tra-tratamento restaurador atraumático

Monnerat

TRATRATRA

Antônio F. MONNERATAntônio F. MONNERAT

TratamentoRestauradorAtraumáticoAbordagem Clínica em Saúde Pública


Conceito, Técnica, Tratamento e Materiais


ART

TRA

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Tratamento R

estaurador Atraum

ático

O Tratamento Restaurador Atraumático (TRA) é uma técnica que difi culta a recidiva de cárie, per-mite à equipe odontológica trabalhar com crianças e adultos de uma forma confortável, sem dor, sem anestesia, sem uso de brocas e que atua de forma rápida. Por essas razões, o TRA minimiza a ansiedade, tão comum em pacientes que necessitam restaurar seus dentes e se preocupam com a anestesia ou com o som da turbina.

Os 20 capítulos abrangem a implementação da técnica passo a passo aplicada não só em am-bientes não odontológicos como também em odontológicos, indicando precisamente em quais condições clínicas deve ou não ser aplicada.

O livro aborda amplamente a literatura sobre o TRA, com um capítulo dedicado à remoção de Cárie e seus novos conceitos, detalha a organização prévia para uma ação odontológica em um ambiente desprovido de tecnologia, aborda o Cimento de Ionômero de Vidro, pacientes especiais como gestantes, cardiopatas, HIV positivos, idosos, pacientes com desvio de comportamento e com câncer.

Bibliografi a indispensável para alunos de graduação, especialização de odontopediatria, estoma-tologia, dentística, além de Técnicos e Auxiliares em Saúde Bucal (TSBs e ASBs) e para prepara-ção para concursos públicos.

Classifi cação de Arquivo RecomendadaOdontologia

www.elsevier.com.br/odontologia

ARTTRATratamento

RestauradorAtraumático

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Antônio F. MONNERAT



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© 2015, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei n o 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7684-8ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8271-9

Capa Studio CreamCraker

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Ilustrações Figuras 6-1, 6-2, 7-1, 7-2, 7-8, 8-12, 8-13, 8-14, 8-15, 8-16, 8-17, 8-18, 8-19, 8-20, 8-21, 8-22, 8-23, 8-24. Margareth de Castro Baldissara Moreira

Todas as imagens do livro pertencem aos autores do livro Tratamento Restaurador Atraumático – Abordagem Clínica em Saúde Pública

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M756t

Monnerat, Antônio Fernando.Tratamento restaurador atraumático : abordagem clínica em saúde pública /

Antonio Fernando Monnerat. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.il. ; 28 cm.

Inclui bibliografi a e índiceISBN 978-85-352-7684-8

1. Cáries dentárias - Tratamento. 2. Materiais dentários. I. Título.

14-17508 CDD: 617.63406 CDU: 616.314-002-08

NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual in-formação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, as-sumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsa-bilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

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A minha esposa, Aline, e a minhas fi lhas, Maria Fernanda e Maria Izabel, pelo incentivo recebido em cada sorriso e abraço.

Aos meus pais, pelo exemplo de amor e educação.

A estas pessoas, dedico este livro como marco da maturidade que venho conquistando, pois escrever sobre o que pode fazer a diferença na vida das pessoas é uma conquista

que tive graças a elas.

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A todos os autores dos capítulos, pela confi ança. A toda a equipe do Projeto TRA Resende, atual e

àqueles que passaram deixando este maravilhoso legado: Aline Monnerat, Lucimara de Paula, Eliana de Araújo, Sibélia Dias, Anne Poly Rocha, Flagner Souza, Thiago Rangel, Isabela Portela, Carolina Borges, Ga-briela Salvador, Fernanda Macedo, Viviane Fernandes, Ana Lúcia Miceli, Queila Braga, Thainan Marinho, Narayana Costa, Camila Leal, Ingrid Ribeiro, Caroli-na Cadette, Endy Maciel, Carolina Barquete, Mariana Dias e Maria Eduarda Assad.

À Adriana Coscarelli que, além de escrever comigo o capítulo introdutório, me ajudou na organização dos diagramas e na agenda do livro.

À Universidade do Estado do Rio de Janeiro, especialmente o Departamento de Extensão da SR-3, que sempre apoiou o Projeto de Extensão em TRA.

À Direção da Faculdade de Odontologa, pela via-bilização do projeto e do livro.

Aos Professores do Departamento de Dentística da FO-UERJ, que apoiaram este projeto.

Às Prefeituras de diversos municípios nos quais o projeto capacitou mais de 2.000 profissionais,

pela visão de seus gestores e pelo empenho das equipes.

Aos meus ex-alunos, que participaram dos cursos de TRA onde vi a “brasa virar fogo”.

Ao Professor Urubatan Medeiros, meu agradeci-mento pelo belo prefácio.

Ao Professor Imparato que, mesmo sem conhe-cê-lo, pude compreender sua grandeza profi ssional quando ainda pouco sabia sobre TRA, lendo com o máximo de atenção seu magnífi co livro.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), pelo apoio ao projeto atra-vés do Apoio a Projetos de Extensão (EXTPESQ 2010) e pela Bolsa de Treinamento e Capacitação Técnica (TCT nível 5).

Às empresas Nova DFL, Dufl ex, 3M ESPE e Colgate por acreditarem no TRA, apoiarem o Projeto TRA da UERJ e investirem nos materiais que viabilizam a técnica.

E um Agradecimento especial aos diretores da Nova DFL, Lauro, Marco Antônio, Mauro e Francisco que apoiaram incondicionalmente o lançamento deste livro.

Agradecimentos

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Desde o início da estruturação da Odontologia como profi ssão travamos uma luta sem tréguas contra os ecossistemas microbianos da cavidade bucal que, juntamente com uma coleção de outros fatores, indu-zem ao surgimento da doença cárie e suas sequelas.

Ao longo de todos esses anos muitas alternativas para combater essa doença foram testadas, desde o início, com técnicas altamente invasivas e com materiais sem compatibilidade adesiva e biológica, até os tempos atuais, em que as técnicas minimamente invasivas e com materiais adesivos e biocompatíveis apresentam-se como solução dentro do atual estágio da ciência.

Ainda assim, persiste um grande desafio que é equacionar as sequelas deixadas pela doença des-de as primeiras perdas minerais até cavidades per-feitamente defi nidas, com técnicas cientifi camente aceitas e de largo alcance populacional, que possam ser utilizadas em saúde coletiva.

Surge, então, como alternativa o tratamento restau-rador atraumático, cujos estudos iniciais nos levam de volta à década de 1980, quando foi idealizado na Universidade de Gröningen (Netherlands) para ser utilizado em comunidades socialmente deprimidas e sem acesso à luz elétrica.

Daquele tempo até o presente momento, muitos estudos foram implementados e a técnica passou por adaptações que permitem a sua realização em cen-tros urbanos providos de eletricidade e saneamento básico, assim como os materiais evoluíram de forma a permitir completa adesividade, podendo ser am-plamente utilizada na saúde coletiva, resolvendo o problema de centenas de milhares de pessoas que sofrem com a doença cárie dentária.

Entretanto, os sistemas de saúde ainda não ab-sorveram essa técnica como procedimento padrão para as situações clínicas indicadas, muito mais pelo desconhecimento de seus fundamentos técnico--científi cos do que pela sua comprovada efi ciência.

Essa lacuna agora é preenchida com a obra Trata-mento Restaurador Atraumático – Abordagem Clínica em Saúde Pública, que traz um elenco dos mais gabarita-dos estudiosos do assunto, aliando os conhecimentos da prática clínica aos da saúde coletiva.

Antônio Monnerat e seus colaboradores fazem um passeio pelos mais diversos cenários que permeiam o tema com cores metodológicas que explodem em conhecimento concreto permitindo ao leitor uma viagem plena de sabedoria sobre o assunto.

Esse passeio científi co engloba desde as indicações do TRA, a imprescindível educação do paciente para a realização de autocuidados, os problemas na apli-cação da técnica, as comparações entre a utilização em clínica privada e em saúde coletiva e muito outros temas de relevo, sem deixar de fora a importante refl exão sobre o futuro da técnica.

Ter a liberdade de expor o conhecimento científi co de forma precisa e de fácil compreensão é virtude de poucos autores, que aqui vemos com muita fartura e que certamente contribuirá em muito para a com-preensão da técnica e de sua aplicabilidade em popu-lações que necessitam de cuidados e que as técnicas ditas “convencionais” não tem conseguido dar res-postas adequadas pelo grande acúmulo de neces-sidades acumuladas ao longo dos tempo.

