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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO SOLANGE MARTILIANO LANÇA
EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA
BENIGNA
SÃO PAULO 2011
SOLANGE MARTILIANO LANÇA MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA
BENIGNA
SÃO PAULO 2011
Dissertação apresentada à Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN -Brasil como exigência para obtenção do Título de Mestre no Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientadora: Profª. Drª. Renata Coelho Scharlach Co-Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse
Lança, Solange Martiliano Equilíbrio Corporal em Idosos após 12 meses do
tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna Solange Martiliano Lança. -- São Paulo: [s.n.],2011.
119f ; :il. ; 30cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Bandeirante de
São Paulo, Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.
Orientadora: Profa. Drª. Renata Coelho Scharlach
1. Idoso 2. Equilíbrio Postural 3. Reabilitação I. Kasse, Cristiane Akemi II. Título
SOLANGE MARTILIANO LANÇA
EQUILÍBRIO CORPORAL EM IDOSOS APÓS 12 MESES DO TRATAMENTO PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
DISSERTAÇÃO APRESENTADA À UNIVERDIADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO COMO EXIGÊNCIA DO PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM
REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
Presidente e Orientador Renata Coelho Scharlach Doutora Universidade Bandeirante de São Paulo ________________________________ 2 Examinador Cristina Freitas Ganança Doutora Universidade Federal de São Paulo _________________________________ 3 Examinador Juliana Maria Gazzola Doutora Universidade Bandeirante de São Paulo _________________________________
NOTA FINAL:_________________
Biblioteca
Bibliotecário:________________________________________________________
Assinatura:______________________________________ Data:____/_____/_____
São Paulo, de de 2011.
Dedico este trabalho aos meus pais, Walter Vitor Lança e Maria José Lança,
por sempre estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida, por
acreditarem e depositarem a confiança de que sou CAPAZ de conquistar tudo aquilo
que almejo, por me mostrarem sempre o caminho e pelos valores proporcionados,
por sempre me incentivarem e investirem na minha vida educacional e profissional,
enfim por tudo aquilo que sou.
Dedico, ainda, ao meu namorado Sidney Varkala Sangiovanni por estar junto
comigo durante esta caminhada; por muitas vezes me acolher em vários momentos
dessa trajetória, por me ouvir e compreender os momentos de cansaço e por estar
ao meu lado dividindo este momento de um sonho conquistado.
Dedico aos meus avós Nelson Mestre dos Santos, Maria José Mestre dos
Santos, Alvino Lança e Natalina Friolani Lança que já não se encontram entre nós,
mas que sempre estarão vivos no meu coração. Viver ao lado de vocês me fez
perceber que envelhecer é acumular sábias experiências e valores da vida que são
repassadas de geração em geração mas que muitas vezes não são reconhecidas no
idoso e respeitá-los é reconhecer o grande valor que vocês representaram e sempre
representarão na minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a DEUS por sempre guiar os meus caminhos e estar sempre
presente na minha vida e aos meus amados pais, Walter Vitor Lança e Maria José
Lança, pelo apoio de sempre, por fazerem parte da minha vida e por contribuírem
por essa conquista alcançada.
Ao meu namorado Sidney Varkala Sangiovani pelo companheirismo compartilhado,
pelo apoio, pelas escutas, fatores determinantes para o alcance final desta vitória.
À minha estimada orientadora Profa Dra. Renata Coelho Scharlach pelas
experiências técnico-científicas e acadêmicas transmitidas que me auxiliaram na
construção de novos conhecimentos e aprimoramento profissional e pelos
momentos dedicados às valiosas e fundamentais orientações fornecidas à minha
dissertação. Você é parte dessa conquista.
À co-orientadora Profª. Dra. Cristiane Akemi Kasse pelo atendimento de todos os
pacientes reavaliados após 12 meses do tratamento que apresentaram recorrência
de sintomas e por todos os conhecimentos teóricos de grande valia transmitidos nas
aulas.
Ao Profº. Dr. Cássio Rodrigues que conquistou minha admiração pelo
profissionalismo e por ser detentor de um vasto conhecimento na área da
neuropsicologia corroborando positivamente em novos aprendizados a mim
concedido.
À Profª. Dra. Ursula M. Karsch que trouxe para mim um “novo olhar” para o idoso,
através da transmissão de conhecimentos e vivências que levarei para o resto da
minha vida profissional. Serei eternamente grata por ter me mostrado a grande
contribuição e importância da gerontologia na vida dos profissionais que atuam no
atendimento da população idosa.
À Luciana da Cunha Rohn por ter me permitido continuar trilhando os caminhos do
Programa de Mestrado sendo fundamental para o término desta conquista. Por
sempre ter acreditado no meu potencial e me permitir galgar caminhos na minha
vida educacional e profissional durante anos, desde a época da minha
especialização. Admiro-a como pessoa e pela profissional que é.
Às minhas companheiras de trabalho Eliana Thomaz, Luciane Cristina, Leda Sigrist,
Fabiane Munhoz e Maria Luísa Pereira pelo convívio, incentivo, apoio, compreensão
e amizade.
A todos os amigos que direta ou indiretamente contribuíram com palavras de apoio e
incentivo.
À Juliana Souza (auxiliar de Laboratório da UNIBAN) por ter me ajudado no contato
com os pacientes, vetor essencial para a coleta de dados dessa pesquisa.
Aos meus amigos de hoje e sempre Daniela Patrícia Vaz e Sergio Luis Alves de
Morais Júnior, por terem sido meus companheiros durante esses 2 anos de
caminhada. Pelos grandes momentos que passamos juntos “...amigo é coisa para se
guardar do lado esquerdo do peito, dentro do coração...” (Milton Nascimento).
Aos professores (as) e colaboradores (as) do Programa de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, doutores Maurício Malavasi
Ganança, Fernando Freitas Ganança, Ektor Onishi, Maria Rita Aprile, Juliana Maria
Gazzola pela competência acadêmica e profissional e por me proporcionarem ricos
momentos de troca e aprendizado.
Em especial às Profas Dras. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro e Flávia Doná,
pelo carinho com que me trataram em minha banca de qualificação e pela forma
com a qual colocaram todos os apontamentos que serviram como importantes
contribuições para o enriquecimento da minha pesquisa.
Aos idosos que fizeram parte da pesquisa, por disponibilizarem seu tempo para
participar sendo “peças” fundamentais para a realização deste trabalho.
“Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver
Apesar de todos os desafios,
Incompreensões e períodos de crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas
E se tornar um autor da própria história.
É atravessar desertos fora de si,
Mas ser capaz de encontrar um oásis
No recôndito da sua alma.
É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.
Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos.
É saber falar de si mesmo.
É ter coragem para ouvir um “não”.
É ter segurança para receber uma crítica,
Mesmo que injusta.
Pedras no caminho?
Guardo todas, um dia vou
Construir um castelo...”.
(Fernando Pessoa)
RESUMO
LANÇA, S. M. Equilíbrio Corporal em idosos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna. 2011. 119 f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2011. Dentre as vestibulopatias, a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é um
dos quadros que apresenta maior prevalência na população geriátrica, porém há
poucos relatos na literatura sobre o equilíbrio corporal destes indivíduos após o
término do tratamento realizado por meio de manobras de reposicionamento
Objetivo: estudar e correlacionar os resultados obtidos por meio da posturografia
estática e o impacto da tontura em idosos antes e após a reabilitação vestibular
através de manobras de reposicionamento e após 12 meses do tratamento para
VPPB Método: estudo do tipo longitudinal, descritivo, analítico com amostra de 23
idosos com diagnóstico de VPPB. O grupo foi submetido à posturografia estática
por meio da Balance Rehabilitation Unit (BRU™) em 10 condições sensoriais e à
aplicação do questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) em três momentos
distintos, a saber: pré e pós manobra de reposicionamento e após 12 meses do
tratamento para VPPB Resultados: observou-se média etária da população
estudada de 68,74 anos com prevalência do gênero feminino (86,9%). Dos 23 casos
estudados 82,6% referiram recorrência dos sintomas de tontura em algum momento
após tratamento, 21,7% referiram episódios de quedas e 73,9% presença atual de
tontura. Não houve associação significante entre o número de quedas pré
tratamento (p=0,194) e após 12 meses do tratamento (p=1,000) com a presença de
recorrência dos sintomas de tontura. Houve alteração significativa dos valores do
DHI nas três subescalas (física, funcional e emocional) ao longo das avaliações. O
grupo de recorrência de sintomas da tontura apresentou valor total do DHI
significativamente maior (32,16) quando comparado ao grupo sem recorrência (7,0).
A posturografia estática revelou que o limite de estabilidade (LE) não apresentou
diferença estatística significante quando comparado nos três momentos de avaliação
(p=0,405). Na avaliação da área do centro de pressão (CoP) observou-se alteração
significativa na condição 2, pois o momento pós manobra de reposicionamento
diferiu significativamente dos momentos pré e pós 12 meses do tratamento
(p=0,003*). Os valores da velocidade de oscilação corporal (VOC) demonstraram
diferença significante nas condições 1, 2, 3, 4, 9 e 10 da posturografia nos 3
momentos avaliados. Não houve correlação significante após 12 meses do
tratamento entre o DHI total e LE no grupo com (ƿ=0,021); (p =0,932) e sem
recorrência dos sintomas (ƿ=0,211;p=0,789) nem quando correlacionados com os
grupos sem quedas (ƿ=0,048;p=0,855) e presença de quedas (ƿ= -0,400;p=0,505).
Houve correlação negativa e significativa entre o DHI e a condição 5 da área do CoP
indicando que quanto maior o DHI total menor o valor da área do CoP e vice-versa.
Houve correlação positiva e significante entre LE e a condição 1 da área do CoP,
mostrando que quanto maior o LE maior o valor da área do CoP nesta condição e
vice-versa. Conclusão: A posturografia estática e o DHI mostraram que após 12
meses do tratamento para VPPB, o idoso apresenta alterações do equilíbrio corporal
e impacto da tontura em sua qualidade de vida semelhantes ao momento pré
tratamento. A presença de sintomas após 12 meses de alta médica ressalta a
necessidade de retornos médicos mais frequentes.
Palavras-chave: Idoso. Equilíbrio Postural. Reabilitação
ABSTRACT
LANÇA, S. M. The body balance of elderly people after 12-month period post treatment for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 2011. 119 f. essay (master degree) – Rehabilitaion programme for body balance and social inclusion, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2011. Even though the Benign Paroxysmal Positional Vertigo is the condition among all the
vestibular disorders that most affects the elderly population there are few reports in
the literature regarding the body balance of these patients after a treatment of
repositioning maneuvers. Purpose: to study and correlate the results reached
through Static Posturography and the effect of the dizziness in elderly before and
after the vestibular rehabilitation through repositioning maneuvers and after a 12-
month period post treatment for BPPV. Method: analytical, descriptive longitudinal
study of a 23-elderly sample diagnosed with BPPV. The group was submitted to
Static Posturography through Balance Rehabilitation Unit (BRU™) in 10 sensorial
conditions and the application of the questionnaire Dizziness Handicap Inventory
(DHI) over three different moments, before and after repositioning maneuver and
after 12 months of the treatment for BPPV. Results: the population observed was
mostly female gender (86,9%) aged 68,74 year-old average. Out of the 23 cases
studied, 82,6% brought up the recurrence of dizziness over some moment after the
treatment, 21,7% reported falls and 73,9% stated to feel dizziness symptoms then.
There was no meaningful correlation regarding the amount of falls before the
treatment (p=0,194) and after 12 months (p=1,000) to the recurrence of dizziness
symptoms. There was significant alteration on the DHI rates in three subscales
(physical, functional and emotional) along the assessments. The dizziness symptom
recurrence group presented considerably higher total DHI (32,16) when compared to
the group with no recurrence (7,0). The Static Posturography showed that the Limit of
Stability (LOS) did not present statistic differences when compared over the three
moments of the evaluation (p=0,405). It was detected significant alteration in
condition 2 on the assessment of the Center of Body Pressure (CoP), since the post-
maneuver moment differed meaningfully from the pre and post 12 months from the
treatment moments (p=0,003*). The values of the Body Sway Velocity (VOS)
presented major difference over posturography conditions 1, 2, 3, 4, 9 and 10 during
the three assessed moments. There was no significant correlation after 12 months.
from the treatment between the total DHI and the LOS in the group with (ƿ=0,021);
(p =0,932) and no symptom recurrence (ƿ=0,211;p=0,789) nor even when correlated
to the group with no falls (ƿ=0,048;p=0,855) and reported falls (ƿ= -0,400;p=0,505).
There was meaningful negative correlation between the DHI and the condition 5 of
the CoP pointing that the higher the total DHI the lower the CoP and vice versa.
There was significant positive correlation between the LOS and the condition 1 of the
CoP demonstrating that the higher the LOS value the higher the value of the CoP
area is over this condition and vice versa. Conclusion: The Static Posturography
and the DHI showed that after 12 months from the treatment for BPPV, the elderly
presents body balance alterations and dizziness affecting their quality of life similarly
to the moment pre treatment. The presence of symptoms after 12 months from the
medical release highlights the need for frequent medical appointments.
Key words: Elderly. Body Balance. Rehabilitation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Esquema do Labirinto Ósseo e Membranoso................................... 27
Figura 2 – Esquema de estatocônios em direção aos CSC....................................................................................................................
33
Quadro 1– Possíveis resultados no teste de Dix-Hallpike.................................. 35
Quadro 2 – Quadro 2 - Descrição do mecanismo fisiopatológico da VPPB e o respectivo tipo de nistagmo de posicionamento observado à prova de Dix-Hallpike e à manobra de girar a cabeça em pacientes com VPPB....................
36
Figura 3 – Plataforma da BRU™........................................................................ 48
Figura 4 – Representação gráfica da área do limite de estabilidade (LE) (azul) e da área do centro de pressão (CoP) (vermelho).............................................
49
Figura 5 – Posturografia Estática da BRU™...................................................... 52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição (%) das justificativas que levaram os pacientes a não participar do estudo (n=20)................................................................................
57
Tabela 2 - Caracterização dos 23 pacientes estudados quanto às variáveis: sexo, idade, recorrência dos sintomas da tontura no período de 12 meses após tratamento, presença atual de tontura e quedas.......................................
58
Tabela 3 - Caracterização da amostra quanto aos resultados à prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada (n=21).....................
59
Tabela 4 - Caracterização da amostra quanto à hipótese diagnóstica após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna, possíveis comorbidades associadas e tipo de sintomas....................................................
60
Tabela 5 - Valores descritivos e análise da associação entre os valores da da vectoeletronistagmografia computadorizada e a presença de recorrência dos sintomas de tontura em idosos após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna..........................................................................
61
Tabela 6 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas pré tratamento com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 após tratamento..........................................................................
61
Tabela 7 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas após 12 meses do tratamento e a variável de recorrência dos sintomas de tontura no mesmo período.............................................................
62
Tabela 8 - Resultados da pontuação total e das subescalas (física, funcional e emocional) do DHI nos pacientes com Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo os momentos de avaliação (n=19).......................................
63
Tabela 9 - Associação do DHI total (após 1 ano) com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna..........................................................................
64
Tabela 10 - Valores descritivos e análise comparativa do DHI total após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna com a presença ou não de tontura atualmente.............................................................
64
Tabela 11 – Associação do DHI total com a variável LE, ambos após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna..............................................................................................................
65
Tabela 12 - Valores descritivos e análise comparativa do LE pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento em pacientes idosos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna (n=21).................................................................................................................
65
Tabela 13 - Valores descritivos e análise comparativa do Centro de Pressão (CoP – cm2) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna..........................................................................
67
Tabela 14 - Valores descritivos e análise comparativa da Velocidade de Oscilação Corporal (VOC – cm/s) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna................................
69
Tabela 15 - Análise de correlação entre os valores do LE e dos resultados do DHI total, após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou não de recorrência de sintomas de tontura.................................................................................................................
71
Tabela 16 - Análise de correlação entre os valores do LE e do DHI total) após 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a presença ou ausência de quedas.....................................................
71
Tabela 17 - Análise de correlação entre os valores do CoP (cm²) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna..........................................................................
72
Tabela 18 - Análise de correlação entre os valores da VOC (cm/s) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna...........................................................
73
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
BRU™ Balance Rehabilitation Unit
DHI Dizziness Handicap Inventory
LE Limite de Estabilidade
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
SNC Sistema Nervoso Central
CSC Canais semicirculares
RVO Reflexo Vestíbulo-Ocular
RVE Reflexo Vestíbulo-Espinal
COM Centro de Massa
CoP Centro de Pressão
CPD Canal semicircular posterior direito
CPE Canal semicircular posterior esquerdo
CAD Canal semicircular anterior direito
CAE Canal semicircular anterior esquerdo
CLD Canal semicircular lateral direito
CLE Canal semicircular lateral esquerdo
VOC Velocidade de Oscilação Corporal
PTG Jogos de Treinamento Postural
RV Reabilitação Vestibular
LISTA DE ANEXOS E APÊNDICES
APÊNDICE A Carta de Informação sobre o estudo.......................................... 100
APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................ 102
APÊNDICE C Anamnese.................................................................................. 103
APÊNDICE D Planilha de informações.............................................................. 105
ANEXO A Parecer final da Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN –Brasil...............................
106
ANEXO B Dizziness Handicap Inventory (DHI)…………….………..……..........
107
ANEXO C Exemplo de relatório do módulo da posturografia estática da BRU™..................................................................................................................
108
ANEXO D Resumo Artigo: Doença de Corpúsculo de Lewy:um relato de caso...
109
ANEXO E Certificado Pôster: Static posturography in dizziness elderly patients comparasion with caloric test results………………………………….…..
110
ANEXO F Certificado Pôster: Self perception of hearing loss in elderly patients………………………………………………………………………………….
111
ANEXO G Certificado Pôster: Idosos com VPPB: achados à prova calórica.................................................................................................................
112
ANEXO H Certificado Pôster: Enfermedad de Cuerpos de Lewy: reporte de un caso………………………..………………………………………………………
113
ANEXO I Certificado Pôster: Resultados de ancianos en las puebras oculomotoras realizadas mediante vectoelectronistagmografia..........................
114
ANEXO J Certificado Palestra: Audição na terceira idade.................................
115
ANEXO K Certificado Pôster: DHI – Dizziness Handicap Inventory: um estudo longitudinal...........................................................................................................
116
ANEXO L Certificado Pôster: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso.....................................................................................................................
117
ANEXO M Certificado Pôster: Dynamic Gait Index em idosos com VPPB pré e pós tratamento.....................................................................................................
118
ANEXO N Certificado Pôster: DHI: Análise Comparativa em idosos com VPPB....................................................................................................................
119
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 20
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 24
2.1 IDOSO ............................................................................................................ 24
2.2 SISTEMA VESTIBULAR ................................................................................. 26
2.3 CONTROLE E EQUILIBRIO CORPORAL ...................................................... 30
2.4 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA .................................... 31
2.4.1 Diagnóstico da VPPB .................................................................................. 34
2.4.2 Tratamento da VPPB ................................................................................... 37
2.4.3 Recorrência e Incidência ............................................................................. 39
2.5 POSTUROGRAFIA ......................................................................................... 40
2.6 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) .................................................. 43
3 MÉTODO ……………………………………………………................................... 45
3.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO ......................................................................... 45
3.2 AMOSTRA ...................................................................................................... 45
3.2.1 Critérios de inclusão .................................................................................... 46
3.2.2 Critérios de exclusão ................................................................................... 46
3.3 PROCEDIMENTOS ....................................................................................... 47
3.3.1 Anamnese ................................................................................................... 47
3.3.2 Posturografia ............................................................................................... 47
3.3.3 Dizziness Handicap Inventory (DHI) ............................................................ 54
3.4 COLETA DE DADOS ...................................................................................... 55
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 56
4 RESULTADOS .................................................................................................. 57
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .............................................................. 57
4.2 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) .................................................. 62
4.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA–BALANCE REHABILITATION UNIT
B(BRU™).................................................................................................................
