspenso de peso corporal 5, 11, 12, 8, 21, 22 .
Quanto efetividade da velocidade empregada durante o treinamento, alguns
estudos utilizam a velocidade mxima tolerada pelos indivduos ou o aumento
progressivo desta velocidade durante o treino de marcha robtica. No h porm,
evidncias que mostrem a efetividade da velocidade da marcha durante o treino de
marcha robtica 6, 11, 10, 12, 8, 20.
Danzl M. et al. (2013), observaram melhora da marcha em indivduos ps
AVC quando submetidos a um novo protocolo de treino de marcha robtica no
Lokomat associado ao uso da estimulao transcraniana por corrente direta. Esse
novo protocolo consiste da diminuio progressiva da velocidade da esteira em
conjunto com a diminuio progressiva da assistncia do rob. Aumenta-se assim, a
demanda fsica e mental do individuo de forma progressiva durante o treino. A base
terica para este novo protocolo no Lokomat consistiu em alinhar princpios bsicos
da neuroplasticidade como a prtica repetitiva e intensiva, realizar uma tarefa
especfica e favorecer o treino ativo com motivao, ateno e feedback 23.
Dessa forma, visto que o treinamento de uma habilidade motora de forma
ativa favorece a maior ativao e reorganizao cortical e que a assistncia do rob
durante o treino de marcha robtica pode influenciar a participao ativa do
individuo, questiona-se se a velocidade da esteira durante o treino de marcha
robtica tambm pode contribuir para a participao mais ativa do individuo durante
o treino de marcha e, por consequncia, favorecer o desempenho destes indivduos.
A partir dessa questo inicial, este estudo comparou o grupo experimental
(GE) que estabelece a diminuio progressiva da velocidade da marcha e da
assistncia do rob durante o treino de marcha robtica, com o grupo controle (GC)
que estabelece o aumento progressivo da velocidade da marcha e a diminuio
progressiva da assistncia do rob durante o treino de marcha robtica em
indivduos ps AVC.
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1.1 Hiptese
Tem-se por hiptese que o protocolo do GE - que estabelece a diminuio
progressiva da velocidade da marcha e da assistncia do rob, poder facilitar a
maior recuperao motora se comparado utilizao do protocolo do GC - que
estabelece o aumento progressivo da velocidade da marcha com diminuio
progressiva da assistncia do rob.
1.2 Objetivo
Comparar os efeitos de um treino de marcha robtica com diminuio
progressiva da velocidade da marcha e da assistncia do rob (GE) ao treino de
marcha robtica com aumento progressivo da velocidade da marcha e diminuio
progressiva da assistncia do rob (GC) em indivduos ps AVC submetidos ao
treino de marcha robtica.
1.3 Objetivo Primrio
Comparar a independncia da marcha pela Escala de Deambulao
Funcional (EDF) entre o GE e GC nos indivduos ps AVC submetidos ao treino de
marcha robtica.
1.4 Objetivo Secundrio
Comparar o tempo da marcha com o Time Up and Go Test (TUG) e com o
teste de marcha de 10 metros (10M), a distncia percorrida da marcha com o Teste
de marcha de 6 minutos (6M), o equilbrio esttico e dinmico com a escala de Berg
(EEB), a independncia nas atividades de vida diria com a Medida de
Independencia Funcional (MIF) e a funo motora de membros inferiores pela escala
Fugl Meyer (FMMI) entre o GE e GC nos indivduos ps AVC submetidos ao treino
de marcha robtica.
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2.0 MATERIAIS E MTODOS
2.1 Participantes do Estudo
Os indivduos ps AVC que participaram deste estudo, realizaram o programa
de internao para reabilitao no Instituto de Reabilitao Lucy Montoro unidade
Morumbi em So Paulo. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica e pesquisa do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(Anexo A).
Este um estudo com anlise de dados de 20 indivduos ps AVC, que
estiveram internados para programa de reabilitao no Instituto Lucy Montoro entre
o perodo de outubro de 2014 a maro de 2016 e com permanncia mdia de 8
semanas de internao.
Quanto aos critrios de incluso do estudo considerou-se: ter idade acima de
18 anos; ser do gnero: feminino ou masculino; ter diagnstico clnico e de imagem
de AVC com hemiparesia esquerda ou direita; possuir apenas um episdio de
AVC isqumico ou hemorrgico em um hemisfrio cerebral ocorrido h mais de 06
meses; ser capaz de deambular com auxilio pontuando escore 1 ou 2 na Escala de
Deambulao Functional EDF, ter comprovada estabilidade clnica verificada em
avaliao mdica; apresentar espasticidade grau I ou II na escala de Ashworth e
outorga por escrito do termo de consentimento informado para participar do estudo.
Os indivduos que participaram deste estudo foram avaliados na primeira
semana de internao para verificar se estavam dentro dos critrios de incluso do
estudo. Caso estes indivduos estivessem dentro dos critrios de incluso do estudo
e tivessem interesse em participar do estudo com disponibilidade para permanecer
no Instituto durante o tempo de execuo do protocolo, seriam considerados aptos
para participar do estudo.
Foram estabelecidos tambm os critrios de Excluso: dependncia para
realizar as atividades de vida diria antes do AVC; contra indicaes clnicas para os
exerccios (como instabilidade cardiopulmonar e diabete descontrolada); dficit
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cognitivo severo; alterao psiquitrica grave que necessitasse de acompanhamento
psiquitrico; osteoporose severa; espasticidade severa de membro inferior,
deformidades ou contraturas fixas que impedissem a realizao dos movimentos;
falta de resistncia ou fadiga incapacitante; peso corporal acima de 150 Kg; angina
instvel ou outra doena cardaca descompensada; doena pulmonar obstrutiva
crnica; fraturas no consolidada; lceras de presso; outras doenas neurolgicas.
2.2 Material do Estudo
Todos os indivduos deste estudo realizaram treino de marcha robtica no
Lokomat (Hocoma, Volketswil, Switzerland), um sistema que consiste de rteses
para marcha, acoplada nos membros inferiores do indivduo e integradas com um
computador que controla a atuao da articulao do quadril e joelho sobre uma
esteira, com sistema de suspenso de peso corporal por hastes fixas no colete
posicionado no indivduo (Figura 1).
Figura 1 Imagem do equipamento de treino de marcha robtica - Lokomat. (Fonte: Instituto de
Reabilitao Lucy Montoro).
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Os indivduos que participaram do treinamento de marcha neste equipamento,
realizaram uma avaliao inicial, que consiste em medida da altura de membros
inferiores, medida do dimetro da coxa e da perna para a escolha do tamanho dos
braceletes das rteses do rob e medida do tamanho do colete que posicionado
no tronco e pelve do indivduo para a suspenso de peso corporal pelas hastes do
colete com o sistema de suspenso corporal do equipamento.
Aps realizada as medidas descritas, os indivduos foram colocado sobre a
esteira do equipamento (em p ou na cadeira de rodas, conforme limitao funcional
do indivduo) e submetido colocao do colete em tronco e pelve com fixao das
hastes do colete no sistema de suspenso corporal do equipamento. Em seguida,
com o indivduo suspenso, as rteses do rob foram fixadas nos membros inferiores
do indivduo e realizado ajuste dos membros inferiores no plano frontal e sagital para
alinhamento do quadril, joelho e tornozelo.
