a utilização do neurofeedback em transtornos de aprendizagem. revisão bibliográfica
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Mariana de Souza Pavan
UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO
DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
CAMPINAS
2013
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
UTILIZAÇÃO DO NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO
DOS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
Mariana de Souza Pavan
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP para avaliação final do curso de “Neuropsicologia aplicada à Neurologia Infantil” sob orientação do M.Sc. Ricardo Franco de Lima.
Campinas, 2013
Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso
2
UNICAMP
Orientador(a): Profº M.Sc. Ricardo Franco de Lima
Membros:
1.2.
Curso de Neuropsicologia Aplicada à Neurologia Infantil - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
AGRADECIMENTOS
3
Em primeiro lugar quero agradecer a Deus. Muito mais do que ter me
criado, ele dá sentido à minha vida. Agradeço pela forma carinhosa com que ele
me pega pelas mãos e me conduz, me aproximando de pessoas que iluminam a
minha vida.
Agradeço aos meus pais, que sempre se esforçaram muito para me
ensinar o valor da busca do conhecimento e a importância da formação de
qualidade, crítica e humanista.
Agradeço meu esposo e meus filhos por todo o apoio que me
dedicaram nos momentos de minhas ausências, sempre acreditando no meu
potencial.
Agradeço à minha amiga Renata que me falou da importância da
neuropsicologia, criando em mim o desejo de seguir por este caminho.
Agradeço à todos os meus colegas de curso que me inspiraram a
prosseguir, mostrando a garra com que se dedicaram, vindo de cidades distantes,
enfrentando vários desafios e me fazendo acreditar ainda mais que existem seres
humanos preocupados em se aperfeiçoar para ajudar melhor aqueles que
precisam de nós.
Agradeço aos colegas Luís Fernando, por ter me apresentado o
neurofeedback e à Gabriela por compartilhar comigo o interesse pelo assunto.
Agradeço ao meu orientador Ricardo Franco de Lima, que me ajudou
tantas vezes com sua disposição, competência e paciência. Uma pessoa ao
mesmo tempo forte e suave, sério e agradável, exigente e prestativo. Com
características tão marcantes me inspirou a querer buscar o meu melhor.
RESUMO
4
Neurofeedback ou EEG biofeedback é um procedimento não invasivo de
aprendizado e condicionamento operante que se propõe a possibilitar ao individuo
a obtenção do controle sobre a frequência de suas ondas cerebrais e a
consequente modificação, por aumento ou diminuição destas, resultando em uma
melhoria do seu comportamento e atividade cognitiva. Ele parte do pressuposto de
que as alterações funcionais patológicas tem relação com alterações de voltagens
na atividade do córtex cerebral e, de acordo com a área ou lobo envolvido, se
traduzirá em algum comprometimento específico. O treinamento por
neurofeedback se propõe a corrigir tais atividades neurológicas a fim de resgatar a
função comprometida agindo tanto a nível emocional quanto cognitivo. De acordo
com as descobertas da neurociência os transtornos de aprendizagem ocorrem
quando há uma disfunção no sistema nervoso central que faz com que o
estudante apresente déficits significativos em relação à sua faixa etária em
aquisições de habilidades cognitivas de leitura, escrita e raciocínio matemático. O
objetivo do presente estudo foi fazer uma busca bibliográfica nas bases de dados
do EMBASE, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE DIRECT e WEB OF SCIENCE e
revisar na literatura as diversas pesquisas sobre o uso da técnica de
neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem. Os termos de
busca foram: “Neurofeedback” ou “EEG Biofeedback” e “learning disability”. Em
seguida foi feita uma seleção dos artigos de acordo com critérios pré-
estabelecidos de inclusão e exclusão. Dos 394 artigos encontrados 17 foram
selecionados para análise. Em todos os trabalhos levantados foram encontrados
resultados positivos, indicando a possibilidade do neurofeedback ser uma
alternativa eficaz para intervenção em pessoas com transtornos de aprendizagem.
Foram encontradas, porém, diversas limitações como a pequena quantidade de
pesquisas, de amostra da população, de utilização de grupo controle e de placebo.
Diante deste quadro concluiu-se que, apesar do neurofeedback estar se
mostrando uma técnica promissora como intervenção em transtornos de
aprendizagem, existe a necessidade da realização de um número maior de
5
estudos que possam replicar os resultados encontrados até agora sobre a sua
eficácia.
Palavras chave: Transtornos de aprendizagem, neurofeedback, biofeedback de
onda cerebral, biorretroalimentação de onda cerebral.
6
ABSTRACT
Neurofeedback or EEG biofeedback is a noninvasive procedure of learning and
operant conditioning that proposes the control over the frequency of brainwaves
by these increase or decrease, resulting in behavior and cognitive improvement. It
assumes that the functional alterations is related to pathological changes in
voltages and activity of the cerebral cortex and will translate into any specific
commitment according to the involved lobe or area. The neurofeedback train aims
to correct such neurological activities in order to rescue the emotional and
cognitive compromised function. According to the findings of neuroscience,
learning disorders happens when there is a dysfunction in the central nervous
system that causes significant deficits in the acquisition of cognitive skills of
reading, writing and mathematical reasoning. The aim of this study was to make a
literature search in EMBASE databases, PROQUEST, PUBMED, SCIENCE
DIRECT and WEB OF SCIENCE for a literature review of several studies about
the use of neurofeedback technique in people with learning disabilities. The search
terms were: "Neurofeedback" or "EEG Biofeedback" and "learning disability". Then
a selection of items was made according to pre-established criteria for inclusion
and exclusion. From the 394 articles found, 17 were selected for analysis. All
studies surveyed had positive results, indicating the possibility of neurofeedback
being an effective alternative to intervention in people with learning disabilities. We
found, however, several limitations such as the small amount of research, sample
population, use of a control group and placebo. It was concluded that, despite
neurofeedback is showing to be a promissing technique for intervention in learning
disabilities, it´s necessary a greater number of studies to replicate the results found
so far about its effectiveness.
7
LISTA DE ABREVIATURAS
CID 10 Classificação Internacional das Doenças
DE Dificuldade Escolar
DSM IV Manual Diagnóstico e Estatístico
EEG Eletroencefalograma ou Eletroencefalografia
EEGq Eletroencefalograma quantitativo
f Frequência
Hz Hertz
NFB Neurofeedback
QI Quociente de inteligência
RSM Ritmo Sensório Motor
SNC Sistema Nervoso Central
TA Transtorno de Aprendizagem
TDAH Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade
WASI Escala Wechsler Abreviada de Inteligência
WIAT Teste Wechsler Individual de Desempenho
WISC III Escala Wechsler de Inteligência para Crianças
WRAT Teste de Desempenho de Amplo Alcance
% Porcentagem
8
LISTA DE FIGURAS
PAG
Figura 1 - Classificação geral das dificuldades de aprendizagem 16
Figura 2 - Sistema 10-20 de colocação de eletrodos 26
Figura 3- Quantidades de artigos encontrados e selecionados 41
9
LISTA DE QUADROS
PAG
Quadro 1- Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos
de aprendizagem
19
Quadro 2- Relação entre localização cerebral, sistema 10-20
de EEG, funções e problemas
26
Quadro 3- Relação de palavras chave para a busca de artigos 35
Quadro 4- Protocolo de análise dos artigos 37
Quadro 5- Análise de artigos de acordo com protocolo 44
10
LISTA DE TABELAS
PAG
Tabela 1- Quantidade de seleção em cada base de dados 40
Tabela 2- Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados 42
Tabela 3- Distribuição de frequência dos países de origem dos trabalhos
analisados
42
Tabela 4- Frequência e percentual dos tipos de estudos 43
SUMÁRIO
11
1. INTRODUÇÃO 13
1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem 14
1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem 17
1.1.3 Diagnóstico dos transtorno de aprendizagem 19
1.2 Neurofeedback 21
1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback 22
1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais 25
1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem 29
1.2.4 Protocolos de treinamento 30
2. OBJETIVOS 32
2.1 Objetivo geral 33
2.2 Objetivos específicos 33
3 MÉTODO 34
3.1 Busca bibliográfica 35
3.2 Critérios de inclusão e exclusão 35
3.3 Instrumento de análise de artigo 36
4. RESULTADOS 39
5. DISCUSSÃO 48
6. CONCLUSÃO 75
7. REFERÊNCIAS 77
12
INTRODUÇÃO13
1. INTRODUÇÃO
Segundo Lagae (2008) a aprendizagem se refere a um processo do
mais alto e complexo nível de funcionamento cerebral e não deveria causar
espanto o fato de que muitas pessoas apresentem problemas nesta área. Alunos
dos primeiros anos escolares normalmente precisam de mais tempo para
adquirirem as habilidades básicas necessárias para o aprendizado da leitura,
escrita e matemática. Estes problemas de aprendizagem podem ser temporários,
refletindo uma variação normal de maturidade. Porém, cerca de 5% da população
escolar apresenta problemas de aprendizagem persistentes, classificados como
transtornos de aprendizagem. A busca de estudos científicos que apresentem
alternativas para auxiliar estas crianças é, portanto, de grande necessidade.
1.1 Dificuldade escolar e transtorno de aprendizagem
Conforme indica Lima et al.(2006), os problemas de aprendizagem, tão
comuns nas séries iniciais, devem ser divididos em dois grupos: dificuldade
escolar (DE) e transtornos de aprendizagem (TA). As dificuldades escolares são
de ordem e origem pedagógica, enquanto os transtornos de aprendizagem têm
origem no funcionamento do SNC. Para maior compreensão da definição de
transtorno de aprendizagem é preciso destacar as principais distinções entre
transtorno de aprendizagem e dificuldades escolares, conforme se observa na
Figura1.
O National Joint Committe on Learning Disabilities (1991) definiu os
transtornos de aprendizagem como,
(...) um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos manifestos por dificuldades significativas na aquisição e uso da escuta, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estes transtornos são intrínsecos ao indivíduo, supondo-se ocorrerem devido à disfunção no sistema nervoso central e podem ocorrer ao longo do ciclo vital. Apesar do transtorno de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições incapacitantes (por exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, distúrbio social e emocional) ou com
14
influências ambientais (por exemplo diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), ele não é o resultado direto dessas condições ou influências.
O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM-IV
(APA, 1994) define transtornos de aprendizagem como “Transtornos das
Habilidades Escolares” e englobam os Transtornos de Leitura, da Matemática e da
Expressão Escrita. Eles são diagnosticados quando os resultados de testes
padronizados feitos individualmente sobre leitura, matemática ou expressão
escrita estão substancialmente abaixo do esperado para a idade, escolarização e
inteligência. São classificados como "transtornos de aprendizagem específicos"
quando estão relacionados à leitura, matemática ou expressão escrita e como
"transtornos de aprendizagem não específicos" quando incluem problemas em
todas as três áreas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2008), no manual diagnóstico
da Classificação Internacional das Doenças - CID-10, denomina os transtornos de
aprendizagem na categoria F-81 “Transtornos Específicos do Desenvolvimento
das Habilidades Escolares (TEDHE)” que se encontra no capítulo dos
“Transtornos do Desenvolvimento Psicológico”. Conforme a definição da CID-10
(p.236), os TEDHE
(...) são transtornos caracterizados por alterações nos padrões de aquisição e desenvolvimento das habilidades escolares, não decorrentes de falta de oportunidade para aprender, retardo mental, traumatismos ou qualquer doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica.
15
Figura 1. Classificação geral das dificuldades de aprendizagem (Fonte: Lima,
2011).
Para Silver et al. (2008) o transtorno de aprendizagem é caracterizado
pela disfunção neurológica ou hereditária, que é responsável pela alteração do
processamento cognitivo e da linguagem, proveniente de um funcionamento
cerebral atípico. Como consequência dessa disfunção, a forma como crianças
com transtorno de aprendizagem processam e adquirem informações é diferente
do funcionamento típico de crianças sem dificuldade na fase de aprendizagem
escolar. O transtorno de aprendizagem pode se manifestar nas áreas acadêmicas
que necessitam de decodificação ou identificação de palavras, como a
compreensão de leitura, raciocínio matemático, atividades de soletração e escrita
de palavras e textos. O transtorno de aprendizagem é uma condição que se
prolonga por toda a vida e o impacto da dificuldade no desenvolvimento do 16
individuo vai depender de fatores sociais, emocionais e educacionais e das
funções ocupacionais, que por sua vez dependem das circunstâncias diárias, das
relações interpessoais, do domínio de habilidades e de dificuldades individuais.
1.1.2 Tipos específicos de transtorno de aprendizagem
A dislexia é um dos mais frequentes tipos de transtorno de
aprendizagem. Segundo Lyon et al. (2003) ela é de origem neurobiológica e
caracterizada por dificuldades no reconhecimento preciso e/ou fluente das
palavras. As habilidades de soletração e decodificação são empobrecidas. Estas
dificuldades normalmente resultam de um déficit no componente fonológico da
linguagem e não são supridos pelas instruções eficazes de sala de aula. A
dificuldade em compreensão leitora e experiências de leitura reduzidas, costumam
ser uma consequência secundária que podem comprometer tanto o aumento do
vocabulário quanto a aquisição de conhecimento básicos.
Lima (2011) relata que as principais alterações observadas em exames
de neuroimagem funcional de pessoas com dislexia ocorrem em regiões
responsáveis pelo processamento fonológico da informação, principalmente na
região do lobo temporal com hipoativação no córtex temporo-parietal esquerdo e
aumento na ativação da área homóloga direita, além do córtex frontal inferior. Um
estudo de Arduini et al. (2006) analisou exames de neuroimagem de crianças
diagnosticadas com dislexia e correlacionou com avaliações de funções corticais
superiores. 58% das crianças apresentaram alterações, dentre elas hipoperfusão
no lobo temporal. Esta área coincide com funções corticais superiores envolvidas
no processo de leitura e escrita.
No que diz respeito aos transtornos de aprendizagem relacionados à
matemática, Geary (2004) relata que o grande esforço em sua definição é
decorrente da própria complexidade do campo da matemática. Em teoria, tal
distúrbio pode ser resultado de déficits na capacidade de processar ou representar
a informação em um ou em vários dos diferentes domínios da matemática (por
exemplo, a geometria). Podem ocorrer déficit também em uma competência 17
individual ou em um conjunto de competências individuais dentro de cada domínio.
E fica ainda mais complicado ao tentarmos distinguir se o problema vem de uma
educação matemática insatisfatória ou de um problema realmente proveniente de
um distúrbio cognitivo.
O mesmo autor, em um trabalho posterior, revela que crianças com
discalculia podem apresentar déficits em uma ou várias áreas cerebrais (Geary,
2007):
Déficits no sulco intraparietal podem atrapalhar a capacidade de fazer
contagens não verbais e estimativas de magnitudes em domínios não
matemáticos. Estas habilidades seriam consideradas pré requisitos da
geometria e alguns aspectos da álgebra;
Comprometimentos no executivo central costumam estar associados à
déficits na memória de trabalho e têm apresentado implicações em muitos
déficits cognitivos em crianças com discalculia, embora apresentem
também ligação com problemas na alça fonológica ou viso-espacial
gerando dificuldades específicas;
Problemas no córtex cingulado anterior estão relacionados à dificuldade na
manutenção do foco atencional e na detecção de erros;
Complicações no córtex pré frontal lateral está associado à falta de controle
atencional e inibitório. As inter-relações entre os números, operações
aritméticas, procedimentos matemáticos, e assim por diante são
diretamente afetados pela incapacidade de inibir a informação não
relevante para o problema em questão, especialmente os mais complexos;
A área dorso lateral do córtex pré frontal é crucial para a manutenção do
foco de atenção e para a representação explícita e manutenção da
informação em memória de trabalho durante a solução de problemas
(Geary, 2007).
