Autores

Alexandre Bezerra dos SantosGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Espe-

cialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Insti tuto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de Especialista pela Sociedade

Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Bruno Peres PaulucciGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP,

onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estéti ca e Cirurgia Plásti ca Facial pelo Insti tuto de Tecnologia e Pes-

quisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).

Caio PlopperGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça

e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Carlos Eduardo Levischi Júnior Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral e em

Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Christi ana Maria Ribeiro Salles VanniGraduada em medicina pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de

Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Eric Thuler

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringo-

logia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Felipe Augusto Brasileiro VanderleiGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça

e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Vladimir Garcia Dall´OcaGraduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Ponti fí cia

Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Assessoria Didática

Rodney SmithDoutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em

Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Rodrigo Olívio SabbionGraduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica

pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e

cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em

especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 191. Introdução e histórico ..................................................192. Anatomia do pescoço – níveis ......................................203. Classifi cação .................................................................214. Estadiamento de metástases linfonodais – N ...............225. Conclusões....................................................................25

Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 271. Introdução ....................................................................272. Malformações congênitas ............................................273. Embriologia ..................................................................274. Tumores laterais ...........................................................275. Tumores centrais ..........................................................296. Tumores benignos ........................................................307. Tumores de origem nervosa .........................................31

Capítulo 3 - Doenças da glândula ti reoide 331. Introdução ....................................................................332. Embriologia ..................................................................343. Anatomia ......................................................................344. Doenças benignas da glândula ti reoide ........................355. Resumo .........................................................................40

Capítulo 4 - Doenças das parati reoides .... 411. Introdução ....................................................................412. Hiperparati reoidismo ...................................................423. Hiperparati reoidismo primário .....................................424. Hiperparati reoidismo secundário .................................435. Medida do paratormônio .............................................446. Câncer de parati reoide .................................................447. Hipoparati reoidismo .....................................................44

Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 471. Introdução ....................................................................472. Indicações .....................................................................473. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................494. Técnica operatória ........................................................505. Complicações ................................................................506. Tópicos especiais ..........................................................51

7. Conclusão .....................................................................52

Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 531. Introdução ....................................................................532. Epidemiologia ...............................................................533. Fáscias cervicais ............................................................53

Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 591. Introdução ....................................................................592. Epidemiologia ...............................................................593. Quadro clínico ..............................................................604. Outros tumores benignos e malignos ..........................615. Estadiamento ................................................................626. Diagnósti co ...................................................................627. Tratamento cirúrgico ....................................................638. Tratamento adjuvante ..................................................659. Reabilitação e seguimento ...........................................65

Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 671. Introdução ....................................................................672. Nasofaringe ..................................................................673. Orofaringe ....................................................................694. Hipofaringe ...................................................................72

Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 751. Introdução ....................................................................752. Anatomia e fi siologia ...................................................753. Pedículos vascular e nervoso ........................................774. Sub-regiões da laringe ..................................................795. Carcinoma de laringe ....................................................80

Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais .........................................851. Introdução ....................................................................852. Diagnósti co pelas avaliações clínica e radiológica ........863. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................874. Classifi cação .................................................................885. Tratamento ...................................................................89

Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares .................................................. 911. Introdução ....................................................................91

ÍNDICE

2. Paróti das .......................................................................913. Submandibulares ..........................................................924. Sublinguais ...................................................................925. Glândulas salivares menores ........................................92

Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço .............................. 1011. Introdução ..................................................................1012. Hematoma cervical .....................................................1013. Fístulas e deiscência de suturas..................................1024. Fístulas linfáti cas .........................................................1065. Estenoses digesti vas ...................................................1066. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................1077. Complicações vasculares ............................................1078. Infecções .....................................................................108

OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............................. 1111. Anatomia nasal ...........................................................1112. Fisiologia .....................................................................1143. Anatomia da orelha ....................................................1144. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............1185. Resumo .......................................................................120