Desta forma, Tratamento Restaurador Atraumático – Abordagem Clínica em Saúde Pública passa a ser uma obra imprescindível para o clínico interessado em obter mais conhecimento e alternativas de tratamento para a sua clientela, e para os gestores de saúde coletiva que poderão propiciar treinamento adequado a seus profi s-sionais com respaldo científi co de excelente qualidade.

Urubatan Medeiros

Doutor em Odontologia (USP)

Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária – UERJ

Prefácio

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O livro aborda o Tratamento Restaurador Atraumáti-co (TRA), muito conhecido no Brasil por sua sigla em inglês, ART. Esta técnica odontológica restauradora é utilizada principalmente em odontologia de saúde pública, mas vem, cada vez mais, sendo aplicada em consultórios e clínicas particulares.

Os principais atributos da técnica são simplici-dade, alta resolutividade frente à cárie dental, baixo custo levando-se em conta a pouca infraestrutura operacional necessária, não necessitar de equipamen-tos odontológicos nem de anestesia, sendo indicada principalmente para crianças e em locais de grande demanda de atendimento odontológico, visto que é um procedimento rápido de ser executado.

Destacada nos manuais e cadernos de atenção básica à saúde do Minsitério da Saúde, esta técnica foi desenvolvida em meados da década de 1980 pelo Professor Jo Frenken que em 1994 publicou um livro, traduzido para português no ano seguinte, sobre este procedimento.

Com a valorização da Odontologia Comunitária através do Programa do Governo Federal “Brasil Sorridente” (2004), os profissionais e gestores de odontologia têm se interessado por este procedimento. Por outro lado, a odontologia tradicional, tecnológica, tem dificuldade em aceitar um procedimento sim-plifi cado, que não exige equipamento. Por ser uma técnica restauradora, muitas vezes, profi ssionais de saúde pública também não conseguem executá-la de forma correta.

Dúvidas como de que forma colocar o TRA em prática em diferentes ambientes, indicações técnicas, limitações do procedimento, nível de confi abilidade do material restaurador permeiam a mente do profi s-sional que, por sentir-se inseguro, prefere não lançar mão do TRA.

Com isto, os autores pretendem posicionar a técni-ca nos seus mais variados pontos de vista, objetivan-do tornar este livro uma ferramenta para a melhoria da saúde bucal.

Apresentação

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Mais do que um livro, o resultado de um projeto. No segundo semestre de 2007, morando em

Resende desde 2001, cidade no sul do Estado do Rio de Janeiro, eu trabalhava no Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da UERJ. Naquela época, acreditava que precisava fi car mais perto do objetivo maior da minha profi ssão, que é de promover saúde para a população. Como professor de Dentística, minha condição de chegar a este fi m era bem limitada. Determinado, submeti à análise do Departamento um novo projeto, de restauração, mas não mais um projeto de estética, clareamento ou cerâmicas, e sim um projeto que levaria alunos da faculdade para o interior do estado para praticar o TRA em comunidades e escolas com pouco ou ne-nhum acesso à odontologia.

A primeira ideia era atuar capacitando dentistas da prefeitura de Resende na técnica. Assim comecei, ainda sem bolsista, a trabalhar com um pequeno grupo de profi ssionais, utilizando as dependências do Centro de Estudos Odontológicos Penedo (CEO Penedo). Pretendia começar a atuar em alguns locais no município com estes profi ssionais utilizando a técnica. Contudo, a ainda pouca experiência nesta área, aliado ao desinteresse de alguns me fizeram ver que eu teria que trabalhar somente com meus alunos. Anos mais tarde, eu entenderia melhor do que era necessário para capacitar e colocar o TRA de fato em prática em serviços de saúde pública. O melhor que posso dizer sobre isto é: é necessário ex-tremo interesse do gestor. Sem isto, não desperdice sua energia. Depois de ministrar curso em dezenas de prefeituras pelo Brasil, entendi, com tristeza, que o cargo de coordenador de saúde bucal, na maioria das vezes, é do dentista ou de um amigo do prefeito, e este raramente tem alguma noção do que é saúde pública. Contudo, exceções existem e promovem resultados fantásticos.

A partir de 2008, trabalhávamos no projeto, eu, minha esposa Aline e alguns alunos da graduação voluntários e um aluno também de graduação bolsis-ta, somente com nosso entusiasmo e algum dinheiro que saía do meu bolso. Elegemos alguns locais para atuarmos uma vez na semana: Creche da Casa da Amizade; Centro Espírita Joana de Angelis; Comu-nidade de Assentados Rurais Terra Livre e a Clínica do CEO Penedo para onde enviávamos os pacientes que necessitavam de procedimentos mais complexos.

Cada local tinha suas necessidades, características e problemas. Contudo, um ponto era comum: gestores altamente interessados somente em proporcionar uma assistência odontológica melhor ao seu público.

Atuamos até hoje na Casa da Amizade com crian-ças de 0 a 4 anos, onde os professores recebem noções de saúde bucal e treinamento sobre higienização. Neste local, conseguimos agir na idade ideal, logo poucas crianças têm cárie. Estas, com muita calma, as familiarizamos com os dentistas e, no momento certo, decidimos por realizar as restaurações. Nesta hora, o TRA mostra a sua relevância: sem dor, sem anestesia e rápido. Trazemos estas crianças, que já com tenra idade desenvolveram cárie, para o convívio odontológico sem trauma e as vemos receptivas às ações educativas.

No Centro Espírita Joana de Angelis atendíamos pacientes de todas as idades. Como é um local aberto à comunidade, tivemos muita difi culdade de con-cluir os tratamentos. Atuamos lá de 2008 a 2011. Em seguida, o Centro entrou em obras e não consegui-mos agendar nosso retorno, que em algum momento acontecerá, com o objetivo de corrigir esta questão de descontinuidade do tratamento.

A Comunidade Terra Livre sempre foi o local que mais nos interessou. Primeiro por sermos de cidade grande, o ambiente rural sempre é atrativo. Uma vez que o Terra Livre é um assentamento rural esquecido

Introdução

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xiv INTRODUÇÃO

pelas autoridades, distante de tudo pelo fato de não existir transporte público para lá, o projeto se torna ainda mais importante. Para se ter uma ideia, o mora-dor de lá precisa andar 300 metros por um pasto, pegar canoas literalmente furadas, atravessar o Rio Paraíba, andar mais uns 200 metros até o ponto do ônibus, descer do ônibus na via Dutra (autoestrada que liga Rio a São Paulo), atravessar as duas pistas, andar mais um quilômetro aproximadamente para chagar ao posto de saúde. Pergunto: você acha que alguém faz tratamento odontológico por lá? Nunca, só com dor valerá este périplo. Para chegar lá, sem ser pela canoa, precisamos enfrentar uma estrada difícil, principalmente em perío-dos chuvosos, o que às vezes impede-nos de ir.

Uma associação de dentistas mantém o CEO Pe-nedo. que objetiva oferecer cursos de pós-graduação para dentistas. Neste local, o projeto atua recebendo os pacientes das demais comunidades que neces-sitam de procedimentos mais complexos e que não podem ser feitos em campo. Dentre estes, exodontias, pulpotomias e restaurações extensas. Além disto, Penedo, município de Itatiaia, vizinha à Resende, tem bairros bastante carentes em termos de odontologia. Desta forma, possibilitamos o atendimento pelo TRA de crianças desta localidade também.

Em 2011, após um curso de TRA na nossa Faculda-de, tive a oportunidade de conhecer o então coorde-nador de saúde bucal da prefeitura do Rio de Janeiro, Dr. Roberto Raposo. Neste dia iniciou-se uma nova fase do projeto, pois começamos a treinar a equipe da atenção básica desta prefeitura na técnica TRA. Esta capacitação foi feita com treinamentos e aula teórica, permitindo aproximadamente 400 profi ssionais a se sentirem mais seguros e aptos a utilizar a técnica.

Desde então, diversas prefeituras entraram em conta-to com o nosso projeto solicitando este treinamento. Até a entrega deste manuscrito foram mais de 30 cidades de diferentes Estados. Percebemos então que o impacto de nosso projeto poderia ser muito maior se seguíssemos atuando com essas capacitações.

