Transtornos de Aprendizagem

Definio

A definio do que seja transtorno de aprendizagem uma problemtica, uma

vez que a literatura correspondente ao assunto fundamenta-se em diversas concepes,

ora coincidentes, ora divergentes. Sendo assim, nunca conseguiramos comtemplar

todas as definies e abordagens relacionadas ao conceito.

Segundo a Classificao Internacional de Doenas 10, elaborada pela

Organizao Mundial de Sade:

O termo transtorno usado por toda a classificao de forma a evitar

problemas inerentes ao uso de termos tais como doena ou

enfermidade. Transtorno no um termo exato, porm usado

para indicar a existncia de um conjunto de sintomas ou

comportamentos clinicamente reconhecvel associado, na maioria dos

casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais (CID 10,

1992:5).

A Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificao

Internacional de Doenas 10 (CID 10) situa os problemas de aprendizagem na

classificao Transtornos especficos do desenvolvimento das habilidades escolares

(F81), que est inserida na categoria mais ampla de Transtornos do desenvolvimento

psicolgico (F80 89).

Segundo o CID 10:

Na maioria dos casos, as funes afetadas incluem linguagem,

habilidades visuoespaciais e/ou coordenao motora. caracterstico

que os comprometimentos diminuam progressivamente medida que a

criana cresce (embora dficits mais leves frequentemente perdurem na

vida adulta). Em geral, a histria de um atraso ou comprometimento

que est presente desde to cedo quando possa ser confiavelmente

detectado, sem nenhum perodo de desenvolvimento normal. (CID 10,

1992:236)

O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - 4, caracterizam os

transtornos de aprendizagem como um funcionamento acadmico substancialmente

abaixo do esperado, tendo em vista a idade cronolgica, medidas de inteligncia e

educao apropriadas idade (DSM IV TR, 2002; 71). Os Transtornos de

Aprendizagem encontram-se na seo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela

Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia. Contudo, deixa claro que apesar de os

Transtornos de Aprendizagem situaram-se na referida categoria, os transtornos podem

aparecer em outras fases do desenvolvimento.

Ainda segundo o DSM IV TR, desmotivao, baixa autoestima e dficits nas

habilidades sociais so sintomas que podem estar associados aos problemas de

aprendizagem. Existe tambm uma associao entre Transtorno de Conduta, Transtorno

Desafiador de Oposio, Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Transtorno

Depressivo Maior ou Transtorno Distmico e Transtornos de Aprendizagem, sendo que

os portadores de tais patologias apresentam problemas de aprendizagem.

Portadores de transtornos de aprendizagem apresentam maior probabilidade de

apresentar outras co-mobidades, como transtorno de dficit de ateno/hiperatividade,

transtornos de comunicao, transtornos de conduta e transtornos depressivos. Os

transtornos de aprendizagem aparecem associados com condies como envenenamento

por chumbo, sndrome alcolica fetal e exposio a drogas no perodo intrauterino

(Sadock).

Diz O DSM IV TR:

Crianas de bagagens tnicas ou culturais diferentes da cultura

dominante na escola ou cuja lngua materna no a lngua do pas, bem

como crianas que frequentaram escolas com ensino inadequado, podem

ter fraca pontuao nesses testes (testes em desempenho nas habilidades

escolares, como leitura, escrita e aritmtica). As crianas com essas

mesmas bagagens tambm podem estar em maior risco para faltas

injustificadas escola, em virtude de doenas mais frequentes ou

ambientes domsticos empobrecidos ou caticos. (DSM IV TR, 2002;

81)

Quando se juntam muitos alunos numa mesma classe, tende-se a desconsiderar

os pontos fracos e fortes de cada um no que tange aprendizagem. Assim, muitos

aprendem melhor ouvindo; outros preferem e se saem melhor trabalhando com o visual,

aprendendo melhor lendo. E quando misturamos indivduos diversos numa classe,

torna-se inevitvel o surgimento de problemas na aprendizagem (Scoz, 1994).

Possuir transtorno de aprendizagem no significa necessariamente que a criana

seja portadora de deficincia mental. Segundo Miranda:

Muitas crianas com deficincias de aprendizagem tem inteligncia

mdia ou acima da mdia; algumas, de fato, so extremamente

brilhantes. esse paradoxo que muitas vezes alerta os mdicos da

possvel presena de uma deficincia da aprendizagem (Miranda, 2000).

A definio do National Joint Committee of Learning Disabilities (NJCLD) de

1988, estabelece dificuldade de aprendizagem como:

() termo geral que se refere a um grupo heterogneo de desordens

manifestadas por dificuldades significativas na aquisio e utilizao da

compreenso auditiva, da fala, da escrita e do raciocnio matemtico.

Tais desordens so consideradas intrnsecas ao indivduo, presumindo-se

que sejam devidas a uma disfuno do sistema nervoso central, podem

ocorrer durante toda a vida. Problemas na auto regulao do

comportamento, na percepo social, na interao social podem existir

com as Dificuldades de Aprendizagem. Apesar das DA ocorrerem com

outras deficincias (por exemplo, deficincia sensorial, deficincia

mental, distrbios scio - emocionais) ou com problemas extrnsecos

(por exemplo, diferenas culturais, insuficiente ou inapropriada

instruo, etc.), elas no so o resultado dessas condies. (Hammill,

1981, cit. in Kirk &Gallagher, 2000:367).