65
4.4 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO ...................................................................... 70
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 74
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .............................................................. 74
5.2 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) .................................................. 79
5.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA–BALANCE REHABILITATION UNIT
(BRU™).................................................................................................................
81
5.4 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO....................................................................... 84
5.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 86
6 CONCLUSÃO..................................................................................................... 88
REFERÊNCIAS..... ................................................................................. 89
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 99
APÊNDICES ......................................................................................................... 100
ANEXOS ............................................................................................................... 106
20
1 INTRODUÇÃO
O avanço e a ampliação dos serviços nas áreas sociais, de saúde, de lazer e
ocupacionais têm interferido, positivamente, nos aspectos que envolvem a
longevidade da população mundial. Com isso, tem-se verificado, segundo dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE – censo 2000), que o número de
pessoas com 60 anos ou mais vem aumentando significativamente no Brasil com
projeções para 2020 ou 2025 de que o número de idosos ultrapasse os 30 milhões.
Segundo dados atuais do IBGE (2010), com o decorrer dos anos o
alargamento do topo da pirâmide etária se deu pelo contínuo envelhecimento da
população nas duas últimas décadas. Este fato pode ser observado pelo
crescimento da população idosa com 65 anos ou mais no Brasil, que era de 4,8%
em 1991, passou a 5,9% em 2000 e alcançou em 2010 7,4% da população.
Como evidenciado acima, há uma tendência da população brasileira idosa de
tornar-se maior assim como sua expectativa de vida que segundo dados recentes é
de 73,1 anos. As mulheres representam 55,8% de idosos com mais de 60 anos,
apresentando aumento na expectativa de vida que passou de 73,9 anos para 77
anos. Entre os indivíduos do sexo masculino a expectativa de vida passou de 66,3
anos para 69,4 anos.
Frente a este panorama é comum nos depararmos, no dia-a-dia, com um
número cada vez maior de idosos. Fenômeno que se deve, entre muitos fatores, à
consciência geral da população a respeito da importância de um estilo de vida mais
saudável, destacando-se a prática regular de atividade física e hábito alimentar mais
adequado. Some-se a estes dados também o avanço da medicina quanto ao
controle e tratamento de doenças infecciosas e crônicas. Por outro lado, com o
aumento da expectativa de vida, problemas podem surgir. Processos degenerativos
podem acometer o sistema nervoso central; os sistemas sensoriais, principalmente,
visual e auditivo também começam a sofrer um declínio em suas funções em
decorrência do envelhecimento.
Com este contínuo aumento da longevidade faz-se necessário a existência de
profissionais de saúde especializados em atender às necessidades de bem-estar e
qualidade de vida da população idosa. Uma das especialidades da área da saúde
21
que pode contribuir para a qualidade de vida dessa população é a Fonoaudiologia,
mais especificamente, a atuação deste profissional voltada para os aspectos
relacionados ao equilíbrio corporal, por meio de avaliações diagnósticas e,
principalmente, da reabilitação vestibular que pode favorecer os idosos tornando-os
pessoas mais ativas e seguras quando apresentam um quadro, incapacitante ou
não, desencadeado por uma vestibulopatia. O sistema vestibular é um dos responsáveis pelo equilíbrio corporal. Tem por
função informar a posição do corpo, especialmente da cabeça, em relação ao
espaço, além do controle da postura e dos movimentos do corpo e dos olhos. A
manutenção do equilíbrio corporal no meio ambiente é determinada pela integração
funcional das informações provenientes das estruturas sensoriais dos sistemas
vestibular, visual e proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob
a coordenação do cerebelo. Sendo assim, qualquer conflito na integração dessas
informações pode gerar sinais e sintomas de alteração no equilíbrio corporal. Dentre
os sintomas mais frequentes encontram-se as tonturas rotatórias.
A tontura é considerada uma das sintomatologias mais comuns,
correspondendo a 10% da população mundial, tendo maior índice de ocorrência em
adultos e idosos, correspondendo a 40% dos casos. Além disso, há relatos da
literatura de que a tontura é o primeiro motivo de uma consulta médica em pessoas
acima de 65 anos.
De acordo com dados encontrados na literatura, a tontura em cerca de 85%
dos casos, é decorrente de lesão do sistema vestibular periférico que abrange o
labirinto (ramo vestibular do VIII nervo) ou do sistema vestibular central (núcleos,
vias e inter-relações no sistema nervoso central). As mesmas podem ser de origem
extravestibular dentre elas: cardiovascular, neurológica ou psicológica.
Dentre os quadros clínicos mais frequentes em idosos, descritos pela
literatura, encontra-se a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB). Esta
doença apresenta um quadro clínico caracterizado por intensos paroxismos de
vertigem desencadeados por mudança de posicionamento da cabeça.
A VPPB corresponde a um quadro clínico de incidência frequente dentre as
vestibulopatias mais encontrados em adultos e idosos, com maior prevalência na
faixa etária entre 41 e 60 anos, principalmente no gênero feminino, correspondendo
a 62,8% dos casos.
22
A principal etiologia da VPPB é a idiopática, seguida dos traumatismos
cranianos, anestesia geral, diabetes mellitus, hipotiroidismo, doença de Ménière,
neurite vestibular, labirintite viral, tumores de fosse posterior, isquemia entre outros.
A avaliação e a reabilitação do equilibro corporal no idoso têm sido mais
estudados recentemente, a favor do diagnóstico de VPPB e da importância desse
diagnóstico diferencial para o tratamento precoce das labirintopatias.
O diagnóstico da VPPB é dado por meio da análise dos sintomas e da
ocorrência da vertigem ou nistagmo de posicionamento desencadeado pela Prova
de Dix-Hallpike e/ou Side Lying Maneuver ou Head Roll Maneuver.
O tratamento da VPPB é realizado por meio de manobras de
reposicionamento de estatocônias (como as de Epley, Lempert e Gufoni), de
manobras liberatórias (Semont) ou de habituação como o Brandt-Daroff. O
tratamento reconhecido e padronizado para o tratamento da VPPB são as manobras
citadas anteriormente associadas ou não ao uso de medicamentos em alguns casos.
A manobra segue a fisiopatologia da doença e objetiva remover os cristais ou
fragmentos de carbonato de cálcio (estatocônias) livres no ducto do canal
semicircular afetado ou aderidos à ampola, recolocando-os de volta ao utrículo, onde
serão absorvidos ou eliminados pelo saco endolinfático.
Estudos vêm sendo realizados, com o objetivo de verificar a recorrência da
VPPB. No estudo de Dorigueto et al. (2009), no qual acompanharam indivíduos com diagnóstico de VPPB que foram submetidos às manobras de reposicionamento, no
período de 1 ano, os autores encontraram os seguintes dados percentuais: em 70%
dos casos a VPPB foi não recorrente, em 26% recorrente e 4% dos casos
persistente.
Nos últimos anos sistemas de realidade virtual e plataforma de força estática
e dinâmica foram desenvolvidos objetivando o aprimoramento dos métodos de
avaliação do equilíbrio corporal e de reabilitação dos sistemas equilibratórios. Em
2006, no Uruguai, a empresa MedicaaTM desenvolveu a Balance Rehabilitation Unit
(BRUTM). Este equipamento mensura as desordens do equilíbrio por meio das
medidas da área de deslocamento do centro de massa e da velocidade de oscilação
em dez condições sensoriais relacionadas aos reflexos vestibulares, visuais e
somatossensoriais. Na literatura atual encontram-se estudos com o uso da realidade
virtual para a avaliação dos pacientes com VPPB e outras doenças, mas não foram
23
encontradas pesquisas que usaram esta tecnologia para o acompanhamento de
pacientes após o período de alta
Considerando que a VPPB é uma doença comum em idosos e que há poucos
relatos na literatura sobre o acompanhamento destes indivíduos após o término do
tratamento é válido que pesquisas sejam desenvolvidas para melhor caracterização
desta população neste período e para obtenção de maiores dados sobre a
manutenção do equilíbrio corporal após a reabilitação. Sendo assim, esta pesquisa
tem por objetivo estudar e comparar os resultados obtidos na posturografia estática
e o impacto da tontura em idosos antes e após serem submetidos à Reabilitação
Vestibular por meio de manobras terapêuticas e após 12 meses do tratamento para
VPPB.
24
2 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo estão descritos alguns trabalhos sobre o idoso, sistema
vestibular, controle e equilíbrio corporal e suas alterações enfatizando a VPPB, a
posturografia estática e o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo. As
sínteses não foram organizadas em sequência cronológica de apresentação, pois
buscou-se priorizar um raciocínio lógico dos fatos para melhor compreensão do
leitor.
2.1 IDOSO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial presente nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento nos quais são encontrados maiores índices
percentuais de idosos. Estima-se que até o ano de 2025 o Brasil será o sexto país
do mundo em número de idosos. Estatísticas apontam que entre os anos de 1970 e
2025 estima-se um crescimento de 223% que gera em torno de 694 milhões o
número de pessoas mais velhas. Em 2025, existirá um total de aproximadamente
1,2 bilhões de indivíduos com idade de 60 anos. Até 2025 haverá 2 bilhões de
idosos, sendo 80% presentes nos países em desenvolvimento (BRUNDTLAND,
2005).
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o
censo realizado em 2010 aponta que a expectativa de vida no Brasil entre 1999 e
2009 aumentou em cerca de 3 anos. Em 2009 havia cerca de 21 milhões de idosos
no Brasil e o percentual das pessoas com 60 anos ou mais passou de 9,1% para
11,3% (IBGE, 2010).
Em 2000 os dados apontavam para 24,5 mil brasileiros acima de 100 anos, e
nos registros atuais, ainda em andamento (censo 2010) já resultam em mais de 17
mil (IBGE, 2010).
Atualmente, a nova expectativa de vida do brasileiro é de 73,1 anos, porém
ainda é menor quando comparada com a América Latina e Caribe que equivale há
25
73,9 anos e América do Norte com taxa de 79,7 anos. No entanto, fica à frente da
Ásia (69,6 anos) e da África com taxa de 55 anos (VALIM, 2010).
O envelhecimento surge em resposta a mudanças de determinados
indicadores de saúde, especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o
aumento da expectativa de vida. Pode ser compreendido como um processo natural,
de diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos chamado de
senescência. No entanto, em condições de sobrecarga como, por exemplo,
doenças, acidentes e estresse emocional, podem ocasionar uma condição
patológica que requeira assistência também chamada de senilidade. Cabe ressaltar
que certas alterações decorrentes do processo de senescência podem ter seus
efeitos minimizados pela assimilação de um estilo de vida mais ativo (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2006). Para a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), 2005, o
termo “ativo” refere-se à participação frequente do indivíduo nas questões sociais,
econômicas, culturais, espirituais e civis.
Atualmente um dos grandes desafios na atenção à pessoa idosa, apesar das
progressivas limitações que possam ocorrer durante o processo de envelhecimento,
é conseguir contribuir para que ela possa redescobrir caminhos de vivenciar seu
cotidiano com qualidade de vida. Essa possibilidade aumenta na medida em que a
sociedade tenha o olhar voltado para o contexto familiar e social e passe a
reconhecer e valorizar as potencialidades dos idosos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2006).
De acordo com Ortuño-Cortés et al. (2008), o processo de envelhecimento no
organismo, favorece o aparecimento de uma série de fatores desencadeantes de
alteração do equilíbrio corporal. Enfermidades neurológicas, cardiovasculares,
osteoarticulares, vestibulares, uso de fármacos e transtornos psiquiátricos podem
afetar o equilíbrio no idoso. É importante oferecer atenção especial aos distúrbios do
equilíbrio causados por doenças e distúrbios vestibulares, pois lesões agudas no
sistema vestibular podem causar perturbação do equilíbrio evidenciado por
alterações de percepção, controle da postura e de movimento decorrentes da
desinformação transmitida para o Sistema Nervoso Central (SNC) produzindo,
assim, um conjunto de alterações de postura.
Ruwer et al. (2005) ressaltaram que as estruturas responsáveis pela
manutenção do equilíbrio corporal sofrem com o processo senil causando impacto
na qualidade de vida do indivíduo idoso. Colocam, ainda, que o envelhecimento
26
interfere na habilidade do SNC em processar informações provenientes dos
sistemas responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal: vestibular, visual e
somatossensorial. Esses processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência
de tontura e desequilíbrio na população da terceira idade.
2.2 SISTEMA VESTIBULAR
Os sistemas de audição e equilíbrio abrangem o órgão receptor periférico, as
vias nervosas e as áreas situadas dentro do SNC. Há duas subdivisões principais: a
porção periférica do sistema auditivo compreende as orelhas externa, média e
interna e o nervo vestibulococlear e, a parte central é constituída pelas vias centrais
da audição, áreas auditivas subcortical e cortical e mecanismo de equilíbrio central.
A delimitação anatômica entre as partes periférica e central é o ponto de entrada do
VIII par craniano (nervo vestibulococlear) no tronco encefálico, no qual a região
periférica do nervo auditivo passa para a região central disperso com células gliais
(ROESER, 2001).
A porção periférica do sistema vestibular (figura 1) situada na parte posterior
da orelha interna é formada por duas estruturas que possuem funções distintas: os
órgãos otolíticos – sacúlo e utrículo, que detectam a força da gravidade e as
inclinações da cabeça e os canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) que
são sensíveis à rotação da cabeça. A característica principal dos órgãos otolíticos é
a presença de pequenos cristais de carbonato de cálcio também chamados de
otólitos ou estatocônios que se situam dentro da mácula utricular e sacular. Os
mesmos se situam sobre a cúpula gelatinosa da mácula e possuem densidade
superior à da endolinfa. Quando o ângulo da cabeça muda, ou quando a mesma é
acelerada uma força é exercida sobre os otólitos, movimentando a cúpula gelatinosa
gerando uma inclinação dos cílios das células ciliadas presentes nestas estruturas
(BEAR, et al., 2002).
Os canais semicirculares (CSC) estão divididos em três estruturas chamadas
de CSC lateral, CSC posterior e CSC anterior e detectam os movimentos de rotação
da cabeça (ex: sacudi-la de um lado para outro, acenar inclinando a cabeça). Estão
27
dispostos em planos ortogonais entre si, ou seja, existe um ângulo de cerca de 90
graus entre eles, são tridimensionais (BEAR, et al.,2002).
Nas extremidades de cada CSC existe uma dilatação chamada de ampola na
qual estão localizados receptores vestibulares: a crista ampular. Quando há
movimentação cefálica os receptores são estimulados e levam informações ao
cérebro pela porção vestibular do VIII par craniano tomando-se consciência do
sentido de posição de direção da cabeça no espaço. Há conexões reflexas do SNC
que conjugam o movimento da cabeça com a movimentação ocular, um mecanismo
fundamental para a fixação dos olhos (DÂNGELO;FATTINI, 1988).
Quando o movimento rotacional da cabeça ocorre no plano sagital e frontal
estes são detectados pelos canais verticais (anterior e posterior) e os canais
horizontais detectam os movimentos que ocorrem no plano horizontal
(HORAK;SHUPERT, 2002)
Figura 1 – Esquema do labirinto ósseo e membranoso Fonte: www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/09_images/1.jpg
O sistema vestibular, responsável pelo equilíbrio, tem por função informar a
posição do corpo, especialmente da cabeça, em relação ao espaço, além do
controle da postura e dos movimentos do corpo e olhos (BONALDI et al., 2004).
A manutenção do equilíbrio corporal estável no meio ambiente é determinada
pela integração funcional das informações provenientes das estruturas sensoriais
28
dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco
encefálico, sob a coordenação do cerebelo. Portanto, qualquer conflito na integração
destas informações pode gerar sinais e sintomas de alteração no equilíbrio corporal
(GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
As vias vestibulares centrais coordenam e integram as informações referentes
aos movimentos da cabeça e do corpo e as utilizam para controlar a eferência dos
neurônios motores que realizam o ajuste da posição da cabeça, dos olhos e do
corpo. Axônios vestibulares primários do VIII par craniano realizam conexões diretas
com o núcleo vestibular no mesmo lado do tronco encefálico e com o cerebelo. Os
núcleos vestibulares recebem também aferências de outras partes do sistema
nervoso, incluindo cerebelo, os sistemas somatossensorial e visual, combinando
assim, a informação vestibular que chega com os dados provenientes do sistema
motor e outras modalidades sensoriais (BEAR, et al., 2002). As duas respostas
disparadas pelas aferências vestibulares mais importantes fornecidas pelo sistema
vestibular são: Reflexo Vestíbulo-Ocular e Reflexo Vestíbulo Espinal.
O Reflexo Vestíbulo-Ocular (RVO) é uma função do sistema vestibular
central de fundamental importância, pois mantém os olhos orientados para uma
determinada direção, mesmo quando o indivíduo está em constante movimento.
Para que se obtenha uma visão precisa é necessário que a imagem permaneça
estável nas retinas, apesar do movimento da cabeça. O RVO atua pela detecção
das rotações cefálicas e imediatamente comanda um movimento compensatório dos
olhos na direção oposta. O movimento ajuda a manter a linha de visão firmemente
fixa em um alvo visual (BEAR, et al., 2002).
As alterações do RVO presentes na população geriátrica decorrem da
redução da sensibilidade dos CSC às estimulações angulares de alta frequência,
que interfere nas respostas reflexas frente aos movimentos rápidos de cabeça. Em
uma primeira fase, a redução da ação inibitória cerebelar consegue compensar a
falta de sensibilidade porém, com o passar do tempo à redução progressiva da
sensibilidade periférica e a perda parcial do controle cerebelar, tornam o sistema
impreciso para a recepção dos movimentos rápidos. (NAKAYAMA et al.,1994).
O Reflexo Vestíbulo-Espinal (RVE) é ativado quando há realização de
movimentos da cabeça que acionam alguns músculos corporais a fim de
proporcionar a postura corporal no indivíduo podendo se utilizar de estratégias
posturais com o intuito de evitar quedas (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
29
Segundo Hain et al. (2002), o RVE é um estabilizador corporal que envolve
uma sequência de eventos na produção de um reflexo labiríntico: quando a cabeça é
inclinada para um dos lados os CSC, o sáculo e o utrículo são estimulados, o nervo
e núcleo vestibular são ativados e impulsos são enviados pelos tratos vestíbulo-
espinhais lateral e medial para a medula espinhal. Como resposta a este processo
uma atividade extensora é induzida no lado para o qual a cabeça foi inclinada, e a
flexora para o lado oposto. Colocam, ainda, que o RVE cumpre uma função muito
mais complexa do que o RVO decorrente da existência de estratégias múltiplas que
podem ser utilizadas na prevenção de quedas e que englobam sinergias motoras
que se diferenciam entre sim. O RVE realiza adequadamente ajustes do movimento
dos membros, de acordo com a posição da cabeça em relação à do corpo.
Segundo Suarez et al.(2008) referem que a saída vestíbulo-espinal coordena as
atividades motoras da cabeça, tronco e membros durante a postura ereta e marcha.
Para Newton (2004) o núcleo vestibular localizado na porção mais alta do
bulbo é uma importante estrutura central que atua na regulação do equilíbrio. Integra
as informações aferentes do labirinto, cerebelo e medula espinhal e envia eferências
motoras pelo trato vestíbulo-espinhal para a medula, núcleos motores localizados
nos pares cranianos do V (trigêmeo) e XI (acessório).
