diretrizes sobre dor pÉlvica crÔnica
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DIRETRIZES SOBRE DOR PÉLVICA CRÔNICA
(atualização limitada do texto em abril 2010)
M. Fall (presidente), A. P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes, E. J.
Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams
Eur Urol 2004;46(6):681-9
Eur Urol 2010;57(1):35-48
Diagnóstico e classificação da DPC
A dor crônica (ou persistente) é aquela que ocorre há pelo menos três meses.
Está associada a alterações no sistema nervoso central (SNC), que pode
manter a percepção de dor na ausência de lesão aguda. Estas alterações
também podem magnificar a percepção de maneira que estímulos não
dolorosos são percebidos como dolorosos (alodínea) e os estímulos dolorosos
se tornem mais intensos do que o esperado (hiperalgesia). Os músculos
principais, por exemplo, os músculos do assoalho pélvico, podem se tornar
hiperalgésicos com múltiplos pontos de gatilho desencadeantes. Outros órgãos
também podem se tornar sensíveis, por exemplo, o útero com dispareunia e
dismenorréia, ou o intestino com sintomas de cólon irritável.
As alterações no SNC ocorrem em todo o neuroeixo e as alterações sensoriais
resultam tanto de alterações funcionais (por exemplo, sintomas de intestino
irritável) como de alterações estruturais (por exemplo, edema neurogênico em
alguns pacientes com síndrome de dor vesical). As alterações centrais também
podem ser responsáveis por algumas conseqüências psicológicas que por si
mesmas também modificam os mecanismos de dor.
São realizadas investigações básicas para excluir “patologias bem definidas”.
Os resultados negativos significam que é improvável a presença de uma
patologia “bem definida”. Quaisquer investigações adicionais são realizadas
apenas para indicações específicas, por exemplo, subdivisão de uma síndrome
dolorosa. As diretrizes da EAU evitam termos diagnósticos inadequados, que
estão associados a investigações inapropriadas, tratamentos e expectativas
dos pacientes errôneos e em última instância, uma pior perspectiva de
prognóstico.
2
A classificação na Tabela 1 enfoca as síndromes urológicas dolorosas. Ela
reconhece a sobreposição de mecanismos e sintomas entre as diferentes
condições e seus tratamentos através de uma abordagem multidisciplinar. Um
médico utilizando a Tabela 1 deve iniciar pelo lado esquerdo da tabela e
proceder para a direita apenas se puder confirmar de forma confiável que a dor
foi percebida no sistema e órgão apropriados. Geralmente pode ser impossível
definir uma condição além da “síndrome de dor pélvica”. A tabela 2 define a
terminologia utilizada na dor pélvica crônica (DPC).
A Figura 1 fornece um algoritmo para o diagnóstico e tratamento da DPC. Siga
as etapas 1 a 6 ( Tabela 3) baseando-se nas colunas corretas do algoritmo (
Figura 1).
Tabela 1: Classificação das síndromes de dor pélvic a crônica
Região do Eixo 1 Sistema do
Eixo II
Eixo III
Órgão alvo com síndrome de dor
identificado pela história, exame
físico e exames laboratoriais
Dor
pélvica
crônica
Síndrome
de dor
pélvica
Urológica Síndrome de dor vesical
(ver na Tabela 5 classificação ESSIC)
Síndrome de dor uretral
Síndrome
de dor
prostática
Tipo A inflamatória
Tipo B não inflamatória
Síndrome
de dor
escrotal
Síndrome de dor
testicular
Síndrome de dor
epididimária
Síndrome de dor após
vasectomia
Síndrome de dor peniana
Ginecológica Endometriose associada a síndrome
dolorosa
Síndrome de dor vaginal
3
Síndrome
de dor
vulvar
Síndrome de dor vulvar
generalizada
Síndrome
de dor
vulvar
localizada
Síndrome
de dor
vestibular
Síndrome
de dor
clitoriana
Anorretal
Neurológica p.ex
Síndrome
de dor
pudenda
Muscular
Síndrome
de dor não
pélvica
p.ex.
neurológica
p.ex.
neuralgia
do pudendo
p.ex.
urológica
Eixo IV
Característica
s da dor
referida
Eixo V
Característi
cas
temporais
Eixo VI
Caráter
Eixo VII
Sintomas
associados
Eixo VIII
Sintomas
psicológicos
Suprapúbica
Inguinal
Uretral
Peniana/clitori
ana
Perineal
Retal
Lombar
Nádegas
INÍCIO
Aguda
Crônica
DURAÇÃO
Esporádica
Cíclica
Contínua
OCASIÃO
Enchimento
Peso
Queimaç
ão
Pontada
Elétrica
Outras
URINÁRIOS
Frequência
Noctúria
Hesitação
Baixo fluxo
Pis en deux
Urgência
Incontinência
Outro
ANSIEDADE
Sobre a dor ou a
possível causa
da dor
Outros
DEPRESSÃO
Atribuída a dor/
impacto da dor
4
Esvaziament
o
Imediata
Após
Tardia após
PROVOCAD
A
GINECOLÓGIC
OS
p.ex. menstrual
SEXUAIS
p.ex.