Segundo Rodrigues (2009) a disgrafia funcional é uma falha no
desenvolvimento normal da habilidade de escrever decorrente de uma disfunção
no SNC em sujeitos com capacidade intelectual normal (ou acima da média), sem
déficits sensoriais ou lesões neurológicas.
18
Etchepareborda (1999) relata que transtornos caligráficos ligados a
problemas espaciais podem estar associados a comprometimentos no lobo frontal
e occipital enquanto que para Nicolson e Fawcett (2011), a base funcional da
disgrafia está associada principalmente a componentes motores, relacionados ao
cerebelo e ao córtex motor.
1.1.2 Diagnóstico dos transtornos de aprendizagem
Para Guimarães et al. (2003), como a definição de TA diz respeito a
uma série de desordens complexas do SNC, o diagnóstico se torna uma tarefa
árdua e complicada, que deve envolver uma equipe interdisciplinar de
profissionais e a utilização de diversos tipos de instrumentos de avaliação. As
avaliações psicopedagógica, neurológica, neuropsicológica e cognitiva devem ser
consideradas no processo diagnóstico.
Laege (2008) acrescenta ainda que, como os problemas de
aprendizagem são complexos, não podem ser diagnosticadas com um único teste
em um único consultório. Para se levantar uma primeira suspeita de diagnóstico é
necessário um levantamento histórico do problema, a inspeção dos resultados
escolares e avaliação interdisciplinar. Em muitos casos deve-se fazer ainda uma
segunda avaliação antes de fechar um diagnóstico.
Assumpção Jr e Kuczynski (2011) apresentaram um levantamento da
descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem baseados
nas definições da CID 10 e do DSM IV. Os dados estão resumidos no Quadro 1.
19
Quadro 1. Descrição e diagnóstico dos subtipos de transtornos de aprendizagem.
Tipo de Transtorno
Transtorno de leitura (Dislexia)
Transtorno de expressão escrita (Disortografia)
Transtorno do cálculo (Discalculia)
Descrição Dificuldades: - Em decifrar e reconhecer palavras- Em ler corretamente ecompreender.- Na distinção de grafemascuja correspondência fonética é grande (por ex.: a-na; x-ch) ou cujaforma é similar (p - q; d – b), - Nas inversões (or –ro, cri – cir), -Nas omissões (bar – ba; arvore – arve) -Nas adições ou substituições. - No ritmo, ao nívelfrasal
Dificuldades:- Em escrita cursiva (tomar notas na sala de aula ou no trabalho) -Em produção textual - Em grafia - Em planejamento - Na organização - No ritmo de trabalho-Na aquisição de vocabulário,
Presença de erros que seriam normais no inicio da aprendizagem, similares aos observados naleitura, com confusão, inversão, omissão, dificuldades na transcriçãodos homófonos, confusão de gêneros e numero e erros sintáticosgrosseiros.
Dificuldades: - no aprendizado dos primeiros elementos do calculo- em efetuar operações básicas (adição, subtração, multiplicação,divisão) -em resolver problemas matemáticos.- na organização espacial - em provas operativas (manejo de quantidades continuascomo superfície, comprimento e volume
Ocorre em idade precocecom dispraxia digital importante.
Critérios Diagnósticos
- Nota obtida em prova de exatidão ou compreensão da leitura com, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado,considerando-se a idade e a inteligência da criança; a avaliação dasperformances em leitura e quociente de inteligência (QI) deve ser feita com testes individuaise padronizados em função da cultura e do sistema escolar;- As dificuldades descritas interferem na performance escolarou nas atividades de vida cotidiana relacionadas a leitura;- O transtorno não pode ser decorrente de déficit visual, auditivo ouneurológico;- Escolarização de acordo com as normas habituais- Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados
- Nota obtida em prova padronizada de ortografia com, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando-se a idade e a inteligência da criança;- As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão deleitura e de calculo situam- se nos limites da normalidade;- Ausência de dificuldades significativas de leitura;- Escolarização de acordo com as normas habituais;- Presença desde o inicio da aprendizagem da ortografia;- A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nasatividades cotidianas;- Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados;- Idade superior a 7 anos
- Nota obtida em prova padronizada de calculo se com, no mínimo,dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando-se a idade e a inteligência da criança;- As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão deleitura se situam nos limites da normalidade;- Ausência de dificuldades significativas de leitura ou ortografia;- Escolarização de acordo com as normas habituais;- Presença de dificuldades em aritmética, desde o inicio daaprendizagem;- A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nasatividades cotidianas relativas a aritmética;-Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados;
Fonte: Assumpção Jr e Kuczynski (2011).
20
1.2 Neurofeedback
Neurofeedback (NFB), também conhecido como biofeedback EEG
(eletroencefalográfico) é um treinamento que utiliza eletrodos colocados sobre o
couro cabeludo e que medem os padrões elétricos provenientes do cérebro. A
atividade elétrica do cérebro é transmitida para o computador que oferece o
feedback, um "retorno" destas informações, em tempo real. Normalmente, as
pessoas não podem influenciar de forma confiável seus padrões de ondas
cerebrais, porque elas não têm consciência deles. O que o neurofeedback oferece
é a possibilidade de ver as ondas cerebrais em uma tela de um computador
milésimos de segundo depois que eles ocorrem, oferecendo a capacidade de
influenciar e mudá-las gradualmente. O mecanismo de ação é o condicionamento
operante, sendo que as primeiras mudanças são de curta duração, mas tornam-se
gradualmente mais duradouras ao longo das sessões. Melhorias significativas
parecem ocorrer em 75 a 80% das pessoas (Hammond, 2011).
O treinamento por neurofeedback oferece oportunidades adicionais aos
tratamentos de sintomas decorrentes do transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), transtornos de aprendizagem, acidente vascular
encefálico, lesão cerebral, déficits por consequência de neurocirurgia, epilepsia,
disfunção cognitiva associada ao envelhecimento, depressão, ansiedade,
transtorno obsessivo-compulsivo, autismo ou outras condições relacionadas com o
cérebro (Hammond, 2011).
Conforme aponta Sherlin et al. (2011) a atividade cerebral
eletroencefalográfica (EEG) tem demonstrado ser sensível ao condicionamento
operante clássico. Esta técnica foi chamada originalmente de EEG biofeedback e,
mais recentemente, de neurofeedback. O desenvolvimento das tecnologias de
computação tem avançado, tornando acessível e conveniente o acesso de
software e hardware para o condicionamento do cérebro em uso clínico ou
privado.
21
1.2.1 Dados históricos sobre o neurofeedback
Segundo Demos (2005), a pesquisa de Richard Caton, em 1875, é
considerada marco inicial para o biofeedback. Seus experimentos incluíam,
inicialmente, a colocação de eletrodos no cérebro exposto de animais.
Posteriormente, ele também gravou atividades elétricas provenientes do escalpo
fechado de animais. Nos anos de 1920, Hans Berger mediu a atividade elétrica de
escalpos humanos. Foi o primeiro a gravar tal atividade em papel, gerando um
eletroencefalograma. Ele identificou duas ondas filtradas diferentes, alfa e beta. A
frequência de 10 hertz é também conhecida como ritmo Berger.
Berger observou que o pensamento e o estado de alerta geram grandes
aumentos na banda da frequência Beta, que alcança de 13 a 30 ciclos por
segundo (Hertz). Ele acreditava que anormalidades no EEG refletem distúrbios
clínicos. Muitos protocolos de tratamento por neurofeedback são baseados nesta
suposição de Berger (Criswell, 1995).
Durante os anos 30, Edgar Adriane e B.H.C. Mathews replicaram com
sucesso as medidas das ondas elétricas de Berger. Eles também estudaram a
sincronização das ondas cerebrais com um dispositivo de cintilação por foto
estimulação e foram pioneiros no uso de amplificador diferencial. Suas pesquisas
mostraram que os padrões de ondas cerebrais podem ser modificados por
frequências especificas de luzes intermitentes. A sincronização das ondas
cerebrais mudou o EEG, mas isso ainda não pode ser considerado biofeedback
por que não devolve (feedback) informações biológicas ao que está sendo
treinado, por ser um processo de uma única via. Em 1963, o professor Joseph
Kamiya, da Universidade de Chicago, quis descobrir se o reconhecimento
consciente das ondas cerebrais seria possível e treinou um voluntário a
reconhecer um período de intensa atividade das ondas cerebrais alfa (8-12 HZ).
Kamiya deu ao seu voluntário em treinamento, reforços verbais cada vez que ele
entrava no estado alfa, de modo que o experimento foi bem sucedido (Demos,
2005).
22
Desta maneira, a habilidade humana de controlar os estados de ondas
cerebrais via instrumentação foi confirmada (Criswell, 1995). O experimento de
Kamiya demonstrou o ciclo de treino típico do biofeedback no qual um instrumento
grava uma atividade biológica específica de interesse, a pessoa que está sendo
treinada é reforçada de tempos em tempos sobre a ocorrência da atividade
desejada e, então, o controle da atividade biológica se torna possível. Toda a
modalidade de biofeedback é baseada neste processo de duas mãos inovador
criado por Kamiya, de modo que ele abriu as portas para o treino de
aprimoramento das ondas alfa.
As primeiras demonstrações de que a atividade cerebral, mais
especificamente o bloqueio da resposta de alfa, poderia ser classicamente
condicionada foi relatado quase simultaneamente na França por Durup e Fessard
em 1935 e nos Estados Unidos por Loomis, Harvey e Hobart, em 1936. O grupo
de Loomis descreveu que em um quarto completamente escuro, a união de um
tom auditivo baixo com um estímulo de luz resultou em um condicionamento, cuja
resposta causou o bloqueio de alfa. Eles também observaram que a extinção
ocorria também se o tom baixo era apresentado várias vezes em ausência de
estímulo de luz (Sherlin et al., 2011).
De acordo com Siever (2008), nos anos de 1960, o Dr. Antoine
Remond, médico francês e pesquisador de eletroencefalografia, começou a
experimentar o controle voluntário das ondas cerebrais. Logo depois, Remond
descobriu a assinatura das pessoas portadoras de TDAH, ou disfunção cerebral
mínima, como era conhecida na época. Em 1969 ele publicou seus achados em
um livro intitulado “Le rythme alpha moyen. Méthodologie et description” (O ritmo
alfa médio. Metodologia e descrição) e explicou suas descobertas sobre o
funcionamento interno do cérebro e da mente.
Em meados da década de 1960, pesquisadores independentes dos
Estados Unidos construíram instrumentos para o monitoramento e o retorno da
informação fisiológica com finalidade terapêutica. No entanto, somente em 1969,
Barbara Brown organizou a primeira conferência que consolidou a nomenclatura
“biofeedback” para tal procedimento, criando a organização nacional americana
23
intitulada Biofeedback Research Society, que em 1988 passou a se chamar
Association for Applied Psycophysiology and Biofeedback (AAPB)1. Essas
mudanças refletem a evolução do biofeedback, que passou do campo das
pesquisas para o das aplicações clínicas. Sua utilização na área de captação de
sinais elétricos exclusivamente cerebrais através de eletrodos passou a ser
chamada de neurofeedback (Green e Shellenberger, 2001).
Moriyama et al. (2012) relatam que em 1965, Sterman estava
estudando o sono quando descobriu, acidentalmente, que os gatos podiam ser
condicionados a produzir um ritmo rápido EEG de cerca de 12 a 15 Hz sobre o
córtex sensório motor (SMR - ritmo sensório motor). Sterman utilizou os mesmos
gatos em outro experimento em que os animais seriam expostos a uma substância
tóxica conhecida para provocar convulsões. Ele ficou surpreso com a observação
de que os animais que tinham sido ensinado a produzir RSM eram resistentes ao
efeito convulsivo dessa substância. Sterman, finalmente, realizou estudo
controlado cego com medidas repetidas, demonstrando que o NFB pode ser
usado para controlar as crises convulsivas. O relatório de Sterman encorajou
outros pesquisadores a tentarem utilizar o NFB para a epilepsia e, alguns deles,
eventualmente relataram que tanto crianças com epilepsia quanto com sintomas
hipercinéticos apresentaram melhora surpreendente de hipercinesia após as
sessões de NFB. Em 1976, Lubar e Shouse foram os primeiros a relatar o
benefício de NFB para crianças com transtornos hipercinéticos sem epilepsia.
Martjin (2009) aponta que desde o primeiro relato de tratamento de
TDAH através da técnica de neurofeedback, em 1976, surgiram diversos estudos
que investigam os efeitos do neurofeedback nos diferentes sintomas deste
transtorno.
1 http://www.aapb.org24
1.2.2 Atividade elétrica e funções cerebrais
O exame tradicionalmente utilizado para a detecção dos sinais elétricos
do cérebro é o chamado eletroencefalograma (EEG). Com o avanço surgiu uma
nova técnica de levantamento por eletroencefalograma em mapas quantitativos,
chamado eletroencefalograma quantitativo (EEGq). Segundo Thornton e Carmody
(2005) o EEGq é a digitalização do tradicional sinal analógico do EEG. No EEGq o
computador obtém as informações sobre as ondas cerebrais geradas, monitora os
sinais na tela do computador e armazena estas informações. Isto permite a
recriação das ondas e sua posterior análise estatística. Para isto são colocados 19
eletrodos no crânio seguindo um sistema padronizado chamado Sistema
Internacional 10/20 de Colocação de Eletrodos, conforme observamos na Figura
2. Os pontos de colocação dos eletrodos são: Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, C3, C4,
T3, T4, T5, T6, P3, P4, O1, O2, Fz, Pz e Oz. As letras "F" estão localizadas no
lobo frontal, as letras "T" no lobo temporal, as letras "O", no lobo occipital, as letras
"P" no lobo temporal e as letras "C" estão na região do córtex sensório motor. A
numeração ímpar está relacionada à áreas do hemisfério esquerdo e a numeração
par, no hemisfério direito.
25
Figura 2. Sistema internacional 10/20 de colocação de eletrodos (Fonte:Demos
2004).
No Quadro 2 podemos observar um levantamento elaborado por
Demos (2004) sobre a relação entre a localização cerebral, os locais medidos pelo
EEGq, suas funções e os possíveis problemas ocasionados pelo mau
funcionamento desta região.
Quadro 2. Relação entre localização cerebral, sistema 10-20 de EEG, funções e
problemas.