O Individuals with Disabilities Education Act! (Lei de Educao das Pessoas

Portadoras de Deficincia) define uma dificuldade de aprendizagem da seguinte forma:

(...) transtorno em um ou mais dos processos psicolgicos

bsicos envolvidos na compreenso ou na utilizao de

linguagem falada ou escrita, que pode manifestar -se em uma

habilidade imperfeita para ouvir, pensar, ler, escrever,

soletrar, ou fazer clculos matemticos (.. .). Dificuldades de

Aprendizagem incluem condies com deficincias

perceptivas, leso cerebral, disfuno cerebral mnima,

dislexia e afasia de desenvolvimento. No entanto, a

dificuldade especfica de aprendizagem no inclui problemas

de aprendizagem que so principalmente o resultado de

deficincias visuais, auditivas ou motoras, de retardo m ental,

de transtorno emocional ou de uma desvantagem am biental,

cultural ou econmica (Federal Register, 1997)

De acordo com Fonseca (1999a), um portador de distrbio/transtorno de

aprendizagem caracterizado por: 1) manifestar significativa discrepncia entre seu

potencial intelectual estimado e seu atual nvel de realizao escolar; 2) apresentar

dificuldades no processo de aprendizagem; 3) apresentar, ou no, disfuno neurolgica

no sistema nervoso central; 4) ausncia de debilidade mental, privao cultural,

perturbao emocional ou privao sensorial.

Os transtornos de aprendizagem representam consequncias de transtornos na

organizao funcional do sistema nervoso central, gerando consequncias considerveis

para a criana, perturbando sua conduta pedaggica esperada, em acordo com sua

inteligncia. Assim, temos uma base evidentemente orgnica para os transtornos de

aprendizagem (Campos-Castell, 2000).

Segundo o Livro do joo:

Dificuldade para a aprendizagem um termo genrico que abrange um

grupo heterogneo de problemas capazes de alterar as possibilidades de

a criana aprender, independente de suas condies neurolgicas para

faz-lo.

Estimativas prevalecem os transtornos de aprendizagem em torno de 15 a 22 por

cento na primeira srie. Em alguns pases chega a torno de 50 por cento dos escolares,

durante os seis primeiros anos de escolaridade (Joo).

Apesar de toda aprendizagem resultar da atividade do sistema nervoso, nem

sempre este o responsvel pelos transtornos de aprendizagem. No podemos deixar de

lado as causas secundrias, ou seja, aquelas que no se referem s desordens ou leses

do sistema nervoso central. Assim, podemos colocar alguns fatores:

I. Fatores escolares:

Para que a aprendizagem da criana seja eficiente, preciso que a escola oferea

condies fsicas que proporcionem segurana, boa circulao de ar, iluminao

adequada e um nmero mximo de alunos em sala de aula.

II. Fatores relacionados com a famlia:

A famlia tem um papel importante no sucesso escolar da criana. A

escolaridade dos pais, segundo pesquisas, desempenha fundamental papel na

estimulao para um maior envolvimento com os estudos. A leitura como hbito

familiar tambm um importante exemplo para a criana. Problemas na famlia como

alcoolismo, drogadio e comportamento antissocial frequentemente constituem a nica

etiologia no fracasso escolar.

III. Problemas fsicos gerais:

Algumas condies patolgicas interferem significativamente nas possibilidades

de aprendizagem da criana: miopia, hipermetropia, astigmatismo e estrabismo;

hipotireoidismo e outras patologias endcrinas; desnutrio; parasitoses; anemia;

doenas reumticas; nefropatias; cardiopatias; asma e outras pneumopatias; hepatologia

e tambm doenas imunoalrgicas.

IV. Problemas neurolgicos

As mais frequentes situaes neurolgicas associadas a transtornos de

aprendizagem, mas no a causa principal desses transtornos, so: deficincia mental,

paralisia cerebral (PC) e epilepsia.

Para podermos diagnosticar um transtorno de aprendizagem devemos

considerar: 1) o grau de comprometimento em testes padronizados para as diferentes

capacidades (escrita, leitura, aritmtica etc.) deve estar substancialmente abaixo do

esperado para a idade cronolgica e a escolaridade da criana; 2) o transtorno deve ter

se iniciado nos primeiros anos de escolaridade, 3) o transtorno tende a persistir; 4) o

transtorno no consequncia de retardo mental e 5) existncia de antecedentes

familiares.

Tipos de Transtornos da Aprendizagem

Os distrbios de aprendizagem esto presentes onde so necessrias a

decodificao ou identificao de palavras, compreenso de leitura, clculos, expresses

matemticas, atividade de soletrar e/ou expresso escrita frequentemente a dificuldade

de aprendizagem associada ao funcionamento atpico nas reas da linguagem e da fala

(Silver, 2008).

Os transtornos de aprendizagem dizem respeito a problemticas de origem

neurolgica que interferem no processamento de informaes (recepo, integrao,

memria e expresso de informao), refletindo em incapacidade para a aprendizagem

da leitura, da escrita ou do clculo, e tambm na aquisio de aptides sociais.

Os transtornos de aprendizagem podem ser subdivididos em especficos e

no especficos. Os especficos so caracterizados por comprometimento de

habilidades especficas: a leitura e a escrita, e tambm clculo, e os no especficos ou

mistos so caracterizados por dificuldades significativas na leitura ou ortografia,

assim como no clculo/raciocnio lgico matemtico (Lima, Salgado, Ciasca, 2009).

O DSM IV TR especifica os transtornos de aprendizagem em: Transtornos

da Leitura (315.00), Transtornos da Matemtica (315.1), Transtornos da Expresso

Escrita (315.2) e Transtornos da Aprendizagem Sem Outra Especificao (315.9).

A 10 Classificao Internacional de Doenas, organizada pela Organizao

Mundial da Sade (CID 10), inclui as seguintes categorias dentro dos Transtornos

Especficos do Desenvolvimento das Habilidades escolares (F81):

- Transtorno especfico de leitura (F81. 0);

- Transtorno especfico da soletrao (F81.1);

- Transtorno especfico da habilidade em aritmtica (F81.2);

- Transtorno misto do desenvolvimento de aprendizagem escolares (F81.3);

- Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81.8);

- Transtorno no especfico do desenvolvimento das habilidades escolares

(F81.9).

