DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA DOR NEURO-MÚSCULO-

ESQUELÉTICA OROFACIAL E CERVICAL

baseado na Sensibilização Espinhal Segmentar ( Andrew A. Fischer)

Dr Rafael HigashiNeurologista

www.estimulacaoneurologica.com.br

INTRODUÇÃ0Estimativas epidemiológicas estimam que mais de

46.5 % da população geral sofre de dor crônica, com baixa taxa de recuperação em 4 anos Neurology 2005; 65: 437 – 443

A dor é o sintoma mais comum que leva o paciente a procurar ajuda médica. Neurology 1999;52:1710

A dor musculo-esquelética é a principal causa de incapacidade na população ativa American Family Physician 2002

80% dos neurologistas acham essencial o estudo continuado sobre dor Neurology 1999

ANDREW A. FISCHER, MD, PHD.

Professor Associado ao Departamento de Medicina Física & Reabilitação da Escola de Medicina de Mt. Sinai - Nova York.

Diretor Clínico do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Centro Médico dos Veteranos de guerra do Bronx - Nova York

BASE DA FISIOPATOLOGIA DA DOR

SENSIBILIZAÇÃO :

Aumento da reação à dor

Hiperalgesia : aumento da reação a um estímulo doloroso (ex: arranhadura).

Alodínia : estímulo não doloroso, como a compressão, torna-se doloroso.

TIPOS DE SENSIBILIZAÇÃO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICAX

SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA :

Caracteriza-se pela hipereatividade das fibras sensórias ao estímulo, manifestado

clinicamente pela hiperalgesia e alodínia, causado pela liberação de substâncias

irritativas de dano tecidual local.

Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 7 (1996)107-117

Cell Membrane Damage

Phospholipids

Arachidonic Acid

Prostaglandin E Sensitizes

Nerve Endings

Bradykinin

Increased capilary Filtration

5-HtHistamin

EDEMA

Increased Sympathetic

Activity Potentiates

Sensitization

Afferent Fiber

EDEMA

Edema ao redor do tecido lesionado sensibiliza o nervo terminal com substâncias

inflamatórias

MECANISMO BIOQUÍMICO DE SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA

NF-KappaβGenes

Inflamatório

IL-6

Cicloxigenase-2

IL-1

Lipoxigenase

Oxido Nítrico Sintetase indutível

TNF-α

Adesão Molecular

CRP

Colagenase/MMPMANIFESTAÇÕES

CLÍNICAS DE DOR,

INFLAMAÇÃO E

ENFERMIDADES CRÔNICAS

Prostaglandina

Tromboxane

Leucotrienos

Óxido Nítrico

Inibidores de NF-Kappaβ• Glicocorticóides• Ácido Lipóico• Ascorbato • N. Acetil Cisteína• Silimarina• Flavonóide de Citrus(Hesperidina e Limonene)• Resveratrol (Uva)• Curcumina (Turmericos)• Polifenóis de Chá Verde• Broswella Serrata• Redução de Calorias• Ozônio

Algômetro : Quantifica a sensibilizaçãoDiferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado

com o lado contralateral

Síndrome Dolorosa Miofascial

Trigger point (zona de dor referida)Tender spot (# tender point)Banda tensaEspasmo muscular

I edição 1991, II edição 1999.

Volume 1 e 2

Por

Janet g. Travell

David g. Simons

INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES

QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS :

Incidência em % % de pacientes com melhora

Lombalgia crônica ( Imamura ST et

al.1997, n: 24, 150 dias )

100 79.1

SDCR I e II ( Lin LT et

al. 1997, n 84 , 25.4 meses)

82 86

Osteoartrose do quadril ( Imamura ST et al.