Além do sistema vestibular, os sistemas oculares supranucleares sacádico,
de perseguição, optocinético e o reflexo de fixação também estão em envolvidos no
equilíbrio corporal (GANANÇA et al., 2001).
A literatura aponta que com o passar dos anos o ser humano passa por um
processo natural de envelhecimento que gera modificações funcionais e estruturais
no organismo. Este envelhecimento interfere na habilidade do SNC em realizar o
processamento dos sinais vestibulares, visuais e somatossensoriais que respondem
diretamente na manutenção do equilíbrio corpóreo. Os processos degenerativos
causados pelo processo de envelhecimento são responsáveis pela ocorrência da
presbivertigem (tontura) e presbitaxia (desequilíbrio) na população idosa
(RUWER et al., 2005).
30
2.3 CONTROLE E EQUILÍBRIO CORPORAL
Entende-se por controle postural a soma dos reflexos estáticos e da
habilidade complexa baseada na interação de processos sensório motores
dinâmicos. A orientação e o equilíbrio postural são os dois principais objetivos
funcionais do controle postural, sendo que a orientação postural envolve o
alinhamento ativo do tronco e da cabeça em relação à gravidade, suporte em
superfícies, visão ao redor e referências internas. O equilíbrio corporal envolve a
coordenação de estratégias de movimento a fim de estabilizar o centro de massa
corporal durante distúrbios de estabilidade auto iniciados ou externamente
disparados (HORAK, 2006).
O equilíbrio do corpo sobre a pequena base de sustentação dos pés é
considerado uma das tarefas mais importantes do sistema do controle postural no
ser humano (HORAK; SHUPERT, 2002).
A manutenção do equilíbrio corporal ocorre através da atuação do controle
postural por meio de informações provenientes dos sistemas nervoso, sensorial e
motor. O sistema sensorial informa a posição de segmentos corporais em relação a
outros segmentos e ao ambiente. O sistema motor é responsável pela ativação
adequada de músculos para a execução do movimento e o SNC integra as
informações provenientes do sistema sensorial para enviar impulsos nervosos aos
músculos que geram respostas neuromusculares. As estratégias posturais
(respostas neuromusculares) se fazem necessárias para que se consiga garantir na
posição ereta com os pés imóveis e, para que a projeção vertical do centro da
gravidade do corpo seja mantida dentro da base de suporte (delimitado pelas bordas
laterais dos pés) fornecendo estabilidade ao corpo permitindo, assim, a realização
de vários movimentos com os membros superiores do corpo (FREITAS; DUARTE,
2006).
O centro de massa (COM) do corpo e centro de pressão (CoP) são
resultantes das forças aplicadas no apoio. São as duas grandezas que podem ser
obtidas através da biomecânica para o estudo da postura. O centro de massa é a
grandeza que indica o balanço corporal, e o centro de pressão é resultado da
resposta neuromuscular ao balanço do COM. O CoP é uma medida de
deslocamento que sofre influência da posição do centro de massa (WINTER, 1995).
31
É importante ressaltar que o sistema vestibular apresenta papel fundamental
no controle postural, visto que funciona como um sensor da gravidade. É
considerado ao mesmo tempo um sistema sensorial e motor e cumpre assim,
funções diversas no controle postural. Como sistema sensorial atua no envio, ao
SNC, de informações sobre a posição e movimento cefálico e a direção da
gravidade. O SNC integra essas informações com outras que são fornecidas por
outros sistemas sensoriais para construir uma imagem da posição e do movimento
corporal e do ambiente que o circunda. Referente ao sistema motor, o sistema
vestibular contribui diretamente para o controle motor, pois o SNC utiliza as vias
motoras descendentes, que recebem informações vestibulares e outros tipos de
informações para controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e para
coordenar os movimentos posturais (HORAK;SHUPERT,2002).
2.4 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
A tontura pode ser definida como uma sensação do equilíbrio corporal que
causa um efeito impactante na vida do indivíduo e pode ser caracterizada como
leve, moderada ou intensa, esporádica, assistemática ou constante. Pode estar
acompanhada de prejuízo da memória e da capacidade de concentração, além de
fadiga física e de dificuldade para leitura e escrita. Existem diversos tipos de tontura:
rotatória (vertigem), com impulsão para frente, para trás ou para os lados, com
sensação de flutuação, ascensão ou afundamento, com instabilidade, desvio à
marcha, atordoamento entre outras. A vertigem é o tipo mais frequente de tontura,
sendo a postural a mais comum (GANANÇA et al., 2001).
A vertigem e outros tipos de tontura são encontrados como principal queixa
em 10% dos pacientes nos consultórios otorrinolaringológicos. É também
encontrada com mais frequência no sexo feminino, na proporção de 2:1 (CAMPOS,
1998).
A VPPB consiste num quadro de vestibulopatia com tonturas habitualmente
intensas, rotatórias, com segundos de duração, desencadeadas por determinados
movimentos da cabeça como por ex: ao rodar na cama, ao executar uma
32
hiperextensão do pescoço para tirar um livro de uma prateleira alta, ao levantar e
deitar na cama (FETTER, 2002).
De acordo com Campos (1998), após a mudança de posicionamento da
cabeça há uma latência de um a cinco segundos seguida de forte sensação
vertiginosa associada com sintomas neurovegetativos. É observada a presença de
nistagmo, que no início apresenta-se de forma crescente em amplitude seguido de
decréscimo conjunto com os sintomas, até cessarem por completo após cerca de 10
a 20 segundos. Ressalta que não há sintomas auditivos associados. O autor refere
ainda que se trata de um quadro clínico de incidência frequente no sexo feminino
após os 40 anos.
Existem duas teorias que descrevem os mecanismos fisiopatológicos na
VPPB: a ductolitíase e a cupulolitíase. A ductolitíase descrita por Brandt e Steddin
(1993), é o quadro mais frequente. Os cristais de carbonato de cálcio
(otólitos/estatocônios) presentes na mácula do utrículo se desprendem e caem no
ducto do CSC e permanecem flutuantes na endolinfa. Os estatocônios possuem
densidade maior que da endolinfa e quando a cabeça se movimenta no plano do
canal atingido, os mesmos mergulham no seu ponto mais inferior, movimentando a
endolinfa e defletem a cúpula através de sucção ou pressão. (BRANDT; STEDDIN,
1993).
Na cupulolitíase que é mais rara, os cristais de carbonato de cálcio estão
presentes na cúpula da crista ampular do CSC e foi descrita pela primeira vez por
Schucknecht em 1969. Os otólitos se aderem à cúpula tornado-a mais densa do que
a endolinfa deixando-a mais suscetível à força da gravidade. A figura 2 ilustra um
desenho do labirinto ósseo e membranoso com a saída dos estatocônios do utrículo
em direção aos canais semicirculares.
33
Figura 2 – Esquema do deslocamento dos estatocônios em direção aos CSC Fonte: www.vertigemetontura.com.br/Debris.Redistribution acesso em 05/06/2011.
Na população em geral os dados da literatura mostram que dentre os fatores
etiológicos da VPPB, 50% são de origem idiopática e 50% podem estar associados
a traumatismos (acidente de automóvel, quedas seguida de batidas na cabeça,
síndrome da chicotada, etc.), migrânea, anestesia geral, diabetes, hipotiroidismo,
inatividade prolongada, surdez súbita ou congênita e outras doenças que acometem
o sistema vestibular como a doença de Meniére, neurite vestibular e labirintopatias
vasculares ou metabólicas. (GANANÇA et al., 2005).
Ganança² constatou que a VPPB apresenta prevalência de 30% nos casos de
vestibulopatias. Segundo Campos (1998), a VPPB acomete mais o sexo feminino,
principalmente após os 40 anos. A maior prevalência na população idosa se dá pela
alta sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular aos problemas clínicos situados
em outras partes do corpo e ao processo de deterioração destes sistemas com o
envelhecimento (GANANÇA et al., 1999). Segundo Hain (2000) a etiologia mais
comum da VPPB em idosos é a degeneração do sistema vestibular.
Para Oliveira (2002) outras alterações no sistema vestibular também levam à
degeneração dos estatocônios dentro do sáculo e utrículo, o que seria outro fator
desencadeante da vertigem posicional paroxística benigna em idosos.
²GANANÇA, M.M. (UNIBAN –Campus Marte) Comunicação pessoal, 2009
34
Whitney et al. (2005) realizaram uma revisão retrospectiva de 383 prontuários
com diferentes diagnósticos vestibulares (origem periférica ou central). Os pacientes
tinham que ter respondido o DHI antes de iniciar intervenção terapêutica para serem
incluídos na análise, sendo que do total, 373 preencheram os critérios de inclusão
no estudo. A média etária encontrada neste estudo foi de 61 anos e 22,5% tinham
diagnóstico de VPPB.
2.4.1 Diagnóstico da VPPB
O diagnótisco de VPPB é realizado através do histórico do paciente
(anamnese) e por meio de exame físico e resultados de testes audiológicos e
vestibulares (HAIN, 2000).
São utilizadas provas/testes que pesquisam o nistagmo de posicionamento
como a de Dix-Hallpike, de girar a cabeça e teste deitado de lado
(DORIGUETO et al.,2010).
No teste descrito por Dix e Hallpike (1952) são avaliados os canais
semicirculares posteriores e anteriores. O paciente é colocado em seis diferentes
posições, seguindo as seguintes etapas:
1- Paciente sentado;
2- Cabeça rodada a 45º lateralmente para o lado desencadeante da
vertigem;
3- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça pendente
aproximadamente 30º por 40 segundos e observar se há a presença de nistagmo;
4- O paciente volta para a posição sentada;
5- Cabeça rodada a 45º lateralmente para o lado oposto;
6- Deita o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça pendente
aproximadamente 30 por 40 segundos e, novamente, verificar se há presença de
nistagmo.
As provas sempre se iniciam pelo lado desencadeante da tontura, nos casos
em que o paciente não souber referir, inicia-se pelo lado direito. O paciente é
orientado há permanecer o tempo todo com os olhos abertos. (FETTER, 2002).
35
De acordo com Caovilla e Ganança (1998), é possível encontrar resultado
negativo, positivo objetivo e positivo subjetivo no teste de Dix-Hallpike (quadro 1).
RESULTADO PRESENÇA OU AUSENCIA DE NISTAGMO E/OU VERTIGEM
1. POSITIVO OBJETIVO
2. POSITIVO SUBJETIVO
3. NEGATIVO
PRESENÇA DE NISTAGMO ASSOCIADO À VERTIGEM
PRESENÇA DE VERTIGEM
AUSÊNCIA DE NISTAGMO E VERTIGEM
Quadro 1 - Possíveis resultados no teste de Dix-Hallpike Fonte: Adaptado de CAOVILLA; GANANÇA (1998).
De acordo com Herdman et al. (2002), o teste de girar a cabeça é utilizado
para avaliar os canais semicirculares laterais e segue as seguintes etapas:
1.O paciente sentado na maca é colocado em decúbito dorsal e a cabeça em
flexão de 20º;
2.Virar a cabeça para o lado direito e mantida na posição por até 1 minuto;
3.Virar a cabeça lentamente para a linha média do decúbito dorsal;
4. Virar a cabeça rapidamente para o lado esquerdo;
6.Passar para decúbito lateral esquerdo;
7.Retornar para decúbito dorsal;
8.Passa para a posição sentada.
No teste deitado de lado primeiramente, o paciente é colocado sentado com
as pernas fora da maca, em seguida gira a cabeça 45º para o lado oposto do
labirinto a ser testado, deita-se rapidamente na direção oposta à inclinação cefálica,
senta-se ainda com a cabeça girada a 45º repete para o lado oposto. Assim como na
prova de Dix-Hallpike, sempre se inicia a manobra para o lado desencadeante da
tontura, caso o paciente não saiba referir inicia-se a manobra pelo lado direito
(HERDMAN; TUSA, 2002).
Todas as provas devem ser realizadas, preferencialmente com lentes de
Frenzel ou por um sistema de câmeras infravermelhas, objetivando evitar a
supressão da fixação do nistagmo horizontal e vertical, aumentando a probabilidade
da provocação do nistagmo (HERDMAN; TUSA., 2002).
36
O quadro 2 explana as diversas configurações clínicas no quadro de VPPB
segundo as teorias fisiopatológicas e as características do nistagmo de
posicionamento frente à prova de Dix-Hallpike. (FRANZZA et al., 2001; HERDMAN;
TUSA, 2002; DORGIUETO et al., 2001).
Fisiopatologia Características do nistagmo de posicionamento
Ductolitíase do CPD Vertical para cima e torsional para direita (menor que 1 minuto)
Ductolítiase do CPE Vertical para cima e torcional para esquerda (menor que 1
minuto)
Ductolítiase do CAD Vertical para baixo e torcional para direita (menor que 1
minuto)
Ductolítíase do CAE Vertical para baixo e torcional para esquerda (menor que 1
minuto)
Ductolitíase do CLD Horizontal geotrópico mais intenso com a orelha direita para
baixo
Ductolitíase do CLE Horizontal geotrópico mais intenso com a orelha esquerda para
baixo
Cupulolitíase do CPD Vertical para cima e torcional para direita (maior que 1 minuto)
Cupulolitíase do CPE Vertical para cima e torcional para esquerda (maior que 1
minuto)
Cupulolitíase do CAD Vertical para baixo e torcional para direita (maior que 1 minuto)
Cupulolitíase do CAE Vertical para baixo e torcional para esquerda (maior que 1
minuto)
Cupulolitíase do CLD Horizontal ageotrópico mais intenso com a orelha direita para
baixo
Cupulolitíase do CLE Horizontal ageotrópico mais intenso com a orelha esquerda
para baixo. Legenda: CPD: Canal semicircular posterior direito; CPE: Canal semicircular posterior esquerdo; CAD: Canal semicircular anterior direito; CAE: Canal semicircular anterior esquerdo; CLD: Canal semicircular lateral direito; CLE: Canal semicircular lateral esquerdo; Geotrópico: bate em direção ao chão; Ageotrópico: bate em direção oposta ao chão. Quadro 2 - Descrição do mecanismo fisiopatológico da VPPB e o respectivo tipo de nistagmo de posicionamento observado à prova de Dix-Hallpike e à manobra de girar a cabeça em pacientes com VPPB. Fonte: Adaptado de DORIGUETO et al., 2011).
37
A latência do nistagmo de posicionamento é de aproximadamente 30
segundos nos casos de ductolitíase e com duração acima de 1 minuto dos casos de
cupulolitíase. Estudos mostram que na sua grande maioria, o quadro de VPPB afeta
o canal posterior devido sua disposição anatômica (PEREIRA; SCAFF, 2001).
Honrubia et al. (1999) colocam que de 85% a 95% dos casos de VPPB acometem o
canal posterior.
Existem outras patologias que manifestam como sintomas vertigem ou
tonturas posicionais, como a pseudovertigem posicional paroxística beniga; vertigem
posicional paroxística maligna; VPPB persistente; vertigem recorrente benigna;
vertigem postural incapacitante; Síndrome de Lindsay-Hemenway; presbivertigem ou
prebiataxia. Por isso se faz importante o diagnóstico diferencial da VPPB com essas
outras patologias (GANANÇA et al., 2005).
2.4.2 Tratamento da VPPB
De acordo com a literatura, é de fundamental importância identificar o tipo de
VPPB e o canal acometido antes de escolher o tipo de tratamento a ser adotado cuja
variação dos tratamentos foi desenvolvida tendo em vista o canal acometido.
Existem três tratamentos básicos para a VPPB (HERDMAN; TUSA,2002):
1. Reposição canalítica;
2. Exercícios de liberação;
3. Habituação de Brandt-Daroff.
A reposição canalítica é utilizada nos casos de ductolitíase e os exercícios de
liberação nos casos de cupulolitíase, já os exercícios de habituação de Brandt-Daroff
são mais utilizados para as queixas residuais mais brandas.
Atualmente para o tratamento de reposição canalítica nos casos de
ductolitíase dos canais posterior e anterior é utilizada a Manobra de Epley
modificada proposta por Herdman et al. (2002). A manobra engloba posições
cefálicas com objetivo de movimentar os estatocônios do canal semicircular
acometido enviando-os novamente para o local de origem (mácula utricular).
Na manobra de Epley modificada primeiramente o paciente é colocado
sentado em uma maca, com as pernas estendidas e em seguida é colocado na
38
posição deitada em decúbito dorsal com a cabeça pendente a 45º do lado da orelha
afetada e é mantido de 1 a 2 minutos nesta posição. Posteriormente, a cabeça é
lentamente girada para o lado oposto (não afetado) e mantida nesta nova posição
por um período breve. Depois o paciente é orientado a virar o corpo e se manter em
decúbito lateral (para o mesmo lado) com a cabeça voltada 45º para baixo (na
direção do chão), mantendo-se nesta posição por mais 1 a 2 minutos. Em seguida o
paciente é colocado sentado (posição inicial).
Após a manobra o paciente é instruído a não inclinar o tronco para frente,
deitar-se de costas ou mover a cabeça para cima, para baixo ou para os lados o
resto do dia. É recomendado ainda, que use travesseiros a mais para manter a
cabeça elevada quando for dormir e evitar girar para o lado afetado durante 48h
após ter sido submetido à manobra (HERDMAN; TUSA, 2002)
No tratamento para ductolitíase de canal lateral o paciente é colocado em
decúbito dorsal e a cabeça é girada para o lado comprometido, de modo que a
orelha afetada fique voltada para o chão. Em seguida realiza uma movimentação
cefálica com incrementos de 90º para o lado oposto até completar uma rotação de
360º. Portanto, na primeira rotação a cabeça ficará voltada para cima e a posição é
mantida por 15 segundos ou até cessar a vertigem. Posteriormente, a cabeça é
girada para o lado oposto deixando a orelha não afetada voltada para o chão por
mais 15 segundos ou até parar a vertigem. Em seguida, o paciente gira em decúbito
ventral com a cabeça voltada para o chão permanecendo por mais 15 segundos.
Para finalizar a manobra o paciente volta na posição de origem, ou seja, em
decúbito dorsal com a orelha afetada voltada para o chão por mais 15 segundos.
Por fim, o paciente é colocado lentamente sentado e é orientado a manter a cabeça
ereta ou inclinada 30º para baixo (HERDMAN;TUSA, 2002).
Dentre os exercícios de liberação, a manobra liberatória de Semont é utilizada
para os casos de VPPB de canal posterior. O paciente é colocado sentado de frente
para o examinador com a cabeça voltada a 45º para o lado não comprometido,
rapidamente é deitado para o lado comprometido mantendo a cabeça girada para
cima permanecendo nesta posição por 2 ou 3 minutos. A seguir é colocado
rapidamente para o lado oposto com a cabeça voltada para a maca (nariz para
baixo) e mantido na posição por mais 4 minutos. Só então é colocado na posição
inicial. (SEMONT et al., 1988).
39
Brandt e Daroff (1980), propõem os exercícios de habituação indicados para
os casos de cupulolitíase ou ductolitíase de canal posterior. Primeiramente o
paciente é colocado sentado na maca, orientado a girar a cabeça 45º para o lado
que não desencadeia vertigem e em seguida é deitado para o lado oposto
mantendo-se por 30 segundos nesta posição. Em seguida é colocado sentado
novamente e orientado a girar a cabeça 45º para o lado desencadeante da vertigem
e é deitado para o lado oposto e mantido por mais 30 segundos retornando a
posição sentada. Usualmente esse tratamento é indicado para o paciente realizá-lo
em casa, após ser instruído, como complemento do tratamento realizado no
consultório.