Mas, nem por um instante, apesar de algumas di-fi culdades, deixamos de atuar em nossa assistência em Resende e Penedo. Entre 2010 e 2012 tivemos o apoio fi nanceiro da FAPERJ (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro), através do Apoio à Projetos de Extensão, quando adquirimos um equipamento móvel e tivemos recurso para compra de materiais de consumo e para transporte dos alunos.

Em 2011, conseguimos pela FAPERJ uma bolsa de Treinamento e Capacitação Técnica para dentista (TCT nível 5).

No ano de 2012, passamos a ter mais uma bolsa de graduação e em 2014 conseguimos a 3ª bolsa.

Em 2013, o projeto foi apresentado no “Congreso Iberoamericano de Extensión Universitária” na cida-de de Quito, Equador.

Em 2014, ampliamos nossa atuação para aten-dimento de gestantes de alto risco do Ambulatório Pré Natal do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ.

Enfi m, toda esta experiência nos levou a um livro que, com ajuda de alguns professores e ex-alunos, pre-tende além de informar, fornecer elementos práticos para a introdução ou melhora do TRA em qualquer ambiente, odontológico ou não. Espero sinceramente que você e sua equipe de trabalho aproveitem.

Antônio Fernando Monnerat

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Adriana de Melo Coscarelli Mestre em Dentística pela UNITAU Professora de Dentística da Universidade Gama Filho RJ

Adriana Menucci Bachur da Silva Mestranda em Prótese Dentária pela FO-UERJ Especialista em Prótese Dentária pela FO-UERJ Cirurgiã-dentista para pacientes com necessidades especiais do HEMORIO

Aline Borges Luiz Monnerat Doutoranda em Periodontia pela FO-UERJ Mestre em Odontologia Social pela UFF RJ Bolsista Faperj Treinamento e Capacitação Técnica (TCT nível 5)

Camila Estevam Dias Leal Mestranda em Prótese Dentária pela FO-UERJ Especialista em Prótese Dentária pela FO- UERJ Especialista em Periodontia pela PUC-RJ

Cesar dos Reis Perez Professor Adjunto de Materiais Dentário Faculdade de Odontologia UERJ Doutor em Dentística pela FO UERJ

Flavia Cohen Carneiro Pontes Professora Adjunto Faculdade de Odontologia - Universidade Federal do Amazonas Doutora em Saúde Pública- Escola Nacional de saúde Pública - Sérgio Arouca/ENSP / FIOCRUZ

Fernanda Ribeiro de Carvalho Especialista em Ortodontia FOUERJ

Ingrid dos Santos Ribeiro Cirurgiã-Dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da UERJ Voluntária do Projeto de Extensão TRA Resende

José Roberto de Menezes Pontes Doutor em Odontologia / UERJ e Estomatologista / UERJ Chefe da Seção de Estômato Odontologia e Prótese HC I – INCA

Marcia Frias Marinho Graduada pela Faculdade de Odontologia UFRJ Especialista em Radiologia

Marco Antônio Alencar de Carvalho Professor Adjunto FO-UERJ Coordenador de Odontologia NAI-UNATI-UERJ e da Disciplina de Odontogeriatria FO-UERJ

Maria Eduarda Assad Duarte Cirurgiã-dentista graduada pela FO-UERJ Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia pela UFF

Maria Eliza Barbosa Ramos Professora Associada da FO-UERJ Pós-Doutoranda da FO-UFRJ

Maria Isabel de Castro de Souza Mestre em Odontopediatria UERJ Doutora em Odontologia UFRJ Professora Associada Disciplina de Saúde Bucal Coletiva FOUERJ

Mônica Israel Mestre e Doutora em Patologia/UFF Professora Adjunta de Estomatologia/UERJ

Monique Ferreira Silva Mestre em Saúde Pública pelo IMS- UERJ Especialista em Odontopediatria pela UNIGRANRIO Professora de Odontopediatria e de Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia de Valença( FOV)

Colaboradores

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xvi COLABORADORES

Narayana Soares da Costa Mestranda em Periodontia pela FO-UERJ Especialista em Periodontia PUC-RJ

Renato Mayhé Mestrando em Dentística - UERJ Chefe Substituto Da Seção De Estômato Odontologia e Prótese Hc I – Inca

Thainan de Assis Marinho Graduada pela Faculdade de Odontologia da UERJ Especialista em Odontopediatria pela FO UFRJ Cirurgiã-Dentista do Exército Brasileiro

Vera Mendes Soviero Mestre e Doutora em Odontopediatria UFRJ Professora Adjunta da Disciplina de Odontopediatria da UERJ

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SUMÁRIO

1 Tratamento Restaurador Atraumático: Evolução e Situação Atual ...............................................................1ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT • ADRIANA DE MELO COSCARELLI

2 Vantagens ........................................................................................................................................................................................11INGRID DOS SANTOS RIBEIRO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

3 Apoio Científi co .........................................................................................................................................................................21ALINE BORGES LUIZ MONNERAT

4 O Ambiente ...................................................................................................................................................................................29MARCIA FRIAS MARINHO

5 A Educação e o Tratamento Restaurador Atraumático ....................................................................................49THAINAN DE ASSIS MARINHO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

6 Cimentos de Ionômero de Vidro .....................................................................................................................................59CESAR DOS REIS PEREZ

7 Decisões Clínicas sobre Remoção do Tecido Cariado ......................................................................................71FLAVIA COHEN CARNEIRO PONTES

8 Indicações e Limitações .........................................................................................................................................................89ADRIANA MENUCCI BACHUR DA SILVA • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

9 Tratamento Restaurador Atraumático Convencional ..................................................................................... 103NARAYANA SOARES DA COSTA • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

10 Tratamento Restaurador Atraumático Realizado no Ambiente Odontológico .............................. 113CAMILA ESTEVAM DIAS LEAL • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

11 Tratamento Restaurador Atraumático e Odontopediatria .......................................................................... 123VERA MENDES SOVIERO

12 A Saúde Coletiva e o Tratamento Restaurador Atraumático ..................................................................... 139MARIA ISABEL DE CASTRO DE SOUZA

13 Equipe de Saúde Bucal e TRA ......................................................................................................................................... 147ALINE BORGES LUIZ MONNERAT

14 Para Onde Caminha a Técnica ....................................................................................................................................... 157MARIA EDUARDA ASSAD DUARTE • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

15 Atendimento Odontológico a Gestantes ................................................................................................................ 167MÔNICA ISRAEL

16 Cardiopatas ................................................................................................................................................................................ 175MARIA ELIZA BARBOSA RAMOS

17 Oncologia .................................................................................................................................................................................... 187JOSÉ ROBERTO DE MENEZES PONTES • RENATO MAYHÉ

18 Envelhecimento Saudável: Uma Visão Contemporânea .................................................................................. 193MARCO ANTÔNIO ALENCAR DE CARVALHO • FERNANDA RIBEIRO DE CARVALHO

19 Atendimento Odontológico a Pacientes Portadores de HIV/AIDS .................................................................199MÔNICA ISRAEL

20 Atendimento Odontológico a Pacientes Especiais ............................................................................................ 207MONIQUE FERREIRA SILVA

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Como não exige eletricidade ou equipamento dentário caro, o tratamento restaurador atraumático (TRA) ofe-rece solução pragmática para os problemas relaciona-dos com a prevenção do desenvolvimento e progressão de lesões cariosas. 1 Porém, a seleção adequada do caso é fator importante para a sobrevivência da restauração do TRA. 2 Além disso, devem-se observar algumas li-mitações concernentes a esse tratamento restaurador.

Remoção de cárie É preciso que a remoção da cárie de toda a dentina infectada seja efetiva. Se a cárie não for bem removida, poderá ocasionar a redução da adesão química entre o dente e a restauração 3 e, principalmente, é necessário que a junção amelodentinária esteja isenta de tecido cariado para garantir vedamento e selamento corretos. Não é necessário realizar a remoção do tecido saudável para garantir a retenção mecânica, como nas restaura-ções de amálgama, porque o material utilizado é ade-sivo, 4 Esta afi rmação é válida tanto para os compósitos quanto para o cimento de ionômero de vidro (CIV).

Nenhuma diferença estatística foi observada no desempenho da restauração, após 2 anos de avalia-ção, em relação à remoção parcial com restauração com CIV e a remoção total do tecido cariado com restauração convencional em dentição decídua. 5 Em revisão sistemática 6 sugeriu-se que as técnicas

minimamente invasivas (remoção parcial de tecido cariado ou necrosado) são procedimentos de escolha no controle da cárie dentária na dentição decídua.

