Autores

Carolina dos Santos LázariGraduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molésti as Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.

Daniel Cruz NogueiraGraduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oft almologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Reti na pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS.

Fernanda Maria SantosGraduada pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Leandro Arthur DiehlGraduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Me-dicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ati vo da Lati n--American Thyroid Society (LATS).

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática

Fabrício Marti ns ValoisGraduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Gustavo MalavazziGraduado em medicina pela Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Oft almologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Insti tuto da Catarata.

Liang Shih JungGraduado e Especialista em Oft almologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Insti tuto de Catarata.

Lincoln Lemes FreitasGraduado e Especialista em Oft almologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Mé-dicas pela Universidade da Califórnia. Atualmente é diretor cientí fi co do setor de Catarata da Oft almologia da UNIFESP.

Natália Corrêa Vieira de MeloGraduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Univer-sidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Wilson Takashi HidaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oft almologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research Fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC--FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em

especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

OFTALMOLOGIA

Capítulo 1 - Conceitos gerais .................... 191. Anatomia ......................................................................192. Equipamentos oft almológicos ......................................22

Capítulo 2 - Erros de refração ................... 251. Introdução ....................................................................252. Conceitos ......................................................................253. Tipos de lentes..............................................................264. Ametropia .....................................................................275. Ambliopia .....................................................................296. Resumo .........................................................................29

Capítulo 3 - Pálpebras .............................. 311. Introdução ...................................................................312. Blefarite ........................................................................323. Hordéolo .......................................................................324. Calázio ..........................................................................325. Anomalias da margem palpebral ..................................336. Tumores benignos palpebrais .......................................337. Tumores malignos palpebrais .......................................348. Resumo .........................................................................34

Capítulo 4 - Conjunti va ............................ 351. Introdução ....................................................................352. Conjunti vite ..................................................................353. Conjunti vite por gonococos ..........................................374. Conjunti vite alérgica .....................................................375. Conjunti vites autoimunes .............................................386. Pterígio .........................................................................387. Distúrbios do olho seco ................................................388. Resumo .........................................................................39

Capítulo 5 - Esclera e episclera ................. 411. Introdução ....................................................................412. Episclerite .....................................................................413. Esclerite ........................................................................414. Resumo .........................................................................42

Capítulo 6 - Córnea .................................. 43

1. Introdução ....................................................................432. Cerati tes infecciosas .....................................................433. Cerati tes intersti ciais ....................................................454. Cerati tes imunológicas .................................................455. Resumo .........................................................................46

Capítulo 7 - Cristalino .............................. 471. Introdução ....................................................................472. Catarata ........................................................................473. Eti ologia ........................................................................474. Classifi cação .................................................................485. Tratamento ...................................................................486. Resumo .........................................................................49

Capítulo 8 - Glaucoma ............................. 511. Introdução ....................................................................512. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma

crônico simples ............................................................523. Glaucoma de PIO normal..............................................524. Glaucoma primário de ângulo fechado .......................525. Glaucomas secundários ................................................536. Resumo .........................................................................53

Capítulo 9 - Uveítes ................................. 551. Introdução ....................................................................552. Classifi cação anatômica ...............................................553. Classifi cação clínica.......................................................554. Classifi cação eti ológica .................................................555. Achados clínicos ...........................................................556. Tratamento ...................................................................577. Eti ologias ......................................................................588. Resumo .........................................................................60

Capítulo 10 - Reti na ................................. 611. Introdução ....................................................................612. Descolamento ..............................................................613. Doença macular relacionada à idade ...........................614. Reti nopati a diabéti ca ....................................................625. Reti nopati a hipertensiva ..............................................636. Oclusão arterial ...........................................................637. Oclusão venosa ............................................................638. Reti nopati a da prematuridade .....................................649. Resumo .........................................................................64

ÍNDICE

Capítulo 11 - Órbita ................................. 651. Introdução ....................................................................652. Celulite orbitária ...........................................................653. Tumores benignos orbitários ........................................664. Doença ocular ti reoidiana ............................................665. Resumo .........................................................................67

Capítulo 12 - Tumores malignos .............. 691. Tumores malignos de pálpebra ....................................692. Tumores malignos de órbita .........................................703. Tumores malignos do bulbo ocular ..............................704. Resumo .........................................................................72