2.4.3 Recorrência e Incidência
Dorigueto et al. (2009) acompanharam indivíduos com diagnóstico de VPPB
que foram submetidos à manobra de reposicionamento de Epley no período de um
ano e encontraram os seguintes dados percentuais: 70% dos casos a VPPB foi não
recorrente, em 26% recorrente e 4% dos casos persistente.
Breven et al. (2007) publicaram um estudo com 1003 pacientes com queixas
de tontura e vertigem. A prevalência em um ano foi de 1,6% e a incidência de 0,6%
sendo quase 10% nos indivíduos com idade de 80 anos.
Em estudo realizado a fim de determinar a prevalência da VPPB em idosos,
foi encontrado 9% com diagnóstico de VPPB, 61% com queixa de tontura e 77%
apresentando desequilíbrio (OGHALAI et al., 2000).
Gazzola et al. (2008) realizaram estudo com idosos com diagnóstico de
disfunção vestibular crônica e encontraram 36,7% com VPPB.
Em estudo realizado por Caldas et al. (2009) com análise de 1271 prontuários
de pacientes com diagnóstico de VPPB foi verificado que a VPPB foi prevalente na
faixa etária entre 41 e 60 anos com 42,2%, no gênero feminino com percentual de
62,8%, em 83,3% presença de nistagmo e vertigem de posicionamento,
comprometimento de canal semicircular posterior em 87,0% dos casos, cura ou
melhora por meio de manobra de reposicionamento em 77,9% e presença de
recorrência em um ano de acompanhamento em 21,8%.
40
Segundo estudo realizado por Garcia (2005), no qual se avaliou a eficácia das
manobras terapêuticas nos diagnósticos de VPPB, constatou-se que 3% dos
pacientes que foram submetidos à manobra de Dix-Hallpike apresentaram
persistência de vertigem posicional sem nistagmo, 5% continuaram com VPPB ou
consideraram que a mesma tinha se agravado.
2.5 POSTUROGRAFIA
Com o avanço tecnológico dos últimos anos foram desenvolvidas técnicas
para o estudo, avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal.
Qualquer estudo ou técnica que realiza medição da oscilação corporal ou de
variáveis associadas a essa oscilação é chamada de posturografia. A posturografia
pode ser estática ou dinâmica. A estática é quando mede a postura ereta do
paciente sem a realização de movimentos, sendo muito eficaz na avaliação do
equilíbrio corporal estático de indivíduos com queixas de alterações vestibulares
(BRU™,2006). A posturografia dinâmica avalia a resposta motora frente a uma
perturbação aplicada sobre o paciente (DUARTE et al., 2010).
A posturografia complementa os testes para diagnóstico de alteração
vestibular nos casos em que o indivíduo apresenta queixas relacionadas ao
equilíbrio corporal e que não são diagnosticadas nos testes convencionais (BITTAR,
2007).
Segundo Gazzola et al. (2009) a posturografia foi desenvolvida para aprimorar
os métodos quantitativos de avaliação do equilíbrio corporal. É utilizada para
quantificar as desordens do equilíbrio corpóreo.
Freitas et al. (2006) citam que a posturografia refere-se a estudos ou técnicas
que são utilizadas com o objetivo de medir a oscilação corporal ou realizam a
medição de uma variável associada a essas oscilações.
A posturografia é uma abordagem que avalia a disfunção vestibular através
de uma plataforma de força que fornece várias medidas que refletem a estabilidade
postural através da quantificação da oscilação corporal. A posturografia estática
envolve plataforma e postura fixas com olhos abertos ou fechados.
(NORRÉ et al.,1986)
41
A posturografia estática através da exposição do paciente a diferentes
situações sensoriais consegue aferir o RVE através do registro e análise da
oscilação corporal e pode identificar alterações na integração das aferências
provenientes dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo (NORRÉ et al., 1987;
NORRÉ, 1992).
Barona et al. (1992) descrevem que a posturografia constitui um conjunto de
técnicas que estudam a postura e informa a função vestíbulo-espinal, da
compensação alcançada neste nível por uma lesão no sistema de equilíbrio,
independente do que possa ocorrer em outros níveis. Comparam o seu valor no
estudo da RVE com o valor da eletronistagmografia (ENG) no estudo do RVO e que
constitui um elemento de grande importância como teste complementar da ENG.
A Balance Rehabilitation Unit - BRU™ é um equipamento de posturografia
estática que mensura as desordens do equilíbrio corporal através de um módulo que
fornece informações sobre a posição da área do centro de pressão (CoP) do
paciente através de dez (10) condições sensoriais por meio de indicadores
quantitativos: área de limite de estabilidade (LE), área de elipse e velocidade de
oscilação (VOC) (BRU™,2006).
Mochiozuki et al. (2003) descreveram a área do CoP como o ponto de
aplicação das resultantes das forças verticais que agem na superfície de suporte e
representa um resultado coletivo do sistema de controle postural e da força
gravitacional. A área de elipse de confiança é definida como a área de distribuição
de 95% das amostras do CoP e a VOC é determinada pela distância total dividida
pelo tempo de 60 segundos de cada prova da posturografia. (BRU™,2006)
Já o LE é a área onde a oscilação do paciente é segura. Uma redução
significativa desta área implica que qualquer oscilação corporal brusca, o CoP pode
exceder o LE e gerar um risco de queda. (SUAREZ, et al., 2008).
Segundo Gazzola et al. (2009) para a determinação do LE por meio da
posturografia estática da BRU™, o paciente é orientado a realizar deslocamentos
com o corpo ântero-posteriores e laterais através de estratégias de tornozelo, sem
realizar movimento algum com os pés ou se utilizar de outras estratégias, como a de
tronco. O paciente é orientado a mover-se lentamente até alcançar o seu limite de
estabilidade primeiramente para frente retornando à posição inicial, em seguida para
direita retornando à posição inicial, para a esquerda retornando à posição inicial.
Para finalizar, realiza movimento para trás e retorna à posição inicial. É solicitado
42
que o paciente realize de duas a três vezes esta sequência. Nos casos em que os
pacientes movimentam os pés ou o tronco na plataforma, os movimentos devem são
reiniciados.
Suarez et al. em 2009 citaram que a posturografia é um teste fundamental
para a análise da instabilidade corporal em idosos pois, além de quantificar o grau
de instabilidade corporal fornecendo valores da magnitude da gama da área do CoP,
fornece também a VOC do centro de massa. Colocam que quanto maior o CoP e
VOC maior é a instabilidade corporal do indivíduo.
Dados encontrados na literatura mostram a importância da realização da
posturografia em condições ambientais favoráveis, que propiciem a avaliação, como
ambientes silenciosos com pouca iluminação, com o paciente sobre a plataforma
com os pés descalços, ereto, estático e com os braços estendidos na lateral do
corpo (GAZZOLA et al.,2008; CUSIN et al.,2010;).
Kasse et al. (2010), avaliaram idosos com média etária de 68,15 anos, com
diagnóstico de VPPB por meio da posturografia estática da BRU™ e verificaram que
após manobra de reposicionamento o limite de estabilidade aumentou
significativamente (p=0,001). A área de elipse nas condições de conflitos sensoriais,
visuais e vestibulares (condições 2,7,8,9) diminuíram significativamente (p<0,05).
Em estudo realizado em 33 pacientes idosos com média etária de 68 anos
com VPPB, foi medido o limite de estabilidade pré e pós manobra de
reposicionamento de Epley modificada. O valor médio do LE foi de 134,27cm2
(55,32) para 181,03cm2 (47,79) após tratamento, mostrando melhora do equilíbrio
corporal (SANTANA et al.,2010).
Suarez et al. (2008) compararam grupo controle com pacientes idosos (acima
dos 65 anos) com instabilidade corporal. Ambos grupos foram submetidos à
diferentes tipos de estimulação sensorial através da BRU™. Os 57 pacientes
avaliados com instabilidade, apresentaram maior valor da área do CoP e VOC em
todas as estimulações sensoriais avaliadas e valor baixo de LE quando comparados
com o grupo controle. Santana (2009) realizou um estudo no qual comparou os resultados obtidos
na posturografia estática e no questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) - versão brasileira, em indivíduos idosos (acima dos 60 anos) com diagnóstico de
VPPB, pré e pós tratamento realizado por meio da manobra de reposicionamento de
Epley modificada. A autora concluiu que a manobra de reposicionamento de Epley
43
modificada, promoveu a remissão sintomatológica do quadro de VPPB, aumento do
LE e propiciando maior controle do equilíbrio postural. No DHI, os pacientes
apresentaram melhoras significativas pós tratamento demonstrando melhora na
qualidade de vida dos mesmos.
2.6 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)
Jacobson e Newman (1990) elaboraram e validaram um questionário
denominado Dizziness Handicap Inventory (DHI) com o objetivo de avaliar a
autopercepção do indivíduo frente aos efeitos incapacitantes que a tontura pode
desencadear.
O DHI foi traduzido e validado para a versão brasileira por
Castro e colaboradores em 2003 (CASTRO et al., 2007). É um questionário
composto por 25 questões, divididas nas escalas funcional, emocional e física sendo
que as subescalas emocional e funcional envolvem nove questões cada e a
subescala física engloba o total de sete questões.
Segundo Jacobson e Newman (1990) o DHI foi desenvolvido para quantificar
o impacto da tontura na vida cotidiana. Os 25 itens foi desenvolvido para avaliar os
efeitos de auto-percepção de handicap impostas pelas doenças que acometem o
sistema vestibular.
Nos últimos anos o DHI ganhou ampla aceitação como uma medida útil na
avaliação das desvantagens causadas pela tontura (VEREECK et al.,2006).
Em estudo realizado foram avaliados 23 pacientes com média de 70,69 anos
com diagnóstico de VPPB do tipo ductolitíase pré e pós manobra de Epley. Os
valores dos escores do aspecto físico pré e pós reabilitação vestibular (RV)
demonstraram melhora, uma vez que a mediana pré RV apresentou valor de 22 e
pós RV esse valor foi zero. Quanto aos aspectos funcional e emocional também se
observou melhora, visto que a mediana de seus escores de 22 apresentado antes
RV passou para 6 pós RV (ANDRÉ, 2003).
No estudo de Whitney et al. (2005), os autores tinham por objetivo determinar
se respostas específicas no DHI poderiam auxiliar o médico no diagnóstico de
VPPB. Com base na experiência clínica, fundamentam que a inclusão de cinco itens
44
no questionário poderia auxiliar o médico na precisão do diagnóstico de VPPB: 1.
olhando para cima; 2. dificuldade de levantar da cama; 3. movimentos rápidos de
cabeça; 4. rolando na cama; 5. flexão. Verificaram que essas cinco questões
poderiam aumentar em 78% a confiança do examinador de identificar o paciente
com VPPB. Os itens 2 e 5 referentes à subescala da VPPB poderiam ajudar na
anamnese do médico, auxiliar no screenning e no diagnóstico da VPPB. Nas
subescalas da VPPB, nas cinco questões sugeridas quanto maior o escore, maior a
probabilidade de que o paciente apresente resultado positivo na prova de Dix-
Hallpike, com isso, se as pontuações do DHI são elevadas, um teste de Dix-Hallpike
deve ser realizado para descartar a hipótese de VPPB.
Mantello et al. (2008) avaliaram o efeito da reabilitação vestibular sobre a
qualidade de vida de idosos com labirintopatias. Foram avaliados 40 idosos com
média etária de 70,2 anos. O escore avaliado com maior diferença pré e pós
tratamento foi da subescala funcional, em segundo lugar a subescala física e com
menores escores a subescala emocional. Concluíram através do DHI, melhora na
qualidade vida após tratamento.
Santana et al. (2010) compararam os valores do DHI pré e pós manobra de
reposicionamento de Epley e encontraram resultado estatístico significante no
escore total e nas subescalas física, funcional e emocional, mostrando que a
remissão dos sintomas melhora a qualidade de vida do indivíduo com VPPB.
45
3 MÉTODO
3.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO
Inicialmente, o projeto do presente estudo foi submetido, analisado e
aprovado pela Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade
Bandeirante de São Paulo – UNIBAN–Brasil, por meio do protocolo de número
115/10 (ANEXO A).
Trata-se de um estudo do tipo longitudinal, descritivo, analítico. A pesquisa foi
realizada no Laboratório de Estudos e Pesquisa do Programa de Mestrado
Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN-
Brasil, localizado no Campus Maria Cândida, no período de agosto de 2010 a maio
de 2011.
Os candidatos a participar desta pesquisa foram contatados pela assistente
de Laboratório por telefone. Antes de iniciar a pesquisa todos os pacientes que
aceitaram participar do estudo receberam informações sobre o teor da pesquisa, por
meio de uma carta de informação sobre o estudo (APÊNDICE A) e seus dados
foram utilizados apenas após a assinatura do termo de consentimento pós-
informado (APÊNDICE B).
3. 2 AMOSTRA
Para compor a amostra deste projeto os seguintes critérios de inclusão e
exclusão foram estabelecidos:
46
3.2.1 Critérios de Inclusão
- Voluntários dos gêneros masculino e feminino com idade igual ou superior a
60 anos;
- Ser paciente do Laboratório de Estudos e Pesquisa em Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN-Brasil;
-Pacientes submetidos ao tratamento de VPPB por meio da manobra de
Epley modificada ou de Semont há 12 meses, com alta médica;
-Pacientes que referiram ou não novo episódio de vertigem característica da
VPPB 12 meses após alta médica;
3.2.2 Critérios de Exclusão
-Pacientes com incapacidade para compreender e atender a comando verbal
simples;
-Impossibilitados de permanecer de forma independente na posição
ortostática;
-Pacientes com comprometimento visual grave ou não compensado com uso
de lentes corretivas;
-Pacientes com distúrbios ortopédicos que resultam em limitação de
movimento ou utilização de próteses em membros inferiores;
-Pacientes com distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos;
-Pacientes com relato de ingestão alcoólica 24 horas antes da avaliação;
-Pacientes em uso de medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso
Central ou Sistema Vestibular;
-Pacientes que tenham realizado reabilitação do equilíbrio corporal após a alta
médica.
47
3.3 PROCEDIMENTOS
3.3.1 Anamnese
Foi realizado um levantamento priorizando o histórico de quedas, tontura,
recorrência da tontura, perda auditiva, uso de medicações nos últimos 12 meses
(APÊNDICE C).
3.3.2 Posturografia Estática
Para a realização da posturografia estática utilizou-se o equipamento -
Balance Rehabilitation Unit (BRU TM) da Medicaa TM. Trata-se de um módulo de
posturografia integrado a estímulos visuais, os quais são projetados por um óculos
de realidade virtual que permite avaliar e treinar pacientes com desordens de
equilíbrio, vertigem ou instabilidade (BRU TM, 2006).
Este equipamento inclui um computador com o programa de avaliação –
software da BRUTM, estrutura de segurança (estrutura metálica e arnês), plataforma
de força, óculos de realidade virtual, acelerômetro e almofada de espuma. A
posturografia estática foi realizada em uma sala silenciosa, com iluminação reduzida
em condições ambientais favoráveis à avaliação impedindo que fatores externos
interferissem nos testes (CUSIN et al., 2010).
A plataforma de força da BRUTM, com área de 40cm x 40cm, inclui
coordenadas verticais e horizontais; dispõe de uma linha horizontal (latêro-lateral) de
8cm (linha intermaleolar) para o posicionamento dos pés do paciente e uma linha
vertical de 12cm para interceptar o ponto médio da linha intermaleolar. A plataforma
possui quatro sensores de força tipo célula de carga que estão distribuídos para
medir os três componentes de força e os três componentes do movimento de força
(direções ântero-posterior, médio-lateral e vertical) (Figura 3).
48
Esta plataforma converte a pressão aplicada sobre ela em sinais elétricos
permitindo determinar a área do Centro de Pressão (CoP) e a Velocidade de
Oscilação Corporal (VOC) (BRUTM , 2006).
Figura 3 - Plataforma da BRU TM
Fonte: Acervo pessoal
A posturografia estática por meio da BRUTM quantifica as desordens do
equilíbrio por meio das medidas da área de deslocamento do centro de massa (área
de elipse), pela velocidade de oscilação em dez condições sensoriais e informa a
posição da área do CoP. Possui três módulos funcionais: o primeiro é composto pela
posturografia que é um módulo de avaliação estática do equilíbrio corporal. O
segundo é composto pelo módulo de reabilitação que permite treinar os diferentes
movimentos e reflexos oculomotores através de vários estímulos visuais em
diferentes condições somatossensoriais e o terceiro por jogos de treinamento
postural (PTG) no qual, jogos que interagem com o paciente permitem aumentar a
área do limite de estabilidade (LE) e treinar estratégias posturais.
A posturografia da BRUTM fornece informações sobre a posição do centro de
pressão do paciente por meio de indicadores quantitativos: área do limite de
estabilidade, área do centro de pressão e velocidade de oscilação em dez condições
sensoriais (Figura 4).
Linha intermaleolar (8cm) Linha vertical (12cm)
49
O software do programa fornece dados automáticos dos cálculos referentes à
área de elipse: centro de pressão (CoP) e velocidade de oscilação corporal (VOC).
A área de elipse é definida como a área de distribuição de 95% das amostras
do centro de pressão. A área do CoP é ponto de aplicação da resultante das forças
verticais que atuam na superfície de suporte, e representa um resultado total do
sistema de controle postural e da força de gravidade. A VOC média é determinada
pela distância total dividida pelo tempo de 60 segundos da prova (BRUTM , 2006;
FREITAS et al.,2006).
No final dos testes, o programa fornece relatórios (ANEXO B) contendo dados
sobre o limite de estabilidade (LE), a área do centro de pressão (CoP) e a
velocidade de oscilação corporal (VOC).
O LE avalia como o paciente maneja seu CoP na Base de Sustentação (BOS)
sem sentir instabilidade ou percepção de queda. Avalia as habilidades de
coordenação motora quando o CoP passa pelos diferentes locais da sua BOS
(BRUTM, 2006). É a área descrita pelo paciente quando instruído para realizar seu
LE antes do início dos testes.
Nesta pesquisa as avaliações foram realizadas com os pacientes em posição
ereta estática e braços estendidos ao longo do corpo e foi permitido o uso de lentes
corretivas visuais, quando necessário.
Antes de o teste ter início, a plataforma foi calibrada por meio de um
comando. Para a realização do exame, os pacientes ficaram em pé sobre a
plataforma, descalços, com os maléolos internos direito e esquerdo posicionados
nas extremidades da linha intermaleolar e os dois primeiros artelhos afastados 10º
da linha média. O ponto médio da linha intermaleolar foi utilizado como o centro do
limite padrão do círculo de estabilidade. Foi utilizada uma régua para auxiliar no
Figura 4: Representação gráfica da área do limite de estabilidade (LE) (azul) e da área do centro de pressão (CoP) (vermelho) Fonte: Adaptado do Manual da BRUTM
LE
área do Cop
50
alinhamento e marcação dos hálux e os calcâneos a fim de se manter as mesmas
medidas durante todos os testes aplicados.
Para determinar o LE, os pacientes foram instruídos a deslocarem o corpo em
sentido ântero-posterior e lateral utilizando a estratégia de tornozelo, sem
movimentar os pés ou empregar estratégias de tronco ou quadril. Os pacientes
moveram-se lentamente até alcançar o seu limite de estabilidade corporal, ou seja,
até se sentirem um pouco instáveis. Os movimentos foram realizados na seguinte
sequência:
1) para frente
2) retornar à posição inicial;
3) para a direita;
4) retornar à posição inicial;
5) para a esquerda;
6) retornar à posição inicial;
7) para trás e,
8) retornar à posição inicial.