Local Sistema 10-20 Funções ProblemasLobo parietal P3, Pz, P4 HE: Solução de problemas, matemática,
gramática complexa, atenção associaçãoHD: Consciência espacial e geometria
Discalculia, censo de direção e desordens de aprendizagem
Giro Cingulado
Fpz, Fz, Cz, Pz, Oz Flexibilidade mental, cooperação, atenção, motivação e moral
Obsessões, compulsões, tiques, perfeccionismo, preocupação, sintomas de TDAH e transtorno obsessivo-compulsivo
Córtex sensório motor
C3, Cz, C4 HE: atenção, processamento mentalHD: Calma, empatia emoção.Combinado: Motor fino, destreza manual, integração sensorial e motora e processamento.
Paralisia, dificuldades motoras na escrita e sintomas de TDAH
Lobo frontal, incluindo polos frontais
Fp1, Fp2, Fpz, Fz, F3, F7, F4, F8
HE: Memória de trabalho, concentração, planejamento executivo, emoções positivas.HD: Memória episódica,consciência social.Polos frontais: Atenção e julgamento
HE: DepressãoHD: Ansiedade, medo, alteração em funções executivas
Lobo temporal T3, T5, T4, T6 HE: Reconhecimento de palavras, leitura, linguagem, memória
Dislexia, alterações na memória de longo prazo.
26
HD: Reconhecimento de objetos, música, pistas sociais e reconhecimento facial
Lobo occipital O1, Oz, O2 Aprendizagem visual, leitura, funções occipito-parieto-temporais
Transtornos de aprendizagem
Área de Broca F7-T3 Expressão verbal Dislexia, ortografia pobre, leitura pobre e compreensão verbal
Àrea de Wernicke
Junção parieto-temporal
Entendimento verbal Dislexia, ortografia pobre, leitura pobre e compreensão verbal
Hemisfério esquerdo
Todos os números ímpar
Sequencia lógica, orientação detalhada, habilidade de linguagem, recuperação de palavras, fluência, leitura, matemática, solução de problemas de ciência, memória verbal
Depressão (sub ativação)
Hemisfério Direito
Todos os números pares
Memória episódica, codificação, consciência social,contato visual, música, humor, empatia, consciência espacial, arte, insight, intuição, memória não verbal,visão do todo.
Ansiedade (sobre ativação)
Fonte: Demos (2004).
Segundo Thornton e Carmody (2005), há dois tipos de classes gerais
de medições no EEGq. A primeira mede o tipo de atividade de cada uma das 19
regiões com referência a uma frequência específica. Estas medidas quantitativas
podem se exemplificadas nas seguintes modalidades:
Amplitude: a força média em microvolts absolutos do sinal de uma banda
em um determinado período de tempo;
Poder relativo: a amplitude de determinada banda dividida pelas amplitudes
de todas as outras bandas geradas numa determinada região;
Simetria: a simetria entre as amplitudes de uma determinada banda entre
duas localizações (A-B/A+B). Ela reflete a diferença nos níveis de atividade
em locais diferentes, mesmo que não estejam conectados por uma mesma
atividade.
A segunda classe aborda a questão dos padrões de conectividade entre
os locais medidos. Supõe-se que estas reflitam a atividade que ocorre ao longo
das fibras de mielina que conectam diferentes regiões da substância branca do
cérebro. Estas variáveis são (Thornton e Carmody, 2005):
Coerência: média da amplitude que ocorre entre uma determinada banda
de onda em dois locais diferentes em um mesmo período;
Fase: medida de combinação entre duas bandas de faixa relativa ao
espaço de tempo entre o início e o fim de cada uma delas dentro do
mesmo período.
27
Mascaro (2012) relata a importância da análise da coerência que se
tornou possível com o advento dos mapas quantitativos de EEGq. Quando há alta
coerência, o sistema neurológico não está inibindo a comunicação relevante de
maneira satisfatória, enquanto que quando há hipocoerência ocorre um
empobrecimento da conectividade funcional, na qual diferentes redes deixam de
participar de uma tarefa em que deveriam estar ativamente envolvidas, gerando
perdas funcionais globais ou específicas.
Os sinais elétricos cerebrais podem ser filtrados em bandas de
frequências medidas em Hertz (Hz), número de ondas por segundo. Estas ondas
elétricas são convencionalmente nomeadas da seguinte maneira (Moriyama,
2012):
Ondas Delta, de frequências lentas (abaixo de 4 Hz) são associadas ao
estado de sono;
Ondas Teta, de 4 a 7 Hz estão relacionadas ao estado de sonolência e
diminuição da vigilância;
Ondas Alfa (8 a 12 Hz) se referem ao estado de consciência, onde ocorre
um relaxamento em vigília;
Ondas Beta (de 13-30Hz) são associadas à concentração e excitabilidade
neuronal;
O ritmo sensório motor é um tipo específico de banda com frequências em
beta baixa (12-15Hz) observada exclusivamente na região do córtex
sensório motor e está relacionada à imobilidade.
De acordo com exames de EEG, quando o cérebro sofre algum tipo de
dano ou alteração em seu funcionamento, suas ondas elétricas se modificam e
geram padrões rítmicos anormais que interferem na maneira como a informação é
transmitida de uma região para outra (Mascaro, 2012). Tais alterações levam a um
comprometimento das funções cerebrais que se observam quando a atividade do
cérebro se mostra indevidamente lenta ou acelerada afetando tanto
comportamentos sociais, quanto emocionais e cognitivos. Estas alterações trazem
consigo consequências como, por exemplo, dificuldades de aprendizagem, ao
afetarem a memória, a concentração e a atenção (Mascaro, 2012).
28
1.2.3 EEG e transtornos de aprendizagem
Uma revisão bibliográfica realizada por Hughes e John (1999) sobre
estudos de EEGq demonstrou que excessos de atividade em ondas delta ou teta e
deficiências de alfa ou beta são comumente encontrados em crianças com
transtornos de aprendizagem. De acordo com os autores, cerca de 90% de
pessoas com déficits de atenção também têm demonstrado sinais em EEGq de
disfunções corticais, a maioria exibindo excesso de teta ou alfa na região frontal,
hipercoerência e grande incidência de assimetria inter-hemisférica anormal. Dados
anormais de EEGq encontrados em crianças com transtornos de aprendizagem e
TDAH estão diretamente relacionado com sua performance acadêmica.
Tatcher (2002) demonstrou que, usando medidas de EEGq é possível
discriminar replicações entre crianças TDAH e crianças normais com
especificidade de 88% e sensibilidade de 94% e na comparação entre TDAH e
transtornos de aprendizagem encontra-se a especificidade de 97% e sensibilidade
de 84,2%. Algumas destas alteração da dinâmica cerebral já vêm sendo
detectadas anteriormente por meio da observação das atividades elétricas
corticais via EEG.
Fernández et al. (2002), compararam o EEG de um grupo de 46
crianças diagnosticadas com transtornos de aprendizagem não específicos com
outro de 25 crianças normais com idade entre 7 e 11 anos e concluíram que existe
uma diferença significativa entre elas. Crianças com transtornos de aprendizagem
mostraram maior número de ondas teta no lobo frontal, enquanto as normais
apresentaram maior frequência de ondas alfa no lobo occipital.
No Brasil, Fonseca et al. (2006) utilizou análises de imagens de
eletroencefalograma quantitativo de crianças com dificuldade de aprendizagem e
relacionou com resultados da Escala Weschler de Inteligência para Crianças
(WISC-III). O autor conclui que a potência relativa alfa 2 (10 a 12 Hz) foi
significativamente menor em crianças com dificuldade de aprendizagem em
relação ao grupo controle (sem problemas de aprendizagem).
29
Baseada nestes estudos a intervenção com treinamento das
frequências cerebrais por neurofeedback tem como objetivo viabilizar de maneira
progressiva as atividades neurológicas levando à sua gradual normalização
(Mascaro, 2012).
1.2.4 Protocolos de treinamento
Segundo Dias (2010) o plano de treinamento por neurofeedback utiliza
protocolos que são estipulados de acordo com o quadro clínico e a avaliação por
EEG ou, mais recentemente, por EEGq. Os protocolos são essenciais para a
técnica de treinamento. Eles são o reflexo do conhecimento teórico e empírico
demandado por cada caso e fazem parte dos programas de software (exemplo,
BioExplorer ® , BioEra®, NeuroSpectrum ®, dentre outros) utilizados na prática do
neurofeedback. Alguns protocolos possuem vasta utilização, enquanto outros são
adaptações desenvolvidas para casos clínicos mais complexos e/ou com
finalidade experimental. Para o caso do tratamento de TDAH e transtornos de
aprendizagem, por exemplo, há dois protocolos básicos que costumam ser
utilizados em combinação:
Razão Teta/Beta: O treinamento de reforço positivo de padrões pré frontais
em Beta1 (15-20 Hz) e a inibição da atividade na banda Teta (4-7 Hz) que
têm como objetivo melhorar a atenção e a inibição de respostas cognitivas
impróprias;
Ritmo sensório motor (RSM): é baseado no reforço da faixa de 12 a 15 Hz
localizada, exclusivamente, na região do córtex sensório motor, auxiliando o
controle da impulsividade, característica nos casos acompanhados de
hiperatividade. O RSM é associado ao processamento semântico e à
atenção sustentada. Nos treinamentos de neurofeedback com o uso do
protocolo de RSM o que se busca é o reforço da função inibitória do tálamo;
Mais recentemente surgiram protocolos focados no potencial cortical lento
(ou SCP em inglês), um tipo de alteração na voltagem do EEG que é
causado por um evento (potencial evocado por evento) e dura de frações 30
de segundos a vários segundos, podendo ser controlado voluntariamente.
Para o TDAH este tipo de protocolo visa inibir potenciais de baixa
frequência e/ou reforçar atividades de alta ativação para estimular a
atividade neural no córtex pré-frontal.
31
OBJETIVOS32
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Revisar sistematicamente na literatura as pesquisas sobre o uso do
neurofeedback no tratamento dos transtornos de aprendizagem.
2.2 Objetivos específicos
Levantar quais os tipos de técnicas de neurofeedback estudadas para o
tratamento de transtornos de aprendizagem;
Descrever a eficácia dos programas de intervenção por neurofeedback para
o controle e tratamento dos transtornos de aprendizagem.
33
MÉTODO34
3. MÉTODO
3.1 Busca bibliográfica
A estratégia de busca incluiu as seguintes bases de dados:
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - MEDLINE
(produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da
América) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed);
PROQUEST GERAL (http://search.proquest.com);
PROQUEST DISSERTATIONS AND THESES
(http://search.proquest.com/pqdtft);
EMBASE (http://www.embase.com);
WEB OF SCIENCE (http://sub3.webofknowledge.com);
SCIENCE DIRECT (http://www.sciencedirect.com).
Para a realização das buscas foram utilizados os seguintes descritores
e possíveis combinações (Quadro 3):
Quadro 3. Relação de palavras chave para a busca de artigos
Neurofeedback
EEG biofeedback
Transtornos de aprendizagem
Learning disabilities
3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Após a identificação e localização dos trabalhos, os critérios de inclusão
dos artigos foram:
Utilização de técnicas de neurofeedback para o tratamento de transtornos
de aprendizagem;
35
Utilização da técnica em seres humanos;
Artigos na línguas: português, inglês e espanhol.
Os critérios de exclusão foram:
Utilização de biofeedback simples (sem EEG);
Resumos de artigos em Congressos;
Utilização de neurofeedback em animais;
Transtorno de déficit de atenção TDAH;
Revisões bibliográficas;
Distúrbios de personalidade;
Retardo mental;
Síndrome de Asperger;
Autismo;
Parâmetros de diagnósticos;
Transtorno Obsessivo Compulsivo -TOC;
Funções motoras;
Hipnose;
Pessoas saudáveis;
Caracterização de fenótipos por QEEG;
Traumatismo craniano.
3.3 Instrumento de análise dos artigos
Após a randomização dos artigos, os mesmos foram analisados de
acordo com o protocolo indicado no Quadro 4.
36
Quadro 4. Protocolo de análise dos artigos.
PROTOCOLO DE ANÁLISE DOS ARTIGOS
1-IDENTIFICAÇÃO DO ARTIGO
Autores
Periódico
Ano da Publicação
País
2-OBJETIVOS
3-ASPECTOS METODOLÓGICOS
Tipo do artigo
Estudo de caso
Artigo original
Tese/ Dissertação
Desenho do estudo Caso controle
Outro tipo? Qual?
Não se aplica
Participantes Número total/ Sexo
Idade média
Grupo controle
Follow up
Não se aplica
Tipo de transtorno de aprendizagem Leitura
Matemática
Expressão escrita
Não específico
4- INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
WISC III
TOVA
Exame neurológico
EEG
Entrevista com pais ou professores
5- PROGRAMA DE INTERVENÇÃO
Protocolo ↓razão teta-alfa
↑14 Hz sensório motor
↑ coerência
Individualizado
37
Quantidade de sessões
6-RESULTADOS
7- CONCLUSÃO
Após a análise dos artigos por meio de protocolo, os dados foram
tabulados em planilha do Excel e analisados estatisticamente. Foi realizada
estatística descritiva e os resultados serão apresentados por meio de tabelas de
frequência e quadro de síntese.
38
39
RESULTADOS
4. RESULTADOS
Na sequência serão apresentados os resultados das análises
realizadas com os artigos mediante os objetivos propostos para esse trabalho.
Como o objetivo deste trabalho foi uma revisão da literatura sobre o uso
de neurofeedback para o tratamento de transtornos de aprendizagem foi realizada
a seguinte combinação de descritores: neurofeedback (ou EEG biofeedback) e
transtornos de aprendizagem (em inglês, learning disabilities).
Na Tabela 1 podemos verificar a relação dos descritores utilizados, o
total de resultados encontrados, quais foram selecionados de acordo com o
resumo e os que finalmente foram incluídos em cada base de dados, seguindo os
critérios de inclusão/exclusão.
Tabela 1. Quantidade de seleção em cada base de dados.
Base de
DadosDescritores Total Selecionados Incluídos
PubMed ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND
learning disabilities
34 11 9
Proquest
Central
((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND
learning disabilities
149 17 4
Embase ((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND
learning disabilities
11 3 1
Web of
Science
((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND
learning disabilities
13 3 1
Science
Direct
((neurofeedback) OR EEG biofeedback) AND
learning disabilities
187 2 2
40
Total 394 36 17
A Figura 2 mostra a quantidade geral de estudos encontrados de
acordo com os descritores e os artigos selecionados pelos critérios de inclusão e
exclusão. Foi realizada verificação dos títulos e resumos dos 394 trabalhos, tendo
em vista os objetivos da presente revisão. Deste processo, foram selecionados 36
trabalhos a partir da análise de resumos. Por fim foram incluídos 17 trabalhos (16
artigos e uma dissertação de mestrado) que passaram pelos critérios de inclusão
e exclusão definidos para a revisão. Todos os 17 trabalhos abordaram o estudo do
uso de neurofeedback no tratamento dos transtornos de aprendizagem.
Figura 3. Quantidades de artigos encontrados e selecionados.
Dos trabalhos selecionados para essa pesquisa, as datas de publicação
variaram entre os anos de 1981 a 2012. Os anos de 2004, 2006 e 2011 foram os
de maior prevalência, com dois estudos em cada um. Na Tabela 2 podemos
observar a distribuição de frequência de cada ano de publicação dos trabalhos
analisados.
