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MÓDULO 7

Unidade 3

PRINCIPAIS AGRAVOS CRÔNICOS DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 3

São Luís2014

PRINCIPAIS AGRAVOS CRÔNICOS DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 3

MÓDULO 7

Unidade 3

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃOReitor – Natalino Salgado Filho

Vice-Reitor – Antonio José Silva Oliveira

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação – Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMADiretora – Nair Portela Silva Coutinho

Copyright @ UFMA/UNA-SUS, 2014

TodoS oS direiToS reServAdoS à UNiverSidAde FederAl do MArANhão.

Universidade Federal do Maranhão - UFMA Universidade Aberta do SUS – UNA-SUS

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NORMALIzAçÃO: Bibliotecária Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13a Região nº

Registro – 453.

REVISÃO ORTOGRáFICA: João Carlos Raposo Moreira.

REVISÃO TéCNICA: Elza Bernardes Ferreira

Claudio Vanucci Silva de Freitas Luciana Branco da Motta

Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA

Principais agravos crônicos de saúde da pessoa idosa 3/ Adriana Oliveira Dias de Sousa Morais; Maria José Sanches; Marilia Simon Sgambatti (Org.).

- São Luís, 2014.

30f.: il.

1. Saúde do idoso. 2. Geriatria. 3. Doença crônica. 4. UNA-SUS/UFMA. I. Ferreira, Elza Bernardes. II. Freitas, Claudio Vanucci Silva de. III. Motta, Luciana Branco da. IV. Título.

CDU 613.9-053.9

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APRESENTAÇÃO

Já há algum tempo, a complexidade e a magnitude dos agravos à

saúde dos idosos estão exigindo novas medidas terapêuticas, com pessoal

qualificado e treinado, através da prevenção destes agravos, de atendimento

em centros especializados de Geriatria e Gerontologia, além da ênfase na

atenção domiciliária.

O acentuado processo de envelhecimento das últimas décadas leva

à necessidade de uma nova organização dos serviços de saúde, visto que as

pessoas envelhecidas apresentam necessidades específicas caracterizadas

pela cronicidade e multiplicidade dos problemas.

Cuidar de idosos está cada dia mais frequente na nossa realidade,

mas nem sempre é uma tarefa fácil. Os profissionais de saúde conheceram a

infância, a juventude, a vida adulta, a dor, as doenças, porém, nenhum de nós

ainda vivenciou a velhice.

Já se sabe que fatores relacionados ao envelhecimento saudável estão

relacionados ao estilo de vida desde a infância. Logo, trabalhar na tentativa de

melhorar o envelhecimento saudável está cada dia mais precoce na vida da

população em todos os níveis de atenção.

Portanto, é bem difícil compreender este ciclo de vida e suas

complexidades, mas pretende-se ajudá-los a olhar a velhice não como “cenário

ruim” e sim com imagens mais positivas deste período, como pessoas que

envelhecem e tem direitos a uma qualidade de vida, independente do seu

modo de viver a vida.

Ao final desta unidade “Principais Agravos Crônicos da Saúde da Pessoa

Idosa 3”, o aluno será capaz de reconhecer os principais agravos nas pessoas

idosas, tais como: dor crônica, distúrbios do sono e hipo e hipertireodismo,

bem como o manejo destes agravos e sua terapêutica, contribuindo, assim, no

aumento da autonomia e independência desta população.

Bons estudos!

SUMÁRIO

1 DOR CRÔNICA .............................................................................. 71.1 Tratamento do idoso com dor crônica ....................................... 122 DISTÚRBIOS DO SONO................................................................. 142.1 Insônia .......................................................................................... 142.1.1 Diagnóstico ......................................................................................................... 162.2 Hipersonia .................................................................................... 192.3 Apneia do sono ............................................................................ 203 HIPERTIREOIDISMO ..................................................................... 203.1 Causas ........................................................................................... 213.2 Sintomas ....................................................................................... 213.3 Diagnóstico .................................................................................. 224 HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO ............................................... 235 HIPOTIREODISMO ........................................................................ 245.1 Causas principais ......................................................................... 245.2 Diagnóstico .................................................................................. 245.3 Tratamento ................................................................................... 256 HIPOTIREOIDISMO SUBCLINICO (HSC ........................................ 26 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 27

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UNIDADE 31 DOR CRÔNICA

MUITO IMPORTANTE!

Objetivos de aprendizagem:

• Descrever as causas e consequências da dor crônica;

• Compreender as formas de avaliação da dor no idoso;

• Identificar as formas de tratamento para a dor crônica.

O processo de envelhecimento, além de ser acompanhado por uma

série de limitações funcionais e elevada dependência, muito frequentemente

resulta em quadros de dor, sendo esta, muitas vezes, a principal queixa

do indivíduo. Essa condição leva ao intenso sofrimento físico e psíquico,

acompanhado pela depressão, afastamento social, alterações do sono,

desesperança, entre outros.