O tamanho do orifício de entrada da cárie parece ter efeito no nível de limpeza das cavidades oclusais. Os autores concluíram que deve haver uma abertura de no mínimo 1,6 mm para garantir adequada remoção da dentina infectada, 7 com tamanho sufi ciente para utilizar a menor colher de dentina disponível 8 ( Fig. 8-1 ) e deixar o máximo de tecido dentário saudável para garantir maior resistência e longevidade à restauração, selando ainda fóssulas e fi ssuras com alto risco de cárie. 4

Indicações As indicações do TRA se baseiam na estrutura dentá-ria envolvida, constituindo-se, então, num método efetivo de prevenção da cárie. O TRA apresenta uma relação custo-benefício bem interessante: o custo, por exemplo, é baixo, se comparado ao amálgama, US$ 1,5 contra US$ 2,3. 9 O tempo médio para a remoção do tecido cariado, por sua vez, é menor, 2,3 minutos contra 3,7 minutos. Além disso, o tempo de execução da restauração com CIV é de 15,6 minutos, enquanto com amálgama leva mais que o dobro, 32,1 minutos. 9 Entre outros benefícios, podemos citar: liberação de fl úor, que ajuda na prevenção de lesões cariosas; pro-priedades de adesão; biocompatibilidade; e coefi ciente

Indicações e Limitações

ADRIANA MENUCCI BACHUR DA SILVA • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

OBJETIVO

• Determinar as indicações e limitações clínicas do TRA, indicando em quais tipos de lesões e cavidades a técnica tem prognóstico favorável, em quais ela se torna um risco e em que situações é inviável.

TERMOS-CHAVE

classifi cação da cavidadeindicação

limitações TRA

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90 TRA – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO

de expansão térmica similar à estrutura dentária, o que permite que o preparo seja mais conservador. 10 A indicação correta começa com o preparo do campo, com um bom isolamento para a extensão da cárie ser mais bem examinada. 4

DENTIÇÃO DECÍDUA

O ideal é que a primeira consulta da criança com o dentis-ta seja tranquila, somente com procedimentos preventi-vos e educativos. Porém, muitas vezes, o responsável só procura o profi ssional, quando é relatada dor ou haja algum dente possivelmente cariado. O infante, por medo do desconhecido, pode fi car apreensivo e não colaborar com o tratamento. Por isso, o dentista deve sempre abor-dá-lo, explicando os procedimentos. Se esse primeiro con-tato vier acompanhado de anestesia local e utilização do método restaurador convencional, o desconforto poderá ser maior se comparado ao TRA sem anestesia. 11

No TRA, somente 3,33% reportaram dor contra 53,3% no método tradicional (utilizando caneta de alta, isolamento absoluto e restauração em amálga-ma). 9 E mesmo que seja necessária a anestesia no procedimento, se for utilizada a técnica do TRA, não há diferença no desconforto da criança. 12

A técnica do TRA é considerada mais “amigável”, menos traumática e dolorosa que as intervenções res-tauradoras convencionais. 13 O termo atraumático está no nome da técnica e, comprovadamente, em relação à técnica convencional, o método do TRA apresenta maior aceitação entre as crianças. 14 Uma técnica correta, reali-zada em um paciente colaborador, numa indicação den-tária feita com critério, é imprescindível para o sucesso.

TRA EM DECÍDUOS: INDICAÇÕES EM RELAÇÃO À CLASSIFICAÇÃO DE BLACK Classe I em Decíduos

A classe I é a cavidade que apresenta maior taxa de sobrevivência encontrada na literatura em dentição decídua: 80% após 30 meses. 15 E ainda segundo a metanálise realizada por Amorim, Leal e Frencken (2012), 16 uma taxa de sobrevivência, após 2 anos, de 93%. Em metanálise realizada 6 anos antes, Van’t e Frencken (2006) 17 encontraram taxas de sucesso de 95%, após 1 ano, e de 86%, após 3 anos. A taxa de retenção é maior em restaurações com uma face envolvida, que pode ser resultado de uma maior resistência à compressão, mas baixa resistência à fl e-xão. 18 O objetivo da restauração em dente decíduo ( Figs. 8-2, 8-3 e 8-4 ) é resgatar a função e a estética

Figura 8-3 Exemplos de cavidades classe III em dente decíduo.

Figura 8-1 Tamanho do acesso para remoção do tecido cariado com colher de dentina ou escavador. Figura 8-2 Exemplos de cavidades classes I em dente decíduo.

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8 • INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES 91

até a sua esfoliação, além de manter o espaço do per-manente sucessor. Sendo assim, não há necessidade em caráter obrigatório da presença de cúspides.

Classe II em Decíduos

Na classe II ( Figs. 8-5 e 8-6 ), a taxa de sobrevivência no período de 2 anos foi de 18%. 12 Após 3 anos, as taxas variaram entre 12% e 75%. 15 Os resultados en-contrados apresentam uma diferença considerável, demonstrando uma possível falta de padronização da técnica restauradora nos estudos. Porém, estudos de metanálise, que têm mais peso na literatura, de-monstraram resultados promissores. Van’t e Frencken (2006) 17 realizaram uma metanálise na qual encontra-ram, após o mesmo período de avaliação, média de so-brevivência de 59%. Sendo que no primeiro ano a taxa de sobrevida da restauração era de 73% e, no terceiro

ano, a média foi reduzida para 49%. Em metanálise mais recente, em 2012, realizada por Amorim, Leal e Frencken, 16 foi encontrada taxa de sobrevida de 62% em dois anos de avaliação em restaurações de várias faces. Mesmo que o percentual de sucesso desse tipo de restauração não seja tão alto se comparado à classe I, é válido empregar esta técnica para que o tratamento seja sempre desprovido de trauma à criança. Não há contraindicação em cavidades com ampla destruição de tecido dentário, sendo necessárias visitas periódicas de manutenção e reparo do CIV de 6 em 6 meses.

Para alcançar resultados ainda mais promissores, alguns autores sugeriram o uso de CIV modifi cado por resina, por exemplo, o Vitro Fil LC (Nova DFL, Brasil) ( Fig. 8-7 ) para a classe II, porque, com esse produto, alcançaram uma taxa de sucesso de 100% após 2 anos de avaliação 20 e uma taxa de infi ltração marginal comparável às restaurações convencionais tanto em esmalte quanto em dentina. 21 Portanto, atingindo assim os objetivos da

Figura 8-4 Caso clínico com cárie extensa classe I envolvendo cús-pide em dente decíduo.

Figura 8-5 Classe II extensa em dente decíduo.

Figura 8-6 Várias cavidades anteriores e posteriores em dentição decídua.

Figura 8-7 CIV modifi cado por resina Vitro Fil LC (Nova DFL, Brasil).

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dentística, em dentição decídua, de manter o selamento marginal, enquanto o dente for funcional, e evitar proble-mas clínicos, como microinfi ltração e cáries secundárias. 21

Classes III e IV em Decíduos

As classes III e IV são pouco abordadas na literatura. Elas apresentaram falhas de 86% por causa da perda parcial ou completa da restauração no primeiro ano. 15

A classe III seria indicada somente quando ela es-tivesse restrita à face lingual para não comprometer a estética, porém a utilização de materiais, como o CIV modifi cado por resina ( Fig. 8-8 ), apresenta cores na escala Vita, permitindo seu uso em restaurações com algum comprometimento estético. Há contrain-dicação para realizar TRA em classe IV em virtude da baixa retenção provocada pela sua força de adesão, que é menor que a das resinas compostas. Além disso, a estética pode fi car comprometida tanto pelo uso de CIV como pela remoção parcial do tecido cariado.

Classe V em Decíduos

Na literatura, não se fala diretamente de classe V em TRA na dentição decídua. Muitos artigos citam res-taurações de uma face com sucesso, englobando,

assim, esse tipo de cavidade ( Fig. 8-9 ). A cárie é um tipo de lesão que acomete bastante as crianças, prin-cipalmente nas faces dentárias lisas e próximas da margem gengival, formando o aspecto de “banana”. As lesões se apresentam inicialmente, como manchas brancas ativas, caracterizadas pela ausência de brilho à secagem e aspecto rugoso ( Capítulo 7 ), sendo vistas com frequência nas faces lisas das cúspides de não trabalho por causa da baixa incidência de força masti-gatória na região o que contribui para que haja maior deposição de bactérias, e ainda porque a estrutura do dente decíduo é menos mineralizada, tornando-a mais frágil ao baixo pH. Assim, rapidamente, a lesão que antes estava somente no esmalte e era passível de ser remineralizada, pode progredir para a dentina, tornando-a cavitada. O CIV apresenta adesão muito boa à dentina, além de liberar íons fl úor de 24 a 48 horas, após a execução da restauração, remineralizan-do o esmalte desmineralizado circundante. Por isso, é altamente indicado nessas situações.