dispareunia
feminina
Impotência
Gastrointestinal
MUSCULARES
Hiperalgesia
CUTÂNEOS
Alodínea
Atribuida a
outras causas ou
não atribuida
VERGONHA/CU
LPA relacionada
a experiência
sexual exposta
ou oculta
SINTOMAS DE
SÍNDROME DE
ESTRESSE
PÓS-
TRAUMÁTICO
Re-experiência
Negação
Hiperexcitação
Tabela 2: Definição da terminologia da dor pélvica crônica
Terminologia Descrição
Dor pélvica crônica Dor não maligna percebida em estruturas relacionadas a
pelve tanto em homens como em mulheres. No caso de
dor nociceptiva documentada que se torna crônica, a dor
deve ser contínua ou recidivante por pelo menos 6
meses. Se os mecanismos sensibilizantes centrais, não
agudos, forem bem documentados, a dor deve ser
considerada crônica, independentemente do período de
tempo. Em todos os casos, em geral estão associadas
consequências negativas cognitivas comportamentais,
sexuais e emocionais.
Síndrome da dor Episódios de dor pélvica recidivantes ou persistentes com
5
pélvica sintomas que sugerem disfunção do trato urinário inferior,
sexuais, intestinais ou ginecológicas. Não há infecção ou
outra patologia evidente comprovada (adotado do
relatório de 2002 da ICS).
Síndrome de dor
vesical
A dor suprapúbica está relacionada ao enchimento
vesical, acompanhada de outros sintomas como aumento
da freqüência urinária diurna ou noturna. Não há infecção
urinária comprovada ou outra patologia evidente. Este
termo foi adotado no relatório de 2002 da ICS, quando foi
utilizado o termo síndrome da bexiga dolorosa; o nome
foi alterado para síndrome de dor vesical para adequar-se
a terminologia utilizada em outras síndromes de dor. A
publicação da European Society for the Study of IC/PBS
(ESSIC) – Sociedade Européia para o Estudo da Cistite
Intersticial /Síndrome da Dor Vesical- dá grande ênfase
se a dor for percebida na bexiga.
Síndrome de dor
uretral
Dor uretral episódica recidivante, geralmente durante a
micção, com polaciúria e noctúria. Ausência de infecção
ou outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
peniana
Dor no pênis que não está primariamente localizada na
uretra. Ausência de infecção ou outra patologia evidente
comprovada
Síndrome de dor
prostática
Episódios recidivantes ou persistentes de dor prostática
associada a sintomas sugestivos de disfunção do trato
urinário e/ou disfunção sexual. Ausência de infecção ou
outra patologia comprovada. A definição do consenso e a
classificação de prostatite adaptada do National Institutes
of Health (NIH) – Institutos Nacionais de Saúde -inclui as
condições descritas como “síndrome da dor pélvica
crônica”. Utilizando o sistema de classificação do NIH, a
síndrome de dor na próstata pode ser subdividida em tipo
A (inflamatória) e tipo B (não inflamatória).
Síndrome de dor Dor persistente ou episódios recidivantes de dor escrotal
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escrotal associada a sintomas sugestivos de disfunção do trato
urinário ou disfunção sexual. Sem orquiepididimite ou
outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
testicular
Dor episódica persistente ou recidivante de dor
localizada nos testículos ao exame, associada a sintomas
sugestivos de disfunção urinária ou disfunção sexual.
Sem orquiepididimite ou outra patologia evidente
comprovada. É uma definição mais específica do que a
síndrome de dor escrotal
Síndrome de dor
pós –vasectomia
Síndrome de dor escrotal que ocorre após vasectomia
Síndrome de dor
epididimária
Dor persistente ou episódios recidivantes de dor
localizada no epidídimo ao exame. Associada a sintomas
sugestivos de disfunção do trato urinário ou disfunção
sexual. Sem orquiepididimite ou outra patologia evidente
comprovada (uma definição mais específica do que a
síndrome de dor escrotal).
Síndrome de dor
associada a
endometriose
Dor crônica ou recorrente pélvica na presença de
endometriose, porém esta não explica completamente os
sintomas.
Síndrome de dor
vaginal
Dor persistente ou episódios recidivantes de dor vaginal
associada a sintomas sugestivos de disfunção do trato
urinário ou disfunção sexual. Sem infecção vaginal ou
outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
vulvar
Dor persistente ou episódios recidivantes de dor vulvar,
relacionada a micção ou sintomas sugestivos de
disfunção do trato urinário ou disfunção sexual. Não há
infecção ou outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
vulvar generalizada
Ardor ou dor vulvar que não pode ser localizada
consistentemente e adequadamente em um local
(antigamente mapeamento de pressão através da
aplicação de um cotonete ou vulvodinea incaracterística).