Capítulo 2 - Métodos diagnósti cos em Otorrinolaringologia .............................. 1211. Introdução ..................................................................1212. Exames de imagem .....................................................1213. Exames endoscópicos .................................................1234. Testes auditi vos ..........................................................1245. Teste otoneurológico ..................................................1266. Polissonografi a ...........................................................1277. Resumo .......................................................................127

Capítulo 3 - Otologia .............................. 1291. Doenças da orelha externa .........................................1292. Doenças da orelha média ...........................................1323. Distúrbios da orelha interna .......................................1394. Fístula perilinfáti ca .....................................................1425. Surdez na infância.......................................................1426. Vesti bulopati as periféricas .........................................1447. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar .....1458. Paralisia facial periférica .............................................1499. Resumo .......................................................................150

Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 1511. Laringites ....................................................................151

2. Patologias não infl amatórias da laringe......................1533. Lesões fonotraumáti cas das pregas vocais .................1564. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....1565. Papiloma laríngeo .......................................................1576. Paralisia de pregas vocais ...........................................1577. Trauma laríngeo ..........................................................1588. Massas cervicais congênitas .......................................1599. Neoplasias de laringe .................................................16210. Faringotonsilites .......................................................16311. Hiperplasia tonsilar ...................................................16712. Tonsilites de repeti ção ..............................................16713. Indicações cirúrgicas .................................................16714. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................168

Capítulo 5 - Rinologia ............................ 1691. Rinossinusites .............................................................1692. Rinossinusite aguda ....................................................1693. Complicações .............................................................1704. Rinossinusite crônica ..................................................1715. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................1716. Polipose nasal .............................................................1727. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................1738. Cisto de retenção mucoso ..........................................1749. Epistaxe ......................................................................17410. Fraturas nasais ..........................................................17511. Tumores do nariz e seios da face ..............................176

CIRURGIA TORÁCICA

Capítulo 1 - Incisões torácicas ................ 1811. Introdução ..................................................................1812. Toracotomia posterolateral ........................................1813. Toracotomia axilar ......................................................1824. Esternotomia mediana ...............................................1825. Toracotomia anterior ..................................................1836. Mediasti notomia anterior (Chamberlain)...................1837. Bitoracotomia anterior (clam shell) ............................1838. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................1849. Cirurgia torácica minimamente invasiva .....................18410. Mnemônico ..............................................................185

Capítulo 2 - Pneumotórax ..................... 1871. Introdução .................................................................1872. Classifi cação ...............................................................1873. Fisiopatologia ............................................................1884. Diagnósti co ................................................................1885. Tratamento .................................................................190

Capítulo 3 - Derrame pleural .................. 1931. Introdução ..................................................................1932. Fisiopatologia .............................................................1933. Quadro clínico ............................................................1944. Imagem .......................................................................194

5. Laboratório .................................................................1956. Empiema parapneumônico .......................................1977. Derrame pleural neoplásico .......................................198

Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............ 2011. Introdução ..................................................................2012. Classifi cação ...............................................................2013. Eti opatogenia .............................................................2014. Microbiologia..............................................................2025. Quadro clínico ...........................................................2026. Diagnósti co ................................................................2027. Tratamento ................................................................203

Capítulo 5 - Hemopti se .......................... 2051. Introdução .................................................................2052. Eti ologia .....................................................................2053. História e exame fí sico ...............................................2054. Estudo radiológico .....................................................2055. Manejo do paciente com hemopti se maciça .............2066. Tratamento clínico em UTI ..........................................2067. Broncoscopia ..............................................................2068. Arteriografi a ...............................................................2069. Tratamento cirúrgico .................................................207

Capítulo 6 - Trauma torácico .................. 209Pontos essenciais ............................................................2091. Introdução ..................................................................2092. Diagnósti co e tratamento do trauma de tórax ...........2093. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........2104. Lesões diagnosti cadas no exame secundário ............2125. Outras manifestações de lesões torácicas ..................2156. Indicação de toracotomia ...........................................2157. Drenagem de tórax .....................................................216

Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão ....2171. Introdução ..................................................................2172. Tipos mais comuns de tumores benignos .................2173. Diagnósti co ................................................................2184. Tratamento ................................................................219

