tuberculose avaliação do rastreio de contactos 2013 · devolução de um ficheiro excel relativo...
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Tuberculose – avaliação do
rastreio de contactos
2013
Região de Saúde do Norte
Junho 2014
Ficha Técnica
Título
Tuberculose – avaliação do rastreio de contactos 2013
Região de Saúde do Norte
Editor
Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
Rua Santa Catarina, 1288
4000-447 Porto
Presidente do Conselho Diretivo da ARS Norte, I.P.
Dr. Luís António Castanheira Nunes
Departamento de Saúde Pública da ARS Norte, I.P.
Diretora
Dra. Maria Neto
Área Funcional - Vigilância Epidemiológica
Dr. José Rocha Nogueira
Morada
Rua Anselmo Braamcamp, 144
4000-078 Porto
Tel. 220411701 | Fax: 220411738
Autoria
Ana Maria Correia
Carlos Carvalho
E-mail de contacto
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE GERAL ............................................................................................................. i
ÍNDICE DE QUADROS .................................................................................................. i
LISTA DE SIGLAS ........................................................................................................ ii
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1
2. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................... 3
3. RESULTADOS ......................................................................................................... 4
4. DISCUSSÃO ............................................................................................................. 7
5. LIMITAÇÕES ............................................................................................................ 9
6. RECOMENDAÇÕES .............................................................................................. 11
AGRADECIMENTOS .................................................................................................. 11
ANEXO ....................................................................................................................... 12
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1 – Número de casos de tuberculose respiratória registados no SVIG-TB e
número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP por ACeS/ULS
da região de saúde do Norte, em 2013 .............................................................................. 4
Quadro 2 – Número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP e
número de contactos identificados, que iniciaram e que completaram rastreio, por
ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013 ........................................................ 5
Quadro 3 – Número de contactos de casos de tuberculose respiratória notificados às
USP que completaram rastreio, número e percentagem de casos de tuberculose e
de infeção tuberculosa latente diagnosticados no âmbito do rastreio, por
ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013 ........................................................ 6
LISTA DE SIGLAS
ACeS – Agrupamentos de Centros de Saúde
ARS – Administração Regional de Saúde
ARS Norte, I.P. – Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
CDP – Centro de Diagnóstico Pneumológico
DGS – Direção-Geral da Saúde
DSP – Departamento de Saúde Pública
ITBL – Infeção tuberculosa latente
PNT – Programa Nacional de Tuberculose
RN – Região Norte
SIARS – Sistema de Informação das ARS
SNS – Serviço Nacional de Saúde
SVIG-TB – Sistema de Vigilância da Tuberculose
ULS – Unidade Local de Saúde
1
1. INTRODUÇÃO
O Programa Nacional de Tuberculose (PNT), criado pelo Despacho n.º 218 do Diretor-
Geral da Saúde de 20 de setembro de 1995, desenvolve-se tendencialmente centrado
nos Cuidados de Saúde Primários, tendo, como um dos principais pilares, a
articulação entre os Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP) /Consultas de
Tuberculose e as Unidades de Saúde Pública (USP) dos Agrupamentos de Centros de
Saúde (ACeS) / Unidades Locais de Saúde (ULS).
No âmbito das suas funções de monitorização do estado de saúde da população, de
vigilância epidemiológica e de avaliação do impacto das intervenções em saúde, os
serviços de saúde pública assumem um papel determinante na luta contra a
tuberculose.
Procurando melhorar a intervenção das USP no PNT, e dando sequência às
atividades anteriormente iniciadas, o Departamento de Saúde Pública (DSP) da
Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. (ARSN) propôs, em março de 2013, a
atualização do modelo de inquérito epidemiológico para casos de tuberculose de
declaração obrigatória. Com esse novo modelo pretendia-se, entre outros, recolher
informação que permitisse a monitorização e a avaliação do rastreio de contactos de
doentes com tuberculose.
Reconhecendo que as USP afetam apreciável quantidade de recursos ao PNT,
nomeadamente, através da realização dos inquéritos epidemiológicos e da
identificação de contactos de casos para rastreio e reconhecendo, também, que tendo
havido nestes últimos anos, na região de saúde do Norte, um investimento acrescido
na estratégia de rastreio de contactos de tuberculose, como forma de melhor controlar
a doença, a coordenação regional do PNT propôs-se avaliar as atividades
2
desenvolvidas nesse âmbito e os seus resultados, nomeadamente, as que são
desenvolvidas pelas USP.