O vestíbulo vulvar pode estar envolvido porém o
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desconforto não é limitado ao vestíbulo. Clinicamente a
dor pode ocorrer com ou sem desencadeantes (toque,
pressão ou fricção).
Síndrome de dor
vulvar localizada
Dor consistentemente e adequadamente localizada pelo
mapeamento por pressão em um ou mais pontos da
vulva. Clinicamente, a dor geralmente ocorre como
resultado de um desencadeante (toque, pressão ou
fricção)
Síndrome de dor
vestibular
Dor localizada por mapeamento de pressão em uma ou
mais porções da vulva-vestibulo (antigamente vestibulite
vulvar) .
Síndrome de dor
clitoridiana
Dor localizada no clitóris pelo mapeamento de pressão
Síndrome de dor
anorretal
Dor persistente ou episódios recidivantes de dor retal,
com pontos desencadeantes retais/dolorimentos
relacionados a sintomas de disfunção intestinal. Não há
infecção ou outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
pudenda
Dor do tipo neuropática que surge na região do nervo
pudendo com sintomas e sinais de disfunção retal, do
trato urinário ou sexual. Sem patologia evidente
comprovada (Não é a mesma condição definida como
neuralgia do pudendo)
Síndrome de dor
perineal
Dor perineal persistente ou episódios recidivantes de dor,
relacionada a micção ou a sintomas sugestivos de
disfunção do trato urinário ou disfunção sexual. Não há
infecção ou outra patologia evidente comprovada.
Síndrome de dor
da musculatura do
assoalho pélvico
Dor persistente ou episódios recidivantes de dor no
assoalho pélvico com pontos-gatilho desencadeantes,
que está relacionada a micção ou a sintomas sugestivos
de disfunção do trato urinário, intestinal ou disfunção
sexual. Não há infecção ou outra patologia evidente
comprovada.
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Figura 1: Algoritmo para diagnóstico e tratamento d e DPC
Dor pélvica crônica
Urológica Cistite
Prostatite
Uretrite
Epididimit
e
Tratar de acordo com as
diretrizes
As ações adicionais que
devem ser tomadas quando
este tratamento falha baseiam-
se na localização da dor
Se o
tratame
nto da
patologi
a
encontr
ada não
for
eficaz
ou
Se não
for
encontr
ada
patologi
a
Encamin
har para
o grupo
de dor
Outras
dores
localizada
s em:
Bexiga→cistoscopia/biópsia
próstata→USTR/PSA
Uretra→uretroscopia
Escroto→US
Todos os casos→palpação
MAP
Ginecológi
ca
Endometri
ose
Tratar de acordo com as
diretrizes
As ações adicionais que
devem ser tomadas quando
este tratamento falha baseiam-
se na localização da dor
Outras
dores
localizada
s em:
Abdome→histeroscopia/laparo
scopia/US vaginal
Vulva→exame interno
Vagina→inspeção/exame de
toque
Todos os casos→palpação
MAP
Anorretal Proctite
Fissur
anal
Tratar de acordo com as
diretrizes
As ações adicionais que
Se o
tratame
nto da
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Hemorróid
as
devem ser tomadas quando
este tratamento falha são
baseadas na localização da
dor
patologi
a
encontr
ada não
for
eficaz
ou
Se não
for
encontr
ada
patologi
a
Encamin
har para
o grupo
de dor
Outras
dores
localizada
s em:
Reto→endoscopia/TR
ânus→US endo-anal/TR
todos os casos→palpação
MAP
Neuromusc
ular
Neuropati
a do
pudendo
Patologia
da medula
espinhal
sacral
Tratar de acordo com as
diretrizes
As ações adicionais que
devem ser tomadas quando
este tratamento falha baseiam-
se na localização da dor
Outras
dores
localizada
s em:
Assoalho pélvico→palpação
Abdominal→palpação
Períneo→US
Outros locais→exames
neurofisiológicos
Todos os casos→procurar
pontos desencadeantes
Outros
Equipe de dor
Básica: anestesista especializado em
tratamento da dor, especialista de
enfermagem
Adicional: psicólogo, sexólogo
Encamin
har para
o grupo
de dor
TR= toque retal; US=ultrassom; MAP=músculos do assoalho pélvico
Tabela 3:Guia para utilização do algoritmo da Figur a 1 para o diagnóstico
e tratamento de DPC
Etapa Ação Algoritmo
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1 Iniciar considerando o sistema de órgãos onde os
sintomas parecem ser percebidos inicialmente
Primeira coluna
2 Condições “bem definidas” como cistites devem
ser diagnosticadas e tratadas de acordo com as
diretrizes nacionais ou internacionais
Segunda coluna e
porção superior
da terceira coluna
3 Quando o tratamento não teve efeito sobre a dor,
devem ser realizados exames adicionais (p.ex
cistoscopia ou ultrassom)
Porção inferior da
terceira coluna
4 Quando estes exames revelarem uma patologia,
esta deve ser tratada apropriadamente
Quarta coluna
5 Quando o tratamento não teve efeito, o paciente
deve ser encaminhado para o grupo de dor
Quinta coluna
6 Se não houver presença de nenhuma condição
bem definida, ou quando não é encontrada
nenhuma patologia pelos exames adicionais, o
paciente também deve ser encaminhado para o
grupo de dor.