41
394 citações ENCONTRADAS com base nos descritores
selecionados
36 trabalhos SELECIONADOS para
análise inicial
17 artigos ESCOLHIDOS com base nos critérios de
elegibilidade
19 artigos EXCLUÍDOS com base nos critérios
de elegibilidade
358 trabalhos EXCLUÍDOS a partir
da análise de resumos
Tabela 2. Distribuição de frequência dos anos dos trabalhos analisados.
Ano f %1981 1 5,91984 1 5,91985 1 5,91991 1 5,91994 1 5,91996 1 5,92003 1 5,92004 2 11,72005 1 5,92006 2 11,72007 1 5,92009 1 5,92011 1 5,92012 2 11,7
Total 17 100
Legenda: f: frequência; %: porcentagem
Conforme demonstra a Tabela 3, quanto ao país de origem das
publicações, 47% (n=8) são dos Estados Unidos, 17% (n=3) são do México, 12%
(n=2) são da Holanda, 12% (n=2) são do Canadá, 6% (n=1) da Irlanda do Norte e
6% (n=1) do Irã.
Tabela 3. Distribuição de frequência dos países de origem dos trabalhos
analisados.
País f %Estados Unidos 8 47México 3 17Canadá 2 12
42
Holanda 2 12Irlanda do Norte 1 6Irã 1 6Total 17 100
Legenda: f: frequência; %: porcentagem.
Com relação ao tipo de estudo, 47% (n=8) foram estudos de caso,
enquanto 6% (n=1) foi estudo de caso com follow up (seguimento). Estudos com
grupo controle foram 23% (n=5) e os de grupo controle com follow up foram 12%
(n=2). Por fim, 6% (n=1) foi exclusivamente follow up (Tabela 4).
Tabela 4. Frequência e percentual dos tipos de estudos.
Tipo de Estudo f %
Estudo de Caso 8 47
Estudo de Caso e Follow Up 1 6
Caso Controle 5 29
Caso Controle e follow up 3 18
Total 17 100
Legenda: f: frequência; %: porcentagem
O Quadro 5 apresenta uma síntese baseada no protocolo de análise,
dos 17 trabalhos utilizados para essa pesquisa, especificando o autor e ano de
publicação, objetivos, a população estudada, os transtornos, a avaliação usada
para o diagnóstico, o protocolo de treinamento, a quantidade de sessões e os
principais resultados.
43
Quadro 5. Análise de artigos de acordo com protocolo.
ESTUDO, ANO e PAÍS
OBJETIVOPOPULAÇÃO,
TRANSTORNOSAVALIAÇÃO
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO E QUANTIDADE DE
SESSÕES
PRINCIPAIS RESULTADOS
- Cunningham e Murphy- 1981- Estados Unidos
Avaliar se o treino bilateral por EEG biofeeedback pode manipular a os índices verbal, viso-espacial, e de pensamento criativo.
- 24 adolescentes do sexo masculino com idade média entre 13,08- 17,91 anos.- Transtornos de aprendizagem
-WISC- WRAT- Durrell Analyses of Reading Dificulties-EEG- Avaliação psicológica
↑ frequência de EEG hemisfério direito e ↓ hemisfério esquerdo
-8 sessões semanais de 21 minutos cada.
- ↑ notável na aritmética.- Nenhuma alteração em índice verbal, visoespacial ou criativo.
-Tansey-1984- Estados Unidos
Verificar a hipótese de que o treinamento por EEG biofeedback em 14 Hz pode aumentar a transação bilateral sensório motora do córtex rolândico e reduzir os transtornos de aprendizagem.
- 6 meninos com idade entre 10 anos e 2 meses e 11 anos e 10 meses - Histórico de transtornos de aprendizagem.
- WISC (1974)- EEG
↑ 14Hz (ritmo sensório motor) em CZ- (1x/semana) com duração de 30 minutos- Quantidade de sessões variaram para cada caso.
-↑ QI verbal- ↑ QI escala completa- Redução da diferença entre escores verbais/realização -Todos os participantes obtiveram ganhos- ↑ Relação bilateral sensório motora - ↑Substancial da remediação dos TAs.
-Tansey- 1985- Estados Unidos
Verificar a hipótese de que o treinamento por EEG biofeedback em 14 Hz pode aumentar a transação bilateral sensório motora do córtex rolândico e reduzir os transtornos de aprendizagem.
- 8 meninos entre 7 e 15 anos com - hiperatividade, comprometimento neurológico e perceptual.
- WISC-R- EEG
↑ 14Hz (ritmo sensório motor) em CZ - (1x/semana) com duração de 30 minutos- Quantidade de sessões variaram para cada caso
-↑ simetria na interação inter hemisférica refletindo em ↑função cortical superior- meninos deixaram de ter transtornos de aprendizagem.
-Tansey-1991- Estados Unidos
Descrever as características clínicas de crianças com transtornos de aprendizagem tratadas com sucesso por EEG biofeedback com ênfase na mudança em avaliação via
- 21 meninos e 3 meninas com idade entre 7anos e 4 meses a 15 anos e 6 meses.
- histórico de transtornos de aprendizagem
- WISC-R
- EEG biofeedback training "brainwavesignatures"
↑ 14Hz e ↓ 7Hz no córtex central e sensório motor.
- 27,9 sessões em média(1x/semana) com duração de 40 minutos.
↑QI escala completa,
↑QI verbal
44
Wechsler (Wisc-R)
-Packard-1994- Estados Unidos
Determinar se o treino de EEG neurofeedback é eficiente na produção de aumento significativo em realizações, QI, e outras aquisições em crianças com transtornos de aprendizagem
4 crianças com transtorno de aprendizagem. 3 das crianças com TDAH também.
-Wisc III-Woodcock- Johnson Test of Achievement Revised- TOVA-EEG(teta e beta)-CPRS-48 (Conner´s Parent Rating Scale Scores)-Mc Carney Attention Deficit Disorders Evaluation Scale Home Version-Piers Harris Child Self Concept Scale-Entrevista com professores
↑ 15-18Hz em Cz↑ 12-15 Hz em Cz nas crianças com TDAH
-24 sessões de 2x/ semana
-↓ da hiperatividade- ↑ da atenção.- ↑ da auto estima- Das 3 crianças com TDAH, 2 não foram mais classificadas como portadoras de TDAH
-Linden et al.- 1996- Estados Unidos
-Decifrar os efeitos do treino por neurofeedback em comparação com um grupo controle que não recebe u o tratamento- Fazer um controle de quantidade padronizada de sessões- Replicar estudos anteriores usando o mesmo tipo de tratamento e medidas dependentes
18 participantes. 9 meninos e 9 meninas entre 5 e 15 anos. 6 pessoas com transtornos de aprendizagem e 12 com TDAH
-TOVA- IOWA- Conners Behavior Rating Scale-MANOVA- Entrevista com pais e professores- Avaliação psicológica
↓razão teta-alfa
-40 Sessões de 40-45 minutos durante 6 meses
↑ QI escala K-Bit grupo experimental. ↓significativa nos comportamentos de desatenção
-Fernández et al.- 2003-México
Comparar mudanças no EEG e no comportamento de crianças submetidas ao tratamento por NFB em comparação com um grupo controle.
- 10 crianças com TA
-TOVA- WISC- EEG
- ↓razão teta/alfa- 20 sessões (30') 2X semana
↑ significativa no WISC no grupo experimental que não foi observado no grupo de controle.↑ maturação no EEG no grupo experimental
- Orlando e Rivera- 2004- Estados Unidos
Verificar se o neurofeedback pode melhorar a leitura básica, a compreensão leitora, a leitura composta e o score de QI.
-14 crianças com transtornos de aprendizagem
WISC III para o teste de QI prévio e WASI 1999 para avaliação posterior.
- Uso de mapa cerebral para a definição de protocolo
↑ pontuação em testes de leitura
- Fisher- 2004- Estados Unidos
Relatar um estudo de caso
1 adulto de 27 anos com dislexia severa
-EEG - ↑ ondas alfa no hemisfério direito- ↓ excitação do lado direito
↓ Sintomas da dislexia↓ comorbidades:Insônia, depressão,consumo
45
- ↑ excitação no lado esquerdo- ↓ excesso de ondas lentas- ↓ excesso de ondas rápidas
- 30 sessões de 30 minutos
excessivo de álcool, agressividade
- Jacobs- 2005- Irlanda do Norte
Descrever a aplicação de neurofeedback em uma clínica com duas crianças que manifestavamdiagnósticos múltiplos incluindo transtornos de aprendizagem, TDAH, desordens de déficits sociais, de humor e transtornos gerais do desenvolvimento
2 meninos:- 15 (Caso1)- 10 anos (Caso 2)Caso 1:- Transtornos de aprendizagem não verbal-TDAH-desordens de déficits sociais-transtornos de humor /bipolar-transtornos gerais do desenvolvimento.
Caso 2:- déficit no hemisfério esquerdo- Transtorno de aprendizagem não verbal-Distúrbio de ansiedade
Caso 1:- SymptomAssessment–45 Questionnaire (SA-45; Strategic Advantage, Inc.,1966)Caso2:- Avaliação neurofisiológica
Caso 1: Individualizado e variável, com ênfase em↓ 0-2 Hz↓ 22-30 Hz↑ 12-15Hz
Caso 2: Individualizado e variável, com ênfase em
↓ 0-2 Hz↓ 22-30 Hz
-40 sessões (Caso 1)
-39 sessões (Caso2)
↑em todas as medidas de testes.
↑ em todos os sintomas apresentados.
- Becerra et al- 2006- México
Apresentar evidências da eficácia a longo prazo da intervenção com neurofeedback em crianças com transtorno de aprendizagem 2 anos após a intervenção.
5 crianças (1 menina) no grupo experimental entre 9,8 e 12,58 anos e 4 crianças (1 menina) entre10,33 e 14,33 anos no grupo controle-Todos com transtornos de aprendizagem não específicos.-Todos com uma razão anormal de teta/alfa em EEG.
Avaliações reaplicadas 2 anos depois:
-TOVA-WISC-R-Entrevista com os pais-Exame neurológico-Gravação e análise de EEG
↓ razão teta/alfa
- 20 sessões (30') 2X semana
Após 2 anos:- ↑significativo QI no grupo experimental-Nos dois grupos os resultados verbais caíram.-↑ resultados do TOVA no grupo experimental.- 4 das 5 crianças não apresentaram mais transtornos de aprendizagem no grupo experimental.
- Walker e Norman- 2006- Canadá
Relatar as implicações do neurofeedback em pessoas com dislexia para tornar a aprendizagem da leitura mais fácil
- 2 indivíduos com 9 (caso II) e 15 anos (caso I). - Dislexia
-QEEG (inclusive em momentos de leitura)- Avaliação dos professores de leitura
-↑16-18Hz em T3-↑ índices baixos anormais de EEG-↓ índices altos anormais de EEG
- 30sessões no caso I - 53 sessões no caso II
Os dois apresentaram melhora em pelo menos dois níveis em velocidade e compreensão de leitura
- Fernández et al.- 2007- México
Explorar os efeitos do neurofeedback no EEG de crianças com transtornos de aprendizagem e corroborar suas consequências benéficas para o comportamento
11 crianças , dentre elas 6 meninas entre 7,16 e 10,68anos (grupo experimental) e 5 crianças entre 7,83 e 11,36anos (grupo controle), todas com transtornos de aprendizagem não específico
-WISC-R,-TOVA-EEG- Entrevista com pais
↓ razão teta/alfa para o grupo experimental e placebo para o controle
-20 sessões de 30' cada.
-↓ teta, principalmente na regiões esquerda do lobo frontal e do córtex cingulado.-↑alfa no lobo temporal direito e na região frontal direita.-↑ beta no lobo temporal esquerdo, direito frontal e no córtex cingulado.- As mudanças observadas no EEG
46
e cognição. refletiram tanto em melhoras cognitivo quanto comportamentais.
- Breteler et al - 2009- Holanda
Reduzir o déficit de leitura e soletração em crianças com dislexia através do uso de neurofeedback
-19 crianças com dislexia divididas em dois grupos. Grupo experimental (n=10) e grupo controle(n=9)11 meninos e 8 meninas.-Média de idade de 10,33anos
-- Testes com tarefas de leitura rápida de nomeação de letras, articulação e eliminação de fonemas e soletração. (Wentink and Verhoeven 2003)- QEEG
Protocolos usados de acordo com a avaliação individual:-↑ delta em T6-↑ da coerência em alfa ou beta em F7/FC3 ou F7/C3-↑ da coerência entre T3/T4- 20 sessões num prazo de 10 semanas
- Avanços em ortografia.- Sem avanços em habilidade de leitura.
- Breteler- 2011- Holanda
Relatar o tratamento de um menino de 10 anos com agitação física e mental em consequência de dislexia.
1 menino de 10 anos com dislexia
-QEEG-Quick Assesment-DASSAvaliação neuropsicológica
-Ritmo sensório motor em C4 com olhos abertos- ↓ Teta 1 em F7-↓ da coerência de delta em Fp1 e Cp3-↓ teta 1 e 11-12,5 Hz em T4-Protocolo de ativação cerebral com olhos fechados
-↑concentração.-Obteve alta na aula de reforço.- A ortografia melhorou consideravelmente- Os pareceres da educação continuada mudaram de "vocacional" para "ensino médio".↓ comorbidades
- Nazari et al.- 2012- Irã
Avaliaras melhorias na capacidade de leitura e consciência fonológica, alterações no EEG em criançascom dificuldades de leitura, como resultado do treino com neurofeedback
6 crianças com idade entre 8 e 10 anos com dislexia
-QEEG- WISC-III
- Reading Disability Checklist
- ↓delta (1-4 Hz) e teta (4-8 Hz) em T3 e F7
- ↑beta (15-18 Hz) em T3 e F7
- 20 sessões de 30'
↑significativa em habilidades de consciência fonológica e de leitura
- Walker- 2012- Canadá
24 indivíduos destros com disgrafia.2 indivíduos avaliados não fizeram o treino com neurofeedback
-QEEG-Checklist ofWritten Expression, Table 20–7, Penmanship (Suttler, 1992)
Protocolos usados de acordo com a avaliação individual:- ↓ondas lentas (2–7 Hz or 8–12 Hz) em F3 e C3- ↓ ondas rápidas (21–30 Hz) em F3 e C3
-10 sessões de 20 minutos divididas em 5 para F3 e 5 para C3
- ↑significativo da caligrafia (soletração) em todos
47
DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
Dentre os 394 trabalhos encontrados na busca bibliográfica, foram
selecionados 36 trabalhos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
definidos. Em seguida foram selecionados 17 trabalhos que passaram pela leitura
dos títulos, resumos e textos.