Pennigton (1991, apud livro do Joo) reconhece cinco mdulos de funes

cognitivas correspondentes a reas ou circuitos cerebrais definidos. Disfunes nesses

mdulos originariam transtornos de aprendizagem. Assim, a regio perisilviana

esquerda tem funo neolingustica, e sua disfuno acarreta transtornos dislxicos. A

rea hipocmpica, nos dois hemisfrios, relaciona-se memria, e disfunes aqui

dariam em transtornos amnsicos. A sndrome de disfuno hemisfrica direita provoca

quadros de discalculia e disgrafia, como tambm alteraes de conduta. A sndrome

disexecutiva deve-se a alteraes no lobo frontal, caracterizando-se em dficits de

ateno, falhas na capacidade de planejamento e antecipao de comportamentos e nas

abstraes.

1. Transtorno de Leitura (dislexia)

O transtorno especfico de leitura, mais conhecido como dislexia, uma

dificuldade especfica da aprendizagem da leitura, que mais se manifesta entre as

crianas, juntamente como o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH).

A dislexia um transtorno crnico, permanecendo por toda vida do portador.

Muitas personalidades ao longo do tempo foram dislxicas, como Albert Eintein,

Thomas Edison, Leonardo Da Vinci, Beethoven; a escritora Agatha Christie, o cientista

ingls Charles Darwin; George Washington, o primeiro presidente dos Estados Unidos;

os pintores Pablo Picasso, Vincente van Gogh etc.

Caracteriza-se essencialmente por rendimento em leitura (i. , correo,

velocidade ou compreenso da leitura) inferior ao esperado para a idade cronolgica, a

inteligncia medida e a escolaridade do indivduo. O transtorno em leitura interfere

significativamente no rendimento escolar, ou em atividades da vida cotidiana que

exigem o uso da leitura. A leitura dos indivduos com esse transtorno caracteriza-se por

distores, substituies ou omisses. A leitura em voz alta ou a leitura silenciosa so

lentas e marcadas por erros de compreenso (DSM IV TR).

O transtorno de leitura, conhecido tambm como dislexia, considerado uma

desordem da leitura e da linguagem, envolvendo tambm dificuldades no ditado e na

redao (Frith, 1999; Hammill, 1990; Vaughn, 1987; Lerner, 1981; Vallet, 1980;

Vellutino, 1979).

A World Federation of Neurology definiu, em 1986, dislexia como:

() transtorno de aprendizagem da leitura que ocorre apesar de

inteligncia normal, de ausncia de problemas sensoriais ou

neurolgicos, de instruo escolar adequada, de oportunidades

socioculturais suficientes, alm disso, depende da existncia de

perturbao de aptides cognitivas fundamentais, frequentemente de

origem constitucional (Crtichley, 1975).

Um consenso entre pesquisadores estabelece a habilidade fonolgica

indispensvel para a aquisio da leitura, sendo que indivduos com atraso desta funo

apresentam na maioria das vezes dficits na habilidade fonolgica. Essa hiptese

sustentada por diversos trabalhos que identificaram atrasos quanto sensibilidade,

rima, aliterao e segmentao fonmica durante o desenvolvimento da leitura (Wolf et

al, 2002; Bowers, Newby-Clark, 2002; Vuckovic, Wilson, Nash, 2004; Savage et al,

2005; Swanson, Howard, Saez, 2006).

Na dislexia, o indivduo apresenta inteligncia normal, bem como distrbio

fonolgico e falha na habilidade sinttica. As habilidades semnticas e pragmticas

tambm esto comprometidas. O indivduo tem dificuldades de linguagem escrita

durante os anos escolares, e tambm em sua capacidade narrativa para recontar estrias.

Dficits na funo expressiva e alterao no processamento auditivo/visual fazem-se

presentes (Capellini 2004).

Segundo alguns estudos, a dislexia uma condio gentico-neurolgica que

acomete mais o sexo masculino que o feminino, sendo que os meninos tm trs vezes

mais chances de serem acometidos por qualquer tipo de dificuldade especfica de leitura

(Berger, Yule e Rutter, 1975; Selikowitz, 2001; Fisher et al., 2002; Kovel et al.; 2004).

Dentre os distrbios mais identificados por professores em sala de aula se

encontram os problemas de decodificao de letras, leitura e compreenso da leitura

(Capellini, Tonelotto, Ciasca, 2004).

Juntamente com o distrbio de escrita pode ocorrer o comprometimento da

realizao de clculos numricos. Isso porque enunciados de problemas matemticos

exigem o processamento de informao, que fundamentado em aspectos cognitivos e

lingusticos, fundamentando-se tambm na correspondncia lxico mental e na

representao numrica (Espin et al., 2001; Geary, 2004)..

Na dislexia a velocidade, o nvel e o tipo de leitura encontram-se abaixo do

esperado para a idade e escolarizao do indivduo acometido (Capellini e Ciasca, 1999;

Capellini e Cavalheiro, 2000; Capellini, 2001).

Crianas com transtorno de leitura tm um maior risco, comparado a outros

indivduos, de apresentarem transtornos de ateno, transtornos diruptivos do

comportamento (como transtorno de conduta) e transtornos depressivos. Um quarto de

crianas com esse transtorno tm tambm TDAH. Essas crianas tm maiores taxas de

depresso e ansiedade que crianas sem transtornos de aprendizagem. Tendem tambm

a ter dificuldades em relacionamentos, bem como menor sensibilidade em situaes

sociais (Sadock).

Na dislexia, as crianas no conseguem identificar efetivamente as unidades da

palavra que correspondem a sons (fonemas), o que causa dificuldades em reconhecer e

pronunciar palavras, e tambm lentido em nomear palavras e nmeros. Foi postulado

que lobo esquerdo, por ser o dominante na linguagem, a local anatmico do

transtorno. Estudos com tomografia por emisso de psitrons (PET) concluram que

padres de fluxos sanguneos temporais esquerdos, enquanto tarefas de linguagem so

executadas, diferem entre crianas com e sem dficits de aprendizagem (Paddock).

