Transtornos de Aprendizagem na Sala de Aula Regular

Curso desenvolvido para o Programa de Residência Docente por Verônica Land (fonoaudióloga NAPNE SCI)Andréa Teixeira de Siqueira Oliveira (professora NAPNE SCI)

Datas: 11/06, 18/06 e 25/06, 02/07 e 09/07Horário: 18:00 às 20:00 h.Carga horária total: 9 horas (6 horas presenciais)Local: PROPGPEC

Ementa:Caracterização de transtornos bastante comuns nos diagnósticos e laudos infantis: dislexia, TDA (Transtorno do Déficit de Atenção) e TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade).

Análise da origem multifatorial das barreiras de aprendizagem, destacando o papel da escola e do professor.

Apresentação e construção coletiva de propostas pedagógicas que se prestem à estimulação dos alunos com transtorno de aprendizagem pelo viés dos conteúdos escolares, sem que o professor precise assumir uma postura terapêutica.

A Educação Especial no CPII

Cada campus conta com um NAPNE (Núcleo de Atendimento a Pessoas com Necessidades Específicas), que inclui uma Sala de Recursos Multifuncionais (SRM) e, em alguns casos, como no Campus São CristóvãoI (CSCI), também um Laboratório de Aprendizagem (LA) e uma Oficina de Linguagem (fonoaudiologia educacional).

Os alunos do Atendimento Educacional Especializado (AEE) são aqueles com laudo de deficiência física, deficiência intelectual, TGD (Transtorno Global do Desenvolvimento) e altas habilidades. Eles têm dupla matrícula e frequentam a SRM no turno oposto àquele das suas aulas regulares.

No LA são atendidas crianças com transtornos de aprendizagem (como dislexia e discalculia), PAC (Processamento Auditivo Central) alterado, TDA (Transtorno do Déficit de Atenção),TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade) e outras dificuldades não diagnosticadas.

A Oficina de Linguagem faz um trabalho de remediação fonoaudiológica.

Arquitetura Inclusiva

O conceito de arquitetura inclusiva está associado ao fim do homem padrão.

Ele é baseado nos princípios do desenho universal, que prega soluções simples e holísticas e busca criar ambientes que possam ser usados por todos, na sua máxima extensão possível, sem necessidade de adaptação ou projeto especializado para pessoas com deficiência.

http://www.dca.arq.br/index.php/jornal-reserva-do-engenho-abril-2011/http://au.pini.com.br/arquitetura-urbanismo/180/arquitetura-inclusiva-acessibilidade-128101-1.aspx

Um currículo de arquitetura inclusiva: uma ideia viável?

Como é um aluno com TDAH?Marcos (nome fictício de um aluno do LA), segundo seus professores:

2014: bastante dificuldade de aprendizagem e de cumprir as tarefas, defasado em relação ao grupo, sempre precisa de mediação, seu material está sempre desorganizado, perde a orientação em relação à página do livro onde estava realizando a tarefa, ainda não dominou o movimento correto de execução das letras, por vezes não sabe o que escreveu.

2015: condutas e atitudes preocupantes, dificuldade em se relacionar com o grupo, não consegue conversar com nenhum colega, seu contato com os os outros é sempre agressivo (bate, empurra, chuta), no recreio fica sozinho, não realiza as tarefas propostas ou apenas as inicia sem finalização, consegue ter atenção somente até às 8 horas, possui atitudes infantilizadas, durante a maior parte do tempo alterna os seguintes comportamentos: dispersão, ausência, apatia, imobilidade, agitação e movimentos gestuais repetitivos (se jogar no chão, pular embalançar braços e pernas), não olha nos olhos, não sorri.

As pessoas com TDAH, segundo Phil Mollon:

não conseguem gerenciar aspectos simples da vida, são desorganizados, esquecidos, atrasados, têm comportamento errático, se entediam com facilidade, se envolvem em brigas e discussões, muitas vezes acham a vida chata, dolorosa, frustrante, sem recompensas e se sentem inquietos, deprimidos e ansiosos.