A dor é considerada pela Associação Internacional de Estudos da Dor

(IASP) como “uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada

ou não ao dano real ou potencial de lesões dos tecidos, e relacionada com

a memória individual, com as expectativas e as emoções de cada pessoa,

podendo ser aguda ou crônica” (MERSKEY; BOGDUK, 1994).  Trata-se de uma

manifestação subjetiva, que envolve mecanismos físicos, psíquicos e culturais.

A dor aguda surge de forma súbita e tem como função alertar o

indivíduo para o perigo de uma lesão. A dor crônica é definida como experiência

sensorial desagradável, com duração maior de seis meses ou que ultrapassa o

período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor. A

dor crônica merece maior atenção por parte dos profissionais de saúde, pois

influencia negativamente o cotidiano do indivíduo (CELICH; GALON, 2009).

Quando considerados todos os idosos, têm-se uma prevalência de dor crônica

de aproximadamente 51% (DAVIS, 1997).

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Entre as principais causas de dor crônica, nos idosos, encontram-se a

osteoartrose, osteoporose e suas consequências, doença vascular periférica,

neuropatia diabética, neuropatia pós-herpética, polimialgia reumática,

neoplasias e problemas muculoesqueléticos (CELICH; GALON, 2009).

Essa sensação quando presente pode levar a consequências como

alteração do apetite, distúrbios do sono, obstipação intestinal, incontinência

urinária, ansiedade, entre outras, o que compromete seu bem-estar geral

e, consequentemente, aumenta a dependência para as atividades de vida

diária. Além disso, confronta o idoso com sua fragilidade e o sentimento de

insegurança, de perda da autonomia e da independência.

ATENÇÃO!

Avaliação da dor no idoso

A avaliação da dor em pessoas idosas demanda uma abordagem

abrangente, incluindo as características da dor (intensidade, qualidade,

variações no decorrer do tempo e de situações), impactos da dor (grau de

perturbação psicológica / afetiva, grau de limitações funcionais com relação

a atividade rotineiras, impacto social), e as formas de enfrentamento da dor,

o que inclui as crenças e atitudes frente a ela, bem como a identificaçao dos

fatores desencadeantes. A avaliação da dor se torna mais complexa entre os

idosos com alterações cognitivas ou perdas sensoriais (visão ou audição). É

preciso considerar também condições como a depressão, fatores psicossociais

e a negação, muitas vezes presentes entre eles. A avaliação do idoso com dor

envolve também um exame físico minucioso e avaliação do estado funcional,

psíquico e social (KAYE; BALUCH; SCOTT, 2010).

Lembre-se:

Para a avaliação da presença de dor, existem na literatura alguns

instrumentos validados, que podem ser classificados em  unidimensionais ou

multidimensionais. As escalas  unidimensionais  avaliam somente uma das

dimensões da experiência dolorosa, sendo as mais utilizadas:

Os mecanismos de defesa emocionais desenvolvidos pelo paciente

para suportar a dor fazem seus cuidadores desconfiarem de sua

existência. (Saúde em movimento, sd)

http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=39#Unidimensionaishttp://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=39#Unidimensionais

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Escalas unidimensionais de dor

I - Escala Verbal Numérica: O doente é informado sobre a necessidade de

classificar sua dor em notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade da

sensação. Nota zero corresponderia a ausência de dor, enquanto nota 10 a maior

intensidade imaginável. Na prática, a nota 10 seria virtual.

II -  Escala Visual Numérica:  As explicações são as mesmas da escala

anterior, acrescidas da escala concreta impressa abaixo, onde o doente

localizará espacialmente a intensidade de sua dor com uma marca.

Ex: 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10

CLASSIFICAÇÃO DA DOR:

Zero (0) = Ausência de dor Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca

intensidade Quatro a seis (4 a 6) = Dor de

intensidade moderada Sete a nove (7 a 9) = Dor de forte

intensidade Dez (10) = Dor de intensidade

insuportável

Pode ser utilizada também a Escala Comportamental (EC). Ao

comportamento álgico é atribuído uma nota, questionando-se diretamente ao

paciente sua lembrança da dor em função de suas atividades da vida diária, sendo:

Nota zero Dor ausente ou sem dor

Nota três Dor presente, havendo períodos em que é esquecida

Nota seis A dor não é esquecida, mas não impede exercer atividades da vida diária

Nota oitoA dor não é esquecida e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene

Nota dezA dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo

Fonte: FUNDAÇÃO ANTONIO PRUDENTE. Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer.

Dor: mensuração. 2003. Disponível em: http://goo.gl/KaCiyF.