Quinta coluna
Síndrome de dor prostática (SDP)
Com base em uma definição mais geral (ver tabela 2), o termo síndrome de
dor prostática (SDP) é utilizado em substituição ao termo prostatite/síndrome
de dor pélvica crônica do “Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases (NIDDK)”. A SDP corresponde ao desconforto persistente ou dor na
região pélvica com amostras de culturas estéreis e contagem de leucócitos
significativa ou não significativa em amostras especificamente relacionadas a
próstata (isto é, sêmen, secreção colhida após expressão da próstata e urina
coletada após massagem prostática). Como não há diagnóstico clinicamente
relevante ou conseqüências terapêuticas distintas em relação a diferenciação
entre os subtipos inflamatório e não inflamatório, a SDP pode ser conbsiderada
como uma entidade única.
O diagnóstico é baseado em uma história de três meses de dor geniturinária e
ausência de patologias do trato urinário inferior. Pode ser confirmado de forma
eficaz do ponto de vista dos custos pelo teste de duas amostras ou teste pré e
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pós –massagem prostática (TPPM), que identifica com precisão 96% dos
pacientes.
O tratamento em geral é anedótico, tendo em vista a etiologia desconhecida da
SDP. A maioria dos pacientes necessita de tratamento multimodal visando os
principais sintomas e considerando as co-morbidades. Os resultados recentes
de estudos controlados randomizados levaram a alguns avanços na
compreensão das diferentes opções de tratamento (Tabela 4).
Síndrome de dor vesical/cistite intersticial (SDV/ CI)
Este espectro heterogêneo de doenças ainda é mal definido. A inflamação é
uma característica importante apenas em um subgrupo de pacientes. A SDV
refere-se a dor percebida na região da bexiga e CI refere-se a um tipo especial
de inflamação crônica da bexiga.
Tabela 4: Tratamento da síndrome de dor prostática (SDP)
Drogas NE GR Comentário
Αlfa-bloqueadores - - Não são eficazes, de acordo
com estudo controlado
randomizado recente
Tratamento antimicrobianao 3 B Administrar quinolonas apenas
se não tiver sido realizado
tratamento antibiótico prévio;
reavaliar após 2-3 semanas;
duração 4-6 semanas
Opióides 3 C Como parte do tratamento
multimodal para tratamento de
dor refratária em colaboração
com o grupo de dor
Drogas antiinflamatórias não
esteróides
1b B Os efeitos colaterais a longo
prazo devem ser considerados
Inibidores de 5α –redutase 1b3 B Na presença de hiperplasia
prostática benigna
Fitoterápicos 1b B
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Biofeedback, exercícios de
relaxamenrto, alterações do estilo
de vida, tratamento com
massagem, tratamento com
quiroprático, acupuntura e
meditação
2a -
3
B Como tratamentos de segunda
linha e suporte
NE= nível de evidência; GR= grau de recomendação; NIH-CPSI= índice de
sintomas de prostatite do NIH
Uma grande variedade de critérios diagnósticos tem sido utilizada devido a
dificuldade em estabelecer definições distintas, como os critérios propostos no
consenso do NIDDKK no final dos anos de 1980. A European Society for the
Study of IC/PBS (ESSIC) – Sociedade Européia para o Estudo da Cistite
Intersticial/Síndrome da Dor Vesical - sugeriu recentemente critérios
diagnósticos padronizados para tornar mais fácil a comparação entre os
diferentes estudos. Sugere-se que a SDV deva ser diagnosticada com base na
dor percebida na bexiga urinária, acompanhada de pelo menos um outro
sintoma, como polaciúria diurna e/ou noctúria. As doenças que possam
confundir devem ser excluídas como causas dos sintomas. A cistoscopia com
hidrodistensâo e biópsia pode ser indicada (Tabela 5).