Pesquisas em neurocincia e neuropsicologia apoiam a hiptese de que existe

deficincia nos processos de codificao e memria de trabalho em crianas com

distrbios de leitura. Estudos associaram dislexia e nascimento nos meses de maio,

junho e julho, correlacionando esse dficit a exposio influenza, doena infecciosa

que a me contrai principalmente nos meses de inverno. Complicaes durante a

gestao, dificuldades pr e perinatais, baixo peso ao nascer, prematuridade grave,

paralisia cerebral com inteligncia normal e epilepsia so condies onde a incidncia

de transtorno de leitura maior (Sadock).

Segundo Sadock, os aspectos diagnsticos e as caractersticas clnicas do

transtorno incluem: dificuldades em recordar, evocar e sequenciar letras e palavras

impressas; processar construes gramaticais sofisticadas; abundncia de erros na

leitura omisses, adies e distores de palavras ; leitura lenta e compreenso

mnima; prejuzo na discriminao de sons; inverso de letras e dificuldades em lembrar

nomes e sons de letras. A criana sente-se desconfortvel quando necessitam ler, e por

isso no gostam de atividades onde a linguagem impressa est presente.

Deve-se distinguir dislexia dificuldade na aprendizagem da leitura, de alexia

incapacidade de aprender a ler, ou mesmo compreender a linguagem escrita, como

consequncia de leso cerebral (Fonseca, 1999a).

Na dislexia h a presena de um dficit no reconhecimento e compreenso de

testos escritos, excluindo-se a presena de deficincia mental, insuficiente

escolarizao, dficit sensorial e problemas neurolgicos (Stanovich, 1992, cit. In

Garcia, 1998)

Deve-se distinguir dislexia adquirida e dislexia evolutiva, ou de

desenvolvimento. A primeira refere-se aos indivduos que apresentaram competncia na

leitura em determinado momento de sua vida, porem, devido a acidente qualquer que

ocasionou leso cerebral, vieram a perder sua capacidade de ler corretamente (Ellis,

1984) A dislexia de desenvolvimento aquela que surge desde o momento em que se

inicia o processo de aprendizagem de leitura (Citoler, 1996)

A dislexia evidencia dificuldades na aprendizagem da leitura, onde h ausncia

de deficincia auditiva, motora, emocional e intelectual. Trata-se de limitao devido

perturbao cognitiva, onde no existe predominncia de ensino inadequado

(Myklebust, 1978 cit. In Fonseca, 1999a).

Segundo Boder (1973 cit. In Rebelo, 1993), pode-se distinguir trs subtipos de

transtornos/distrbios de leitura: 1)disfontico, onde coexistem dificuldades de ligao

de letras com sons; 2)diseidtico, onde h grande dificuldade em juntar fonemas e ler

palavras como um todo; 3)misto, onde a dificuldade o conjunto dos dficits descritos

nos subtipos anteriores, constituindo assim um problema grave.

Fonseca (1999a) salienta caractersticas comportamentais de indivduos onde

existe dislexia auditiva e dislexia visual. Assim, no caso de dislexia auditiva,

encontramos: 1)dificuldades na captao e na integrao de sons; 2)dissociao de um

smbolo grfico a seu som correspondente; 3)dificuldade em relacionar partes de uma

palavra com a palavra como um todo; 4)dificuldades em perceber os sons das palavras,

e tambm em imit-los; 5)dificuldades em sequie instrues e orientaes; 6)dificuldade

na memria auditiva; 7)problemas de ateno e 8)dificuldades de comunicao visual.

Como quadro comportamental caracterstico da dislexia visual, temos:

1)dificuldades em interpretar e diferenciar palavras; 2)dificuldade em memorizar

palavras; 3)omisses, inverses e substituies; 4)problemas na comunicao no

verbal; 5)dificuldades na percepo social; 6)dificuldades em relacionar a linguagem

escrita com a linguagem oral.

A dislexia um transtorno com expressiva carga gentica. Estudos mostram que

40 por cento dos irmos de dislxicos possuem dislexia, ainda que diferindo no grau. Os

pais de dislxicos apresentam prevalncia do distrbio de 30 a 40 por cento. Estudos de

gmeos mostram que quando um possui o distrbio, existe a ocorrncia de 33 por cento

no outro caso sejam gmeos dizigticos, e 65 por cento em gmeos homozigticos

(Neuropsicolgica Infantil).

Em 1968 ocorreu a descrio indita da anatomia patolgica de um crebro

dislxico. Observaram-se ms formaes no giro cortical da regio parietal esquerda e

atrofia do carpo do corpo caloso. Nos anos setenta Galaburda e Kemper identificaram

anomalias de migrao cerebral, afetando reas como o crtex perisilviano esquerdo e

suas regies especficas: rea de Broca. Oprculo parietal, giro angular, giro

supramarginal, giro temporal superior posterior, rea de Wernicke e regio occipito-

temporal (neuropsicologia Infantil).

Analisando o encfalo de um dislxico descobriu-se a presena de assimetria do

plano temporal, lugar onde se encontra a rea de Wernicke, um importante centro para

compreenso da linguagem. Leitores normais tem um maior desenvolvimento dessa

rea, algo em torno de 70 por cento. Nos indivduos dislxicos, o maior

desenvolvimento do plano temporal se encontra no hemisfrio direito em 70 por cento

dos casos.

Benton, em 1975, associou a dislexia a uma dissociao entre centros visuais e

de linguagem, ou seja, alteraes nas conexes entre os hemisfrios cerebrais. Ms

formaes histolgicas so patologias frequentes no lbulo frontal dislxico,

principalmente no giro frontal inferior. O corpo caloso, regio rica em fibras que

propicia a comunicao entre os dois hemisfrios, menor entre os dislxicos

comparados o leitores sem dislexia. Curiosamente, aps tratamento intensivo da

dislexia, observou-se que o corpo caloso aumentou em seu tamanho. H considervel

alterao metablica no cerebelo de dislxicos (Neuropsicologia Infantl).

Exame de ressonncia magntica neclear funcional (RMNf), aplicada em

crianas dislxias comparativamente a leitores normais enquanto realizam atividades de

processamento fonolgico, mostram menor ativaa co crtex cerebral nas res

destinadas compreenso da leitura, como a rea de Wernicke e o giro angular.