No Quadro 8-1 apresentamos as indicações do TRA na dentição decídua.

QUADRO 8-1 Resumo das Indicações e Contraindicações do TRA em Dentição Decídua Classifi cação das Cavidades em Dentição Decídua Indicações Limitações

Classe I CIV convencional Não há restrição em relação à extensão da cavidade

Classe II CIV convencional Envolvimento da crista marginal: utilizar o CIV modifi cado por resinaClasse III CIV convencional em área que

não envolva a face vestibularCIV modifi cado por resina quando envolver região estética

Classe IV Não totalmente indicado Somente CIV modifi cado por resinaClasse V CIV convencional Não há restrição em relação à extensão da cavidade

Figura 8-8 Restauração classe III com CIV de alta viscosidade, restrita à face palatina em dente decíduo.

Figura 8-9 Lesão cavitada classe V nos caninos e lesão extensa en-volvendo quase toda a vestibular dos inscivos centrais, típicas de cárie de mamadeira.

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que o estabelecido por Baratieri, mas, se houver en-volvimento de pelo menos uma cúspide ( Figs. 8-13 e 8-15 ), indica-se a restauração indireta com proteção de cúspide. É facultativo o uso de TRA quando há comprometimento da vertente triturante da cúspide

de não trabalho ( Fig. 8-16 ), desde que a lisa esteja preservada para dar apoio ao material restaurador. Quando há perda de uma cúspide de trabalho, o TRA está contraindicado ( Fig. 8-17 ). Devem ser observados os pontos de contatos oclusais, que não devem estar perto da margem cavossuperfi cial por causa da baixa resistência à abrasão do CIV. 10

Classe II em Permanentes

A classe II, como pode ser visto na literatura, mos-tra mais sucesso com o CIV modifi cado por resina (100%) do que com o CIV de alta viscosidade (41,2%) em 2 anos de acompanhamento. 20 O TRA com CIV

Figura 8-13 Desenho de cavidade classe I com perda de uma cúspide de não trabalho.

Figura 8-12 Desenho de cavidade classe I em permanente.

Figura 8-15 Desenho de cavidade classe I com envolvimento de cús-pide de trabalho, situação contraindicada para o TRA.

Figura 8-14 Desenho de cavidade classe I com istmo maior que um terço, antes de restaurar.

Figura 8-16 Desenho esquematizado mostra comprometimento da vertente triturante da cúspide de não trabalho, e a lisa preservada.

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Introdução Em virtude da grande necessidade de atendimento odontológico nas comunidades brasileiras, é muito importante trazer para o ambiente clínico toda a fi lo-sofi a do tratamento restaurador atraumático (TRA) e usufruir dos benefícios que a técnica proporciona. No TRA aplicado no ambiente odontológico, o cimento de ionômero de vidro (CIV) modifi cado por resina será utilizado como material restaurador, em virtude de sua maior resistência, fácil reparo, menor con-tração de polimerização e valores mais elevados em relação à força de união com esmalte e dentina. Além disso, vale lembrar que as taxas de sucesso do CIV resinoso, utilizado em restaurações de uma ou várias faces, se mostram superiores ao de alta viscosidade em estudos de acompanhamento de 2 anos.

A falta de acesso à informação faz com que milha-res de pessoas, em uma fase precoce da vida, apre-sentem alta atividade de cárie ou perda de elementos dentários. Neste contexto, havendo a possibilidade de restaurar várias cavidades de forma rápida, em uma única consulta, é possível proporcionar saúde

de forma mais efi ciente. Assim, o TRA se ajusta per-feitamente às condições de saúde pública, mesmo em consultórios odontológicos, em regiões com altos índices epidemiológicos de cárie, como o Brasil.

A odontologia minimamente invasiva tem como base três aspectos. Primeiro, melhor entendimento da etiologia da doença e do prognóstico; e diagnóstico precoce da doença e tratamento. Segundo, preven-ção do paciente, pela educação e disponibilidade de meios que permitam ao indivíduo se conscientizar de sua responsabilidade com a própria saúde oral, e por meio do profi ssional de saúde, com a aplicação de medidas preventivas. Por último, tratamentos que preservem o tecido dentário de lesões cavitadas com o uso de intervenções operatórias minimamente invasivas.

Como observou Frencken, em sua definição de TRA, “Uma restauração de TRA envolve a remoção de tecido dentário cariado macio, completamen-te desmineralizado, com instrumentos manuais”. Assim, se algum outro método é usado para preparar a cavidade, por exemplo, instrumentos rotatórios,

Tratamento Restaurador Atraumático Realizado no Ambiente Odontológico

CAMILA ESTEVAM DIAS LEAL • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

OBJETIVO

• Estudar a aplicação do TRA clínico, ou seja, a técnica aplicada no ambiente clínico odontológico, assim como o passo a passo da técnica e sua viabilidade de reparo.

TERMOS-CHAVE

cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina (CIVMR)

ionômero de vidro de alta viscosidade

reparo de TRATRA clínico

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para abrir a cavidade, ou materiais restauradores não adesivos, segundo este autor, o tratamento não pode ser considerado TRA; mais ainda, o termo “TRA modifi cado” não deveria ser utilizado, uma vez que ele pode ocasionar confusão.

Uma modifi cação do TRA original pode consis-tir no fato de a abordagem do TRA ser efetuada em um ambiente em que o equipamento odontológico tradicional está disponível, e não em uma situação de campo. Entretanto, modifi cações estão mais associa-das ao uso de equipamento rotatório: a broca, para abrir a cavidade, seguida pelo procedimento normal do TRA de limpeza e restauração da cavidade. Os instrumentos manuais, conforme tem se verifi cado, podem preservar maior quantidade de tecido dentá-rio do que os instrumentos rotatórios. Contudo, o acesso à lesão, quando se fratura o esmalte, consome muito mais tempo e pode levar à fadiga muscular do profi ssional, além de provocar desconforto no paciente em virtude da força empregada.

Sendo assim, a utilização da broca limitada ao acesso à lesão, de maneira cuidadosa, se traduz em uma forma de reduzir o desconforto resultante da força aplicada ao instrumento manual para a fratura do esmalte que cobre a lesão. Com este procedimen-to, evita-se a fadiga muscular, sem comprometer a fi losofi a do TRA.

O TRA em ambiente clínico Nos casos de lesão de cárie oculta e lesões dentinárias interproximais, diagnosticadas somente por exame radiográfi co, a possibilidade de remoção do esmalte com instrumento manual, para ganhar acesso à cavi-dade, é mínima e pode cansar o operador e causar desconforto ao paciente. Por outro lado, a remoção do esmalte é mais fácil com um instrumento rota-tório, mas isto não é previsto no TRA convencional. Portanto, o paciente não seria totalmente benefi ciado por esta técnica, nestes casos.

Considerando que grande parte dos serviços odon-tológicos no Brasil é realizada com equipamento convencional, tanto no setor público como no pri-vado, pode-se fazer a seguinte pergunta: por que não adaptar esta técnica à nossa realidade? E assim, por causa dessa realidade, o TRA em ambiente clínico é proposto. Nesta técnica, o uso da turbina de alta

rotação com broca diamantada deve se restringir ao acesso à lesão, somente no esmalte, uma estrutura dentária que, ao ser cortada, não provoca dor, não exigindo o uso de anestesia. Somente o esmalte desa-poiado, que impede o acesso do instrumento manual à cavidade, é removido, preservando, assim, a estru-tura, tanto quanto possível, e mantendo o princípio da mínima intervenção. Isto elimina dois fatores do TRA original: fadiga do operador e desconforto do paciente. O uso do refletor, da seringa tríplice e do sugador de saliva torna mais fácil visualizar o ambiente oral e controla o acúmulo de umidade no campo operatório, permitindo uma aplicação mais apropriada do material restaurador. Estes benefícios foram, mais tarde, confi rmados em estudos que con-cluíram que o uso deste equipamento permite resul-tados mais satisfatórios. É importante ressaltar que, assim como na técnica do TRA original, o TRA em ambiente clínico continua utilizando, para a remo-ção do tecido dentinário infectado, exclusivamente, instrumentos manuais.