Feito isso, iniciou-se a marcha com acionamento manual no computador feito
pelo terapeuta, para comear o movimento das pernas do rob e a rolagem da
esteira. Os indivduos ento, foram submetidos a descarga de peso at encostar os
ps na esteira durante o movimento da marcha, de acordo com a descarga de peso
programada para o treino. Os dados da avaliao foram salvos no computador do
equipamento e utilizados para o prximo treinamento.
possvel adequar as fases da marcha com a programao do computador
sob o rob, que controla a sincronia da esteira com as passadas do indivduo e
aumenta ou diminui o tamanho do passo e a amplitude de movimento do quadril e
do joelho no plano sagital. A velocidade da esteira e a assistncia passiva do rob
so controladas manualmente no computador do equipamento e a suspenso de
peso corporal medida em quiilograma pelo equipamento e um controle remoto
utilizado pelo terapeuta para aumentar ou diminuir essa suspenso.
O treino de marcha no rob pode ser finalizado pelo terapeuta de forma
manual no computador, para retirada das rteses do rob dos membros inferiores e
acompanhar a sada do indivduo do equipamento. Tambm pode ser finalizado por
botes de segurana acionados a qualquer momento pelo indivduo que realiza o
treino de marcha e/ou terapeuta que acompanha o treino. Pode, tambm, ser
realizado de forma automtica pelo prprio equipamento, devido a um bloqueio ou
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alterao do padro de marcha que ocorra durante o treino, a fim de garantir a
segurana do indivduo no equipamento. Para entrada e sada do equipamento h
uma rampa de acesso.
2.3 Desenho do Estudo
Este um ensaio clnico randomizado, duplo cego e com controle ativo. A
randomizao foi realizada atravs de sorteios por cartas lacradas e o resultado da
randomizao foi mantido em envelope opaco lacrado.
Participaram deste estudo 20 indivduos que foram randomizados em 2
grupos: grupo experimental (GE) e grupo controle (GC) (Figura 2). Todos os
indivduos que participaram deste estudo foram submetidos a uma avaliao antes
do incio do protocolo de interveno e uma avaliao posterior ao trmino do
protocolo de interveno.
Figura 2 Fluxograma do estudo baseado no formulrio Consort.
Eleitos para o estudo (n= 47)
Fora
GE (n= 10)
Receberam interveno (n=10)
GC (n= 10)
Recebram interveno (n=8)
No receberam interveno devido
intercorrncias clnicas (n=2)
Analisados (n= 08)
Analisados (n= 10)
Distribuio
Participantes
Anlise
Randomizados (n= 20)
Excludos (n=27)
No entraram no critrio
de incluso (n= 26)
No aceitou participar do
estudo (n= 1)
Fora
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A mensurao foi realizada com uso de escalas e testes, e foi aplicada por
um avaliador cego em um atendimento variando entre 45-60 minutos. As escalas de
avaliao utilizadas neste estudo foram: Time Up and Go Test (TUG); Teste de
marcha de 6 minutos (6M); teste de marcha de 10 metros (10M); Escala de Equilbrio
de Berg (EEB); Fugl Meyer para funo de extremidade de membros inferiores
(FMMI), Medida de Independncia Funcional (MIF) escore total e item locomoo da
escala e Escala de Deambulao Functional (EDF).
- TUG: Esse teste avalia o nvel de mobilidade do indivduo para mensurar o
tempo gasto pelo voluntrio para levantar-se de uma cadeira, andar a uma distncia
de 3 metros, dar a volta e retornar 24. No incio do teste, os indivduos ficavam com
as costas apoiadas no encosto da cadeira e o tempo foi cronometrado a partir da
voz de comando inicial valendo, feito pelo avaliador, at o momento em que os
indivduos retornavam e apoiavam novamente suas costas no encosto da cadeira.
Na avaliao, foi realizado o teste uma primeira vez para familiarizao e uma
segunda vez para tomada do tempo. A altura do assento utilizado para o teste foi de
46 cm. O cho foi marcado com fita, no incio em frente cadeira e em uma
distncia de 3 metros da cadeira. Foi permitida a utilizao do meio auxiliar de
locomoo para o individuo adotar sua velocidade habitual e realizar apoio no brao
da cadeira se necessrio.
O TUG tem validao no Brasil e considerado rpido e de fcil aplicao.
Os indivduos so considerados independentes quando realizam o teste em at 10
segundos e como muito dependentes quando realizam o teste acima desse tempo
ou encontram dificuldades para levantar e sentar na cadeira ou andar com
assistncia, avaliados em uma populao de indivduos idosos saudveis 25.
- 6M: Este teste avalia a distncia que o indivduo pode percorrer em 6
minutos em um percurso de 30 metros, marcados a cada 3 metros. Esse teste
validado no Brasil e considerado seguro e de fcil aplicao 26.
O teste foi realizado em um corredor com marcao de 30 metros, marcados
a cada 3 metros no cho com fita adesiva do incio ao fim. A mensurao do teste
iniciou-se com o individuo em p sob a marcao de incio do teste e foi
cronometrado a partir da voz de comando valendo do avaliador. Os individuos
ento, iniciaram a marcha em velocidade normal e, quando cronometrados os 6
-
- 24 -
minutos, o avaliador finalizou o teste e o individuo permaneu parado no local para a
mensurao da distncia percorrida. Durante o teste, a instruo dada aos
indivduos recomendava andar normalmente at que o avaliador finalizasse o teste,
conforme o tempo marcado no cronmetro e os indivduos poderiam parar a
qualquer momento por motivo de desconforto. Foi permitido o uso de meio auxiliar
de locomoo para os individuos adotarem sua velocidade habitual e o avaliador
acompanhou os indivduos, posterior a eles, durante todo o percurso por motivo de
segurana.
- 10M: Este teste avalia o tempo e velocidade percorrida em uma distncia de
10 metros. Embora no tenha sido validado para a populao no Brasil, utilizado
como ferramenta para mensurao da velocidade da marcha em estudos 27. O teste
foi realizado em um corredor com marcao de 14 metros, sendo desconsiderados
os 2 metros iniciais e finais. A mensurao do teste iniciou-se com o individuo em p
sob a marcao inicial, seguida com a voz de comando valendo, feita pelo
avaliador, para inicio da marcha. O teste foi cronometrado aps os 2 metros inicias
at a marcao dos 10 metros, com excluso, assim, dos 2 metros finais. Durante o
teste, a instruo dada aos indivduos foi de andar normalmente do inicio ao final da
marcao. Foi permitido o uso de meio auxiliar de locomoo para que adotassem
sua velocidade habitual e o avaliador acompanhou os indivduos, posterior a eles,
durante todo o percurso por motivo de segurana.
- EEB: Esta uma escala funcional do desempenho do equilbrio, baseada
em 14 itens comuns do dia a dia que avaliam o equilbrio esttico e dinmico. O
escore mximo da escala 56 e cada item da escala possui cinco alternativas que
vo de 0 a 4 pontos. Essa escala validada no Brasil e considerada simples e de
fcil aplicao para indivduos idosos. Alm disso, considerada um dos melhores
modelos para avaliao do risco de queda com nota de corte escore 45, e indica
91% de sensibilidade e 82% de especificidade 28 (Anexo B).
- FMMI: A Escala Fugl Meyer um sistema de pontuao numrica
acumulativa que avalia seis aspectos do indivduo: a amplitude de movimento, dor,
sensibilidade, funo motora da extremidade superior e inferior e equilbrio, alm da
coordenao e velocidade do movimento, com total de 226 pontos. Uma escala
ordinal de trs pontos aplicada em cada item: 0 no pode ser realizado, 1-
-
- 25 -
realizado parcialmente e 2- realizado completamente. Para este estudo foi utilizada
somente a avaliao da funo motora da extremidade de membros inferiores com
escore total de 34 pontos. A menor pontuao indica maior comprometimento motor.
