avaliação de dor crônica

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):443-73, 2001.

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Avaliação funcional do doente com dor crônica

Lin Tchia Yeng*, Manoel Jacobsen Teixeira**, Miriam A. Romano***,Júlia M. D’Andrea Greve****, Helena H. S. Kaziyama*****

Lin, T.Y, Teixeira, M.J., Romano, M.A., Greve, J.M.D.A, Kaziyama, H.S. Avaliação funcional do doente com dor crônica. Rev.Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

RESUMO: A avaliação de doentes com dor é necessária para estimar a magnitude e a natureza das variadas facetas da dor e de suasrepercussões presentes, quantificar os resultados dos tratamentos e suas complicações, comparar resultados observados em momentosdiferentes no mesmo doente ou em doentes diferentes, na mesma instituição ou outras instituições. Uma anamnese detalhada da dore um exame físico global (neurológico e músculo-esquelético) são importantes na formulação das hipóteses diagnósticas e auxiliamna projeção de prognósticos a reduzir as complicações e possibilitam a seleção de esquemas terapêuticos mais racionais. Osmétodos de avaliação devem ser consistentes, sensíveis, específicos e mensurar a dimensão avaliativa, sensitiva e afetiva, suasimplicações nas atividades de vida diária e prática, suas repercussões psicossociais, os fatores que modificam a dor, atitudes frentea ela, crenças, determinar as doenças causais concorrentes ou conseqüentes, os antecedentes individuais e familiares, hábitos, dadosdo exame físico, déficits e incapacidades que possam fornecer subsídios para o diagnóstico das condições clínicas e das conseqüênciasda dor. Vários procedimentos de avaliação da dor e de funcionalidade foram desenvolvidos, alguns já validados e outros em vias devalidação em nosso meio.

DESCRITORES: Síndromes da dor miofascial/diagnóstico. Medição da dor/métodos. Anamnese/métodos. Prognóstico. Dor/diag-nóstico. Técnicas de diagnóstico e procedimentos.

* Médica fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Ligade Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI deOutubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.** Médico neurocirurgião, professor doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, chefe doCentro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e diretor da Liga de Dor do Centro AcadêmicoOswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Centro Acadêmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem daUniversidade de São Paulo.*** Médica reumatologista, pesquisadora do Grupo de Dor Músculo-Esquelética da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia eTraumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.**** Médica fisiatra, Diretora da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo.***** Médica fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Lin, T.Y. et al. Avaliação funcional do doente com dor crônica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):443-73, 2001.

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INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços nos conceitos sobre dor e nosconhecimentos nas áreas das ciências básicas e aplicadasenvolvendo seus mecanismos, razões e tratamento, odiagnóstico das condições causais e a quantificação dador e de suas repercussões ainda constituem matériacontroversa. A expressão das queixas álgicas varia com alocalização e natureza das condições causais, com a idade,estado mental, repercussões físicas, psíquicas e sociaisda dor, fatores ambientais, culturais e ritmo biológico dosindivíduos. Muitos doentes experienciam mais de umaqualidade de dor na mesma ou em diferentes regiões docorpo. A interpretação de dor envolve aspectos sensitivos,cognitivos, comportamentais e culturais e sofre influênciade fatores biológicos do indivíduo, sócio-econômicos,ideações, dinâmicas familiares, estratégias deenfrentamento56,75 e compensações28,30. A identificação dasanormalidades sensitivas, motoras e outras alteraçõesneurológicas e físicas gerais ou nos locais onde a dor estápresente, a descrição e a mensuração das característicasda dor (intensidade, qualidade sensitiva e afetiva,localização) e dos aspectos culturais e psíquicos dosdoentes, a identificação dos fatores de piora e melhora edas repercussões da dor nas atividades biológicas,funcionais, mentais e sociais do indivíduo é extremamenteimportante e possibilitam o diagnóstico e quantificam osresultados das terapias analgésicas e a evolução dascondições causais5,8,9,46,53.

Dor é um fenômeno complexo, multidimensionale subjetivo, o que torna meritórias as avaliações de suasdimensões fundamentadas nos auto-relatos, questionáriosde avaliação subjetivas e ou avaliação funcional e daqualidade de vida. Casos complexos podem exigir atuaçãode equipes interdisciplinares para identificar e quantificaros vários aspectos bio-psico-sociais dos doentes. Oobjetivo do tratamento do doente com dor não énecessariamente a eliminação completa da sintomatologiadolorosa, mas sim a melhora da funcionalidade e areabilitação física e psicossocial dos doentes, redução douso exagerado de medicamentos e dos comportamentosinadequados e a substituição das estratégias passivas deenfrentamento pelas ativas75. O tratamento adequado dador depende das avaliações que muitas vezes sãoimprecisas, não apenas pela subjetividade da dor, comopela interferência de modificações da dor pela da atenção,das intenções e da interpretação de suas condições. Osdoentes com afecções crônicas, como a dor crônica, sãofreqüentemente submetidos a numerosas intervenções einvestigações, muitas vezes com resultados insatisfatóriosou inconclusivos e que resultam em atitudes passivas,manipuladas, hostis ou indiferentes. É freqüente ossentimentos de desamparo, passividade, hipocondria,

comprometimento da auto-estima, não percepção dasanormalidades comportamentais, uso da dor comoinstrumento de comunicação e ausência de atitudes ativasde enfrentamento28,30,56,70,75,76. A avaliação das condiçõescausais, dos déficits e das incapacidades dependemfundamentalmente do exame físico. Freqüentemente,entretanto, a magnitude do sofrimento, da sensaçãodolorosa e do comprometimento da qualidade de vida édesproporcional aos achados do exame físico e dos examescomplementares66,72.

AVALIAÇÃO DO DOENTE COM DOR

Anamnese

A avaliação do doente com dor deve iniciar-se pelaanamnese. A história deve aferir os aspectos cronológicosquanto ao início, curso, estado atual da condição dolorosa,a localização, o ritmo, a periodicidade e as característicassensitivas, fatores de melhora e piora da dor, sua relaçãocom fatores meteorológicos, ciclos menstruais, atividadesfísicas, repouso e aspectos psicossociais. Muitas vezes, édifícil estabelecer o diagnóstico quando há litígio ou emcasos em que houve múltiplas intervenções terapêuticas,especialmente quando ocorrem complicações. Oexaminador deve coletar dados que sugiram ser a dorpredominantemente de natureza orgânica ou funcional,nociceptiva ou por desaferentação. O histórico deve pelomenos conter informações sobre instalação, evolução,localização, intensidade e natureza de dor54. Os fatoresdesencadeantes e ou agravantes, entre outros, devem serextraídos dos doentes, dos seus familiares e dos cuidadorespois será importante eliminar ou minimizá-los para osucesso de reabilitação. Informações das anotações derelatórios e assistências prévias na mesma ou em outrasinstituições contribuem para o diagnóstico da dor. O relatodeve ser livre, mas os aspectos mais relevantes devem serdetalhados com maior profundidade e o interrogatóriodeve ser reorientado quando o relato desviar-se daspotenciais razões das condições clínicas que afligem osdoentes26,69.

Os antecedentes individuais, especialmente no quetange à ocorrência de condições dolorosas preexistentes,concomitantes ou concorrentes, ou de outras afecções quepossam eventualmente relacionar-se com os fatores causaisdevem ser explorados. Avaliar história pregressa ou atualde ocorrência de dor durante sono, lazer, execução deatividades de vida diária e laborativas, nas gestações,atividades físicas e quando há estresse emocional. Éimportante conhecer as reações, complicações e naturezadas intervenções farmacológicas, cirúrgicas, fisiátricas eou psicoterápicas pregressas ou fatores de ocorrência deacidentes, adoção de posturas, questões ergonômicas e de


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repouso durante o trabalho e lazer37. Período de latênciapara instalação do sono, duração do sono, freqüência dedespertar durante a noite, bruxismo, ocorrência ou não desono reparador e ou agitação noturna (podem estarassociadas a várias condições dolorosas agudas e crônicascomo na fibromialgia)39 e posturas adotadas durante o sonosão importantes (decúbito ventral pode relacionar-se àocorrência de cefaléia cervicogênica, cervicalgias,lombalgias).

As repercussões da dor e das incapacidades a elarelacionadas na vida do indivíduo (ex.: dor no ombro emum atleta compromete seu desempenho profissional demodo diferente do comprometimento numa secretária ounum indivíduo sedentário) devem ser analisadas eeventuais nexo-causais estabelecidos. Os antecedentesfamiliares incluindo a ocorrência de anormalidadesmetabólicas (diabete, hipotireoidismo), infecciosas(doença de Hansen), neurológicas (enxaqueca, neuropatiasdegenerativas), funcionais (fibromialgia) e psíquicaspodem constituir predisposição para ocorrência de váriascondições dolorosas crônicas. O grau de instrução podeinterferir tanto na comunicação médico-doente como nacompreensão da informação captada ou transmitida aosdoentes. A capacidade de execução das atividadesprofissionais, afastamentos em decorrência de licenças desaúde, condições ergonômicas e de tensão no ambientede trabalho, pleiteações, aspirações, compensações,desajustamentos contribuem para avaliar os impactos dador na funcionalidade e qualidade de vida dos doentes.As possibilidades de readaptação para outras ou mesmasfunções no ambiente de trabalho, especialmente emdoentes que apresentam afecções dolorosas relacionadasao exercício profissional, são de vital importância pois oreajustamento profissional e social é essencial no processoreabitacional de doente com dor crônica35,36.

Hábitos alimentares devem ser avaliados, pois umaanemia pode relacionar-se à fadiga, as mialgias podemdecorrer do uso de dietas inapropriadas. A quantidade defibras na alimentação e de líquidos ingeridos poderelacionar-se à constipação. O sedentarismo e a inatividadepodem comprometer a oxigenação tecidual, acarretamdispnéia aos esforços ou sob determinadas posturas etambém podem comprometer o condicionamento físico ecárdio-vascular e agravar a síndrome do imobilismo e deconstipação. Verificar se há modificação do peso corpóreo(emagrecimento sugere doenças consuptivas, metabólicas,psiquiátricas ou dietas e regimes alimentares; obesidadesugere imobilismo, anormalidade metabólicas oupsicológicas); uso abusivo de medicamentos implica ematitudes ou crenças inapropriadas, o uso de drogas comfinalidade recreacionais, hábitos sexuais, contato comambientes onde há maior possibilidade de doençasinfecciosas ou parasitárias (doença de Hansen, doença de

Chagas e esquistossomose) podem predispor alguns tiposde afecções. Contato com inseticidas, solventes químicos,uso de álcool e de medicamentos especialmente osutilizados no tratamento de doenças oncológicas e dasíndrome da imunodeficiência adquirida pode desencadearneuropatias. Avaliar as condições como atividadesesportivas de impacto (exercícios aeróbicos,halterofirismo, tênis), natação (inapropriada paraindivíduos com dor nos ombros) ou práticas esportivasiniciadas tardiamente na vida dos indivíduos ou praticadasapenas nos finais de semana (atletas de finais de semana)que podem condicionar a maior ocorrência de dormúsculo-esquelética. O ambiente e organização dotrabalho, relacionamento interpessoal, estressesocupacionais, turnos de trabalho, pausas ou ginásticaslaborais podem relacionar-se à ocorrência de dor e asadequações ou intervenções podem ser necessárias paraproporcionar resultados mais satisfatórios dos programasde tratamento ou reabilitação. As características doambiente de estudo e de lazer, o perfil da família quantoao número de membros, as condições de relacionamentoentre eles, características físicas do domicílio (número edimensão das dependências, localização, acesso, meiosde transporte e condições de saneamento), assim como anatureza, freqüência, momentos de atividades do lazerindividual ou em grupo e finalidades de sua realizaçãocontribuem para planejar a reabilitação2,30.

O interrogatório sobre diversos aparelhos esistemas auxilia a avaliação das condições gerais de saúde,incapacidades e déficits preexistentes. Antecedentes dediscrasias sangüíneas e síndrome de pólipos nasais limitamo uso de medicamentos antiinflamatórios, reações alérgicaspodem restringir uso de medicamentos; gastrectomiaspodem resultar em síndromes carenciais que podemocasionar neuropatias centrais e periféricas; procedimentoscirúrgicos como da coluna vertebral podem resultar emdisfunções miofasciais ou em neuropatias traumáticas;glaucoma pode ser agravado com uso de agentesanticolinérgicos (antidepressivos e neurolépticos); déficitsvisuais podem comprometer ou tornar menos segura areabilitação e associar-se à maior freqüência de quedaespecialmente em indivíduos de idades mais avançadasdo mesmo modo que as síndromes vertiginosas;exodontias, reabilitação oral inapropriada e uso de prótesesinadequadas podem ser causa de dor facial; xerostomiapode ser induzida ou agravada por anticolinérgicos(antidepressivos tricíclicos, neurolépticos) e induzirafecções orais (úlceras, inflamações da mucosa, doençaperiodontal); cervicalgias são comuns em algumasatividades profissionais e relacionadas a hábitosinadequados durante o trabalho, repouso, sono e lazer.Dispnéia ao esforço ou durante o repouso, ortopnéia,dispnéia paroxística noturna, angina de esforço podem

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sugerir anormalidades coronarianas ou dos feixes decondução dos potenciais cardíacos e podem limitar usode determinadas modalidades terapêuticas; a adequadatroca de gases entre os alvéolos e os vasos sangüíneos éimportante para o metabolismo, mas pode comprometer-se em casos de doenças pulmonares obstrutivas crônicas(bronquite crônica, asma, pneumopatias intersticiais) ourestritivas (escoliose torácica, derrame pleural) e limitama capacidade ventilatória, podendo comprometer a práticade atividades físicas35; angina de esforço, taquicardiasparoxísticas e arritmias cardíacas podem limitar aspossibilidades terapêuticas da medicina física(cinesioterapia ou termoterapia), e de certos medicamentos(antidepressivos tricíclicos podem agravar a funçãocardíaca e acarretar hipotensão arterial; neurolépticospodem causar hipotensão arterial). Hérnia de hiato ourefluxo esofagiano agravam-se com o decúbito e podemocasionar ou piorar cervicalgias, dor torácica ou dorsalgiaspois os doentes tendem a elevar o apoio cervical usandotravesseiros inadequados.