Se considerarmos que este é o valor total de estudos, sem restrição de
tempo e realizados mundialmente veremos que é uma quantidade reduzida. Por
outro lado, a quantidade de estudos se modificou ao longo do tempo, mostrando
uma tendência de crescimento. Com relação aos anos de publicação dos
trabalhos estudados, a distribuição está entre os anos de 1981 a 2012. Se
analisarmos os primeiros quinze anos (a primeira metade do tempo levantado)
podemos ver que 6 (35%) dos estudos foram publicados neste período
(Cunningham e Murphy, 1981; Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991;
Packard, 1994; Linden et al., 1996). Nos últimos 15 anos do levantamento (a
segunda metade do tempo), foram realizados 11 estudos (65%) (Fernández et al.,
2003; Fisher, 2004; Orlando e Rivera, 2004; Jacobs, 2005; Becerra et al., 2006;
Walker e Norman, 2006; Fernández et al., 2007; Breteler et al., 2009; Breteler,
2011; Nazari et al., 2012; Walker, 2012). Isso demonstra que os estudos sobre o
tema quase dobraram nos últimos 15 anos. Se considerarmos somente a última
década, veremos que a média passou a ser de um estudo por ano. Apesar de não
ser ainda um número considerado ideal, demonstra um aumento expressivo na
quantidade de estudos, ou seja, uma busca crescente em consolidar
cientificamente este tipo de procedimento.
Com relação ao local de origem, o país que realizou mais estudos
foram os Estados Unidos, com 8 estudos (47%) (Cunningham e Murphy,1981;
Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994; Linden et al., 1996;
Orlando e Rivera, 2004; Fisher, 2004) , ou seja, quase a metade dos estudos
levantados. Em segundo lugar se encontra o México, com 3 estudos (17%)
(Fernández T et al., 2003; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007). O Canadá
realizou 2 estudos (12%) (Walker e Norman, 2006; Walker, 2012) e a Holanda
49
realizaram dois estudos (12%) (Breteler et al.,2009; Breteler, 2011). A Irlanda do
Norte foi responsável por 1 estudo (6%) (Jacobs, 2005) e o Irã por mais 1(6%)
(Nazari et al., 2012).
Se fizermos uma análise paralela entre os anos e países de origem
poderemos observar que, nos primeiros 15 anos ( a primeira metade do tempo) o
único país que realizou os estudos foram os Estados Unidos (Cunningham e
Murphy,1981; Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994; Linden
et al., 1996), enquanto nos últimos 15 anos, porém, os Estados Unidos realizaram
somente 2 estudos (Orlando e Rivera, 2004; Fisher, 2004), tendo ocorrido uma
diversificação de países neste período.
Com relação ao método utilizado, a maior parte deles, 53%, (n=9)
foram relatos de caso (Tansey ,1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard,
1994;, Fisher, 2004; Jacobs, 2005; Walker e Norman, 2006; Breteler, 2011; Nazari
et al., 2012). Os estudos que utilizaram grupo controle foram 47% (n=8),
(Cunningham e Murphy, 1981, Linden et al., 1996; Fernández et al, 2003; Orlando
e Rivera, 2004; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007; Breteler et al., 2009;
Walker, 2012).
Se considerarmos todos os estudos levantados percebemos que os
relatos de casos foram a maioria, mas é possível notar, também, que estes dados
se modificaram ao longo dos anos, demonstrando uma alteração na tendência
original. Nos primeiros 15 anos os estudos de caso foram 4 (66%) (Tansey, 1984;
Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994), enquanto os de caso controle foram
somente 2 (44%), (Cunningham e Murphy, 1981; Linden et al., 1996). Nos 15 anos
finais, porém, dos 11 trabalhos realizados, 6 (54%) utilizaram caso controle
(Fernández et al, 2003; Orlando e Rivera, 2004; Becerra et al., 2006; Fernández
et al., 2007; Breteler et al., 2009; Walker,2012), enquanto 5 (46%) foram relatos de
casos (Fisher, 2004; Jacobs, 2005; Walker e Norman, 2006; Breteler, 2011; Nazari
et al.,2012). Dentre os estudos de grupo controle, 2 (25%) deles passaram ainda a
incluir, o uso de placebo; (Fernández et al, 2003; Fernández et al. 2007). Isso
demonstra um aumento na qualidade das pesquisas, que começaram a incluir,
nos últimos anos, o uso de grupos controle e de placebo.
50
Nos últimos 6 anos surgiu uma nova variação de pesquisa: os
acompanhamento longitudinais de resultados, chamados em inglês de follow up.
Neles se faz uma reavaliação dos resultados após um período de tempo do
término das intervenções. Para estes mesmos 6 últimos anos, de um total de 7
trabalhos, 4 (57%) deles foram de follow up, (Becerra et al., 2006; Fernández et
al., 2007; Nazari et al., 2012; Walker,2012).
O primeiro artigo (Cunningham e Murphy,1981) foi feito nos Estados
Unidos. Seu objetivo foi analisar se os índices de pensamento verbal, visoespacial
e criativo poderiam ser manipulado por um procedimento bilateral de EEG
biofeedback. 24 adolescentes diagnosticados com transtornos de aprendizagem
foram separados em 3 grupos. No primeiro grupo o protocolo utilizado visava o
treinamento para diminuir a frequência do hemisfério cerebral esquerdo e
aumentá-la do lado direito. Em um segundo grupo o objetivo foi diminuí-la nos dois
hemisférios. Foram utilizadas duas montagens de eletrodos de dois canais ativos
em T3,P3 e T4,P4. Um terceiro grupo, de controle, não foi submetido ao treino,
tendo permanecido em uma sala de aula de reforço no mesmo período de tempo
dos outros grupos. Para avaliação prévia e posterior o estudo usou três tipos de
categorias de variáveis dependentes: linha de base de EEG, medida de EEG em
tarefa e os resultados dos testes ( WISC, WRAT, Durrell Analyses of Reading
Dificulties). Foram realizadas 8 sessões semanais ao todo. O treino produziu
alterações nos resultados de EEG na suposta disfunção do hemisfério esquerdo e
teve um impacto na excitação em tarefa, sugerindo um potencial de remediação
para o possível déficit hemisférico em TA. O treino do hemisfério direito para
aumentar excitação e no esquerdo para abaixar excitação resultou em um notável
aumento em aritmética com relação ao grupo controle, mas não mostrou efeito em
habilidades verbais, visoespaciais e criativas. A explicação dada pelos autores foi
que o hemisfério direito é responsável pela capacidade espacial, um pré requisito
importante para as habilidades aritméticas. O grupo treinado para diminuir a
excitação nos dois hemisférios conseguiu reduzi-la somente no hemisfério
esquerdo. A conclusão do artigo foi que o treino por EEG biofeedback, impacta o
substrato neuropsicológico da aprendizagem, é uma promessa de alívio de
51
sintoma de algumas dificuldades cognitivas encontradas em estudantes com TAs.
Este tipo de protocolo não foi repetido em outros estudos encontrados nesta
revisão.
Tansey (1984) fez um estudo nos Estados Unidos que partiu do
pressuposto de que o aumento da descarga de 14Hz no córtex rolândico (RSM)
aumentaria a transação hemisférica bilateral do córtex sensório motor, resultando
em redução/remediação de TAs. O estudo foi feito com 6 meninos com idade
entre 10 e 11 anos com histórico de transtornos de aprendizagem. As avaliações
utilizadas antes e depois do término dos treinos foram o EEG e o WISC (1974). O
eletrodo foi colocado 3,8 cm atrás do ponto denominado Cz, segundo o sistema
internacional 10/20 de colocação de eletrodos. Um eletrodo de referência foi
colocado no lóbulo da orelha direita e outro eletrodo foi colocado na orelha
esquerda para fazer a função de fio terra. Reforços sonoros foram utilizados para
estimular o aumento da amplitude de 14 Hz neste local. Os treinos ocorriam
semanalmente com duração de 30 minutos. A quantidade de sessões variou para
cada caso. O aumento médio da amplitude do RSM foi de 137,6%. Nos testes de
QI o aumento do grupo foi de mais de 3,5 pontos em QI verbal, mais de 9,5 pontos
em QI de realização e mais de 7 pontos em QI de escala completa. Dentre as
limitações deste estudo estão: a amostra limitada de somente 6 pessoas, ausência
de grupo controle, intervenção efetuada em um grupo motivado por um serviço
pago e a realização das avaliações posteriores foram efetuadas pelo autor.
Tansey (1985) realizou um novo estudo, também nos Estados Unidos,
com a mesma técnica utilizada no relato anterior. Desta vez a população foi de 8
meninos, com idade entre 7 e 15 anos. Os diagnósticos incluíram hiperatividade,
comprometimento neurológico e perceptual. Os diagnósticos de TA vinham
prontos, pois eram alunos encaminhados de classes especiais para crianças com
problemas neurológicos. 6 deles haviam sido formalmente diagnosticados como "
neurologicamente comprometidos" e 2 tinham um pré-diagnóstico de
hiperatividade e com comprometimentos perceptuais. Uma diferença entre as
duas técnicas foi de que, neste estudo, ele incluiu a gravação de 5 bandas de
ondas (5 Hz, 7 Hz, 10 Hz, 12 Hz and 14 Hz), o que ele denominou de assinaturas
52
de ondas cerebrais. Os treinos ocorreram semanalmente com duração de 30
minutos. A quantidade de sessões variou para cada caso. Os resultados
replicaram os anteriores, em que, novamente foram feitas avaliações de EEG e
WISC-R. Todos tiveram aumento no RSM e nas pontuações de QI. Foi relatado
também que em 3 casos houve remediação visuomotora. O autor ressaltou que
quatro indivíduos com um QI verbal significativamente maior do que o QI de
realização, ou maior QI de realização maior do que verbal, apresentaram nada
menos do que 40% de aumento na menor das pontuações, indicando que o
procedimento de treinamento do RSM também resultou em um aumento da
simetria entre os hemisférios refletindo num aumento das funções corticais
superiores. Segundo o autor, todos os meninos deixaram de apresentar TA. As
limitações também foram as mesmas do estudo anterior, ou seja, grupo pequeno
de crianças, motivada por serviço pago, sem o uso de grupo controle e com pós
testes realizados pelo próprio autor.
Tansey (1991) fez um terceiro estudo, agora com 24 crianças e
adolescentes com idade entre 7 e 15 anos que se submeteram ao mesmo
treinamento de aumento do RSM. Dessas 24 crianças, 11 foram diagnosticadas
primariamente, pela equipe de reforço escolar que frequentavam, como portadoras
de distúrbios neurológicos, 11 foram diagnosticadas como portadoras de distúrbios
de percepção e 2 com TDAH. Ele utilizou a uma técnica semelhante a dos estudos
anteriores (Tansey,1984; Tansey, 1985), mas, além de reforçar as ondas de 14
Hz, ele também treinou para inibir as ondas de 7 Hz próximas a Cz. As sessões
foram semanais e duravam 40 minutos. A quantidade média de sessões foi de
27,9. Como resultado houve mudanças significativas nas assinaturas de ondas
cerebrais e também aumento de pontuação de QI. 22 dos 24 participantes
ganharam um aumento de pelo menos um desvio padrão (15 pontos) na escala
completa de QI. Uma diferença nas limitações dos estudos anteriores para este foi
que o autor não foi mais o responsável pelas avaliações do WISC, tornando o
teste duplo cego e a amostra foi maior do que nos estudos anteriores. Os
resultados obtidos replicaram os dois estudos anteriores do mesmo autor.
53
Packard (1994) em sua dissertação de mestrado pela Northern Arizona
University, nos Estados Unidos, analisou os efeitos do NFB em 4 crianças
diagnosticadas com transtorno de aprendizagem. Dentre elas 3 também
apresentavam diagnóstico de TDAH. O protocolo utilizado foi o mesmo analisado
até agora, ou seja, aumento do RSM. O objetivo deste estudo foi verificar se o
NFB administrado duas vezes por semana por 20 semanas aumentaria a
pontuação de, QI e outras medidas relacionadas ao TA. Os testes usados foram o
WISC III, Mc Carney Attention Deficit Disorders, Woodcock- Johnson Test of
Achievement Revised, Test of Variables Attention (TOVA), coleta de EEG (Teta e
Beta), Conner´s Parent Rating Scale Scores (CPRS-48), Piers-Harris Child Self-
Concept Scale (instrumento utilizado para medir auto estima) e estudo de caso
com dados coletados junto à escola e família. Os principais resultados foram
aumento da atenção, diminuição da hiperatividade e aumento da auto-estima. As
limitações também foram as mesmas do estudo anterior, ou seja, grupo pequeno
de crianças, motivada por serviço pago, sem o uso de grupo controle e com pós
testes realizados pelo próprio autor. As limitações deste estudo foram: amostra
pequena (n=4), ausência de grupo controle, escolha de população não foi
randomizada de uma população da cidade e sim de uma população que
respondeu ao anúncio do jornal.
Linden et al. (1996), em um estudo nos Estados Unidos, relata a
intervenção com 18 crianças e adolescentes com idade entre 5 e 15 anos. Dentre
as 18, 12 foram diagnosticados com TDAH e TA e 6 somente com TA. Todas
foram diagnosticados pelos critérios do DSM III-R, coletados através de história
familiar, escalas de avaliação de comportamento feita pelos professores, escalas
de Avaliação do Comportamento feita pelos pais, entrevista com a família, história
de desenvolvimento, e testes psicoeducacional incluindo inteligência e testes de
desempenho. As crianças que tinham retardo mental, depressão, distúrbios de
ansiedade e transtornos de adaptação como um diagnóstico principal foram
excluídos. Nenhuma tomava medicação para TDAH , nem fazia qualquer
tratamento para isso. O autor relata que estudos anteriores mostraram resultados
positivos, mas não utilizaram grupos controles apropriados, por isso os objetivos
54
deste estudo seriam decifrar os resultados do treino por NFB em comparação com
um grupo controle sem o treinamento, fazer um estudo com quantidade
padronizada de sessões e replicar outros estudos anteriores usando um tipo de
treinamento parecido. Os integrantes foram divididos em grupos iguais de
treinamento e grupo cotrole. O grupo de treinamento recebeu duas sessões
semanais de NFB por 20 semanas. Os testes de QI foram feitos antes e depois de
seis meses do término do treinamento. Teste cego. As sessões de EEG
biofeedback foram de 45 minutos de duração e consistiam na fixação do eletrodo
em Cz, com referência em Pz. O protocolo consistia em diminuir a razão teta/alfa.
Os treinos eram divididos em segmentos de 3 a 10 minutos: No primeiro com os
olhos abertos enquanto recebiam reforço visual e auditivo, o segundo com uma
tarefa de leitura de livros apropriados para a idade e o terceiro treino ocorria
enquanto um assistente lia o material apropriado para a idade deles. O grupo
controle não recebeu treinamento por NFB. Foram feitas 40 sessões de 45
minutos cada uma. Os resultados foram aumento no índice de QI e diminuição dos
comportamentos de desatenção. A conclusão dos autores foi de que o aumento
nos índices de QI podem ser consequência da melhora no quadro atencional.