Se os instrumentos rotatórios são usados para limpar a cavidade, a sensação tátil que possibilita a distinção entre o tecido dentinário infectado e macio e o tecido afetado e mais endurecido fica comprometida. Isto frequentemente conduz ao pre-paro excessivo da cavidade e remoção desnecessária de tecido sadio ou que tenha potencial de reminera-lização. Como existem alternativas à instrumentação rotatória para a limpeza da cavidade, o melhor com-promisso entre a efi cácia da remoção da cárie e a efi -ciência tem sido evidenciado pelo uso de escavadores manuais.

O que se acredita é que o TRA clínico pode con-tribuir para a diminuição da resistência ao uso dessa abordagem e ser mais aceito pelos pacientes e tam-bém pelos dentistas brasileiros. Entretanto, obser-va-se na literatura a carência de estudos que tenham comparado o TRA clínico com a técnica convencional.

As duas técnicas apresentam custo baixo e são planejadas para restaurar um grande número de cavidades em um curto período de tempo, de modo que o dentista possa tratar de um grande número de pacientes. No Brasil, o TRA aplicado tanto no cam-po como na clínica representa a possibilidade de aumentar o acesso universal da população à assistên-cia odontológica e resolver o acúmulo da demanda.

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10 • TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO REALIZADO NO AMBIENTE ODONTOLÓGICO 115

Figura 10-1 A e B Os equipamentos odontológicos melhoram o resultado da restauração TRA.

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existem poucos relatos sobre a resistência de união do reparo de cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina.

As vantagens do reparo de pequenos defeitos incluem a conservação da estrutura dentária e o aumento da longevidade das restaurações com bai-xo custo, e ele é preferível à remoção total e à subs-tituição. Além disso, é difícil identifi car o limite entre dente e restauração resinosa, fazendo a cavidade fi car um pouco maior do que a anterior, caso seja feita a troca da restauração no lugar do reparo.

PROTOCOLO CLÍNICO DE REPARO DO TRA

Assim como na restauração primária do TRA, na rea-lização do reparo do CIV, alguns cuidados prévios devem ser tomados e rigorosamente seguidos para que haja sucesso e longevidade da restauração. Os cuidados a serem tomados são os mesmos da res-tauração primária, com algumas observações:

1. Preparo (instrumentais e materiais) – Remoção de eventual lesão cariosa com colher de dentina, e remoção de uma camada superfi cial do CIV resi-dual.

2. Profi laxia com escova de Robinson ou uma esco-vação prévia – Se for escovação, esta deve ser feita pelo profi ssional ou auxiliar.

3. Isolamento relativo – roletes de algodão e (em clínica) sugador.

4. Exame da cavidade.

Nesta etapa, deve ser bem observado se há algum sinal de infi ltração marginal na restauração primá-ria, a qual deverá ser reparada. Em caso negativo, os próximos passos podem ser seguidos. Mas, em caso positivo, toda a restauração deve ser removida para que se tenha acesso à cárie que deve ser removida, de acordo com o que já foi discutido no Capítulo 6 . Somente após o exame da cavidade, será executado o próximo passo.

1. Condicionando a cavidade

Para que haja sucesso do reparo de cimento, deve-se fazer o pré-tratamento da sua superfície. O condicionador ácido dos materiais ionoméricos é o ácido poliacrílico, que deve ser aplicado de acordo com as recomendações do fabricante e atendendo às mesmas preocupações da restauração primária.

Em um trabalho feito em laboratório, que visava analisar a força de fl exão do reparo de CIV con-vencional com o condicionamento prévio feito de três formas distintas (ácido fosfórico, ácido polia-crílico e uma mistura de ácido fosfórico e ácido poliacrílico), mostrou-se que o condicionamento prévio mais confi ável é feito com ácido fosfórico. Porém, clinicamente, o ácido fosfórico retira dos dentes os minerais que garantem a união verda-deira do ionômero com o elemento dentário, ape-sar de favorecer a união com o próprio CIV. Isso sugere que mais estudos devem ser feitos sobre essa questão.

2. Manipulando o material

O material de escolha, normalmente, é o utilizado na restauração primária, ou seja, se a restauração que precisa ser reparada foi feita com ionômero convencional, será este o material de escolha para fazer o reparo. O mesmo acontecerá se a cavidade possuir CIV resinoso.

No mesmo estudo de 2010, citado anteriormen-te, mostrou-se que o reparo de CIVMR feito com resina também pode ser uma opção, indepen-dentemente do pré-tratamento da superfície do cimento.

3. Restaurando a cavidade e preenchendo as falhas

Inicialmente, deve-se conferir a oclusão com uma fi ta de carbono. Os pontos de contato oclusais prematuros podem ser ajustados com broca ou com um instrumento manual, no caso de ter-se utilizado o CIV de alta viscosidade. Caso o profi s-sional tenha optado pelo CIV resinoso, o ajuste com instrumentos rotatórios é mandatório, visto que a maior dureza deste material inviabiliza seu desgaste com qualquer instrumental. Termi-nados os ajustes, a restauração deve ser coberta por um verniz de fl úor, vaselina ou adesivo. As orientações pós-restauração são as mesmas que as sugeridas no capítulo anterior: não mastigar por uma hora nem ingerir alimentos sólidos por 12 horas.

Perguntas 3) Quais as diferenças entre o TRA Clássico e o TRA

Clínico?

4) Cite o passo a passo do TRA Clínico.

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LEITURAS SUGERIDAS Jamaluddin A , Pearson GJ . Repair of glass ionomer cements —

methods for conditioning the surface of the cement to achieve bonding . Journal of Oral Rehabilitation 1994 ; 21 : 649 - 53 .

Regina Pegoraro Viana Alcione , Cristina Pereira Parente Rosana , Rosa Boras Maria , Augusta Bessa Rebelo Maria . Prevalência de cárie dentária e condições sócio econômicas em jovens alis-tandos de Manaus, Amazonas . Brasil. Ver Bras de Epidemiol 2009 ; 12 ( 4 ) : 680 - 7 .

Yap AUJ , Lye KW , Sau CW . Effects of aging on repair of resin-modi-fi ed glass–ionomer cements . Journal of Oral Rehabilitation 2000 ; 27 : 422 - 7 .

Banerjee A , Kidd EA , Watson TF . In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation . Caries Res 2000 ; 34 : 144 - 50 .

Celiberti P , Francescut P , Lussi A . Performance of four dentineexca-vation methods in deciduous teeth . Caries Res 2006 ; 40 : 117 - 23 .

Chaiwat aneenuta , Sakoolnamarkaa Rangsima , Tyas Martin J . The repair potential of resin-modifi ed glass-ionomer cements . Dental Materials 2010 ; 26 : 659 - 65 .

Faccin ES , Ferreira SH , Kramer PF , Ardenghi TM , Feldens CA . Clinical performance of ART restorations in primary teeth: a survival analysis . J ClinPed Dent 2009 ; Summer . 33 ( 4 ) : 295 - 8 .

Frencken JE , Leal SC . The correct use of the ART approach . J Appl Oral Sci 2010 ; 18 ( 1 ) : 1 - 4 .

Frencken JE , Van Amerongen WE . The Atraumatic Restorative Treatment approach . En: Fejerskov O , Kidd E , Bente N , editors. Dental caries: the disease and its clinical management . 2nd ed. Oxford, UK : Blackwell Munksgaard ; 2008 . p. 427 - 42 .

Fabian Molina Gustavo , Juan Cabral Ricardo , Frencken Jo E . The ART approach: clinical aspects reviewed . J Appl Oral Sci 2009 ; 17 ( sp issue ) : 89 . 88 .

Holmgren CJ, Roux D, and Doméjean S. Minimal intervention dentistry: part 5. Atraumatic restorative treatment (ART) – a minimum intervention and minimally invasive approach for the management of dental caries. Br Dent J. 2013 Jan;214(1):11-8.

Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of fi ve alter-native methods of carious dentine excavation. Caries Res 2000; 34:144-150.

Honkala E , Behbehani J , Ibricevic H , Kerosuo E , Al-Jame G . The atraumatic restorative treatment (ART) approach to restorative primary teeth in a standard dental clinic . Int J Paediatr Dent 2003 May ; 13 ( 3 ) : 172 - 9 .

Frencken Jo E , Christopher J . Holmgren. Tratamento Restaurador Atraumático. ART para cárie dentária . Santos Livraria Editora 2001 ; . pág 76 e 77 .