Solicitou-se aos pacientes que realizassem esta tarefa duas vezes sem
necessariamente completar os 60 segundos reservados para este procedimento. A
medida foi reiniciada nos casos em que os pacientes moveram os pés ou o tronco.
Para avaliar as dez condições sensoriais os pacientes foram instruídos a
manterem-se imóveis, por 60 segundos nas seguintes posições:
1-posição ortostática sobre piso firme, com olhos abertos;
2-posição ortostática sobre piso firme, com olhos fechados;
3-posição ortostática sobre superfície da almofada de espuma, com olhos fechados;
4-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação sacádica;
5-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
horizontal da esquerda para a direita;
6-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
horizontal da direita para a esquerda;
7-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
vertical de cima para baixo;
8-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
vertical de baixo para cima;
51
9-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
horizontal associada a movimentos lentos e uniformes de rotação da cabeça;
10-posição ortostática sobre piso firme, com estimulação optocinética na direção
vertical associada a movimentos lentos e uniformes de flexão e extensão da cabeça.
Os óculos de realidade virtual foram utilizados nas avaliações da quarta à
décima condição para a apresentação dos estímulos sacádicos e optocinéticos.
Durante os procedimentos foram concedidos intervalos de tempo para o
repouso do paciente, de acordo com a necessidade. A segurança do paciente,
quanto ao risco de uma eventual queda durante a avaliação foi garantida pela
presença de um examinador próximo ao paciente e pela utilização do suporte de
proteção do equipamento (Figura 5).
Figura 5 - Posturografia Estática da BRU TM Fonte: Acervo pessoal
Na primeira condição, o paciente foi orientado a permanecer na posição
estática com os olhos abertos e fixos em um ponto determinado durante 60
Suporte de Proteção
Espuma
52
segundos. Na segunda condição, o paciente foi orientado a permanecer na mesma
posição, porém com os olhos fechados por uma venda no mesmo período de tempo.
Para a realização da terceira condição, primeiramente, o paciente foi
orientado a sair da plataforma de força, para que a mesma fosse recalibrada e uma
espuma colocada sobre ela. O paciente retornou à plataforma permanecendo sobre
a espuma e uma nova medição dos hálux e calcâneos foi realizada. A venda sobre
os olhos do paciente foi recolocada sendo orientado a permanecer estático durante
os 60 segundos do teste.
Antes de iniciar as próximas condições, a almofada foi retirada e a plataforma
novamente calibrada. O paciente retornou à plataforma e uma nova medição dos
hálux e calcâneos efetuada. Em seguida um óculos que projeta estímulos visuais
sem provocar alteração somatossensorial foi adaptado ao paciente.
Na quarta condição, utilizaram-se estímulos sacádicos, na frequência de 1Hz,
com direção aleatória. A estimulação sensorial caracterizou-se por formas
geométricas de círculo e quadrados com cores e letras diversificadas, sendo o
paciente orientado a nomear as letras ou as cores que apareceram no visor,
permanecendo nesta condição por 60 segundos.
Da quinta à oitava condição, os estímulos apresentados foram retinais. Na
quinta condição, na qual se avaliou a estimulação optocinética vestibular no sentido
horizontal da esquerda para direita, o paciente foi orientado a manter o olhar na
barra central e permanecer nesta posição por 60 segundos. Na sexta condição, a
estimulação optocinética vestibular foi no sentido horizontal da direita para a
esquerda e o paciente recebeu a mesma instrução da quinta condição.
Na sétima e oitava condições, a estimulação optocinética vestibular se deu no
sentido vertical com direção de cima para baixo e de baixo para cima,
respectivamente. Mais uma vez, o paciente foi orientado a manter o olhar na barra
central, por 60 segundos.
Nas condições nove e dez, a estimulação englobou a integração visuo-
vestibular, ou seja, houve uma combinação de estimulação visual, vestibular e
movimentação cefálica.
Na nona condição, o paciente recebeu estimulação optocinética vestibular
horizontal e, foi orientado a realizar movimentos suaves com a cabeça de um lado
para o outro, por 60 segundos. Por fim, na décima e última condição, o paciente
53
recebeu estimulação optocinética vestibular na vertical sendo orientado a
movimentar lentamente a cabeça para cima e para baixo durante 60 segundos.
3.3.3 Dizziness Handicap Inventory (DHI)
O Dizziness Handicap Inventory (DHI) é um questionário que tem o objetivo
de avaliar a auto-percepção individual dos efeitos incapacitantes que a tontura pode
causar (JACOBSON; NEWMAN, 1990).
O DHI foi elaborado por Jacobson e Newman (1990) e adaptado para a
cultura brasileira por Castro e colaboradores em 2003 (CASTRO, et al., 2007) –
ANEXO C. Tem como objetivo quantificar o grau do prejuízo físico, emocional e
social que a tontura pode causar na vida do indivíduo. É composto por 25 questões,
que são divididas nas subescalas emocional, física e funcional. A sua pontuação
varia de 0 a 100 pontos. Quanto maior pontuação, maior será o prejuízo causado
pela tontura na qualidade de vida do paciente.
As questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25 são referentes à subescala física.
Sendo referentes à subescala emocional as questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e
23. As questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24 referem-se à subescala
funcional.
Neste questionário, para cada questão o paciente apresenta três
possibilidades de resposta, a saber, SIM, NÃO e ÀS VEZES. Às respostas
afirmativas (SIM) são atribuídos quatro pontos; dois pontos para as respostas “ÀS
VEZES” e zero para cada resposta negativa (NÃO). Depois de atribuídos os valores
para cada questão, realiza-se a soma para cada subescala (física, emocional e
funcional) e a soma do valor total das 25 questões. A pontuação total é classificada
como: handicap leve 0-30 pontos; moderado 31-60 e, severo 61-100 pontos
(WHITNEY et al., 2004).
Neste estudo o avaliador leu as questões para o paciente que foi instruído a
responder oralmente SIM, ÀS VEZES ou NÃO para cada questão separadamente.
As respostas foram anotadas pelo avaliador logo após as respostas orais.
54
3.4 COLETA DOS DADOS
Inicialmente foi realizado um levantamento de todos os prontuários dos
pacientes atendidos no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social da UNIBAN, com diagnóstico de VPPB e tratados por meio da manobra de
reposicionamento de Epley modificada ou Semont. Foi elaborada uma planilha de
convocação destes pacientes para uma reavaliação após 12 meses da alta médica
para o tratamento da VPPB.
Os pacientes convocados foram submetidos à anamnese, à realização do
exame de posturografia estática por meio da BRUTM , à aplicação do questionário
DHI e para aqueles com recidivas dos sintomas de tontura rotatória, não rotatória e
desequilíbrio à avaliação médica.
Foram levantados do prontuário de cada um dos pacientes reavaliados os
dados do DHI e da avaliação da posturografia, pré e pós RV. Estes resultados foram
comparados com os dados da avaliação após 12 meses de alta médica. As
informações foram colocadas em uma planilha que possibilitou a comparação dos
dados nos diferentes momentos de avaliação e também a realização de medidas de
correlação dos dados (APÊNDICE D).
No levantamento de dados foram considerados casos de recorrência dos
sintomas, os pacientes que apresentaram tontura em algum momento durante os 12
meses após o tratamento para VPPB. Os mesmos não apresentaram,
necessariamente, sintomas atuais de tontura.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todos os dados foram catalogados no banco de dados contendo dados de
identificação, levantamento de dados das provas, avaliações, manobras pré e pós
RV e os dados relativos à anamnese, avaliação posturográfica e DHI após 12 meses
do tratamento da VPPB.
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação dos valores
55
mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as
variáveis qualitativas calcularam-se frequências absolutas e relativas.
Para a comparação de dois grupos independentes foi utilizado o teste não-
paramétrico de Mann-Whitney, pois a suposição de normalidade dos dados foi
rejeitada.
Para a comparação dos grupos ao longo das avaliações foi utilizado teste
não-paramétrico de Friedman.
Para o estudo da correlação entre duas variáveis foi utilizado o coeficiente de
correlação de Spearman.
Para o estudo da homogeneidade entre proporções foi utilizado o teste exato
de Fisher.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5
56
4 RESULTADOS 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
No período de agosto de 2010 a maio de 2011, por meio de análise de
prontuários, foram selecionados para participar do presente estudo 45 pacientes, de
ambos os gêneros, com diagnóstico de VPPB definido pelo médico
otorrinolaringologista, atendidos no Laboratório de Estudos e Pesquisa em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante
de São Paulo - UNIBAN-Brasil.
Considerando os critérios de inclusão e exclusão e a impossibilidade de
alguns pacientes participarem do estudo, dos 45 (100%) selecionados 23 (51,11%)
compuseram a amostra deste estudo.
Dos 22 (48,87%) pacientes que não compuseram a amostra, dois (4,44%)
foram excluídos do estudo por não estarem de acordo com os critérios de inclusão
pré estabelecidos no início do trabalho e 20 (44,42%) apresentaram as justificativas
descritas na tabela 1 que os impossibilitaram de participar da pesquisa.
Tabela 1 – Distribuição (%) das justificativas que levaram os pacientes a não
participar do estudo (n=20)
Justificativa n % Sem interesse 4 20
Mora em outra cidade 2 10
Problemas de saúde 1 5
Trabalho 4 20
Não tem tempo 5 25
Não tem como ir 1 5
Falecimento 1 5
Outros 2 10
Total 20 100
Fonte: acervo pessoal
57
Na tabela 2 são apresentados os dados quanto às variáveis: sexo, idade,
recorrência de tontura nos últimos 12 meses após o tratamento, presença atual de
tontura e quedas.
Tabela 2 - Caracterização dos 23 pacientes estudados quanto às variáveis:
sexo, idade, recorrência do sintoma de tontura no período de 12 meses após
tratamento, presença atual de tontura e quedas
Variável Categoria n % Sexo Feminino 20 86,9 Masculino 3 13,04 Idade 60 a 69 anos 13 56,5 70 a 79 anos 10 43,5 Recorrência do sintoma de Sim 19 82,6 tontura Não 4 17,4 Presença atual de tontura Sim 17 73,9 Não 6 26,1 Tontura impede Sim 7 41,18 de fazer algo Não 10 58,82 Queda nos últimos Nenhuma 17 73,9 12 meses
Uma Duas
5 1
21,7 4,3
Queda anterior Nenhuma 17 73,9 ao tratamento
Uma Três
5 1
21,7 4,3
Fonte: acervo pessoal
Observou-se que a idade da população estudada variou de 60 a 79 anos com
média etária de 68,74 anos, Desvio padrão de 4,40 anos e Mediana de 69 anos.
Quanto ao gênero da amostra, houve maior ocorrência do sexo feminino com 19
(82,6%) voluntários e apenas quatro (17,4%) do sexo masculino.
Dos 23 casos estudados, 19 (82,6%) referiram ter recorrência dos sintomas
de tontura nos últimos 12 meses após tratamento e 4 (17,4%) negaram a presença
de recorrência de tontura. Foi considerado recorrência os casos em que os
58
pacientes apresentaram sintomas de tontura do tipo rotatória ou não no período pós
tratamento.
Sobre a presença de quedas nos últimos 12 meses, seis (26,1%) referiram
episódios de quedas e 17 (73,9%) negaram a ocorrência destas. Quanto ao número
de quedas antes do tratamento seis (26%) relataram à presença de episódios.
Quanto à presença de tontura atualmente, 17 (73,9%) referiram o sintoma,
sendo que destes, sete (41,18%) relataram que a mesma os impedem de realizar
atividades no dia-a-dia.
Na Tabela 3 são apresentados os dados quanto aos resultados encontrados à
prova calórica por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada no período
pré tratamento da VPPB em 21 pacientes da presente pesquisa. Vale ressaltar que 2
dos pacientes não realizaram o exame pré tratamento.
Tabela 3 - Caracterização da amostra quanto aos resultados à prova calórica
por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada (n=21)
Fonte: acervo pessoal
Os resultados mostraram que houve maior ocorrência de normorreflexia
(76,2%), seguido de hiperreflexia (19%) e hiporreflexia (4,8%) na amostra de 21
pacientes estudados.
A tabela 4 apresenta os dados quanto à caracterização da amostra de 23
pacientes quanto ao diagnóstico médico e comorbidades após 12 meses do
tratamento para VPPB e que foram submetidos à reavaliação (anamnese,
posturografia e DHI) bem como a caracterização do tipo de sintomas. A tabela 5
mostra os valores que descrevem a associação entre os valores da prova calórica
obtidos por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada no período pré
tratamento para VPPB e a presença de recorrência dos sintomas característicos de
alteração do equilíbrio em idosos após 12 meses do tratamento para VPPB.
Vecto (prova calórica) n % Normorreflexia 16 76,2 Hiperreflexia 4 19,0 Hiporreflexia 1 4,8 Total 21 100
59
Tabela 4 – Caracterização da amostra quanto à hipótese diagnóstica após 12
meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, possíveis
comorbidades associadas e tipo de sintomas
Fonte: acervo pessoal
Todos os pacientes que apresentaram queixas de tontura na anamnese após
12 meses do tratamento foram encaminhados para reavaliação médica, porém seis
(30,4%) pacientes não compareceram à consulta. Referente à hipótese diagnóstica
na reavaliação médica pôde-se observar que houve uma ocorrência maior do
diagnóstico de VPPB (52,1%) confirmado através das provas diagnósticas de Dix-
Hallpike ou Side-Lying Maneuver sendo que em 4% da amostra as provas foram
negativas. A tabela 4 indicou, ainda, que 3 (18,7%) pacientes da amostra
apresentaram comorbidades associadas ao quadro de VPPB, entre elas, Doença de
Ménière (33,3%), Vestibulopatia Metabólica (33,3%) e Tontura Psicogênica (33,3%).
Dentre os sintomas, 43,4% apresentaram queixa de tontura rotatória, 17,3%
tontura não rotatória, 17,3% desequilíbrio, 4,3% tontura não rotatória associada a
desequilíbrio e 17,3% não referiram sintomas.
Categorias n % Hipótese Diagnóstica VPPB 12 52,1 Prova diagnóstica negativa 4 17,3 Não compareceu na reavaliação médica 6 30,4 Não encaminhada para reavaliação médica 1 4,3 Comorbidades Sim 3 18,7 Não 13 81,2 Tipos de comorbidades Ménière 1 33,3 Vestibulopatia Metabólica 1 33,3 Tontura psicogênica 1 33,3 Tipos de sintomas Tontura rotatória 10 43,4 Tontura não rotatória 4 17,3 Desequilíbrio 4 17,3 Tontura não rotatória e desequilíbrio 1 4,3 Sem sintoma 4 17,3
60
Tabela 5 – Valores descritivos e análise da associação entre os valores da
vectoeletronistagmografia computadorizada e a presença de recorrência dos
sintomas de tontura em idosos após 12 meses do tratamento para Vertigem
Posicional Paroxística Benigna
Normorreflexia Hiperreflexia Hiporreflexia n % n % n % TOTAL p Recorrência 13 81,25 3 75 1 100 17
1,000 Não recorrência
3 18,75 1 25 0 0,00 4
TOTAL 16 100
4 100 1 100 21
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher Fonte: acervo pessoal Notou-se na tabela 5 que não houve associação entre os resultados obtidos à
prova calórica e a presença ou não de recorrência dos sintomas de tontura
(p= 1,000).
Às tabelas 6 e 7 verificou-se a associação entre a recorrência dos sintomas
de tontura após 12 meses de alta médica e o número de quedas apresentadas pelos
pacientes no período pré manobra e após 12 meses da alta médica,
respectivamente.
Tabela 6 - Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas pré
tratamento com a variável recorrência dos sintomas de tontura no período de 12
após tratamento
Recorrência Sim (n=19) Não (n=4) Quedas n % n % p Nenhuma 15 78,9 2 50,0 Uma 4 21,1 1 25,0 0,194 Três 0 0,0 1 25,0
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher Fonte: acervo pessoal
61
Tabela 7 – Valores descritivos e análise comparativa entre o número de quedas
após 12 meses do tratamento e a variável de recorrência dos sintomas de tontura no
mesmo período
Recorrência Sim (n=19) Não (n=4) Quedas n % n % p Nenhuma 14 73,7 3 75,0 Uma 4 21,1 1 25,0 1,000 Duas 1 5,3 0 0,0
nível descritivo de probabilidade do Teste Exato de Fisher Fonte: acervo pessoal
Conforme observado nas tabelas 6 e 7 os resultados da análise estatística
(Teste Exato de Fisher) evidenciaram que não houve associação significante entre o
número de quedas apresentadas antes do tratamento da VPPB ou após 12 meses
da alta médica e a presença de recorrência dos sintomas de tontura (p=0,194 e
1,000).
4.2 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)
Neste estudo realizou-se uma análise dos resultados obtidos com a aplicação
do questionário DHI nos três momentos do estudo: pré manobra, pós manobra e
após 12 meses de alta médica. Na tabela 8 observam-se as pontuações
apresentadas pelos pacientes em cada uma das subescalas (física, funcional e
emocional) e a pontuação total, bem como uma comparação dos resultados entre os
três momentos. Nesta análise foram considerados apenas 19 pacientes, pois alguns
não apresentaram, em seus prontuários, os resultados no DHI em pelo menos um
dos momentos avaliados neste estudo
62
Tabela 8 – Resultados da pontuação total e das subescalas (física, funcional e
emocional) do DHI nos pacientes com Vertigem Posicional Paroxística Benigna,
segundo os momentos de avaliação (n=19)
DHI Momento n Média DP Mediana Mínimo Máximo p* Pré 19 15,79 7,86 16 2 30 Física Pós 19 3,05 6,51 0 0 24 < 0,001* Após 1 ano 19 12,11 9,27 12 0 28 Pré 19 12,95 8,98 12 0 34 Funcional Pós 19 2,63 7,06 0 0 30 < 0,001* Após 1 ano 19 10,00 10,41 4 0 34 Pré 19 9,16 8,20 6 0 24 Emocional Pós 19 1,79 4,61 0 0 20 < 0,001* Após 1 ano 19 8,95 10,29 6 0 32 Pré 19 38,32 23,51 36 4 88 Total Pós 19 7,58 17,67 0 0 74 < 0,001* Após 1 ano 19 31,05 25,93 24 0 94 (*) nível descritivo de probabilidade do Teste não-paramétrico de Friedman Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory; pré pré manobra; pós pós manobra e após 1 ano após 12 meses de alta médica Fonte: acervo pessoal
Quando comparados os valores do DHI pré e pós manobra e após 12 meses
do tratamento, a análise estatística (Teste de Friedman) mostrou que houve uma
alteração significativa das subescalas física, funcional e emocional do DHI ao longo
das avaliações. Para a subescala física observou-se que o momento pré manobra
diferiu dos momentos pós manobra (p<0,05) e após 12 meses (p< 0,05) e o
momento pós manobra diferiu do momento pós 12 meses (p< 0,05).
Para a subescala funcional verificou-se que o momento pré manobra diferiu
do momento pós manobra (p< 0,05), mas não do momento pós 12 meses (p>0,05) e
o momento pós manobra diferiu do momento após 12 meses da alta médica
(p<0,05).
À análise dos resultados obtidos na subescala emocional pôde-se verificar
que o momento pré manobra diferiu apenas do momento pós manobra (p<0,05) e
este último do momento pós 12 meses (p<0,05).
Na pontuação total do DHI observou-se que o momento pré manobra foi
diferente somente em relação ao momento pós manobra (p<0,05) e o momento pós
manobra diferiu do momento pós 12 meses (p<0,05).
63
Na tabela 9 são apresentadas às análises referentes à associação da
pontuação total do DHI com a recorrência dos sintomas de tontura.