Capítulo 8 - Câncer de pulmão .............. 2211. Diagnósti co e estadiamento .......................................2212. Fatores de risco ..........................................................2213. Epidemiologia .............................................................2224. Anatomia patológica...................................................2225. Métodos diagnósti cos e de estadiamento intratorácico ......2236. Estadiamento extratorácico ........................................2277. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................2288. Tratamento .................................................................2299. Considerações cirúrgicas ............................................22910. Tratamento específi co de acordo com o estadiamento

inicial do tumor ..........................................................230

Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ................................................... 2351. Introdução ..................................................................2352. Fisiopatologia .............................................................2353. Aspectos clínicos e diagnósti cos ................................2354. Estadiamento .............................................................2355. Tratamento .................................................................236

Capítulo 10 - Tumores da pleura ............ 2391. Introdução ..................................................................2392. Epidemiologia .............................................................2393. Tumor fi broso de pleura .............................................2394. Mesotelioma localizado maligno ...............................2415. Mesotelioma difuso maligno .....................................2416. Diagnósti co ................................................................2427. Tratamento .................................................................2428. Prognósti co .................................................................243

Capítulo 11 - Mediasti nite aguda .......... 2451. Introdução .................................................................2452. Fisiopatologia ............................................................2453. Considerações anatômicas .........................................2454. Avaliação radiológica ..................................................2455. Classifi cação e conduta...............................................246

Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...... 2511. Introdução ..................................................................2512. Anatomia ....................................................................2513. Fisiopatologia .............................................................2514. Quadro clínico ............................................................2525. Eti ologia .....................................................................2526. Diagnósti co .................................................................2537. Tratamento ................................................................253

Capítulo 13 - Tumores do mediasti no anterior ................................................ 2551. Introdução ..................................................................2552. Diagnósti co .................................................................2553. Biópsia ........................................................................2564. Principais neoplasias do mediasti no anterior .............2575. Outras massas mediasti nais .......................................260

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediasti no ........................................... 2611. Introdução ..................................................................2612. Considerações anatômicas ........................................2613. Diagnósti co .................................................................2614. Tipos tumorais ...........................................................262

Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 2651. Introdução .................................................................2652. Diagnósti co ................................................................2653. Tratamento ................................................................2674. Timectomia ................................................................267

Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...... 2691. Introdução .................................................................2692. Algoritmos ..................................................................269

Casos clínicos ........................................ 271

Questões

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCapítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................287Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................287Capítulo 3 - Doenças da glândula ti reoide ......................288Capítulo 4 - Doenças das parati reoides ..........................296Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................297Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................298Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................298Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................298Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................299Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................299Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............299Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 300Outros temas ..................................................................301

OTORRINOLARINGOLOGIACapítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............303Capítulo 2 - Métodos diagnósti cos em Otorrinolaringologia .......................................................303Capítulo 3 - Otologia .......................................................304Capítulo 4 - Faringolaringologia ......................................306Capítulo 5 - Rinologia .....................................................307Outros temas ..................................................................309

CIRURGIA TORÁCICACapítulo 1 - Incisões torácicas ........................................311Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................311Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................312Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................313Capítulo 5 - Hemopti se ...................................................314Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................314Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................318Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................318Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ..................322Capítulo 10 - Mediasti nite aguda ...................................322Capítulo 11 - Tumores do mediasti no anterior ...............322Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediasti no ......323Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................323Outros temas ..................................................................323

Comentários

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCapítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................327Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................327Capítulo 3 - Doenças da glândula ti reoide ......................328Capítulo 4 - Doenças das parati reoides ..........................332Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................333Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................333Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................334Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................334Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................334Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................334Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............334Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 335Outros temas ..................................................................335

OTORRINOLARINGOLOGIACapítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............337Capítulo 2 - Métodos diagnósti cos em Otorrinolaringologia .......................................................337Capítulo 3 - Otologia .......................................................337Capítulo 4 - Faringolaringologia ......................................339Capítulo 5 - Rinologia .....................................................340Outros temas ..................................................................341

CIRURGIA TORACICACapítulo 1 - Incisões torácicas ........................................343Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................343Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................344Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................344Capítulo 5 - Hemopti se ...................................................345Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................345Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................348Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................348Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ..................352Capítulo 10 - Mediasti nite aguda ...................................352Capítulo 11 - Tumores do mediasti no anterior ...............352Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediasti no ......353Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................353Outros temas ..................................................................353

Referências bibliográfi cas ...................... 357

volume 4

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

2727

Tumores cervicais

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

auditi vo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha.

Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade ti mpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – parati reoides inferiores e ti mo, 4ª bolsa – parati -reoides superiores e ti reoide.

O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana.

Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha mé-dia ou centrais.

4. Tumores laterais

A - Anomalias do aparelho branquial

Os tumores laterais podem ser divididos em 3 ti pos:

-Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi-teliais sequestradas na formação do seio cervical, pre-enchidos por conteúdo líquido na maioria;

-Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-ção incompleta de parte da fenda branquial, apresen-tam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe, saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada;

-Fístulas completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.

Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestam-se durante a infância ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção de vias aéreas superiores.

As fí stulas estão presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifí cios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.

1. IntroduçãoO pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em es-

truturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser aco-meti do por inúmeros tumores, tanto benignos como malig-nos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente, dos tumores benignos e malformações.

Durante a anamnese e o exame fí sico, deve-se dar aten-ção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente, possuem tumores infl amatórios ou malformações congênitas, e, quando malignos, geralmente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente se o paciente é tabagista e eti -lista e tem antecedentes familiares. Atualmente, há grande relação com tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano ti pos 16 e 18).

2. Malformações congênitasGeralmente, as malformações estão presentes ao nas-

cimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáti cas após episódios infecciosos (IVAS, por exemplo). A história e a localização de cada ti po são pe-culiares e podem ser muito úteis no diagnósti co da massa cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais e da migração ti reoidiana.

3. EmbriologiaA origem das malformações congênitas pode estar na

endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possi-bilidade de encontrar malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, carti laginosos ou vasculares. Durante o desenvolvimento do embrião, durante a 3ª se-mana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como apare-lho branquial por sua semelhança às brânquias dos peixes.

Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto

CAPÍTULO

22

2828

C IRURG IA DE CABEÇA E PESCOÇO

Figura 1 - Fístula do 2º arco

As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 ti pos:

-Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem carti lagem ou estruturas anexiais, consideradas dupli-cação do conduto auditi vo externo, e podem passar próximo ao nervo facial; -Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoder-me e mesoderme. Geralmente, aparecem após infec-ção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula. Têm trajeto por meio da paróti da, passam próximos ao nervo facial e terminam no conduto auditi vo externo.

As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco como artéria caróti -da e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-se como massas fi broelásti cas indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores.

Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região in-ferior do pescoço, também na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. A comunicação com a faringe se dá pelo recesso piriforme ou membrana ti reóidea.

As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abs-cesso na região inferior do pescoço ou ti reoidite recorrente.

A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malfor-mações do aparelho branquial. A ressecção completa, in-cluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulen-ta, devem ser realizadas anti bioti coterapia e drenagem ci-rúrgica, caso seja necessário. Apenas após a resolução do quadro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a possibilidade de recidiva. Os índices de recidiva elevam-se sobremaneira quando a ressecção cirúrgica é realizada du-rante episódios infecciosos.

Figura 2 - Tomografi a de cisto branquial do 2º arco

Figura 3 - Correlação clínica

Figura 4 - Peça cirúrgica, com conteúdo rico em cristais de colesterol

B - Laringocele

Em geral, a laringocele apresenta-se como massas císti -cas anteriores ao músculo esternocleidomastóideo. Trata-se de uma herniação preenchida por ar, na região, no ven-trículo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indi-víduos predispostos, pelo aumento constante da pressão

volume 4

OTORRINOLARINGOLOGIA

111111

Anatomia em Otorrinolaringologia

Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

B - Fossas nasais

a) Parede medial

Contém o septo nasal, com sua porção carti laginosa for-mada pela carti lagem septal e sua porção óssea formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior do septo, denominado zona de Kiessel-bach, é importante pela presença de um plexo arterioveno-so, o que torna essa região a mais propensa a sangramen-tos, principalmente pós-traumáti cos e em rinites.