Houve ausência de dados de EEG, não permitindo efetuar a conclusão de que o
treinamento de EEG biofeedback foi o elemento responsável nas observações de
mudanças. Os autores acreditam que, com o treino, a maioria deles tenha
aprendido a aumentar amplitudes beta e diminuir amplitudes teta. No entanto, na
ausência de dados de EEG, não é possível efetuar a conclusão de que o
treinamento foi o elemento responsável nas observações de mudanças. Embora
os aumentos significativos de QI e melhorias na classificação dos comportamento
do estudo serem consistentes com relatos de estudos anteriores, onde a
aprendizagem foi demonstrada, estes resultados podem ter ocorrido por uma série
de razões não relacionadas com o treinamento de NFB em si.
Fernández et al. (2003) realizou um estudo no México onde foram
selecionadas 10 crianças com idades entre 7-11 anos, sendo 2 do sexo feminino
dentre mais de 80 crianças que se apresentaram com problemas acadêmicos.
Todas elas não poderiam apresentar distúrbios neurológicos ou psiquiátricos,
55
exceto a presença de transtornos de aprendizagem não especificados, sem
importantes alterações em suas tomografia computadorizada do cérebro. Seus
escores de QI eram de pelo menos 70, e eles não tinham graves distúrbios
socioculturais. Todas elas apresentavam uma razão anormalmente elevada de
teta/alfa para a sua idade, e nenhuma atividade paroxística na frequência alfa.
Todas as crianças eram voluntárias; o consentimento dos pais foi obtido em todos
os casos. Os testes aplicados para avaliação foram o TOVA o WISC e o
levantamento do EEG. Após a aplicação dos testes elas foram classificadas em
dois grupos, os quais não diferiram das médias de idade, sexo, QI, pontuação no
TOVA, e renda per capita em da família. No grupo experimental, o NFB foi
aplicado na região com maior razão teta/alfa. Um som era provocado cada vez
que a razão descia abaixo de um valor limiar. Um reforço não contingente foi dado
ao grupo controle. O grupo de controle recebeu um tratamento com placebo.
Vinte sessões de meia hora foram aplicadas 2 vezes por semana. No final das 20
sessões, o TOVA, WISC e EEG foram medidos novamente. Houve uma melhoria
significativa no desempenho do WISC no grupo experimental que não foi
observado no grupo controle. A conclusão do estudo foi de que todas as
alterações observadas no grupo experimental e não observados no grupo de
controle indicam um melhor desempenho cognitivo e a presença de uma maior
maturação no EEG no grupo experimental, o que sugere que as alterações
ocorreram não apenas pelo desenvolvimento, mas também pelo tratamento por
NFB .
Orlando e Rivera (2004) fizeram um estudo nos Estados Unidos que
tinha como objetivo analisar se o NFB poderia melhorar a leitura básica, a
compreensão leitora, a leitura composta e a pontuação de QI em 14 crianças
identificadas como portadoras de TA. Dentre elas 3 foram diagnosticadas com
TDAH. Os testes utilizados foram WISC III para pré teste e WASI (Wecsler
Abbreviated Scale of Inteligence) para o pós teste cognitivo. O WIAT (Weschsler
Individual Achievement Test) também foi usado no pré e pós teste. Foi feito uso de
mapa cerebral (EEGq) para a definição de protocolo de treino. Foi feita separação
56
ao acaso entre grupo controle e experimental. Somente o grupo experimental teve
treinamento por neurofeedback. Os resultados relatados foram que o grupo que
treinou com neurofeedback foi mais eficiente em melhorar as pontuações em
testes de leitura do que o grupo que não treinou. Houve interação significativa
entre o NFB e melhora tanto no tempo de leitura básica quanto composta. Houve
melhora também NFB foi mais efetivo na melhora de ambos: QI verbal e QI de
escala completa. Nem todos os quocientes, porém mostraram melhora com o
treino entretanto não houve evidência significativa entre NFB e tempo em QI de
realização. As limitações deste estudo relatadas pelo autor foram: a ausência de
randomização, idades muito variadas e a ausência de placebo.
Fisher (2004) fez um relato de caso nos Estados Unidos de um adulto,
com 27 anos com dislexia severa. Como a maioria dos disléxicos, a leitura era
muito difícil. Ele permaneceu na escola apenas com a ajuda de tutores e
programas especiais. Ele foi aceito em uma faculdade comunitária em um centro
de aprendizagem para alunos deficientes, mas desistiu após o primeiro semestre,
desanimado e deprimido, porque era muito difícil. Ele apresentava diversas
comorbidades como o uso excessivo de álcool, explosões de agressividade,
dentre outros. Antes de iniciar o treinamento foi feita a avaliação através de um
levantamento completo de EEG com o objetivo de analisar os padrões de onda
que apresentassem problemas. Foi feito também um questionário sobre os
sintomas do transtorno e das comorbidades que seria usado para acompanhar e
avaliar o treinamento ao longo das sessões. Com a finalidade de abordar a
dislexia, o que foi considerado o principal sintoma, o treino utilizado teve como
objetivo aumentar a excitação no hemisfério esquerdo de seu cérebro. Para
controlar seu temperamento o treino visou aumentar a produção de ondas Alfa
(que possuem efeitos calmantes) no lado direito de seu cérebro, o hemisfério
dedicado a afetar a regulação. Assim, um outro objetivo do treinamento também
foi diminuir a excitação neste hemisfério. Foi feito também um treino para inibir a
produção excessiva de ondas lentas e rápidas, as quais interferiam com a sua
capacidade de manter o foco e ficar relaxado. As sessões ocorreram de duas a
três vezes por semana, com 20 minutos para reavaliação e 30 minutos de
57
treinamento de neurofeedback em cada vez. A qualidade do seu sono, a
quantidade do uso de álcool, seu apetite, seu humor, e a frequência e intensidade
de suas explosões de agressividade eram usados para a avaliação contínua de
seu progresso. Alterações nestes marcadores indicaram mudanças na função
cerebral. Um vídeo game foi ligado diretamente ao seu EEG, e os sons emitidos
seriam para encorajar e recompensar o seu cérebro para a produção das ondas
cerebrais de acordo com os planos específicos para cada treinamento. O sinal de
EEG foi exibido na parte superior da tela do computador do treinador onde
aparecia a atividade cerebral em três larguras de banda: a banda a ser
encorajada, e as duas larguras de banda a serem inibidas. Em outra tela, da
pessoa que estava sendo treinada, um vídeo game com três naves espaciais eram
respondiam às suas ondas cerebrais. A nave espacial ao centro representava a
frequência a ser aumentada. As outras duas representavam as frequências muito
lentas e muito rápidas a serem diminuídas. Sempre que o seu cérebro gerava o
padrão de ondas ideal, a nave do meio avançava, e ele marcava pontos. A pessoa
tinha que controlar o jogo apenas com seu cérebro. Na décima segunda sessão
ele comunicou que leu um livro inteiro, pela primeira vez. Foram feitas mais 10
sessões e ele passou a ler diariamente. A pessoa que se submeteu ao treino
relatou também, melhoras, dentre outras, no sono, no controle da ingestão de
álcool e nos acessos de agressividade. O autor conclui que este caso demonstra
que o NFB pode ajudar a organizar o funcionamento do cérebro, tanto emocional
quanto cognitivamente. As limitações deste estudo foram: relato de um único caso,
resultados baseados em dados subjetivos, sem nenhuma medida padronizada
para comparação entre antes e depois.
Jacobs (2005), em seu estudo na Irlanda do Norte, descreve a
aplicação clínica de neurofeedback em duas crianças que manifestavam
diagnósticos complexos com desajustes ligados a escola, família e colegas. Um
deles era um menino de 15 anos que foi diagnosticado com TDAH, transtorno
bipolar, e dificuldades de aprendizagem. O outro era um menino de 10 anos com
TDAH e um distúrbio de aprendizagem não verbal. Também apresentava
distúrbio de ansiedade. Apresentava graves déficits sociais, organizacionais e
58
espacias, o que sugeriu o envolvimento do hemisfério direito. Eles receberam
protocolos individualizados com base em seus sintomas e deficiências funcionais.
Foram administradas sessões 2 vezes por semana com duração de 20 minutos
por cerca de seis meses. Em ambos os casos os sintomas foram identificados e
monitorados com um dos pais utilizando escala de classificação do Questionário
de Avaliação de Sintomas 45. Os indivíduos participaram em treinamento de
neurofeedback que tinham colocações de eletrodos, recompensa ou inibição das
bandas, e frequência de recompensas administradas para cada sujeito
dependendo do seu quadro clínico. Três elétrodos foram utilizados em cada
sessão de treino e foram colocados em lugares no couro cabeludo e orelhas de
acordo com o sistema internacional 10-20 de identificação. As formações eram ou
unipolar (por exemplo, C4 com referência para o lóbulo da orelha do mesmo lado
e com o fio terra no lóbulo da orelha contralateral), ou bipolar (por exemplo, T3-T4,
com o terra colocado no lóbulo da orelha contralateral para o local de formação
primária, que neste caso era T3). Para os dois foi usada a avaliação de acordo
com o problema alvo identificado por um dos pais e monitorado a cada sessão em
um documento de acompanhamento de problema. Os resultados relatados foram
que cada menino melhorou em todos os sintomas sem efeitos colaterais. Houve
melhora na maioria das medidas do SA-45 sem deterioração em qualquer medida.
Melhorias em funcionamento acadêmico, comportamento em casa, e relações
com os pares foram indicadas. A conclusão foi que o neurofeedback foi um
tratamento bem sucedido para estes dois meninos multi sintomáticos, cujas
melhorias ultrapassou os ganhos obtidos com as terapias anteriores. As
vantagens do uso do neurofeedback indicados pelo autor incluem a relativa
ausência de efeitos adversos observáveis, a falta de dependência de medicação
com seus possíveis efeitos colaterais, e a possibilidade de ganhos a longo prazo,
sem a necessidade de intervenção constante. Dentre as limitações deste estudo
estão: quantidade muito pequena de crianças avaliadas (n=2), não foi feita
avaliação de EEG para comparação e ausência de grupo controle ou placebo
Becerra et al. (2006) fizeram um estudo para avaliar os resultados de
uma pesquisa anterior (Fernández et al., 2003). Os dois estudos foram realizados
59
no México pela mesma equipe de pesquisadores. O primeiro relata alterações no
comportamento e na maturação do EEG com o treinamento de neurofeedback na
razão teta/alfa em um grupo de crianças com transtornos de aprendizagem. O
acompanhamento do estudo atual foi realizado dois anos após o término do
tratamento anterior com placebo ou NFB. Com a finalidade de analisar as
mudanças comportamentais e de EEG que ocorreram durante estes 2 últimos
anos, foram aplicados novamente o TOVA, o WISC-R, entrevista parental, exame
neurológico, e gravação de EEG. Dois anos após o tratamento com NFB, o grupo
experimental foi composto das mesmas 5 crianças (1 menina e 4 meninos), com
as idades variando entre 9 e 12 anos e o grupo controle foi composto de 4 das 5
crianças do grupo controle anterior (1 menina e 3 meninos), com idades variando
entre 10 e 14 anos. A outra criança, que havia recebido tratamento com placebo,
deixou a escola um ano antes do estudo e recusou-se a participar dos testes. Não
havia diferenças significativas entre grupos na idade, QI, e pontuação no TOVA
em qualquer um dos três períodos de tempo: antes, depois e 2 anos após o
tratamento com NFB. No relatório anterior mudanças comportamentais foram
observada apenas no grupo experimental, tanto no WISC quanto na pontuação de
TOVA. Em ambos os casos, ele apresentou uma melhora no comportamento, o
que não foi observado no grupo de controle. Nos últimos 2 anos, a melhora no
comportamento continuou no grupo experimental, mas as pontuações verbais
diminuíram nos últimos 2 anos nos dois grupos, antes e depois do tratamento com
NFB. Os autores relataram que acreditam que não houve melhora com a idade na
pontuação verbal, provavelmente, devido ao baixo patamar sociocultural de todas
as crianças. No relatório anterior, foram observadas alterações no EEG após o
NFB em ambos os grupos. Essas mudanças eram compatíveis com as mudanças
produzidas pelo aumento da idade, no entanto, o grupo experimental mostrou um r
número maior de regiões com mudanças significativas, e estas mudanças foram
maiores em magnitude também. Dois anos mais tarde o número de mudanças foi
mais significativo no controle do que no grupo experimental. Uma explicação é que
as crianças do grupo experimental tiveram um surto significativo de maturação no
EEG como consequência do treino de NFB em teta/alfa. Segundo os autores as
60
crianças do grupo controle não apresentaram este fenômeno, mas tiveram
melhoria no EEG, provavelmente como consequência da adolescência (embora
não estatisticamente significativas, existem diferenças de idade entre os grupos. O
grupo de crianças do controle são mais velhos do que crianças grupo
experimental). A diferença mais importante entre os grupos foi que no grupo
controle a amplitude de teta aumentou em regiões frontais com relação a antes do
NFB e em regiões temporais direitas com relação ao pós treino no grupo
experimental, atingindo valores anormalmente altos. É importante salientar que
teta é a medida que melhor distingue crianças com TA das normais. Portanto, em
crianças do grupo controle, houve provas de que o lapso maturacional de EEG
aumentou nos dois anos após o estudo de tratamento com NFB. Essas crianças
não apresentaram mudanças comportamentais positivas, e, como consequência, o
diagnóstico neurológico continuou a ser de TA. Em contraste a maturação no
EEG continuou nas crianças que pertenciam ao grupo experimental nos 2 anos
que se seguiram. Isto foi relacionado a alterações comportamentais positivas que
se refletiram na remissão dos sintomas de TA 2 anos após o tratamento NFB. O
diagnóstico neurológico passou a ser normal em 4 de 5 crianças do grupo
experimental. A conclusão dos autores foi que este trabalho mostrou que o NFB
pode ser um tratamento eficaz para crianças com TA que apresentavam um atraso
maturacional no EEG. Os efeitos benéficos foram atingidos, não só logo depois do
NFB, mas também depois de um período mais longo, produzindo, na maioria das
pessoas uma remissão total dos sintomas TA após 2 anos.
Walker e Norman (2006) fizeram um estudo no Canadá com o objetivo
de relatar as implicações do neurofeedback em pessoas com dislexia para tornar a
aprendizagem da leitura mais fácil. Este trabalho foi fundamentado em teorias
descritas por eles anteriormente (Walker & Norman, 2004) de que o giro temporal
superior esquerdo e certas zonas adjacentes (em torno de T3) tem papel central
em compreensão de leitura normal e que, pessoas com dislexia podem apresentar
deficiência em uma ou mais dessas áreas. Aumento na amplitude de beta 2 (15-18
Hz) em T3 é um indicador de que a área está envolvida no processo de leitura.
Com uma tarefa de fácil aprendizagem, esta área só vai gerar um pouco mais de
61
atividade beta 2. Com tarefas de leitura progressivamente mais difíceis mais beta
2 será gerado por essa área, mas, se a tarefa torna-se muito difícil, a área pode
parar de gerar beta 2. Os autores defendem que treinando essa área tão crítica do
cérebro para a funcionar normalmente (ou seja, treinar esta área para se tornar
cada vez mais ativa conforme a tarefa de leitura for se tornando mais difícil) as
habilidades de leitura deveriam melhorar. A técnica utilizada consistiu em,
primeiro, obter-se um EEGq e uma leitura de diferença topográfica. Em seguida,
treinou-se para abaixar qualquer frequência que se apresentasse anormalmente
maior e treinar-se para aumentar a amplitude de qualquer frequência que
apresente anormalidade significativamente menor. O treino também consistiu em
aumentar a atividade de 16-18 Hz em T3. Eles relataram que estas abordagens
combinadas têm sido úteis em todos os casos de dislexia que temos tratado, em
alguns casos de forma dramática. Cada um dos 12 indivíduos tratados por eles
melhorou em pelo menos dois níveis de classificação (conforme relato dos
professores de reforço em leitura) em velocidade de leitura e compreensão
usando este protocolo (30 a 35 sessões de dez minutos para cada local afetado).