Os mecanismos de defesa

emocionais desenvolvidos

pelo paciente para suportar

a dor fazem seus cuidadores

desconfiarem de sua

existência (FUNDAÇÃO

ANTONIO PRUDENTE, 2003).

http://www.hcanc.org.br/http://goo.gl/KaCiyF

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Para saber mais sobre a mensuração da dor:

ANDRADE, F. A.; PEREIRA, L. V.; SOUSA, F. A. E. Mensuração da dor no idoso:

uma revisão. Rev Lat Am Enfermagem, v. 14, n. 2, p. 271-6, mar./abr. 2006.

Disponível em: .

FUNDAÇÃO ANTONIO PRUDENTE.  Centro de Tratamento e Pesquisa do

Hospital do Câncer. Dor: mensuração. 2003. Disponível em:

http://goo.gl/rB538P.

MARIN, M. J. S.; BONFIN, E. H. B. Identificando a presença de dor em idosos

com alterações cognitivas. Fisioter. mov. v. 16, n. 1, p. 11-16, jan./mar. 2003.

Observa-se, no entanto, que tais escalas podem ser aplicadas a idosos

com alteração na comunicação verbal, o que impede sua utilização. Na impos-

sibilidade de verbalizar a presença e localização da dor, os idosos apresentam

manifestações através de modificações do comportamento, emissão de sons e

expressão facial e corporal que podem indicar a presença de dor.

Parker (1998) afirma que a dificuldade para a verbalização da dor ocor-

re devido à coexistência de fatores como afasia, restrição química e mecânica,

alterações do estado de consciência, diminuição sensorial, depressão, perda

da memória e da função intelectual. A autora acrescenta ainda que a falta de

instrumentos adequados de avaliação e o desentendimento sobre a percep-

ção da dor do indivíduo idoso são fatores que impedem a detecção da dor.

Diante de tais considerações, a autora acima apresenta uma lista de

manifestações (Quadro 1) contendo sinais sugestivos da presença de dor no

idoso com alteração cognitiva, que compreende: 1. Manifestações compor-

tamentais (comportamento agressivo – beliscão, mordida, pancada, arra-

nhão; agitação – pernas para cima, tensão, movimentos repetitivos; atividades

de vida diária – resistência aos cuidados, incluindo: proteção de membros, se-

gurar nas grades da cama e nas pessoas que estão prestando cuidados; recusa-

se a movimentar-se; alterações do sono e redução da aceitação alimentar), 2.

http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n2/v14n2a18.pdfhttp://www.hcanc.org.br/http://www.hcanc.org.br/http://goo.gl/rB538P

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Emissão de sons (verbalização – silenciosos, queixas de dor, críticas e culpa;

vocalização – gemer, choramingar, gritar, chorar, resmungar). 3. Aparência

(expressão facial – olhar fixo, mais envelhecida, entristecida, com aspecto

defensivo, careta, boca com lábios cerrados e testa franzida rápido; linguagem

corporal – tenso, apresenta concentração, com sudorese, com palidez). Quadro 1 - Alterações que sugerem a presença de dor em idosos com problemas na comunicação verbal.

Alterações

Em relação ao comportamento:

1. Comportamento agressivo 2. Agitação 3. Atividades de vida diária

* beliscão * pernas para cima * protege os membros

* mordidas * tensão * agarra-se à pessoa que cuida

* arranhão * movimentos repetitivos * diminuição do sono

* pancada * agarra-se nas grades

* recusa-se a movimentar-se

* diminuição de apetite

Em relação à emissão de sons:

Fonte: MARIN, M. J. S.; BONFIN, E. H. B. Identificando a presença de dor em idosos com alterações cognitivas. Fisioter. mov. v. 16, n. 1, p. 11-16, jan./mar. 2003.

1. Verbalização de sons 2. Vocalização

* refere que tem dor * gemer

* presença de queixa, crítica ou culpa

* chorar

* não verbaliza * gritar

* resmungar

Em relação à aparência:

1. Expressão facial 2. Linguagem corporal

* olhar fixo * tenso

* mais envelhecido * apresenta concentração

* entristecido * com sudorese

* com aspecto defensivo * com palidez

* careta

* boca com lábios cerrados

* testa franzida

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IMPORTANTE:

Os idosos com dificuldade de expressar a presença de dor são mais vulneráveis

à ocorrência de dor e são aqueles que tomam menos medicamentos

(PICKERING; JOURDAN; DUBRAY, 2006).

1.1 Tratamento do idoso com dor crônica

O objetivo do tratamento da dor crônica no idoso deve ser pautado

na necessidade de retomar as atividades de vida diária e manter o conforto.

