transplante renal caso 1 universidade federal da bahia faculdade de medicina serviço de anatomia...

Transplante renal

Caso 1

Universidade Federal da BahiaUniversidade Federal da BahiaFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Serviço de Anatomia Patológica do HUPESServiço de Anatomia Patológica do HUPES

Patologia Cirúrgica IIPatologia Cirúrgica II

Caso Clínico

• Trata-se de paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, Trata-se de paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, que foi submetida a transplante renal 13 dias atrás e que foi submetida a transplante renal 13 dias atrás e atualmente está apresentando insuficiência renal, disúria atualmente está apresentando insuficiência renal, disúria e febre. Doador cadáver, idoso.e febre. Doador cadáver, idoso.

• Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:• Creatinina: 3,1Creatinina: 3,1• Urocultura: Urocultura: Escherichia coliEscherichia coli

Inflamação intersticial.

Tubulite.

Inflamação crônica intersticial. Inflamação aguda intra-tubular.

Inflamação crônica intersticial. Arteriolo-esclerose hialina.

TELEPATOLOGIA

HUPES-UFBA-PRESBYTERIAN HOSPITAL-UPMC-E.U.A

• Luciano Fonseca * 07/20/07 11:42 -> The patient is a 31 year-old-female that was submitted to a kidney transplantation 13 days ago. She is now presenting renal failure.

• Luciano Fonseca * 07/20/07 11:47 -> Working diagnosis:• Acute cellular rejection Banff 1B.• Remarks: I see many neutrophils in the periphery of some tubules (we still do not perform

immunostain for C4D). Urine culture was also requested.

• Luciano Fonseca * 07/20/07 13:16 -> I also see frequent plasma cells in the interstitial area.

• Parmjeet Randhawa, M.D. * 07/20/07 13:31 -> In these cases, I am usually descriptive:• Lymohocytic interstitial nephritis with t3 tubulitis and intralumina neutrophils.• Depending on the clinical urgency, physicians may or may not prefer to wait for culture

before starting rejection treatment. Drug induced interstitial nephritis and unsual infectious organisms (mycoplasma, anaerobes etc that are not picked up by routine culture techniques) are also in the differential diagnosis.

• If culture is negative, and anti-rejection treatment also does not produce complete response, send the biopsy somewhere for C4d and the blood for circulating antibodies.

Diagnósticos Anatomo-Patológicos

• Rejeição celular aguda (Banff 1B)Rejeição celular aguda (Banff 1B)

• Inflamação neutrofílica intra-tubular (secundária a Inflamação neutrofílica intra-tubular (secundária a infecção urinária)infecção urinária)

• Arterioloesclerose hialina (doença do doador)Arterioloesclerose hialina (doença do doador)

Pontos Importantes Para Discussão Pontos Importantes Para Discussão

• Trata-se de um caso clássico de rejeição celular aguda Trata-se de um caso clássico de rejeição celular aguda associada a processo de infecção do trato urinário. associada a processo de infecção do trato urinário. Estudar as características histopatológicas que Estudar as características histopatológicas que permitem estabelecer o diagnóstico destes dois permitem estabelecer o diagnóstico destes dois processos.processos.

• Estudar a implicação que processo de infecção urinária Estudar a implicação que processo de infecção urinária pode ter em um paciente com rejeição celular aguda.pode ter em um paciente com rejeição celular aguda.

Rejeição Celular AgudaRejeição Celular Aguda

• A Rejeição Celular Aguda (RCA) ocorre, mais A Rejeição Celular Aguda (RCA) ocorre, mais frequentemente, nas primeiras semanas após o frequentemente, nas primeiras semanas após o transplante; os episódios de RCA diminuem após os transplante; os episódios de RCA diminuem após os primeiros seis meses embora possam ocorrer em primeiros seis meses embora possam ocorrer em qualquer período pós-transplante. O quadro clínico de qualquer período pós-transplante. O quadro clínico de RCA é representado por um aumento abrupto nos níveis RCA é representado por um aumento abrupto nos níveis de creatinina.de creatinina.

Rejeição Celular AgudaRejeição Celular Aguda

• A RCA é responsável 11 a 16% dos casos de A RCA é responsável 11 a 16% dos casos de falha do enxerto no primeiro ano pós-transplante falha do enxerto no primeiro ano pós-transplante e por 7 a 11% dos casos de falha do enxerto e por 7 a 11% dos casos de falha do enxerto após o primeiro ano pós-transplante.após o primeiro ano pós-transplante.