As doenças pépticas preexistentes podem limitaro uso de antiinflamatórios; náuseas e epigastralgias podemdecorrer do uso de antiinflamatórios, opióides e drogasdopaminérgicos; uso de anticolinérgicos (antidepressivos,neurolépticos) podem causar empaxamento pós-prandial;obstipação intestinal pode limitar o uso de anticolinérgicos(antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes) eopióides; síndromes diarreicas podem ser razão doemprego destes fármacos; a ocorrência de síndrome docólon irritável, fenômeno comum em doentes comsíndrome fibromiálgica, pode constituir razão paraorientação dietética e medicamentosa; hepatopatias podemlimitar o uso de analgésicos antiinflamatórios nãohormonais (AAINHs), analgésicos (acetominofeno) epsicotrópicos; comprometimento da função renal podelimitar o uso de AAINHs e de ajustamento da dose devários medicamentos (opióides, psicotrópicos eanticonvulsivantes); infecções urinárias podem causardisúria ou agravar a dor neuropática (mielopatia);incontinência urinária pode denotar cistites, bexigaespástica, mielopatias e neuropatias periféricas; bexiga nãoinibida pode denotar encefalopatias ou mielopatias;dispareunia, dor perianal, na genitália, na região glútea eou lombossacral podem sugerir afecções ginecológicas,urológicas, proctológicas e ou síndromes dolorosasmiofasciais regionais; retenção urinária limita o uso deanticolinérgicos (antidepressivos tricíclicos eneurolépticos), opióides e moduladores adrenérgicos;comprometimento do desempenho sexual pode decorrerdo uso de psicotrópicos e anti-hipertensivos; galactorréiapode manifestar-se ou agravar-se com o uso deneurolépticos e antidepressivos; anormalidades prévias doaparelho locomotor, dores do crescimento, artropatias,

amiotrofias, déficits de força, assimetria dos membros,afecções vasculares, ou afecções dermatológicas etraumatismos prévios podem relacionar-se com aocorrência de dor, especialmente músculo-esquelética;carbonato de lítio pode comprometer a função tireoidiana.Anormalidades do equilíbrio, movimentos involuntários,déficits motores, alterações da sensibilidade eanormalidades mentais podem predispor à ocorrência detraumatismos e a necessidade de reeducação postural32;alterações cognitivas podem ser agravadas com uso depsicotrópicos e miorrelaxantes; indivíduos idosos podemapresentar comprometimento mental com o uso deAAINHs, corticosteróides, psicotrópicos, opióides,moduladores adrenérgicos, miorrelaxantes e bloqueadoresde cálcio; síndrome parkinsoniana pode ser induzida ouagravada por bloqueadores de canais de cálcio e porneurolépticos; convulsões podem ser agravadas com o usoantidepressivos e neurolépticos.

Escaras e outras anormalidades tróficas da pele edo subcutâneo podem sugerir neuropatias, artropatias,vasculopatias; alterações da cor, temperatura, sudorese,trofismo de tegumento e anexos da pele, tecido celularsubcutâneo e alterações discrásicas (edema) podem sugerirneuropatias ou síndromes complexas de dor regional78.

Doenças pregressas pessoais ou familiares podemsugerir relação nexo-causal. Doenças infecciosas,inflamatórias e metabólicas, frouxidão ligamentar(predisposição para artroses, algias vertebrais,tendinopatias, entesopatias), artrites, artralgias,neurofibromatose, hipotireoidismo e mal de Hansenpodem associar-se à dor. Enxaquecas, neuropatias, heredo-familiares, algumas miopatias e algumas doenças docolágeno apresentam caráter familiar. Há estudos quedemonstram que em doentes com fibromialgia do sexofeminino, mas não do sexo masculino, há maiorprobabilidade de familiares próximos do sexo femininoapresentarem queixas de dor difusa no corpo ou outrasafecções de dor crônica.

O comportamento doloroso deve ser avaliadodurante a fase de coleta da história e durante o examefísico.

A ansiedade incontrolável62, antecedentesdepressivos2, ideação ou tentativas suicidas podem exigirassistência especializada; afastamentos por licenças desaúde e litígios podem comprometer o resultado dasavaliações e tratamento e necessitam de programaseducativos de tratamento ou reabilitação e de intervençõesnas áreas psicossociais28,37,79.

Exame físico

O exame físico objetiva identificar sinais diretosou indiretos resultantes ou associados às doenças e àsincapacidades. O doente deve ser observado ao entrar e


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sair do consultório, ao despir-se, ao caminhar, ao mudarde decúbito e durante o exame físico para aferir déficits ecomprometimento dos movimentos e de destreza. O examefísico deve consistir da avaliação geral das condiçõesmentais, exame físico geral, com especial atenção para osexames neurológico e do aparelho locomotor21,35,36,72,78.

O aspecto geral do doente, a fácies(hipotireoidismo, Parkinson), a postura estática e dinâmica,o estado nutricional e de humor e o psiquismo comoansiedade e depressão devem ser valorizados35. Os sinaisvitais (pressão arterial, freqüência cardíaca e de pulso,freqüência e padrão respiratório e temperatura) sãoelementos importantes para o diagnóstico e para oestabelecimento de limites das intervenções e suasrepercussões. Quando a dor é aguda podem ocorreranormalidades neurovegetativas representadas poralterações da pressão arterial, freqüência do pulso, padrãorespiratório e diâmetro pupilar, retenção urinária,obstipação, diarréia, náuseas e vômitos. Esses sinaisfisiológicos podem não estar alterados em doentes comdor crônica, porque adaptam-se à dor persistente8.

Com o doente despido, deve-se realizar a inspeçãogeral para avaliar a cor e a umidade das mucosas,ocorrência de anormalidades tegumentares e dos anexosda pele, incluindo cor, temperatura, perfusão, transpiração,ocorrência de lesões tróficas (atrofias, retrações, cicatrizes)edema, deformidades axiais ou apendiculares, posturasestáticas e dinâmicas na posição ortostática, decúbitohorizontal e sentada. A inspeção pode evidenciar lesõescaracterísticas como nódulos sugestivos deneurofibromatose ou seqüelas de neuropatias, síndromedo desuso ou de síndromes complexas de dor regional;cicatrizes podem indicar infecção cicatrizada,traumatismos cirúrgicos ou acidentais prévios. Fissuras emanchas tegumentares podem indicar infecção, uso dedrogas, exposição a toxinas, fotossensibilidade oucondições inflamatórias ou infecciosas; escaras oucicatrizes de queimaduras ou traumatismos em pontos deapoio podem sugerir comprometimento da sensibilidade;escoriações tegumentares podem resultar de prurido,disestesia ou doenças dermatológicas; marcas de agulhaspodem relacionar-se ao uso de injeções subcutâneas ouintravenosas; alterações na espessura e na textura da pelepodem sugerir esclerodermia; alterações na cor ou napigmentação tegumentar podem representar insuficiênciaarterial, venosa, linfática ou alterações neurovegetativas;telangectasias e equimoses podem indicarcomprometimento vascular, hepático; alterações datranspiração, do trofismo (crescimento anormal de pelose unhas, pele lisa e brilhante) e edema regional podemsugerir anormalidades neurológicas ou síndrome complexade dor regional; o sinal de Godet sugere edema por estasevenosa, desnutrição, imobilismo, adoção de posturas

inadequadas persistentes ou uso de meias ou vestuáriosinadequados; úlceras em áreas de pressão sugeremalterações da sensibilidade ou da motricidade; o odorexalado pode ser característico de condições metabólicas(cetoacidose), uso de drogas ou álcool, etc72,78.

A região dolorosa deve ser inspecionada, palpadae percutida. A inspeção pode evidenciar áreas de palidez,hiperemia, cianose, hiper ou anidrose, alteraçõespigmentares, atrofias e assimetrias do trofismo dosmúsculos, do tegumento e dos anexos da pele. A palpaçãodeve ser realizada não apenas na área em que a dor éreferida como também nas áreas contralateraiscorrespondentes. A identificação dos espasmos muscularese áreas de dor dos pontos gatilhos e das áreas reflexas(dor irradiada do ponto de palpação para áreas remotas)são típicos das síndromes dolorosas miofasciais68, e apresença de pontos dolorosos difuso na ausência de pontosendurados miofasciais pelo corpo sugere síndromefibromiágica. A dor à palpação deve ser aferida porpalpações repetidas. As respostas constantes devem servalorizadas. A palpação pode provocar atitudes eexpressões ou magnificação do desconforto, e quandoforem desproporcionais à intensidade da sintomatologiadescrita durante entrevista e ao achado do exame físico,podem sugerir alterações psíquicas importantes comoansiedade, histeria, hipocondria, simulação ou ganhossecundários76. O agravamento da dor durante amovimentação das estruturas articulares pode denotarartropatia; quando agravada pela tosse, espirro, manobrade Valsalva, posição ortostática ou sentada e melhorardurante o decúbito, pode denotar afecções compressivasradiculares ou medulares78.

A inspeção estática e dinâmica dos movimentosarticulares, a observação de assimetrias segmentares decintura pélvica, escapular, de membros superiores(MMSS) e de membros inferiores (MMII) quanto aotamanho e comprimento dos membros e ocorrência dedeformidades devem ser realizadas. O exame funcionaldas estruturas do aparelho locomotor é fundamentado naavaliação dos indivíduos em várias posturas, durante amarcha ou apoio e nas posições que possam exacerbar oualiviar a dor. A execução de manobras auxiliam aidentificação do comprometimento de estruturas músculo-ligamentares e articulares6,10. A palpação pode revelar dorem áreas em que há queixa espontânea de dor (ou não) etumores. Contraturas ou encurtamentos musculares e aestabilidade articular podem ser evidenciados por meiode várias manobras. Quando há suspeita decomprometimento articular, deve-se solicitar aos doentesa realização de movimentos voluntários com os membroaté o limite de movimentação e anotar a tolerabilidadesem ocorrência de dor. Quando a movimentação é limitadapela dor, o examinador deve auxiliar cuidadosamente a

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movimentação articular passivamente para determinar aamplitude funcional da articulação, para distinguir se alimitação é devida à lesão estruturada da articulação ou àdor, pois a movimentação passiva estressa os ligamentose as cápsulas articulares e a movimentação ativa estressao músculo. A amplitude dos movimentos articulares podeser mensurada nos vários segmentos do corpo, ativa oupassivamente, através do uso de goniômetros. Asmanobras de movimentação passiva são realizadas peloexaminador que induz o movimento desejado e observase há limitação ou dor na execução da amplitude domovimento articular (ADM), se limitada pela dor, lesãoestrutural ou por simulação. A movimentação ativaconsiste na observação de amplitude voluntária dosmovimentos. Quando a amplitude da movimentação ativaé inferior à passiva é necessária distinguir se a limitação édevida a lesão estrutural, fraqueza muscular, dor ou àsimulação. Há tabelas que apresentam as amplitudes demovimentos (ADMs) normais de articulações do corpohumano. Em casos de tumores ou artrite, a avaliação daADM deve ser realizada com mais cautela. Alguns estudosdemonstram que a variabilidade de ADM não érelacionada ao prognóstico ou à gravidade dos casos.

Frouxidão ligamentar pode ser testado pelahiperextensão das articulações, como dos dedos das mão,do punho e da flexibilidade lombar. Alguns doentes comdor crônica apresentam frouxidão ligamentar de origemcongênita, facilitando a ocorrência de subluxaçõesarticulares e sobrecarga de estruturas articulares e músculo-ligamentares12,29,32,35.

Em algumas condições, há maior gasto energéticoe redução rápida de peso que predispõem a anormalidadesmetabólicas e nutricionais: há doentes que, após adoçãode dietas inadequadas, apresentam fadiga e mialgias,podem ter agravamento do quadro clínico por desbalançonitrogenado e de glicose e glicogênio e à diminuição damassa muscular (o músculo é importante fonte de glicosee de proteínas), tornando-os propensos a apresentaremquadros infecciosos, metabólicos ou dores difusas.

Para validar dados do exame físico é necessária acooperação dos doentes. O exame deve ser realizado nosentido crânio-caudal e executar os exames provocativosde dor ao final da avaliação, reduzindo a freqüência deachados falsos positivos ou negativos pela dor. É tambémnecessária a correlação entre as queixas, fatores de melhorae piora da dor, padrões da dor e os achados clínicos. Ador com causas mecânicas agrava-se durante a adoção dedeterminadas posturas sentada, ortostática, marcha oucertas atividades, tal como ocorre em casos de afecçõesespinais osteoarticulares. Podem também decorrer dainfiltração do plexo lombossacral por tumoresretroperitoniais. A dor que se agrava na adoção da posturasentada ou pela manobra de Valsava pode ser decorrente

de hérnia discal78; a dor nos MMII que se acentua à marchapode decorrer de insuficiência vascular nos membrosinferiores ou de estenose do canal raquidiano. A dor quese acentua à palpação superficial pode ser decorrente deneuropatias centrais ou periféricas (alodínea)4,5,52. A dorque melhora após a palpação ou massageamento profundopode ser decorrente do comprometimento de estruturasmiofasciais ou neuropatias51,52.

Doentes com dor podem apresentar atitudes dedefesa ou antálgicas e expressar sofrimento físico epsíquico com a adoção de posturas, gestos e vocalizaçõesrelacionadas a dor11. Posturas de defesa podem serobservadas em doentes que apresentam redução ouinterrupção de atividades, fenômeno que é reforçado pelasexpressões que sugerem dor durante a movimentação.Alguns doentes realizam movimentos de fricção oumassageamento e seguram com a mão a área da dor, outrosapresentam expressões faciais de sofrimento como franzira testa, olhos e dentes semi-cerrados e lábios apertados. Avocalização de dor (gemidos e suspiros) pode ocorrer. Emdoentes com dor crônica, o uso de meios auxiliares demarcha, órteses, coletes ou colares cervicais, mesmodurante repouso, pode sugerir comportamento doloroso75.Doentes que solicitam freqüentemente auxílio para realizaratividades de vida diária (AVDs) e de vida prática (AVPs)podem estar desenvolvendo comportamento dolorosoanormal36. A dor quando não há correspondênciaanatômica específica, pode sugerir hipocondria ousimulação75,76,79. Entretanto, é importante lembrar que tantoa SDM como a síndrome fibromiálgica podem sugerir,aos profissionais não familiarizados com estas condições,o diagnóstico de dor psicogênica ou de anormalidadessomatoformes60. Cumpre salientar que as evidências decomportamento doloroso não podem ser valorizadas emcasos de dor aguda ou intensa e em casos de lesõesneurológicas. Bracing são posturas antálgicas e de proteçãoem que os doentes permanecem em postura estática comadução do ombro e flexão do cotovelo e flexão dos dedosda mão, extensão total do membro inferior descarregandoanormalmente o peso corpóreo57,75,76. Solicitação demudanças freqüentes de analgésicos ou aumento doconsumo de medicamentos, insatisfação com esquemasterapêuticos propostos e atitudes passivas deenfrentamento de dor podem indicar prognósticodesfavorável75. Posturas estacionárias ou constantesmudanças de posturas durante as entrevistas ou avaliaçõesclínicas podem auxiliar a validar os dados coletados.

Freqüentemente, a dor e a incapacidade físicapodem ocasionar imobilismo prolongado e crença do medoe evitação (como permanecer deitado). Estas atitudesdesencadeiam amiotrofia, síndrome do imobilismo(imobilizados ou descondicionamento físico ecardiovascular) e síndrome complexa de dor regional,


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dificultando a reabilitação destes doentes36. A equipe dereabilitação, ao detectar estas alterações de comportamentodoloroso, necessita dialogar com os doentes e seusfamiliares, eliminando os medos, as crenças inadequadase incentivando os doentes a participar ativamente dasterapias. A palpação dos músculos deve ser realizadasistematicamente, observar os sinais e os relatos de dorlocalizada ou referida, os espasmos musculares, as bandastensas, os pontos gatilhos e os pontos dolorosos, presençade sinal do pulo e de reação contráctil da banda ténsilmiofascial68. A palpação dos tendões e dos ligamentospode revelar pontos dolorosos sugestivos de tendinites eentesites. A palpação dos processos espinais, facetasarticulares, músculos, tendões, ligamentos, fáscias eenteses pode induzir dor e sugerir comprometimentolocalizado orgânico ou funcional destas estruturasanatômicas. A percussão com as extremidades dos dedosou com martelo (para avaliar sons, ressonância, sinal deTinel e dor) pode revelar afecções espinais, muscular eneuropatias. A síndrome dolorosa miofascial (SDM) édiagnosticada através de história clínica de dor muscular(queimor, latejante ou em peso) mal localizada, presençade bandas de tensão muscular, sinal de pulo (jump sign),“nódulos” musculares, pontos hipersensíveis ou pontosgatilhos (PGs) ativos ou latentes (dor reproduzidalocalmente ou referida às distância à manobra dedigitopressão), contração muscular localizada (twitchresponse) à digitopressão ou ao agulhamento das PGs25.A SDM pode ocasionar limitação dolorosa da amplitudearticular24,60. Algumas manobras podem denotaranormalidades específicas. O exame da marcha na pontados pés e no calcâneo pode potencializar os achados dasmanobras para avaliar os déficits motores.