3
2. MATERIAL E MÉTODOS
As orientações emanadas pela coordenação regional do PNT, em 2012, sobre os
procedimentos para investigação epidemiológica de casos de tuberculose1 indicavam
que as USP deveriam identificar os contactos a rastrear, enviando os dados de
identificação desses contactos ao CDP da sua área geográfica de intervenção. Apesar
de não estar definido um circuito de devolução da informação, do CDP para a USP,
com os resultados dos rastreios efetuados, partimos do pressuposto que, no contexto
da articulação desejável entre aquelas unidades, a referida informação estaria
disponível. Assim, foi solicitado a todas as USP da região o preenchimento e
devolução de um ficheiro Excel relativo aos resultados dos rastreios de contactos dos
doentes com tuberculose respiratória notificados à USP, em 2013, identificados pela
USP no decurso do inquérito epidemiológico e sinalizados ao CDP/Consulta de
Tuberculose da sua área (Anexo).
1 Administração Regional de Saúde do Norte, I.P., Departamento de Saúde Pública. Programa de Luta
contra a Tuberculose – Modelos e Procedimentos para Investigação Epidemiológica de casos de
Tuberculose de Declaração Obrigatória. Setembro de 2012
4
3. RESULTADOS
Das 24 USP da região Norte, 20 responderam no prazo que tinha sido definido (83%).
Das USP que responderam, duas enviaram dados sobre uma parte dos casos de
tuberculose respiratória notificados no ano (ver notas de rodapé do quadro 1). Os
dados recebidos dizem respeito a 595 casos de tuberculose respiratória (550 casos
novos e 45 retratamentos) notificados durante o ano de 2013. No mesmo período,
foram reportados no SVIG-TB 757 casos de tuberculose pulmonar, pleural e
ganglionar intratorácica (formas que implicam notificação obrigatória).
Quadro 1 – Número de casos de tuberculose respiratória registados no SVIG-TB e número de casos de
tuberculose respiratória notificados às USP por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013
ACeS SVIG2013 Casos notificados
ACeS Alto Tâmega e Barroso 5 5
ACeS Aveiro Norte 18 16
ACeS Baixo Tâmega 40 Não respondeu
ACeS Barcelos/Esposende 37 39
ACeS Braga 32 28
ACeS Douro Sul 8 6
ACeS Famalicão 12 14
ACeS Feira/Arouca 31 30
ACeS Gaia e Espinho/Gaia 74 Não respondeu
ACeS Gerês/Cabreira 15 13
ACeS Gondomar 47 46
ACeS Guimarães/Vizela/Terras de Basto 36 22*
ACeS Maia/Valongo 65 Não respondeu
ACeS Marão e Douro Norte 17 16
ACeS Porto Ocidental e Porto Oriental 92 66**
ACeS Póvoa de Varzim/Vila do Conde 42 48
ACeS Santo Tirso/Trofa 20 17
ACeS Vale do Sousa Norte 37 39
ACeS Vale do Sousa Sul 81 85
ULS Alto Minho 38 45
ULS Matosinhos 35 46
ULS Nordeste 17 14
TOTAL 799 595
* Dados relativos apenas a Guimarães ** O ACeS Porto Ocidental enviou apenas parte dos casos registados
5
Foram identificados 4806 indivíduos para rastreio na área de influência da própria
USP, equivalendo a uma média de 8,1 contactos por caso notificado. Desses, terão
iniciado rastreio 4422 (92%) e tê-lo-ão completado 3224 indivíduos (73% dos que
iniciaram) (Quadro 2). Foram ainda identificados e sinalizados 441 indivíduos para
rastreio na área de influência de outra USP, dos quais 277 (63%) iniciaram e 163
completaram o rastreio (59% dos que iniciaram).