1998, n: 21, 13 meses)

100 71.4

Fasciite plantar( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos

100 85

Prevalence of Fibromyalgia and Miofascial Pain Syndrome in patients with Transformed Migraine. Comparative study with controls and

patients without migraine Rafael Higashi, Abouch Valenty Krymchantowski, Patrícia de Abreu, Diogo Felipe dos Santos Tobias, Fernanda

Guimarães Amorim, Ana Cláudia C Leite, Cristiane RA Afonso

Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Rio de Janeiro, Brazil

Patients and Methods: We enrolled 30 consecutive patients (25 women, 5 men) with TM seen at a tertiary center (Outpatient Headache Unit - Instituto de Neurologia Deolindo Couto) between January and June of 2005. In addition, 30 subjects without migraine and 30 controls matching age and sex were also enrolled. MT was diagnosed according to the Silberstein and Lipton criteria (1996). FM was diagnosed according to the American College of Rheumatology diagnostic criteria (1990). MPS was diagnosed according to the Andrew Fisher criteria (2003). To select patients without migraine we applied Lipton et al ID migraine test (1997). An algometer was used to measure pressure pain sensitivity in order to diagnose FM and MPS in the examined muscles.

HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

RESULTADOS :

HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

RESULTADOS :

HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

Modalidades de palpação do Trigger point e tender spot :

SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL (SSS)

SSS é um estado de hipereatividade, hiperexcitabilidade e facilitação do segmento espinhal que ocorre por reação a um foco irritativo periférico, desencadeada pelas fibras nervosas sensibilizadas.

SSS propaga-se do componente sensório para o componente motor no corno anterior da medula e centro simpático no segmento correspondente.

SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL

Mecanismo fisiopatológico da sensibilização

ESTIMULO DIRETO

A

B

D

C

E

F

XTrigger Point

-Sobrecarga crônica -Fatiga por excesso de Trabalho-Microtrauma

Zona de Dor Referida

ESTIMULO INDIRETO

Outros “Trigger Points”• Coração, • Vesícula Biliar. • Artrites nas articulações • Stress Emocional

Medula Espinhal

“TRIGGER POINT” E DOR REFERIDA

Algoritmo no manejo da dor neuro-musculo-esquelética :

1) OBJETIVO A CURTO PRAZO : aliviar o paciente antes que ele saia do consultório.

Tratar a causa imediata da dor (TP, TS, espasmo muscular e inflamação).

Inativar (dessensibilizar) a SSS.

2) OBJETIVO A LONGO PRAZO : remover os fatores perpetuadores e etiológicos responsáveis pela dor, para prevenir a recorrência.

FASES DO ALGORITMO DO MANEJO DA DOR CRÔNICA

FASE I - identificação da causa imediata da dorFASE II - diagnóstico de sensibilização segmentar espinhalFASE III - tratamento a) técnicas especiais de injeçãob) terapia após procedimentoc) tratamento medicamentosoFASE IV - remoção e identificação dos fatores etiológicos e

perpetuantesa) revelados ao exame físicob) revelados aos exames laboratoriaisFASE V - diagnóstico e tratamento das comorbidades

FASE I : identificação da causa imediata da dor :

1. Apontar com 1 dedo o local de dor máxima

2. Identificação da estrutura

3. Reprodução da queixa dolorosa

Trigger point x Tender spot

Latente x Ativo

4. Quantificação pelo algômetro ( Kgf/cm2)

ALGOMETRIA : medição do local de máximo dolorimento

FASE II : diagnóstico da sensibilização espinhal segmentar

Sensitivo Motor Esclerótomo SNNV simpático

Sensitivo :

1. Teste do clip

2. Pinçamento e rolamento

3. Condutância elétrica tegumentar

C6

C6

C5

C6

C6

C8 C8

C8

S3S4S5

L5

L1

L2

L3

L4

S1L5

L4L4

S1

NIVEIS DOS PRINCIPAIS DERMÁTOMOS

C5 ClavículaC5,6,7 Margem lateral dos membros superioresC8,11 Margem medial dos membros superiores C6 PolegarC6, 7, 8 MãoC8 Dedos anular e mínimoT4 Nível dos mamilos

T10 Nível do umbigoT12 Região inguinal ou virilhaL1, 2,3,4 Regiões anterior e medialdos membros inferioresL4,5,S1 PéL4 Margem medial do háluxS1,2, L5 Regiões posterior e lateral dos membros inferiores S1 Margem lateral do pée dedo mínimoS2, 3,4 Períneo