O exame neurológico deve ser realizadodetalhadamente, especialmente no que tange à avaliaçãoda sensibilidade, motricidade, função dos nervos cranianose funções cognitivas e simbólicas. A linguagem poderevelar muitos detalhes sobre o estado emocional e físicodos doentes. Há, entretanto, interpretações específicas decomunicação que podem ser limitadas pelas diferençasculturais. O estado mental deve considerar o estado dealerta, a orientação, a memória, a associação de idéias e aideação47. Achados do exame das funções simbólicasespecíficas como agnosias e linguagem, assim como amemória, praxias e outras funções corticais superiores sódevem ser validadas quando os doentes estão conscientese cooperativos47,74. O exame do equilíbrio e da marchaafere função vestibular, sensibilidade profunda, funçãocerebelar, extrapiramidal e piramidal e anormalidades dosmovimentos. Ocorrência de movimentos involuntários(tremor, fasciculações, tiques, movimentos coréicos,atetóides, distônicos), espasmos e ou miotonia sãoevidenciados à inspeção estática ou dinâmica. Os reflexos

cutâneos superficiais e miotáticos são testados com o usode instrumentos (martelos, bastões). A associação dedéficits e ou anormalidades dos reflexos pode indicar anatureza central ou periférica das neuropatias. As provasindex-nariz, calcanhar-joelho aferem a coordenação e apropriocepção dos movimentos. Os reflexos superficiaiscomo o corneano (V e VII nervos cranianos), do vômito(IX e X nervos cranianos), cutâneo-abdominais (T6-LI),cremastérico (L1-L2), cutâneo-anal e ou bulbo-cavernoso(S3-S5) devem ser também avaliados para aferir a funçãonervosa central e periférica. Os reflexos profundos, osaxiais da face (V e VII nervos cranianos), massetérico (Vnervo craniano) e reflexos miotendíneos, como o bicipital(C5-C6), o tricipital (C6-C8), o braquiorradial (C5-C6),os costo-abdominais (T6-L1), o patelar (L2-L4) e opoplíteos (L5-S1), o aquiliano (L5-S2) devem serrealizados rotineiramente. Os reflexos superficiaisanormais como o cutâneo-plantar em extensão, ou sinalde Babinski e a abolição dos cutâneos abdominais indicamliberação piramidal. O exame da sensibilidade pode nãoacessar diretamente a dor, mas permite evidenciar lesõesdo sistema nervoso. A sensibilidade superficial pode seravaliada com vários instrumentos, incluindo o uso deagulhas ou alfinetes. Para medidas mais precisas podem-se utilizar os filetes de Von Frey ou os algesiômetros.Podemos observar hiperestesia (redução do limiarsensitivo), hiperalgesia (redução do limiar à estimulaçãodolorosa), hipoestesia (elevação do limiar sensitivo),alodínea (dor provocada por estímulos térmicos oumecânicos não dolorosos), hiperpatia (dor exageradafrente à somação de estímulos dolorosos em áreas comlimiar elevado de dor). Dor em queimor ou choquesparoxísticos e formigamento, parestesias, déficits motores,anormalidades reflexas e anormalidades neurovegetativasdenotam neuropatias21. A alodínea é pesquisada com amão, o uso de algodão ou pincéis. A sensibilidade térmicaé avaliada com tubos contendo água quente ou fria oudispositivos adaptados para tal função. A sensibilidadetáctil e pressórica é pesquisada com o uso de algodão,escovas ou outros instrumentos para aferir o contato e aidentificação da direção da aplicação dos estímulos. Asensibilidade dolorosa somática profunda é avaliada pelacompressão digital ou com algiômetros aplicados emmúsculos e tendões. A sensibilidade vibratória e a profundaé testada com o uso de um diapasão (128 Hz) e a cinético-postural, pela identificação da posição espacial dos dedose dos artelhos estando os doentes com os olhos fechados.

Para a avaliação da sensibilidade é necessária aparticipação dos doentes. Os doentes devem estar alertas,serenos e ter capacidade intelectual e de concentraçãosuficiente para informar de modo apropriado. O exame émais difícil quando há grande sofrimento e pode sercomprometida quando há litígio, simulação ou psicopatias.

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Os doentes devem responder imediatamente e verbalizara ocorrência de modificações da qualidade e intensidadedas sensibilidades. O examinador deve evitar interferir nasrespostas ou relatar sensações com conotações pré-concebidas. Há áreas, como a região cervical, fossa supra-clavicular e face interna do braço e do antebraço muitosensíveis à estimulação nociceptiva. Doenteshipocondríacos, perfeccionistas ou muito cooperativospodem descrever modificações pouco significantes dasensibilidade, mesmo na ausência de alterações sensitivas.Muitos relatam sensações semelhantes frente à estimulaçãode diferentes intensidades. Em casos de lesões do sistemanervoso periférico, as alterações motoras e sensitivaspodem distribuir-se com padrão radicular, plexular,troncular ou multi ou polineuropático e nas do sistemanervoso central guardam padrão topográfico21,51. Sinal deTinel pode ser identificado como sensação de choque ouparestesia e não dor pela percussão ao longo de estruturanervosas lesada5. O teste de Romberg avalia a funçãoproprioceptiva e ou vestibular.

As avaliações da sensibilidade podem variar emexames seqüenciais, não necessariamente como resultadodo uso de técnicas inapropriadas de avaliação, daprogressão do evento causal ou em decorrência depatologias não orgânicas.

O tônus muscular pode ser avaliado pela palpaçãoe deve ser realizado na movimentação e balanço passivo:pode revelar espasticidade, rigidez, hipotonia muscular.Os déficits motores são avaliados à inspeção ou manobrascontrarresistidas e anti-gravitárias e quantificados de 0 a5 (Quadro 1)29,35.

Quadro 1 - Gradação da força muscular

O grau 3 é o mínimo para possibilitar a execuçãode amplitude de movimento avaliado e que vence agravidade. A magnitude da força muscular pode sofrerinterferências de fadiga, tônus, anormalidadesneurológicas, neuromusculares, musculares.

A lesão das unidades motoras centrais caracteriza-se por perda de destreza, déficit de força muscular,hiperreflexia, ocorrência de clônus, espasticidade,

instalação do reflexo cutâneo-plantar em extensão eabolição dos reflexos cutâneo-abdominais (síndrome doneurônio motor superior). Em casos de lesões do sistemanervoso motor periférico, ocorre perda de destreza, déficitda força muscular, amiotrofia, fasciculações, hipotoniamuscular, hipo ou arreflexia (síndrome do neurônio motorinferior)51. As neuropatias periféricas que comprometemas fibras finas relacionam-se a anormalidades ao exameda sensibilidade dolorosa ou térmica, e a das fibras grossas,relacionam-se ao comprometimento da sensibilidadeproprioceptiva, vibratória e ou táctil5,21. Lesões extrínsecasda medula espinal podem produzir hemisecção da medulaespinal ou síndrome de Brown-Sequard, com alteraçõesmotoras e proprioceptivas e anormalidades sensitivassegmentares ipsolaterais distais e comprometimento dasensibilidade dolorosa e térmica contralateral. A lesãomedular completa pode causar sinais deficitários e deliberação distais, a síndrome siringomiélica(termoanalgesia suspensa bilateral) e lesão da cauda eqüinacausam dor mais intensa e mais extenso comprometimentoradicular do que as lesões na medula espinal. Doentes comsíndromes dolorosas encefálicas podem apresentar afasias,apraxias, anormalidades de equilíbrio, de coordenaçãomotora e de função dos nervos cranianos. Alterações nadiscriminação espacial como agnosia, agrafoestesia eestereognosia podem sugerir disfunção cortical. Algumasmanobras podem sugerir a localização da neuropatia4,65.

A flexão cervical e a elevação dos membrosinferiores (MMII) pode evidenciar irritação meníngea(Teste de Blumberg) ou lesão medular (sinal de Lhermitte).A manobra de Spurling, que consiste da inclinação dacabeça para o lado da dor e da sua compressão axial pelasmãos do examinador no topo da cabeça, o indivíduo pioraa braquialgia preexistente ou induz sua ocorrência. Amanobra de Roger-Bikelas - De Sèze consiste na elevaçãodo braço do doente em abdução de 90 graus, cotovelo emflexão de 90 graus e cabeça inclinada para o lado opostoinduzindo acentuação ou desencadear dor braquial, sugeresíndrome do desfiladeiro torácico, e as manobras dehipertensão liquórica podem agravar a cervicalgia10.

O sinal de Tinel sugere sensibilização segmentardos nervos periféricos. O sinal de Devor pode identificarlesão de raízes torácicas. A elevação do membro inferiorentre zero a 45 graus pode causar dor no território do nervociático ipsolateral e sugere herniação discal ouencurtamento dos músculos isquiotibiais, pode sensibilizara monobra realizando flexão dorsal do pé ou do primeiroartelho, ou se houver dor durante de elevação do membroinferior contralateral (manobra de Laseg cruzado), éprovável que haja compressão radicular e nãoencurtamento dos m. isquiotibiais. Quando a elevação domembro inferior contralateral gerar dor ipsolateral, podesugerir que a hérnia discal seja central ou sequestrada. Se

grau 0 nenhuma contração muscular

grau 1 contração muscular discreta, sem movimentaçãoarticular

grau 2 contração muscular discreta, que não vencegravidade

grau 3 contração muscular reduzida, vence gravidade

grau 4 contração muscular reduzida, contra resistênciadiscreta ou moderada

grau 5 contração muscular normal, contra resistênciaintensa


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houver agravamento de dor à flexão plantar do pé, éprovável que haja simulação10.

Em casos duvidosos, teste com injeção deanestésicos locais ou solução salina nos troncos nervososou a aplicação de aerossóis refrigerantes nas áreascomprometidas pode auxiliar o diagnóstico. A respostapositiva de diminuição de dor aos bloqueios nervososcom água destilada ou solução fisiológica com placeboou com anestésicos locais, entretanto, não deve serutilizada para tentar diagnosticar se o doente apresentauma condição orgânica, funcional, ou quadro desimulação. Bloqueios anestésicos diagnósticos podemresultar em melhora temporária tanto na dor pornocicepção como na dor por neuropatias periféricas ounas psicopatias10. A dor decorrente da distrofia simpático-reflexa ou da causalgia pode melhorar após bloqueios dacadeia neurovegetativa simpática, se houver dor comcomponente de manutenção simpática36.

Marcha

Marcha com a postura rígida com flexão de colunalombar, quando o centro de gravidade do corpo édeslocado para frente, pode ser observada em doentes comestenose do canal vertebral ou espondilite anquilosante.A marcha normal, na ponta dos pés e no calcâneo auxiliaa evidenciar ou não doenças neurológicas. O balançar dosmembros superiores e o equilíbrio da marcha devem serobservados. Deve-se solicitar ao doente que ande parafrente e para trás e também observar facilidade de mudançade direções que pode revelar deficiências que podem serposturas compensatórias ou problemas neurológicos.Instruir o indivíduo a andar para trás pode ser dificultadoquando há lesão no nervo femoral. Marcha no calcâniotesta o dorsiflexão (avalia a função dos músculos inervadospor L5) e a marcha na ponta dos pés testa a flexão plantar(avalia a função da raiz S1 e dos músculos por elainervados) podem auxiliar diagnóstico clínico deradiculopatia. Indivíduos que apresentam alterações deequilíbrio tendem a ampliar a base de apoio duranteortostatismo e na marcha34.

A marcha pode estar alterada em doentes queapresentam seqüelas de neuropatia periférica e ou central,como a marcha em tesoura em doentes com espasticidadede MMII; a marcha ceifante em doentes com lesãoencefálica. Durante a postura ortostática estática ou amarcha, se houver alargamento de base, pode ser devidoà alterações de sensibilidade profunda proprioceptiva eoutras afecções que acomete estruturas do NP ou SNC(disfunção cerebelar, lesão de fibras proprioceptivas).Fraqueza motora como em doentes com poliomiosite podecomprometer a movimentação, principalmente namudança de postura sentada para ortostática, com o doente

firmando a mão na coxa (para compensar a fraqueza dosmúsculos quadríceps da coxa). Há doentes que podemapresentar claudicação de marcha por problemas desimulação ou de litígio. Se apresentar claudicação fictíciacom um dos membros inferiores, pode-se testar a marcharpara trás. Os doentes que apresentam comportamentodoloroso ou simuladores podem não conseguir realizar amarcha para trás imediatamente.

Segmento cefálico

A cabeça deve ser avaliada segundo seu formato,tamanho e anormalidades estruturais. A inspeção daesclera e da íris pode revelar doenças sistêmicas. Ainspeção para avaliar deformidades, e estado da mucosaoral e faríngea, mecanismo de mastigação e deglutição,ocorrência de tumores nasais, orais, de dor à percussão oucompressão dos seios da face, permeabilidade nasal, atensão e inspeção ocular, deve ser realizada rotineiramente.A ptose palpebral pode revelar lesão do III nervo craniano,lesão do músculo elevador da pálpebra ou miasteniagravis; a exoftalmia pode sugerir hipertireoidismo outumores orbitários; a síndrome de Claude-Bernard-Horner(enoftalmia, ptose palpebral, miose, anidrose facial) podesugerir lesão da cadeia simpática cervical (tumor dePancoast ou pós-simpatectomia). O exame da mucosa orale da mordida pode revelar trismo ou bruxismo noturno. Alimitação ou dor à abertura bucal e presença de PGs namusculatura mastigatória podem sugerir disfunçãotemporomandibular. A compressão da região dos seiosda face pode diagnosticar sinusopatias. Em casos decefaléia crônica pode haver dor à palpação da regiãotemporal e supra-orbitária. A oftalmoscopia pode revelarafecções sistêmicas como hipertensão arterial, leucemia,diabetes melittus, hipertensão intracraniana, tumoresorbitários e afecções congênitas. O exame dos nervoscranianos pode revelar anormalidades neurológicas deseguintes pares de nervos (n.) cranianos:• n. olfatório: percepção de odores (café, anis);• n. óptico: campimetria por confrontação, discriminação

visual;• n. motor ocular comum: elevação palpebral, contração

pupilar, movimentação ocular para cima, para baixo epara o centro;

• n. patético: elevação súpero-medial do olho;• n. trigêmeo: sensibilidade superficial da face, cavidade

oral e nasal, 1/2 anterior do couro cabeludo, reflexocórneo palpebral, reflexo mandibular, reflexos axiaisda face;

• n. abducente: movimentação lateral dos olhos;• n. facial: mímica da face, reflexos axiais da face;• n. intermediário: lacrimejamento, salivação, gustação

dos 2/3 anteriores da língua;

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• n. acústico: audição;• n. vestibular: equilíbrio, marcha, nistagmo;• n. glossofaríngeo: sensibilidade da faringe e loja

amigdaliana e gustação do 1/3 posterior da língua;• n. vago: motricidade faríngea, salivação;• n. espinal: movimentação cervical;• n. hipoglosso: motricidade lingual.