Quadro 2 – Número de casos de tuberculose respiratória notificados às USP e número de contactos
identificados, que iniciaram e que completaram rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013
USP Casos
notificados Identificados para rastreio
Rastreios por caso
Iniciaram Completaram
ACeS Alto Tâmega e Barroso
5 103 20,6 101 (98%) 101 (100%)
ACeS Aveiro Norte 16 42 2,6 2 (5%) 44 (-)
ACeS Baixo Tâmega
ACeS Barcelos/ Esposende
39 437 11,2 437 (100%) 437 (100%)
ACeS Braga 28 311 11,1 262 (84%) 194 (74%)
ACeS Douro Sul 6 32 5,3 32 (100%) 31 (97%)
ACeS Espinho/ Gaia
ACeS Famalicão 14 28 2,0 22 (79%) 22 (100%)
ACeS Feira/ Arouca 30 66 2,2 65 (98%) 0 (0%)
ACeS Gaia
ACeS Gerês/ Cabreira 13 2 0,2 2 (100%) 2 (100%)
ACeS Gondomar 46 276 6,0 275 (100%) 275 (100%)
ACeS Guimarães/ Vizela/ Terras de Basto
22 74 3,4 - -
ACeS Maia/ Valongo
ACeS Marão e Douro Norte
16 161 10,1 161 (100%) 155 (96%)
ACeS Porto Ocidental 37 138 3,7 135 (98%) 48 (36%)
ACeS Porto Oriental 29 94 3,2 78 (83%) 71 (91%)
ACeS Póvoa de Varzim/ Vila do Conde
48 400 8,3 394 (99%) 335 (85%)
ACeS Santo Tirso/ Trofa
17 172 10,1 153 (89%) 119 (78%)
ACeS Vale do Sousa Norte
39 497 12,7 479 (96%) 314 (66%)
ACeS Vale do Sousa Sul
85 757 8,9 608 (80%) 328 (54%)
ULS Alto Minho 45 304 6,8 304 (100%) 291 (96%)
ULS Matosinhos 46 699 15,2 699 (100%) 266 (38%)
ULS Nordeste 14 213 15,2 213 (100%) 191 (90%)
TOTAL ARS Norte 595 4806 8,1 4422 (92%) 3224 (73%)
6
Dos rastreios efetuados resultou a identificação de um total de 25 casos de
tuberculose-doença (0,8% ou um por cada 129 indivíduos rastreados) e 636 casos de
infeção tuberculosa latente (ITBL) – 19,8% ou um por cada cinco indivíduos rastreados
(Quadro 3). De acordo com o SVIG-TB, em 2013, houve 51 casos de tuberculose-
doença e 1170 casos de ITBL detetados no contexto de rastreio de contactos (6,4% do
total de casos de doença e 68% do total de casos de ITBL detetados, respetivamente).
Quadro 3 – Número de contactos de casos de tuberculose respiratória notificados às USP que
completaram rastreio, número e percentagem de casos de tuberculose e de infeção tuberculosa latente diagnosticados no âmbito do rastreio, por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, em 2013
USP Completaram
rastreio Casos TB
diagnosticados % TB
Casos ITBL diagnosticados
% ITBL
ACeS Alto Tâmega e Barroso
101 0 0,0% 3 3,0%
ACeS Aveiro Norte 44 0 0,0% 3 6,8%
ACeS Baixo Tâmega NA NA NA NA NA
ACeS Barcelos/ Esposende
437 3 0,7% 72 16,5%
ACeS Braga 194 0 0,0% 28 14,4%
ACeS Douro Sul 31 0 0,0% 6 19,4%
ACeS Espinho/Gaia NA NA NA NA NA
ACeS Famalicão 22 0 0,0% 0 0,0%
ACeS Feira/Arouca 0 0
5
ACeS Gaia NA NA NA NA NA
ACeS Gerês/Cabreira 2 0 0,0% 0 0,0%
ACeS Gondomar 275 1 0,4% 27 9,8%
ACeS Guimarães/ Vizela/ Terras de Basto
NA NA NA NA NA
ACeS Maia/Valongo NA NA NA NA NA
ACeS Marão e Douro Norte
155 0 0,0% 51 32,9%
ACeS Porto Ocidental 48 2 4,2% 30 62,5%
ACeS Porto Oriental 71 0 0,0% 9 12,7%
ACeS Póvoa de Varzim/ Vila do Conde
335 4 1,2% 57 17,0%
ACeS Santo Tirso/Trofa
119 0 0,0% 35 29,4%
ACeS Vale do Sousa Norte
314 2 0,6% 70 22,3%
ACeS Vale do Sousa Sul
328 10 3,1% 77 23,5%
ULS Alto Minho 291 1 0,3% 58 19,9%
ULS Matosinhos 266 1 0,4% 32 12,0%
ULS Nordeste 191 1 0,5% 73 38,2%
TOTAL ARS Norte 3224 25 0,8% 636 19,8%
NA – Não aplicável
7
4. DISCUSSÃO
A incidência de tuberculose na região Norte tem diminuído, consistentemente, ao
longo dos anos, aproximando-se, gradualmente, de uma situação de baixa incidência
(20 casos por 100 mil habitantes por ano). Nesse contexto, e com vista à eliminação
da doença, justifica-se implementar uma estratégia de identificação das pessoas
recentemente expostas ao Mycobacterium tuberculosis, porque estas são as pessoas
que estão em maior risco de desenvolver a doença no futuro.
