Download - Tuberculose
FACIMED - Curso de Medicina - 8º semetre – 2010 – Prof. Cor
Tuberculose Tuberculose
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Casos novos - Mundo (x1000)
0200400600800
1000120014001600
1985 1990 1995 1996
Epidemiologia - MundoEpidemiologia - Mundo• 8 milhões de casos novos/ano8 milhões de casos novos/ano
• quase 3 milhões de mortes/anoquase 3 milhões de mortes/ano
• 2 bilhões de infectados2 bilhões de infectados
Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e BrasilPaquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil
Índia China Filipinas Rússia BrasilÍndia China Filipinas Rússia Brasil
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Epidemiologia – BrasilEpidemiologia – Brasil
• 14º lugar entre os 23 países responsáveis 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundopor 80% dos casos de TB no mundo
• Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde deficientedeficiente
• Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)
• 111.000 casos novos/ano111.000 casos novos/ano
• 6 mil óbitos/ano6 mil óbitos/ano
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MicrobiologiaMicrobiologia• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis (bacilo de (bacilo de Koch)Koch)
• Koch, 1882Koch, 1882
• aeróbio estritoaeróbio estrito
• crescimento e crescimento e
duplicação lentosduplicação lentos
• intracelular intracelular
facultativo (em facultativo (em
fagócitos)fagócitos)
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MicrobiologiaMicrobiologia• álcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsenálcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsen
• cultura lenta: 3 a 6 semanascultura lenta: 3 a 6 semanas
• meios de cultura: Lowenstein-Jensen, meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias)Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias)
Lowenstein-Jensen e Middlebrook
Lowenstein-Lowenstein-Jensen com Jensen com BKBK
Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen
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Fatores de riscoFatores de risco• morar em regiões de alta prevalência morar em regiões de alta prevalência
• asilos, presídios, hospitais psiquiátricosasilos, presídios, hospitais psiquiátricos
• profissionais da área da saúdeprofissionais da área da saúde
• predisposição genética para resistência ou predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilosuscetibilidade ao bacilo
• infiltrado retículo-nodular apical após a infiltrado retículo-nodular apical após a infecção primáriainfecção primária
• magros, altos, astênicos, idosos, negrosmagros, altos, astênicos, idosos, negros
• condições clínicas diversas (imunodepressão)condições clínicas diversas (imunodepressão)
• estresseestresse
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Fatores de riscoFatores de riscoCondições clínicas associadas ao maior Condições clínicas associadas ao maior risco de tuberculoserisco de tuberculose
• diabetes mellitusdiabetes mellitus
• AIDSAIDS
• insuficiência renal crônicainsuficiência renal crônica
• silicosesilicose
• corticoterapiacorticoterapia
• desnutrição e gastrectomiadesnutrição e gastrectomia
• tabagismo, alcoolismo, outras drogastabagismo, alcoolismo, outras drogas
• neoplasiasneoplasias
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TransmissãoTransmissão• inalação do baciloinalação do bacilo
• gotículas de Flüggegotículas de Flügge
• a contagiosidade depende:a contagiosidade depende:
• extensão da doençaextensão da doença: cavidades: cavidades
• fatores que favorecem eliminação do fatores que favorecem eliminação do bacilobacilo: espirro, tosse, fala, canto: espirro, tosse, fala, canto
• condições ambientais favoráveiscondições ambientais favoráveis; luz ; luz ultra-violeta e ventilação reduzem ultra-violeta e ventilação reduzem viabilidade do baciloviabilidade do bacilo
• tempo de exposiçãotempo de exposição entre doente e entre doente e contactante.contactante.