Questionário SNAP IV 1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. 2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer. 3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele. 4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. 6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado. 7. Perde coisas necessárias para atividades (brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). 8. Distrai-se com estímulos externos. 9. É esquecido em atividades do dia-a-dia.10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado.12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas, em situações em que isto é inapropriado.13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma.14. Não para ou frequentemente está a “mil por hora”.15. Fala em excesso.16. Responde as perguntas de forma precipitada.17. Tem dificuldade de esperar sua vez.18. Interrompe os outros ou se intromete (nas conversas, jogos, etc.).

http://www.tdah.org.br/sobre-tdah/diagnostico-criancas.html#sthash.mc7hcPy4.dpuf

 diagnóstico de dimensão X de categorias; o diagnóstico é clínico, não existe marcador biológico Escalas (rating scales) tendem a ser mais informativas do que respostas ao questionário e testes executivos.

Mudanças: DSM IV - DSM V (maio de 2013)David Rabiner, Ph.D. Research Professor, Duke University; http://www.helpforadd.com/2013/june.htm

Transtorno de comportamento Transtorno do neurodesenvolvimento Critérios: A: 6 sintomas de desatenção e/ou 6 de hiperatividade/impulsividade causando comprometimentos devem estar presentes há pelo menos 6 meses (=)+ Adulto: 5 sintomas

B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos 12 anos de idade.

C: Existem comprometimentos interferências causadas pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (escola, trabalho, vida social, casa).

D: Há prejuízo clinicamente significativo no funcionamento redução de qualidade na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas.

E: O autismo pode ser uma comorbidade (novo) , mas os sintomas não podem ocorrer exclusivamente durante um outro quadro e não podem ser mais bem explicados por outro transtorno (=)

*Caso Marcos????

Cont. - Mudanças: DSM IV - DSM V (maio de 2013)David Rabiner, Ph.D. Research Professor, Duke University; http://www.helpforadd.com/2013/june.htm

Subtipos Apresentações: o perfil de sintomas pode se modificar com o tempo.

- Predominantemente desatenção; predominantemente impulsividade/hiperatividade; combinada.

Graus: leve, moderado e grave.

Pelos critérios antigos DSM IV: 5,5% crianças e 3-4% adultos com TDAH.

• Thomas Brown: falta destaque aos aspectos emocionais; Barkley: impulsividade emocional não é mencionada como característica; aparece como relacionada às comorbidades (TOD).

O TDAH como um déficit das funções executivas/ auto-regulação (teoria de Russell Barkley – 2008) É um transtorno quantitativo do desenvolvimento (atraso na

maturação; regra dos 30%). Transições que caracterizam a maturação do cérebro (30 anos):

externo privadooutros auto-regulação agora antecipação do futuroimediato gratificação adiada

Primeiro: falha em desenvolver a inibição motora e emocional (dificuldade para lidar com frustrações, irritabilidade, raiva); depois: atenção (sustentada direcionada para objetivos de médio e longo prazos, moldada por meios internos, ≠ moldada pelas contingências). Cegueira (ou miopia) temporal é a deficiência fundamental.

Teoria de Barkley (2008) sobre TDAH: retardo evolutivo em processos relacionados à inibição da resposta.

A inibição comportamental é essencial à privatização do comportamento público (ele torna-se autodirigido e encoberto) e à realização efetiva de quatro funções executivas: memória de trabalho não verbal, memória de trabalho verbal, regulação emocional e reconstituição (planejamento e generatividade).

Função Executiva: processos neuropsicológicos necessários para sustentar a resolução de problemas em direção a um objetivo.

Auto-regulação: conscientemente inibir/modificar seu próprio comportamento e se engajar em uma série de ações voltadas para si mesmo, com a intenção de mudar o futuro.

Cada Função Executiva pode ser considerada um tipo especial de auto-regulação:

Memória de trabalho verbal : fala (≈ Vigotsky e a internalização da fala)

Memória de trabalho não verbal: atividades sensório motoras

Regulação emocional: comportamento afetivo e motivacional Planejamento/resolução de problemas: jogo.