Rejeição Aguda Mediada por AnticorposRejeição Aguda Mediada por Anticorpos

• A Rejeição Aguda Mediada por Anticorpos (RAMA) só recentemente foi definida como uma categoria diagnóstica. A RMA ocorre em pacientes que desenvolvem anticorpos anti-doador após o transplante, o contrário do que ocorre na rejeição hiper-aguda, em que anticorpos pré-existentes ao transplante, causam lesão severa no enxerto, imediatamente após a reperfusão.


• Existe uma correlação importante entre a deposição de Existe uma correlação importante entre a deposição de C4d em capilares peri-tubulares e um risco C4d em capilares peri-tubulares e um risco imunológico acentuado para o enxerto; existe também uma acentuado para o enxerto; existe também uma correlação entre a deposição de C4d em capilares peri-correlação entre a deposição de C4d em capilares peri-tubulares com a presença de anticorpos anti-doador tubulares com a presença de anticorpos anti-doador circulantes.circulantes.

Rejeição celular aguda. Deposição de C4d em capilares peri-tubulares


• A apresentação clínica da RAMA, com ou sem A apresentação clínica da RAMA, com ou sem componente celular, é geralmente grave com componente celular, é geralmente grave com oligúria e necessidade de diálise observadas oligúria e necessidade de diálise observadas mais frequentemente. Entretanto, não existe mais frequentemente. Entretanto, não existe nenhum critério clínico que possibilite distinguir nenhum critério clínico que possibilite distinguir a RAMA da rejeição celular aguda pura.a RAMA da rejeição celular aguda pura.


• A RAMA é mais frequentemente observada uma a duas A RAMA é mais frequentemente observada uma a duas semanas após o transplante porém pode apresentar-se semanas após o transplante porém pode apresentar-se em qualquer período pós-transplante. O aparecimento em qualquer período pós-transplante. O aparecimento mais tardio correlaciona-se com níveis baixos de mais tardio correlaciona-se com níveis baixos de terapêutica imunossupressiva ou com o não terapêutica imunossupressiva ou com o não comprometimento do paciente com o tratamento. Cerca comprometimento do paciente com o tratamento. Cerca de 5 a 7% dos pacientes desenvolvem um episódio de de 5 a 7% dos pacientes desenvolvem um episódio de RAMA. RAMA.

• A RAMA não apresenta correlação com a expressão de A RAMA não apresenta correlação com a expressão de HLA não compatível, tempo de isquemia ou idade do HLA não compatível, tempo de isquemia ou idade do doador.doador.

Transplante renal

Caso 2

Universidade Federal da BahiaUniversidade Federal da BahiaFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Serviço de Anatomia Patológica do HUPESServiço de Anatomia Patológica do HUPES

Patologia Cirúrgica IIPatologia Cirúrgica II

Caso Clínico

• Trata-se de paciente do sexo feminino, 28 anos Trata-se de paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, submetida a transplante renal há 08 de idade, submetida a transplante renal há 08 dias. Enxerto com tempo de isquemia longo. dias. Enxerto com tempo de isquemia longo. Doador cadáver idoso. Doador cadáver idoso.

• Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:

Creatinina: 4,1; 3,2; 2,8; 2,1.Creatinina: 4,1; 3,2; 2,8; 2,1.

Túbulos renais tortuosos (recuperação de NTA). Arterioloesclerose.

Túbulos renais tortuosos (recuperação de NTA).

Arterioloesclerose hialina.

Glomeruloesclerose.

Diagnósticos Anatomo-PatológicosDiagnósticos Anatomo-Patológicos

• Ausência de rejeição celular agudaAusência de rejeição celular aguda

• Alterações regenerativas tubulares (compatíveis com Alterações regenerativas tubulares (compatíveis com recuperação de NTA)recuperação de NTA)

• Arterioloesclerose hialina + glomeruloesclerose (doença Arterioloesclerose hialina + glomeruloesclerose (doença do doador)do doador)

Pontos Importantes Para Discussão Pontos Importantes Para Discussão

• Trata-se de um caso clássico de necrose tubular aguda Trata-se de um caso clássico de necrose tubular aguda em fase de recuperação, em paciente transplantado em fase de recuperação, em paciente transplantado renal. Estudar as características histopatológicas que renal. Estudar as características histopatológicas que permitem estabelecer este diagnóstico e o que permitem estabelecer este diagnóstico e o que diferencia de um processo de rejeição celular aguda.diferencia de um processo de rejeição celular aguda.

• Estudar as implicações na função do rim transplantado Estudar as implicações na função do rim transplantado de doença do doador, do tipo arterioloesclerose e de doença do doador, do tipo arterioloesclerose e glomeruloesclerose.glomeruloesclerose.

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