Frencken Jo E , Coelho Leal Soraya . The correct use of the ART approach . J Appl Oral Sci 2010 ; 18 ( 1 ) : 1 - 4 .

Maria de Lourdes de Andrade Massara , Bönecker Marcelo . Modi-fi ed ART: Why not? Braz Oral Res 2012 May-Jun ; 26 ( 3 ) : 187 - 9 . 2012 .

Massara MLA , Bönecker M . Modifi ed ART: Why not? Braz Oral Res 2012 May-Jun ; 26 ( 3 ) : 1879 - 2012 .

Molina GF , Cabral JR , Frencken JE . The ART approach: clinical aspects reviewed . J Appl Oral Sci 2009 ; 17 ( sp issue ) : 88 - 9 .

Holmgren CJ , Roux D , Doméjean S . Minimal Intervention dentistry: part 5. Atraumatic restorative treatment (ART) – a minimum intervention and minimally invasive approach for the management of dental caries . British Dental Journal Jan 12 2013 ; 214 ( 1 ) .

Rahimtoola S , van Amerongen E . Comparison of two toothsaving preparation techniques for one-surface cavities . ASDC J Dent Child 2002 ; 69 : 16 - 26 .

Viana ARP , Parente RCP , Boras MR , Rebelo MAB . Prevalência de cárie dentária e condições sócio-econômicas em jovens alis-tandos de Manaus, Amazonas . Brasil. Ver Bras de Epidemiol 2009 ; 12 ( 4 ) : 680 - 7 .

Yip HK , Smales RJ , Chang Yu C , Gao XJ , Deng DM . Comparison of atraumatic restorative treatment and conventional cavi-ty preparations for glass-ionomer restorations in primary molars: one year results . Quintessence Int 2002 ; 33 : 17 - 21 .

Perguntas 1) Como o TRA clínico pode contribuir para a odontologia

atual?

2) Quais as vantagens do uso de instrumentos manuais para o TRA?

3) Quais as diferenças entre o TRA Clássico e o TRA Clínico?

4) Cite o passo a passo do TRA Clínico.

RESPOSTAS

1. Diminuindo a resistência do uso desta técnica, aumentando a aceitação do TRA não somente pelos pacientes como também pelos dentistas brasileiros.

2. Melhorar o acesso à lesão de cárie, diminuindo a força aplicada sobre o dente.

3. Sugador, refletor, turbina, micromotor, seringa tríplice.

4. Preparo do materiais; profi laxia; isolamento rela-tivo; exame da cavidade; remoção de cárie, condi-cionamento com ácido poliacrílico; manipulação do material, restauração e selamento de fóssulas e fi ssuras, fi nalização.

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RESUMO DO CAPÍTULO 10

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Conhecido há séculos, o câncer era visto como uma doença de povos com recursos fi nanceiros e desen-volvidos. Nas últimas quatro décadas, entretanto, verifi cou-se uma tendência de inversão deste quadro. Hoje, o câncer pode ser encontrado em países com médios e poucos recursos e em desenvolvimento.

O câncer assumiu outro aspecto, caracterizando-se como problema de saúde pública mundial. A Orga-nização Mundial da Saúde (OMS) estima para 2030, 27 milhões de casos, 17 milhões de óbitos e a pre-valência de 75 milhões de pessoas anualmente com câncer.

Os cânceres predominantes em países de baixo e médio recursos são os de estômago, fígado, cavidade oral e colo do útero. Mesmo na tentativa de se criar padrões mais característicos de cânceres em países ricos, diferentes dos prevalentes em países de baixa e média renda, este panorama está mudando rapida-mente. Isto pode ser explicado tanto pela melhora da assistência médica como pelo aumento da expectativa de vida destas populações, implicando aumento do aparecimento de doenças crônico-degenerativas, nas quais o câncer está incluído.

Assim, haverá a necessidade de se dar atenção ao tratamento das complicações oriundas da própria terapêutica, que deve visar uma nova abordagem para a prevenção e o tratamento da cárie de radiação.

TRA e o paciente oncológico As técnicas atuais de diagnóstico e tratamento do câncer vêm aumentando a sobrevida à doença. Entre-tanto, o câncer e as terapias usadas em sua remissão têm efeitos colaterais e podem deixar sequelas no paciente. Mucosite, hipossalivação, perda do paladar, perda do apetite, doença periodontal, cárie de radia-ção e osteorradionecrose são exemplos de problemas causados pela quimioterapia e pela radioterapia que podem facilmente ser evitados pelo cirurgião-dentista.

Alguns procedimentos odontológicos, com com-provação científi ca, passíveis de serem implantados em todas as fases do tratamento, podem evitar essas manifestações e garantir maior qualidade de vida a esse paciente já debilitado. O TRA como terapêutica é fundamental em muitos casos nos pacientes oncoló-gicos, pois promove a educação e a adequação bucal

Oncologia

JOSÉ ROBERTO DE MENEZES PONTES • RENATO MAYHÉ

OBJETIVO

• Discutir a utilização do tratamento restaurador atraumático (TRA) como medida terapêutica para pacientes portadores de cárie de radiação, adequando-se o meio bucal pré-trans e pós-tratamento oncológico. Este capítulo analisa criticamente a sua utilização, enfatizando as aplicabilidades e fundamentação científi ca do TRA levando à melhora da qualidade de vida destes pacientes.

TERMOS-CHAVE

câncer de boca cárie

oncologia quimioterapia

radioterapia TRA

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desses pacientes para que eles tenham não somente maior expectativa de vida, mas também qualidade de vida, que é o objetivo primordial.

Pelo exposto, mister se faz o tratamento restau-rador e periodontal, previamente ao tratamento oncológico, seja cirúrgico, radioterápico ou quimio-terápico.

A Seção de Estomato-Odontologia e Prótese do Hospital de Câncer I, do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, instituiu protocolo de utilização de TRA. Sendo assim, haverá necessidade de se dar atenção ao tratamento das complicações oriundas da própria terapêutica, que deve visar uma nova abordagem para a prevenção e o tratamento da cárie de radiação.

O principal efeito da dose de radiação nos dentes, individualmente, foi avaliado com covariáveis de tem-po decorrido após a radiação, xerostomia, uso de fl úor tópico e o estado de higiene oral incluído. Protocolos de radioterapia dos pacientes foram utilizados para calcular a exposição cumulativa para cada dente e, em seguida, classifi cados como tendo nenhum, leve ou moderado e grave dano pós-radiação.

No geral, 51% dos dentes tiveram danos modera-dos e graves e os restantes pouco ou nenhum dano. Usando uma probabilidade confiável de 95%, as chances de danos moderados/graves foram duas a três vezes maiores para os dentes expostos a 30 a 60 Gy, quando comparado a nenhuma radiação. No entanto, para os dentes expostos a radiação maior ou igual a 60 Gy, comparativamente, há probabilidade de danos moderados/graves aos dentes maior em uma magnitude de 10 vezes.

Radiação e cavidade oral XEROSTOMIA

A radiação, quando aplicada em doses entre 40 e 65 Gy, provoca uma reação infl amatória degenerativa, especialmente nas células serosas acinares das glân-dulas salivares. Além disso, a ansiedade e a depressão, muitas vezes presentes nesses pacientes, favorecem o aparecimento da xerostomia.

A saliva é fundamental para a manutenção dos tecidos bucais e, por isso, pacientes com acentuada queda do fl uxo salivar, decorrente da radioterapia,

tendem a desenvolver, entre outras alterações, uma alta atividade de cárie.

CÁRIE DE RADIAÇÃO

A radiação provoca uma atrofi a do tecido da glându-la salivar que ocasiona diminuição da qualidade e quantidade da saliva, reduzindo a capacidade antimi-crobiana e remineralizante normal, criando um alto risco de infecção. Na ausência de higiene oral satis-fatória, manutenção diária e uso de fl uoreto, pode haver uma rápida destruição da dentição.

O termo “cárie de radiação” tem sido utilizado para se referir às cáries de atividade rápida e difícil tratamento, que podem se desenvolver como resulta-do da combinação de xerostomia, decréscimo do pH salivar e aumento das bactérias cariogênicas. Classic a-

Figura 17-1 A e B Cárie de radiação com início característico de forma “anelar” em colo e destruição acentuada e progressiva do esmalte e da dentina com perda espontânea de coroas no pós-RXT sem acompa-nhamento especializado.