Região cervical

O exame da região cervical inclui a inspeção paraa pesquisa de lesões cutâneas, tumores, deformidades edesvios da cabeça e do pescoço (flexão, extensão, rotação,lateralização) que pode sugerir cervicalgia e a palpaçãopara pesquisa de linfonodios e nódulos, especialmente naregião submandibular, retroauricular, pericarotídeos,látero-cervicais e supraclaviculares, anormalidades daglândula tireóide (palpação estática e durante a deglutição),vasos da região cervical (frêmitos, abolição de pulsos) edos músculos cervicais anteriores e posteriores (pesquisade SDMs). Deve-se avaliar a ocorrência de dor cervical àdeglutição e à movimentação passiva e ativa, ocorrênciade limitações do movimento e anormalidades do tônusmuscular. A compressão cervical axial pode revelar lesõesvertebrais e discoartrósicas. A flexão cervical pode gerarsensação de choque ao longo da coluna vertebral (sinalde Lhermithe) característico de mielopatias. A traçãocervical pode causar dor quando há afecção músculo-ligamentar24. A manobra de Barre-Leiou consiste darotação lateral da cabeça, atitude que pode comprimir aartéria (a.) vertebral contralateral e reduzir o fluxo na a.basilar, verificar a permeabilidade do circuito dos vasoscolaterais no encéfalo; quando há integridade da circulaçãocolateral, o doente pode apresentar tontura, vertigem,turvação visual, náusea, nistagmo e, em casos mais graves,perda da consciência. Vários testes podem ser efetuadospara avaliar a síndrome do desfiladeiro torácico. O testede Adson, Haalsted e Roos, a hiperextensão dos membrossuperiores, a manobra do peitoral menor, entre outros,avaliam a compressão de estruturas neurovasculares; sãopositivos quando causam redução do pulso radial nomembro superior do lado comprometido ou também areprodução da sintomatologia clínica24. A combinação derotação homolateral, extensão cervical e elevação domembro superior é uma das manobras que sensibilizam oteste, porque aumenta a compressão extrínseca dasestruturas neurovasculares na região cervicobraquial. Amanobra de Valsalva sensibiliza o teste. Recomenda-setambém usar estetoscópio para auscultar possíveis soprosou outros ruídos na fossa supra-clavicular. Indivíduosassintomáticos podem ter o teste positivo. É portantoimportante que o diagnóstico clínico seja baseado nosdados da história e de outros achados clínicos10,80.

Os sinais e sintomas do comprometimento radicularcervical são apresentados no Quadro 2.

Quadro 2 - Sinais e sintomas de radiculopatias cervicais maiscomuns

Membros superiores

O exame do ombro deve consistir da avaliação daADM ativa e passiva, do trofismo e tônus muscular, dasensibilidade e da execução de testes específicos paradiagnosticar tendinopatias, síndrome do impacto e SDMsda cintura escapular e dos membros superiores10,25,80.

• Tendinite do bíceps e do tendão do supraespinhal. Oteste para diagnosticar tendinite bicipital consiste emmanter o membro examinado em supino (o m. bíceps ésupinador) seguido da elevação do braço com o cotoveloem extensão a 0º (teste do bíceps) e a 45º (teste de Speed)resistido manualmente pelo examinador. O teste épositivo quando há referência de dor na região anteriordo ombro. O teste de Jobe auxilia o diagnóstico de

Comprometimento da raiz C5Dor e parestesia no ápice do ombro, pescoço e face ântero-lateral do braço.Alteração da sensibilidade - área deltoidiana.

Alteração da motricidade: deltóide, bíceps.Alteração dos reflexos: deltóide, bicipital.

Comprometimento da raiz C6

Dor e parestesia no bordo medial da escápula, ombro epescoço, da face lateral do braço e do dorso do antebraço.

Alteração da sensibilidade - 1º e 2º dedos da mão.

Anormalidade da motricidade: bíceps.Alteração do reflexos bicipital, estilorradial.

Comprometimento da raiz C7

Dor e parestesia na face lateral do braço, do pescoço, regiãopeitoral, dorso do antebraço e dos 2º e 3º dedos.

Alteração da sensibilidade - 2º e 3º dedos.Alteração da motricidade: tríceps.

Alteração dos reflexos: tricipital

Comprometimento da raiz C8Dor e parestesia no pescoço, bordo medial do braço eantebraço e nos 4º e 5º dedos.Alteração da sensibilidade: 4º e 5º dedos da mão.

Anormalidades da motricidade: intrínseca da mão


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tendinite do supraespinhal e consiste da elevação dobraço em extensão e em rotação interna resistidamanualmente pelo examinador. O teste é positivo se háreferência de dor na região ântero-lateral do ombro10,24,80;

• bursite subacromial. O diagnóstico é realizado pelapalpação da bursa do ombro;

• epicondilite medial e lateral. Os testes de Cozen e dogolfista testam, com o cotovelo fletido, a extensão e aflexão do punho contra resistência e é positivo quandogera dor localizada na região do epicôndilo lateral emedial, respectivamente. Em alguns casos, é possívellocalizar em área dolorosa o edema e aumento datemperatura10;

• tendinite de Quervain. O teste de Finkelstein consisteem segurar a mão do doente em adução e flexão dopolegar e desvio ulnar do punho e é positivo quandoinduzir dor na região do primeiro compartimento dostendões extensores. O diagnóstico diferencial é o deosteoartrose da articulação carpo-metacarpeana dopolegar (rizoartrose do polegar)10,80;

• instabilidade carpal. Pode ser testada com a manobrade mobilização passiva dos ossos do carpo e do punho;

• síndrome do túnel do carpo. Os testes de Tinel, Phalen,Phalen reverso e de compressão do túnel do carpo durantea flexão do punho, quando positivos, geram parestesiano território do nervo mediano na mão (1º; 2º e 3º dedos)e identifica a síndrome do túnel do carpo10,24;

• a palpação e a mobilização das falanges são importantespara avaliar dor, inflamação e integridade dosligamentos colaterais dos falanges.

Região torácica

O padrão respiratório deve ser observado durante arespiração natural: devem ser avaliadas a freqüência e aamplitude da expansão torácica e simetrias da caixa torácicaou não. Deve-se realizar ausculta e percussão da caixatorácica. Deve-se avaliar ritmo cardíaco, freqüência cardíacae auscultar os murmúrios associados dos batimentoscardíacos e palpar e percutir a região esternal, a articulaçãocosto-esternal, costo-clavicular e costo-condral e as apófisesespinhosas das vértebras dorsais para aferir ocorrência dedor em casos de atritre ou traumatismo78. Quando durante amanobra de flexão lateral da coluna dorsal instala-se dorna região côncava pode haver síndrome dolorosa miofascialou compressão do nervo intercostal, e se houver dor naregião convexa, pode ocorrer tração ou aderência pleuralou lesão da parede torácica78.

Mamas e axilas

As mamas dos doentes devem ser observadas epalpadas à procura de nódulos ou secreções ou para

evidenciar desencadeamento de dor. Devem ser palpadasas axilas para a pesquisa de eventuais linfonódios epercussão para avaliar presença de sinal de Tinel sugerindosensibilização ou lesão do plexo braquial e os músculospeitorais para identificar síndromes dolorosas miofasciais.

Coluna

A inspeção estática na posição ortostática e emdecúbito lateral da coluna pode evidenciardesalinhamentos (escoliose, cifose, lordose). A simetriade membros inferiores é avaliada pela inspeção da pregapoplítea e da prega glútea e simetria ou não dos ombros;se há assimetrias, pode sugerir presença de escoliosevertebral. A amplitude do movimento da coluna cervical,dorsal e lombar durante a flexão, extensão, lateralizaçõese rotações pode evidenciar dor, anormalidades funcionaise ou estruturais da coluna vertebral. O exame funcionalda coluna vertebral auxilia o diagnóstico das SDMs,radiculopatias, fraturas, tumores, inflamações e afecçõesdegenerativas34,50,80. Dor à percussão dos processosespinhais pode indicar afecções ligamentares ou ósseas;pode também constituir dor referida. Quando há dor napalpação da musculatura paraespinal pode indicarcomprometimento muscular. Doentes com radiculopatiaspodem apresentar alteração dos reflexos miotáticos,anormalidades sensitivas, dor nas manobras de estiramentodos membros (sinal de Lasègue, por exemplo). Testesespecíficos para detectar disfunção radicular ou lesãomedular devem ser regularmente realizados3,6,7,15, 24,50,80.

As manobras devem ser realizadas rotineiramentee repetidas com os doentes distraídos e não devem serabruptas ou intempestivas. O doente deve ser observadodurante a entrevista, ao levantar-se da cadeira e da mesado exame, despir-se, ao vestir e entrar e sair doconsultório3.

Há vários testes funcionais que avaliam a regiãolombar e sacro-ilíaca e auxiliam o diagnóstico daslombociatalgias. A manobra do membro inferior estendidoou sinal de Lasègue são positivas quando geram dorradicular à elevação até 35 graus, quando aos 35 a 70 grausa dor pode ser decorrente de irritação intradural; quandoocorre dor acima de 70 graus, a anormalidade pode serpor problemas nas regiões lombossacral ou decorrer datensão dos m. isquiotibiais. O sinal de Lasègue pode serpesquisado na posição sentada ou em decúbito dorsalhorizontal10,15,50,56,75,76.• Comprometimento do nervo femoral ou raiz L4. São

avaliados pelo sinal de Minor: a irritação destasestruturas impedem de o doente apoiar o peso corpóreono membro inferior do lado acometido e nele induzmanutenção da coxa fletida. Manobra de Lasègueinvertida: o estiramento do membro inferior com o

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doente em decúbito horizontal ventral, quando hácomprometimento do n. femoral há referência de dorna região ilíaca, irradiando-se para região anterior dacoxa10;

• articulação sacro-ilíaca ou coxofemoral50. O teste dePatrick ou Fabere consiste em manter a articulaçãocoxofemoral em flexão, abdução e rotação externa,realizar a flexão do joelho e colocar a perna sobre a pernacontralateral. Se houver dor na região lombossacral oucoxofemoral, é possível que o doente apresente disfunçãona articulação sacro-ilíaca ou coxofemoral10,24,80;

• o teste de Gaenslen é realizado com o doente emdecúbito dorsal horizontal, com uma das pernas parafora do divã, e traciona-se o membro contra o divã, e sehouver dor na região sacro-ilíaca nesta manobra, o testeserá positivo10,80;

• músculo piriforme. Em caso de dor e SDM ocorre dorda região glútea durante a manobra de flexão e rotaçãoexterna da articulação coxofemoral. O teste épotencializado à compressão muscular10,80.

O Teste de Schober é utilizado para avaliar aflexibilidade e a mobilidade da coluna lombar. Marca-se10 cm na linha mediana da coluna a partir da linha traçadana crista ilíaca. Solicita-se que o doente fleta anteriormenteo tronco; quando o doente apresenta comprometimentoda mobilidade espinal o alongamento é inferior a 3 cm,diagnostica-se limitação da flexibilidade da coluna talcomo ocorre em casos de espondilite anquilosante, quandoo aumento é de 3 a 5 cm, o teste é duvidoso e quandosuperior a 5 cm, a mobilidade é considerada normal. Sinalde Trendelemburg é um teste que verifica fraqueza do m.glúteo médio: durante a marcha, a crista ilíaca cai para olado ipsolateral do membro que está fletido10,12,80.

Em doentes com lombalgia que tenha componentede simulação ou de anormalidades psíquicas, os sinais deWadell75,76,77 podem auxiliar a identificar os doentes comafecções reais daquelas que possivelmente tenham ganhossecundários. Possíveis sugestões devem ser evitadasdurante o exame; deve-se perguntar “o que você sente?”e não “ isso dói?”. Quando três ou mais dos cinco testessão positivos, é provável que a causa não seja orgânica:

1º. teste: sinal de dor superficial: rolamentosuperficial da pele (pinçamento da pele com os dedos) dooccipício ao cóccix e na linha axilar média, bilateralmente,quando induz dor sem correspondência anatômica, ou seja,dor profunda difusa, que ultrapassa os limites anatômicosmúsculo-esqueléticos, o sinal é positivo, ou seja, não devedecorrer de afecções orgânicas que necessitemprocedimentos cirúrgicos vertebrais. O teste pode ser falsopositivo em casos de fibromialgia, SDMs, radiculopatiasou irritação dos nervos dos ramos recorrentes posteriores

das raízes lombares.

Testes de simulação:2º. teste: de carga axial: em doentes com quadro

de simulação ou problemas psicossociais graves,exercendo uma pressão leve no topo da cabeça do doentehá referência de cervicalgia e durante pressão sobre osombros doente refere lombalgia.

3º. teste de rotação simulada: mantendo as mãosdos doentes ao longo da pelve, o examinador realiza arotação passiva do tronco, ombros e pelve,concomitantemente (no mesmo plano), se houver queixade dor lombar, o teste é positivo. Exceção quando háradiculopatias e mialgias.

Há 3 testes de distração:4º. teste de elevação de membro inferior (Sinal de

Hoover): com o doente deitado e/ou sentado no divã doexame, eleva-se o membro inferior. Quando alombociatalgia é de origem radicular, decorrente de hérniadiscal, o doente adota postura de extensão de tronco, paraevitar o hiperestiramento do nervo ciático. Nas duasposturas, pode haver diferença de 10º a 20o, devido àalteração da lordose e da pelve.

Há 2 testes para alterações regionais:5º. teste de fraqueza regional: com o doente em

decúbito dorsal horizontal, com os MMII estendidos e ostornozelos sendo segurados pelas mãos do examinador,solicita-se que pressione um dos membros contra a mesade exame, manobra esta que deve induzir elevação do outromembro. Quando o doente falseia o exame, não colaboraou quando o examinador não sente que o doente estejapressionando o membro para baixo (mas sustenta a pernaelevada).

6º. teste de hipereatividade: teste de sensibilidaderegional visa a observar se as alterações de sensibilidadesuperficial seguem padrão dermatomérico ouhemissensitivo. Deve-se ter cautela, pois em doentes comfibromialgia e SCDR o exame de sensibilidade pode nãoobedecer a um padrão neurológico. É um teste muitosensível, mas passível de erros. Proporciona informaçõesadicionais sobre o comportamento dos doentes.

Werneke et al.79 demonstraram haver correlaçãopositiva entre sinais de Waddell com o insucesso doprograma de reabilitação ocupacional. Entretanto, ossinais de Waddell não auxiliaram a prever o prognósticode retorno ao trabalho, após um ano de acompanhamentoclínico. Os sinais de Waddell podem ser eficientes comométodo adjuvante na avaliação clínica dos doentes comlombalgia, principalmente quando há possíveiscomponentes nos doentes psicossociais. Há situações em


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que os sinais de Waddell não devem ser valorizados, talcomo em casos de doença espinal grave ou neuropática.Doentes com mais de 60 anos e etnicamente diferentespodem comportar-se anormalmente. Não devem serhipervalorizados os sinais falso-negativos ou falso-positivos. A inconsistência do exame físico pode decorrerdo avaliador ou da ampliação da dor após aplicação deestímulos repetidos que acarreta hiperalgesia ou hiperpatia.