Desta forma, envolve tanto o tratamento medicamentoso como o não-me-

dicamentoso, sendo que a terapia medicamentosa para a dor persistente é

mais eficaz quando combinada com programa de exercícios, terapia de neu-

ro-eletroestimulação transcutânea ou TENS (Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation Therapy), aplicações de calor e frio, métodos psicológicos (por

exemplo, relaxamento, psicoterapia cognitivo-comportamental), programas

educacionais, intervenções sociais e terapias complementares (por exemplo,

acupuntura) (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDO DA DOR, 2006).

A atividade física ajuda a aliviar o estresse emocional, diminuindo

assim um importante fator de risco para doenças crônicas e comporta-

mentais. Na osteoporose, a atividade física contribui para remineralizaçao

óssea, associada com a alimentação. Na fibromialgia, exercícios físicos

promovem o relaxamento nos locais de dor, favorecem a mobilidade de

grupos musculares que se encontram em contração prolongada. No reu-

matismo, a força e o tônus aumentam, impedindo a manifestação da dor.

No geral, nos casos de dor localizada, o exercício físico aumenta a massa

muscular ao redor da articulação e desenvolve a estabilidade, possibilitan-

do utilizá-la sem dor (FERREIRA, 2007).

Ao ser instituído tratamento medicamentoso, atenção especial deve

ser dada às alterações do processo de envelhecimento, como a redução da

reserva funcional de órgãos como o rim e fígado, suscetibilidade aos efeitos

colaterais e as possíveis interações medicamentosas (BRITO, 2007).

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Deve ser dada preferência para analgésicos simples, como a dipirona e

o paracetamol, com cuidado em relação ao risco de hepatotoxicidade associa-

da ao uso indiscriminado de altas doses de paracetamol (> 4 g/d). O paciente

deve ser orientado a realizar o uso contínuo da medicação para otimizar a co-

bertura analgésica, devendo evitar o uso apenas se necessário.

Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) apresentam boa resposta

analgésica, porém não devem ser utilizados por longos períodos de tempo,

devido aos riscos relacionados ao trato gastrointestinal e complicações

cardiovasculares e renais. Deve ser dada preferência aos inibidores seletivos

da ciclooxigenase-2 (COX-2), pela menor incidência de efeitos adversos

gastrointestinais.

Em casos de dor moderada a intensa, o uso adicional de medicação de

maior potência analgésica, como os analgésicos morfínicos, faz-se necessário.

Mesmo assim, é preciso dar preferência àqueles considerados mais fracos,

“como a codeína, o tramadol e a oxicodona, iniciando com

doses baixas, com progressão de acordo com a tolerância e

a eficácia. O paciente deve ser alertado quanto aos efeitos

colaterais mais prevalentes,como: náusea, inapetência,

obstipação, tontura, sedação, deterioração cognitiva,

depressão respiratória e prurido. Os opioides devem

também ser empregados em intervalos fixos, com doses de

reforço adicionadas quando houver escape entre as doses,

para que se obtenha a dose diária total necessária” (BRITO,

2007, p.128).

Os analgésicos adjuvantes são frequentemente utilizados e são

especialmente interessantes em caso de dor neuropática (dor iniciada por lesão

no sistema nervoso), como os antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes,

neurolépticos e inibidores da recaptação da noradrenalina e serotonina,

no entanto, sua utilização deve ser cuidadosa em função das inúmeras

possibilidades de efeito colateral (BRITO, 2007).

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Saiba Mais:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria No 710,

de 27 de junho de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

da Artrite Reumatoide. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,

Brasília, DF, 28 jun. 2013. Seção 1, p. 67. Disponível em: http://goo.gl/TySJiz.

FINE, P. G. Chronic pain management in older adults. Journal of Pain and

Symptom Management, v. 38, n. 2, aug. 2009. Disponível em:

http://goo.gl/rLShLj.

2 DISTÚRBIOS DO SONO

Os distúrbios do sono, em

idosos, representam um problema

de saúde importante, embora

pouco valorizado. Prevalentes em 15

a 60% dos idosos, essas alterações

fazem com que haja diminuição na

qualidade de vida, mudanças no

humor, diminuição da capacidade de

concentração, da memória e da atenção, levando a um aumento da morbidade

e mortalidade (CAMARGOS, 2006). Os tipos de distúrbios do sono mais

comuns são: insônia, hipersonia e apneia do sono.

2.1 Insônia

É o tipo mais comum e é definida como “queixa de dificuldade de

adormecer e/ou manter o sono e/ou sono de qualidade ruim; ocorre por mais

ou menos três vezes por semana, por mais ou menos um mês; há preocupação

com a falta de sono e consideração excessiva sobre suas consequências

http://goo.gl/TySJizhttp://goo.gl/rLShLj

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à noite ou durante o dia; causa sofrimento significativo ou interfere com

o funcionamento social/ocupacional” (CAMARGOS, 2006, p. 162). São as

mulheres que apresentam maior frequência essa queixa, que aumenta com

a idade. A insônia pode ter como causa tanto fatores situacionais, como

psiquiátricos, clínicos, fatores comportamentais e disritmias circadianas.