Capítulo 13 - Estrabismo .......................... 731. Introdução ....................................................................732. Diagnósti co ...................................................................733. Tipos de estrabismo .....................................................734. Tratamento ...................................................................745. Resumo .........................................................................74

Capítulo 14 - Traumati smos oculares ....... 751. Introdução ....................................................................752. Diagnósti co ...................................................................753. Tratamento ...................................................................764. Resumo .........................................................................77

Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...........................................................791. Defi nição .......................................................................792. Classifi cação .................................................................793. Eti ologia ........................................................................794. Quadro clínico ..............................................................795. Diagnósti co laboratorial e tratamento .........................806. Resumo .........................................................................81

CLÍNICA MÉDICA

MEDICINA INTESIVA

Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ............................................ 851. Introdução ....................................................................852. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-

básico ...........................................................................853. Diagnósti co laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..864. Abordagem sistemáti ca para diagnósti co dos distúrbios

ácido-básicos ...............................................................875. Desordens ácido-base específi cas ................................916. Resumo .........................................................................95

Capítulo 2 - Choque ................................. 971. Introdução ....................................................................972. Oferta e consumo de oxigênio ......................................973. Monitorização hemodinâmica por cateter

de Swan-Ganz ............................................................1004. Choque hipovolêmico e reposição vo lêmica..............1035. Choque cardiogênico ..................................................1076. Choque obstruti vo ......................................................1097. Choque distributi vo ....................................................1098. Resumo .......................................................................113

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .............................................. 1151. Introdução e defi nições ..............................................1152. Eti ologia e fatores de risco .........................................1153. Achados clínicos .........................................................1164. Exames complementares............................................1175. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos

exames complementares ...........................................1196. Diagnósti co diferencial ...............................................1207. Tratamento .................................................................1208. Prevenção ...................................................................1229. Resumo ......................................................................123

INFECTOLOGIA

Capítulo 1 - Sepse .................................. 1251. Introdução ..................................................................1252. Manifestações clínicas ................................................1263. Diagnósti co eti ológico ................................................1274. Tratamento .................................................................1285. Febre de origem indeterminada ................................1296. Resumo .......................................................................130

Capítulo 2 - Principais anti microbianos .. 1311. Anti bióti cos.................................................................1312. Anti fúngicos ................................................................1413. Anti parasitários ..........................................................1454. Anti virais .....................................................................147

CARDIOLOGIA

Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória .. 1491. Introdução ..................................................................1492. Manobras de suporte básico de vida .........................1493. Manobras de suporte avançado de vida ....................1534. Cuidados após a reanimação ......................................1565. Fatores prognósti cos ..................................................1566. Resumo .......................................................................157

Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ............................................... 1591. Introdução ..................................................................1592. Fisiopatologia ............................................................1593. Fatores de risco ..........................................................1604. Diagnósti co .................................................................1605. Classifi cação ...............................................................1626. Avaliação ....................................................................1627. Tratamento .................................................................1648. Tratamento farmacológico .........................................1659. Hipertensão arterial resistente ...................................16810. Emergência hipertensiva ..........................................16811. Resumo .....................................................................172

ENDOCRINOLOGIA

Capítulo 1 - Doenças da hipófi se ............ 1731. Introdução ..................................................................1732. Hipopituitarismo.........................................................1743. Diabetes insipidus .......................................................1774. Tumores hipofi sários ..................................................1795. Hiperprolacti nemia e prolacti noma ...........................1806. Acromegalia ................................................................1827. Doença de Cushing .....................................................1858. Tireotrofi nomas ..........................................................1859. Tumores clinicamente não funcionantes ....................18510. Apoplexia hipofi sária ................................................18511. Resumo .....................................................................186

Capítulo 2 - Doenças das suprarrenais ... 1891. Introdução ..................................................................1892. Insufi ciência adrenal ...................................................1893. Síndrome de Cushing ..................................................1974. Síndrome de Nelson ...................................................2025. Hiperplasia adrenal congênita ....................................2026. Hiperaldosteronismo ..................................................2047. Feocromocitoma ........................................................2058. Tumores e massas adrenais ........................................2099. Resumo .......................................................................210

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ...... 211Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose1. Introdução e fi siologia da coagulação ........................211Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária1. Introdução ..................................................................216Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária1. Introdução e considerações gerais .............................225Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária1. Introdução ..................................................................229