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mente, essas cáries começam nas regiões dos dentes onde há placa bacteriana e, também, nas áreas de dentina exposta, resultando, assim, em lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte, nas faces lisas no topo das cúspides e na borda incisal, onde a atrição ocorreu previamente. Pode acometer todos os dentes da arcada, sendo que as áreas cervicais são mais afetadas, além de regiões com esmalte apris-mático, levando a lesões tipo anelares.

O tratamento com radiação também afeta os odontoblastos, causando diminuição da produção de dentina reacional, deixando o esmalte mais vul-nerável à cárie.

Idealmente, deveria ser adotado o uso de um pro-tocolo de manutenção da saúde oral do paciente submetido à radioterapia, com o objetivo de oferecer a possibilidade de melhorar a qualidade de vida.

Cooperação, motivação e capacidade de inserção do paciente ao protocolo são fundamentais para atingir um bom prognóstico.

O plano de tratamento para pacientes irradiados deve ter como foco a orientação e o treinamento quanto às técnicas de higiene oral e controle de pla-ca bacteriana, fundamentais para a prevenção das doenças cárie e periodontal.

A liberação de fl úor não altera a estrutura e a resis-tência do material. A presença constante de flúor no meio bucal, através de água e dentifrícios com fl úor, confere aos cimentos de ionômero de vidro (CIV) propriedades anticariogênicas, interferindo no metabolismo das bactérias, atuando no processo de desmineralização, favorecendo a remineralização do dente, tornando-o mais resistente.

Por estas qualidades, o CIV geralmente é utilizado na adequação do meio bucal em pacientes de alto risco à cárie.

Entre as rotinas de prevenção e tratamento da cárie de radiação, no Serviço de Estomato-Odontologia e Prótese do INCA, está o uso do CIV, com base nos preceitos técnicos do TRA.

A prevenção e o tratamento da doença cárie deve se basear na diminuição da ação dos fatores etiológicos. Esse tipo de abordagem conduz a um modelo de promo-ção de saúde no qual está totalmente inserida a fi losofi a da dentística minimamente invasiva (Imparato, 2005).

Perguntas 1) Quais os principais efeitos colaterais do tratamento

radioterápico e quimioterápico na cavidade bucal?

2) Qual efeito indesejado da radioterapia na região da cabeça e do pescoço que desempenha um importante papel complicador somado ao caráter multifatorial da cárie?

3) Além do TRA, cite três medidas que devem cons-tar do plano de tratamento para pacientes no pré- trans e pós-radioterapia na região da cabeça e do pescoço?

LEITURAS SUGERIDAS Antunes SA , Crelier AC , Ribeiro AA , Pinheiro CT , Pereira MA ,

Monteiro MCP , et al. Como o cirurgião-dentista deve atender o paciente oncológico? Rev Int Estomatol 2004 ; 1 ( 1 ) : 30 - 8 .

Chang DT , Sandow PR , Morris CG , Hollander R , Scarborough L , Amdur RJ , Mendenhall WM . Do pre-irradiation dental extrac-tions reduce the risk of osteonecrosis of the mandible? Head and Neck 2007 ; 29 ( 6 ) : 528 - 36 .

Epstein JB , Robertson M , Emerson S , et al. Qualit of life and oral function in patients trated with radoiation terapy for head and neck cancer . Head and Neck 2001 ; 23 : 389 - 98 .

Imparato JCP , Delmondes FS , Rodrigues-Filho LE . Selamento provisório de primeiros molares permanentes . In: Imparato JCP , editor. Tratamento restaurador atraumático. Técnicas de mínima intervenção para o tratamento da doença cárie dentá-ria . Curitiba: Editora Miao ; 2005 . cap.9, p.135-147 .

Instituto Nacional de Câncer . Estimativa 2012 . Incidência de câncer no Brasil : Rio de Janeiro ; 2011 . INCA; 118p .

Lang AR , Achutti MAC . Cimento de ionômero de vidro: Um material selecionável . Rev Odonto Cienc 2000 ; 31 : 43 - 51 .

Lopes A , et al. Oncologia para graduação . 2ª ed São Paulo : Tec-med Ed ; 2005 .

Navarro MFL , Pascotto RC . Cimentos de ionômero de vidro . In: Navarro MFL , Pascotto RC , editors. Cimentos de ionômero de vidro: aplicações clínicas em odontologia . São Paulo : Artes Médicas ; 1998 . Série EAP-APCD, 1-21. 180p .

Neville BW , Damm DD , Allen CM , Bouquot JE . Patologia oral e maxilofacial . 3ª ed Rio de Janeiro : Elsevier ; 2009 .

Porto CC . Exame clínico . Rio de Janeiro : Guanabara Koogan ; 1996 . 465p .

Rankim KV , Jones DL , Redding SW . Oral health in cancer therapy. A guide for health care professionals . 3rd ed. Austin, Texas, USA : Dental Oncology Education Program ; 2008 .

Regezi , Sciubba , Patologia oral . Correlações Clinicopatológicas . 5ª ed. Rio de Janeiro : Elsevier ; 2009 .

Shiboski CH , Hodgson TA , Ship JA , et al. Management of salivary hipofunction during and after radiotherapy . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 ; Suppl ( S66 ) : e19 .

Silverman , Eversole e , Truelove . Fundamentos de medicina oral . Rio de janeiro : Guanabara Koogan ; 2004 .

C0085.indd 189C0085.indd 189 04/12/14 11:42 AM04/12/14 11:42 AM


Tenuta LMA , et al. Liberação de flúor de quatro cimentos de ionômero de vidro restauradores . Rev Odontol Univ São Paulo 1997 ; 11 ( n. 4 ) : 249 - 53 . out./dez .

Walker MP , Wichman B , Cheng A-L , Coster J , Williams KB . Impact of radiotherapy dose on dentition breakdown in head and neck cancer patients . Pract Radiat Oncol. Author manuscript; available in PMC 2012 February 8. Published in fi nal edited form as: Pract Radiat Oncol. 2011 ; 1 ( 3 ) : 142 - 8 . doi: 10.1016/j.prro.2011.03.003 PMCID .

Perguntas 1) Quais os principais efeitos colaterais do tratamento

radioterápico e quimioterápico na cavidade bucal?

2) Qual efeito indesejado da radioterapia na região da cabeça e do pescoço que desempenha um importante

papel complicador somado ao caráter multifatorial da cárie?

3) Além do TRA, cite três medidas que devem constar do plano de tratamento para pacientes no pré, trans e pós-radioterapia na região da cabeça e do pescoço?

RESPOSTAS

1. Mucosites, xerostomia, disgeusia, osteorradione-crose, cárie de radiação, infecções oportunistas.

2. Xerostomia pós-RXT.

3. Instrução relativa à higiene bucal, reforçada a cada consulta, uso de gel umectante (saliva arti-fi cial) e uso de fl uoreto gel através de moldeiras de silicone.

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RESUMO DO CAPÍTULO 17

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Monnerat

TRATRATRA

Antônio F. MONNERATAntônio F. MONNERAT





ART

TRA

ART

ART

Tratamento R

estaurador Atraum

ático

O Tratamento Restaurador Atraumático (TRA) é uma técnica que difi culta a recidiva de cárie, per-mite à equipe odontológica trabalhar com crianças e adultos de uma forma confortável, sem dor, sem anestesia, sem uso de brocas e que atua de forma rápida. Por essas razões, o TRA minimiza a ansiedade, tão comum em pacientes que necessitam restaurar seus dentes e se preocupam com a anestesia ou com o som da turbina.

Os 20 capítulos abrangem a implementação da técnica passo a passo aplicada não só em am-bientes não odontológicos como também em odontológicos, indicando precisamente em quais condições clínicas deve ou não ser aplicada.

O livro aborda amplamente a literatura sobre o TRA, com um capítulo dedicado à remoção de Cárie e seus novos conceitos, detalha a organização prévia para uma ação odontológica em um ambiente desprovido de tecnologia, aborda o Cimento de Ionômero de Vidro, pacientes especiais como gestantes, cardiopatas, HIV positivos, idosos, pacientes com desvio de comportamento e com câncer.

Bibliografi a indispensável para alunos de graduação, especialização de odontopediatria, estoma-tologia, dentística, além de Técnicos e Auxiliares em Saúde Bucal (TSBs e ASBs) e para prepara-ção para concursos públicos.

Classifi cação de Arquivo RecomendadaOdontologia

www.elsevier.com.br/odontologia

tra-tratamento restaurador atraumático

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