Quadro 2 – Causas da insônia.

SUBSTÂNCIAS CAUSADORAS DE INSÔNIA

Substâncias onde estão

Álcool Bebidas, alguns xaropes

Cafeína Bebidas, analgésicos, café, xaropes, antigripais, chocolate

Teofilina Remédios para bronquite, enfisema e asma

Efedrina Descongestionantes nasais, xaropes, antigripais

Corticoides Anti-inflamatórios e antialérgicos

Neurolépticos Sedativos

Antidepressivos Antidepressivos

Tiroxinas Remédios para tireoide e alguns para emagrecer

Anorexígenos Remédios para perder peso

 CAUSAS MÉDICAS DE INSÔNIA X GRAVIDADE

Causa clínica Insônia leve (%) Insônia grave (%)

DepressãoBronquite crônicaDoença prostática

Insuficiência cardíacaDor lombar

2,61,61,61,61,4

8,21,52,72,51,5

CAUSAS PSICOLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS DE INSÔNIA

Estresse: morte de companheiros, perda do cônjuge, perda do espaço social, dificuldades financeiras, sentimentos de abandono por parte da família, limitações físicas próprias da idade, mudanças no status social, percepção da própria condição de saúde;

Ansiedade, depressão e demência.

CAUSAS AMBIENTAIS DE INSÔNIA

Opção de dormir tarde, ficar até de manhã vendo televisão, lendo ou fazendo qualquer outra coisa.

Fonte: BALLONE, G. J.; MOURA, E .C. Transtornos do sono em idosos. PsiqWeb, 2014.

Disponível em: http://goo.gl/hajFO6.

http://goo.gl/hajFO6

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2.1.1 Diagnóstico

Quadro 3 – Questionamentos diante de um paciente com queixas de insônia.

Características Variações que podem interferir com o sono

Condições do quarto de dormir Quente, frio, barulhento, úmido

Condições da cama de dormir Quarto ou sala

Hábito de assistir televisão à noite Programas de violência

Pessoas doentes em casa Dorme no mesmo quarto; acorda muito à noite; ronca

Tabagismo/etilismo Podem atrapalhar o sono fisiológico

Exercício físico Sedentarismo está associado a um pior sono

Medicamentos em uso Principalmente psicotrópico

A que horas vai dormir? Muito cedo, muito tarde, variável

A que horas acorda? Muito cedo ou tarde? Ainda com sono? Fica deitado após acordar?

À noite, tem alguma dificuldade para dormir?

Sempre foi assim? O que acha que está acontecendo?

Acorda com frequência e não é capaz de voltar a dormir?

Pode significar insônia mista, talvez algum componente orgânico (dor etc.)

Tem período ou crise de sonolência durante o dia? Ronca?

Geralmente reflete um sono não reparador à noite (Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono - SAOS?) ou companheiro SAOS?

Fonte: CAMARGOS, E. Problemas do sono no idoso. In: HARGREAVES, L. H. H. Geriatria. Brasília,

2006. cap. 12. p. 161-170.

Importante: y Quais os fatores que promovem melhora ou piora? y O paciente está utilizando psicoestimulantes? y Tem alguma situação clínica que piora à noite e que impeça o sono? y Os quadros de demência, depressão, distúrbio psiquiátrico estão sendo

devidamente tratados?  y Há a prática de hábitos de higiene do sono (os relatados anteriormente)? y O paciente não é um dormidor curto?

Fonte: OLIVEIRA, João Batista Alves de. Distúrbio do sono no idoso. 2010.Disponível em: http://goo.gl/cEFEkB.

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Diferentes questionários podem ser utilizados na avaliação

dos distúrbios do sono, dentre esses, citam-se: o  Sleep Disorders

Questionnaire,  com questões de avaliação quantitativa e qualitativa; o

Pittsburgh Sleep Quality Index, que se refere à qualidade do sono no último

mês, fornecendo um índice de gravidade e natureza do distúrbio; o  Mini-

sleep Questionnaire  (MSQ),  que avalia a frequência das queixas; o Basic

Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ), que analisa as queixas mais comuns em

termos de frequência e intensidade nos últimos três meses com especificação

quantitativa. Entre questionários mais específicos para determinadas

alterações, encontram-se a escala de sonolência de Epworth - cuja pontuação

vai de 0 a 24, sendo caracterizada a sonolência excessiva para valores acima

de 10 (Tabela 1).

Tabela 1 – Escala de Sonolência Diurna de Epworth.