Parte 5 - Trombofi lias1. Introdução ..................................................................230Resumo ...........................................................................234

NEFROLOGIA

Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio .......................... 2371. Introdução ..................................................................2372. Distúrbios do potássio ................................................2373. Distúrbios do sódio .....................................................2474. Distúrbios do cálcio ....................................................2555. Resumo .......................................................................262

Casos clínicos ........................................ 263

Questões

OFTALMOLOGIACapítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................283Capítulo 2 - Erros de refração .........................................283Capítulo 3 - Pálpebras .....................................................283Capítulo 4 - Conjunti va ...................................................283Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................284Capítulo 6 - Córnea .........................................................284Capítulo 7 - Cristalino .....................................................284Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................284Capítulo 9 - Uveítes ........................................................285Capítulo 10 - Reti na ........................................................285Capítulo 11 - Órbita ........................................................287Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................288Capítulo 13 - Estrabismo ................................................288Capítulo 14 - Traumati smos oculares .............................288Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............289

MEDICINA INTENSIVA

Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........290Capítulo 2 - Choque ........................................................291

PNEUMOLOGIACapítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................296

INFECTOLOGIACapítulo 1 - Sepse ...........................................................300Capítulo 2 - Principais anti microbianos ..........................302

CARDIOLOGIACapítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................306Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................308Outros temas ..................................................................311

ENDOCRINOLOGIACapítulo 1 - Doenças da hipófi se ....................................313Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................317

HEMATOLOGIACapítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................321

NEFROLOGIACapítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................325

Comentários

OFTALMOLOGIACapítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................333Capítulo 2 - Erros de refração .........................................333Capítulo 3 - Pálpebras .....................................................333Capítulo 4 - Conjunti va ...................................................334Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................334Capítulo 6 - Córnea .........................................................334Capítulo 7 - Cristalino .....................................................334Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................334Capítulo 9 - Uveítes ........................................................335Capítulo 10 - Reti na ........................................................335Capítulo 11 - Órbita ........................................................337Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................338Capítulo 13 - Estrabismo ................................................338Capítulo 14 - Traumati smos oculares .............................338Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............338

MEDICINA INTENSIVACapítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........339Capítulo 2 - Choque ........................................................341

PNEUMOLOGIACapítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................345

INFECTOLOGIACapítulo 1 - Sepse ...........................................................348Capítulo 2 - Principais anti microbianos ..........................350

CARDIOLOGIACapítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................353Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................354Outros temas ..................................................................357

ENDOCRINOLOGIACapítulo 1 - Doenças da hipófi se ....................................358Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................361

HEMATOLOGIACapítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................365

NEFROLOGIA

Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíti cos: potássio, sódio e cálcio ................................................................. 369

Referências bibliográfi cas ...................... 375

volume 6

OFTALMOLOGIA

1919

B - Vias lacrimais

As vias lacrimais (Figura 1) são formadas pela produção e escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glân-dula lacrimal principal, localizada na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras, destes, a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima conti nua pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato nasal inferior.

Figura 1 - Olho e estruturas periorbitais

1. AnatomiaO olho é o órgão responsável pelo início do processo vi-

sual. O raio luminoso deve atravessar uma série de meios transparentes sofrendo refrações antes de alcançar a reti -na, que transforma a luz em impulsos elétricos conduzidos pelo nervo ópti co até o lobo occipital do encéfalo, no qual a visão é formada.

O olho ocupa de 1/5 a 1/3 da cavidade orbitária, envolto parcialmente e movimentado por tecidos acessórios – fás-cia, gordura, músculos, vasos, nervos, conjunti va e glându-las (Figuras 1 e 3). Os anexos oculares são: pálpebras, cílios, supercílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos.

A - Pálpebras

As pálpebras são divididas em superiores e inferiores, e nelas se inserem os cílios, que têm como função a proteção ocular. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fi na do corpo humano. Nela estão os cílios, cujos folí-culos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glându-las de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifi ca-se abruptamente para epitélio pavimentoso estrati fi cado não querati nizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fi broelásti ca em cujo interior se encontram as glândulas de Meibomius (ou também chamadas “glându-las meibomianas” ou “glândulas tarsais”).

O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar as pálpebras. O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo nervo oculomotor (III), com a função de levantar a pálpebra superior.