A escala Fugl Meyer validada no Brasil e considerada segura e de fcil
aplicabilidade29. (Anexo C).
- MIF: A Medida de Independncia Funcional um instrumento de avaliao
da incapacidade de indivduos com restries funcionais de origem variada. Seu
objetivo primordial avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada
por uma pessoa para a realizao de uma srie de tarefas motoras e cognitivas de
vida diria. Entre as atividades avaliadas esto os autocuidados, transferncias,
locomoo, controle esfincteriano, comunicao e cognio social, que inclui
memria, interao social e resoluo de problemas. Cada uma dessas atividades
avaliada e recebe uma pontuao que parte de 1 (dependncia total) a 7
(independncia completa) e a pontuao total varia de 18 a 126 30.
Para anlise da MIF neste estudo foi utilizado o escore total da escala e
tambm utilizado individualmente o escore do item Locomoo, uma vez que traz
medidas relevantes para este estudo em relao independncia na locomoo.
Este item locomoo da MIF avalia duas atividades: a locomoo realizada com
maior frequncia pelo individuo e a locomoo em escadas, com total de 14 pontos
neste item. Esta escala validade no Brasil e considerada til e sensvel aos ganhos
funcionais desenvolvidos durante um programa de reabilitao 30. (Anexo D)
- EDF: A escala de deambulao funcional (Functional Ambulation Category
FAC) avalia a independncia do indivduo durante a marcha e, segue uma escala
de seis nveis: 0 - Paciente no consegue caminhar ou requer ajuda de duas ou
mais pessoas; 1 Paciente requer suporte contnuo de uma pessoa que auxilia com
o peso e o equilbrio; 2 Paciente necessita contnuo ou intermitente suporte de
uma pessoa para ajudar com equilbrio e coordenao; 3 Paciente requer
superviso verbal ou requer prontido de uma pessoa sem contato fsico; 4
paciente pode caminhar independentemente no cho, mas requer ajuda em escadas
e rampas; 5 Paciente pode caminhar independentemente. A FAC uma escala de
medida confivel e validada nos estudos de reabilitao da marcha 31. No Brasil a
-
- 26 -
escala foi traduzida como EDF e, embora bastante utilizada nos estudos, no h
uma validao original da escala 32 (Anexo E).
Aps aplicadas as escalas de avaliao inicial do protocolo pelo avaliador
cego, os indivduos do estudo foram submetidos a uma avaliao no equipamento
de marcha robtica por outro terapeuta, para medida dos braceletes das rteses do
rob de membros inferiores, medida do colete para a suspenso de peso corporal,
adaptao e reconhecimento do equipamento de treino de marcha robtica.
Em seguida, os indivduos foram randomizados entre os dois grupos do
estudo e iniciaram, no dia seguinte, o protocolo de interveno em seus respectivos
grupos de randomizao, acompanhados pelo mesmo terapeuta da avaliao do
equipamento de treino de marcha robtica. Ao final do protocolo de interveno
todos os indivduos realizaram a avaliao final com o mesmo avaliador cego da
avaliao inicial. Somente um avaliador cego aplicou as escalas de avaliao inicial
e final deste estudo para evitar subjetividades entre avaliadores.
No houve acompanhamento dos resultados ou follow up dos participantes
aps a finalizao deste estudo devido a distncia da residncia destes indivduos e
a dificuldade de retorno ao Instituto, uma vez que estes participantes estavam em
sistema de internao durante a realizao do protocolo e coleta de dados.
2.4 Procedimentos do Estudo
Todos os indivduos realizaram o treino de marcha robtica 5 vezes por
semana, durante 6 semanas por 30 minutos. Submeteram-se tambm a 3 sesses
por semana de fisioterapia convencional durante 45 minutos. Ambas terapias
tiveram durao de 45 minutos, sendo que o treino de marcha robtica no Lokomat
consistiu em 30 minutos de treino e 15 minutos de preparo. A fisioterapia
convencional consistiu de alongamentos, exerccios de fortalecimento muscular,
treino de equilbrio, trocas posturais, transferncias e marcha na barra paralela ou
solo com uso de dispositivo de auxlio necessrio.
O protocolo de interveno (Tabela 1) para o GC seguiu um treino com
aumento progressivo da velocidade, a cada semana aumentava-se 0,1km/h na
velocidade da marcha. O GE seguiu um treino com diminuio progressiva da
-
- 27 -
velocidade e o objetivo era diminuir o mximo possvel a velocidade da marcha at a
ltima semana (velocidade mnima 1,0km/h) e os indivduos manterem o treino.
Ambos os grupos iniciaram o treino de marcha robtica na mesma velocidade de
1,4km/h. A suspenso de peso corporal foi iniciada com 40% para ambos os grupos
e foi diminuda a cada semana a fim de favorecer a maior descarga de peso corporal
durante o treino. A assistncia passiva do rob foi diminuda ao mximo possvel
para ambos os grupos, para que o exoesqueleto fornecesse a menor assistncia
possvel, mas suficiente para facilitar o padro de marcha e a participao ativa do
indivduo (Tabela 1).
Tabela 1: Protocolo de Interveno do Estudo
Semanas Suspenso de peso corporal
GC GE Assistncia do rob
1
40%
Velocidade mais confortvel
(1,4 km/h)
Velocidade mais
confortvel (1,4km/h)
e diminuir o mximo
da velocidade e
indivduo manter o
treino (velocidade
mnima 1,0km/h)
Porcentagem em
que o rob fornea
menor assistncia
passiva possvel,
mas suficiente
para facilitar a
marcha
2 40% Aumentar 0,1 km/h
3 30% Adicionar aumento 0,1km/h
4
-
- 28 -
Foram calculados os valores mdios, desvio padro e erro padro inicial para
os dados paramtricos e a mediana com valor mnimo e mximo para os dados no
paramtricos da avaliao inicial e final de cada grupo para cada escala de
avaliao utilizada neste estudo.
Para a anlise dos dados do objetivo primrio foi utilizado o teste de Wilcoxon
e para os dados do objetivo secundrio foi utilizado o teste MANOVA a fim de
comparar os dados inicias e finais e as direfenas entre os grupos. Foi tambm,
utilizado o teste de Wilcoxon para analisar a diferena entre os grupos.
Foi realizada anlise das medidas discrepantes do estudo (outliers) e
realizado um ps teste para estabelecer a diferena entre os grupos com anlise do
Anova e Ancova. Foram excludos os outliers com o mtodo de graus de liberdade
de Kenward e Roger para a interferncia.
Todos os dados disponveis foram utilizados para anlises. Toda a anlise
estatistica adotou o nivel de significncia de P
-
- 29 -
3.0 RESULTADOS
Ao total 20 indivduos (10 sexo masculino e 10 sexo feminino) ps AVC
crnico iniciaram a participao no estudo, porm somente 18 indivduos (10 sexo
masculino e 08 sexo feminino) com mdia de idade: 54,414,3 anos (entre 39-77
anos) e mdia de tempo de leso 14,75,7 meses (entre 7-27 meses), finalizaram o
protocolo de interveno do estudo. Os dois indivduos que no finalizaram o estudo
tiveram intercorrncia clnica durante o perodo de internao no instituto e tiveram
alta mdica antecipada. Foram avaliados dados iniciais do GC e GE por meio da
utilizao do teste t para dados no pareados e no houve diferena estatistica nos
dados idade e tempo de leso (Tabela 2).