DERMÁTOMO

1) Teste do Clip : delimita a hiperalgesia correspondendo ao dermátomo sensibilizado

2) Pinçamento e Rolamento: manobra para explorar a sensibilização do tecido subcutâneo

Quantificação da senssililização do tecido subcutâneo pelo algômetro

3) Medidor de condutância elétrica tegumentar : Quantifica o aumento da atividade simpática pelo suor que

traduz a diminuiçâo da resistência da pele ( 50 microamperer)

Motor :

1. Espasmo muscular

2. Banda Tensa

3. Pontos de dolorimento / pontos gatilhos pelo algômetro (Kgf/cm2)

BANDA TENSA (PALPÁVEL) EM MÚSCULO

Banda Tensa

Fibras muscularesrelaxadas

LOCAL DE SÚBITA CONTRAÇÃO MUSCULAR

Local de contração da banda

Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo

Esclerótomo :

1. Entesopatia

2. Bursite, tendinite, epicondilite

3. Pericapsulite

Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo

SNNV Simpático :

1. Trofoedema

2. Condutância elétrica tegumentar

3. Casca de laranja

Trofoedema : demostrando hiperatividade simpática ( espasmo venoso) e inflamação neurogênica. Pode-se quantificar utilizando um

algômetro na pressão de 3 Kg por 3 segundos ( retorna a posição anterior

em poucos segundos em condições normais)

VANTAGENS DO APRIMORAMENTO DA TÉCNICA DE EXAME :

Mais sensívelDiagnóstico do território da disfunção

com maior precisãoResultado objetivo e quantitativoMais rápido

FASE III : tratamento

1. Técnicas especiais de injeção :a) Bloqueio paraespinhosob) Bloqueio pré-injeçãoc) Agulhamento e infiltração da banda

tensa

BLOQUEIO PARAESPINHOSO (DESSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL)

ANTES DO BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL SENSIBILIZADO

Bloqueio Interespinhoso

Dessensibilização doEspaço paraespinhoso

Dermátomocorrespondente

a) Bloqueio paraespinhoso no segmento sensibilizado

APÓS BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL CORRESPONDENTE

Padrão de dor referida (vermelho)X= “Trigger point” no esternocleidomastóide(divisão externa superficial)

Padrão de dor referida(vermelho)X= “trigger point” no Esternocleidomastóide(divisão clavicular profunda)

X= Dessensibilização Segmentar

X

XX

PESQUISAR

b) Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a sensitização causado pelo agulhamento e infiltração

c) Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa

“Fibrotic core”

Nerve

Skin

Bone Normal musclefibers Trigger point

Enthesopathy(thickened, tender)

Músculo Tendão

Ponto de Gatilho ou Doloroso Fibras relaxadas

Fibras de músculo em espasmo(entesopatia)

Ponto de Gatilhofibra relaxadaa

entesopatiaInfiltraçâo e agulhamento somático

Banda fibrótica

MODIFICAÇÃO FÍSICA DOS MÚSCULOS DE ACORDO COM INTERVENÇÃO EXECUTADA AO TRIGGER POINT OU TENDER SPOT: RELAXAMENTO E BLOQUEIO DE NERVO.

Palpaçâo do músculo normal em repouso: Sem dor, elástico e relaxado .

Palpaçâo do músculo normal contraído: contração uniforme do músculo

Espasmo muscular com banda tensa & trigger point ou tender Spot (vários movimentos limitados). banda tensa: consistência dura e limites por grupos de fibrasws musculares.Espasmo: aumento difuso do tônus múscular.

Relaxamento por inibiçâo recíproca (isto é, contração do antagonista) => ocorre reduçâo do espasmo, sem relaxamento da banda tensa (que se torna mais proeminente á palapaçâo) .

Após bloqueio pré-injeçâo (com Lidocaína 0.3 ml a 0.5%) há aumento no comprimento do músculo que se mostra relaxado. Banda tensa se estreita e permanece a banda fibrotica que é resistente á penetração da agulha.