O suprimento sanguíneo é principalmente das artérias oft álmica, zigomáti ca e angular.

CAPÍTULO

11Conceitos gerais

Daniel Cruz Nogueira

2020

OFTALMOLOG IA

C - Bulbo ocular

O comprimento do olho é de aproximadamente 24mm, com formato aproximado de uma esfera, mas com a meta-de anterior um pouco mais protrusa, devido ao aumento da curvatura da córnea. O olho pode ser dividido, grosso modo, em 3 túnicas:

-Fibrosa (a mais externa): formada por esclera e cór-nea; -Vascular ou úvea (a média): formada por íris, corpo ciliar e coroide; -Neurossensorial (interna): formada pela reti na.

O interior do bulbo ocular pode ser dividido em 3 câma-ras (Figuras 3 e 4):

-Câmara anterior: localizada entre a face posterior da córnea e a face anterior da íris;

-Câmara posterior: entre a face posterior da íris e a an-terior do cristalino;

-Câmara vítrea: é a maior câmara do olho, situa-se atrás do cristalino e é preenchida por um gel, chamado humor vítreo.

D - Córnea

É a porção anterior do bulbo, corresponde a 1/6 da tú-nica fi brosa, é transparente e com alto poder de refração da luz, cerca de 2/3 do poder refracional do olho (Figura 3).

A córnea mede 11,5mm de diâmetro na verti cal e 12mm na horizontal e é formada pelas seguintes camadas (Figura 2):

-Epitélio: estrati fi cado, escamoso e não querati nizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas stem cells, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membra-na basal do epitélio;

-Camada de Bowman: camada acelular do estroma;

-Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto principalmente por fi brilas de colágeno;

-Membrana de Descemet: fi na trama de fi brilas de co-lágeno;

-Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram. Tem o papel funda-mental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana.

A córnea é avascularizada, e junto com a deturgescência e a organização colágena é responsável pela transparência. A oxigenação chega principalmente do ar atmosférico, dis-solvido na lágrima. Os nutrientes e também o O2 chegam pelo humor aquoso e pelos vasos perilimbicos. Embora seja avascular, a córnea é ricamente inervada por ramo oft álmi-co do trigêmeo.

Figura 2 - Histologia da córnea

E - Esclera, episclera, tenon e conjunti va

A esclera (branco do olho) corresponde a 5/6 da super-fí cie do bulbo, é formada por tecido conjunti vo denso de fi bras colágenas, pouco vascularizada, mas sua porção ex-terna (episclera) é mais vascularizada. Logo acima da epis-clera, está a cápsula de tenon, que é um tecido elásti co e vascularizado. Ainda mais externamente à tenon, e na por-ção anterior do bulbo, está a conjunti va bulbar, palpebral e o fórnix (transição entre as 2 anteriores). Por meio do limbo a esclera se liga à córnea e os músculos extraoculares se inserem nela.

F - Íris

É um tecido que limita a câmara anterior da posterior, está entre a córnea e o cristalino, e funciona como um dia-fragma ópti co, deixando mais ou menos luz entrar no in-terior do olho através de um orifí cio central, a pupila, que pode variar de 0,5 a 8mm de diâmetro, dependendo das condições de iluminação. O diâmetro da pupila é contro-lado pelo sistema nervoso autônomo, por intermédio de 2 diferentes músculos lisos: o esfí ncter da pupila, com fi bras circulares concêntricas à pupila, inervado por fi bras paras-simpáti cas (colinérgicas) provenientes do nervo oculomo-tor (III), que, quando esti muladas, contraem-se, levando à miose; e o músculo dilatador da pupila, que apresenta fi bras musculares radiais, inervado por fi bras simpáti cas (adrenérgicas), provenientes do plexo simpáti co cervical, que, quando esti muladas, levam à midríase.

A íris apresenta as seguintes camadas (do anterior para o posterior do olho):

-Epitélio simples; -Estroma da íris;

volume 6

CLÍNICA MÉDICA

8585

CAPÍTULO

11Distúrbio do equilíbrio ácido-básico

José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. IntroduçãoDoenças sistêmicas estão frequentemente associadas

a distúrbios no equilíbrio ácido-básico. Em algumas situa-ções, essas alterações podem resultar em risco de morte, caso não sejam identi fi cadas precocemente e adequada-mente tratadas. Portanto, torna-se imprescindível o reco-nhecimento precoce dos desequilíbrios ácido-básicos e o tratamento das complicações. Em terapia intensiva, 90% dos pacientes têm algum distúrbio ácido-básico.