Tabela 2: Dados demogrficos e caractersticas dos participantes do estudo
Indivduos Idade (anos) mdia DP
Tempo de Leso (meses) mdia DP
Sexo (M/F)
Tipo de Leso (I/H)
Lado da Leso (E/D)
Todos os indivduos
54,4 14,3 14,7 5,7 10M/8F 14 I / 4H 8E/10D
GC 59,3 13,8 13,0 5,0 4M/4F 5 I/3H 3E/5D
GE 50,6 14,4 16,1 6,2 6M/4F 9 I/1H 5E/5D
Valor de P 0,21* 0,27* - - -
Abreviaes: DP desvio padro; M - Masculino/F Feminino; I isqumico/H hemorrgico; E esquerda/ D direita; *Teste t no pareado (valor de P).
3.1 Anlise Estatistica do Objetivo Primrio
O objetivo primrio do estudo foi comparar a EDF entre o GE e GC nos
indivduos ps AVC submetidos ao treino de marcha robtica. A anlise apresenta a
diferena entre 1 quartil e 3 quartil da EDF entre os grupos e valor de P=0,004
estatisticamente significante para o GE (Tabela 3). A figura 3 apresenta o valor da
mdia e o erro padro dos valores da mensurao inicial e final da escala EDF entre
o GE e GC.
-
- 30 -
Tabela 3: Diferena (1 quartil, 3 quartil) da EDF e valor de P do GC e GE.
Mensurao GC GE Valor de P
EDF 0 (0, 1.5)
p = 0,25
1 (1, 2)
p = 0,004
0,16
Abreviaes: EDF Escala de deambulao funcional.
Mdia e Erro Padro da escala EDF
Figura 3 Apresentao da EDF na avaliao inicial e final do GC e GE.
3.2 Anlise Estatistica do Objetivo Secundrio
O objetivo secundrio foi comparar o TUG, 10M, 6M, EEB, MIF escore total e
locomoo e FMMI entre o GE e GC nos indivduos ps AVC submetidos ao treino
de marcha robtica.
Foram realizadas anlises da mdia e desvio padro para variveis
paramtricas e anlises da mediana e valor mnimo e mximo para variveis no
paramtricas dos resultados das escalas de avaliao inicial e final do GC e GE para
comparao dos dados do estudo. Foram avaliados dados iniciais do GC e GE pela
utilizao do teste t para dados no pareados e no houve diferena estatistica nas
mensuraes iniciais de GC e GE (Tabela 4).
-
- 31 -
Tabela 4: Avaliao inicial e final de cada grupo (GC e GE)
Escalas de Avaliao
GC [mdia DP (Erro padro) ou mediana (mnimo e mximo)]
Inicial Final
GE [mdia DP Erro padro) ou mediana (mnimo e mximo)]
Inicial Final
Valor de P da avaliao inicial entre GC e GE
TUG
(segundos)
78,31 63,70 66,98 48,91
(22,52) (17,29)
127,13 86,36 95,40 74,77
(27,31) (15,55)
0,20*
6M
(metros)
65,26 52,90 72,84 45,97
(18,7) (16,26)
35,26 30,44 60,64 48,34
(9,63) (15,29)
0,15*
10M
(segundos)
85,28 95,19 65,00 41,45
(33,66) (14,66)
148,19 114,16 95,40 74,77
(36,1) (23,64)
0,23*
EEB 21,5 (13 39) 32 (17 43) 24,5 (5 38) 37,5 (23 48) 0,87*
FMMI 20,5 (12 25) 20,5 (13 25) 17 (14 23) 20 (15 25) 0,30*
MIF 74 (42 96) 92,5 (50 109) 80,5 (57 109) 93,5 (65 112) 0,40*
EDF 1,5 (1 - 2) 2 (1 4) 1 (1 2) 3 (1 4) 0,41*
Abreviaes: TUG Time up and Go; Teste de caminhada de 6 minutos; Teste de caminhada de 10 metros; EEB Escala de equilbrio de Berg; EDF Escala de deambulao funcional; MIF Medida de independncia funcional; FMMI Escala de Fugl Meyer de funo motora de membros inferiores. *Teste t no pareado (Valor de P).
Foram comparadas as medidas inicial e final da interveno de cada grupo.
Tambm foi comparado um grupo em relao ao outro, no intuito de saber se houve
diferena entre ambos os protocolos aplicados e aplicou-se um teste no
paramtrico a fim de conhecer se houve diferenas antes e depois da interveno
em ambos os grupos. Quando analisadas as medidas inicial e final do GE, pode-se
observar diferenas nas escalas de TUG (p=0,03), 6M (p=0,04), EEB (p
-
- 32 -
Tabela 5: Mdias estimadas (Erros padro), intervalos de confiana de 95% e os valores -P correspondente diferena mdia entre o GE e GC
Mensurao Inicial e Final a interveno Valor de P do teste de Wilcoxon*
GE GC GE - GC
TUG (segundos)
-42,1 (16,4)
(-79,1 5,0)
p=0,03
-11,3 (22,9)
(-65,6 - 42,9)
p=0,64
-30,7 (27,4)
(-88,9 27,5)
p=0,28
0,33
Teste de 6M (metros)
25,4 (10,4)
(1,8 - 49,0)
p=0,04
7,6 (14,1)
(-25,8 41,0)
p=0,61
17,8 (17,2)
(-20,0 - 55,6)
p=0,32
0,51
Teste de 10M (segundos)
-52,8 (27,9)
(-115,8 10,2)
p=0,09
-20,3 (30,5)
(-92,3 - 51,8)
p=0,53
-32,5 (41,4)
(-120,3 - 55,2)
p=0,44
0,36
EEB
11,1 (1,6)
(7,4 14,8)
p
-
- 33 -
Teste de 6 Minutos
Teste de 10 Metros
FMMI
Figura 4 Anlise dos outliers do teste de 6 Minutos, teste de 10 Metros e FMMI.
Aps realizada anlise dos outliers, foi comparada a diferena entre os grupos
com anlise do Anova e Ancova com excluso dos outliers. A tabela 6 mostra as
escalas do estudo: teste de 6M, teste 10M e FMMI aps remoo dos outliers e
aplicar o teste ANOVA. Foi observada diferena estatstica no GE para o teste de
6M (p= 0,02) e FMMI (p=0,02). (Tabela 6).
GC
GE
GC
GE
GC
GE
-
- 34 -
Tabela 6: Mdias estimadas (Erros padro), intervalos de confiana de 95% e os valores-P correspondente diferena mdia entre o GC e GE aps a remoo dos outliers aplicando o teste de ANOVA.
Escalas Inicial e Final a interveno
GE GC Lento Rpido
Teste de 6 M (metros)
2 outliers removidos, 1 de cada grupo
16,2 (5,5)
(3,5 - 28,8)
p=0,02
19,5 (8,7)
(-1,9 - 40,9)
p=0,07
- 3,3 (9,9)
(-24,5 - 17,9)
p=0,74
Teste de 10 M (segundos)
4 outliers removidos, 2 de cada grupo
-11,6 (5,8)
(-25,4 2,2)
p=0,09
-2,8 (4,6)
(-14,6 9,0)
p=0,57
-8,8 (7,8)
(-25,9 8,8)
p=0,28
FMMI
1 outlier removido do GC
2,3 (0,8)
(0,4 4,2)
p=0,02
0,9 (0,9)
(-1,2 3,0)
p=0,36
1,4 (1,2)
(-1,2 4,1)
p=0,26
Abreviaes: Teste de caminhada de 6 minutos; Teste de caminhada de 10 metros; FMMI Escala de Fugl Meyer de funo motora de membros inferiores.