A identificação e o encaminhamento, para rastreio, dos coabitantes dos doentes, são
feitos pelo CDP e, em relação aos contactos identificados em meio laboral, de lazer,
ou outro, pela USP da área de residência do doente, no âmbito do inquérito
epidemiológico. Embora o primeiro contacto do doente com os cuidados de saúde e o
diagnóstico de tuberculose seja feito, habitualmente, através do médico assistente ou
do hospital, na prática, a identificação e o encaminhamento dos indivíduos em risco é
feita ou pelo CDP ou pela USP.
As USP desenvolvem, anualmente, um grande esforço na realização dos inquéritos
epidemiológicos e na avaliação do risco de contágio a que os contactos dos doentes
estão sujeitos – principalmente, como já referido, os contactos que ocorrem em meio
laboral ou noutros contextos. No entanto, nem sempre se garante que os indivíduos
em risco são de facto rastreados e, em algumas situações, a USP nunca chega ter
conhecimento do resultado dos testes efetuados.
A discrepância observada no número de casos de tuberculose respiratória
identificados pelas USP e o número de casos identificados através do SVIG-TB
(Quadro 1) pode ser explicada pelo facto de poder existir algum atraso na notificação
obrigatória, implicando que haja diferença no ano civil em que a notificação é registada
pela USP e o ano civil em que o caso é registado no SVIG-TB.
8
De acordo com os dados recolhidos, a grande maioria dos indivíduos em risco iniciou
o rastreio (92% em toda a região). Este valor é superior ao valor registado no SVIG-TB
para a cobertura do rastreio de coabitantes dos casos de tuberculose respiratória
ocorridos na região em 2012 (88,8%). Algumas USP indicaram que a totalidade dos
contactos sinalizados para rastreio iniciou o mesmo, valor que nos levanta algumas
dúvidas em relação à sua validade e que poderá refletir problemas na recolha e na
interpretação dos dados.
A proporção de indivíduos que completaram o rastreio desce para 73%, indicando que,
mesmo tendo em conta eventuais erros na contabilização, a adesão dos indivíduos ao
rastreio completo está longe de atingir os 100%. Num estudo recentemente publicado2,
efetuado no Reino Unido, apenas 59,1% dos contactos, identificados ao longo de 21
anos, completaram o rastreio.
Em termos de resultados, a situação é bastante heterogénea de ACeS para ACeS,
dificultando muito a interpretação dos números apurados. De facto, a “rentabilidade”
dos rastreios na identificação de ITBL variou entre os 0% em Famalicão e os 63% no
Porto Ocidental, deixando antever que as orientações regionais para o planeamento
do rastreio de contactos de doentes com tuberculose não estarão a ser aplicadas, de
forma homogénea, na região.
Por outro lado, verifica-se que, em muitos ACeS, a proporção de ITBL encontrada não
é muito diferente daquela que seria esperada, se fosse rastreada a população em
geral (15%), o que poderá significar que a avaliação do risco não estará a ser feita da
melhor forma. Esta proporção é bastante inferior à encontrada numa meta-análise
2 Saunders, M.J.; Koh, G.C.K.W.; Small, A.D.; Dedicoat, M. Predictors of contact tracing and outcomes
in tuberculosis: a 21 year retrospective cohort study. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, Volume 18, Number 6, 1 June 2012, pp. 640-646(7)
9
publicada recentemente3, de acordo com a qual, em países ricos, entre 24 e 32% dos
contactos próximos de casos de tuberculose viriam a ter ITBL.
De acordo com a mesma meta-análise3, 0,4% dos rastreados, em países ricos,viriam a
apresentar tuberculose ativa. Na região norte, a proporção encontrada foi superior a
esta, com diagnóstico de 25 casos de tuberculose ativa, na sequência do rastreio de
contactos (0,8% do total de contactos que completaram o rastreio). Esta proporção
significa que o risco de doença, nos contactos identificados, foi 2,7 vezes superior ao
da população em geral (taxa de notificação de tuberculose na população da região
Norte de 29,1/100 mil habitantes no triénio 2010-2012).
Os ACeS Porto Ocidental e Vale do Sousa Sul, que estão entre os que têm maior
número de casos notificados, foram também aqueles onde mais casos de doença ativa
foram identificados na sequência do rastreio (4,2 e 3,1% dos rastreios,
respetivamente).