Estudos anatomopatolgicos mostraram diferenas estruturais entre o crebro de

dislxico e o de leitores normais. Nos leitores normais, o plano esquerdo maior que o

direito; quanto maior for o plano esquerdo, melhores so as habilidades lingusticas.

Nos dislxicos, o plano esquerdo tem quase o mesmo tamnanho que o direito.

Neurnios do tecido cerebral de dislxicos aparentam ser menores que a mdia,

ao menos em algumas reas, como o tlamo. O tamanho menor do tlamo pode estar

relacionado anormalidades no sistema visual e auditivo de indivduos dislxicos.

Estudos com tomografia por emisso de psitrons (PET) e tomografia por

emisso de fton simples (SPECT) mostraram diminuio do fluxo sanqueno cerebral

nas reas pr-frontal esquerda, regio temporal e perissilviana na criana com dislexia

(Livro do joo).

Segundo Ardunio e Ciasca (2004, apud livro do joo), nos ltimos anos muitos

estudos tm relacionado dislexia e exames de neuroimagem, destacando alguns achados.

Assim, constatou-se que os dislxicos tm: deficincia no funcionamento integrado das

reas de Broca e do crtex temporo-parietal esquerdo; falha nas funes desempenhadas

pelo crtex posterior, afetando reas relacionadas a viso e a linguagem; reduo do

fluxo sanguneo na regio perissilviana e funo anormal no movimento ocular.

Alteraes no plano temporal e na juno temporaparietal confirmaram a existncia do

dficit fonolgico na dislexia. Tambm foi observado conectividade anormal nas redes

neurais cruciais para o funcionamento da linguagem.

2. Transtornos de Matemtica (discalculia)

O termo discalculia utilizado como referncia inabilidade de executar

operaes aritmticas. A discalculia um distrbio psicolgico, onde existe dificuldade

na aprendizagem do clculo, na realizao de operaes matemticas e no raciocnio

lgico matemtico (Silva, 2006).

Segundo Johnson e Myklebust (1983): este transtorno no causado por

deficincia mental, nem por dficits visuais ou auditivos, nem por m escolarizao

Anda segundo os autores, indivduos com discalculia cometem erros na soluo de

problemas verbais, nas habilidades de contagem, nas habilidades computacionais e na

compreenso dos nmeros.

Segundo os pesquisadores, o indivduo com discalculia apresenta deficincia

em:

1) Visualizar conjuntos de objetos dentro de um conjunto maior;

2) Conservar a quantidade;

3) Compreender os sinais de soma, subtrao, diviso e multiplicao;

4) Sequenciar nmeros, como, por exemplo, o que vem antes do 11 e depois do

15;

5) Classificar nmeros;

6) Montar operaes;

7) Entender os princpios de medida;

8) Lembrar sequencia de passos para realizar operaes aritmticas;

9) Estabelecer correspondncias um a um, ou seja, no relaciona o nmero de

alunos de uma sala quantidade de carteiras;

10) Contar atravs de cardinais e ordinais.

Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV

TR), o Transtorno da Matemtica consiste em um rendimento inferior ao esperado

para a idade cronolgica, inteligncia medida e nvel de escolaridade, nos testes

padronizados de clculo e raciocnio matemtico. Ainda segundo o DSM IV TR, o

transtorno em matemtica interfere significativamente no rendimento escolar ou em

atividades cotidianas onde se faz necessria a habilidade matemtica.

O DSM IV TR estipula diversas habilidades comprometidas no Transtorno

da Matemtica:

(...) habilidades lingusticas (P. ex., compreender ou nomear termos,

operaes ou conceitos matemticos e traspor problemas escritos para

smbolos matemticos), habilidades perceptivas (por ex., reconhecer

ou ler smbolos numricos ou aritmticos e agrupar objetos em

conjuntos), habilidades de ateno (p. ex., copiar corretamente

nmeros ou cifras, lembrar de somar os nmeros levados e observar

os sinais das operaes) e habilidades matemticas (p. ex., seguir

etapas matemticas, contar objetos e aprender tabuadas de

multiplicao) (DSM IV TR, 2002:83-84).

Crianas com transtorno de matemtica dificilmente aprendem e lembram

numerais, apresentando lentido e impreciso em clculo. Quatro grupos de habilidades

bsicas, onde os portadores da sndrome apresentam dificuldades, foram identificadas:

habilidades lingusticas (entendimento de termos matemticos e converso de

problemas escritos em smbolos matemticos); habilidades perceptivas (reconhecimento

de smbolos e seu reconhecimento, bem como ordenao de agrupamentos numricos);

habilidades matemtica (adio, subtrao, multiplicao, diviso) e habilidades de

ateno (copiar figuras e observar smbolos operacionais) (Sadock).

Ocorre com mais frequncia em meninas, acometendo 6% das crianas em idade

escolar. Costuma ser encontrado associado ao transtorno de leitura e transtorno da

expresso escrita. (Sadock)

Uma teoria coloca um dficit neurolgico no hemisfrio cerebral direito, mais

especificamente em reas do lobo occipital, como causa do problema. Essa regio,

atuante no processamento de inputs visuoespaciais, responsvel por habilidades

matemticas. Acredita-se numa causa multifatorial, incluindo fatores maturacionais,

cognitivos, emocionais, educacionais e socioeconmicos. (SadocK).

Ainda segundo Sadock, as caractersticas clnicas do transtorno incluem:

a) Dificuldade em aprender nomes de nmeros, lembrar sinais de aditivos e

somatrios e aprender multiplicao;

b) Problemas em associar smbolos auditivos e visuais;

c) Dificuldade em entender a conservao de uma quantidade,

d) Dificuldade em lembrar sequncias de passos para resolver problemas e

adotar princpios suficientes para solucionar enunciados que envolvam matemtica.

O clculo uma funo mental superior complexa, vinculada a outros processos,

como linguagem, funcionamento executivo e memria. Assim, temos diversas reas

cerebrais imbricadas na capacidade aritmtica.

