tuberculose

FACIMED - Curso de Medicina - 8º semetre – 2010 – Prof. Cor

Tuberculose Tuberculose


Casos novos - Mundo (x1000)

0200400600800

1000120014001600

1985 1990 1995 1996

Epidemiologia - MundoEpidemiologia - Mundo• 8 milhões de casos novos/ano8 milhões de casos novos/ano

• quase 3 milhões de mortes/anoquase 3 milhões de mortes/ano

• 2 bilhões de infectados2 bilhões de infectados

Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e BrasilPaquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil

Índia China Filipinas Rússia BrasilÍndia China Filipinas Rússia Brasil


Epidemiologia – BrasilEpidemiologia – Brasil

• 14º lugar entre os 23 países responsáveis 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundopor 80% dos casos de TB no mundo

• Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde deficientedeficiente

• Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)

• 111.000 casos novos/ano111.000 casos novos/ano

• 6 mil óbitos/ano6 mil óbitos/ano


MicrobiologiaMicrobiologia• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis (bacilo de (bacilo de Koch)Koch)

• Koch, 1882Koch, 1882

• aeróbio estritoaeróbio estrito

• crescimento e crescimento e

duplicação lentosduplicação lentos

• intracelular intracelular

facultativo (em facultativo (em

fagócitos)fagócitos)


MicrobiologiaMicrobiologia• álcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsenálcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsen

• cultura lenta: 3 a 6 semanascultura lenta: 3 a 6 semanas

• meios de cultura: Lowenstein-Jensen, meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias)Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias)

Lowenstein-Jensen e Middlebrook

Lowenstein-Lowenstein-Jensen com Jensen com BKBK

Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen


Fatores de riscoFatores de risco• morar em regiões de alta prevalência morar em regiões de alta prevalência

• asilos, presídios, hospitais psiquiátricosasilos, presídios, hospitais psiquiátricos

• profissionais da área da saúdeprofissionais da área da saúde

• predisposição genética para resistência ou predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilosuscetibilidade ao bacilo

• infiltrado retículo-nodular apical após a infiltrado retículo-nodular apical após a infecção primáriainfecção primária

• magros, altos, astênicos, idosos, negrosmagros, altos, astênicos, idosos, negros

• condições clínicas diversas (imunodepressão)condições clínicas diversas (imunodepressão)

• estresseestresse


Fatores de riscoFatores de riscoCondições clínicas associadas ao maior Condições clínicas associadas ao maior risco de tuberculoserisco de tuberculose

• diabetes mellitusdiabetes mellitus

• AIDSAIDS

• insuficiência renal crônicainsuficiência renal crônica

• silicosesilicose

• corticoterapiacorticoterapia

• desnutrição e gastrectomiadesnutrição e gastrectomia

• tabagismo, alcoolismo, outras drogastabagismo, alcoolismo, outras drogas

• neoplasiasneoplasias


TransmissãoTransmissão• inalação do baciloinalação do bacilo

• gotículas de Flüggegotículas de Flügge

• a contagiosidade depende:a contagiosidade depende:

• extensão da doençaextensão da doença: cavidades: cavidades

• fatores que favorecem eliminação do fatores que favorecem eliminação do bacilobacilo: espirro, tosse, fala, canto: espirro, tosse, fala, canto

• condições ambientais favoráveiscondições ambientais favoráveis; luz ; luz ultra-violeta e ventilação reduzem ultra-violeta e ventilação reduzem viabilidade do baciloviabilidade do bacilo

• tempo de exposiçãotempo de exposição entre doente e entre doente e contactante.contactante.


DesenvolvimentoDesenvolvimentoExistem 4 possibilidades após a Existem 4 possibilidades após a transmissão do bacilo: transmissão do bacilo:

• eliminação do baciloeliminação do bacilo pelas defesas do pelas defesas do organismoorganismo

• primo-infecção tuberculosaprimo-infecção tuberculosa (infecção (infecção latente)latente)

• tuberculose primáriatuberculose primária

• tuberculose pós-primáriatuberculose pós-primária (ativação após (ativação após vários anos)vários anos)


DesenvolvimentoDesenvolvimentoEliminação do baciloEliminação do bacilo

• bacilo fagocitado e destruído por bacilo fagocitado e destruído por macrófagos alveolaresmacrófagos alveolares

• destruição ocorre antes do estímulo à destruição ocorre antes do estímulo à resposta imunológica do hospedeiroresposta imunológica do hospedeiro

• depende da virulência, da viabilidade de depende da virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da ação dos chegar ao alvéolo e da ação dos macrófagosmacrófagos


DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latenteInfecção latente

• bacilos não são eliminadosbacilos não são eliminados

• proliferação dentro dos macrófagosproliferação dentro dos macrófagos

• liberação de citocinas e atração de liberação de citocinas e atração de outras células inflamatóriasoutras células inflamatórias

• esta reação inflamatória local forma o esta reação inflamatória local forma o granuloma (foco de Gohn)granuloma (foco de Gohn)

• coincide com o surgimento da coincide com o surgimento da imunidade celularimunidade celular (positividade do teste (positividade do teste tuberculínico - PPD)tuberculínico - PPD)


DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latente (continuação)Infecção latente (continuação)

• bacilos se replicam e alcançam bacilos se replicam e alcançam drenagem linfática e o gânglio satélitedrenagem linfática e o gânglio satélite

• nódulo de Gohn + linfangite + nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia satélite = adenopatia satélite = complexo de Rankecomplexo de Ranke

• bacilos podem atingir diversos órgãos bacilos podem atingir diversos órgãos pela corrente sangüínea (disseminação pela corrente sangüínea (disseminação hematogênica)hematogênica)

• em 95% dos casos não há doença, pela em 95% dos casos não há doença, pela ação da resposta imune celular ação da resposta imune celular (bacilemia (bacilemia assintomática)assintomática)


Complexo primárioComplexo primário


DesenvolvimentoDesenvolvimentoTuberculose primáriaTuberculose primária

• ocorre nos 5% onde a resposta imune ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi insuficientecelular foi insuficiente

• conceitualmente considera-se TB conceitualmente considera-se TB primária aquela que se desenvolve até 5 primária aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-infecção anos após primo-infecção (TB da criança)(TB da criança)

• a formas extra-pulmonares ocorrem pela a formas extra-pulmonares ocorrem pela disseminação hematogênica: são, disseminação hematogênica: são, portanto, na maioria das vezes, formas de portanto, na maioria das vezes, formas de TB primáriaTB primária

• TB miliarTB miliar: disseminação hematogênica : disseminação hematogênica maciçamaciça


DesenvolvimentoDesenvolvimentoReativação endógena (TB pós-primária)Reativação endógena (TB pós-primária)

• reativação lenta e progressiva dos reativação lenta e progressiva dos bacilos quiescentesbacilos quiescentes

• favorecida por imunodepressãofavorecida por imunodepressão

• a reativação ocorre predominantemente a reativação ocorre predominantemente nos pulmões nos pulmões (TB pós-primária ou do (TB pós-primária ou do adulto)adulto)


Quadro clínicoQuadro clínico• tosse seca ou produtivatosse seca ou produtiva

• hemoptoicoshemoptoicos

• dor torácicador torácica

• dispnéia dispnéia

• febre vespertinafebre vespertina

• emagrecimentoemagrecimento

• sudorese noturnasudorese noturna

• adinamia, anorexia, fraquezaadinamia, anorexia, fraqueza

• exame físico: ausculta pulmonarexame físico: ausculta pulmonar


Alterações radiográficasAlterações radiográficas• segmentos mais acometidos:segmentos mais acometidos:

• apical e/ou posterior LSDapical e/ou posterior LSD

• apicoposterior do LSEapicoposterior do LSE

• superiores dos LLIIsuperiores dos LLII

• imagens alveolares com coalescênciasimagens alveolares com coalescências

• cavitações (paredes espessas)cavitações (paredes espessas)

• redução volumétrica do segmento redução volumétrica do segmento acometidoacometido

• apresentações atípicasapresentações atípicas


Alterações tomográficasAlterações tomográficas


Alterações radiográficasAlterações radiográficas


Alterações tomográficasAlterações tomográficas


Diagnóstico Diagnóstico MicrobiológicoMicrobiológico• análise do escarro: pesquisa de BAAR no análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas em alguns casoscultura apenas em alguns casos

• escarro induzido: NaCl 3%escarro induzido: NaCl 3%

• aspirado gástrico: exceçãoaspirado gástrico: exceção

• lavado bronco-alveolar e escovadolavado bronco-alveolar e escovado

• biópsia transbrônquica: granuloma com biópsia transbrônquica: granuloma com necrose caseosanecrose caseosa

• biópsia a céu aberto ou por biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: exceçãovideotoracoscopia: exceção


PPD (Derivado Proteico PPD (Derivado Proteico Purificado da tuberculina)Purificado da tuberculina)• teste cutâneo: tuberculinateste cutâneo: tuberculina

• técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da tuberculinada tuberculina

• terço médio do antebraço esquerdo, face terço médio do antebraço esquerdo, face anterioranterior

• leitura 72-96 horas após aplicação:leitura 72-96 horas após aplicação:

• 0-4mm não reator0-4mm não reator

• 5-9mm reator fraco5-9mm reator fraco

• >10mm reator forte>10mm reator forte


PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• não reator (0 – 4 mm): não reator (0 – 4 mm):

• indivíduo não infectado pelo BK indivíduo não infectado pelo BK

• não vacinado com BCGnão vacinado com BCG

• fase de viragem tuberculínicafase de viragem tuberculínica

• com condição clínica com condição clínica imunossupressora que impede a imunossupressora que impede a resposta celularresposta celular

• reator fraco (5 – 9 mm):reator fraco (5 – 9 mm):

• indivíduo vacinado com BCG nos indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK últimos dois anos ou infectado pelo BK (se a infecção não for recente) (se a infecção não for recente)


PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• reator forte (> 10mm):reator forte (> 10mm):