Abdômen e pelve

O abdômen deve ser auscultado para verificar opadrão dos ruídos hidroaéreos, percutido e palpado paraavaliar áreas com dor, espasmos musculares,descompressão brusca dolorosa, massas, volume do fígadoou baço, coleções líquidas (ascite), distensão vesical, pulsoaórtico, etc. As manobras específicas podem confirmar aocorrência de inflamação peritoneal. Os ossos da regiãoda pelve devem ser pressionados para avaliar ocorrênciade dor e a região inguinal deve ser palpada para verificara presença de adenopatias, hérnias tumores e hipertoniasmusculares. A musculatura da parede abdominal deve seravaliada, solicitando-se ao doente contraí-la e executar amanobra de Valsalva que permite evidenciar déficitmuscular caracterizado por abaulamento parietal,sugestivo de neuropatia periférica motora ou hérnia. Oreflexo cutâneo-abdominal é abolido em casos deneuropatia central. Observar presença de cicatriz noabdômen, há doentes que apresentam neuropatia periféricapós traumatismo ou na região peri-incisão cirúrgica. Assensibilidades tátil, dolorosa (hiperpatia, hipoestesia oualodínea) e térmica podem estar comprometidas em casosde lesão neurológica.

Para diferenciar a origem da dor abdominal ser deorigem visceral ou miofascial, o ponto de maior dor deveser palpado com os dedos do examinador e o doentesolicitado contrair a musculatura abdominal elevando otronco ou os membros inferiores. Quando há redução dador durante a execução desta manobras, é provável que ador seja visceral; se há acentuação é provável sermiofascial68.

Aparelho gênito-urinário e estruturasproctológicas

A inspeção da região genitária e do períneo, deveconsiderar o diagnóstico de manchas, alteração na cor davulva, pênis e escroto. O toque ginecológico avalia o útero,colo uterino, vagina, anexos e musculatura do períneo. Otoque retal avalia a próstata, tônus do esfíncter anal,possibilita identificar retenção fecal, nódulos ou massassugestivo de varicosidade ou tumores e pesquisa de pontosgatilhos ou dolorosos no m. elevador do ânus e do assoalho

pélvico, além do exame da região glútea para avaliar osm. glúteos médio, mínimo e piriforme. Com o doente emposição de decúbito dorsal horizontal, os PGs dos músculodo assoalho pélvico situam-se geralmente entre 4 e 8 horas.O tônus do esfíncter anal é aumentado em casos de dorpélvica por SDM da musculatura pélvica, particularmentedos m. elevadores do ânus, tornando o toque retal doloroso.Em casos de lesão nervosa periférica ou central, pode haveratonia ou hipotonia do esfíncter anal e amiotrofia damusculatura do períneo. O exame da sensibilidade daregião da pelve e do períneo possibilita o diagnóstico deneuropatias do nervo (n.) gênito-femoral, (n.) ílio-inguinal,(n.) ílio-hipogástrico e (n.) pudendo. O cóccix deve serpalpado externamente e pelo toque retal para avaliarocorrência da dor ou de mobilidade anormal. A regiãopericoccígea pode ser dolorosa à palpação, devido a SDMda musculatura pélvica e glútea, além dos ligamentossacrococcígeos.

Membros inferiores (MMII) e vasculaturaperiférica

O diagnóstico da causa da dor nos MMII éfundamentado na história e nos elementos do exame físico,centrado especialmente nos aspectos ortopédicos,reumatológicos, fisiátricos, neurológicos, vasculares epsíquicos. A dor lancinante, em pontada ou choque quese instala subitamente na região lombar e que se irradiaao longo dos MMII geralmente tem origem neuropática;quando agrava-se durante a tosse, espirro e ou aumentoda pressão intra-abdominal (detrusão vesical e fecal)geralmente é de origem espinal; quando é agravada durantea movimentação da coluna lombossacral geralmente ésecundária a lesões vertebrais. A dor, quando circunscritae irradiada em territórios que não obedecem a distribuiçãodos nervos periféricos e que é agravada durantemovimentação, provavelmente é de natureza músculo-esquelética. A dor de origem vascular apresentacaracterísticas peculiares de instalação, associa-se àsalterações da cor e temperatura do tegumento, àsanormalidades dos pulsos periféricos, às lesõesdistróficas36 e ao edema que se modificam com asalterações da temperatura e com a marcha e com a posiçãodos MMII.

É importante observar o ortostatismo estático, amarcha, uso ou não de meios auxiliares de marcha eclaudicação de MMII, além de avaliar anormalidadestróficas cutâneas, musculares ou neurovegetativas(observadas em doentes com neuropatias periféricas oucentrais). Avaliar simetria de MMII, alterações daconformação dos pés (pés cavos, desabamento do arcoplantar, hálux valgo), anormalidades dos joelhos (varismo,valgismo) ou ocorrência de rotação externa da articulação

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coxo-femoral que possam modificar o ortostatismo e amarcha, predispor ou agravar as curvas da coluna comocifose, escoliose e/ou hiperlodose da coluna vertebral;trofismo muscular, ocorrência de edema ou alterações dacor e temperatura. Durante a inspeção, o nível de ambasas cristas ilíacas, a saliência glútea, a patela, os ombros eos ângulos costo-vertebrais devem também ser analisados.Todos os segmentos dos MMII devem ser inspecionadospara aferir-se a ocorrência de anormalidades morfológicas(cor, textura, umidade, características e distribuição dospelos, ocorrência de dilatações venosas, lesões tróficasincluindo úlceras, deformidades e pigmentação),dificuldade para a execução e coordenação dosmovimentos e alterações do equilíbrio. Com o doente naposição de decúbito dorsal, deve-se realizar inspeção dassaliências e trofismos musculares e ósseas, a palpação dospulsos periféricos, a movimentação das articulações. Ocomprimento dos MMII deve ser mensurado com o doentena posição ortostática (mensuração real), aferindo-se adistância entre espinha ilíaca ântero-superior e o maléolointerno e, com o paciente deitado (mensuração aparente),avaliando-se a distância entre o umbigo e o maléolomedial. A diferença entre estas duas medidas pode sercausada por contraturas musculares e a mensuração dacircunferência dos vários segmentos que compõem osMMII, ou seja, dos pés (na região do arco plantar),tornozelo (um centímetro acima do maléolo), perna(10 cm proximal ao maléolo), joelho (terço proximal daperna), coxa distal (8 cm proximal à patela) e da coxaproximal (15 cm proximal à patela).

Realiza-se palpação de tegumento e das estruturasanatômicas como bursas, ligamentos, tendões,articulações, músculos, além dos pulsos (simetria,abolição, frêmitos). Pode-se evidenciar sinal de Tinel àpercussão de troncos nervosos em casos de neuropatiasperiféricas como na síndrome do túnel do tarso5,10. Dornos joelhos durante a execução de determinadosmovimentos sugere comprometimento dos ligamentos,meniscos ou tendão da patela; testes específicos paraavaliar a integridade dos meniscos, ligamentos, placasinovial e outras estruturas devem ser realizados nosdoentes com dor nos joelhos. Movimentos do tornozelodevem ser testados em flexão e flexão plantar, inversão eeversão, adução e abdução do antepé. O tornozelo podeser doloroso quando há lesões ligamentares, tendinite deAquiles, síndrome do túnel do tarso, fasciíte plantar ouesporão do calcâneo. A palpação do tendão do Aquiles,bursa retrocalcânea, fáscia plantar, músculo da perna e dopé, m. gêmeos, m. solear, m. tibiais, m. quadrado plantare intrínseco dos pés pode fornecer indícios da causa dedor em doentes com dor no tornozelo ou pé. Em doentescom dor na região do calcâneo, freqüentemente identifica-

se dor e encurtamento e SDM dos m. triceps sural (m.gastrocnêmio, m. solear) e m. quadrado plantar. O pé deveser examinado para descartar fasciíte plantar, neuroma deMorton, alterações ósteo-articulares incluindo artrite dometacarpeanos80.

O exame do membro inferior (MI) deve serrealizado com o doente na posição ortostática e emdecúbito dorsal e ventral. Dificuldade para mudar apostura, como levantar da cadeira para adotar posturaortostática indica fraqueza proximal nos membrosinferiores. A musculatura dos MMII deve ser inspecionadaglobalmente, avaliando simetria e trofismo. Deve-serealizar flexão anterior da região lombar, com extensãototal dos membros inferiores em doentes comlombociatalgia, pois freqüentemente ocorre encurtamentoe dor ao estiramento dos m. posteriores dos MMII10,80.Devem ser realizados os testes Kernig e Laségue, entreoutros, para identificar anormalidades neurológicas e amanobra de Gaenslen, Patrick, entre outras, para avaliar oaparelho locomotor10. Na articulação coxo-femoral devemser avaliadas e as anormalidades da movimentação e aocorrência de dor durante a abdução, adução, flexão erotação interna e externa. Nas coxas, devem ser avaliadosa ocorrência de dor e a magnitude do pulso femoral e oreflexo clemastérico; na região dos joelhos, deve-se avaliarocorrência de dor nas manobras para estabilidade eintegridade dos ligamentos e meniscos dos joelhos e, aamplitude de flexão e extensão da articulação dos joelhos,reflexo patelar; nas pernas, a ocorrência de dor e o reflexotibial; na região dos tornozelos, a ocorrência de dor eanormalidades da movimentação articular, o pulso tibialanterior e posterior e o reflexo aquiliano; nos pés, atemperatura e a coloração na posição horizontal, elevadae pendente, a umidade, as alterações tróficas (úlceras,gangrenas, distrofia ungueal), edema, dor, conformaçãodo arco plantar e deformidades80. O teste de Thomas érealizado com o doente em decúbito dorsal horizontal,flete-se a articulação coxo-femoral de um membro, e sepositivo, há flexão concomitante do membro inferiorcontralateral sugerindo haver encurtamento ou contraturado m. iliopsoas.

Exames complementares

Os exames complementares são necessários paraauxiliar no diagnóstico clínico e também na avaliação dosdéficits e de outros comprometimentos físicos e funcionaisdos doentes. Devem ser utilizados para auxiliar odiagnóstico pelo médico, mas freqüentemente não devemser utilizados exclusivamente como critério diagnóstico.Havendo alterações neurológicas, os exames de imageme eletrofisiológicos e do líquido-cefalorraquidiano são


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recomendados65. A biópsia cutânea, de nervos periféricos,cápsulas articulares, tecido sinovial e músculos pode sernecessária em casos especiais. O exame do líquido sinovialpode ser útil em casos de sinovite ou artrite. O exame defezes e de urina podem ser indicados em casos de afecçõesurológicas e coloproctológicas. Exames de laboratório ede imagem da coluna vertebral, retroperitônio e cavidadeperitonial, articulações, ossos e vasos podem ser indicadosde acordo com os elementos da história e do exameclínico21,37.

Os exames radiográficos, os exames de ressonânciamagnética, os exames hematológicos e bioquímica dosangue, o exame do líquido cefalorraquidiano e os estudoseletrofisiológicos determinam os diagnósticos etiológicos,nosológicos e topográficos de muitas afecções álgicas. Omédico deve basear-se dos dados de anamnese, achadosdo exame físico, e feitas as hipóteses diagnosticas, solicitaros exames complementares pertinentes que auxiliarão nadefinição do diagnóstico nosológico da dor78.

Os exames de sangue solicitados em doentes comdor músculo-esquelética de acordo com protocolo doCentro de Dor do HC-FMUSP são: hemograma,velocidade de hemossedimentação (VHS), glicemia dejejum, uréia, creatinina, hemoglobina glicosilada, fatorreumatóide, mucoproteína, fator antinúcleo (FAN),eletroforese de proteínas, colesterol total, frações etriglicerides (em doentes com suspeita de diabetes mellitus)T3, T4, TSH, enzimas hepáticas, o ácido úrico e o PSA(em doentes com mais de 50 anos de idade). Com estesexames, é possível avaliar os possíveis componentesinflamatórios, infecciosos e metabólicos das afecções. Ohemograma avalia estado global do doente, se há anemia,alguma afecção infecciosa, inflamatória ou alérgica. Oexame de uréia e creatinina avalia função renal, emespecial se houve antecedente de uso freqüente deantinflamatórios não hormonais (AAINHs), analgésicose a creatinina avalia também o balanço nitrogenado (estadonutricional e anormalidades metabólicas)34. O exame deeletroforese de proteínas é interessante para avaliar estadonutricional, e auxiliar a identificar possíveis afecçõesinflamatórias e neoplásicas. A dosagem das proteínasséricas avalia o estado geral dos doentes. A desnutriçãoassocia-se a maior freqüência de úlceras de pressão dedifícil cicatrização e compromete a imunidade geral dosdoente proporcionando infecções recorrentes por agentesoportunistas e edema discrásico. Os exames de colesteroltotal, fração e triglicerides sérico, além de fornecerindicativo do estado de hiperlipidemia, pode estarrelacionada com algumas afecções neuropáticas evasculares. O exame de ácido úrico, mesmo se estiveracima do limite superior, não significa necessariamenteque o indivíduo seja doente com gota. É necessário quadro

clínico compatível para tal.O exame de urina tipo I auxilia verificar presença

de infecção, proteína urinária e algumas anormalidadesmetabólicas (diabetes mellitus) e se necessário, cultura daurina quando se suspeita de infecção urinária.

A radiografia óssea auxilia o diagnóstico e oseguimento de fraturas, artrites, artroses, desvios edeformidades ósseas, osteoporose, tumores, etc.

O exame ultrassonográfico avalia tecidos moles,e as imagens se formam em função da diferença dedensidade dos tecidos por onde passam as ondas sonoras.Auxiliam o diagnóstico de afecções músculo-ligamentares,tenossinovites, seqüelas de rupturas musculares, presençade cistos sinoviais. A tomografia computadorizada foium grande avanço nas técnicas de diagnóstico por imagem,especialmente do tecido ósseo. A ressonância magnéticaé um dos exames que melhor avaliam estruturas ósseas etecidos moles, muito utilizado em encéfalo, colunavertebral e articulações. Pode ser realizado em plano axiale sagital.

O teste ergométrico é indicado em programas dereabilitação cardíaca, em doentes descondicionadossubmetidos a sobrecarga músculo-esquelética, seleção dedoentes com risco de reacutização de afecções cardíacasdurante a realização dos exercícios. Durante o exameobserva-se, pressão arterial, dispnéia, fadiga, angina,arritmias, vertigens e anormalidades gráficas comodepressão do segmento ST do ECG.

De acordo com os resultados do teste, pode-sepromover adequação medicamentosa, programarexercícios e orientar atividades em que o esforço sejaequivalente ao realizado e tolerado durante a execuçãodos testes.

O eletroencefalograma não avalia objetivamente ador, mas documenta a dor em condições experimentais; éútil para avaliar anormalidades metabólicas e síndromesconvulsivas que podem comprometer o programa dereabilitação35.