A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação fa-cial e meníngea de focos infecciosos.

Comumente, o septo nasal está desviado da linha mé-dia. Isso ocorre devido a desvios isolados da carti lagem ou nas regiões de arti culação osteocarti laginosa. O ti po e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fl uxo aéreo nasal.

Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) carti lagem septal; (D) zona de Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar

1. Anatomia nasal

A - Pirâmide nasal

Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visuali-zada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocarti laginosa revesti da por pele e com-posta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pe-los processos nasais da maxila e do osso frontal.

Os 2/3 inferiores são carti laginosos, sendo 2 carti lagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides.

O vestí bulo nasal é a região de entrada do nariz, reves-ti do internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais.

Logo após o vestí bulo nasal encontra-se uma área de grande importância na regulação do fl uxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das carti lagens alares inferiores e superiores.

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) carti lagem lateral; (E) carti lagem alar maior; (F) carti lagens alares menores, (G) região de válvula nasal

CAPÍTULO

11

112112

OTORR INOLAR INGOLOG IA

b) Parede lateral do nariz

-ConchasNessa região do nariz, encontram-se 3 projeções oste-

omucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo com a localização, de superior, média e inferior.

A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte da porção inferior da fossa nasal, consti tuída por osso pró-prio. Quando aumentada de volume, é uma das principais causadoras de obstrução nasal.

A concha média tem anatomia mais complexa e se es-tende de forma verti cal e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoi-dais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimen-to, na umidifi cação e na fi ltragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fl uxo aéreo aumen-ta nessa região, permiti ndo maior sensibilidade olfatória.

-MeatosAbaixo das conchas, encontram-se espaços denomina-

dos meatos, classifi cados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior.

• Meato superior: região de drenagem dos ósti os das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal;

• Meato médio: formado anatomicamente por:* Processo uncinado (1ª lamela);* Bolha etmoidal (2ª lamela);* Concha média (3ª lamela).

É região de drenagem dos ósti os do seio maxilar, das cé-lulas etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos ósti os, gerando sinusi-tes de repeti ção.

• Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço encontramos o ósti o nasal do ducto nasolacrimal.

Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior; estão representados esti letes introduzidos nos ósti os dos seios e do ducto lacrimonasal

c) Limites do nariz

Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestí bulo nasal e válvula nasal já citados.

Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fi na placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa re-gião emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fi na placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos síti os mais comuns de formação de fí stulas liquóricas pós-traumáti cas.

Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permiti r a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo óti co.

Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transi-ção com a faringe, podendo ser síti o de malformações con-gênitas (imperfurações coanais).

Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais acima mostra a fi na lâmina cribriforme da base do crânio

d) Seios paranasais

-Seios frontais: localizados na região frontal e supra-orbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figuras 5 e 7); -Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da ca-vidade bucal (palato duro). Drenam para o meato mé-dio; a região afunilada onde se encontra seu ósti o é chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7); -Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato ínti mo com a lâmina papirácea. São o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em ante-riores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam--se em posição posterossuperior à concha média, ou seja, no meato superior; -Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossu-perior da fossa nasal; tem contato ínti mo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria caróti da interna (inferior) e do nervo ópti co (superior) (Figura 7).

volume 4

CIRURGIA TORÁCICA

181181

Incisões torácicas

Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion

2. Toracotomia posterolateral

Conforme já discuti do, é uma incisão considerada gran-de para os padrões uti lizados hoje em cirurgia torácica, porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia torácica, em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das es-truturas mais fácil e segura.

O posicionamento é o mesmo para todas as toracoto-mias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira na mesma altura do ombro, e colocação adequada de co-xins na axila. Os coxins axilares têm a fi nalidade de fl eti r o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante é o uso de coxins entre os joelhos, a fi m de evitar o contato entre os mesmos e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que levam tempo prolongado.

