Transtornos Afetivos e Dor Crnica

Transtornos Afetivos e Dor CrnicaJoao Augusto Figueirjfigueiro@uol.com.brI Congresso Brasileiro de Dor OrofacialSo Paulo Maio de 2013Hotel Maksoud Plaza

I Introduo Depresso e dor:Critrios Diagnsticos e de AvaliaoTeraputica;

4 - Depresso e Dor Facial Jos Tadeu Siqueira e Silvia Tesseroli de Siqueira;

15 - Psicofrmacos no Tratamento da Dor e da Depresso em Pacientes com DorCrnica.O que sade?O silncio do corpo, da mente e do esprito;

Quando a gente t contenteNem pensar que est contenteNem pensar que est contente a gente querNem pensar a gente quer, a gente querA gente quer, a gente quer viver . Gal Costa em Barato Total

A dorToda a dor dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda que no provoque gritos e choros, fere o corao.H uma experincia humana quase inexprimvel em palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada, suporta se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem sente e sofre o corpo macerado por algo que parece reduzir todo o nosso ser, toda a nossa memria e toda a nossa inteligncia a um ponto do corpo no qual a dor se manifesta e impera. Frei Betto em A Aldeia do Silncio Editora Rocco.

Dor da alma:A dor da alma, esta sim, inexprimvel. No h como gritar, porque ela sufoca. [...] No h como express-la em palavras porque ela implode todo o vocabulrio. uma dor que brota do mago do corao e se dissemina por cada veia, cada msculo, cada artria, e sentida subjetivamente como um peso insuportvel Esta dor provoca a saudade da morte. preciso garimpar o lxico mais primevo para que, a conta-gotas, se possa destil-la em vocbulos arcaicos, na linguagem destituda de lgica e at mesmo de sintaxe.Frei Betto em A Aldeia do Silncio. Editora Rocco.

O que dor?A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada leso tecidual real ou potencial ou descrita em termos de leso tecidual.

Dor aguda: alertaDor crnica: sofrimento e incapacidade (depresso)

Associao Internacional para o Estudo da DorIASP, 1979 Por eu sinto dor?

Multidimensional:Fisiolgicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais.COMPORTAMENTO DOLOROSOSOFRIMENTODOR

NOCICEPODORDimensoMotivacional afetivaTensoMedoPunioNeurovegetativasHUMORConseqncias funcionaisDepresso SuicdioConjugalSade mental dos filhosDORDEPRESSOSINTOMAS SO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE MANUTENO E AGRAVAMENTO52%65%ALTERAES SNC DORDEPRESSOComorbidade Efeitos negativos Links between pain and depressionLinks between pain and depression:PsychologicBiological Depressive disorders and chronic pain often coexist. Data of studies show that 30-84% of patients with depression have chronic painful symptoms. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.Associaes:INTENSIDADE DA DORTAXA SUICIDIONO MELHORA DA DORMAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICACinco tipos de relao entre dor e depresso:In the course of depression various kinds of pain occur. Presently we know at least five kinds of links between depression and pain: 1) depression appeared prior to the start of pain, 2) depression is a consequence of chronic pain and stress, 3) depressive episodes cause an increase of risk of next affective episodes in patients with chronic pain, 4) psychologic factors play an important role in the development of depressive symptoms, 5) altered balance between noradrenergic and serotonergic pathways and disregulation of other neurotransmitter systems (cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and neuropeptides may cause chronic pain and depressive disorder.Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.Afeto:"Afeto" (affectus ou adfectus em latim) um conceito utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e Flix Guattari, o qual designa um estado da alma, um sentimento. De acordo com a tica III de Spinoza, um afeto uma mudana ou modificao que ocorre simultaneamente no corpo e na mente. A maneira como somos afetados pode diminuir ou aumentar a nossa vontade de agir.DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de 1978. GODOY, Paula. O corpo, a Potncia e os Afetos segundo Spinoza in Jornal Existencial On Line.

F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]Transtornos nos quais a perturbao fundamental uma alterao do humor ou do afeto, no sentido de uma depresso (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elao. A alterao do humor em geral se acompanha de uma modificao do nvel global de atividade, e a maioria dos outros sintomas so quer secundrios a estas alteraes do humor e da atividade, quer facilmente compreensveis no contexto destas alteraes. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrncia dos episdios individuais pode frequentemente estar relacionada com situaes ou fatos estressantes.Depresso = Transtorno mental.Duas semanas:Humor polarizado para tristezaAnedonia Curso crnico e recorrenteElevada prevalncia6%Ano 16,2% Lifespam16%Cidade So Paulo22-33%internados47%cncerImportncia e complexidade da face:Face: funes fundamentais vida de relao;Transmisso de emoes;Enorme e reconhecida sensibilidade;Extensa representao crtex cerebral;Complexidade do sistema trigeminal;Complexidade da face nmero de profisses:Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psiclogos, Fisioterapeutas, Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plstica, Cirurgia Cabea e Pescoo, outros Mdicos.Classificao da Dor Facial:Sociedade Internacional de CefaleiaCritrios da IASP

Odontalgias: + comum que afeta a humanidadeDor bruxismo: 6% dente, 76% desconforto dental matinalNeuralgia trigmeoOdontalgias de origem sistmicasDor facial atpicaSndrome ardncia bucalDor cncer bucalDor mucosa oralDepresso e dor facial:H proporo com intensidade da dor e sintomas e com grau de controle;Independente da etiologia;NT (HC-FMUSP Siqueira):36% - comprometimento atividades dirias;66,7% - depresso51,4% - ansiedadePacientes Psiquitricos internados: 46,8% bruxismo x 20% populao geral (decorrente de medicao?).Aspectos emocionais da dor musculoesqueltica da face - DTMEstresse emocional: disfuno e atividade muscular;Fatores emocionais modulam a atividade mandibular repetitiva;Depresso em 18-40% dos pacientes com DTMAnsiedade em 17-30%Critrios diagnsticos:Dois sistemas: DSM IV TR 2000;CID 10 - 2009.Pacientes em cuidado primrio:Apresentam-se com sintomas fsicos 75%;Humor depressivo geralmente negligenciado (30-50%);Psiquiatras negligenciam sintomas fsicos e dor nos deprimidos;