 Fonte: TOGEIRO, Sônia Maria Guimarães Pereira; SMITH, Anna Karla.  Métodos diagnósticos nos

distúrbios do sono. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 27, supl. 1, p. 8-15, mayo. 2005. Disponível em:

http://goo.gl/pe3qNh.

Leia com atenção: qual é a possibilidade de você cochilar ou adormecer nas situações que serão descritas a seguir, em contraste a esta sentindo-se simplesmente cansado? Ainda que você não tenha feito, ou passado por nenhuma desta situações, tente calcular como poderiam tê-lo afetado. Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação.

0 = Nenhuma chance de cochilar1 = Pequena chance de cochilar2 = Moderada chance de cochilar3 = Alta chance de cochilar

SITUAÇÃO ChANCE DE COChILARSentado lendo ______________________________________________________________________________________________________( )Vendo lendo ________________________________________________________________________________________________________( )Sentado em local público, sala de espera, cinema, teatro, igreja _________________________________________( )Como passageiro de carro, ônibus, ou trem andando uma hora sem parar ____________________________( )Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem ___________________________________( )Sentado e conversando com alguém __________________________________________________________________________( )Sentado calmamente após o almoço sem tomar álcool ____________________________________________________( )Se você estive de carro, em quanto para alguns minutos pegando trânsito intenso _________________( )Total __________________________________________________________________________________________________________________( )

http://goo.gl/pe3qNh

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Muito importante

TRATAMENTO DA INSÔNIA

Evidenciar os fatores desencadeantes.

Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia, deve-se:

• Interromper o uso de substâncias que contenham cafeína e/ou

nicotina 4 a 6 horas antes do horário de dormir, uma vez que

tais substâncias têm ação estimulante, dificultam o adormecer

e ocasionam despertar por síndrome de abstinência durante a

noite;

• Evitar o uso de álcool, pois ele induz a um sono de qualidade ruim

e fragmentado;

• Estabelecer horários regulares de sono;

• Não ir para a cama e tentar dormir sem sono;

• Não passar o dia preocupando-se com o sono;

• Levantar sempre no mesmo horário todos os dias, independente

do quanto dormiu durante a noite, o que ajuda a adquirir um

ritmo de sono regular e consistente.

• Evitar cochilos ou deitar durante o dia (podendo fazer exceção a

pessoas idosas que podem necessitar de cochilo breve no meio

do dia, cujo ritmo circadiano de sono-vigília é bifásico);

• Ir para a cama quando estiver com sono;

• Caso sinta-se incapaz de dormir, levantar da cama e ir para outro

ambiente e retomar alguma atividade relaxante em ambiente

com pouca luminosidade;

• Ficar fora da cama o quanto desejar e só retornar novamente

para dormir, de modo a favorecer a associação da cama com o

adormecer rápido;

• Não ficar controlando o passar das horas no relógio.

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O tratamento medicamentoso deve ser estabelecido após o

esgotamento das medidas citadas, ser realizado sob prescrição e controle

médico regular e não se transformar numa utilização ininterrupta e sem

reavaliação periódica. O tratamento medicamentoso com indutores do

sono, benzodiazepínicos ou antidepressivos, quando utilizado, recomenda-

se a menor dose efetiva e estar atento para abuso/dependência/tolerância.

Antes de estabelecer um tratamento medicamentoso, verifique:

Quando se fala de insônia no idoso:• Diferenciar o normal do patológico.

• Conhecer as mudanças que surgem com a idade.

• Saber obter informações relacionadas com os distúrbios do sono.

• Reconhecer as condições patológicas mais comuns relacionadas

à mesma.

• Uso de questionários direcionados para esse problema ajuda a

caracterizar melhor a queixa.

A busca ativa de insônia e sua correta avaliação são passos

fundamentais na avaliação geriátrica (SÁ; MOTTA: OLIVEIRA, 2007).

2.2 hipersonia

Sonolência excessiva diurna/ato de dormir demais/passar dormindo a

maior parte do tempo em que estaria acordado. Normalmente, é secundária

à insônia noturna. Pode também ser consequência de hipotireoidismo,

de hipoglicemia, de má ventilação pulmonar devida a bronquite crônica

e enfisema,  de insuficiência cardíaca, de uso de medicamentos como

antihistamínicos (antialérgicos), tranquilizantes, antiespasmódicos,

antidepressivos, barbitúricos, entre outros. O tratamento deve ser pautado

na identificação da causa (CAMARGOS, 2006).

20

2.3 Apneia do sono

Apresenta maior prevalência em homens e caracteriza-se por apneia

maior que dez segundos ou hopopneia, associada a roncos e a despertares

leves e repetidos ao longo da noite. Nos idosos com esse distúrbio, podem ser

observados: sonolência durante o dia, depressão, dor de cabeça e prejuízo da

memória. O quadro de apnéia do sono está ainda relacionado a um aumento

do risco de morte súbita dormindo. Como tratamento conservador da apneia

do sono, encontram-se CPAP (Contínuos Positive Airway Pression), aparelhos

orais e perda de peso (CAMARGOS, 2006).