Este estudo faz um relato mais detalhado de 2 casos. No caso I, um garoto de 15
anos apresentou-se com uma queixa principal de dislexia. Ele também se queixou
de dificuldade em memória de curta duração e depressão intermitente. Ele estava
em uma escola especial na nona série, mas a leitura era de 1/5 de nível. Seu
EEGq inicial revelou um aumento no poder relativo de teta no FP1, F3, F4, FZ e
CZ. Houve uma elevada razão teta/beta em FZ e CZ. A diferença topográfica em
leitura revelou um aumento difuso em frequências 1-10 durante a leitura,
especialmente nas áreas occipitais em 1-2 Hz (leitores normais geralmente
diminuem a quantidade de 1-10 Hz durante a leitura). A análise de coerência
revelou o aumento da coerência em delta em F8/T6 e em F4/O2. Foram feitas 30
sessões de neurofeedback com 5 sessões de cada um dos seguintes protocolos:
(1) Diminuir 1-7 Hz em CZ, (2) Diminuir 2-7 Hz e aumentar 15-18 Hz em CZ. (3)
Diminuir Hz 1-10 em O1 durante a leitura. (4) Aumentar 11-12 Hz em O1. (5)
diminuir coerência de delta no F8/T6. (6) Diminuir coerência de delta no T4/O2.
Após as 30 sessões de neurofeedback, ele estava lendo em nível de grau 10. Ele
62
não teve mais problemas de memória e depressão. Um novo EEGq mostrou
normalização da diferença topográfica de leitura com uma diminuição da
frequência 1 a 10 na condição de leitura. A coerência anormal também foi
normalizada. Houve ainda abrandamento suave (na banda teta) em F4, C3, C4,
P4, O1, O2, e PZ. Uma nova descoberta foi um aumento da beta (15-18 Hz) nos
polo frontal, e na região central bilateralmente. Não foram notados novos
sintomas. O caso II foi uma menina de 9 anos com as principais queixas de
dislexia, dificuldade de soletração, e caligrafia ruim. Ela estava na quarta série,
mas estava lendo em nível de primeira série e odiava leitura. O EEGq inicial
mostrou uma razão elevada de teta/beta, principalmente em C3/P3. A diferença
topográfica em leitura resentou aumento difuso nas frequências de 1 a 10 Hz na
condição de leitura. Houve um aumento na coerência entre os hemisférios de alfa
em T4/T6, uma diminuição de coerência beta em CZ / PZ e um aumento na
coerência em delta em F1/F7. Ela completou 53 sessões de neurofeedback como
se segue: (1) Diminuir 2-8 Hz e aumentar 15-18 Hz em CZ (10 sessões). (2)
Diminuir 2-8 Hz e aumentar 15-18 Hz em P3 (10 sessões). (3) Diminuir 1-10Hz em
O1 durante a leitura (10 sessões). (4) Diminuir coerência de alfa em T4/T6 (5
sessões). (5) Diminuir coerência de beta em CZ / PZ (5 sessões). (6) diminuir
coerência de delta no FP1/F7 (5 sessões). (7) Aumentar 11-12 Hz em O2 (8
sessões). Após o treinamento, ela estava lendo no nível de 6 série, a julgar pelo
seu professor de leitura. Ela estava lendo por prazer pela primeira vez. Sua
caligrafia e ortografia estavam muito melhores. O acompanhamento EEGq revelou
normalização de todas as anomalias treinados. A diferença topográfica de leitura
revelou diminuição da atividade de 9-10 Hz na condição de leitura, embora o
frequências no occipital de 4-7 Hz e no F7 e F8 de 1-2 Hz manteve-se elevada
durante a leitura (melhorou, mas não normalizou). Nenhuma nova anormalidade
foi vistos. A conclusão dos autores foi de que os resultados preliminares sugerem
ser provável que esta abordagem resulte em melhora nas aptidões de leitura em
períodos de tempo relativamente curtos (de algumas semanas a alguns meses).
As limitações deste estudo são: relatos de caso tratados em clínica particular, sem
grupo controle ou efeito placebo e pequena quantidade de participantes (n=2).
63
Fernández et al. (2007) realizaram um novo estudo no México. O
objetivo deste trabalho foi explorar os efeitos do neurofeedback sobre o EEG em
crianças com TA e corroborar suas consequências benéficas sobre o desempenho
comportamental e cognitivo. Foram feitas 30 sessões de 20 minutos para 11
crianças com TA (grupo experimental) para reduzir a sua relações teta/alfa
anormalmente elevada. Outras cinco crianças com TA (grupo controle) com as
mesmas características receberam um tratamento com placebo No grupo controle,
não houve alterações no comportamento ou no EEG. No grupo experimental,
imediatamente após o treinamento, as crianças mostraram melhoras
comportamentais e cognitivas, mas o EEG mostrou poucas modificações. No
entanto, 2 meses após o tratamento muitas mudanças ocorreram: a diminuição da
corrente de frequências dentro da banda de teta, principalmente na regiões frontal
esquerda e no cingulado. Houve aumento na corrente de frequências na banda
alfa, principalmente no lobo temporal direito e região frontal direita. Houve
também aumento de frequências dentro da banda beta, principalmente no
temporal esquerdo, regiões do córtex frontal direito e no giro do cíngulo.
Imediatamente após as 20 sessões (NFB ou placebo), o TOVA e o EEG foram
repetidos seguindo os mesmos procedimentos de antes do tratamento. Dois
meses mais tarde, um outro EEG foi gravado. Uma segunda aplicação do WISC-R
foi administrada 6 meses após o primeiro, de acordo com recomendações do
WISC-R. A entrevista final com os pais foi conduzida após o treinamento, a fim de
obter uma avaliação qualitativa das alterações comportamentais. Segundo os
autores foi claramente demonstrado que, em crianças com TA e com razão
teta/alpha anormal, as mudanças nesta razão podem explicar as melhoras
positivas de comportamento produzidos pelo NFB. A conclusão do artigo foi que o
NFB é, possivelmente, um tratamento eficaz para crianças com TA que
apresentam uma proporção anormalmente elevada da razão teta/alfa em qualquer
local. As mudanças observadas no EEG podem refletir as bases neurofisiológicas
da melhora que as crianças experimentaram nas sua atividades comportamental e
cognitivas. Uma outra conclusão foi de que o EEGq pode ser considerado um bom
método para entender a base neurofisiológica do TA. 64
Breteler et al. (2009) fizeram o primeiro estudo randomizado controlado
em neurofeedback para o tratamento da dislexia. Este estudo foi realizado na
Holanda. 19 crianças foram randomizadas em um grupo experimental com
treinamento de neurofeedback (n = 10) e um grupo controle (n = 9). Os dois
grupos também receberam ensino corretivo. O diagnóstico dessas crianças foi
baseado em um protocolo estruturado para avaliar o desenvolvimento da leitura e
ortografia de crianças do grau 1 (Wentink e Verhoeven, 2003). Os critérios de
exclusão foram história pessoal ou familiar de doença mental, lesão cerebral,
doença neurológica, condição médica séria, vício em drogas/álcool, e uma história
familial de doença genética. Para o estudo, os testes neuropsicológicos incluíram
medidas de tarefas relacionadas com a leitura rápida de nomeação de letras, de
articulação, exclusão fonema (Instituut voorOrthopedagogiek, 2004) e ortografia
(Geelhoed e Reitsma, 1999). Treinamento foi baseado no EEGq apenas com
olhos fechados e olhos abertos, nenhuma diferença de tarefas de leitura foram
tidas em conta. Além disso, o treinamento não foi projetado para otimizar a
normalização mas focado em associações presumida de desvios em dislexia. Os
protocolos foram estabelecidos de acordo com a avaliação por EEGq. Os
protocolos foram: abaixar ondas lentas (2-12) em T4, T6 e F3; aumentar 12-15 Hz
em C3; abaixar 18-20 Hz em Fz; abaixar a coerência de delta entre T3 e T4;
abaixar a coerência de beta entre F7 e C3; abaixar a coerência de alfa entre F7 e
C3. Como resultado o grupo experimental apresentou melhora considerável na
ortografia, mas nenhuma melhora foi encontrado em leitura. Um estudo
aprofundado das mudanças no EEGq de potência e coerência não evidenciou
alterações fronto-central, o que está de acordo com a ausência de melhorias na
leitura. Um aumento significativo na coerência de alfa foi encontrado, o que pode
ser uma indicação de que a melhora nos processos atencionais contaram para a
melhora na ortografia. Consideração sobre os subtipos de dislexia poderiam
refinar os resultados de estudos futuros. A conclusão dos autores foi de que o
neurofeedback pode ser um bom tratamento para a dislexia, mas precisa de mais
estudos. Com relação às limitações, apesar deste estudo ser randomizado, o
tamanho da amostra ainda é pequeno (n=19). O treinamento foi baseada no EEGq
65
apenas com olhos fechados e olhos abertos, nenhuma diferença de tarefas de
leitura foram levadas em conta. Além disso, EEGq foi pós-testado somente no
grupo que fez o treinamento com neurofeedback.
Breteler (2011) fez um relato de caso da Holanda. Um menino de 10 anos
foi encaminhado para o tratamento de agitação física e mental, relacionado com a
dislexia. Ele seguia ensino corretivo para isso. Foi feita uma coleta de EEGq. As
pontuações mais altas em uma avaliação denominada Quick Assessment foram
em inquietude e impulsividade. Em testes neuropsicológicos, a memória visual, a
atenção sustentada e a atenção dividida foram avaliadas como sendo abaixo do
normal. Na avaliação por EEGq foi levantado que o pico de alfa em Pz foi de 9 Hz,
houve quantidade elevada de frequências baixas na parte frontal com olhos
fechados e olhos abertos e na região temporal também houve aumento de ondas
lentas com olhos fechados. A amplitude de 12 Hz também estava aumentada na
região temporal. o protocolo de treino foi para aumentar o RSM em C4 com os
olhos abertos, abaixar theta em F7, abaixar a coerência de delta entre FP1 e CP3.
Mais tarde foram treinados para abaixar teta e 11-12,5 Hz em T4. Entre um e outro
foi aplicado um protocolo de ativação para o cérebro com os olhos fechados.
Como resultado sua ortografia melhorou consideravelmente. Os professores
relataram aumento de concentração e postura mais tranquila ao sentar-se na
cadeira. Os pais relataram um aumento para 9 numa escala que vai até 10. Ele
não precisou mais frequentar a sala de educação especial. Não houve recaída
desde então. O estudo foi bastante limitado por ser o relato de um único caso e
por ter, exclusivamente, critérios subjetivos de avaliação.
No relato de Jonathan e Walker (2012), feito no Canadá, foi estudado o efeito do
NFB em 24 indivíduos destros com dificuldade significativa persistente na
produção de letra legível apesar da estarem fazendo terapia educacional e
ocupacional por um longo período de tempo. Este é o primeiro estudo com o
objetivo de mostrar a eficácia do neurofeedback para remediação da disgrafia.
Cada indivíduo fez uma avaliação por EEGq para determinar anormalidades em
áreas frontal esquerda e central que seriam críticas para a escritas, de acordo com
a teoria de Rapp e Beeson (2003). A avaliação revelou um excesso de ondas
66
lentas nas frequências (2-7 Hz ou 8-12 Hz) e/ou nas rápidas (21-30 Hz) em F3
(região frontal esquerdo do cérebro) e/ou C3 (região central esquerdo do cérebro).
Eles, então, passaram por 5-10 sessões de treinamento de neurofeedback de 20
minutos em cada área avaliada com funcionamento anormal. O treino se resumiu
a abaixar as ondas excessivamente lentas ou rápidas encontradas. Antes e depois
do neurofeedback, foi feita uma pontuação em disgrafia para estimar o grau de
melhora na escrita. O sistema de pontuação utilizado foi uma modificação da Lista
de Verificação de Expressão Escrita, a Tabela 20-7, Penmanship (Sattler, 1988).
O escore foi baseado nos critérios de espaçamento na página, espaçamento de
sentenças, espaçamento de palavras, espaçamento de letras e inclinação das
letras. O resultado relatado foi que quando o excesso de frequências lentas ou
rápidas foram treinadas para abaixar, ocorreu uma melhora significativa na escrita
em todos os 24 indivíduos, resultando em escores na faixa normal. Duas pessoas
fizeram as avaliações anteriores mas não quiseram participar do treino com NFB.
Elas mantiveram o mesmo escore de antes. Um acompanhamento de 1-5 anos
depois do treino revelou que as conquistas atingidas se mantiveram. O efeito
ocorre rapidamente (em 5-10 de 20 minutos sessões) e parece ser de longa
duração e, provavelmente, permanente. O treinamento também melhorou os
sintomas de TDAH nos 17 pacientes que também tinham esta doença. O estudo
foi limitado pela ausência de um grupo controle.