Tabela 5: Classificação da SDV da ESSIC baseada na cistoscopia com
hidrodistensão e biópsia
Cistoscopia com hidrodistensão
Biópsia Não
realizada
Normal Glomerulações
(grau 2-3)
Lesões de
Hunner com ou
sem
glomerulações
• Não realizada XX 1X 2X 3X
• Normal XA 1 A 2A 3 A
• Inconclusiva XB 1 B 2B 3B
• Positiva* XC 1C 2C 3C
*Histologia mostrando infiltrados inflamatórios e/ou mastocitose no detrusor
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e/ou tecido de granulação e/ou fibrose intrafascicular
O diagnóstico é realizado baseando-se nos sintomas, exame físico, exame de
urina e cistoscopia com hidrodistensão e biópsia (Figura 2). Os pacientes
apresentam dor característica e aumento da frequência urinária, que algumas
vezes é grave e sempre inclui noctúria. A dor é o sintoma principal. Ela está
relacionada com o grau de enchimento vesical, tipicamente aumentando
conforme aumenta o conteúdo da bexiga e é localizada na região suprapúbica,
algumas vezes irradiada para a região inguinal, vagina, reto ou sacro. Apesar
da dor ser aliviada pela micção, ela logo retorna.
As duas principais entidades, doença clássica ( de Hunner ) e doença não
ulcerada, mostram apresentações clínicas e distribuição de idade distintas .
Os dois tipos respondem diferentemente ao tratamento e apresentam
diferentes características histopatológicas, imunológicas e neurobiológicas. As
recomendações para o tratamento da SDV/CI estão listadas nas Tabelas 6 e 7.
Tabela 6: Tratamento clínico de SDV/CI
Droga NE GR Comentário
Analgésicos 2b C Limitados a casos que estão aguardando
outros tratamentos
Hidroxizine 1b A Tratamento padrão, mesmo com eficácia
limitada demonstradas em estudos
controlados randomizados (ECR)
Amitriptilina 1 b A Tratamento padrão
Pentosanpolisulfato
sódico (PPS)
1a A Tratamento padrão; dados contraditórios
Ciclosporina A 1b A ECRs mostraram superioridade em relação
ao PPS, mas com mais efeitos colaterais
NE= nível de evidência; GR= grau de recomendação; ECR= estudo clínico
controlado randomizado; CI= cistite intersticial; PPS= pentosanpolisulfato
sódico
Tabela 7: Tratamentos para SDV/CI intravesical, int ervencionista,
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alternativo e cirúrgico
Tratamento NE GR Comentário
PPS intravesical 1b A
Ácido hialurônico
intravesical
2b B
Sulfato de condroitina
intravesical
DMSO intravesical
2b
1b
B
A
Distensão vesical 3 C
Administração de droga
eletromotiva
Ressecção transuretral
(coagulação e laser)
3
NA
B
NA
Apenas em lesões de Hunner. Ver
o texto completo
Bloqueio de nervos
epidurais/bombas para
dor
3 C Para interevenção em crises; afeta
apenas a dor
Treinamento vesical
Terapia manual e
fisioterapia
Tratamento psicológico
3
3
3
B
B
B
Paciente com pouca dor
Tratamento cirúrgico NA NA Dados muito variáveis, ultima
ratio, apenas cirurgiões
experientes. Consultar o texto
completo
NE= nível de evidência; GR= grau de recomendação; PPS=
pentosanpolisulfato sódico; DMSO=dimetil sulfoxido; NA= tipo de evidência não
aplicável, pois ECRs são anti-éticos em tais procedimentos cirúrgicos
Figura 2 Fluxograma para o diagnóstico e Tratamento da SDV/CI
SDV/CI
Dor relacionada à bexiga urinária acompanhada pelo menos um outro sintoma
urinário
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Clássica • História
detalhada,escor
e ICSI
• Diário miccional
• Cistografia
• Cistoscopia com
hidrodistensão
sob anestesia,
biópsia
(indicação
ESSIC)
Sem úlcera
RTU/LASER Tratamento não
invasivo
• Agentes
orais,TENS
• Tratamentos
complementares
Resposta
adequada
Seguimento sob
demanda
Continuar/repetir
o tratamento
eficaz
Resposta
inadequada
Resposta inadequada
Tratamento
intravesical
PPS, ácido hialurônico
Sulfato de condroitina
DMSO, EMDA
Experimental
Botox
Neuromodulação sacral
Tratamentos complementares
Resposta inadequada Ultima(!) ratio:
Considerar
ressecção cirúrgica
para sintomas
Grupo de dor
Tratamento multimodal
da dor
16
Resposta inadequada refratários
debilitantes no
estágio final da
doença
ulcerativa/Bexigas
com pequena
capacidade (apenas
por cirurgiões
experientes)
Síndrome da dor escrotal
Sempre deve ser realizado exame físico, incluindo a palpação cuidadosa de
cada componente do escroto e exame de toque retal para verificar
anormalidades na próstata e na musculatura do assoalho pélvico. O ultrassom
do escroto tem valor limitado para encontrar a causa da dor. A dor escrotal
pode se originar de pontos de gatilho no assoalho pélvico ou na musculatura
abdominal inferior.