Na tabela 7 utilizou-se o teste ANCOVA para comparar a diferena mdia
entre o GC e GE. No houve diferena estatstica entre os grupos nesta anlise
(Tabela 7).
Tabela 7: Mdias estimadas (Erros padro), intervalos de confiana de 95% e os valores-P
correspondente diferena mdia entre o GC e GE aplicando o teste de ANCOVA.
Escalas Diferena mdia Inicial e Final da interveno Valor de P
TUG 9,3 (-46,8 - 65.3) p=0,73
Teste de 6M 10,8 (-28,1 - 49,7) p=0,56
Teste de 10M 9,3 (-46,8 - 65,3) p=0,73
EEB 4,9 (-0,1 - 10,0) p=0,054
FMMI 2,8 (-1,8 7,5) p=0,21
MIF Item Locomoo 0,1 (-1,6 - 1,8) p=0,92
MIF -1,3 (-10,1 7,5) p=0,75
Abreviaes: TUG Time up and Go; Teste de caminhada de 6 minutos; teste de caminhada de 10 metros; EEB Escala de equilbrio de Berg; FMMI Escala de Fugl Meyer de funo motora de membros inferiores; MIF Medida de independncia funcional.
-
- 35 -
Na tabela 8 esto representadas 3 mensuraes: teste de 6M, teste de 10M e
FMMI aps remoo dos outliers e aplicar o teste ANCOVA. No houve diferena
estatstica entre os grupos nesta anlise (Tabela 8).
Tabela 8: Mdias estimadas (Erros padro), intervalos de confiana de 95% e os valores-P
correspondente diferena mdia entre o GC e GE aps a remoo dos outliers aplicando o
teste de ANCOVA.
Escalas Diferena mdia Inicial e Final da interveno Valor de P
Teste de 6M -1,7 (-24,6 - 21,2) p=0,87
Teste de 10M -2,5 (-19,7 - 14,6) p=0,75
FMMI 1,1 (-1,6 - 3,8) p=0,40
Abreviaes: Teste de caminhada de 6 minutos; Teste de caminhada de 10 metros; FMMI Escala de Fugl Meyer de funo motora de membros inferiores.
A figura 5 representa, a mdia e o erro padro do tempo (segundos) da
mensurao inicial e final da escala TUG, respectivamente antes e depois da
interveno entre o GC e GE. Houve diferena estatisticamente significante quando
comparada a diferena entre a avaliao inicial e a final do GE (p=0,03).
Mdia e Erro Padro da escala TUG
Figura 5 Apresentao da escala TUG na avaliao inicial e final do GC e GE.
-
- 36 -
A figura 6 representa a mdia e erro padro da distncia percorrida (metros)
da mensurao inicial e a final do teste de 6M, respectivamente antes e depois da
interveno entre o GE e GC. Houve diferena estatstica quando comparada a
diferena entre a avaliao inicial e final do GE (p=0,04).
Mdia e Erro Padro da escala 6 Minutos
Figura 6 Apresentao da escala 6M na avaliao inicial e final do GC e GE.
A figura 7 representa a mdia e o erro padro do tempo (segundos) da
mensurao inicial e a final do teste de 10M, respectivamente antes e depois da
interveno entre o GE e GC. No houve diferena estatstica entre o GC e GE.
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- 37 -
Mdia e Erro Padro da escala 10 Metros
Figura 7 Apresentao da escala 10M na avaliao inicial e final do GC e GE.
A figura 8 representa a mdia e erro padro dos valores da mensurao inicial
e a final da escala de EEB, respectivamente antes e depois da interveno entre o
GE e GC. Houve diferena estatstica quando comparada a diferena entre a
avaliao inicial e final do GC (p=0,02) e do GE (p
-
- 38 -
A figura 9 representa a mdia e erro padro dos valores da mensurao inicial
e a final da escala de FMMI - funo motora para extremidades de membros
inferiores, respectivamente antes e depois da interveno entre o GE e GC. Houve
diferena estatstica quando comparada a diferena entre a avaliao inicial e a final
do GE(p=0,02).
Mdia e Erro Padro da escala de Fugl Meyer da Funo Motora de membros inferiores
Figura 9 Apresentao da escala de FMMI na avaliao inicial e final do GC e GE.
A figura 10 e 11 representam, a mdia e erro padro dos valores da
mensurao inicial e final da escala MIF, respectivamente antes e depois da
interveno entre o GE e GC. Na figura 10 houve diferena estatstica quando
comparada a diferena da avaliao inicial e final do GC (p=0,0002) e do GE
(p=0,01). A figura 11 representa somente o escore locomoo da escala MIF entre o
GE e GC. Houve diferena estatstica quando comparada a diferena da avaliao
inicial e final do GC (p=0,04) e do GE (p=0,04).
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- 39 -
Mdia e Erro Padro da escala MIF
Figura 10 Apresentao da escala MIF na avaliao inicial e final do GC e GE.
Mdia e Erro Padro da escala MIF Locomoo
Figura 11 Apresentao da escala MIF Locomoo na avaliao inicial e final do GC e GE.
Foi utilizado o teste de 10 metros para calcular a velocidade mdia (m/s) em
solo inicial e final de cada grupo. A velocidade mdia inicial do GC foi (0,19 m/s
-
- 40 -
0,11) e do GE (0,11 m/s 0,10), porm no foi observada diferena estatstica na
velocidade inicial entre os grupos (p=0,14). Tambm foi calculada a velocidade
mdia final do GC (0,20 m/s 0,11) e do GE (0,17 m/s 0,12) e, houve diferena
estatstica na velocidade final entre o GC e GE (p=0,54). Entretanto, quando
comparada a mdia inicial e final da velocidade da marcha no GE houve diferena
estatstica (p=0,04) e no GC no houve diferena estatstica (p=0,70).
-
- 41 -
4.0 DISCUSSO
Este estudo analisou a velocidade do treino de marcha robtica para verificar
a possibilidade de favorecimento na recuperao motora e na marcha aps o AVC.
Este o primeiro estudo que compara o treino de marcha robtica no Lokomat com
aumento progressivo da velocidade versus a diminuio progressiva da velocidade
da marcha. Ambos os grupos apresentaram melhora aps o treino, porm o GE
mostrou maiores e significativos resultados em relao as mensuraes EDF, TUG,
6M, EEB, FMMI e MIF quando comparado com os resultados obtidos pelo GC.
Aps um AVC, a recuperao funcional corresponde a um processo de
plasticidade com a reorganizao de estruturas sensoriomotoras corticais e
subcorticias e, a reaquisio de habilidades motoras influencia no tipo e na
qualidade da plasticidade funcional que ocorre no crtex 19.
A habilidade motora a habilidade de planejar e executar um movimento.
Para a melhora da performance e aprendizado motor desta habilidade necessrio
que ocorra a prtica e a repetio desta mesma habilidade 34. Desta forma, os
princpios da neuroplasticidade e do aprendizado motor so relevantes para este
estudo de reabilitao da marcha aps o AVC.
O protocolo utilizado pelo GE que estabelece a diminuio progressiva da
velocidade da marcha e da assistncia passiva do rob parece ter relevncia e
mostrar melhora dos resultados, como observados por Danzl M. et al. (2013), Alm
disso este protocolo alinha-se de perto com os princpios bsicos da
neuroplasticidade, como a prtica intensiva, o treino de uma tarefa especfica, alm
de enfatizar o treino de forma ativa e solicitar maior ateno e motivao durante o
treino de marcha robtica 23. Outros estudos indicam que o movimento ativo mostrou
maior ativao cortical e contribuio para a memria motora do que o movimento
passivo 16, 17, 18.