O eletrocardiograma (ECG) e o Holter-ECGarritmias ou depressão do segmento ST durante asatividades habituais e o teste ergométrico possibilitam aseleção de casos para programas de reabilitação.

A eletroneuromiografia avalia a unidade motora ediagnostica neuropatias periféricas especialmentedecorrente do acometimento de fibras grossas e miopatias.;possibilita diagnosticar neuropatia periférica e determinaa localização da lesão e sua natureza axonal oudesmilinizante. A eletromicrografia avalia com maisdetalhe as fibras nervosas comprometidas. O potencialevocado sensitivo analisa o comprometimento deestruturas (tratos e núcleos) centrais de veiculação eprocessamento das informações sensoriais especialmente

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em casos de mielopatia (mielose folicular)12.A densitometria óssea avalia a massa óssea e é

empregada no acompanhamento de casos de osteoporose.A cintolografia óssea é indicada para avaliar condição geraldo esqueleto, para identificar tumores, doençasinflamatórias ou infecciosas metabólicas ou traumáticas.Baseia-se na distribuição e fixação de isótopos radioativosque se ligam aos sítios de atividade lítica ou reparadoraóssea ou concentram-se onde a perfusão vascular éelevada37.

A termografia auxilia o diagnóstico diferencial, datrombose venosa profunda, neuropatias, lesõesinflamatórias e tumores de algumas condições de acordocom a cor das imagens que traduz a temperatura da regiãoanalisada (vascularização).

O exame da marcha avalia o padrão de marcha, asimetria e a harmonia dos movimentos, o comprimentoda passada e a largura da base durante a marcha e é obtidoatravés de estudo de marcha em laboratório de marcha,utilizando imagens obtidas através de máquinasfotográficas ou de câmeras filmadoras associando-seeletromiografia, eletrogoniometria e ou baropodometria34.O teste de marcha avalia o padrão de locomoção; o doentedeve caminhar e ser filmado sobre a superfície comdimensões previamente estipuladas. O uso de materialfluorescente em pontos estipulados na coluna, membrosinferiores e a filmagem com câmera infravermelhapossibilita análise detalhada das posições articularesdurante a marcha, além das características da passada,velocidade, cadência, tempo de duplo apoio, forma deapoio, comprimento do passo, entre outros. O uso deeletromiografia de superfície permite avaliar ação degrupos musculares durante as diversas fases de marcha.A plantigrafia é uma avaliação rudimentar que avalia opadrão de marcha, utilizando as impressões dos pés atravésde análise de impressão de tinta aplicada na região plantardos pés durante a marcha, possibilitando a identificaçãodas áreas dos pés que realizam o apoio, avaliam ocomprimento e a largura dos passos e a velocidade damarcha12,32,35,59.

A biópsia tecidual é útil para diagnóstico de váriasafecções e pode determinar a etiologia, especialmente emcasos de afecções inflamatórias, miopatias e tumores. Temmenor valor no auxílio de diagnóstico das afecçõesmetabólicas, tóxicas ou nutricionais, condições em queseus achados podem ser inespecíficos. Em casoneuropatias hereditárias a técnica de recombinação deDNA é recomendada. O exame de tomografia computado-rizada e de ressonância nuclear magnética dos membros,retroperitônio, região cervical, canal raquidiano e crânioauxiliam o esclarecimento da localização e a natureza dascondições causais.

A avaliação isocinética faz uso de dinamômetrocom um motor que atua segundo velocidadesprogramáveis e constantes acoplado a um computadorpossibilitando o registro das anormalidades. A análise doexercício isocinético mensura a força dos movimentos, aquantidade de trabalho desenvolvida pelo músculo, aresistência muscular aos exercícios, e avalia a imobilidadearticular. Os resultados são registrados numérica egraficamente, permitindo o acompanhamento e acomparação do desempenho dos diferentes gruposmusculares18,40,41,42,80.

Avaliação isocinética em lombalgia

A lombalgia apresenta característicasmultifatoriais7 incluindo as que acometem a unidadefuncional da coluna (corpo vertebral e disco intervertebral,facetas articulares, ligamentos, músculos paraespinais,raízes nervosas)22,50.

Delisa e Gans12 chamam a atenção para amultiplicidade das causas e para o uso adequado dosrecursos diagnósticos. Nas lombalgias crônicas as causassão difíceis de serem avaliadas e mensuradas, pois nemsempre há relação entre a sintomatologia e os achados deexames50. Há associação entre lombalgia e atividades queenvolvem movimentos de levantar, empurrar e puxarpesos15, ou seja, sobrecarga biomecânica na coluna lombar.

Mayer et al.40,41,42 referem que os músculos dotronco, especialmente os extensores são mais fracos nosdoentes com lombalgia crônica. Há grupos muscularesenvolvidos no movimento de flexão (m. reto abdominal,oblíquo interno e externo e transverso) e extensão dotronco (m. longuíssimo, torácico, íliocostal torácico eíliocostal lombar, multifido)68.

A avaliação dinâmica da atividade muscular comequipamentos isocinéticos é uma das mais utilizadas erecomendadas para avaliação funcional da lombalgiacrônica40,41,42. Szpalski e Parnianpour63 definem omovimento ou atividade isocinética, como aquelerealizado em velocidade constante; este movimento podeser gerado por equipamento acoplado a um dinamômetro.A medida do torque muscular é feita com dinamômetromecânico alinhado ao eixo do movimento realizadoacoplado a um microcomputador que registra digitalmenteos dados. As medidas são registradas segundo a velocidadeangular escolhida18. Os parâmetros avaliados são: valoresos absolutos do pico de torque (Nm) e trabalho total(watts); tempo de aceleração (segundos); relação flexão /extensão do pico de torque e trabalho total e relação dessesparâmetros com o Índice de Massa Corporal (IMC).

Hazard et al.22 defenderam os critérios mínimospara capacitação dos centros interdisciplinares para as


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lombalgias crônicas que devem incluir equipamentospara quantificação da capacidade física e funcional,recursos humanos para avaliação psicossocial eeconômica, disposição de programas de condicionamentomuscular e de reabilitação física; programas detreinamento com simuladores de trabalho, programasmultimodais cognitivos e comportamentais para otratamento da incapacidade, educação e treinamento nolocal de trabalho e programas de manutenção da condiçãofísica e critérios objetivos de admissão e alta75.

Avaliação da dor propriamente dita

Dor é uma experiência multidimensional queenvolve aspectos quantitativos, sensitivos e emocionais64

e que induz repercussões biopsicossociais69. Aquantificação das intensidades, qualidades, duração,localização e fatores de melhora e de piora da dor, e dassuas repercussões psicocomportamentais58,62,76,77 e nasatividades devem ser avaliadas sistematicamente nosdoentes com dor11,13. Os instrumentos de auto-relato sãoos mais apropriados para avaliar a dor e o impacto destanos vários aspectos da vida dos indivíduos em que acapacidade de compreensão, abstração e verbalização ésatisfatória54. Quando o indivíduo encontra-se na fasepré-verbal da evolução ou não apresenta condiçõesmentais para informar com precisão devido aencefalopatia os procedimentos indiretos da observaçãode exame clínico ou instrumental devem ser utilizados57.A observação dos comportamentos adotados pelosdoentes11,76, a quantidade e a potência dos medicamentosou intervenções analgésicas prescritas, a duração dosperíodos de hospitalização, rendimento nas atividades,desempenho físico, compensações por entidadesprovidenciarias a freqüência da procura pelas entidadesassistenciais, entre outros, podem também auxiliar naquantificação da dor indiretamente8,26,28,70,74,75. Emlaboratórios de investigação, o uso de algiômetros, testesde indução de dor e a avaliação de suas repercussõesfísicas são habitualmente realizadas para quantificar ador57,74.

Intensidade da dor

A dor deve ser avaliada em relação a média dasintensidades, a mais intensa e a mais fraca, no momentoda entrevista, sua ocorrência nas últimas 24 horas, naúltima semana quanto sua magnitude. Diversas escalasforam desenvolvidas para mensurar a intensidade da dor,incluindo-se as escalas numéricas, as escalas decategorias de expressões verbais e as analógicas visuaisou quantitativas não numéricas8,13,53,54(Figura 1).

Figura 1

Escalas multidimensionais como o Questionário deDor McGill avaliam também as intensidades da condiçãogeral do doente8,45.

As escalas verbais e analógicas são mais indicadaspara doentes com baixa escolaridade, idosos ecrianças43,54,70.

Qualidades sensitivas da experiência dolorosa

A descrição da dor pode contribuir na identificaçãoda origem da dor, como sendo visceral, somática,neuropática ou mista dos sintomas. As qualidadessensitivas podem ser avaliadas solicitando-se aos doentesdescrever a dor espontaneamente ou por meio deinventários padronizados46. A dor decorrente de lesãoencefálica, da medula espinal e do sistema nervosoperiférico, geralmente é vaga e referida como queimor,formigamento, choques, pontadas, peso, latejamento,etc5,51. A dor resultante do acometimento das estruturasmúsculo-esqueléticas ou das vísceras é vaga e geralmentereferida à distância do órgão comprometido. A dormusculo-esquelética é descrita como peso, queimor,dolorimento, latejamento ou cãimbras. A dor visceral édescrita como em cólica, peso ou queimor8,48,64.

O Questionário de Dor McGill44,45 avalia as

• Escala visual numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• Escala visual analógica

• Escala de avaliação verbal

( ) sem dor ( ) dor leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) insuportável

• Escala de expressões faciais

• Escala de cores

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dimensões da experiência dolorosa segundo 78 palavras(descritores) organizadas em 4 grandes grupos e 20subgrupos que descrevem com palavras qualitativamentesimilares que expressam sintomatologia com magnitudecrescente os componentes sensitivo-discriminativos etêmporo-espaciais (subgrupos de 1 a 10), os afetivo-emocionais, neurovegetativos, punitivos (subgrupos de

11. vibração2. tremor3. pulsante4. latejante5. como batida6. como pancada

51. beliscão2. aperto3. mordida4. cólica5. esmagamento

91. mal localizada2. dolorida3. machucada4. doída5. pesada

131. castigante2. atormenta3. cruel

171. espalha2. irradia3. penetra4. atravessa

21. pontada2. choque3. tiro

61. fisgada2. puxão3. em torção

101. sensível2. esticada3. esfolante4. rachando

141. amedrontadora2. apavorante3. aterrorizante4.maldita5. mortal

181. aperta2. adormece3. repuxa4. espreme5. rasga

31. agulhada2. perfurante3. facada4. punhalada5. em lança

71. calor2. queimação3. fervente4. em brasa

111. cansativa2. exaustiva

151. miserável2. enlouquecedora

191. fria2. gelada3. congelante

41. fina2. cortante3. estraçalha

81. formigamento2. coceira3. ardor4. ferroada

121. enjoada2. sufocante

161. chata2. que incomoda3. desgastante4. forte5. insuportável

201. aborrecida2. dá náusea3. agonizante4. pavorosa5. torturante

11 a 15) e os avaliativos da situação geral da dor(subgrupo 16). O grupo miscelânea contém quatrogrupos de expressões não aplicáveis aos subgruposprévios. O índice de dor, obtido pela somatória dosvalores dos descritores escolhidos e número dedescritores escolhidos, possibilita quantificar a dor(Quadro 3)17,44,54.

Quadro 3 - Questionário de dor McGill adaptado para a língua portuguesa53

Algumas palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual. ESCOLHA AS palavras QUE melhor descrevem a sua dor. Nãoescolha aquelas que não se aplicam A SEU CASO. Escolha somente uma palavra de cada grupo; (dimensão sensitiva, 1-10;dimensão afetiva, 11-15; dimensão avaliativa, 16; miscelânea, 17-20)

Número de descritores escolhidos Índice de dorsensitivos ........... sensitivo ..........afetivos .......... afetivo ..........avaliativos .......... avaliativo ..........miscelânea .......... miscelânea ..........Total .......... Total ..........

Na criança pré-verbal e verbal até os 6 anos deidade e nos indivíduos com anormalidades cognitivas, asescalas de avaliação dos aspectos sensoriais não sãoaplicáveis. Desde o nascimento, as crianças apresentamcomportamentos fisiológicos e psicomportametais,capacidades variadas e variáveis de comportamento e deexpressão e vocabulários para descrever a dor, o que

variam de acordo com a fase do desenvolvimento. Na fasepré-verbal a análise das alterações comportamentais(choro, expressões de sofrimento, gemidos, queixas,atitudes de proteção, movimentos gerais do corpo,comportamentos específicos)11,16,27,28,43, fisiológicas(freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial,transpiração palmar, pressão arterial transcutânea de


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oxigênio, níveis de cortisol circulante e de endorfinascirculantes) e psicológicas (atitudes e percepções emrelação à dor inferidas pela seleção de cores e interpretaçãode figuras e histórias)43 são os instrumentos maisapropriados para avaliar a dor8.

Na criança verbal as escalas quantitativas verbaisou numéricas podem ser usadas43.

Localização da dor

A dor músculo-esquelética e a dor neuropáticahabitualmente é amplamente distribuída e freqüentementeé referida4,51,52. Para documentar o local da dor, diagramascorporais podem ser utilizados para a localização e amagnitude da dor (Figura 2)44.

Avaliação de fatores que desencadeiam oualiviam a dor

Vários fenômenos precipitam ou aliviam a dor.Estímulos mecânicos e térmicos cutâneos especialmenterepetitivos, movimentação corporal, alteraçõesmetereológicas, transtornos do humor, estímulos viscerais,infecções e ou escaras geralmente desencadeiam ouagravam a dor. O repouso, o quietude ambiental, omassagemento, o frio ou o calor costumam aliviá-la36. Háescalas que auxiliam a identificá-los.

Avaliação do comportamento doloroso

Através de auto-relato26,27 ou a observação da

magnitude, duração e freqüência da vocalização (choro,gemidos), expressões faciais, movimentos e postura docorpo e de seus segmentos28,75 (tempo de permanênciana posição reclinada, sentada ou ortostática), evitaçãode posições, atividades de vida diária e de vida prática(sono, alimentação, movimentação, recreação),desempenho para a execução de tarefas gerais (ato desubir escadas, caminhar), atividades laborativas,relacionamento interpessoal, requisições, natureza,freqüência e dose de medicamentos ou outras medidasanalgésicas e humor durante o período do dia23,37,66

(Quadro 4,5 e 6)8,28,57 em ambientes hospi-talares,escolares, profissionais, recreacionais e nos domicílios.

Quadro 4 - Escala de incapacidades e comprometimentos funcionais decorrentes da dor do Centro de Dor do HC/FMUSP

Assinale o valor correspondente ao desempenho de cada atividade/condição. (sem alteração (1) parcialmente comprometido(2) totalmente comprometido (3) não se aplica (9)

Sono Trabalho ConcentraçãoApetite Higiene pessoal Atividade sexualDeambulação Hábito intestinal HumorAtividades domiciliares Relacionamento interpessoal Lazer

Figura 2

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Quadro 5 - Diário de atividades para avaliação dos doentes com dor do Centro de Dor do HCFMUSP

Nome Reg: Diag:Data: Atividades Intensidade da dor (0-10)Hora Dormindo Deitado Sentado Em pé Andando8 – 99 – 1010 – 1111 – 1212 – 13

Totais

Quadro 6 - Inventário de dor de Wisconsin70,74,

R esponda as questões abaixo de acordo com as instruções:

1 ) D uran te a vida, a m aioria das pessoas apresenta dor de vez em quando (cefaléia , dor de dente). V ocêteve ho je , dor d iferente dessas?1- Sim ........................................... 2 - N ão ........................................