De acordo com McCloskey (1985) as funes mentais superiores relacionadas

com a capacidade de clculo de dividem em dois sistemas: 1) sistema de processamento

numrico: encarrega-se da compreenso e produo de nmeros de modo oral e/ou

escrito; 2) sistema de clculo: encarrega-se de compreender e recordar os smbolos e

princpios para realizao de operaes matemticas.

Sem dvida, a rea mais importante para a realizao de clculos o lobo

parietal. Existe uma lateralizao dessa funo tendendo para o lobo parietal esquerdo.

Luria j havia dito que a estrutura principal do sistema funcional aritmtico localizava-

se nas reas parietais posteriores do hemisfrio esquerdo, onde se encontra o crebro

matemtico: a rea 40 de Brodmann. Leses nessa rea produzem acalculia. Se essas

leses se estendem as reas visuais do lobo occipital, resulta da em uma confuso

espacial grfica acerca de nmeros semelhantes, como 69 e 96. Porm, nesse caso a

confuso se manifestar como sintoma de transtornos de leitura e escrita

(Neuropsicologia Infantil).

A rea pr-frontal iprescendvel para o clculo, permitindo a anlise,

sequenciaro e abstrao necessrias para resoluo de enunciados. Leses nessa rea

produzem dficits na realizao de clculos.

reas importantes para a linguagem, rea de Wernicke e Broca, participam

tambm no clculo. Localizadas no hemisfrio esquerdo, caso lesionadas, produzem

alteraes na compreenso e produo de nmeros, dificultando muita a realizao de

operaes aritmticas.

O hemisfrio esquerdo o mais importante no processamento do clculo.

Contudo, quando falamos em nmeros semelhantes, o hemisfrio direito se sobressai.

Duas quantidades diferentes se processam mais lentamente quanto mais se parecem. A

distncia (em nmeros) entre duas quantidades um fator importante na compreenso

de nmeros. O hemisfrio esquerdo quem dispem de todas as habilidades aritmticas.

Leses no hemisfrio direito resultam em problemas na organizao espacial de

nmeros e quantidades, e tambm na resoluo de problemas abstratos. Especificamente

o hemisfrio esquerdo que pode anunciar nmeros e quantidades verbalmente, e

utiliz-los para resolver clculos exatamente.

Em 1937 a terminologia discalculia foi utilizada pela primeira vez, referindo-se

a dificuldade inata para realizar operaes de clculo. Considerada transtorno biolgico,

a discalculia no causada por fatores exgenos de origem scio-familiar ou

pedaggica porem considera-se que esses fatores podem agravar o problema.

Aparece frequentemente aliada dislexia, a epilepsia e ao Transtorno por Dficit de

Ateno Hiperatividade (TDAH). Admite-se a possibilidade de fatores hereditrios

estarem por trs da discalculia (Rourke, 1993).

Kosk (1974) define discalculia como:

Transtorno estrutural das capacidades matemticas tendo origem em um

transtorno gentico ou congnito daquelas partes do crebro que so

substratos anatomo-fisiolgicos da maturao das capacidades

matemticas adequadas idade, sem transtorno das funes mentais

gerais.

As classificaes para a discalculia so muitas, ainda que no ocorrendo

consenso entre elas. Podemos distinguir:

1) Discalculia verbal: dificuldade em designar oralmente ou compreender

enunciados verbais de problemas matemticos. Relacionada alterao no

hemisfrio esquerdo, especialmente reas relacionadas linguagem rea

de Broca e de Wernicke.

2) Discalculia visuoespacial: indefinio espacial dos nmeros, onde ocorrem

inverso e rotao dos mesmos. Dificuldade espacial na hora de resolver

enunciados, com dificuldade no comeo da resoluo de uma operao

matemtica.

3) Anaritmtica: modalidade menos frequente de discalculia, caracterizada

pelas dificuldades em realizar operaes aritmticas, na inexistncia de

dificuldades de linguagem e dificuldades visuo-espaciais.

Gerstmann (1927) publicou um artigo onde expunha um conjunto de sintomas:

anomia para dedos, desorientao direito-esquerda, disgrafia e discalculia. Em 1940, o

mesmo autor atribuiu seu conjunto de sintomas leso no giro angular do hemisfrio

dominante. Por isso, a sndrome por ele descrita foi denominada sndrome de

Gerstmann.

Em 1984, Gazzaninga e colaboradores estudaram pacientes lesionados no corpo

caloso. Seus estudos mostraram que ambos os hemisfrios participam nas funes

matemticas. Ambos os hemisfrios processam nmeros e quantidades, existindo

importantes diferenas entre os dois hemisfrios: 1) nmeros apresentados ao

hemisfrio esquerdo podem ser nomeados, enquanto que ao direito no; 2) o clculo

ocorre somente com nmeros apresentados ao hemisfrio esquerdo: o direito no realiza

clculos, ainda que simples.

Em 1985, Roland e Friberg estudaram o fluxo sanguneo cerebral durante

operaes matemticas. Observou-se que as regies parietais inferiores e o crtex pr-

frontal so ativados no processo de clculo. Estudos com tomografia com emisso de

psitrons (PET) e ressonncia magntica funcional (RMf) demonstraram a ativao das

mesmas regies.

Em 1996, Dehaene e colaboradores postularam um modelo modelo

triplo cdigo para identificar o modo como o crebro lida com informaes

numricas. Segundo os autores so trs as formas com que o crebro lida com

informaes numricas: 1) representao analgica de quantidade, onde predomina uma

representao verbal dos nmeros (p. ex. trinta e sete); 2) forma visual, onde predomina

a sequncia de smbolos numricos (p.ex. 37); 3) processo transcodificador, onde

possvel a modificao de uma forma para outra, ou seja, converter um nmero arbico

para uma palavra e vice-versa.