O protocolo utilizado pelo GC tambm foi realizado com o treino de forma
intensiva, de uma tarefa especifica, com nfaze na participao ativa durante o
-
- 42 -
treino. Porm, a proposta do protocolo da diminuio progressiva da velocidade da
marcha e da assistencia do rob submeteu os indivduos a realizar o treino de forma
cada vez mais lenta, justamente para que tivessem mais tempo para planejar e
executar o movimento motor e, ento, participar do treino o mais ativamente
possvel, com a assistncia mnima do rob, uma vez que diante das limitaes
motoras desses indivduos o treino de marcha rpida pode tornar mais difcil a
manuteno da participao, ateno e tornar o treino mais automtico ou passivo
pelo rob.
De acordo com os dados analisados pelo Lokomat, foi possvel observar que
os participantes do GC utilizaram uma mdia de 63% da assistncia do rob e os
participantes do GE utilizaram uma mdia de 48% da assistncia do rob. Essa
assistncia medida de 0 a 100%, sendo 0% sem ajuda do rob e 100% com
mxima ajuda do rob. Quando, porm, diminuda a assistncia do rob e o
indivduo no participa do treino de marcha, o equipamento interrompe o treino
imediatamente. Sendo assim, no protocolo do GE foi possvel diminuir mais a
assistncia do rob do que no GC, uma vez que a velocidade mais lenta
possivelmente facilita com que os indivduos com dficits motores e dependentes
para a marcha participem do treino com menor assistencia do rob.
Perry J. et al. (1995), relatam que a velocidade da marcha 0,8m/s sugere
marcha independente, valores em torno de 0,4m/s indicam uma mobilidade restrita
na comunidade e 0,2 04m/s mobilidade restrita em casa 34. O GE que treinou em
velocidade progressivamente lenta apresentou ganhos maiores e significativos no
que diz respeito velocidade da marcha em solo quando comparada a velocidade
mdia inicial e final deste grupo (0,11 m/s para 0,17 m/s), j o GC no apresentou
ganhos significativos quando comparadas as velocidades mdia inicial e final da
marcha (0,19 m/s para 0,20 m/s).
Alm disso, o objetivo primrio deste estudo foi avaliar a independncia da
marcha antes e aps a interveno entre o GC e GE. Foi observada melhora
significativa do GE pela escala EDF. De acordo com os dados coletados com todos
os indivduos do estudo, no GC 62,5% dos individuos tiveram alta sem necessidade
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- 43 -
de cadeira de rodas. No GE 70% tiveram alta sem necessidade de cadeira de rodas,
mas, ambos os grupos com necessidade de um dispositivo auxiliar.
Dessa forma possvel que o protocolo do GE possa favorecer o ganho da
velocidade da marcha em solo em indivduos dependentes para a marcha aps o
AVC. Durante a interveno do estudo foi possvel observar a mudana no ritmo da
marcha e variao no tamanho dos passos entre os grupos. A falta de uma
mensurao da atividade eletromiogrfica e anlise biomecnica da marcha, porm,
limitam este estudo.
Em relao velocidade lenta utilizada no protocolo deste estudo,
encontramos alguns estudos que discutiram esse uso. Westlake et al. (2009),
embora tenham utilizado velocidades mais rpidas neste estudo, puderam observar
que o treino de marcha robtica em velocidade lenta (2,0 km/h) no Lokomat
apresentou maiores ganhos da velocidade da marcha em solo em indivduos ps
AVC do que o treino de marcha robtica em velocidade rpida (3,0km/h) e o treino
de marcha suspensa sob a esteira 8.
Hidler et al. (2005), discutem que a variabilidade no treino de marcha uma
importante estratgia para favorecer o padro de marcha e mostram que o treino de
marcha robtica em velocidade mais lenta (1,5km/h 2,7km/h) resultou em uma
maior mobilidade plvica e variabilidade da marcha 36. Tambm foi observada maior
variabilidade da atividade eletromiogrfica dos msculos de membro inferior no
treino de marcha na esteira em velocidade lenta 37.
Estudos mostram que a variabilidade durante a performance da tarefa facilita
o aprendizado e a resposta da tarefa motora 38 39. Alm disso, a no variabilidade do
movimento expe o sistema sensorial a respostas adaptativas por ativao de
padres repetitivos e idnticos 40.
Alm disso, outros estudos observaram que a diminuio mxima da
assistncia passiva do rob durante o treino de marcha robtica no Lokomat,
quando combinado com uma tarefa de aprendizado motor com feedbak visual,
melhorou a participao ativa do indivduo durante o treino e mostrou maior
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- 44 -
atividade muscular na eletromiografia. Os autores tambm reforam importantes
fatores cognitivos tais como a ateno e a motivao durante o treino 15.
Similarmente, outro estudo utilizou a diminuio da assitncia do rob
somente no membro inferior hemipartico durante o treino de marcha robtica e
mostrou maior atividade muscular na eletromiografia. Sugeriu, assim, um aumento
do recrutamento muscular que, embora no acompanhado do aumento de fora,
contribui para a melhora do controle motor 41.
Entretanto, autores citam que o gasto metablico parece ser maior no
indivduo que se mantm sobre a esteira do que o indivduo que fica estabilizado e
fixado no equipamento de treino de marcha robtica Lokomat 11. Israel et al, porm,
mostraram a importncia de minimizar a assistncia passiva do rob e a
estabilizao para aumentar o gasto metablico durante o treino de marcha
robtica13.
Em um estudo realizado com roedores que receberam treino de marcha
robtica (somente nas patas traseiras e com patas dianteiras suspensa) com
assistncia passiva parcial conforme necessidade ou erros durante o treino, mostrou
melhora da atividade muscular na eletromiografia e maior nmero de passos do que
aquela verificada em roedores que realizaram o treino de marcha robtica
completamente assistido 38. Sendo assim, a assistncia passiva do rob deve ser
ajustada de modo a propiciar que menos assistncia seja fornecida, com o objetivo
de encorajar o movimento ativo e independente 38 39.
Hogan N. et al. (2013), enfatizam que a participao ativa do individuo
elemento essencial na terapia robtica e o aprendizado motor para a reabilitao42,
alm disso recente estudo mostra que a transferncia do aprendizado motor ocorre
de movimentos discretos para movimentos ritimicos e que os movimentos discretos
demandam de maior rea de planejamento do movimento, como: rea pr motora,
motora suplementar e parietal posterior 43.
Sendo assim, para encorajar o treino de marcha robtica de uma forma mais
ativa possvel, importante considerar os parmetros discutidos e analisados neste
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- 45 -
estudo para facilitar o aprendizado e resposta da tarefa motora, assim como
proposto no protocolo do GE.
4.1 Limitao do Estudo
Inicialmente, este estudo no tinha base de dados para o calculo da amostra,
porm, gerou dados que possibilitam um planejamento amostral para uma futura
pesquisa. Dessa forma, o clculo da amostra deste estudo baseado nos dados do
desfecho primrio e a adoo de um valor de erro de 5% (1,96), um poder
separador de 20% (0,84), um desvio padro das diferenas entres os grupos de
0,59, mdia de diferena entre os grupos de 0,6 com ajuste amostral 1,5 e um fator
de perda de 10%, obtm-se um numero de pares igual a 13, com total de 26
individuos 44.
O GC apresentou uma avaliao inicial melhor do que o GE nas mensuraes
do TUG, 6M e 10M, talvez isso possa ter limitado a melhora do GC na avaliao
final, porm no houve diferena estatstica entre as mdias das mensuraes
inicias do GC e GE quando aplicado o teste t no pareado. Apesar disso, foi possvel
perceber a melhora no GE.