A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verti calmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula.

A ressecção de pequena porção da costela, no ângulo costovertebral em pacientes com mais de 40 anos, pode ser necessária, mas atualmente não é recomendada na ro-ti na para evitar fraturas costais. Para tal fi nalidade, pode-mos lançar mão de outras técnicas, como seccionar todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e veia mamária) até a região da coluna posteriormente e, principalmente, abrir o fi nocheto lenta e compassadamente. Em reoperações, pode ser muito im-portante a ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela reti rada.

A principal vantagem da incisão posterolateral é a ex-posição para a maioria dos procedimentos torácicos ge-rais. A principal desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quanti dade de tecido transec-cionado.

1. IntroduçãoA indicação do ti po de incisão varia de acordo com o

procedimento a ser realizado no tórax. É importante lem-brar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das costelas, ao contrário da elasti cidade da parede abdominal, tornando o acesso à cavidade torácica mais difí cil. Por isso, a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o procedimento a ser realizado são fundamentais.

A incisão mais versáti l para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões ge-rais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no senti do de secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realização de vá-rios procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediasti no anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais uti lizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos.

Outro conceito fundamental é que, quanto menor a quanti dade de músculos seccionados, maiores as vanta-gens para o paciente:

-Menor dor pós-operatória: além do conforto propria-mente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratórios mais amplamente, não tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além disso, retorna mais rapidamente às ati vidades diárias e ao trabalho; -Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os músculos têm papel fundamen-tal na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para me-lhorar esta situação, surgiram a ideia e o conceito de “toracotomia poupadora”, sendo uma toracotomia lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os benefí cios discuti dos e explicados anteriormente por não seccionar musculatura.

CAPÍTULO

11

182182

C IRURG IA TORÁC ICA

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral

Vantagens

- Acesso a quase todas as estruturas;

- Facilidade de dissecção das estruturas;

- Versati lidade.

Desvantagens

- Tempo necessário para realização;

- Tamanho da incisão e quanti dade de músculo seccionado;

- Aspecto estéti co fi nal.

Figura 1 - Toracotomia posterolateral

3. Toracotomia axilarEsta incisão foi originariamente desenvolvida para opera-

ções no sistema nervoso simpáti co superior (simpatectomia torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi totalmente substi tuída pela videotoracosco-pia. Em relação à incisão, foi modifi cada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax.

O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais.

As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quanti dade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccio-nados grandes músculos: o grande dorsal é rebati do poste-riormente e o serráti l anterior é dividido no senti do de suas fi bras. Essa divisão não deve estender-se muito posterior-mente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os in-tercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura sacroespinhal.

Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar

Vantagens

- Incisão menor;

- Menor quanti dade de músculos seccionados;

- Melhor efeito cosméti co;

- Menor dor pós-operatória.

Desvantagens

- Acesso restrito;

- Difi culdade de acesso ao hilo;

- Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e ca-deia simpáti ca.

Figura 2 - Toracotomia axilar

4. Esternotomia medianaAtualmente, é a principal incisão para os cirurgiões car-

díacos, não para os torácicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos

gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mes-mo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediasti no anterior. A maior desvan-tagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pul-monar, principalmente do lobo inferior.

A dor pós-operatória é considerada menor que da to-racotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discuti do previamente.

O fechamento é realizado com fi os de aço passados no espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.

Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana

Vantagens

- Rapidez de acesso;

- Não secção de músculos – menor dor;

- Acesso a estruturas anteriores.

Desvantagens

- Cosméti ca;

- Secção óssea;

- Acesso a estruturas posteriores.