Inibição latência ações autodirigidas (FE)

Poder explicativo da teoria: quem tem TDAH tem problemas com:

tempo (capacidade de guardar imagens e outras informações do passado na mente e projetá-las adiante no tempo para prever o futuro contribui para formar o nosso sentido de tempo);

motivação ( se não se considera o tempo e o futuro, não se valoriza as gratificações maiores posteriores sobre as gratificações mais óbvias, imediatas e menores – esse aspecto melhora com a maturidade);

comportamento regido por regras (fala internalizada orienta o comportamento + desconsideração de consequências futuras);

déficit na compreensão da leitura (retardo na fala autodirigida e déficit na memória de trabalho verbal).

Nos últimos 30 anos pesquisadores vêm documentando que pessoas com TDAH apresentam déficits nas Funções Executivas. Neuroimagem: redes neuronais originadas no córtex pré-frontal envolvidas nas FE são as mesmas envolvidas na auto-regulação e no TDAH

O que – informações que temos na cabeça (circuito fronto-estriatal ); quando – timing e sequenciação de pensamentos e ações (circuito frontal-cerebelar) e por que – avaliação, motivação (circuito frontal-límbico).

Testes neuropsicológicos medem FE isoladas, fora de contexto. Escalas medem o funcionamento executivo cotidiano, então são mais indicativas do TDAH.

TDA Existe um único tipo de TDAH: TDFE 30 a 50% dos casos considerados predominantemente desatenção

são um outro tipo de transtorno (TCL – Tempo Cognitivo Lento ou Transtorno do Déficit de Concentração)

O problema está relacionado ao processamento da informação (conhecimento) ≠ TDAH (performance)

Pessoas letárgicas, paradas, que sonham acordadas e tem pouca interação social.

Comorbidades: ansiedade, dificuldade de aprendizagem, TDAH (46% dos TDC tem TDAH); exclui TOD.

A origem pode estar mais fortemente associada a adversidades psicossociais ou fatores externos (alcoolismo fetal, tratamento da leucemia) do que o TDAH. Mas a hereditariedade não pode ser descartada.

Remédios para TDAH têm resultados positivos em apenas 20% dos casos; TCC têm melhores resultados do que com crianças comTDAH.

Etiologia (causas)TV e videogames não causam TDAH, aditivos como corantes artificiais

também não (mas podem exacerbar determinados aspectos, segundo pesquisa publicada na revista Lancet, em 2011, por Lidy Pelsser).

1/3 adquirido (5% após o nascimento, 95% durante a gravidez): envenenamento por chumbo, tratamento para a leucemia, defesa do corpo contra streptococcus.

(mais propenso a convulsões do que os casos genéticos; mais meninos que meninas). 2/3 : fatores genético hereditários.

- Cinco regiões do cérebro são 3 a 10% menores (destaque para o cerebelo); isso não tem relação com a medicação.-Determinadas áreas relacionadas às FE são 10-25% menos ativas.

Pesquisa genética : versões mais longas do gene DAT1=muitas bombas de dopamina; interação entre genes e ambiente: genes específicos + gestante fumante = 8 vezes mais chance de desenvolver TDAH.

Como tratar o TDAH? RemédiosMelhora clínica com algum dos remédios disponíveis: 75 a 92%

dos sujeitos com a apresentação combinada/hiperativa. Marcos (2014): Depakote, para controlar crises de ausência, ritalina

(suspenso por causa das convulsões), gaballon (suspenso porque deixava o aluno agitado) e rispiridona (antipsicótico).

Normalização dos sintomas: 50 a 60% dos casos de melhora ou entre 37 e 55% do total de casos da apresentação combinada/hiperativa.

Efeitos colaterais (estimulantes): insônia, perda de apetite, dor de cabeça, dor de estômago, irritação, tendência a chorar, diminuição do ritmo de crescimento (1 cm/ano – transitório?)

http://www.centersite.net/poc/view_doc.php?type=doc&id=48371&cn=1408

http://norxpills.xyz/atomoxetine-mechanism-of-action/

Como tratar o TDAH? Terapia TCC: rituais de organização, treinamento da autoconsciência.

Não há muito sucesso com técnicas cognitivo comportamentais para tratamento do TDAH: mais resultados com adolescentes e adultos do que com crianças; mais adequado para tratar comorbidades.

Comorbidades: 80% das pessoas com TDAH apresentam mais um distúrbio psiquiátrico; mais de 50% apresentam mais dois distúrbios.