3 hIPERTIREOIDISMO

Objetivos educacionais:

• Compreender o significado de hipo e hipertireoidismo no idoso e

as respectivas síndromes subclínicas;

• Descrever a importância da sua identificação e abordagem;

• Reconhecer as especificidades dos sinais e sintomas do hipo e

hipertireoidismo, bem como o seu tratamento.

A glândula tireoide, responsável pelo adequado funcionamento de

diversos órgãos e sistemas, tem possibilidade de disfunção aumentada com

o processo de envelhecimento, podendo desencadear hipertireoidismo e o

hipotireoidismo.

O hipertireoidismo corresponde ao aumento dos níveis séricos de

hormônios tireoidianos devido à produção aumentada pela glândula. Sua

prevalência é de 0,7% – 3% em idosos, sendo mais comum nas mulheres

(VILAS BOAS; MONDELLI; VALLE, 2010).

21

3.1 Causas

• Bócio multinodular tóxico (mais prevalente em idosos: cerca de

50% dos casos);

• Doença de Graves (mais prevalente nos jovens);

• Drogas que contêm iodo: amiodarona (fenômeno Jod Besedow);

• Raros: adenoma hipofisário, carcinoma folicular metastático;

• Hipertireoidismo transitório: tireoidite subaguda (VILAS BOAS

MONDELLI; VALLE, 2010).

3.2 Sintomas

Figura 1 - Sintomas clássicos do hipertiroidismo.

Sudorese Nervosismo

Cabelo �no

Pele quente

Fraqueza muscular

Perda de peso

Exoftalmia

Bócio

Palmitação taquicardia

Tremor

Mãos úmidas

Pulso rápido

Tremor

Edema

22

• No idoso, os sintomas clássicos são incomuns ou se confundem com

doenças associadas (tremores, intolerância ao calor, sinais oculares,

nervosismo, perda de peso, sintomas gastrointestinais);

• Sintomas mais comuns no idoso: anorexia, perda de peso, fraqueza

muscular (desencadeando instabilidade postural), agitação, confusão

mental, fibrilação atrial;

• Pode ocorrer sintomatologia atípica, como depressão, mania, delirium,

alterações cognitivas, quedas, perda funcional. Além de elevação das

enzimas hepáticas e intolerância à glicose, agravamento de doenças

cardiovasculares pré-existentes, redução da capacidade cardiopulmonar

e da resposta a exercícios e osteoporose.

3.3 Diagnóstico

• TSH – abaixo de 0,45 mUI/L;

• T4 livre – acima de 1,5 mg/dl;

• TSH suprimido, T4 livre normal, T3 total e livre elevados (adenoma

tóxico ou bócio multinodular).

TRATAMENTO

• Metmazol: inibem a síntese de T3 e T4 nas células foliculares. De 20 a 30

mg ao dia em duas ou uma tomada;

• Propiltiouracil: 300 a 600 mg/dia (como dose de ataque, por oito

semanas), em três tomadas, o que dificulta a aderência ao mesmo.

Na fase de manutenção, deve ser utilizada uma dosagem de 100 a

400 mg/dia;

• Iodo radioativo (I131): tratamento definitivo, efetivo e bem tolerado.

Indicado para idosos com hipertireoidismo moderado e aumento da

glândula;

• Beta bloqueadores: propranolol, atenolol: efeito rápido no SN simpático,

contribui para melhorar os sintomas. São úteis na fase inicial do

23

tratamento, juntamente com as drogas antitiroideanas (VILAS BOAS

MONDELLI; VALLE, 2010).

Destaque: “A evidência atual é insuficiente para recomendar a favor

ou contra do rastreio de doença da tireoide em adultos assintomáticos”.

No entanto, a American Thyroid Association recomenda mensuração da

função tireoidiana em todo adulto a cada cinco anos a partir dos 35 anos e a

American College of Physicians recomenda rastreio da função tireoidiana em

toda mulher, a partir dos 50 anos com um sintoma que poderia ser de causa

tireoidiana (VILAS BOAS MONDELLI; VALLE, 2010).

4 hIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

• Diagnóstico laboratorial

» TSH suprimido (< 0,1), T4 livre, T3 livre normais ou no limite

superior de anormalidade.

Pode estar associado a aumento do risco de arritmias supraventriculares,

sobretudo fibrilação atrial (28%), hipertrofia de ventrículo esquerdo, aumento

da contração miocárdica, disfunções diastólica e sistólica, osteoporose,

alterações de cognição e redução da qualidade e da expectativa de vida.