Outro fator limitante para este estudo foi o fato de os grupos permanecerem
com as terapias fsicas dirias no Instituto (fisioterapia, terapia ocupacional e
condicionamento fsico). Todos os indivduos, porm, receberam o mesmo nmero
de sesses para todas as terapias.
Este foi um estudo piloto para poder direcionar novos estudos. O uso de
outras ferramentas de avaliao e o nmero adequado de indivduos para o estudo
pode favorecer a anlise de dados.
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- 46 -
5.0 CONCLUSO
Os indivduos ps AVC submetidos as mensuraes realizadas por esse
estudo, apresentaram melhoras no desempenho aps a interveno de dois
protocolos distintos. Entretanto, os indivduos submetidos ao protocolo do GE
indicaram maiores benefcios do que os do GC nas seguintes mensuraes: EDF,
TUG, 6M, EEB, FMMI e MIF.
O protocolo que utiliza a diminuio progressiva da velocidade mostra um
enorme potencial para expandir a eficcia da reabilitao da marcha robtica em
indivduos ps AVC, entretanto futuros estudos com maior nmero de participantes e
diferentes instrumentos de avaliao so necessrios para estabelecer evidncias
conclusivas para o treino de marcha robtica.
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- 47 -
REFERNCIAS
1 BENSENOR, I. M. et al. Prevalence of stroke and associated disability in Brazil:
National Health Survey - 2013. Arq Neuropsiquiatr, v. 73, n. 9, p. 746-50, Sep 2015.
2 POLI, P. et al. Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients
therapy. Biomed Res Int, v. 2013, p. 153872, 2013. ISSN 2314-6141.
3 GEROIN, C. et al. Systematic review of outcome measures of walking training using
electromechanical and robotic devices in patients with stroke. J Rehabil Med, v. 45, n. 10, p. 987-96, Nov 2013. ISSN 1651-2081.
4 NECKEL, N.; WISMAN, W.; HIDLER, J. Limb alignment and kinematics inside a
Lokomat robotic orthosis. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, v. 1, p. 2698-701, 2006.
5 MAYR, A. et al. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait
rehabilitation in stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural Repair, v. 21, n. 4, p. 307-14, 2007 Jul-Aug 2007.
6 HUSEMANN, B. et al. Effects of locomotion training with assistance of a robot-driven
gait orthosis in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke, v. 38, n. 2, p. 349-54, Feb 2007.
7 SCHWARTZ, I. et al. The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted
gait training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. PM R, v. 1, n. 6, p. 516-23, Jun 2009.
8 WESTLAKE, K. P.; PATTEN, C. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted
treadmill training for locomotor recovery post-stroke. J Neuroeng Rehabil, v. 6, p. 18, 2009.
9 DUNDAR, U. et al. A comparative study of conventional physiotherapy versus robotic
training combined with physiotherapy in patients with stroke. Top Stroke Rehabil, v. 21, n. 6, p. 453-61, 2014 Nov-Dec 2014.
10 HIDLER, J. et al. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of
the Lokomat in subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair, v. 23, n. 1, p. 5-13, Jan 2009.
11 HORNBY, T. G. et al. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus
robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study. Stroke, v. 39, n. 6, p. 1786-92, Jun 2008. ISSN 1524-4628.
-
- 48 -
12 LEWEK, M. D. et al. Allowing intralimb kinematic variability during locomotor training
poststroke improves kinematic consistency: a subgroup analysis from a randomized clinical trial. Phys Ther, v. 89, n. 8, p. 829-39, Aug 2009.
13 ISRAEL, J. F. et al. Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic- and
therapist-assisted treadmill walking in individuals with incomplete spinal cord injury. Phys Ther, v. 86, n. 11, p. 1466-78, Nov 2006.
14 KRISHNAN, C. et al. Active robotic training improves locomotor function in a stroke
survivor. J Neuroeng Rehabil, v. 9, p. 57, 2012. ISSN 1743-0003.
15 KRISHNAN, C. et al. A Pilot Study on the Feasibility of Robot-Aided Leg Motor
Training to Facilitate Active Participation. Plos One, v. 8, n. 10, Oct 2013.
16 LOTZE, M. et al. Motor learning elicited by voluntary drive. Brain, v. 126, n. Pt 4, p.
866-72, Apr 2003.
17 KAELIN-LANG, A.; SAWAKI, L.; COHEN, L. G. Role of voluntary drive in encoding an
elementary motor memory. J Neurophysiol, v. 93, n. 2, p. 1099-103, Feb 2005.
18 PEREZ, M. A. et al. Motor skill training induces changes in the excitability of the leg
cortical area in healthy humans. Exp Brain Res, v. 159, n. 2, p. 197-205, Nov 2004.
19 NUDO, R. J. Functional and structural plasticity in motor cortex: implications for
stroke recovery. Phys Med Rehabil Clin N Am, v. 14, n. 1 Suppl, p. S57-76, Feb 2003.
20 PENNYCOTT, A. et al. Towards more effective robotic gait training for stroke
rehabilitation: a review. J Neuroeng Rehabil, v. 9, p. 65, 2012.
21 CHISARI, C. et al. Robot-assisted gait training improves motor performances and
modifies Motor Unit firing in post-stroke patients. Eur J Phys Rehabil Med, Jan 30 2014. ISSN 1973-9087.
22 KOENIG, A. et al. Controlling patient participation during robot-assisted gait training.
J Neuroeng Rehabil, v. 8, p. 14, 2011.
23 DANZL, M. M. et al. Brain stimulation paired with novel locomotor training with
robotic gait orthosis in chronic stroke: a feasibility study. NeuroRehabilitation, v. 33, n. 1, p. 67-76, 2013.
-
- 49 -
24 PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, v. 39, n. 2, p. 142-8, Feb 1991.
25 CABRAL, A.L.L. Traduo e validao do teste Time Up and Go e sua correlao com diferentes alturas de cadeira. Dissertao de Mestrado da Universidade Catlica de Braslia, v 1, p. 62-74, 2011.
26 BRITTO, R.R; SOUZA, L.A.P. Teste de caminhada de 6 minutos - Uma normatizao brasileira. Fisioterapia em Movimento, v. 19, n. 4, p. 49-54, Dez 2006.
27 NASCIMENTO, L.R. et al. Diferentes instrues durante teste de velocidade de
marcha determinam aumento significativo na velocidade mxima de indivduos com hemiparesia crnica. Rev. Brasil. Fisio. So Carlos, v. 16, n. 2, 2011.
28 MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol
Res, v. 37, n. 9, p. 1411-21, Sep 2004.
29 MAKI, T. et al. Estudo de confiabilidade da aplicao da escala de Fugl Meyer no Brasil. Rev. Bras. Fisio. v. 10, n. 2, p. 177-183, 2006.
30 RIBERTO, M. et al. Validao da verso brasileira da medida de independncia funcional. Acta Fisiatr, v. 11, n. 2, p. 72-76. 2004.
31 HOLDEN, M.K. et al. Clinical gait assessment in the neurologically impaired.
Reliability and Meaningulness. v. 64, n.1, 1984. 32 BEINOTTI, F. et al. Treino de marcha com suporte parcial de peso em esteira
ergomtrica e estimulao eltrica funcional em hemiparticos. Acta Fisiatr, v. 14, n. 3, p. 159-163, 2007.
33 BASELINE DATA. Disponvel em: (http://www.consort-statement.org/checklists/view/32-consort/510-baseline-data).Acesso em: 05 de Maio de 2016.