Resultado após agulhamento e infiltração: desaparecimento da banda fibrótica e relaxamnto do musculo

1

1

1

1

1

1

VANTAGENS DA TÉCNICA DE INJEÇÃO

Imediato e completo alívio da dorAlívio da dor a longo prazo devido ao

tecido fibrótico causando sintomasDessensibilização do segmento

espinhal sensibilizado pelo BPE

CONTRA-INDICAÇÃO DA TÉCNICA DE INJEÇÃO:

Infecção no local do agulhamentoAlergia a agentes anestésicosUso de medicação anticoagulantePortador de coagulopatiaExtremo medo de agulha

Am Fam Physician 2002

COMPLICAÇÕES DA TÉCNICA DE INJEÇÃO

Síncope vasovagal Infecção da pelePneumotórax ( não agulhar no espaço

intercostal)Quebra da agulha (nunca inserir até o bordo)Formação de hematomaDor local

Am Fam Physician 2002

FASE III : Tratamento 2. Terapia pós injeção : visa obter alívio após o procedimento, restaurar a função e prevenir recorrência

a) Tratamento local pós procedimento: calor / frio e estímulo elétrico

b) Exercícios: relaxamento e alongamento específico no músculo tratado

c) Correção postural: perda da lordose cervical, lombo-sacra, deficiência da extensão e flexão LS

FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes

Revelados ao exame físico :

Biomecânicos : sobrecarga, obesidade, sobreuso muscular, trauma cumulativo

Deficiência da função muscular: perda da flexibilidade e fraqueza(Kraus)

Deficiências posturais : perda da lordose cervical, lombar e extensibilidade (Robin Mackenzie)

Pêntade de discopatia-radiculopatia

FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes

Revelados ao exame laboratorial :

Endocrinológico : hipotireoidismo, hipoestrogenismo

Distúrbio metabólico e eletrolítico Deficiência nutricional

FASE V : Diagnóstico e tratamento das comorbidades :

FibromialgiaDoenças neuropsiquiátricas

( transtornos somatoformes, depressão, ansiedade, síndrome do pânico, transtorno obcessivo compulsivo, dísturbios da personalidade e etc)

Condições neurocirúrgicas (hérnia de disco, síndrome do túnel do carpo, síndrome do desfiladeiro torácico e etc)

Comorbidades ortopédicas (rompimento ligamentar, fraturas, osteomielites, tumores ósseos, artroses e etc)

Critério de classificação

para Fibromialgia :

Desenho ilustrando os 18 pontos dolorosos ( 9 pares ) de acordo com

o Colégio Americano de Reumatologia . Marque com um X

nos locais de tender points avaliado pelo algômetro com valor de até

4Kg/cm².

M.D.J, 37 anos relata dor em região cervical direita com irradiação para MIE borda lateral associado a incontinência urinária e dificuldade para deambular. Ao exame neurológico: reflexos patelares e aquileus aumentados bilateral, sinal de babinski

bilateral e sinal de Hoffman à direita. RNM de coluna cervical revelou: hérnia disco postero mediana lateralizado à direita nível de C5-C6 com mielopatia espondilótica e hérnia postero lateral de C6-C7 à esquerda. Paciente foi submetido a neurocirurgia.

FASE VI : Tratamento medicamentoso

Relaxantes musculares : ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e etc

Antidepressivos Neurolépticos AnticonvulsivantesOpióides AINESSuplementos nutricionais e fitoterápicos

INDICAÇÕES:(Refratariedade ao tratamento inicial)

Osteoartrites Bursites, tendinites Lesões musculares e articulares LER / DORT Lesões desportivas ( cotovelo do tenista, ombro do golfista) Dor no membro fantasma em amputados Dor após traumas, cirurgias, acidentes, principalmente na área de cicatriz Cefaléias tipo tensional e cervicogênica Lombalgia e dor no quadril Cervicalgia Ombralgia (lesão de manguito rotador, ombro congelado com limitação do

movimento) Condromalácia , fasciite plantar e esporão calcâneo Hérnia discal, dor ciática Síndrome dolorosa do complexo regional

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

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