Síndrome da dor uretral
A síndrome da dor uretral é uma entidade mal definida. Os sinais incluem dor
ou dolorimento uretral a palpação e encontro de inflamação da mucosa uretral
na endoscopia. Os pacientes apresentam dor e desconforto durante a micção
na ausência de infecção urinária. A “ausência de infecção urinária” causa
problemas diagnósticos, pois os métodos utilizados para identificar infecção
urinária são insensíveis. Não há consenso sobre o tratamento. O tratamento
pode necessitar uma abordagem multidisciplinar.
Dor pélvica na prática ginecológica
Uma história clínica completa, exame físico e investigações apropriadas (por
exemplo, raspados genitais, exames de imagem pélvicos e laparoscopia
diagnóstica) são necessários para identificar qualquer causa que possa ser
tratada. Entretanto, nenhuma é encontrada em 30% das pacientes. As
condições mais comuns de dor ginecológica habitualmente incluem
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dismenorréia, infecções pélvicas e endometriose. As infecções pélvicas
respondem ao tratamento com antibióticos, porém a cirurgia pode ser
necessária em casos de longa duração. As doenças malignas ginecológicas
em geral apresentam-se com sintomas semelhantes a SDV.
A disfunção sexual associada a dor pélvica pode necessitar atenção especial.
A disfunção sexual masculina é discutida em detalhes em outro local das
diretrizes da EAU. A disfunção sexual feminina é mais difícil de ser tratada,
mas é afetada por problemas do parceiro do sexo masculino. Recomenda-se
que a mulher seja avaliada dentro do contexto de um casal na clínica de
medicina sexual.
Condições neurogênicas
Quando a DPC não é explicada por nenhuma patologia pélvica local, deve ser
solicitada uma avaliação com neurologista para exclusão de qualquer forma de
patologia radicular sacral ou cone. O exame de ressonância magnética é a
investigação de escolha para avaliar tanto o tecido neural, como as estruturas
adjacentes. Se todos os exames e investigações não mostrarem
anormalidades, considerar uma síndrome de dor focal, por exemplo
aprisionamento do nervo pudendo. O tratamento para cada condição deve ser
individualizado.
Função e disfunção do assoalho pélvico
O assoalho pélvico tem três funções: suporte, contração e relaxamento. A
disfunção do assoalho pélvico deve ser classificada de acordo com “ a
padronização da terminologia da função e disfunção do assoalho pélvico”,
publicada pela “International Continence Society” (ICS) – Sociedade
Internacional de Continência. Como em todas as padronizações da ICS, a
classificação baseia-se na tríade de sintomas, sinais e condição. Os sintomas
são aqueles mencionados pelos pacientes; os sinais são encontrados no
exame físico. A palpação é utilizada para avaliar a contração e o relaxamento
dos músculos do assoalho pélvico. Com base nos resultados, os músculos do
assoalho pélvico são classificados como normais, hiperativos e hipoativos ou
não funcionantes. A hiperatividade dos músculos do assoalho pélvico pode
causar DPC.
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Sobrecarga muscular crônica ou repetida pode ativar pontos de gatilho no
músculo. Os pontos de gatilho são definidos como locais de hiperirritabilidade
associados a um nódulo palpável hiperssensível em uma faixa definida. A dor
que surge nos pontos de gatilho é agravada por movimentos específicos e
aliviada em certas posições. A dor é agravada pela pressão sobre o ponto de
gatilho (por exemplo, dor relacionada a relação sexual) e por contrações
mantidas ou repetidas (por exemplo, dor relacionada a micção ou a
evacuação). No exame físico, os pontos de gatilho podem ser palpados e a
compressão mostrar a dor local e referida. Em pacientes com DPC, os pontos
de gatilho são encontrados em músculos relacionados a pelve, como músculos
abdominais, glúteos e piriformes.
O tratamento da hiperatividade do assoalho pélvico deve ser considerada em
casos de DPC. A fisioterapia especializada pode melhorar a função e a
coordenação da musculatura pélvica.
Fatores psicológicos em DPC
Os fatores psicológicos afetam o desenvolvimento e a manutenção da dor
pélvica persistente, a adaptação a dor e o resultado do tratamento. A dor causa
desconforto e incapacidade para atividades valorizadas. Os pacientes também
se preocupam com lesões, doenças e sofrimento prolongado. Há uma forte
evidência do envolvimento de processos cognitivos e emocionais no
processamento da dor. Não há base de evidência para o modelo alternativo ,
disseminado, de doença dolorosa com somatização/somatoforme. A ausência
de sinais físicos significativos não é uma evidência substancial para causa
psicológica.