5. LIMITAÇÕES
Este estudo tem várias limitações, que começam nas diferentes interpretações que as
USP fizeram do pedido de dados que lhes foi dirigido (em anexo, o respetivo
formulário). De facto, algumas USP indicaram o total de indivíduos identificados para
rastreio, independentemente de ter sido a USP ou o CDP a fazer essa identificação. É
de presumir que as USP que apresentam os dados em conjunto também tenham uma
rentabilidade maior, uma vez que habitualmente os CDP identificam, a priori, os
contactos mais próximos (e em maior risco) para rastreio.
3 Fox, G.J.; Barry, S.E.; Britton, W.J.; Marks, G.B. Contact investigation for tuberculosis: a systematic
review and meta-analysis. European Respiratory Journal, 2013, Volume 41, Number 1, pp. 140-156(17)
10
De acordo com a informação facultada pelas USP, a recolha dos dados solicitados foi
morosa e complexa. A inexistência de um sistema informático dedicado à gestão da
tuberculose e eventuais dúvidas na interpretação das orientações regionais poderão
ter provocado erros na contabilização dos rastreios iniciados e completados. O
problema da morosidade na recolha dos dados poderá explicar, também, o facto de
algumas USP não terem enviado qualquer informação, ou terem enviado apenas
dados parciais. Para além disto, poderão ainda persistir dificuldades de articulação
entre USP e CDP, nomeadamente, no que diz respeito à partilha e à circulação de
informação.
As limitações descritas, podendo representar, apenas parcialmente, as existentes,
realçam a importância da qualidade dos dados que colhemos no dia-a-dia. Sem
informação de qualidade, não pode haver planeamento.
Consideramos que, apesar das limitações, é justificável a necessidade de, face à
carência de recursos humanos com que os serviços de saúde se defrontam, avaliar os
resultados do trabalho desenvolvido. A importância de adaptar as estratégias de
controlo/eliminação da tuberculose à realidade epidemiológica e aos recursos
existentes a isso obriga.
11
6. RECOMENDAÇÕES
Tendo em conta os resultados e as limitações deste estudo, são propostas as
seguintes medidas:
1. Melhorar a colaboração e a troca de informação entre os diferentes
intervenientes no PNT regional, quer no nível local (USP/CDP), quer no nível
regional;
2. Atualizar as orientações regionais para a vigilância da tuberculose e o rastreio
de contactos para melhor adaptação à realidade específica da região norte;
3. Implementar um sistema de informação que permita a recolha sistemática de
dados, de forma homogénea, e a monitorização contínua da situação
epidemiológica.
AGRADECIMENTOS
A todas as Unidades de Saúde Pública que colaboraram na recolha de dados para
esta avaliação.
ANEXO
Formulário de recolha de dados, enviado às USP
Número (casos
notificados em 2013)
Contactos referenciados por Unidades exteriores ao
ACES (caso índice com residência fora da área de
influência da USP) Casos de tuberculose respiratória notificados à USP
Casos novos
Retratamentos
Contactos identificados pela USP para rastreio
Meio
laboral Outro Meio
laboral Outro
Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes
Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica)
Crianças com menos de 6 anos de idade
Contactos identificados pela USP que iniciaram rastreio
Meio laboral Outro
Meio laboral Outro
Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes
Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica)
Crianças com menos de 6 anos de idade
Contactos identificados pela USP que completaram rastreio
Adultos (ou crianças com 6 anos ou mais) imunocompetentes
Indivíduos imunodeprimidos (VIH+, terapia imunossupressora, doença oncológica)
Crianças com menos de 6 anos de idade
Contactos rastreados com diagnóstico de tuberculose doença
Contactos rastreados com diagnóstico de infeção latente
Nota explicativa A tabela anexa deve ser preenchida com os dados relativos aos casos de tuberculose respiratória notificados em 2013, bem como com informação relativa aos contactos que foram sinalizados pela USP ao CDP/Consulta de Tuberculose do seu ACeS/ULS. Para além daquela informação, podem ser ainda registados os dados relativos aos contactos de casos de tuberculose respiratória ocorridos em residentes fora da área e que foram sinalizados por outra USP. O preenchimento da tabela anexa deve ser feito mediante colaboração do CDP/Consulta de Tuberculose do ACeS. Sempre que um dado parcelar não esteja disponível, por exemplo a desagregação dos contactos por idade ou contexto em que foram identificados, deve ser justificada a sua indisponibilidade (no item "observações") e deve ser disponibilizado o valor total. Se os dados fornecidos na tabela não disserem respeito a todos os casos de tuberculose respiratória notificados em 2013, e sem prejuízo do preenchimento das células "Casos de tuberculose respiratória notificados à USP", por favor anotar a que número de casos a informação fornecida diz respeito.