Figura 3 - Esternotomia mediana

volume 4

CASOS CLÍNICOS

CASOS C L Í N I COS

273273

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

MEDCEL1. Uma paciente, de 48 anos, refere ter notado um “ca-roço” na região cervical anterior enquanto tomava banho. Está assintomáti ca, mas refere que não percebia o nódulo até 1 mês atrás. Ao exame fí sico, palpa-se nódulo de cerca de 3cm de diâmetro na topografi a da ti reoide. A dosagem dos hormônios ti reoidianos mostrou TSH normal. Realizou USG de ti reoide que confi rmou lesão císti ca, com mais de 3cm no maior diâmetro e com microcalcifi cações em seu interior (Figura).

a) Qual o próximo exame na investi gação desse nódulo? Justi fi que.

b) Quais sinais ultrassonográfi cos são sugesti vos de malig-nidade na avaliação da ti reoide?

c) Quais as indicações de tratamento cirúrgico dos nódulos ti reoidianos?

d) Quais as principais complicações da ti reoidectomia?

MEDCEL2. Considere um paciente, de 55 anos, masculino, sem antecedentes patológicos prévios. Eti lista e tabagista de 1 garrafa de cerveja/dia e 2 maços de cigarro/dia. Refere lesão na boca com dor e odor féti do. Ao exame clínico: le-são ulcerada na borda lateral direita da língua, 3cm. Mas-sa endurecida de 2cm na região submandibular esquerda (Figura).

a) Qual a hipótese diagnósti ca?

b) Quais os exames complementares para confi rmação e avaliação da sua hipótese diagnósti ca?

CASOS CL Í N ICOS

280280

RESPOSTAS

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Caso 1

a) Nódulos ti reoidianos maiores que 3cm, de crescimento rápido, confi rmados ao ultrassom, devem ser investi ga-dos quanto à possibilidade de lesões malignas. O próxi-mo exame deve ser a Punção Aspirati va com Agulha Fina (PAAF) para biópsia e diagnósti co defi niti vo do nódulo.

b) Os principais sinais uti lizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de ti reoide ao ultrassom são:

Maligno Benigno

Margem Mal defi nida Bem defi nidaContornos Irregulares RegularesTextura Sólido Císti co/mistoConteúdo Heterogêneo HomogêneoEcogenicidade Hipoecogênico HiperecogênicoCalcifi cações + (micro) - (ou grosseiras)Halo - +Invasão + -Circulação Central ou mista PeriféricaForma + (alto) + (largo)

c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de sus-peita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por moti vos estéti cos.

d) As principais complicações da ti reoidectomia são a rou-quidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemor-ragia e hematomas.

Caso 2

a) A principal hipótese diagnósti ca é o tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente.

b) Inicialmente, deve-se realizar a confi rmação do diagnós-ti co com biópsia da lesão. Após a confi rmação de CEC de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tó-rax (metástases pulmonares), TC de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase).

c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 ní-veis (pescoço positi vo) com preservação do MECM, ner-vo espinal acessório e veia jugular interna, se possível – esvaziamento cervical radical modifi cado.

Caso 3

a) A paciente tem uma lesão na topografi a da glândula pa-róti da, evidenciado por uma massa na face com apaga-

volume 4

QUESTÕES

287

Esvaziamentos cervicais

2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA

1. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo:a) laríngeo internob) hipoglossoc) laríngeo recorrented) vagoe) laríngeo externo

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA

2. Um paciente de 60 anos, do sexo masculino, com au-mento de volume cervical há 3 meses, indolor, sem queixas de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades, insônia, alteração gastrintesti nal ou alteração psíquica, re-alizou uma ecografi a que mostrou nódulo sólido-císti co de 2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente?a) realizar cinti lografi a de ti reoide e, se for nódulo hipo-

captante, afasta-se a possibilidade de câncer de ti reoideb) nódulos ti reoidianos <2cm não são passíveis de punçãoc) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre

benignos e merecem apenas observação anual com nova ecografi a

d) realizar punção aspirati va com agulha fi na e aguardar o diagnósti co citopatológico

e) realizar punção aspirati va e intervir com escleroterapia com etanol

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternati va correta:a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e IIIb) o 11º par craniano está localizado no nível III

c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da ti -reoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e II

d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV

e) o nível IV ou comparti mento central é delimitado late-ralmente pelas 2 artérias caróti das comuns