2 ) M arque sobre o d iagram a, com um X , as áreas onde você sente dor, e onde a dor é m ais intensa.

3 ) C ircu le o núm ero que m e lhor desc reve a pior dor que você sen tiu nas últim as 24 horas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sem dor P ior dor im agináve l

4) C ircule o núm ero que m elhor descreve a dor m ais fraca que você sen tiu nas últim as 24 horas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sem dor P ior dor im aginável

5) C ircule o núm ero que m elhor descreve a m édia de sua dor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sem dor P ior dor im aginável

6) C ircule o núm ero que m ostra quan ta dor ocorre agora.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sem dor P io r dor im aginável

7) Q ue tratam entos ou m edicações você está recebendo para dor?_______________________________________________________________________

8) N as ú ltim as 24 horas, qual a intensidade de m elhora p roporcionada pelos tra tam entos ou m edicações.C ircu le a percen tagem que m e lhor dem onstra o a lív io que você obteve.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Sem alív io A lív io com pleto

9) C ircule o núm ero que desc reve com o, nas ú ltim as 24 horas, a dor in terferiu na sua :

A tiv idade geral

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10N ão in terferiu In terferiu to talm ente

H um or 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10N ão in terferiu In terferiu to talm ente

H abilidade de cam inhar


T rabalho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10N ão in terferiu In terferiu to talm ente

R elacionam ento com outras pessoas


Sono


A precia r a v ida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N ão in terferiu In terferiu to talm ente


Edição Especial

463

Prejuízos sociais

A avaliação do prejuízo social baseia-se naquantificação dos impactos desfavoráveis da dor na vidados indivíduos (Quadro 7).

A potência e dose dos analgésicos necessários parao controle apesar de não absolutas, pode auxiliar naavaliação da magnitude da dor1,66. Há vários modelos deescalas analgésicas (Quadro 8).

Quadro 7 - Avaliação dos prejuízos sociais relacionados àdor (Centro de Dor do HCFMUSP)

( ) Perda de dias de trabalho. Quantos?..................................( ) Perda do emprego ( ) aposentadoria ( ) licença saúde( ) Perda econômica. Aproximadamente quanto do

salário?(%).................( ) Perda de atividades escolares. Quantos dias?.....

Provas............( ) Não realização de atividades domésticas. Quantos

dias?...........( ) Perda da atividades de lazer

Quadro 8 - Regime analgésico (Centro de Dor do Hospital das Clínicas HCFMUSP)

Ausência de melhora - ( 0 ) Melhora discreta - ( 1 )Melhora moderada - ( 2 ) Melhora acentuada - ( 3 )

Incapacidades e déficits

Déficit é a perda ou alteração funcional ouorgânica de uma estrutura anatômica ou da funçãomotora, sensitiva, neurovegetativa, psíquica oucognitiva. Incapacidade é qualquer limitação oudificuldade para realização de determinadas atividadesconsideradas dentro do padrão de normalidade.Deficiência é uma desvantagem, resultante de déficit ouincapacidade, que impede o indivíduo de desempenhardeterminada função a nível pessoal, social ouocupacional, dentro do padrão considerado normal34,72,74.

As anormalidades do exame neurológico e dasestruturas do aparelho locomotor não sãonecessariamente relacionadas às incapacidades72,78. Aavaliação da capacidade física evidencia objetivamentedisfunções e permite distinguir os componentesorgânicos dos não orgânicos em doentes funcionalmente

normais e naqueles que apresentam incapacidadefuncional. A avaliação dos déficits consiste no examefísico geral (testes específicos) e das áreas acometidaspela dor, nas atitudes durante a movimentação articular,no exame neurológico (reflexos, força, sensibilidade,funções simbólicas, nervos cranianos) e na pesquisa deáreas com espasmos musculares. É importante avaliarse o grau de incapacidade e de déficit é decorrente dador ou das afecções causais para que o programa dereabilitação seja realizado maximizando os potenciaisremanescentes. A identificação do potencialremanescente do doente com dor crônica é fundamentalpara aferir a possibilidade de proporcionar ao doentemaior grau de independência, de acordo com suascapacidades e incapacidades funcionais, através deprocedimentos de reabilitação multi interdisciplinar e demodo integrado14,36,37,64,66.

Nome:Diagnóstico: Reg:Agente Dose Data Hora Resultado Assinatura1. Ácido mefenâmico 500mg2. Meperidina 100mg3. Aspirina 500mg4. Ácido ascórbico 500mg5. Imipramina 10mg6. Tramadol 50mg7. Fosfato de codeína 30mg8. Cetoprofeno 50mg9. Dextropropoxifeno 77,5mg10. Acetaminofeno 500mg11. Diazepam 10mg12. Clorpromazina 25mg13. Amitriptilina 25mg14. Sulfato Ferroso 200mg15. Dipirona 500mg

464


Edição Especial

Avaliação funcional dos déficits e dasincapacidades

Anormalidades funcionais, descondicionamentos,uso inapropriado de drogas e de unidades de saúde,alterações psíquicas, incapacidades, déficits (anormalidadeou comprometimento anatômico, fisiológico, mental) elimitações funcionais (restrição ou falta de habilidade pararealizar uma atividade ou função resultante docomprometimento funcional ou anatômico) podem resultarda dor8,16,24,26,34,57. A capacidade funcional é avaliada pelamedida direta ou indireta dos aspectos dinâmicos e dasatividades necessárias para a execução de tarefas gerais eespecíficas (levantar peso, duração do tempo depermanência na posição ortostática ou sentada, capacidadede marcha, execução de funções com os membros, viajarem veículos)19,37. Os métodos de avaliação das atividadesespecíficas utilizam ambientes que simulam atuação dodoente no ambiente de trabalho e no domicilio são bastanteúteis para avaliar as capacidades e as incapacidades edéficits, testes de mobilização dinâmica, alongamento deestruturas axiais e apendiculares, capacidade de levantar-se, marcha).

Alguns questionários preenchidos pelos própriosdoentes ou com o auxílio dos examinadores documentamo estado clínico e funcional dos doentes e algunsinstrumentos avaliam objetivamente os achados clínicos.

A identificação e a caracterização dasincapacidades que resultaram da doença e as capacidadesrestantes são fundamentais quando se lida com doentescom dor crônica. Caracteriza a forma como sãodesempenhadas as atividades da vida diária (AVDs), ouseja, auto-cuidados de higiene, alimentação, vestuário ede locomoção); e as atividades de vida prática (AVP), ouseja, conduzir automóveis ou suar transporte público,manusear telefone, escrever, transferências, desempenhoprofissional, entre outros. Em doentes com dor músculo-esquelética, as seguintes atividades devem seravaliadas34,37,72,73,74:

• Equilíbrio, sentado e ortostático, é importante namarcha e nas transferências. Testa-se equilíbrio dotronco e do corpo sem apoio e se há reações de defesapostural;

• transferências: verificar a capacidade e facilidade detransferência de posturas sentada, ortostática, subir edescer do divã de exame, entre outros;

• deambulação: verificar padrão da marcha, com ou semmeios auxiliares de marcha, como uso de andador,bengala, muletas axilares, muletas canadenses, órtesesem membros inferiores, cadeiras de roda, entre outros;

• vestuário: facilidade de abrir e fechar camisas (com

botões), zíperes, despir e vestir-se, suéter, fecho desoutien, entre outros;

• alimentação e cozinha: habilidade de alimentar-se, usarcolher, faca e garfo, preparo dos alimentos. Se houvertroca de dominância e uso de adaptações por dor edisfunção ou afecções que acometem funcionalidadede membros, como distrofia simpática reflexa37;

• higiene pessoal: verificar os autocuidados efuncionalidade de esfincter vesical e anal.

A avaliação da qualidade, satisfação, eficácia,adesão e efetividade das terapias é também elementoessencial para conduzir os tratamentos. Para que osresultados sejam avaliados, é essencial a coleta e o registrodas informações relativos ao processo de saúde. Osdiversos parâmetros de saúde e os resultados dostratamentos são aferidos com o uso de instrumentos quemensuram o estado de saúde e a efetividade específicados procedimentos terapêuticos. A avaliação dosresultados tem também preocupação econômica, além deevidenciar mais objetivamente os resultados deintervenções terapêuticas. Pode ser instrumento útil paraos profissionais de saúde e os doentes, possibilitam noçãomais fiel dos resultados dos programa terapêuticosimplementados, identificam as necessidades dos doentese proporcionam visão mais realista e ampla dostratamentos, que podem auxiliar o aperfeiçoamento dosprofissionais que assistem doentes com dor, quantificame qualificam a eficácia dos serviços oferecidos pelosprofissionais de saúde e auxiliam o desenvolvimento deprogramas mais eficazes, acessíveis e de qualidade epossibilitam avaliar os resultados e documentarapropriadamente a evolução dos doentes. Questionáriosou inventários de avaliação permitem identificar de modofiel e padronizado, elementos biológicos e psicossociaisda dor, das doenças e dos vários domínios das condiçõesrelacionadas e, algumas vezes, até predizer o prognósticoe os resultados dos tratamentos23,38,56,69,73,74. Entretanto,muitos protocolos de avaliação objetiva não valorizam asinformações fornecidas pelos doentes e os testesprovocativos ainda não são padronizados e validados.

Exames de laboratório, eletrofisiológicos e deimagem, manometria, algiometria, etc, são medidasobjetivas. Entretanto, nem sempre as anormalidadesevidenciadas significam doença e, sua normalidade,ausência de doença. Muitas companhias de seguros desaúde não mais aceitam avaliações subjetivas por temeremfraudes. A somatória de informações fornecidas pelosdoentes, os questionários auto-administrados, o examefísico, os testes funcionais e os exames complementares,tornam mais seguros e confiáveis a avaliação global dosdoentes. Há grande expectativa de que os achados


Edição Especial

465

fundamentados em dados comprovados cientificamentepossam fundamentar futuramente o tratamento e aavaliação da dor, segundo o princípio de medicina baseadaem evidências37.

As informações subjetivas podem auxiliar nadeterminação do diagnóstico clínico e na quantificaçãodas incapacidades e disfunções, desde que associadas aossinais que alertam presença de anormalidades resultantesdas sensações ou dos pensamentos do indivíduo (que nãoé objetivo e é pessoal). Vários testes fundamentam-se emrespostas subjetivas e em avaliações objetivas e empregamparâmetros qualitativos e quantitativos antes e após ostratamentos. Os testes provocativos de dor são muitoutilizados durante o exame do aparelho locomotor esistema nervoso para identificar os tecidos potencialmentecomprometidos. Entretanto, a maioria dos testesprovocativos são qualitativos e, menos freqüentemente,quantitativos23,72,73,74,75.

Os questionários de avaliação de incapacidadepodem identificar doentes que apresentam déficits eincapacidades relacionadas aos problemas físicos eemocionais e as dificuldades em enfrentar ou lidar comdor. Os doentes podem apresentar insatisfação no trabalho,crenças de medo e evitação que induz a um maiorimobilismo, e facilita a perpetuação das disfunçõesbiopsicossocias ou combinação de vários desses fatores23.Vários instrumentos ou inventários foram desenvolvidoscom essas finalidades: o questionário de medo e de crençasde evitação sugerido por Waddell et al.76 é um dessesexemplos.

Outras escalas foram criadas para tentar avaliaradequadamente a função do doente em relação a avaliaçãofuncional ou de cuidado pessoal, tais como o índice deKatz, o índice de Barthel, e índice de Kenny, a escalaKlein-Bell, entre outros12,32,34.

Observou-se algumas limitações, tanto naquantificação como na qualificação da função, assim comono intercâmbio das informações entre diversos serviçosde saúde, pois índices e escalas diferentes foram utilizadaspara avaliação de doentes com dor crônica, não havendouniformidade e/ou consenso entre eles. O projeto deMedida de Independência Funcional ou FunctionalIndependence Measure (FIM) foi desenvolvido por órgãospúblicos como o Instituto Nacional de Pesquisa paraDeficientes e o Departamento de Educação do GovernoFederal dos Estados Unidos da América e entidadesmédicas como a Academia Americana de Medicina Físicae Reabilitação, na tentativa de tornar mais uniforme euniversal a avaliação de déficits e incapacidades emindivíduos com algum grau de incapacidade. O FIMonsiste numa revisão de vários índices e escalas, de ondeforam selecionados 18 itens a serem avaliados, divididosem seis grupos. O teste é avaliado na admissão do doente

e na alta do tratamento, ou se necessário em outras etapasintermediárias, permitindo desta forma não apenasqualificar como também quantificar a evolução dodoente19,,34,61. Esta escala não é específica para doentes comdor crônica.

Instrumentos de avaliação de condiçõesespecíficas

Há questionários criados para avaliar determinadasafecções específicas, como o questionário de avaliaçãode lombalgia55, questionário de qualidade de vida emfibromialgia (FIQ)39, avaliação funcional do membrosuperior (DASH), questionário de índice funcional dojoelho, questionário de avaliação e de incapacidadecervical, índice de incapacidade de cefaléia, índice deincapacidade da articulação têmporo-mandibular, entreoutros, que podem ser utilizados para avaliar doentes comdeterminadas afecções e seus impactos nas atividades devida diária e funcional74.

Instrumentos objetivos de avaliação

Os índices de avaliação objetivas são instrumentosque mensuram diversos aspectos e a capacidade físicaobjetivamente. Podem ser utilizado no pré, durante e apósos programas de reabilitação. Seis categorias são maisdestacadas12:

1- flexibilidade e amplitude dos movimentos;2- força29 e resistência70;3- testes psicométricos ou não orgânicos ou

psicossocial30;4- testes proprioceptivos70;5- testes cardiopulmonares;6- testes de avaliação do desenvolvimento

neuropsicomotor (em pediatria)Alguns exemplos de teste de força e de endurance:

1- repetição do ato de sentar e levantar;2- endurance lombar estático;3- força de preensão palmar (com o uso de

dinamômetro de percussão palmar);4- força de pinça (com o uso de dinamômetro

de pinça);5- ato de agachar repetitivamente;6- arqueamento repetitivo da coluna vertebral;7- endurence estático da coluna vertebral.

Vários instrumentos são utilizados para avaliar osdesempenhos físicos funcionais como goniômetros,inclinômetros, volumetros, dinamômetros (pinça,preensão, Cybex), dolorímetros, eletromiografia desuperfície, baropodômetros e laboratório de marcha, entreoutros12.

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Edição Especial

Um dos teste psicossociais é o teste para lombalgia de Waddell, que consiste em avaliar o componente da dorsuperficial e profunda, teste de simulação, teste de distração, teste sensório-motor e teste de exagero, já discutido nasessão de avaliação de lombalgia.

Quadro 9 - Questionário de qualidade de vida em fibromialgia (FIQ) 39

Durante os últimos 7 dias você tem conseguido?