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoExistem 4 possibilidades após a Existem 4 possibilidades após a transmissão do bacilo: transmissão do bacilo:
• eliminação do baciloeliminação do bacilo pelas defesas do pelas defesas do organismoorganismo
• primo-infecção tuberculosaprimo-infecção tuberculosa (infecção (infecção latente)latente)
• tuberculose primáriatuberculose primária
• tuberculose pós-primáriatuberculose pós-primária (ativação após (ativação após vários anos)vários anos)
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoEliminação do baciloEliminação do bacilo
• bacilo fagocitado e destruído por bacilo fagocitado e destruído por macrófagos alveolaresmacrófagos alveolares
• destruição ocorre antes do estímulo à destruição ocorre antes do estímulo à resposta imunológica do hospedeiroresposta imunológica do hospedeiro
• depende da virulência, da viabilidade de depende da virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da ação dos chegar ao alvéolo e da ação dos macrófagosmacrófagos
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latenteInfecção latente
• bacilos não são eliminadosbacilos não são eliminados
• proliferação dentro dos macrófagosproliferação dentro dos macrófagos
• liberação de citocinas e atração de liberação de citocinas e atração de outras células inflamatóriasoutras células inflamatórias
• esta reação inflamatória local forma o esta reação inflamatória local forma o granuloma (foco de Gohn)granuloma (foco de Gohn)
• coincide com o surgimento da coincide com o surgimento da imunidade celularimunidade celular (positividade do teste (positividade do teste tuberculínico - PPD)tuberculínico - PPD)
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latente (continuação)Infecção latente (continuação)
• bacilos se replicam e alcançam bacilos se replicam e alcançam drenagem linfática e o gânglio satélitedrenagem linfática e o gânglio satélite
• nódulo de Gohn + linfangite + nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia satélite = adenopatia satélite = complexo de Rankecomplexo de Ranke
• bacilos podem atingir diversos órgãos bacilos podem atingir diversos órgãos pela corrente sangüínea (disseminação pela corrente sangüínea (disseminação hematogênica)hematogênica)
• em 95% dos casos não há doença, pela em 95% dos casos não há doença, pela ação da resposta imune celular ação da resposta imune celular (bacilemia (bacilemia assintomática)assintomática)
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Complexo primárioComplexo primário
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoTuberculose primáriaTuberculose primária
• ocorre nos 5% onde a resposta imune ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi insuficientecelular foi insuficiente
• conceitualmente considera-se TB conceitualmente considera-se TB primária aquela que se desenvolve até 5 primária aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-infecção anos após primo-infecção (TB da criança)(TB da criança)
• a formas extra-pulmonares ocorrem pela a formas extra-pulmonares ocorrem pela disseminação hematogênica: são, disseminação hematogênica: são, portanto, na maioria das vezes, formas de portanto, na maioria das vezes, formas de TB primáriaTB primária
• TB miliarTB miliar: disseminação hematogênica : disseminação hematogênica maciçamaciça
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DesenvolvimentoDesenvolvimentoReativação endógena (TB pós-primária)Reativação endógena (TB pós-primária)
• reativação lenta e progressiva dos reativação lenta e progressiva dos bacilos quiescentesbacilos quiescentes
• favorecida por imunodepressãofavorecida por imunodepressão
• a reativação ocorre predominantemente a reativação ocorre predominantemente nos pulmões nos pulmões (TB pós-primária ou do (TB pós-primária ou do adulto)adulto)
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Quadro clínicoQuadro clínico• tosse seca ou produtivatosse seca ou produtiva
• hemoptoicoshemoptoicos
• dor torácicador torácica
• dispnéia dispnéia
• febre vespertinafebre vespertina
• emagrecimentoemagrecimento
• sudorese noturnasudorese noturna
• adinamia, anorexia, fraquezaadinamia, anorexia, fraqueza
• exame físico: ausculta pulmonarexame físico: ausculta pulmonar
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Alterações radiográficasAlterações radiográficas• segmentos mais acometidos:segmentos mais acometidos:
• apical e/ou posterior LSDapical e/ou posterior LSD
• apicoposterior do LSEapicoposterior do LSE
• superiores dos LLIIsuperiores dos LLII
• imagens alveolares com coalescênciasimagens alveolares com coalescências
• cavitações (paredes espessas)cavitações (paredes espessas)
• redução volumétrica do segmento redução volumétrica do segmento acometidoacometido
• apresentações atípicasapresentações atípicas
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Alterações tomográficasAlterações tomográficas
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Alterações radiográficasAlterações radiográficas
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Alterações radiográficasAlterações radiográficas
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Alterações radiográficasAlterações radiográficas
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Alterações tomográficasAlterações tomográficas
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Diagnóstico Diagnóstico MicrobiológicoMicrobiológico• análise do escarro: pesquisa de BAAR no análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas em alguns casoscultura apenas em alguns casos
• escarro induzido: NaCl 3%escarro induzido: NaCl 3%
• aspirado gástrico: exceçãoaspirado gástrico: exceção
• lavado bronco-alveolar e escovadolavado bronco-alveolar e escovado
• biópsia transbrônquica: granuloma com biópsia transbrônquica: granuloma com necrose caseosanecrose caseosa
• biópsia a céu aberto ou por biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: exceçãovideotoracoscopia: exceção
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PPD (Derivado Proteico PPD (Derivado Proteico Purificado da tuberculina)Purificado da tuberculina)• teste cutâneo: tuberculinateste cutâneo: tuberculina
• técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da tuberculinada tuberculina
• terço médio do antebraço esquerdo, face terço médio do antebraço esquerdo, face anterioranterior
• leitura 72-96 horas após aplicação:leitura 72-96 horas após aplicação:
• 0-4mm não reator0-4mm não reator
• 5-9mm reator fraco5-9mm reator fraco
• >10mm reator forte>10mm reator forte
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PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• não reator (0 – 4 mm): não reator (0 – 4 mm):
• indivíduo não infectado pelo BK indivíduo não infectado pelo BK