Distúrbios de aprendizagem, TOD (55 a 65%) , Desvio de Conduta (45%) Ansiedade (25 a 35%), Depressão (25 a 35%).

TDAH não predispõe TB (2-3%), mas TB está associado a TDAH (80-90%).

28 a 52% das crianças com TEA tem TDAH.

25 a 45% dos pais também têm TDAH: necessidade de tratamento.

Adultos: 35 a 50% dos casos; 50-87% com os critérios do DSMIV

TCC (Terapia Cognitivo Comportamental): Esclarecimento a pais, professores, crianças (desfazer rótulos, melhorar a

autoestima);

Autoinstrução: terapeuta modela o desempenho de uma tarefa e fala alto/sussurra/usa linguagem internalizada com pausas e sinais comportamentais; a criança observa e depois imita.

Solução de problemas: estratégia mais utilizada. Etapas do treinamento: Reconhecimento do problema (trazido pelo terapeuta ou pelo aluno), geração de

alternativas possíveis, exame das consequências possíveis de cada alternativa, escolha de uma alternativa, implementação da alternativa escolhida, avaliação dos resultados obtidos.

Auto monitoramento e auto avaliação (ficha com notas dadas pelo paciente e pelo terapeuta)

Planejamento e cronogramas. Sistema de fichas (≈ milhas) Modelagem e dramatizações (“O que você faria se estivesse usando o

videogame e o seu irmão desligasse o computador porque queria fazer um trabalho?”)

Qual é o papel da escola? O professor não vai tirar o TDAH do seu aluno: pastor, não engenheiro.

Modificar o ambiente.

Torne pessoal a sua intervenção: toque, faça contato visual, seja breve, mantenha o senso de humor, estabeleça prioridades, perdoe, não culpe os pais, estabeleça uma troca contínua com a família, encaminhe, crie parcerias.

Em aulas expositivas: carteiras viradas para frente. Estimular trabalho em grupo, em dupla.

Dicas para adolescentes: definir um mentor/técnico, fazer cartão de controle de comportamento semanal, sugerir que gravem aulas importantes, ensinar a sistematização de informações (SQ4R).

Regras de comportamento e instruções claras, concisas e visíveis (exteriorizadas). Pedir para a criança repeti-las; criar cartazes com símbolos (vermelho: aula expositiva, amarelo: trabalho na carteira, verde: brincadeira livre).

As consequências (prêmios ou castigos) pelo cumprimento/descumprimento das regras devem ser mais frequentes, intensas e imediatas.

Prêmios devem ser constantemente modificados (sistema de pontos: modificados a cada 2-3 semanas).

Feedback constante: o aluno deve se reportar a uma pessoa durante o dia escolar; ele deve ser responsabilizado (prestar contas) por suas ações.

Antecipação: antes de transições de atividades ou aulas, rever com o aluno a mudança de regras.

Cinco dicas para agir nos pontos de performance:

Exteriorizar as informações (memória de trabalho): stick notes, agendas, calendários, listas, cartazes.

Exteriorizar o tempo (timers, relógios, calendários, agendas) e quebrá-lo em pequenos pedaços (3 páginas, 4 frases, 15 pontos; trabalho por 10 minutos, descanso por 3). Prova sem tempo extra, mas com timers.

Exteriorizar a resolução de problemas: material concreto, ábacos, cartas para composição de redações.

E-R-C (estímulo/resposta/consequência) : manter próximos, como num game.

Exteriorizar a motivação: behaviorismo???

Crianças com TDAH são…

Melhores aqui:DivertidoImediatoCedoCom supervisãoNovidadesPaisEstranhosSala de exames

Piores aqui:ChatoConsequências adiadasTarde no diaSem supervisãoCoisas familiaresMãesPaisSala de espera

*É possível uma arquitetura

inclusiva no currículo comum?

Sugestões, referências, contato: Site: http://adhdlectures.com (curso online gratuito, em inglês

com versão em espanhol).

Episódio dos Simpsons (Meu irmãozinho drogado):  https://www.youtube.com/watch?v=gfsv9uI-mzw

Email: andreateixeira@globo.comveronicaland1975@gmail.com