Cada forma proposta por Dehaene corresponde a um substrato anatmico. reas

occipito-temporais inferiores, em cada hemisfrio, trabalham na identificao visual de

nmeros, originando a representao analgica em nmeros arbicos. A rea cortical

perissilviana esquerda envolve-se na representao verbal dos nmeros.

Em 1994, Klebanov e colaboradores, avaliando crianas que nasceram com

baixo peso menor que 1 quilo concluiu que essas tm maior dificuldade no

aprendizado de matemtica. Esse estudo confirmou-se novamente em 2001 atravs de

Isaacs.

Em 1998, Aronson e Hagnerg, atravs de um estudo que acompanhou filhos de

mes alcolatras, demonstraram que essas crianas possuem dificuldades em memria

de curto prazo, desorientao espacial e dificuldade em matemtica.

Acalculia um transtorno do clculo associado frequentemente alexia e agrafia

(Loring, 1999). A capacidade verbal e a capacidade escrita para o clculo esto afetadas.

A base anatmica para acalculia se localiza no crtex associativo, especialmente

no lobo parietal esquerdo.

3. Transtorno de Expresso da Escrita

Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV

TR, 2002), o Transtorno de Expresso Escrita conjuga dificuldades nas capacidades

do portador em compor textos escritos. Os textos so marcados por erros de gramtica e

pontuao, m disposio dos pargrafos, diversos erros de ortografia e caligrafa

excessivamente ruim.

O transtorno de expresso escrita se refere perturbao da escrita, no que diz

respeito ao traado da letra, e, portanto caligrafia, e tambm a disposio espacial dos

recursos grficos.

muito comum a associao entre transtorno da expresso escrita e transtorno

da leitura. Estima-se que ocorra trs vezes mais em meninos que em meninas,

aparecendo em 4% das crianas em idade escolar. Crianas com esse transtorno

possuem um risco maior para outros transtornos de aprendizagem, como transtorno da

leitura e transtorno da matemtica. O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade

ocorre mais frequentemente em crianas com transtorno da expresso escrita (Sadock).

O diagnstico e as caractersticas clnicas incluem: desempenho pobre em

escrever textos, escrever bem e ordenar palavras de forma a construir frases coerentes;

erros gramaticais graves, como uso inadequado de tempos verbais e omisso de palavras

nas frases; erros de pontuao, incluindo o esquecimento de quais palavras comeam

com letras maisculas. A criana, na construo de narrativas, no expressa claramente

o local da trama, sua localizao temporal e o protagonista dos acontecimentos

(sadock).

A criana tem grande dificuldade em expressas seus pensamentos de acordo com

as normas gramaticais de determinado idioma. Erros gramaticais e m ordenao de

pargrafos esto presentes na escrita. As frases costumam no contar com letra

maiscula na palavra inicial e ponto final aps a ltima palavra. Pode-se observar ainda

uma recusa da criana em ir escola e realizar atividades tipicamente escolares,

tornando o desempenho acadmico pobre. Irritao e frustao podem aparecer

decorrentes de m adaptao social devido a incompetncias na escrita (Sadock).

Disgrafia um termo para transtornos de leitura, caracterizando um tipo

congnito presente desde o comeo da aprendizagem individual, em crianas com

inteligncia normal isentas de transtornos neurolgicos graves.

Agrafia se refere a um transtorno na capacidade de leitura, caracterizado por ser

adquirido devido a dano cerebral. Normalmente est vinculada alexia (transtorno

adquirido para leitura).

4. Transtorno da Linguagem (disfasia)

Transtornos que afetam a linguagem so frequentes na infncia, com

preval~encia estimada entre 1 e 12%, acometendo mais os meninos (2 a 4 meninos para

cada menina). Das crianas menores de cinco anos com problemas de linguagem, 60%

provavelmente tero algum grau de retardo mental ou distrbio de aprendizagem aos

nove anos de idade (Joo).

Pesquisas indicam que essas crianas tm um risco maior para alteraes do

comportamento e da conduta, destacando-se o transtorno de dficit de

ateno/hiperatividade (TDAH).

Linguagem uma forma exclusiva de comunicao do homem onde, por meio

de um cdigo simblico aprendido, possvel a transmisso de pensamentos, idias,

emoes, etc.

Disfasia a inabilidade para adquirir a linguagem oral em crianas com

conet~encia cognitiva adequada, na ausncia de doena ou leso cerebral importante, e

deficincias sensitivo motoras significativas. Assim, a disfasia no pode ser explicada

por qualquer outro motivo alm de uma inabilidade congnita para aprender a

linguagem oral. Entende-se a disfasia como um transtorno do sesenvolvimento.

O DSM IV TR (2002) distingue as seguintes formas de disfasia: por

comprometimento da linguagem expressiva e da linguagem receptiva-expressiva, ou

misto; por transtorno fonolgico; e por transtornos da comunicao no especificado.

Rapin e Allen, em 1983, classificaram as disfasias em trs formas: expressiva,

receptiva-expressiva e por processamento de ordem superior.

Entre as afasias expressivas, consideremos primeiramente a forma denominada

dispraxia verbal ou disfluente, caracterizada por grave didiculdade na articulao, tanto

de fomenas como tambm de paavras. Pode at mesmo ocorrer ausncia completa da

fala.

A segundo forma de afasia de expresso a que resulta de dificuldade em

programar ou produzir a fala, chamada portanto de disfasia fluente.

Tratando das disfasias receptivas/expressivas temos, em primeiro lugar, a forma

denominada agnosia verbal auditiva, onde h grande dificuldade na compreenso

auditiva, geralmente acompanhada de ausncia de expresso. Essa disfasia est, em

muitas das vezes, associada epilepsia intratvel. A outra fora de disfasia neste grupo

a dificuldade fonolgico-sinttica, apresentando-se por omisses, substituies e

distores de consoantes.

Dentro das disfasias de processamento de nvel superior temos os dficits

semntico-prgmticos, onde a compreenso pobre, bem como o pragmatismo

associado flu~encia normal ou quase normal. Aqui tambm temos a disfasia lxico-

sinttica, caracterizado por deficincias na habilidade sinttica.