Sempre Na maioria das vezes Ásvezes

Nunca

Fazer compras 0 1 2 3Lavar a louça e passar roupa 0 1 2 3Cozinhar 0 1 2 3Lavar a louça 0 1 2 3Limpar o chão, tapete, carpete 0 1 2 3Arrumar as camas 0 1 2 3Andar vários quarteirões 0 1 2 3Visitar parentes e amigos 0 1 2 3Cuidar do quintal 0 1 2 3Dirigir 0 1 2 3

2. Nos últimos 7 dias da semana, em quantos você se sentiu mal?

0 1 2 3 4 5 6 7

3. Quantos dias da semana passada você perdeu seu trabalho por causa da fibromialgia? Se não trabalha foradeixe a questão em branco.

0 1 2 3 4 5 6 7

4. Quando você vai ao trabalho, quanto a sua dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na suahabilidade em trabalhar?

Sem dificuldade _0_|_1_|_2_|_3_|_4_|_5_|_6_|_7_|_8_|_9_|_ 10_| Com muita dificuldade

5. Como tem sido sua dor?

Sem dor __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muito forte

6. Como tem estado a sua disposição física?

Sem cansaço __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muito cansada

7. Como você acorda pela manhã ?

Bem disposto __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Cansado

8. Como tem sido o nível da rigidez ?

Sem __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

9. Qual o nível de tensão, nervosismo ou ansiedade que você tem sentido?

Sem ___0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

10. Qual o nível de tristeza ou depressão que você tem sentido?

Sem __0_|__1__|__2__|__3__|__4__|__5__|__6__|__7__|__8__|__9__|_10__| Muita

Método de pontuação:Questão 1- somar e dividir pelo questões respondidas e o resultado multiplicado por 3,33Questão 2- resultado multiplicado por 1,43Questão 3- resultado multiplicado por 2Questões de 4 a 10- valor simplesValor máximo-100 pontos, quanto maior a pontuação, mais prejudicado se encontra o paciente.


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Avaliação das reações fisiológicas

Os estudos eletromiográficos podem ser utilizadospara avaliar (atividade muscular basal, se há assimetriada atividade muscular, resposta fisiológica dehiperatividade frente a estressores físicos e psicológicos,período de tempo para o retorno de atividade muscular derepouso ao padrão basal após estresses e variações duranteexecução de movimentos), eletroencefalográficos(aumento da atividade delta) e as avaliações dosparâmetros cardiocirculatórios, temperatura e impedânciaelétrica cutânea64. A eletromiografia de superfície é umteste da função muscular com colocação de eletrodos desuperfície em grupos musculares. Em alguns doentes comsíndrome dolorosa miofascial unilateral, por exemplo, ador parece inibir a atividade muscular do ladocomprometido, em relação ao controle (músculoassintomático) contralateral. É uma maneira objetiva dequantificar contração muscular e os dados devem serinterpretados dentro do contexto global da dor e dosdéficits.

A fotopletismografia, a ultrassonografia e atermografia avaliam condições em que há anormalidadesvasculares como ocorre em casos de enxaqueca, cefaléia

de Horton, doença de Raynaud, síndrome complexa dedor regional, entre outras57.

Avaliação das estratégias de enfrentamento

A identificação das estratégias que o doente ecuidadores utilizam para enfrentar a dor, possibilitaadequar o tratamento aos conceitos dos doentes. Váriasescalas de coping (enfrentamento) foram desenvolvidas eestão sendo adaptadas ao nosso meio56,70.

Avaliação dos aspectos psíquicos e emocionais

As emoções mais comumente associadas à dorcrônica são depressão e ansiedade47,77. Entrevistas semi-estruturas ou instrumentos de auto-relato (inventário deDepressão de Beck1,77, de Hamilton69, de ansiedade deSpielberg)65 auxiliam os sintomas de ansiedade edepressões.

Há escalas verbais (sub-escala afetiva doQuestionnaire de McGill)44 e visuais analógicas dedescritores para a avaliação do desconforto e dos aspectosemocionais frente à dor30.

Quadro 10 - Gráfico do humor (Centro de Dor do HCFMUSP)Por favor, assinale com uma cruz ao longo de cada linha o ponto que melhor descreve como o senhor se sentiu duranteo dia.

A avaliação psicológica especializada cominstrumentos, entrevistas estruturadas, semi-estruturada etestes psicométricos para avaliar as variáveis psicológicasé recomendada em doentes que apresentam dor rebelde,comprometimento funcional desproporcional aos achadosclínicos, intensos estresses psicológicos ou que fazem usoexagerado dos serviços de saúde, de medicamentospsicotrópicos ou álcool28,64. Devem avaliar ocomprometimento das atividades diárias, os modelossociais, as incapacidades, os déficits, a ocorrência de abusofísico ou sexual, o uso de drogas, as alterações afetivas e

o estado mental e identificam anormalidades psicóticas ea ocorrência de transtornos de somatização27,28,30,47.

Qualidade de vida

O grupo de qualidade de vida da OMS (WHOQOL- World Health Organization Quality of Life)67, baseadona revisão de especialistas internacionais definequalidade de vida como: “a percepção do indivíduo desua posição na vida, no contexto da cultura e sistema devalores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,

Feliz Bem Alerta Relaxado Sem dor

Deprimido Mal Sonolento Tenso Com dor

468


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expectativas, padrões e preocupações”. Este é conceitoamplo, que considera a interrelação complexa entre oestado de saúde, o estado mental, o nível deindependência, as relações sociais, as crenças pessoaisde cada indivíduo e o relacionamento destes aspectosambiente social em que vive2. O grupo define seis grandesdomínios na construção do instrumento que medequalidade de vida: domínio psicológico, nível deindependência, relações sociais, meio ambiente,

espiritualidade, religião e crenças pessoais.O termo qualidade de vida tornou-se bastante

popular nos dias de hoje sendo amplamente empregadopor diversos segmentos da sociedade e pelos diversospesquisadores não só da área de saúde como também deoutras especialidades como, sociologia, economia,geografia, história social e filosofia. Seu emprego emdiversas áreas do conhecimento cria dificuldades epolêmicas quanto à definição do termo31.

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações os manterão informados de como você se sente equão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tenteresponder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma). Excelente................................................................................................ 1. Muito boa............................................................................................... 2. Boa........................................................................................................ 3. Ruim...................................................................................................... 4. Muito Ruim............................................................................................ 5

2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma). Muito melhor agora do que há um ano atrás............................................. 1. Um pouco melhor agora do que há um ano atrás..................................... 2. Quase a mesma de um ano atrás............................................................. 3. Um pouco pior agora do que há um ano atrás......................................... 4. Muito melhor agora do que há um ano atrás............................................. 5

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você temdificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha)

Atividades Sim. Dificultamuito

Sim. Dificultaum pouco

Não. Não dificultade modo algum

a Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais comocorrer, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos

1 2 3

b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passaraspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c. Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3d. Subir vários lances de escada 1 2 3e. Subir um lance de escada 1 2 3f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3g. Andar mais que 1 quilômetro 1 2 3h. Andar vários quarteirões 1 2 3i. Andar um quarteirão 1 2 3j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diáriaregular, como conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha)

Sim Nãoa .Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades( p. ex: necessitou de um esforço extra)? 1 2

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra atividade regulardiária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada linha)

Sim Nãoa. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2b. Realizou menos tarefa do que você gostaria? 1 2c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 2

SF- 36 PESQUISA EM SAÚDE SCORE:

Quadro 11 - Questionário de qualidade de vida SF-369

continua


Edição Especial

469

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividadessociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)

. De forma nenhuma .................................................................. 1

. Ligeiramente............................................................................. 2

. Moderadamente........................................................................ 3

. Bastante.................................................................................... 4

. Extremamente.......................................................................... 5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas

. Nenhuma................................................................................ 1

. Muito leve.............................................................................. 2

. Leve....................................................................................... 3

. Moderada.............................................................................. 4

. Grave.................................................................................... 5

. Muito grave............................................................................ 6

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluíndo trabalho fora e dentro de casa)?(circule uma)

. De maneira alguma................................................................ 1

. Um pouco............................................................................... 2

. Moderadamente..................................................................... 3

. Bastante................................................................................. 4

. Extremamente....................................................................... 5

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Paracada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas 4semanas. (circule um número para cada linha)

Todotempo

A maior partedo tempo

Uma boa partedo tempo

Alguma partedo tempo

Uma pequenaparte do tempo

Nunca

a. Quanto tempo você tem se sentidocheio de vigor, cheio de vontade,cheio de força?

1 2 3 4 5 6

b. Quanto tempo você tem se sentidouma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c. Quanto tempo você tem se sentidotão deprimido que nada podeanimá-lo?

1 2 3 4 5 6

d. Quanto tempo você tem se sentidocalmo e tranquilo?

1 2 3 4 5 6

e. Quanto tempo você tem se sentidocom muita energia?

1 2 3 4 5 6

f. Quanto tempo você tem se sentidodesanimado e abatido?

1 2 3 4 5 6

g. Quanto tempo você tem se sentidoesgotado?

1 2 3 4 5 6

h. Quanto tempo você tem se sentidouma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i. Quanto tempo você tem se sentidocansado?

1 2 3 4 5 6

10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suasatividades sociais (como visita amigos, parentes, etc.)? (circule uma)

. Todo o tempo.......................................................................... 1

. A maior parte do tempo.......................................................... 2

. Alguma aparte do tempo........................................................ 3

. Uma pequena parte do tempo................................................. 4

. Nenhuma parte do tempo....................................................... 5

11. O quanto é verdadeiro ou falso cada uma das afirmações para você? (circule um número em cada linha)

Definitivamenteverdadeiro

A maioria dasvezes verdadeiro

Nãosei

A maioria dasvezes falsa

Definitivamentefalsa

a. Eu costumo adoecer um pouco maisfacilmente que as outras pessoas 1 2 3 4 5

b. Eu sou tão saudável quanto qualquerpessoa que eu conheço 1 2 3 4 5

c. Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5d. Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5

Quadro 11 - Questionário de qualidade de vida SF-369 continuação

470


Edição Especial

Em ciências humanas e biológicas, o conceito de“qualidade de vida” refere-se à tendência de se valorizarparâmetros mais amplos que o controle dos sintomas,diminuição da mortalidade ou aumento da expectativade vida. O termo qualidade de vida na área de saúde éempregado para experiências subjetivas nos indivíduos,em diferentes aspectos do estado de saúde, tais como,sintomas, funções físicas, estado emocional e interaçãosocial. As escalas que avaliam a qualidade de vidamensuram os resultados e as decisões de tratamento, aaprovação de novos medicamentos e a avaliação deprogramas e distribuição de recursos para pesquisa20. Osinstrumentos de qualidade de vida geralmente sãoquestionários com questões fundamentadas nasexperiências dos próprios doentes e permitem elucidar oimpacto das doenças e de seu tratamento na sua qualidadeglobal de vida. Berzon et al.2 identificaram 132instrumentos em trabalhos publicados sobre o assuntoapenas em 1994. Os questionários genéricos, NHP(Nottingham Health Profile) e o SF-36 (The MedicalOutcomes Study 36-item Short-Form Health Survey)9,são os mais amplamente usados em todo o mundo, tendosido traduzido e adaptado transculturalmente em váriospaíses. Os instrumentos compõem-se de vários domíniosou dimensões que são avaliados por vários itens; domínioou dimensão refere-se à área do comportamento ouexperiência que o instrumento procura medir. Osinstrumentos de qualidade de vida podem ser divididosem:

• genéricos: os instrumentos genéricos de saúde sãoaplicáveis a grande variedade de populações poiscobrem o espectro completo de funções,incapacidades e alterações emocionais que sãorelevantes para qualidade de vida. Propõem avaliarvalores humanos básicos que são relevantes para oestado funcional e bem estar de todos. Podem seraplicados na avaliação de vários graus de doença, detratamentos ou intervenções e em diferentes gruposdemográficos e culturais71. São úteis na mensuraçãoda qualidade de vida relacionada à saúde. Entretanto,os resultados das aferições são muito amplos, do queresulta em perda de informações específicas;

• específicos: são desenhados para avaliar aspectosespecíficos ou grupos de doentes. Podem serespecíficos para certas doenças (insuficiênciacardíaca, artrite reumatóide), grupos específicos dedoentes (idosos), certas condições funcionais (funçãosexual, estado emocional) ou afecções ou condições(lombalgia, dispnéia). Geralmente estes instrumentossão mais sensíveis para mensurar alterações nodecorrer do tempo, pois somente aspectos importantes

da qualidade de vida são aferidas. Pelo fato de nãoserem abrangentes, podem, dependendo do tipo dequestionário, não conseguir ter poder de comparardiferentes condições ou afecções, épocas ou resultadosde programas de diferentes74.

A escolha de um instrumento deve basear-se noobjetivo do estudo. Os instrumentos devem serapropriados para avaliar as doenças para as quais foramdesenvolvidas, seus componentes e população estudada.Devem ser de fácil compreensão e aplicação e ter duraçãoda aplicação apropriado73.

CONCLUSÃO

A história clínica, o exame físico detalhado e osexames complementares auxiliam no diagnósticoetiopatogênico e nosológico dos doentes com dorcrônica. O exame físico determina a ocorrência deanormalidades estruturais, disfunções neurológicas,anormalidades funcionais ou orgânicas. Os profissionaisda área de saúde que lidam com doentes com dorcrônica devem dominar as técnicas de exame clínico,exame neurológico e músculo-esquelético e conheceras razões do adoecimento e fatores de melhora e depiora dos seus doentes. Há casos em que há necessidadeda avaliação especializada na área de saúde mental oude outras especialidades. Apesar do grande avanço dosmétodos de diagnóstico, de imagem e de outros examescomplementares, a história detalhada e o exame físicoainda são essenciais para o diagnóstico da dor. Odiagnóstico etiológico e nosológico correto da dor énecessário para que os procedimentos terapêuticos sejamimplementados de modo adequado e, comoconseqüência, facilitar e otimizar os resultados dostratamentos da dor e das disfunções a elas associadas.

A identificação adequada das deficiências e dasincapacidades nas avaliações dos doentes com dormúsculo-esquelética possibilita uma melhora noplanejamento das condutas terapêuticas, com tratamentomulti e interdisciplinar através do uso de medicamentos,medidas fisiátricas e de reabilitação, psicoterapia,procedimentos anestésicos e ou neurocirúrgicos.

Em 1994, a OMS iniciou projeto de avaliação daqualidade de vida que reafirma seu compromisso com oenfoque holístico da saúde e dos serviços de saúde. Aassistência à saúde deve ser essencialmente umatransação humanística entre um profissional de saúde eum doente, onde o bem estar do doente é o objetivoprimário e principal67.


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ABSTRACTS: The evaluation of pain is necessary for quantification of the present characteristics of the algic conditions and theresult of the treatments and their implications, for comparison of the results observed in the same patient in different occasions andor different cases in different units. A detailed history of the pain, an appropriate physical evaluation (neurological and muscle-skeletal) are important for the clarification of the diagnosis. The correct diagnosis of the causes of the pain is important for thereduction of the complications and for selection of more appropriate treatment procedures. The methods of evalution should beconsistent, sensible and specific. They must measure the sensitive, avaliative and affective dimensions of pain, their implications inthe daily life activities and their psychosocial impacts, the attitudes on believes of the patients the cause of pain, associated diseasesthe past medical histories, familiar, deficits and handicaps that are instruments for the diagnosis of the clinical conditions resultingin or from pain. Self reports, inventories and physical examination are the tolls for evaluation of pain; some were validated, someare being validated in our country.

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