Tabela 9 – Associação do DHI total (após 1 ano) com a variável recorrência dos
sintomas de tontura no período de 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional
Paroxística Benigna
Recorrência n Média DP Mediana Mínimo Máximo p*
G1 Sim 19 32,16 24,90 24 0 94 0,035*
G2 Não 4 7,00 11,49 2 0 24 (*) nível descritivo de probabilidade do Teste não-paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory Fonte: acervo pessoal
A análise estatística realizada por meio do Teste não paramétrico de Mann-
Whitney revelou que o grupo de recorrência de sintomas de tontura apresentou valor
total de DHI significativamente maior (32,16) em relação ao grupo com ausência de
recorrência (7,0).
A tabela 10 verificou-se a associação entre o DHI total após 12 meses do
tratamento para VPPB com a presença ou não atual de tontura.
Tabela 10 – Valores descritivos e análise comparativa do DHI total após 12 meses
do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna com a presença ou não
de tontura atualmente
(#) nível descritivo de probabilidade do Teste não paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory Fonte: acervo pessoal
A tabela 10 na qual se realizou a análise estatística por meio do Teste não
paramétrico de Mann-Whitney demonstrou que houve uma tendência à diferença
estatística (p=0,054) entre o DHI total após 12 meses do tratamento quando
comparado com os grupos estudados com presença ou ausência atual de tontura.
DHI Total após 12 meses n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Presença atual de 17 33,11 24,82 24 4 94
0,054# Tontura
Ausência de Tontura 6 12,66 19,66 2 0 48
64
Tabela 11 – Associação do DH total com a variável LE, ambos após 12 meses do
tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Grupo n Média DP Mediana Mínimo Máximo p
Leve 15 138,60 68,03 125 50 246 0,466
Moderado/Severo 8 164,00 42,11 172 102 206 Teste não-paramétrico de Mann-Whitney Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory; LElimite de estabilidade Fonte: acervo pessoal A análise estatística realizada demonstrou que não houve diferença
significante entre os grupos do DHI quando comparados com os valores do LE.
4.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA – BALANCE REHABILITATION UNIT (BRU TM)
Inicialmente, realizou uma análise do LE obtido nos três momentos da
avaliação. Os resultados obtidos da análise estatística podem ser observados na
tabela 12. A amostra foi constituída por 21 indivíduos nesta avaliação, pois dois
deles não apresentavam, em seus prontuários, as análises referentes ao LE no
momento pós tratamento (RV).
Tabela 12 – Valores descritivos e análise comparativa do LE pré, pós manobra e
após 12 meses do tratamento em pacientes idosos com Vertigem Posicional
Paroxística Benigna (n=21)
LE n Média DP Mediana Mínimo Máximo p
pré manobra 21 148,86 64,07 140 22 279
pós manobra 21 169,14 56,31 174 57 261 0,405
pós 12 meses 21 151,71 59,02 155 50 246 Teste não paramétrico de Friedman Legenda: LE limite de estabilidade Fonte:acervo pessoal
Quanto aos resultados da posturografia, a análise estatística realizada por
meio do Teste de Friedman revelou que o LE não apresentou diferença estatística
65
significante (p=0,405) quando comparado nos três momentos pré (148,86±64,07),
pós (169,14±56,31) tratamento e após 12 meses (151,71±59,02).
A tabela 13 apresenta os valores descritivos e análise comparativa da área do
centro de pressão (CoP) de cada uma das condições do módulo de posturografia
estática da Balance Rehabilitation Unit (BRU™) pré, pós tratamento e após 12
meses do tratamento.
66
Tabela 13 – Valores descritivos e análise comparativa da área do centro de pressão
(CoP – cm2) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para Vertigem
Posicional Paroxística Benigna
Condições da BRU™ Momento n
Média CoP
DP CoP
Mediana CoP
Mínimo CoP
Máximo CoP p-valor
CONDIÇÃO 1
Pré 21 3.31 2.87 2.28 0.81 10.95 Pós 21 5.06 7.52 2.53 0.48 29.66 0.651 12 meses 21 3.53 3.67 2.34 0.94 16.69
CONDIÇÃO 2
Pré 21 4.84 3.87 4.71 0.57 13.32 Pós 21 3.24 3.81 2.11 0.30 15.13 0.003* 12 meses 21 5.41 7.17 3.83 0.91 28.41
CONDIÇÃO 3
Pré 21 11.79 9.55 8.08 2.59 43.77 Pós 21 8.98 10.14 5.16 1.98 49.46 0.129 12 meses 21 10.29 7.11 7.24 2.01 27.46
CONDIÇÃO 4
Pré 21 2.35 2.03 1.86 0.53 9.48 Pós 21 2.42 2.33 1.56 0.41 11.37 0.264 12 meses 21 3.70 4.72 2.31 0.67 22.60
CONDIÇÃO 5
Pré 21 2.46 2.55 1.79 0.41 12.44 Pós 21 2.88 3.37 1.52 0.56 13.56 0.172
12 meses 21 3.71 5.99 2.25 0.53 28.71
CONDIÇÃO 6
Pré 21 1.91 1.57 1.44 0.42 7.83 0.129 Pós 21 3.04 3.82 1.65 0.40 14.62 12 meses 21 4.43 5.85 2.86 0.75 24.53
CONDIÇÃO 7
Pré 21 2.28 1.87 1.80 0.57 8.58 0.097 Pós 21 2.78 3.83 1.92 0.57 16.84 12 meses 21 4.50 5.04 2.33 0.51 18.84
CONDIÇÃO 8
Pré 21 2.85 2.85 2.02 0.30 12.30 0.009* Pós 21 2.89 4.45 1.47 0.23 20.95 12 meses 21 4.37 4.77 2.19 0.72 21.21
CONDIÇÃO 9
Pré 21 5.02 4.52 3.70 0.59 21.52 0.002* Pós 21 4.79 5.79 3.12 1.34 27.90
12 meses 21 7.75 6.21 5.04 1.37 29.04
CONDIÇÃO 10
Pré 21 4.62 4.19 3.24 1.12 20.76 Pós 21 4.01 3.35 3.27 0.94 15.64 < 0,001* 12 meses 21 7.51 7.60 5.45 1.73 37.99
Teste não paramétrico de Friedman Legenda: condições CoP cm2 centro de pressão; prépré manobra; póspós manobra; 12 meses após 12 meses do tratamento; condição 1superfície firme olhos abertos; condição 2superfície firme olhos fechados; condição 3almofada olhos fechados; condição 4superfície firme estimulação sacádica; condição 5superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça / Fonte: acervo pessoal
67
Os dados da análise estatística demonstraram que nas condições 1
(p=0,651), 3 (p=0,129), 4 (p=0,264), 5 (p=0,172), 6 (p=0,129), 7 (p=0,097) não houve
diferença significativa entre os valores encontrados nos 3 momentos avaliados.
Na condição 2 (p=0,003) observou-se alteração significativa, pois o momento
pós (3,24cm2) diferiu significativamente dos momentos pré (4,84cm2) e pós 12
meses do tratamento (5,41cm2; p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento
pós 12 meses do tratamento (p>0,05). A análise demonstrou também diferença
significante nas condições 8 (p=0,009), 9 (p=0,002) e 10 (p<0,001), nas quais o
momento após 12 meses do tratamento diferiu dos momentos pré (p<0,05) e pós
(p<0,05). O momento pré não diferiu do momento pós nas condições 8 e 9 (p>0,05),
diferindo apenas na condição 10 (p<0,05) ou seja nestas condições o valor da área
do Cop foi significativamente maior após 12 meses do tratamento.
A tabela 14 apresenta os valores descritivos e a análise comparativa dos
resultados encontrados na velocidade de oscilação corporal (VOC) nos momentos
pré, pós tratamento e após 12 meses do tratamento para VPPB dos pacientes que
compuseram a amostra nas 10 condições sensoriais da posturografia.
68
Tabela 14 – Valores descritivos e análise comparativa da velocidade de oscilação
corporal (VOC – cm/s) pré, pós manobra e após 12 meses do tratamento para
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Teste não paramétrico de Friedman Legenda: VOC cm/svelocidade de oscilação corporal; prépré manobra; póspós manobra; 12 mesesapós 12 meses do tratamento; condição 1superfície firme olhos abertos; condição 2superfície firme olhos fechados; condição 3almofada olhos fechados;condição 4superfície firme estimulação sacádica;condição 5superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: acervo pessoal
Condição da BRUTM Tratamento n
Média VOC
DP VOC
Mediana VOC
Mínimo VOC
Máximo VOC p-valor
CONDIÇÃO 1
Pré 21 0.96 0.36 0.86 0.57 2.01 0.044* Pós 21 0.86 0.34 0.74 0.48 1.99 Pós 12 meses 21 0.96 0.41 0.85 0.57 2.47
CONDIÇÃO 2
Pré 21 1.35 0.61 1.22 0.52 2.90 Pós 21 1.06 0.52 0.90 0.42 2.69 0.002* Pós 12 meses 21 1.39 0.66 1.17 0.84 3.26
CONDIÇÃO 3
Pré 21 2.46 1.01 2.13 1.08 4.60 0.001* Pós 21 2.02 0.87 1.80 1.00 4.65 Pós 12 meses 21 2.55 1.07 2.24 0.97 5.03
CONDIÇÃO 4
Pré 21 1.25 0.43 1.20 0.59 2.32 0.004* Pós 21 1.17 0.42 1.10 0.68 2.12 Pós 12 meses 21 1.53 0.80 1.31 0.78 3.92
CONDIÇÃO 5
Pré 21 1.10 0.46 0.96 0.53 2.48 Pós 21 1.04 0.45 0.93 0.52 2.60 0.149 Pós 12 meses 21 1.25 0.69 1.08 0.55 3.68
CONDIÇÃO 6
Pré 21 1.11 0.39 1.05 0.63 2.20 Pós 21 1.10 0.52 1.00 0.57 2.59 0.050 Pós 12 meses 21 1.31 0.62 1.22 0.54 3.50
CONDIÇÃO 7
Pré 21 1.11 0.43 1.00 0.61 2.42 Pós 21 1.07 0.49 1.04 0.47 2.79 0.084 Pós 12 meses 21 1.27 0.56 1.18 0.53 2.63
CONDIÇÃO 8
Pré 21 1.17 0.46 1.04 0.63 2.37 Pós 21 1.08 0.53 0.96 0.51 2.92 0.129 Pós 12 meses 21 1.28 0.59 1.09 0.70 3.21
CONDIÇÃO 9
Pré 21 1.83 0.89 1.54 0.70 4.13 Pós 21 1.51 0.63 1.36 0.68 3.24 < 0,001* Pós 12 meses 21 2.14 0.90 1.86 0.71 4.20
CONDIÇÃO 10
Pré 21 1.91 0.54 1.87 0.78 2.80 Pós 21 1.62 0.51 1.47 0.85 2.76 0.008* Pós 12 meses 21 2.10 0.81 1.95 1.00 4.19
69
A análise estatística do Teste não paramétrico de Friedman demonstrou que
houve diferença significante nos resultados da VOC nas condições: 1 (p= 0,044), 2
(p=0,002), 3 (p=0,001), 4 (p=0,004), 9 (p<0,001) e 10 (p=0,008). Nas condições 1,
2, 3 o momento pós diferiu significativamente dos momentos pré (p<0,05) e pós 12
meses do tratamento (p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento pós 12
meses (p>0,05) nas três condições citadas. Nas condições 4, 9 e 10 o momento
após 12 meses do tratamento apresentou diferença significativa em relação aos
momentos pré (p<0,05) e pós (p<0,05) e o momento pré não diferiu do momento pós
(p>0,05). Observou-se também que não houve diferença significativa dos resultados
do VOC entre os três momentos avaliados nas condições 5 (p=0,149), 6 (p= 0,050),
7 (p=0,084) e 8 (p=0,129).
70
4.4 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO
Nas tabelas 15,16,17 e 18 são apresentadas às análises de correlação. Nas
tabelas 15 e 16 foram estudadas as correlações entre os resultados do DHI total e
dos valores do LE, segundo a presença ou não de recorrência dos sintomas da
tontura e a presença de quedas, respectivamente. Por fim nas tabelas 16 e 17 foram
analisadas as correlações existentes entre os valores obtidos na área do CoP com
os valores do LE e DHI total, e entre os valores do VOC com os valores do LE e DHI
total, respectivamente. Todas estas análises foram realizadas com as medidas
obtidas após 12 meses do tratamento para VPPB.
71
Tabela 15 - Análise de correlação entre os valores do LE e dos resultados do DHI
total, após 12 meses do tratamento da Vertigem Posicional Paroxística Benigna,
segundo a presença ou não de recorrência de sintomas de tontura
Recorrência LE
Pós 12 meses Sim DHI ƿ 0,021
p 0,932 n 19
Não DHI ƿ 0,211 p 0,789 n 4
Teste de Correlação de Spearman Legenda = LE limite de estabilidade; DHI Dizziness Handicap Inventory
Fonte: Acervo pessoal
Na análise estatística demonstrada na tabela 15 na qual foram
correlacionados os resultados do LE e DHI total da última avaliação (momento pós
12 meses do tratamento) segundo a presença ou não de recorrência dos sintomas
de tontura observou-se que não houve correlação significante entre DHI, LE no
grupo com (ƿ =0,021;p=0,932) e sem recorrência (ƿ =0,211;p=0,789) de sintomas da
VPPB.
Tabela 16 - Análise de correlação entre os valores do LE e do DHI total após 12
meses do tratamento para Vertigem Posicional Paroxística Benigna, segundo a
presença ou ausência de quedas
Presença de quedas
LE (pós 12 meses sem
tratamento) Não DHI ƿ 0,048
p 0,855 n 17
Sim DHI ƿ -0,400 p 0,505
n 5 Teste de Correlação de Spearman
Legenda: DHI Dizziness Handicap Inventory;LE limite de estabilidade Fonte: Acervo pessoal Por meio da análise estatística (Correlação de Spearman) pode-se observar
que também não houve correlação entre os resultados do DHI e LE tanto para o
grupo sem quedas (ƿ= 0,048;p= 0,855) como com quedas (ƿ= -0,400;p= 0,505).
72
Tabela 17 – Análise de Correlação entre os valores da área do centro de pressão
CoP (cm²) e os resultados do DHI total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento da
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Área do CoP cm² após 12 meses do tratamento para VPPB
Cond.
1 Cond.
2 Cond.
3 Cond.
4 Cond.
5 Cond.
6 Cond.
7 Cond.
8 Cond.
9 Cond.
10 DHI ƿ -0.089 0.202 -0.159 0.026 -0.435 -0.110 -0.103 -0.208 0.090 -0.045 p 0.688 0.354 0.469 0.907 0.038 0.618 0.639 0.341 0.683 0.839 n 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 LE ƿ 0.534 -0.079 -0.053 -0.146 -0.121 -0.147 -0.084 -0.065 0.031 -0.148 p 0.009 0.720 0.809 0.506 0.582 0.502 0.703 0.767 0.890 0.500 n 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 Teste de Correlação de Spearman Legenda: CoP (cm²) centro de pressão; LE limite de estabilidade; DHI Dizziness Handicap Inventory; condição 1superfície firme olhos abertos; condição 2superfície firme olhos fechados; condição 3almofada olhos fechados; condição 4superfície firme estimulação sacádica; condição 5superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8 superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: Acervo pessoal
Na tabela 17 observa-se que houve uma correlação negativa e significativa
entre o DHI e a condição 5 da área do CoP (ƿ= -0,435; p=0.038), portanto quanto
maior o DHI menor o valor da área do CoP na condição 5 ou vice-versa. Houve
também uma correlação positiva e significante entre LE e a condição 1 da área do
CoP, mostrando que quanto maior o LE maior o valor da área do CoP na condição 1
ou vice-versa.
73
Tabela 18 – Análise de Correlação entre os valores da VOC (cm/s) e os resultados
do DHI Total e do LE, obtidos 12 meses do tratamento para Vertigem Posicional
Paroxística Benigna VOC (cm/s)
após 12 meses do tratamento Cond. 1 Cond. 2 Cond. Cond. 4 Cond. 5 Cond. 6 Cond. 7 Cond. 8 Cond. 9 Cond. 10
DHI ƿ -0.275 0.007 -0.046 -0.129 -0.274 -0.085 -0.087 -0.134 -0.073 -0.078 p 0.204 0.974 0.834 0.558 0.206 0.701 0.694 0.543 0.742 0.723 n 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 LE ƿ 0.222 -0.084 -0.209 -0.139 -0.008 -0.165 -0.125 -0.081 -0.124 -0.203 p 0.308 0.705 0.340 0.527 0.971 0.452 0.570 0.713 0.573 0.354 n 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23
Teste de Correlação de Spearman Legenda: VOC Velocidade de Oscilação Corporal; DHIDizziness Handicap Inventory; LELimite de Estabilidade; condição 1superfície firme olhos abertos; condição 2superfície firme olhos fechados; condição 3almofada olhos fechados; condição 4superfície firme estimulação sacádica; condição 5superfície firme estimulação optocinética horizontal esquerda/direita; condição 6 superfície firme estimulação optocinética horizontal direita/esquerda; condição 7superfície firme estimulação optocinética vertical cima/baixo; condição 8superfície firme estimulação optocinética vertical baixo/cima; condição 9 superfície firme estimulação optocinética horizontal associado com movimento de cabeça; condição 10 superfície firme estimulação optocinética vertical associado com movimento de cabeça Fonte: Acervo pessoal
Na aplicação do Teste de Correlação de Spearman pode-se observar nos
valores encontrados na tabela acima que não houve correlação entre DHI total e os
valores da VOC bem como entre os valores do LE e da VOC nas dez condições
sensoriais da BRUTM.
74
5 DISCUSSÃO
O capítulo de discussão será apresentado de acordo com as subdivisões
propostas no capítulo de resultados.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Baseando-se nos critérios de inclusão estabelecidos nesta pesquisa, 45
pacientes atendidos no Laboratório de Ensino e Pesquisa em Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social foram selecionados e convidados para
participar deste estudo. No entanto apenas 23 (51,11%) aceitaram participar. O
relevante número de pacientes que não compuseram a amostra desta pesquisa
(44,42%) pautaram-se em argumentos que por vezes fazem parte do cotidiano da
sociedade como um todo, não somente da população geriátrica (tabela 1). 20% dos
idosos convocados que se recusaram a participar estavam trabalhando, 20% não
tinham interesse, 10% moram em outra cidade, 5% devido a outros problemas de
saúde.
Neste estudo, a média etária encontrada dos idosos com diagnóstico de
VPPB foi de 68,74 anos (tabela 2). Estudos de Ganança et al. (1999), Brandt (1999)
e Guzmán et al. (2000) explanaram que a VPPB é uma das causas mais comuns
que acometem a população idosa e pode ser justificada por Ruwer et al. (2005) que
relataram que o processo senil afetam as estruturas responsáveis pelo equilíbrio
corporal; por Hain (2000) que citou que a etiologia mais comum de VPPB nos idosos
é devido a degeneração do sistema vestibular e por Ganança et al. (1999) que
citaram que a maior prevalência desta doença na população idosa se dá pelo
aumento da sensibilidade do sistema auditivo e vestibular aos problemas clínicos
situados em outras regiões corporais e ao processo de deteriorização desses
sistemas devido ao envelhecimento.
Quanto ao gênero, o estudo apresentou maior ocorrência do sexo feminino
(86,9%) corroborando com o estudo de Campos (1998) no qual a VPPB também foi
encontrada com maior frequência no sexo feminino, principalmente após os 40 anos
75
numa proporção de 2:1; com Guzmán et al. (2000) que associaram o predomínio do
sexo feminino (3,9:1) pela presença de alterações hormonais que possivelmente
favorecem maior ocorrência da VPPB nesta população e com Dorigueto et al. (2009)
que encontraram predomínio de 74% no gênero feminino.