Atualmente vrios genes esto identificados e envolvidos nos transtornos da

linguagem, tanto oral como escrita.

Exames da ressonncia magntica cerebral costumam mostrar alteraes nas

estruturas perissilvianas, como reduo bilateral da referida rea. A neuroimagem

funcional capaz de mostrar alteraes no fluxo sanguneo durante realizao de tarefas

lingusticas, apontando para alteraes funcionais.

5. Aspectos neuropsicolgicos nos transtornos de aprendizagem

Em um estudo de transtornos de aprendizagem seria miopia no considerar

aspectos orgnicos na etiologia de tais transtornos. Pensa-se que voltar o olhar somente

para questes biolgicas para explicar os transtornos de aprendizagem desconsiderar o

espao psi, caindo assim num reducionismo, numa medicalizao no modo em que

tratamos as causas e os processos inerentes aos transtornos.

Esse argumento, entretanto, no anula a importncia e a validade dos estudos na

rea das neurocincias que buscam entender as dificuldades que passam muitos

indivduos que se iniciam no processo de aprender. Assim, seria tambm uma forma de

reducionismo desconsiderar os aspectos orgnicos e valorizar somente explicaes

psicossociais.

Neurocincia um campo de estudos que conjuga conhecimentos anatmicos,

fisiolgicos, bioqumicos, biofsicos e moleculares, inter-relacionando essas disciplinas

com fenmenos como cognio e comportamento.

Noutras palavras, as neurocincias ocupam-se em descrever, explicar e, caso

necessrio, intervir sobre mecanismos neuronais subjacentes aos comportamentos

cognitivos, perceptivos, motores, sociais e emocionais.

Ao tratarmos especificamente dos transtornos de aprendizagem, o eixo vertebral

de nossa ateno a neuropsicologia. Neuropsicologia um campo do conhecimento

humano estruturado em volta das relaes entre crebro, mente e comportamento.

Ocupa-se da investigao de diferentes funes cerebrais e suas consequncias para os

processos mentais superiores.

Segundo Luria (1981), trs unidades cerebrais funcionais so indispensveis

para qualquer tipo de atividade mental: 1)unidade para regular o tono e a viglia;

2)unidade para obter, armazenar e processar informaes; 3)unidade para programar,

regular e verificar a atividade mental.

Cada uma dessas unidades bsicas possuem uma estrutura hierarquizada,

consistente em pelo menos trs zonas corticais sobrepostas uma s outras: 1)reas

primrias, que recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela; 2)reas

secundrias, onde ocorre o processamento de informaes; 3)reas tercirias,

responsveis por formas complexas de atividade mentais realizadas atravs da

participao de mltiplas reas corticais.

Como diz Luria:

Os processos mentais humanos so sistemas funcionais complexos que

no esto localizados em estreitas e circunscritas reas do crebro,

mas ocorrem por meio da participao de grupos de estruturas cerebrais

operando em concerto (Luria, 1981:27).

A primeira unidade funcional reguladora do tono cortical e da viglia, e

tambm dos estados de conscincia, compreende a medula espinhal, o tronco cerebral, o

cerebelo, o sistema lmbico e o tlamo (Fonseca, 2007:47).

Dois investigadores, Magoun e Moruzzi, apud Luria (1981:29), mostraram que

h uma estrutura nervosa encontrada no tronco cerebral especialmente adaptada ao

controle e manuteno do tono cortical e do estado de viglia: a formao reticular. A

formao reticular tambm tem funo inibidora da atividade cortical. As fibras

ascendentes e descendentes que partem da formao reticular formam um nico sistema

funcional arranjado em posio vertical.

Desordens nesta unidade funcional fazem com que alunos com dficits no

desenvolvimento e na aprendizagem se tornem muito lentos, quase montonos, com

respostas vagarosas e astenia (fraqueza ao acordar), embora sem nenhuma perturbao

de recepo sensorial. Desordens na primeira unidade funcional incluem outros

sintomas como insnia, desateno, distrbios de memria; lentido significativa com

modificao no tom da voz e nas reaes afetivas, manifestadas como indiferena,

ansiedade e aflio (Fonseca 2007).

A segunda unidade funcional descrita por Luria (1981) responsvel pela

recepo, anlise e armazenamento de informaes. Correspondem as regies laterais

do neocrtex (crtex pr-frontal), incluindo as regies visual (occipital), auditiva

(temporal) e sensorial geral (parietal). Esta unidade especializada em receber

estmulos provenientes de receptores perifricos que chegam at o crebro, onde ocorre

decodificao e integrao.

A segunda unidade funcional recebe, analisa e armazena informao proveniente

do mundo exterior, ou, funciona como mecanismos cerebrais de formas modalmente

especficas dos processos gnsticos (Luria, 1981:54). A atividade gnstica humana,

segundo o autor, complexa e resultante de atividades polimodais, envolvendo vrias

zonais corticais.

Luria tambm descreve o princpio da lateralizao funcional, que comea com

o aparecimento de maior aptido em uma das mos, e o aparecimento da fala. Na

lateralizao, os hemisfrios cerebrais se tornam especializados em determinadas

funes.

A terceira unidade funcional a responsvel por programar, regular e verificar a

atividade, organizando assim aes conscientes (Fonseca, 2007:53).

Alm de receber e processar informaes que chegam do meio ambiente, o

homem capaz de criar intenes, programas e planos para sua vida, tanto no presente,

como tambm visando o que ir acontecer. A capacidade de analisar os efeitos de suas

aes, relacionando-as com o que foi planejado, tambm est presente no homem.

O substrato anatmico das funes cognitivas presentes na terceira unidade

funcional corresponde aos lobos frontais, que agem na formao de intenes, na

regulao e verificao do comportamento humano.

As regies pr-frontais, presentes no lobo frontal, se conectam com todo o

crtex incluindo a formao reticular , recebendo e enviando impulsos. As funes

executivas so produtos da atividade da terceira unidade funcional.

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