34 KRAKAUER, J. W. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol, v. 19, n. 1, p. 84-90, Feb 2006.
35 PERRY, J. et al. Classification of walking handicap in the stroke population. Stroke,
v. 26, n. 6, p. 982-9, Jun 1995.
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36 HIDLER, J. M.; WALL, A. E. Alterations in muscle activation patterns during robotic-
assisted walking. Clin Biomech (Bristol, Avon), v. 20, n. 2, p. 184-93, Feb 2005.
37 HOF, A. L. et al. Speed dependence of averaged EMG profiles in walking. Gait
Posture, v. 16, n. 1, p. 78-86, Aug 2002.
38 ZIEGLER, M. D. et al. Why variability facilitates spinal learning. J Neurosci, v. 30, n.
32, p. 10720-6, Aug 2010.
39 LEE, C. et al. Robotic assistance that encourages the generation of stepping rather
than fully assisting movements is best for learning to step in spinally contused rats. J Neurophysiol, v. 105, n. 6, p. 2764-71, Jun 2011.
40 EDGERTON, V. R.; ROY, R. R. Robotic training and spinal cord plasticity. Brain Res
Bull, v. 78, n. 1, p. 4-12, Jan 2009.
41 CHISARI, C. et al. Robot-assisted gait training improves motor performances and
modifies Motor Unit firing in poststroke patients. Eur J Phys Rehabil Med, v. 51, n. 1, p. 59-69, Feb 2015.
42 HOGAN, N.; STERNAD, D. Dynamic primitives in the control of locomotion. Front
Comput Neurosci, v. 7, p. 71, 2013.
43 IKEGAMI, T. et al. Asymmetric transfer of visuomotor learning between discrete and
rhythmic movements. J Neurosci, v. 30, n. 12, p. 4515-21, Mar 2010.
44 MIOT, H.A. Tamanho da amostra em estudos clnicos e experimentais. J. Vas. Bras. v. 10, n. 4, 2011.
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ANEXOS
A Termo de Aprovao do estudo do Comit de tica e Pesquisa
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ANEXO B - Escala de Equilbrio de BERG
1. Posio sentada para posio em p
Instrues: Por favor levante-se. Tente no usar suas mos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mos
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se
2. Permanecer em p sem apoio
Instrues: Por favor, fique em p por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
( 1)necessita de vrias tentativas para permanecer em p 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em p por 2 minutos sem apoio, d o
nmero total de pontos para o item nmero 3. Continue com o item nmero 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os ps apoiados no
cho ou num banquinho
Instrues: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braos cruzados
por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurana e com firmeza por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob superviso
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posio em p para posio sentada
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Instrues: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) controla a descida utilizando as mos
( 2 ) utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferncias
Instrues: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra
para uma transferncia em piv. Pea ao paciente para transferir-se de uma cadeira
com apoio de brao para uma cadeira sem apoio de brao, e vice-versa. Voc
poder utilizar duas cadeiras (uma com e outra tem apoio de brao) ou uma cama e
uma cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) capaz de transferir-se com segurana com o uso das mos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaes verbais c/ou superviso
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa
com segurana
6. Permanecer em p sem apoio com os olhos fechados
Instrues: Por favor fique em p e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com segurana
( 3 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas
mantm-se em p
( 0 ) necessita de ajuda para no cair
7. Permanecer em p sem apoio com os ps juntos
Instrues: Junte seus ps e fique em p sem se apoiar.
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( 4 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por l
minuto com segurana
( 3 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por l
minuto com superviso
( 2 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas capaz de permanecer com os
ps juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e incapaz de permanecer nessa
posio por 15 segundos
8. Alcanar a frente com o brao entendido permanecendo em p
Instrues: Levante o brao a 90o. Estique os dedos e tente alcanar a frente o mais
longe possvel. (O examinador posiciona a rgua no fim da ponta dos dedos quando
o brao estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos no devem tocar a
rgua. A medida a ser registrada a distncia que os dedos conseguem alcanar
quando o paciente se inclina para frente o mximo que ele consegue. Quando
possvel, pea ao paciente para usar ambos os braos para evitar rotao do
tronco).
( 4 ) pode avanar frente mais que 25 cm com segurana
( 3 ) pode avanar frente mais que 12,5 cm com segurana
( 2 ) pode avanar frente mais que 5 cm com segurana
( 1 ) pode avanar frente, mas necessita de superviso
( 0 ) perde o equilbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do cho a partir de uma posio em p
Instrues: Pegue o sapato/chinelo que est na frente dos seus ps.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurana
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de superviso
( 2 ) incapaz de peg-lo, mas se estica at ficar a 2-5 cm do chinelo e mantm o
equilbrio independentemente
( 1 ) incapaz de peg-lo, necessitando de superviso enquanto est tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no perder o equilbrio ou cair
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10. Virar-se e olhar para trs por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em p
Instrues: Vire-se para olhar diretamente atrs de voc por cima, do seu ombro
esquerdo sem tirar os ps do cho. Faa o mesmo por cima do ombro direito. O
examinador poder pegar um objeto e posicion-lo diretamente atrs do paciente
para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trs de ambos os lados com uma boa distribuio do peso
( 3 ) olha para trs somente de um lado o lado contrrio demonstra menor
distribuio do peso
( 2 ) vira somente para os lados, mas mantm o equilbrio
( 1 ) necessita de superviso para virar
( 0 ) necessita, de ajuda para no perder o equilbrio ou cair
11. Girar 360 graus
Instrues: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se
completamente ao redor de si mesmo em sentido contrrio.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurana em 4 segundos ou mos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurana somente para um lado em 4
segundos ou menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurana, mas lentamente
( 1 ) necessita de superviso prxima ou orientaes verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os ps alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em p sem apoio
Instrues: Toque cada p alternadamente no degrau/banquinho. Continue at que
cada p tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em p independentemente e com segurana,
completando 8 movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em p independentemente e completar 8 movimentos
em mais que 20 segundos
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( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mnimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
13. Permanecer em p sem apoio com um p frente
Instrues: (demonstre para o paciente) Coloque um p diretamente frente do
outro na mesma linha se voc achar que no ir conseguir, coloque o p um pouco
mais frente do outro p e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um p imediatamente frente do outro, independentemente,
e permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um p um pouco mais frente do outro e levemente para o
lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porm permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equilbrio ao tentar dar um passo ou ficar de p
14. Permanecer em p sobre uma perna
Instrues: Fique em p sobre uma perna o mximo que voc puder sem se
segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10 segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10
segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4
segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas incapaz de permanecer por 3 segundos,
embora permanea em p independentemente
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
( ) Escore Total (Mximo = 56)
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ANEXO C - Escala de Avaliao de Fugl-Meyer para membros inferiores
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Anexo D Medida de Independencia Funcional MIF
ANEXO E - EDF Escala de Deambulao Funcional
5 Paciente pode caminhar independentemente Tarefa: pedido ao paciente para ficar em p e dar alguns passos se possvel, Se puder deambular, a habilidade da marcha ser avaliada por 15 minutos.
0 - Paciente no consegue caminhar ou requer ajuda de 2 ou mais pessoas 1 Paciente requer suporte contnuo de 1 pessoa que auxilia com o peso e o equilbrio 2 Paciente necessita contnuo ou intermitente suporte de 1 pessoa para ajudar com equilbrio e coordenao 3 Paciente requer superviso verbal ou requer prontido de 1 pessoa sem contato fsico 4 paciente pode caminhar independentemente no cho, mas requer ajuda em escadas e rampas