Nazari et al. (2012) fizeram um estudo no Irã para analisar os efeitos do
NFB em crianças com dislexia. A pesquisa foi feita com 6 crianças do sexo
masculino diagnosticadas com dislexia. A idade média era de 8 a 10 anos e a
média de quociente de inteligência (QI) de 101,5. Estas crianças não
apresentavam histórico de lesão cerebral, distúrbios neuropsicológicos e
psiquiátricos. Elas foram selecionadas no Centro de Transtornos de Aprendizagem
de Tabriz. O diagnóstico da doença foi confirmado pela teste de Escala de
Inteligência de Wechsler para Crianças (WISC-III) e pelo Checklist de Deficiência
em Leitura (nome original: Reading Disability Checklist.) (Manee, 2005). Para
testar a intervenção os participantes foram aleatoriamente colocados em três
grupos. O treino foi criado para diminuir delta (1-4 Hz) e teta (4-8 Hz) e para
67
aumentar a beta (15 -18 Hz) em T3 e F7. Para as primeiras 12 sessões, todos os
participantes receberam o mesmo protocolo apenas em T3. Então, para 8 sessões
restantes, o protocolo foi administrado a ambos T3 e F7. A duração do treino para
T3 foi de 20 minutos e para F7 foi de 10 minutos. O treinamento foi separado em
períodos de 2 minutos de linha de base (isto é, sem feedback), 30 minutos com
apresentação de feedback e um período de 2 minutos só de linha de base de
novo. Vídeo games interativos foram usados como feedback para crianças. Após a
conclusão da NFT, as avaliações foram repetidas ao fim de 2 meses. Análise de
dados comportamentais revelaram uma melhora na habilidade de leitura em todos
os participantes que treinaram com NFT. No final do tratamento, os participantes
apresentaram uma redução em erros de leitura e melhora em tempo de leitura. Os
participantes tiveram melhor desempenho em consciência fonológica no teste
após-tratamento. Além disso, a avaliação de acompanhamento mostraram que as
melhoras comportamentais permaneceram duráveis e melhores em comparação
com os da fase de linha de base. Num dos grupo que recebeu o treinamento de
NFB a melhora na consciência fonológica duplicou enquanto houve uma ausência
de alteração em outros grupos que ainda estavam para receber a intervenção, o
que sugere que as mudanças ocorreram devido ao treinamento. Os resultados
não revelaram quaisquer alterações significativas na potência do sinal de qualquer
banda de frequências destinada. No entanto, a análise de coerência mostrou uma
mudança interessante para a normalização em delta, teta, e beta após NFB. A
coerência da banda delta em Fz-Cz subiu para um valor próximo ao normal. O
padrão de alterações na banda teta teve uma redução para uma coerência quase
normal entre T3 e T4. A coerência da banda beta se aproximou do normal em Fz-
Cz, Cz-Pz e Cz-C4. A conclusão dos autores foi que este estudo mostrou
alterações neurofisiológicas e melhoras simultâneas na capacidade de leitura e
consciência fonológica em crianças com dislexia pós-NFB. Os resultados
mostraram mudanças positivas nos lobos temporais, juntamente com uma maior
coerência entre as áreas central-frontal e central-parietal. Isto indica integração
sensório-motora e mais maturidade cerebral para estas crianças com dislexia. No
entanto, mais pesquisas sobre a maturidade cerebral de pacientes com dislexia e
68
a aplicação de NFB para aumentar a maturidade cerebral é necessária. Este
estudo foi limitação pela pequena quantidade de participantes.
O presente trabalho de revisão da literatura foi realizado com o intuito
de investigar quais foram os protocolos, ou tipos de técnicas de neurofeedback
estudados para o tratamento de transtornos de aprendizagem e qual é a eficácia
deste treinamento como uma forma de intervenção.
Ao fazermos um levantamento dos estudos selecionados considerando
as técnicas (ou protocolos) utilizados na intervenção por NFB no tratamento de
transtornos de aprendizagem vamos perceber que tanto a fundamentação teórica
quanto o uso de instrumentos de avaliação por EEG evoluíram ao longo do tempo,
o que acabou resultando numa especialização crescente dos protocolos.
Cinco dos trabalhos analisados utilizaram o protocolo de treinamento do
aumento do ritmo sensório motor, ou seja treinar o aumento da frequência de
14Hz ou do intervalo entre 12-15 Hz em Cz (Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey,
1991; Packard, 1994; Breteler, 2011).
Desde que Lubar e Shouse (1976) começaram a utilizar o protocolo de
treino do ritmo sensório motor em pessoas com hipercinesia, este tipo de
procedimento passou a ser bastante utilizado e acabou se mostrando eficaz no
auxílio à crianças com TDAH. Moriyama et al. (2012) em sua revisão sobre o uso
de NFB em TDAH explica que o RSM é um tipo específico de frequência de Beta
baixa que varia de 12 a 15 Hz. Ele é observado ao longo do córtex sensório motor
e é relacionado com o relaxamento físico. Michael Tansey, um clínico de New
Jersey, utilizou este tipo de protocolo em vários estudos, alguns relacionados
nesta revisão (Tansey, 1984; Tansey, 1985; Tansey, 1991). Em alguns de seus
estudos (Tansey e Bruner, 1983 e) ele utilizou este protocolo para treinamento de
sintomas de hiperatividade. Vamos tomar como exemplo um dos meninos, que ele
chamou de caso 2 (Tansey, 1984), e que foi submetido ao treino de aumento do
RSM. Ao final do treinamento ele obteve aumento de 50% na amplitude do RSM,
na memória auditiva, habilidade de leitura, além de um aumento de 17 pontos no
QI em escala global medido pelo WISC-R. O menino relatou que, antes ficava
cansado com apenas 15 minutos de leitura e que, depois, passou a estudar
69
utilizando a leitura por 2 horas sem se cansar. Sua professora relatou que, antes,
ele não conseguia acertar em cálculos matemáticos e, depois, passou a ser o
vencedor em testes de matemática. Este é um dos exemplos dos diversos relatos
feitos por Tansey sobre os seus clientes. Todos os relatos de seus estudos
apresentaram resultados positivos, conforme podemos observar no Quadro 6.
Porém, o autor reconhece que existem diversas limitações em seus estudos,
como o fato de serem somente relatos de atendimentos clínicos nos quais as
pessoas vivenciaram uma motivação maior, principalmente por estarem pagando
por seus serviços.
Breteler (2011) fez um relato de um menino de 10 anos que havia sido
diagnosticado com dislexia e era muito agitado. Para iniciar o tratamento ele
utilizou o protocolo de RSM e depois fez algumas outras combinações de
protocolos em áreas como, o F7 e T4. Podemos inferir que ele tenha começado
com este protocolo, pois o relato era de que o menino chegou com sintomas de
agitação física. Ele relata que, ao final do tratamento o menino passou a dormir
melhor e a se sentar mais calmamente na carteira da escola.
A razão teta/alfa foi um outro tipo de protocolo encontrado neste
levantamento. Quatro estudos utilizaram esta técnica (Linden et al., 1996;
Fernández et al., 2003; Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007). Com
exceção do trabalho de Linden et al. (1996), os outros 3 foram feitos pela mesma
equipe, situada no México. Os artigos do México foram os únicos que separaram
claramente as crianças com TA das com TDAH. Eles esclareceram que para
serem incluídas nos seus estudos sobre NFB e TA, o diagnóstico de TDAH
precisaria ser excluído. A fundamentação teórica que este grupo tomou como
base para o uso deste protocolo foram estudos de levantamentos sobre o EEG de
crianças com TA em comparação com crianças sem TA, como os de Chabot et al.
(2001), Fernàndez et al. (2002), Gasser et al. (2003), Harmony et al. (1990), John
et al (1983), Lubar et al. (1985) e Mechelse et al. (1975). Estes estudos concluíram
que o EEG de crianças com TA é caracterizado por amplitudes maiores em faixas
de ondas mais lentas, principalmente na faixa teta e amplitude menor em ondas
alfa do que em crianças normais da mesma idade. Por isso o uso do protocolo
70
poderia ser reforçar a redução da relação teta/alfa na região cerebral onde o
indivíduo apresentasse uma proporção maior, conforme observado na avaliação
por EEGq.
Os resultados, tanto do grupo de estudiosos do México quanto de
Linden et al. (1996) foram positivos. Dentre os principais resultados foram
encontradas melhoras significativas tanto nas pontuações de QI, quanto na de
TOVA (instrumento que avalia a atenção). Foi observado também aumento na
maturação do EEG. O único resultado que não foi positivo nem para o grupo
experimental nem para o controle foi o resultado de QI verbal que apresentou
queda nos dois grupos no estudo de Becerra et al. (2006). Os autores
consideraram que este fato pode ser consequência do ambiente pobre e pouco
estimulante em que estas crianças viviam. É importante ressaltar que os estudos
do grupo do México foram os mais completos de todos os estudos levantados, por
incluírem grupo controle, análise longitudinais dos resultados e o uso de placebo.
Orlando e Rivera (2004) foram os primeiros a falar sobre o uso de
mapa cerebral para a definição de protocolos específicos para cada pessoa.
Alguns dos mais recentes artigos levantados revelam que o uso de avaliação
individual por EEGq tem sido a forma mais usada para definir protocolos de
treinamento (Jacobs, 2005; Walker e Norman, 2006; Breteler et al., 2009; Breteler,
2011; Nazari et al., 2012; Walker, 2012).
Segundo Mascaro (2012) a modernização do conceito de NFB trazido
pelo EEGq deixou para trás o treino de amplitude por si só, passando a adotar
uma abordagem sistêmica, de integração entre as diversas áreas e estruturas do
cérebro, levando em conta aspectos de conectividade entre os módulos funcionais
cerebrais. O mero treino de amplitudes deixa espaço para o treino das dinâmicas
redes corticais. O que se busca agora são os ajustes dessas conexões corticais,
facilitando ou inibindo a atividade dos agrupamentos neurológicos distintos. Dessa
maneira ocorre o estímulo e direcionamento de eventos de plasticidade funcional e
estrutural do cérebro. Os neurônios reorganizam a malha de conexões corticais
dinamicamente, de acordo com os novos parâmetros de funcionamento que vão,
progressivamente aprendendo a adotar e expressar. Segundo ele, o EEGq
71
permite que se entenda, por exemplo, a assinatura neurológica da dislexia, cujas
características são provenientes de um comprometimento no hemisfério esquerdo,
especialmente nas áreas de Broca e Wernicke, que se localizam nos pontos de
F7-T5.
Como podemos observar, os protocolos foram sendo modificados
conforme os avanços dos estudos e das relações da dinâmica cerebral, tornando-
os mais específicos. O advento do uso do EEGq tornou possível a utilização de
avaliações individualizadas onde os sintomas puderam ser agrupados em mapas
ou assinaturas. Desta maneira os protocolos de treinamento também se
individualizaram, de acordo com o quadro avaliado em cada situação pelo uso de
EEGq.
Outro objetivo central deste estudo foi verificar a eficácia do NFB no
tratamento do TA. Se levarmos em conta, isoladamente, os resultados apontados
pelos estudos levantados podemos notar que todos eles apresentaram melhoras
nos diversos sintomas estudados, conforme se observa no Quadro 6. Uma análise
mais criteriosa destes estudos, porém, precisa ser feita. Existe a necessidade de
pré-requisitos para embasar uma intervenção a fim de que ela possa ser melhor
validada cientificamente. É preciso que critérios como, a quantidade de estudos, o
número da amostra e a sua qualidade científica sejam considerados quando
observamos os resultados apresentados.
Com relação à quantidade de estudos já verificamos que foram
levantados somente 17 trabalhos, de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão estipulados para esta revisão bibliográfica. Não houve limitação de
período de tempo como critério de seleção, portanto estes 17 estudos se referem
à quantidade total realizada até o momento.
Uma outra característica que precisa ser analisada e que parece ser a
mais crítica e limitadora nos estudos levantados é a quantidade da população que
se submeteu ao treinamento por neurofeedback. O pequeno tamanho das
amostras pode ser considerado um fator de limitação encontrado em todos os
trabalhos. Se levarmos isso em consideração verificaremos que nos estudos com
amostras maiores, os participantes não passaram de 24 pessoas (Cunningham e
72
Murphy, 1981; Tansey, 1991 e Walker, 2012). Mais da metade dos estudos
tiveram até 10 participantes (Tansey,1984; Tansey, 1985; Packard, 1994;
Fernández et al., 2003; Fisher, 2004; Jacobs, 2005; Becerra et al., 2006; Breteler,
2011; Nazari et al., 2012).
Além da quantidade da amostra é preciso também observar se a
população dos estudos se enquadram nos critérios de definição de TA. Sabemos
que o diagnóstico de transtornos de aprendizagem são complexos e intrincados.
Guimarães et al. (2003) relata que não é incomum encontrar na literatura trabalhos
que misturam as definições de TA e DE, o que acaba tornando difícil o diagnóstico
preciso do TA.
Uma questão a ser levantada seria: até que ponto as pessoas
submetidas a estes estudos possuíam realmente um transtorno de aprendizagem
ou poderiam ser diagnosticadas com TDAH e isto afetasse outras áreas de
aprendizagem? No relato de Breteler (2011) e no caso 2 de Tansey (1984)
podemos perceber que a agitação e a desatenção estavam presentes como uma
das queixas principais. A questão sobre a confusão de diagnósticos é complexa
Qual seria o transtorno primário a afetar determinada pessoa? O TDAH que, pela
desatenção e agitação prejudica a aprendizagem da leitura e da matemática, ou
realmente a dislexia ou discalculia que geram a desatenção como uma questão
secundária? É muito comum que se confundam sintomas de TDAH com os de TA.
É preciso esclarecer que o TDAH é um transtorno que pode afetar a
aprendizagem escolar, mas que, por definição, não se enquadra no grupo de TA.
Outro fator complicador é que os termos distúrbios ou transtornos de
aprendizagem, quando colocados em bases de dados geram diversos sinônimos
em inglês como learning disabilities, learning disorders, learning problems ou
learning dificulties. Mesmo tendo excluído artigos referentes ao TDAH, alguns
artigos foram mantidos por incluírem no título os dois grupos de crianças (Linden
et al., 1996; Jacobs, 2005). Alguns artigos, mesmo não tendo explicitado no título
a inclusão de crianças com TDAH acabaram incluindo em sua população pessoas
deste grupo (Tansey, 1985; Tansey, 1991; Packard, 1994, Orlando e Rivera,
2004). Os artigos do grupo de pesquisadores do México (Fernández et al., 2003;
73
Becerra et al., 2006; Fernández et al., 2007) foram os únicos que separaram
conceitualmente o TA do TDAH. Se considerarmos que, dentre a pequena
população estudada nestes trabalhos ainda precisaríamos separar aquelas
diagnosticadas com TDAH, a amostra acabaria ficando ainda menor, o que
dificultaria ainda mais a validação do NFB como alternativa ao tratamento do TA.
A definição dos transtornos de aprendizagem é complexa e intrincada.
Para que o seu diagnóstico e intervenção ocorram de maneira mais completa e
eficiente, diversas áreas de conhecimento precisam estar envolvidas. O NFB se
propõe a ser um coadjuvante a outras técnicas terapêuticas já estabelecidas,
como intervenções escolares e clínicas nas áreas psicológica, pedagógica,
psicopedagógica, neuropsicológica, fonoaudiológica e psicomotora.
74
CONCLUSÃO75
6. CONCLUSÃO
O neurofeedback tem sido apontado como uma possível alternativa de
suporte ao tratamento dos sintomas de transtornos de aprendizagem. O fato de se
propor a ser uma terapia não invasiva, razoavelmente barata, rápida e eficaz a
longo prazo, acaba sendo algo que desperta a atenção. A abordagem do
treinamento por neurofeedback em pessoas com transtornos de aprendizagem
mostra-se conceitualmente atraente, mas existem poucos estudos rigorosos que
possam estabelecer a sua eficácia e efetividade.
O advento dos mapas quantitativos de EEG ou os chamados EEGq,
uma opção de modernização da técnica de neurofeedback, levou-o a se tornar
mais abrangente, porém mais individualizado. Seu uso como ferramenta de
avaliação da função cortical de modo mais completo e individualizado, tornaria os
protocolos utilizados nos treinos mais amplos e diversificados. Isso pode vir a ser
um fator de complicação para a necessidade de generalização necessária aos
estudos científicos em grande escala.
Novos estudos são necessários, com uma quantidade maior de
pessoas, uso de grupo controle e de placebo a fim de consolidar esta técnica de
intervenção que, apesar de tudo, tem se mostrado eficiente, mesmo em seus
limitados estudos executados até o momento.
76
REFERÊNCIAS77
7. REFERÊNCIAS
American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4 ed.rev. trad. Cláudia Dornelles. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002.
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