No presente estudo (tabela 2), a recorrência dos sintomas de tontura referida
na história clínica pelos pacientes em algum momento dos últimos 12 meses pós
tratamento foi presente em 82,6% dos casos, mostrando um alto índice percentual
que supera o índice encontrado no estudo de Dorigueto et al. (2009) no qual
encontraram um percentual de 26% de recorrência dos sintomas da VPPB. Essa
diferença percentual pode ser justificada pela variação da faixa etária da população
do estudo de Dorigueto et al. (2009) que abrangeu idade dos 17 aos 88 anos,
sugerindo que a população mais jovem pode apresentar melhor prognóstico após
manobras de reposicionamento sem recorrência dos sintomas após tratamento.
Levando-se em consideração os fatores etiológicos do envelhecimento sobre o
sistema vestibular que podem favorecer o desprendimento dos estatocônios
presentes na mácula do utrículo com maior frequência no idoso, é esperado que
este apresente mais recidivas do quadro fisiopatológico e sintomatológico da VPPB.
Ganança et al. (2010) referiram que a recorrência pode estar presente mesmo após
meses ou anos de tratamento bem sucedidos por meio de manobras de
reposicionamento desafiando os profissionais que atuam no tratamento da VPPB.
Caldas et al. (2009) analisaram 1271 prontuários de pacientes com faixa etária de
zero a acima de 60 anos com prevalência etária entre 41 e 60 anos, com hipótese
diagnóstica de VPPB. Os mesmos foram submetidos à avaliação otoneurológica e à
prova de Dix-Hallpike para pesquisa de nistagmo de posicionamento. Quanto à
evolução clínica em um ano de acompanhamento, a recorrência da VPPB foi
encontrada em 227 (21,8%) pacientes. Molina (2007) realizou um estudo
observacional e prospectivo com uma amostra de 69 pacientes com média etária de
56,8 anos e verificou que 34,7% dos pacientes apresentaram recorrência da VPPB
após 1 ano de acompanhamento. Vital et al. (2010) avaliaram a eficácia da manobra
no tratamento da VPPB em 146 pacientes após um ano de tratamento e
encontraram recorrência em 12 pacientes (8%). Em uma população com faixa etária
entre 65 e 89 anos com diagnóstico de VPPB, Ganança et al. ( 2010) encontraram
recorrência após manobra de reposicionamento em 21,5% dos casos. Talvez esta
diferença com o presente estudo se deva pelo fato de que no estudo de
76
Ganança et al. (2010) apenas foi considerado recorrência da VPPB os pacientes que
apresentaram a presença do nistagmo de posicionamento durante a avalição
médica. Na pesquisa atual, foram considerados como recorrência os idosos que
apresentaram episódio de tontura, mesmo que tenha sido somente em algum
momento do período de 12 meses após o tratamento para VPPB. Brandt et al.
(2006) indicaram que as recorrências variam entre 10,0% a 80,0% dos casos de
VPPB tratados. Talvez uma outra justificativa para a alta taxa de recorrência no
presente estudo, não esteja relacionada apenas com a faixa etária da amostra, mas
também com um aspecto referente ao motivo que levou os pacientes a participarem
do estudo. Possivelmente aqueles que aceitaram ser reavalidos estavam com os
sintomas da recorrência de tontura gerando um aumento do número de casos com
recorrência no presente estudo.
Sobre a presença de quedas (tabela 2) nos últimos 12 meses, o presente
estudo encontrou seis (26,1%) idosos que referiram episódios de quedas e 17
(78,9%) negaram a ocorrência destas, sendo que 21,7% apresentaram, neste
período, uma queda e 4,4% duas quedas. Quanto ao número de quedas antes do
tratamento seis (26%) relataram à presença de episódios. Em um estudo realizado
por Ganança et al. (2010) no qual foram avaliados 121 pacientes como idade entre
65 e 89 anos avaliou-se o número de quedas antes e após o tratamento da VPPB.
Os autores verificaram que houve diminuição significante do número de quedas
após tratamento em relação ao momento pré manobra de reposicionamento: com
uma queda (p<0,001), duas quedas (p=0,006), três quedas (p<0,001), quatro quedas
(p<0,001) ou cinco quedas (p<0,001) antes de submissão da manobra de
reposicionamento. No presente estudo não foi observada esta diferença entre o
momento pré manobra e após 12 meses, pois em ambos verificaram-se seis
indivíduos com história de quedas. Provavelmente isto se deva ao fato que na
amostra há uma alta taxa de recorrência, como já foi anteriormente discutido,
diferentemente do estudo supracitado.
Referente aos resultados à prova calórica por meio da
vectoeletronistagmografia computadorizada em 21 pacientes do grupo amostral do
presente estudo antes de serem submetidos ao tratamento para VPPB (tabela 3),
encontrou-se maior ocorrência de normorreflexia (76,2%), assim como no estudo de
Cusin et al.(2005) que na amostra de 61 pacientes com hipótese diagnóstica de
VPPB confirmada pela presença de vertigem e nistagmo de posicionamento à prova
77
de Brandt-Daroff, 68,9% apresentaram exame normal à vectoeletronistagmografia .
Munaro e Silveira (2009) avaliaram 399 pacientes com diagnóstico de VPPB com
idade média de 61 e 52 anos e a normorreflexia (40,6%) foi o achado de maior
ocorrência seguido de hiperreflexia (19%), bem como no presente estudo que
encontrou 19% dos pacientes com hiperreflexia. A maior ocorrência de exame
vestibular normal à prova calórica pode estar associada ao fato de que a maioria dos
casos de VPPB são originados por acometimento de canal posterior e a prova
calórica avalia somente os CSC laterais não mostrando assim alterações nos
exames vestibulares na maioria dos casos de pacientes com diagnóstico de VPPB.
Quanto à reavaliação médica após 12 meses do tratamento para a VPPB
(tabela 4), observou-se que 52,1% dos pacientes que foram submetidos à nova
prova diagnóstica de Dix-Hallpike e Side-Lying Maneuver apresentaram hipótese
diagnóstica de VPPB. Ganança et al. (2007) acompanharam durante 12 meses após
manobra de reposicionamento pacientes com diagnóstico de VPPB e encontraram
19,4% de casos com recorrência da VPPB com presença de vertigem e nistagmo de
posicionamento. Como citado anteriormente, Dorigueto et al. (2009) encontraram
26% de pacientes com VPPB recorrente e 4% persistente, considerando recorrente
os pacientes que foram submetidos à manobra de reposicionamento dos
estatocônios que no período de 1 ano apresentaram recidivas da vertigem e do
nistagmo de posicionamento, e dentre o grupo de persistente consideraram os casos
em que não houve abolição do nistagmo e vertigem de posicionamento mesmo após
terem sido submetidos a dez sessões de manobras de reposicionamento dos
estatocônios e realização diária da manobra de Epley domiciliar. Dorigueto et al.
(2011) descrevem que a VPPB pode ser descrita de acordo com o tempo da
evolução clínica e com o padrão de recorrência, pode ser classificada como
autolimitada (os sintomas desaparecem em semanas ou meses), recorrente (crises
vertiginosas intercaladas por intervalos sem sintomas) ou persistente (não
desaparecimento dos sintomas no período de 1 ano).
Ainda na tabela 4, observou-se que 3 pacientes reavaliados com hipótese
diagnóstica de VPPB apresentaram comorbidades associadas ao quadro: 33,3%
Meniére, 33,3% Vestibulopatia Metabólica e 33,3% tontura psicogênica. Dos 4 casos
que apresentaram prova diagnóstica negativa após 12 meses do tratamento para
VPPB, 25% apresentou hipótese diagnóstica de Hipofunção Postural e 25% quadro
de Ototoxidade associado à Vestibulopatia Metabólica e a Vestibulopatia Vascular.
78
Dorigueto et al. (2011) apontaram à importância do diagnóstico diferencial, pois
alterações anatômicas, vasculares, degenerativas do tronco encefálico ou cerebelo
podem levar os sintomas semelhantes ao quadro de VPPB. As causas de origem
vestibular mais frequentes na população geriátrica são a VPPB, Doença de Ménière,
as Labirintopatias Vasculares, as Metabólicas, as Oototoxidades, entre outras
(GANANÇA, et al. 2008). Frente a isso, verifica-se o quanto é de fundamental
importância à identificação e execução de diagnóstico preciso a fim de identificar o
tratamento adequado que corresponda ao quadro vestibular que está acometendo o
paciente. É importante ressaltar que o idoso pode apresentar outros tipos de
acometimentos vestibulares associados ao quadro de VPPB.
Dentre os sintomas atuais da amostra estudada, verificou-se que 43,4% dos
pacientes apresentaram tontura do tipo rotatória, 17,3% tontura não rotatória, 17,3%
desequilíbrio, 4,3% tontura não rotatória e desequilíbrio e 17,3% se mostraram
assintomáticos. Segundo Gazzola et al. (2006) a tontura está presente em 5 a 10%
da população mundial e acomete cerca de 47% dos homens e 61% das mulheres
com mais de 70 anos.
A tabela 5 mostrou que não houve associação entre os resultados obtidos à
prova calórica e a presença ou não de recorrência dos sintomas de tontura em
algum momento dos 12 meses após o tratamento para VPPB. A não associação
pode ser explicada pelo fato da VPPB em sua grande maioria acometer canais
posteriores que não são avaliados à prova calórica e com isso não são apontados
nos resultados encontrados que por sua vez não interferem na recorrência ou não
dos sintomas de tontura que podem ser desencadeadas por acometimento
vestibular de canal posterior (ductolitíase de canal posterior).
O presente estudo, por meio das tabelas 6 e 7, evidenciou que não houve
associação significante entre o número de quedas apresentadas antes do
tratamento da VPPB ou após 12 meses da alta médica e a presença de recorrência
dos sintomas de tontura (p=0,194 e 1,000). Esses dados sugerem que apesar da
disfunção vestibular ser um fator desencadeante de quedas, e que a presença de
VPPB pode potencializá-las, outros fatores também responsáveis pelo equilíbrio
(visual, motor) podem estar alterados pelo processo de envelhecimento levando o
idoso a quedas independente de apresentarem recorrência dos sintomas da tontura.
79
5.2 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI)
Na comparação dos valores do DHI versão brasileira de Castro et al. (2007)
os resultados do presente estudo apresentaram diferenças na pontuação total
(p<0,001) entre os momentos pré e pós manobra e após 12 meses do tratamento
(tabela 5). O DHI no momento pré apresentou grau moderado na pontuação total
38,32 ± 23,51 (média ± desvio padrão), com acometimento leve pós manobra de
reposicionamento 7,58 ± 17,67, porém após 12 meses do tratamento a pontuação
retornou a indicar prejuízo moderado na qualidade de vida dos indivíduos do
presente estudo 31,05 ± 25,93. Os resultados pré e pós manobra do presente
estudo se igualam aos resultados encontrados por Santana (2009), que também
comparou o DHI total de pacientes com VPPB antes e pós manobra de Epley
modificada, encontrando prejuízo moderado no primeiro momento e leve no segundo
momento da avaliação. Molina (2007) identificou pontuações significativamente
melhores do DHI quando comparou os resultados obtidos no momento pré manobra
de Epley modificada com as pontuações obtidas após 30 dias desta, demonstrando
o impacto benéfico do tratamento na qualidade de vida dos indivíduos avaliados.
Handa et al. (2005) observaram, por meio da aplicação do DHI, melhora na
qualidade de vida de indivíduos com VPPB após manobra de reposicionamento
apontando o tratamento como efetivo, o questionário foi aplicado primeiramente no
momento de crise, ou seja, com presença de vertigem de posicionamento e
nistagmo e após uma semana do dia de realização da manobra de
reposicionamento, o paciente retornava para reavaliação e se não apresentasse
mais crise o DHI era reaplicado.
Ao se analisar as diferenças encontradas entre cada momento verificou-se
que para as subescalas funcional e emocional houve diferença significante entre o
momento pós manobra e o pré e após 12 meses do tratamento, sendo que as
menores pontuações, ou seja, o menor impacto da tontura na qualidade de vida do
paciente, foram observadas no momento pós manobra quando o paciente teve a
remissão dos sintomas. Na escala funcional no momento pós manobra a pontuação
foi de 2,63, no momento pré 12,95 e após 12 meses 10,00. Para a subescala
emocional encontrou-se no momento pós manobra 1,79; 9,16 no pré manobra e 8,95
após 12 meses. Já para a subescala física, a diferença encontrada foi entre os
80
momentos pós manobra e após 12 meses de alta médica em relação às pontuações
do momento pré manobra, no qual se observou maior pontuação (15,79) do que nos
outros momentos. Também foi observada diferença significante entre o pós manobra
(3,05) e a pontuação após 12 meses (12,11).
Os resultados do presente estudo merecem atenção no que diz respeito ao
retorno do prejuízo moderado na qualidade de vida na comunidade idosa após 12
meses de alta médica. Nenhum dos estudos acima citados aplicou o DHI depois de
um período longo (12 meses) do tratamento, sendo este provavelmente o motivo
pelo qual estas pesquisas encontraram resultados melhores no DHI, assim como foi
encontrado neste estudo quando foram comparados os momentos pré manobra e
logo após a realização das manobras (pós manobra).
Na comparação das subescalas, nos três momentos (pré, pós e após 12
meses) os aspectos físicos foram os que mais obtiveram pontuação, seguido dos
aspectos funcionais e por último os emocionais, indo ao encontro do estudo
realizado por Handa et al. (2005) que nos momentos de crise dos sintomas da VPPB
encontraram o aspecto físico como o mais alterado seguido do funcional e por
último o emocional e diferindo de André (2003) que observou na aplicação do DHI
no momento pré RV maior pontuação na escala emocional (mediana=68), seguida
da escalas física (mediana=22) e funcional (mediana=22) e pós RV por meio da
manobra de Epley os apectos emocionais apresentaram valor de mediana igual a
10, seguido dos funcionais (mediana=6) e físico ( mediana=0) . Segundo
Handa et al. (2005) os episódios paroxísticos presentes na VPPB e as situações
desencadeantes dos sintomas podem justificar a prevalência de maior prejuízo na
subescala física, pois após os momentos de crise a maioria dos pacientes são
capazes de realizarem normalmente suas atividades diárias, justificando assim o
maior comprometimento deste aspecto quando comparado com os aspectos
funcionais e emocionais.
Ao se analisar, na tabela 9, os resultados referentes à comparação do DHI
total após 12 meses do tratamento com a presença ou ausência de recorrência dos
sintomas da tontura, verificou-se que houve diferença significante. A pontuação do
DHI total (32,16) encontrada nos indivíduos com recorrência dos sintomas foi
significantemente maior (p=0,035*) do que a pontuação dos idosos sem recorrência
(7,00), mostrando assim, que os sintomas causados por uma vestibulopatia como
por exemplo na VPPB: vertigem desencadeada por movimentação cefálica,
81
influenciaram negativamente a qualidade de vida do idoso. Esta análise evidenciou
que a recorrência dos sintomas está relacionada diretamente com a piora do DHI
total após 12 meses do tratamento. Não foram encontrados dados na literatura que
citassem a comparação dos dados do DHI com a presença ou ausência de
recorrência dos sintomas de tontura após 12 meses do tratamento. Estes resultados
mostram também uma coerência entre a queixa do paciente e a sua repercussão na
qualidade de vida, observada por meio dos resultados do DHI, mostrando a
importância deste método de avaliação.
A tabela 10 mostrou que houve uma tendência à diferença estatística
(p=0,054#) entre o valor do DHI total obtido após 12 meses do tratamento para
VPPB quando comparado com os grupos de presença e ausência atual de tontura.
Os dados sugerem que a presença de tontura pode acarretar impacto negativo na
qualidade de vida do indivíduo, justificando assim, a tendência na diferença entre o
DHI total do grupo com tontura e em relação ao grupo sem tontura.
Foi evidenciado na tabela 11 que não houve diferença estatisticamente
significante (p=0,466) entre os grupos do DHI leve e moderado/severo quando foram
comparados com os valores do LE obtidos após 12 meses do tratamento para
VPPB. Esperava-se que o handicap moderado/severo apresentasse uma diferença
estatística significante quando comparado com o leve. Porém a não diferença pode
ser explicada pelo fato do DHI somente quantificar o impacto da tontura na
qualidade de vida do indivíduo, pois mesmo avaliando aspectos físicos os mesmos
não se relacionam com a alteração do equilíbrio corporal que o indivíduo pode
apresentar quando o LE está sendo mensurado durante a posturografia estática,
justificado pelos pacientes realizarem o exame fora de crise (sem tontura) ou fora de
situações desencadeantes das crises.
5.3 POSTUROGRAFIA ESTÁTICA – BALANCE REHABILITATION UNIT™
Na posturografia estática o LE é determinado pela movimentação corporal
que o indivíduo realiza sobre a base de sustentação delimitada pelos pés, podendo
utilizar-se somente da estratégia de tornozelo. Não existem dados na literatura
científica que delimitam os valores considerados normais do LE, porém Santana
82
(2009) referiu que quanto maior é o LE melhor é o equilíbrio corporal do individuo,
diminuindo o risco de quedas.
Observou-se (tabela 12) que os valores de LE não apresentaram diferença
significante quando comparados nos momentos pré, pós manobra e após 12 meses
do tratamento (p=0,405) que pode ser justificado pelas características clínicas do
quadro de VPPB no qual a instabilidade do equilíbrio corporal se dá nos momentos
de crises intensas, porém com curta duração não interferindo nos aspectos físicos e
funcionais do paciente pós crise. Porém Santana (2009) observou aumento
significante (p=0,05*) do LE nos idosos com VPPB quando comparou os valores pré
e pós manobra de Epley. A diferença encontrada em ambas pesquisas pode ser
justificada pelo tamanho da amostra analisada em cada estudo.
Na tabela 13 quando foram comparados os valores da área do CoP (cm²) pré,
pós manobra e após 12 meses do tratamento, observou-se que nas condições 1, 3,
4, 5, 6 e 7 não houve diferença significante nos três momentos avaliados. A
condição 2 apresentou alteração significativa dos valores (p=0,003*), sendo que o
momento pós tratamento diferiu dos momentos pré manobra e após 12 meses do
tratamento (p<0,05). Nesta condição houve uma redução da área do CoP quando
comparados os momentos pré manobra (4,84±3,87) e pós (3,24±3,81) e que
retornou a aumentar o valor após 12 meses do acompanhamento (5,41±7,17). Não
houve diferença significativa entre pré e após 12 meses, indicando que após 1 ano
sem acompanhamento o paciente volta a apresentar valores da área do CoP
semelhantes aos valores que apresentou no período anterior ao tratamento da
VPPB.
Os valores médios da área do CoP (cm2) obtidos 12 meses após tratamento
nas condições 8 (4,37±4,77), 9 (7,75±6,21) e 10 (7,51±7,60) foram significantemente
maiores quando comparados com os momentos pré e pós conforme demonstrados
no capítulo de resultados na tabela 13 . Nas condições 8 e 9 o momento pré não
diferiu do pós porém houve diferença na condição 10. Esses valores podem sugerir
que estas condições estejam piores no momento após 12 meses do tratamento por
serem as que exigem maior grau de integração e respostas dos sistemas sensoriais
envolvidos na manutenção do equilíbrio corporal, e que com o aumento da idade da
amostra, agravada pela presença de recorrência dos sintomas da tontura sejam
diretamente prejudicadas pelo processo de envelhecimento.