• não vacinado com BCGnão vacinado com BCG
• fase de viragem tuberculínicafase de viragem tuberculínica
• com condição clínica com condição clínica imunossupressora que impede a imunossupressora que impede a resposta celularresposta celular
• reator fraco (5 – 9 mm):reator fraco (5 – 9 mm):
• indivíduo vacinado com BCG nos indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK últimos dois anos ou infectado pelo BK (se a infecção não for recente) (se a infecção não for recente)
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PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• reator forte (> 10mm):reator forte (> 10mm):
• vacinado recentemente com BCGvacinado recentemente com BCG
• indivíduo infectado pelo BK indivíduo infectado pelo BK (recentemente), doente (recentemente), doente ou nãoou não
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Tuberculose Tuberculose extra-pulmonarextra-pulmonar pleuralpleural ganglionarganglionar
cutâneacutânea ocularocular
intestinalintestinal mamáriamamária
partes molespartes moles pericárdicapericárdica
miliarmiliar gênito-urináriagênito-urinária
SNCSNC ósteo-articularósteo-articular
peritonealperitoneal laríngealaríngea
adrenaisadrenais hepatobiliarhepatobiliar
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Tuberculose pleuralTuberculose pleural• apresentação agudaapresentação aguda
• tosse secatosse seca
• dor torácica pleuríticador torácica pleurítica
• febrefebre
• sudorese noturnasudorese noturna
• dispnéiadispnéia
• adinamia, anorexia, perda de pesoadinamia, anorexia, perda de peso
• diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolidoabolido
• atrito pleural atrito pleural
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TB pleural - TB pleural - característicascaracterísticas• geralmente unilateral, pequeno volumegeralmente unilateral, pequeno volume
• aspecto serofibrinosoaspecto serofibrinoso
• coloração amareladacoloração amarelada
• exsudatoexsudato
• DHL LP/sérico DHL LP/sérico >> 0,6 0,6
• proteínas LP/sérico proteínas LP/sérico >> 0,5 0,5
• proteína LP proteína LP >> 3mg/dl 3mg/dl
• 1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)
• ADA elevadoADA elevado
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ADA - liquido pleural ADA - liquido pleural (adenosinadeaminase)(adenosinadeaminase)
• presente no linfócito ativadopresente no linfócito ativado
• detectada com método colorimétrico detectada com método colorimétrico acompanhado por espectofotometriaacompanhado por espectofotometria
• aumento da atividade da ADA no líquido aumento da atividade da ADA no líquido pleural: indicativo de pleurite tuberculosapleural: indicativo de pleurite tuberculosa
• falso positivofalso positivo
• nível de corte: acima de 60ui/L com nível de corte: acima de 60ui/L com sensibilidade e especificidade maiores que sensibilidade e especificidade maiores que 90%90%
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Tratamento - definiçõesTratamento - definições• novo tratamento: novo tratamento: primeira vezprimeira vez
• rretratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico)
• recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico
• abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado
• falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo
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Tratamento - internaçãoTratamento - internação• meningoencefalitemeningoencefalite
• indicações cirúrgicas decorrentes da TBindicações cirúrgicas decorrentes da TB
• complicações graves da TBcomplicações graves da TB
• intolerância medicamentosa intolerância medicamentosa incontrolávelincontrolável
• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicasintercorrências clínicas e/ou cirúrgicas
• estado geral que não permita estado geral que não permita tratamento em ambulatóriotratamento em ambulatório
• em casos sociaisem casos sociais
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TratamentoTratamento
Drogas tuberculostáticasDrogas tuberculostáticas• RifampicinaRifampicina (R)(R)
• Hidrazida (isoniazida) Hidrazida (isoniazida) (H)(H)
• Pirazinamida Pirazinamida (Z)(Z)
• EtambutolEtambutol (E)(E)
• EstreptomicinaEstreptomicina (S) (S)
• TerizidonaTerizidona (T)(T)
• OfloxacinaOfloxacina (O)(O)
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Esquemas de tratamentoEsquemas de tratamento• Esquema básico: casos novos, casos de Esquema básico: casos novos, casos de recidiva e retorno após abandono:recidiva e retorno após abandono:
- 2RHZE/4RH - 2RHZE/4RH
• Esquema para encefaliteEsquema para encefalite
- 2RHZE/7RH- 2RHZE/7RH
• Esquema para TB multiresistenteEsquema para TB multiresistente
- 2S- 2S55EOZT/ 4SEOZT/ 4S33EOZT/12EOTEOZT/12EOT
R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida,
E-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidonaE-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidona
O-OfloxacinaO-OfloxacinaJ Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048
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Efeitos colateraisEfeitos colaterais• rifampicina: secreções alaranjadas, rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, urticária, trombocitopenia (hemorragia), urticária, trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-like”síndrome “Lúpus-like”
• isoniazida: neuropatia periférica (por isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações hematológicas vômitos, reações hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia)(eosinofilia, plaquetopenia, anemia)
• pirazinamida: náuseas e vômitos, pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, reações cutâneas (eritema e artralgia, reações cutâneas (eritema e prurido), hepatiteprurido), hepatite
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Infecção latente por MtbInfecção latente por Mtb
• Período entre a penetração do bacilo no Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB organismo e o aparecimento da TB doença.doença.
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Indicações para tratamento da infecção latente por MtbIndicações para tratamento da infecção latente por Mtb
• Período entre a penetração do bacilo no organismo e o Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.aparecimento da TB doença.
J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048
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Tratamento da infecção latente Tratamento da infecção latente por Mtbpor Mtb
• Pacientes assintomáticos e com Rx tórax Pacientes assintomáticos e com Rx tórax normalnormal
• Isoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 mesesIsoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 meses
J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048