Indicações para tratamento: TSh < 0,1.

Importante:

Pacientes mais idosos apresentam um limiar menor para apresentar

sintomas do hipertireoidismo, principalmente aqueles que apresentam

fibrilação atrial, perda de peso ou respiração curta. Em estudo de observação

de pacientes idosos com hipertireoidismo, a maioria deles não apresentaram

mais do que dois sintomas (CAIO JR.; CAIO, 2011).

24

5 hIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo é uma síndrome ocasionada por síntese ou secre-

ção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos tecidos,

levando à lentificação do metabolismo. Pode ser classificado em primário (fa-

lência tireoidiana); secundário (falência hipofisária - deficiência de TSH) ou ter-

ciária (deficiência hipofisária de TSH). O tipo primário está presente em mais

de 90% dos casos e tem prevalência em 2 a 4% das pessoas acima de 65 anos,

sendo mais frequente nas mulheres (VILAS BOAS; MONDELLI; VALLE, 2010).

5.1 Causas principais

» Tireoidites, drogas (amiodarona, iodo radioativo, tioaminas, lítio,

xaropes antitussígenos);

» Tireoidectomia;

» Tireoidite Hashimoto (doença autoimune com infiltração linfocítica da

tireoide com substituição do tecido glandular por fibrose).

Importante:

A amiodarona, um potente antiarrítmico, com elevado teor de iodo, e com efei-

to tóxico directo sobre a glândula pode induzir disfunção da tiroide (a hipo-e

hipertiroidismo). Portanto, além de se fazer o diagnóstico diferencial e intituir o

tratamento adequado, é importante ter em mente que os pacientes que tomam

amiodarona geralmente têm risco cardiovascular elevado e onde hipertireoidis-

mo pode desencadear o desenvolvimento ou a recorrência de arritmias cardía-

cas e insuficiência cardíaca (GALHARDO; SANCHEZ-COVISA; PEREZ, 2010).

5.2 Diagnóstico

O diagnóstico do hipotireoidismo primário é confirmado na presença

de elevação do TSH e diminuição do t4 livre. Anticorpos anti-TPO: elevado

(HASHIMOTO).

25

y Dificuldades para diagnóstico clínico no idoso:

» Doenças associadas, polifarmácia;

» Apresentação clínica atípica: depressão, delirium, déficit cognitivo,

quedas, perda funcional;

» Sintomas podem ser confundidos com processo de envelhecimento:

fadiga, cansaço, intolerância ao frio, pele seca, queda de pêlos,

constipação intestinal;

» Alterações metabólicas: dislipidemia e anemia;

» Alterações cardiovasculares: bradicardia, redução do débito cardíaco,

redução da taxa de filtração glomerular, ICC descompensada, edema

pulmonar, edema de membros inferiores.

5.3 Tratamento

O tratamento no idoso deve ser cuidadoso devido à maior incidência

de cardiopatias.

Reposição da L-tiroxina em dose única diária, matinal, em jejum

(sofre influências na absorção por alimentos e concomitância com outras

medicações). Iniciar doses baixas 12,5 ao dia e aumentar gradativamente.

Lembrar que: no adulto jovem, o TSH deve ficar próximo do limite inferior de

normalidade; no idoso, deve-se evitar essa proximidade.

Importante:

A evolução lenta do hipotiroidismo no idoso é facilmente confundida com a

evolução normal do processo de envelhecimento.

26

6 hIPOTIREOIDISMO SUBCLINICO (hSC)

O HSC é definido como o achado de valores de TSH

(hormônio estimulante da tireoide) acima do limite superior

de referência do exame, com uma tiroxina sérica livre (T4L)

normal. Esta disfunção glandular parece ser o primeiro sinal

de disfunção tireoidiana, mas alguns estudos apontam para

uma condição benéfica, principalmente nos muito idosos,

podendo até mesmo refletir uma resposta protetora aos

efeitos do envelhecimento (RAUEN et al., 2011, p. 294).

A prevalência do HSC pode variar de 15 a 20% em mulheres acima de

60 anos e em aproximadamente 8 % dos homens idosos. A sua abordagem

é controversa, no entanto, a preocupação deve-se ao risco de progressão da

doença, que se encontra entre 2% a 5% ao ano.

Além disso, têm-se evidências de que na presença do HSC ocorre piora

do perfil lipídico (aumento de LDL, redução de HDL, aumenta aterogênese

e modificações vasculares protrombóticas, com aumento de risco de

insuficiência coronariana (ICO); redução da contração miocárdica; e aumento

da resistência vascular periférica.

Para saber mais:

RAUEN, G. et al. Abordagem do hipotireoidismo subclínica no idoso.

Rev Bras Clin Med., São Paulo, v. 9, n. 4, p. 294-9, jul./ago. 2011. Disponível em:

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