Stambolieva et al. (2006) citaram que os estatocônios provenientes da mácula do
83
utrículo que alteram a fisiologia dos canais semicirculares podem modificar a
sensibilidade de seus receptores sensoriais provocando uma disfunção permanente
da mácula. Os resultados desta pesquisa diferem parcialmente dos achados de
Kasse et al. (2010), pois os autores encontraram diferença significante nas
condições 2, 7, 8 e 9 pré e pós manobra de reposicionamento, sendo que neste
estudo, como já foi acima citado, apenas foram encontradas diferenças nas
condições 2 e 10. Assim como no presente estudo, os autores não observaram
alterações significativas da área do CoP na condição 1 (superfície estável com olhos
abertos) fomentando estudos realizados por Di Fabio (1995) e Horak (1997) que
relataram que indivíduos com labirontopatias se utilizam de pistas visuais e
somatossensoriais para o controle do equilíbrio corporal.
Os valores referentes à VOC (cm/s), apresentaram diferença significante nas
condições 1, 2 e 3 no momento pós tratamento quando comparado com os
momentos pré e após 12 meses do tratamento. Houve uma diminuição do valor da
VOC nas condições 1, 2 e 3 quando se comparou pré e pós seguido de aumento
após 12 meses do tratamento. Os valores observados foram: condição 1 pré
(0,96±0,36), pós (0,86±0,35) e após 12 meses (0,96±0,41); condição 2 pré
(1,35±0,61), pós (1,06±0,52) e após 12 meses (1,39±0,66) e, condição 3 pré
(2,46±1,01), pós (2,02±0,87) e após 12 meses (2,55±1,07). Estes resultados indicam
a eficácia das manobras de reposicionamento após tratamento imediato, porém
após 12 meses sem acompanhamento o paciente volta a apresentar oscilações
corporais semelhantes as das apresentadas antes do tratamento por meio de
manobras. Giacomini et al. (2002) verificaram efetividade da manobra de Epley no
que diz respeito à melhora da oscilação corporal lateral, porém não observaram
influência da manobra no plano de oscilação ântero-posterior que persistiu por 12
meses pós tratamento. Os mesmos sugerem que os resultados indicam uma
alteração no RVE de causa desconhecida.
Nas condições 4, 9 e 10 nas quais foram apresentados estímulos sacádico (4)
e optocinético associados com movimentação cefálica (9 e 10) observou-se aumento
significante da VOC nos valores após 12 meses do tratamento quando comparados
com os momentos pré e pós tratamento mostrando assim aumento no conflito visuo-
vestibular que pode justificar o aumento da oscilação corporal nas condições acima
referidas. Segundo Zee (2002) a degeneração do RVO é um dos fatores associados
à senescência do sistema vestibular, assim, pode-se sugerir que as condições
84
sensoriais da posturografia que avaliam as respostas visuais associadas as
vestibulares e que dependem do bom funcionamento do RVO podem ser
prejudicadas no população idosa. A recuperação do equilíbrio corporal provém dos processos de plasticidade do
SNC (CAOVILLA et al.,1998), sugere-se então, que esse processo é alterado pelo
processo de envelhecimento associado com o quadro de VPPB o que justificaria o
aumento da velocidade de oscilação nas condições sensoriais da BRU™ que
exigem maior habilidade do RVO, mesmo quando comparado com o momento pré
manobra.
5.4 ANÁLISES DE CORRELAÇÃO
Na análise de correlação dos resultados do LE e DHI total obtidos na última
avaliação com a presença ou não de recorrência dos sintomas da tontura (tabela 15)
observou-se que não houve correlação significante indicando que a presença ou não
de recorrência dos sintomas não foi relevante nos resultados do LE e no impacto da
tontura na qualidade de vida dos pacientes. Porém como já citado anteriormente os
momentos de crises na VPPB provêm de forma paroxística de curta duração
podendo não interferir no valor do LE no momento de avaliação (sem crise)
justificando, assim, a não correlação com a presença ou não de recorrência. Os
achados do presente estudo estão próximos aos valores do LE encontrados no
grupo controle por Gazzola (2010) que comparou o LE a Balance Rehabilitation Unit
em idosos vestibulopatas crônicos com e sem quedas com grupo controle com
média etária de 72,51 anos e encontrou no grupo controle os resultados de
(154,71±55,10), no grupo sem quedas (125,78±51,05) e no grupo com quedas
(126,53±49,44). No estudo realizado por Handa el al. (2005) onde aplicaram o DHI
em dois momentos: crise e pós crise, em pacientes com diagnóstico de VPPB com
54,3% da amostra acima dos 60 anos. Apesar de os achado do DHI terem sido
superiores no período de crise, verificaram também prejuízo na qualidade de vida
em grande parte dos indivíduos estudados no período pós crise apontando o caráter
limitante da VPPB
85
Também não houve correlação significativa, após 12 meses do tratamento,
entre os valores encontrados do LE e DHI com a presença ou ausência de quedas
nos últimos 12 meses (tabela 16). A falta de correlação pode ser justificada pelo o
fato do DHI somente avaliar o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo
no que se refere aos aspectos físicos, funcionais e emocionais que podem ser
prejudicados com a presença de tontura. Apesar da tontura ser um agravante no
desencadear de episódios de quedas, o DHI não avalia a presença de quedas
associadas à tontura. Em contrapartida o LE poderia ter uma correlação significante
com a presença de queda, já que a mesma pode levar a lesões graves no idoso
causando-lhe prejuízo físico e medo de cair, alterando assim seu LE. Porém os
casos da amostra podem estar no grupo de maior prevalência de quedas que
resultam em lesões não significativas ou de membros superiores que podem não
influenciar nos resultados do LE. No estudo realizado por Siqueira et al. (2007) a
população de idosos estudada que apresentou quedas resultantes em fraturas foi de
12,1%, destas 46% acometeram os membros superiores e 28% nos membros
inferiores sendo as maiores prevalências nos pés (7,9%), seguido do fêmur (6,7%)
e perna (5,5%). Gazzola (2010) encontrou em seu estudo diferença estatística
significante do valor do LE quando comparou grupo sem quedas com grupo controle
(p=0,038*) e grupo com quedas e grupo controle (p=0,024*), mas não encontrou
diferença significante quando comparou grupo sem queda com o grupo com quedas
(p=0,968) vindo ao encontro dos valores encontrados no presente estudo.
Ao correlacionar os valores, após 12 meses do tratamento, da área do CoP,
DHI total e LE (tabela 17) observou-se correlação negativa e significante entre o
DHI e o valor da área do CoP na posição ortostática, sobre piso firme e estimulação
optocinética com direção horizontal da esquerda para direita (condição 5 da
posturografia da BRU™). Esta correlação sugere que quanto maior o valor do DHI
total, menor o valor da área do CoP nesta condição sensorial, ou vice-versa.
Esperava-se que o aumento do impacto da tontura da qualidade de vida do indivíduo
aumentasse também o valor da área do CoP indicando aumento da área de elipse
(instabilidade corporal), porém o tamanho amostral do presente estudo gera uma
limitação na presente conclusão mostrando assim a necessidade de uma melhor
averiguação em outro estudo. A condição 5 é um teste de integração sensorial que
avalia a habilidade de resposta frente ao conflito visual retinal pois o reflexo
optocinético permite fixar a imagem na retina quando a mesma está em movimento.
86
O movimento dos olhos é gerado pela informação visual, mais que pela informação
vestibular (BRU™, 2006).
O presente estudo encontrou correlação positiva e significante entre LE e a
condição 1 da área do CoP, mostrando que quanto maior o LE maior a área do CoP
e vice-versa. Não foram encontrados dados da literatura que relatem esta correlação
positiva, porém frente aos resultados sugere-se que o aumento do LE nem sempre
pode significar melhora do equilíbrio corporal dentro da base de sustentação. É
importante que o exame seja avaliado como um todo considerando os valores da
área do CoP e VOC em todas as condições sensoriais avaliadas na posturografia e
não apenas uma única condição.
Existem casos em há um aumento proporcional nos valores do LE e CoP em
que o valor da área do CoP não ultrapassa o valor do LE, ambos similares à reserva
funcional e que não indicam desequilíbrio corpóreo, pode-se dizer que ambos são
similares à reserva funcional³.
Suarez et al. (2009) referem que reserva funcional é o espaço em que a área
do Cop pode oscilar sem que signifique risco de queda para o indivíduo.
Por fim, na tabela 18, verificou-se que não houve correlação significativa entre
os valores do VOC e os resultados do DHI total e o LE obtidos após 12 meses do
tratamento nas 10 condições sensoriais da BRU™.
5.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo apresentou um número pequeno na análise amostral que
se pode considerar como um fator limitante para determinação de determinadas
análises estatíticas.
Apesar de não existir ainda valores de normalidade para os parâmetros
avaliados na posturografia estática da BRU™ e este estudo não apresentar grupo
controle pôde-se observar pela comparação do desempenho do indivíduo nos
diferentes momentos de avaliação, que houve uma modificação das medidas e que
estas foram condizentes com as pontuações do DHI e com os dados da anamnese.
³Dona, F. (UNIBAN – Campus Maria Cândida) Comunicação pessoal, 2010
87
relacionados à recidiva dos sintomas de tontura que podem estar presentes nos
quadros de VPPB
Com já foi discutido anteriormente neste capítulo, outros estudos relataram
sobre a recorrência da VPPB após tratamento por meio de manobras de
reposicionamento, porém com ocorrências menores do que neste estudo. O alto
índice percentual apresentado na presente pesquisa pode ser decorrente da faixa
etária da população estudada (acima dos 60 anos) que pelo próprio processo natural
do envelhecimento pode provocar, com maior facilidade e frequência,
desprendimento dos cristais de carbonato de cálcio na mácula do utrículo
justificando o alto índice percentual de recorrências em 12 meses após o tratamento.
Outro aspecto a ser considerado talvez seja que os pacientes que aceitaram
participar, tenham sido os que realmente apresentavam retornos das queixas. De
qualquer forma, os resultados desta pesquisa chamam a atenção sobre a
importância do acompanhamento mais rígido e sistemático de pacientes idosos com
diagnóstico de VPPB, pois estes, mesmo com o retorno dos sintomas não voltam
por si só, necessitando assim de uma atenção maior quanto a este aspecto.
Talvez seja interessante em pesquisas futuras correlacionar os achados da
anamnese relacionados com a recidiva dos sintomas com a reavaliação médica
realizada depois dos 12 meses do acompanhamento médico. Neste estudo os
pacientes que apresentaram recidiva dos sintomas foram reavaliados, e mostram
que 52,1% dos pacientes que apresentaram queixas de tontura que foram
encaminhados para avaliação médica após 12 meses do tratamento, apresentaram
hipótese diagnóstica de VPPB comprovadas através de provas que pesquisam
nistagmo de posicionamento e vertigem. Sugere-se que esse valor percentual
poderia ser maior se todos os pacientes encaminhados tivessem comparecido à
reavaliação otorrinolaringológica.
88
6 CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa permitem concluir que há diferença significante
dos resultados obtidos no DHI nas subescalas física, funcional e emocional e na
pontuação total entre os momentos pós manobra de reposicionamento e após 12
meses de alta médica, evidenciando uma piora dos resultados. A posturografia
estática aponta que houve um aumento da oscilação corporal indicando piora no
equilíbrio corporal após 12 meses do tratamento para VPPB.
A presença de sintomas após 12 meses sem acompanhamento evidencia o
quão fundamental é a intervenção de profissionais envolvidos no diagnóstico e
tratamento para VPPB na população geriátrica exigindo acompanhamento
sistemático mesmo após alta médica considerando que esta população apresenta
uma perda funcional considerável de um ano para outro.
89
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100
APÊNDICE A – Carta de Informação sobre o estudo
Pesquisa: Equilíbrio corporal e qualidade de vida em idosos após tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna
Essas informações estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária
na referida pesquisa que visa avaliar o equilíbrio corporal à posturografia estática do
BRU™ e o impacto da tontura na qualidade de vida por meio da aplicação do
questionário DHI (Dizziness Handicap Inventory) - versão brasileira, em idosos
após 12 meses do término do tratamento para Vertigem Postural Paroxística
Benigna.
Os participantes serão os pacientes atendidos no Laboratório de Reabilitação
do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, localizado no campus Maria
Cândida, que se encontram em alta médica há 12 meses após o tratamento para
VPPB.
Os voluntários serão submetidos à posturografia estática do BRU. Neste
exame será necessário permanecer em pé, descalço sobre uma plataforma e
utilizar óculos de realidade virtual com diferentes estímulos, os quais o paciente
deverá acompanhar. Durante o procedimento serão concedidos intervalos de tempo
para o repouso do paciente, de acordo com a necessidade. A segurança do
paciente, quanto ao risco de uma eventual queda durante a avaliação será garantida
pela presença de um examinador próximo ao paciente e pela utilização do suporte
de proteção do equipamento.
Os participantes também responderão ao questionário DHI (Dizziness
Handicap Inventory) versão brasileira. Este questionário é composto por 25 questões
sobre o impacto da tontura na vida diária do indivíduo. Para cada questão
apresentada o indivíduo deverá responder: SIM, NÃO e ÀS VEZES.
1) O principal investigador é a fonoaudióloga Solange Martiliano Lança, CRFa
9049, portadora do RG 23.607.731-4 do CPF 161.656.748-10, que pode ser
encontrado no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social, telefone 29679015. Se o (a) senhor (a) tiver alguma consideração ou
dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da UNIBAN [email protected], fone (11) 2972-9000
101
2) É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento,
deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento rotineiro na instituição.
3) A participação à pesquisa trará como benefício a possibilidade de ser
incluído(a), gratuitamente, para tratamento de possíveis distúrbios de equilíbrio
no Laboratório do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, caso tenha interesse e disponibilidade.
4) Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante,
incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. As despesas com transporte são de
responsabilidade do paciente. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
5) Direito de Confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas em
conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente. O nome do(a) senhor(a) será mantido em sigilo.
6) Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores.
7) Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos neste
estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico
na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
8) O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado
somente para a pesquisa.
102
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a) a respeito das informações
que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Equilíbrio corporal e qualidade de vida em idosos após tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna ”.
Eu discuti com a Fga Solange Martiliano Lança sobre a minha decisão em
participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de
acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em
participar desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse
serviço.
_________________________________
assinatura do participante da pesquisa Data ____/____/____
RG.: _____________________________
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO:
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento
Livre e Esclarecido deste paciente ou seu representante legal como condição
para a participação nesse estudo. _____________________________________
Data ____ / ____ / ____
Fga Solange Martiliano Lança
RG.: __________________________________
103
APÊNDICE C – Anamnese
ANAMNESE
NOME:______________________________________________________________ DATADE NASCIMENTO:__________________________________IDADE:_______________ HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:_______________________________________________________ TEMPO SEM TRATAMENTO:___________________________________________
1. SENTE TONTURA? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) JÁ SENTIU – HÁ QUANTO TEMPO?________________________
2. TIPO DE TONTURA: ___________________________________________________________________
3. FREQUÊCIA DA TONTURA: ___________________________________________________________________
4. QUAIS AS SITUAÇÕES QUE A TONTURA APARECE? ___________________________________________________________________
5. A TONTURA IMPEDE O(A) SR(A) DE FAZER ALGO? ___________________________________________________________________
6. FAZ USO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA TONTURA?______________________QUAIS?_____________________________________
7. APÓS O TRATAMENTO DA VPPV TEVE RECORRÊNCIA DA
TONTURA?_______________
8. FAZ USO DE MEDICAÇÃO PARA OUTROS TRATAMENTOS?QUAIS? ______________________________________________________________
104
9. APÓS REABILITAÇÃO VESTIBULAR SENTIU MELHORA DA TONTURA? ______________________________________________________________
10. TEM PROBLEMAS DE AUDIÇÃO? TEM ZUMBIDO? _________________________________________________________________ 11. ATUALMENTE OU APÓS O TRATAMENTO REALIZADO NO
LABORATÓRIO DA UNIBAN REALIZOU ALGUM OUTRO TIPO DE TRATAMENTO PARA A TONTURA? LOCAL E TIPO DE TRATAMENTO?
_________________________________________________________________ 12. POSSUI ALGUM PROBLEMA PARA SE LOCOMOVER? _________________________________________________________________ 13. FAZ USO DE ÓRTESES OU APOIO PARA LOCOMOÇÃO? _________________________________________________________________ 14. POSSUI ALGM PROBLEMA DE VISÃO? FAZ USO DE LENTES
CORRETIVAS? JÁ FOI SUBMETIDO À INTERVENÇÃO CIRÚRGICA?______________________________________
15. APRESENTOU QUEDAS NOS ÚLTIMO 12 MESES?
________________________________
16. APRESENTOU QUEDAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES? ________________________________
17. EM QUAIS CIRCUNSTÂNCIAS AS QUEDAS OCORRERAM? _________________________________________________________________ 18. QUAL O NÚMERO DE QUEDAS ANTES DO TRATAMENTO COM MANOBRAS?_________
105 APÊNDICE D – Planilha de Informações Nome: ____________________________________________ Idade: ______________ Sexo:__________________
DHI
SUB-ESCALA FUNCIONAL PRÉ PÓS 12 MESES
SUB-ESCALA FÍSICA PRÉ PÓS 12 MESES
SUB-ESCALA EMOCIONAL PRÉ PÓS 12 MESES
TOTAL PRÉ PÓS 12 MESES
POSTUROGRAFIA
LIMITE DE ESTABILIDADE - LOS PRÉ PÓS 12 MESES
ÁREA DE ELIPSE PRÉ PÓS 12 MESES
VELOCIDADE DE OSCILAÇÃO VOS PRÉ PÓS 12 MESES CONDIÇÃO 1 CONDIÇÃO 2 CONDIÇÃO 3 CONDIÇÃO 4 CONDIÇÃO 5 CONDIÇÃO 6 CONDIÇÃO 7 CONDIÇÃO 8 CONDIÇÃO 9
CONDIÇÃO 10
106
ANEXO A – Parecer final da Comissão de Normas Éticas e Regulamentares da Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN - Brasil
Fonte: COMITÊ DE ÉTICA UNIBAN (2010)
107
ANEXO B – Dizziness Handicap Inventory (DHI) – adaptação brasileira
Fonte: CASTRO el al. (2007)
108
ANEXO C – Exemplo de relatório do módulo da posturografia estática da BRU™
Fonte: software do Módulo da posturografia estática da BRU™ (2006).
109
ANEXO D – Resumo Artigo: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso
Fonte: Rev Equilíbrio Corporal e saúde (2010, p. 60)
110
ANEXO E – Certificado Pôster: Static posturography in dizziness elderly patients comparasion with caloric test results
111
ANEXO F – Certificado Pôster: Self perception of hearing loss in elderly patients
112
ANEXO G – Certificado Pôster: Idosos com VPPB: achados à prova calórica
113
ANEXO H – Certificado Pôster: Enfermedad de Cuerpos de Lewy: reporte de un caso
114
ANEXO I – Certificado Pôster: Resultados de ancianos en las puebras oculomotoras realizadas mediante vectoelectronistagmografia
115
ANEXO J – Certificado Palestra: Audição na terceira idade
116
ANEXO K – Certificado Pôster: DHI – Dizziness Handicap Inventory: um estudo longitudinal
117
ANEXO L – Certificado Pôster: Doença de Corpúsculo de Lewy: um relato de caso
118
ANEXO M – Certificado Pôster: Dynamic Gait Index em idosos com VPPB pré e pós tratamento
119
ANEXO N – Certificado Pôster: DHI : Análise Comparativa em idosos com VPPB