SUBDIAGNSTICOEM AMBOS OS CONTEXTOS80% dos no tratados - novo episdio em 3 anos.12% curso crnico sem remisso completa sintomasSintomas de alerta:Fadiga, anergia, desnimo, irritabilidade, memria, alteraes do sono, do apetite, sociais;

A conexo entre depresso e sintomas fsicos dolorosos nao completamente compreendida embora algumas vias neurobiolgicas comuns tenham sido propostas.Para conseguir bons resultados clnicos todos os sintomas de depresso devem ser reconhecidos e tratados adequadamente.

Impacto da depresso na dor facial:Investigar antecedentes psicolgicos;Dificuldades interpessoais;Formas de enfrentamentos inadequadas;EstresseComorbidades psiquitricasFatores emocionais associados ou desencadeantes;Afetos ligados aos acompanhantes significativos;Afetos ligados equipe de sadePersonalidade e tipos de reaesTranstorno factcio e simulao.Quando Suspeitar?Sintomas fsicos que no podem ser plenamente explicados pelas alteraes orgnicas ou leses presentes;Intensidade dos sintomas no apresenta proporcionalidade;Manifestaes fsicas de depresso ou depresso com sintomas fsicos.Diagnstico da Depresso em Pacientes com Dor:Desafiador!4/7 critrios no fundamentais podem ser atribudos dor:Alteraes do sono;Anorexia;Fadiga e perda de energia;Dificuldade de concentrao.

Endicott, J (1984) Substituir por:Aparncia deprimida ou amedrontada;Isolamento social;Diminuio da comunicao;Preocupao excessiva;Autopiedade ou pessimismo;Diminuio da modulao do humorRetardo e alentecimento psicomotricidade: + tpico T. Depressivos(Parkinson e hipotireoidismo)

H controvrsias quanto retirada dos sintomas somticos.Fundamental no diagnstico correto:Pesquisar todos os sintomas depressivos e o que cada um significa para o paciente;A avaliao multidimensional da experincia dolorosa ferramenta valiosa: especialmente a motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa;Verificar a interpretao e compreenso da dor com o intuito de visualizar o componente afetivo;Efetuar julgamento se os sintomas devem ou no ser atribudos depresso.Critrios de Avaliao Teraputica da Depresso:Resposta: Diminuio da sintomatologia;Remisso: Retorno ao nvel funcional prmorbidoEscala HamiltonEscala Beck AutoaplicaoTratamento:Rapport;Relao Profissional Sade Paciente Famlia;Medicamentos;Psicoterapia;Procedimentos de exceo.OBJETIVOREMISSO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMASResposta e remisso:Intensidade da dorGravidade da depressoDurao do episdio depressivoPior autopercepo da sadeMaior taxa de desempregoMaior utilizao do sistema de sadeCompromete o Tratamento:Escolha do AD:ATUAO NA DORDUAIS + EFICAZES5 HTNAATCISRSDuais (IRNS)Categorias de AD:Inibem DOPA, 5HT e NAMuitos efeitos colateraisAmitriptilina o + usado para Depresso e DorNortriptilinaImipraminaClomipraminaTricclicos:FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxaminaCitalopramEscitalopramISRS:Final da dcada de 90Primeira linhaBDNF impede morte neuronalVenlafaxinaDesvenlafaxina (doses menores)Duloxetina (neuropatia diabtica e fibromialgia)DUAIS:ADD que inibem recaptao de 5HT e NA so eficientes na remisso de transtornos do humor e alivio dos sintomas fsicos dolorosos associados;Tambm promovem analgesia na dor neuroptica como na neuropatia diabtica frequentemente associada a transtornos do humor;Novas geraes de duais com duloxetina e venlafaxina oferecem alternativas bem toleradas e seguras para os tricclicos;Concomitante com a medicao e manejo, o cuidador deve educar o paciente sobre a natureza do humor depressivo e estados fsicos dolorosos que so exacerbados por e inerente aos transtornos de humor.DUAIS:Perfil interao medicamentosa;Considerar a polifarmcia comum na dor crnica;Perfil de efeitos colaterais.

ADT amitriptilina:Boa opo+ Efeitos colaterais e interaesResposta rpida na dor (2-3 dias)Duais:Mais tolerveisVenlafaxinaDuloxetina

Escolha do AD:ISRS:Maior tolerabilidadeMenor interao medicamentosaMenor ao sobre a dor

PregabalinaAnticonvulsivante similar ao GABA com ao AD e Ansioltica):Novas perspectivas para binmio dor/depressoLiberao de Glutamato, NA, Substncia P.

Escolha do AD:Bloqueio canais de sdio26 drogas atualmente1 - Gabapentina2 - Oxcarbazepina3 - Carbamazepina4 - Divalproato de sdio5 - Topiramato6 - PregabalinaAnticonvulsivantes:1 = 6 : Neuropticas e fibromialgia2 = 3 4 = Neuropticas e enxaqueca3 = NeuropticasDor cncerNuseas e vmitosDiminuem a dorClozapina e Ziprasidona na FibromialgiaTpicos DOPAAtpicos Ao serotoninrgicaConsiderar efeitos colaterais extrapiramidais.Antipsicticos:jfigueiro@uol.com.br(11) 3287 9206