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Tumores cervicais

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA

4. Um homem de 52 anos notou nódulo endurecido na re-gião submandibular direita há 2 anos. Refere parestesia da borda lateral da língua há 6 meses, com piora progressiva. Este paciente é portador de:a) carcinoma adenoide císti co b) adenoma pleomórfi coc) adenocarcinoma d) carcinoma mucoepidermoide

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA

5. O tratamento mais apropriado para paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de lesão folicular da ti reoide maior que 4cm, porém, sem gânglios cervicais palpáveis ou identi fi cados pela ultrassonografi a é:a) ti reoidectomia total, com linfadenectomia cervical b) ti reoidectomia total, sem linfadenectomia cervicalc) lobectomia ipsilateral ao nódulo, associada à ressecção

do istmo ti reoidiano d) ti reoidectomia subtotal bilateral e) acompanhamento clínico, realizando ultrassonografi a

anual

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

11 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

volume 4

COMENTÁRIOS

327327

COM

ENTÁ

RIO

S

Esvaziamentos cervicais

Questão 1. A origem do laríngeo inferior e superior é a mes-ma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando ori-gem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano.Gabarito = D

Questão 2. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por USG pode ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císti cos também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia As-pirati va por Agulha Fina) é uma opção válida em um pacien-te com nódulo misto (sólido-císti co) de 2cm. Escleroterapia não deve ser uti lizada em nódulos ti reoidianos.Gabarito = D

Questão 3. Alternati va “a” – O músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV.Alternati va “b” – O nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV.Alternati va “c” – Metástases linfonodais de carcinoma de ti reoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib.Alternati va “e” – comparti mento central é o nome que re-cebe o nível VI.Gabarito = D

Tumores cervicais

Questão 4. Alternati va “a”: nódulo submandibular com acometi mento do nervo lingual é carcinoma adenoide císti -co, que frequentemente invade nervos. Alternati va “b”: não invade nervos frequentemente. Alternati va “c”: geralmente tem disseminação local e não neurotropismo. Alternati va

“d”: não invade nervos, e sim acomete e glândula e pode levar a metástases ganglionares.

Gabarito = A

Questão 5. Alternati va “a”: pescoço negati vo não requer esvaziamento.Alternati va “c”: para um homem com nódulo maior de 4cm, a indicação de ti reoidectomia total é mais correta.Alternati va “d”: cirurgia indicada em bócio tóxico (doença de Graves) não é o caso.Alternati va “e”: paciente do sexo masculino tem maiores chances de ter lesão maligna. Com 4cm, está indicada a abordagem cirúrgica.

Gabarito = B

Questão 6. Alternati va “a”: os adenomas de parati reoides não são facilmente avaliáveis ao exame fí sico. Alternati va “b”: hiperparati reoidismo é uma doença de indicação ci-rúrgica. Alternati va “c”: neoplasia maligna de parati reoide é muito pouco frequente. Alternati va “e”: o acometi mento não tem predileção pelas glândulas inferiores.

Gabarito = D

Questão 7. Alternati va “b”: a minoria dos pacientes tem metástases. Alternati va “c”: a alteração patológica presente no carcinoma folicular é a invasão de cápsula ou invasão vascular que são difí ceis de identi fi car na congelação, nor-malmente são vistos na parafi na. Alternati va “d”: são tumo-res bem diferenciados. Alternati va “e”: a simples presença de células foliculares não signifi ca carcinoma folicular, e sim a invasão de cápsula ou de vasos.

Gabarito = A

Questão 8. As 2 artérias que suprem a ti reoide são ti reói-dea superior, ramo da caróti da externa e ti reoidiana infe-rior, ramo do tronco ti reocervical escapular, que é ramo da subclávia.

Gabarito = C

11 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIIRRUUURRGGIAAA DDEEE CCAAABBEEEÇÇÇÇAAA EE PPPEEESSSCCOOÇÇOOO