• vacinado recentemente com BCGvacinado recentemente com BCG

• indivíduo infectado pelo BK indivíduo infectado pelo BK (recentemente), doente (recentemente), doente ou nãoou não


Tuberculose Tuberculose extra-pulmonarextra-pulmonar pleuralpleural ganglionarganglionar

cutâneacutânea ocularocular

intestinalintestinal mamáriamamária

partes molespartes moles pericárdicapericárdica

miliarmiliar gênito-urináriagênito-urinária

SNCSNC ósteo-articularósteo-articular

peritonealperitoneal laríngealaríngea

adrenaisadrenais hepatobiliarhepatobiliar


Tuberculose pleuralTuberculose pleural• apresentação agudaapresentação aguda

• tosse secatosse seca

• dor torácica pleuríticador torácica pleurítica

• febrefebre

• sudorese noturnasudorese noturna

• dispnéiadispnéia

• adinamia, anorexia, perda de pesoadinamia, anorexia, perda de peso

• diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolidoabolido

• atrito pleural atrito pleural


TB pleural - TB pleural - característicascaracterísticas• geralmente unilateral, pequeno volumegeralmente unilateral, pequeno volume

• aspecto serofibrinosoaspecto serofibrinoso

• coloração amareladacoloração amarelada

• exsudatoexsudato

• DHL LP/sérico DHL LP/sérico >> 0,6 0,6

• proteínas LP/sérico proteínas LP/sérico >> 0,5 0,5

• proteína LP proteína LP >> 3mg/dl 3mg/dl

• 1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)

• ADA elevadoADA elevado


ADA - liquido pleural ADA - liquido pleural (adenosinadeaminase)(adenosinadeaminase)

• presente no linfócito ativadopresente no linfócito ativado

• detectada com método colorimétrico detectada com método colorimétrico acompanhado por espectofotometriaacompanhado por espectofotometria

• aumento da atividade da ADA no líquido aumento da atividade da ADA no líquido pleural: indicativo de pleurite tuberculosapleural: indicativo de pleurite tuberculosa

• falso positivofalso positivo

• nível de corte: acima de 60ui/L com nível de corte: acima de 60ui/L com sensibilidade e especificidade maiores que sensibilidade e especificidade maiores que 90%90%


Tratamento - definiçõesTratamento - definições• novo tratamento: novo tratamento: primeira vezprimeira vez

• rretratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico)

• recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico

• abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado

• falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo


Tratamento - internaçãoTratamento - internação• meningoencefalitemeningoencefalite

• indicações cirúrgicas decorrentes da TBindicações cirúrgicas decorrentes da TB

• complicações graves da TBcomplicações graves da TB

• intolerância medicamentosa intolerância medicamentosa incontrolávelincontrolável

• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicasintercorrências clínicas e/ou cirúrgicas

• estado geral que não permita estado geral que não permita tratamento em ambulatóriotratamento em ambulatório

• em casos sociaisem casos sociais


TratamentoTratamento

Drogas tuberculostáticasDrogas tuberculostáticas• RifampicinaRifampicina (R)(R)

• Hidrazida (isoniazida) Hidrazida (isoniazida) (H)(H)

• Pirazinamida Pirazinamida (Z)(Z)

• EtambutolEtambutol (E)(E)

• EstreptomicinaEstreptomicina (S) (S)

• TerizidonaTerizidona (T)(T)

• OfloxacinaOfloxacina (O)(O)


Esquemas de tratamentoEsquemas de tratamento• Esquema básico: casos novos, casos de Esquema básico: casos novos, casos de recidiva e retorno após abandono:recidiva e retorno após abandono:

- 2RHZE/4RH - 2RHZE/4RH

• Esquema para encefaliteEsquema para encefalite

- 2RHZE/7RH- 2RHZE/7RH

• Esquema para TB multiresistenteEsquema para TB multiresistente

- 2S- 2S55EOZT/ 4SEOZT/ 4S33EOZT/12EOTEOZT/12EOT

R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida,

E-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidonaE-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidona

O-OfloxacinaO-OfloxacinaJ Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048


Efeitos colateraisEfeitos colaterais• rifampicina: secreções alaranjadas, rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, urticária, trombocitopenia (hemorragia), urticária, trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-like”síndrome “Lúpus-like”

• isoniazida: neuropatia periférica (por isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações hematológicas vômitos, reações hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia)(eosinofilia, plaquetopenia, anemia)

• pirazinamida: náuseas e vômitos, pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, reações cutâneas (eritema e artralgia, reações cutâneas (eritema e prurido), hepatiteprurido), hepatite


Infecção latente por MtbInfecção latente por Mtb

• Período entre a penetração do bacilo no Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB organismo e o aparecimento da TB doença.doença.


Indicações para tratamento da infecção latente por MtbIndicações para tratamento da infecção latente por Mtb

• Período entre a penetração do bacilo no organismo e o Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.aparecimento da TB doença.

J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048


Tratamento da infecção latente Tratamento da infecção latente por Mtbpor Mtb

• Pacientes assintomáticos e com Rx tórax Pacientes assintomáticos e com Rx tórax normalnormal

• Isoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 mesesIsoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 meses

J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

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