Em mulheres, a ansiedade, depressão e problemas sexuais são comuns em
DPC e devem ser avaliadas e tratadas. Uma história de abuso sexual ou físico
é bastante comum, mas o encontro de outras doenças e uma relação causal é
pouco provável. Em homens, a depressão está associada a sintomas
urológicos e a ansiedade e a depressão podem levar a suspensão de
atividades normais; os problemas sexuais são prováveis.
A avaliação psicológica (Tabela 8) é muito mais fácil de ser realizada se o
clínico puder contar a ajuda de um psicólogo ou outro especialista equivalente.
Formular questões diretas sobre o que o paciente pensa que está mal ou que
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o está preocupando é mais útil do que utilizar um questionário de ansiedade. O
paciente que admite um humor deprimido e atribui a dor a este estado de
espírito pode responder a um tratamento da dor baseado em terapia
psicológica. Qualquer caso descoberto de abuso físico ou sexual deve ser
imediatamente encaminhado para os serviços competentes.Todo o tratamento
deve ser avaliado quanto ao seu impacto sobre a qualidade de vida. Existem
poucos estudos sobre o tratamento psicológico. A dor pélvica feminina
apresenta uma taxa significativa de remissão espontânea dos sintomas. O uso
tanto de tratamento físico como psicológico leva a maior a probabilidade
melhores resultados tanto em homens como em mulheres.
Tabela 8: Fatores psicológicos na avaliação da DPC
Avaliação NE GR Comentário
Ansiedade sobre a causa da dor;
perguntar: ”Você está preocupado com
o que está causando a dor?”
1a C Apenas estudos com
mulheres: a ansiedade
nos homens não foi
estudada
Depressão atribuída a dor, perguntar:”
Como a dor afeta a sua vida?”, “Como
a dor faz você se sentir
emocionalmente?”
1a C Estudo apenas em
mulheres: a ansiedade
nos homens não foi
estudada
Sintomas físicos múltiplos/saúde em
geral
1a C
História de abuso físico/sexual 1a C Abuso atual/recente pode
ser mais importante
NE=nível de evidência; GR= grau de recomendação
Tabela 9: Tratamento físico e psicológico na aborda gem da DPC
Tratamento NE GR Comentário
Redução da tensão;
relaxamento para
redução da dor
1b A Relaxamento±
biofeedback±
fisioterapia;
20
principalmente na dor pélvica masculina
Tratamento
multidisciplinar da dor
para o bem-estar
(1a) (A) Pacientes com dor pélvica tratados com
abordagem de base psicológica; poucos
estudos específicos para dor pélvica
NE=nível de evidência; GR= grau de recomendação
Tratamento geral da DPC
Existem poucas evidências sobre o uso de analgésicos ou co-analgésicos em
DPC. A recomendação aqui fornecida deriva da literatura geral sobre dor
crônica com base no fato de que a DPC seja provavelmente modulada por
mecanismo similar ao das dores somáticas, viscerais e neuropáticas. A tabela
10 resume o tratamento geral.
Analgésicos simples
O paracetamol é bem tolerado com poucos efeitos colaterais. Pode ser uma
alternativa ou associado a AINEs. Entretanto , existem muito poucas evidências
para a utilização de AINEs em DPC. A maioria dos estudos com analgésicos
investigaram dismenorréia, e neles, os AINEs foram superiores ao placebo e
possivelmente paracetamol.
Analgésicos neuropáticos e antidepressivos tricíclicos
Nas lesões de nervos e sensibilização central, se possível, considerar o
algorítimo da figura 3. Os tricíclicos são eficazes nas dores neuropáticas.
Existem poucas evidências sobre a utilização de inibidores seletivos da
recaptura de serotonina e evidências insuficientes em relação a outros
antidepressivos.
Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes têm sido utilizados para o tratamento da dor há muitos
anos. Eles podem ser úteis na dor, que pode ser neuropática ou por
sensibilização central. A gabapentina é liberada em alguns países para uso em
21
dor neuropática crônica. A gabapentina tem menos efeitos colaterais quando
comparada a anticonvulsivantes mais antigos. Os anticonvulsivantes não
atuam em dores agudas.
Opiódes
O uso de opióides em dores urogenitais é mal definido. Sua urtilização em dor
neuropática não foi esclarecida, apesar de uma meta-análise sugerir benefícios
clínicos importantes.
Figura 3 Diretrizes para o uso de analgésicos neuro páticos
Diretrizes para o uso de analgésicos neuropáticos
Antidepressivos
Drogas de primeira
linha a menos que
sejam
contraindicados
SIM Dor descrita em
termos
neuropáticos
com sintomas
neuropáticos?
NÃO Analgésicos
nociceptivos simples
↓
Estudo com opióides
Antidepressivos
Sem contraindicações (infarto
recente, arritmias, doença
hepática/renal grave)
Amitriptilina
Antidepressivo de primeira
linha
Inicialmente 10mg a noite
Aumento de 10mg a cada 5-7
dias na ausência de efeitos
colaterais
Máximo 150mg/dia
Efeitos colaterais
ou ausência de
benefícios
A partir de
150mg/dia por 6
Contraindicações
relativas
Idosos,
operação/condução de
máquinas ou dirigir,
22
semanas
boca seca indesejável
(p.ex. câncer oral)
Considerar:
Fluoxetina : 20mg pela manhã, podendo ser aumentada para 40mg.
Recomendada para pacientes deprimidos e para aqueles aonde a sedação não
é recomendada, pode não ser útil em dores neuropáticas verdadeiras.
Dotiepina : 25mg a noite, até 150mg. Considerar para dor neuropática
associada à ansiedade.
Imipramina : 10mg a noite até 150mg. Considerar para dor associada a
hiperatividade do detrusor
Nortriptilina : iniciar com 10mg a noite e aumentar progressivamente para
30mg, 50mg, 75mg até 100mg
Contraindicações, efeitos colaterais, falha do trat amento
Considerar antiepilépticos
Diretrizes para utilização de analgésicos neuropáticos 2
Tabela 10: Tratamento farmacológico da DPC
Droga Tipo de dor NE GR Comentários
Paracetamol Dor somática 1b A O benefício é limitado e
baseado no uso de dor em
artrite
Antagonistas de
COX2
1b A Evitar em pacientes com
fatores de risco
cardiovascular
AINEs Dismenorréia 1a B Melhores do que placebo
porém não é possível
diferenciar os diferentes
AINEs.
Antidepressivos
tricíclicos
Dor
neuropática
1a A
Dor pélvica 3 C Evidências sugerem que a
dor pélvica é semelhante a
dor neuropática
23
Anticonvulsivantes
Gabapentina
Dor
neuropática
1a A
Opióides Dor crônica
não maligna
1a A Dados de longo prazo
limitados; devem ser
utilizados apenas por clínicos
com experiência na sua
utilização
Dor
neuropática
1a A Benefício é provavelmente
clinicamente significativo.
Cuidado na utilização, como
acima
NE=nível de evidência; GR= grau de recomendação; COX= ciclo-oxigenase;
AINEs= drogas antiinflamatórias não esteróides.
Bloqueio de nervos
Em geral, o bloqueio de nervos é realizado para o diagnóstico e/ou tratamento
por um especialista em tratamento de dor ou anestesista. Os bloqueios
diagnósticos podem ser de difícil interpretação devido aos vários mecanismos
de atuação que o bloqueio pode ter. Todos os bloqueios de nervos devem ser
realizados com a máxima segurança possível, utilizando equipe de apoio
habilidosa, com monitorização e equipamento para reanimação. Deve-se
utilizar equipamento correto para o procedimento, especialmente agulhas
corretas de bloqueio, dispositivos para localização dos nervos e escolha de
imagens (por exemplo, intensificador de imagens radiológicas, ultrassom ou
tomografia computadorizada).
Estimulação elétrica nervosa transcutânea suprapúb ica (TENS –
“transcutaneous electrical nerve stimulation”)
O maior estudo de TENS suprapúbico envolvendo 60 pacientes (33 com CI
clássica, 27 com doença sem úlcera) demonstrou que 54% dos pacientes com
CI clássica foram auxiliados pela TENS. Resultados menos favoráveis foram
obtidos em casos de CI sem úlcera. É difícil avaliar a eficácia de TENS em
SDV/CI com precisão. Os estudos controlados são de desenho difícil, já que a
24
estimulação de alta intensidade deve ser administrada em locais específicos
em um período de tempo muito prolongado.
Neuromodulação sacral em síndromes de dor pélvica
A dor neuropática e as síndrome complexas de dor regional foram tratadas com
sucesso através de neuroestimulação da coluna dorsal e dos nervos
periféricos. A neuromodulação pode ter um papel na DPC.
Resumo
A dor pélvica crônica compreende um grande número de apresentações e
condições clínicas. A etiologia e a patogênese em geral são obscuras. O
tratamento bem sucedido requer uma história detalhada, exame físico
cuidadoso apoiado por exames de laboratório apropriados e uma atitude
cuidadosa em relação ao tratamento, iniciando-se com o tratamento menos
lesivo e evoluindo para procedimentos mais invasivos, de acordo com
algoritmos estabelecidos, contemplando a cirurgia apenas quando houver falha
de todas as outras opções.
Este texto resumido baseia-se nas diretrizes mais abrangentes da EAU (ISBN 978-90-
79754-70-0),disponíveis para todos os membros da European Association of Urology
no website-http:⁄ ⁄www.uroweb.org⁄guidelines⁄online-guidelines⁄.