O metabolismo do organismo produz ácidos. Citaremos alguns exemplos:

-Metabolismo dos lipídios: produção de ácidos graxos; -Metabolismo das proteínas: produção dos aminoácidos; -Metabolismo dos carboidratos: produção de ácido pi-rúvico; -Exercícios fí sicos: produção de ácido láti co.

Ácidos são defi nidos como substâncias que, em solução, dissociam-se em íons H+ e em ânions (Cl-, SO4

-2). Bases, por sua vez, são substâncias que, em solução, se combinam com H+ e o removem do meio. Pela defi nição de Lewis, áci-do é um potencial receptor de um par de elétrons, e base é um potencial doador de um par de elétrons. A maioria das alterações ácido-básicas tem origem no interior da célula, e exteriorizam-se por meio de distúrbios na composição do líquido extracelular. Os valores normais do pH no sangue arterial (meio extracelular) variam entre 7,35 a 7,45, no in-tracelular, o valor do pH varia entre 7 e 7,2. A relação entre o pH e a concentração de íons H+ é feita em escala logarít-mica, de modo que variações discretas nos valores de pH expressam grandes oscilações na concentração de H+. Por exemplo, uma mudança no pH de 7 para 7,2 representa va-riação mais signifi cati va na concentração de H+ do que uma

mudança no pH de 7,2 para 7,4, muito embora a variação absoluta de 0,2 seja a mesma em ambas as situações.

2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-básicoA relação entre o dióxido de carbono (CO2) e o H+ pode

ser representada pela equação de dissociação do ácido car-bônico:

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

De acordo com tal reação, aumentos na concentração de hidrogênio [H+] fazem com que a reação se desloque para a esquerda e, do mesmo modo, diminuições na concentração de hidrogênio [H+] levem ao desvio da reação para a direita.

Há uma estreita relação entre a pressão parcial do CO2 (pCO2) e o pH. Para cada elevação aguda da pCO2 de 10mmHg acima ou abaixo de 40mmHg, o pH deve variar em, aproximadamente, 0,07 a 0,08 unidade.

A pCO2 está diretamente relacionada com a venti lação alveolar, o que torna possível corrigir, de forma rápida, alte-rações no pH de origem respiratória aumentando ou redu-zindo a venti lação alveolar.

O organismo trabalha com sistemas tampão (Tabela 1) para manter a homeostase em seus diversos comparti -mentos. Tampões são substâncias capazes de remover ou resti tuir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH. Geralmente, os tampões são formados por um ácido fraco e seu respecti vo sal, ou por uma base igualmente fraca e seu sal correspondente. Alterações no sistema extracelular provocam modifi cações no sistema in-tracelular e, após algum tempo, no sistema ósseo, levando

MEDICINA INTENSIVA

8686

MED IC INA I NTENS IVA

o organismo a um estado de equilíbrio. O bicarbonato é o principal tampão presente no líquido extravascular.

Tabela 1 - Principais sistemas tampão do organismo

Tampões do extracelular

- Bicarbonato (principal tampão);

- Proteínas (principalmente a albumina);

- Fosfato.

Tampões do intracelular

- Fosfato (orgânico e inorgânico, sendo este últi mo o principal tampão);

- Bicarbonato;

- Proteínas;

- Hemoglobina (para hemácias).

Tampão ósseo

Basicamente com fosfato e cálcio, alterações crônicas podem provocar uma remodelação óssea devido à “necessidade” do organismo em manter sua homeostase.

Figura 1 - Diferentes sistemas-tampão

Em geral, alterações na concentração de bicarbonato, acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), refl etem alte-rações de origem metabólica. Na avaliação do componente metabólico do equilíbrio ácido-básico, é importante calcu-lar o chamado ânion-gap (subtração entre ânions e cáti ons não mensuráveis):

Numa situação de equilíbrio, temos que:Na+ + K+ + cáti ons não mensuráveis = Cl- + HCO3

- + ânions não mensuráveis.

Ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

O valor normal do ânion-gap é entre 8 e 12. Aumentos no ânion-gap acima de 12mEq/L, representam

acúmulo de ânions não mensuráveis. Acidose metabólica associada a um ânion-gap normal, pode ocorrer devido ao aumento na concentração de Cl- (acidose hiperclorêmica).

Outra defi nição importante é a de excesso de bases ou base excess, que corresponde à quanti dade de ácido ou base necessárias para adicionar em uma amostra de san-gue in vitro, restabelecendo o pH da amostra para 7,40, en-quanto a PaCO2 é manti da em 40mmHg.

3. Diagnósti co laboratorial dos distúrbios ácido-básicosQuando ocorrem as alterações ácido-básicas, primeira-

mente ocorre um distúrbio primário (variações das concen-trações de HCO3 ou CO2). Tais variações são detectadas por quimiorreceptores periféricos, com consequente alteração da venti lação pulmonar. Além disso, as concentrações de íons hidrogênio e de bicarbonato são reguladas pela excre-ção urinária, ou seja, o rim também alterará a excreção des-sas substâncias a depender do desequilíbrio ácido-básico presente. O organismo, então, lança mão dos mecanismos compensatórios, que são distúrbios secundários que vi-sam à conservação do pH em níveis próximos dos normais. Órgãos como pulmões e rins atuam nessa fase, além dos sistemas tampão. A venti lação alveolar é inversamente re-lacionada com mudanças na PaCO2 arterial e diretamente proporcional ao PCO2 produzido. Em relação ao rim, temos que tal órgão possui 2 importantes funções: a reabsorção do bicarbonato fi ltrado e a excreção dos ácidos não volá-teis. De forma geral, após uma alteração no equilíbrio áci-do-básico ocorrem:

-Resposta imediata: feita pelo sistema tampão (tampo-namento), responsável pelo controle do pH em curto tempo; -Resposta respiratória: por meio da alteração na venti -lação, na qual ocorre após minutos a horas; -Resposta renal: por meio da alteração na excreção de bicarbonato, na qual leva horas a dias para ocorrer.

O diagnósti co correto de distúrbios do metabolismo ácido-básico envolve a análise detalhada da gasometria ar-terial. A análise do pH pode revelar:

-Acidemia: pH abaixo de 7,35, que indica que o sangue está com pH acidóti co; -Alcalemia: pH acima de 7,45, que indica que o sangue está com pH alcalóti co.

O fato de o pH estar fora da faixa de normalidade reve-la a existência de distúrbios no metabolismo ácido-básico; porém, o fato de haver acidemia não necessariamente leva à existência de acidose pura. Podem coexisti r 2 ou mesmo

volume 6

CASOS CLÍNICOS

CASOS C L Í N I COS

265265

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Oft almologia

MEDCEL1. Considere uma paciente, J.L.S., de 33 anos, referindo conjunti vite há 2 semanas, com piora visual há 5 dias em ambos os olhos. O quadro clínico iniciou-se como lacrime-jamento, prurido, secreção amarelo-clara, com piora ao acordar, fotofobia e vermelhidão dos olhos, com princípio no olho direito e passando para o esquerdo após 2 dias. No começo, usou colírios Moura Brasil, Maxitrol e água boricada, mas parou com a medicação devido à melhora da irritação após 5 dias de tratamento. Vem percebendo que a visão de ambos os olhos está diminuindo progres-sivamente. Preocupada, procurou o oft almologista. Nega antecedentes patológicos e oculares.- Acuidade visual: OD: 0,6/OE: 0,7;- Biomicroscopia de ambos os olhos: semelhante entre si

(veja foto do OD);- Pálpebras, cílios: s.p.;- Conjunti va: sem folículos ou papilas, sem hiperemia;- Córnea: infi ltrados subepiteliais difusos comprometendo

o eixo visual;- Câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior: s.p.;- Mapeamento de reti na: s.p.;- Tonometria: 12mmHg em ambos os olhos.

Perante o quadro clínico, responda:

a) Qual a hipótese diagnósti ca?

b) Comente sobre o tratamento que a paciente realizou para essa conjunti vite.

c) Qual o tratamento inicial das conjunti vites?

d) E, nesse caso, o que fazer?

MEDCEL2. Uma paciente de 32 anos, referindo dor e inchaço das pálpebras esquerdas e visão dupla há 3 dias (Figura), as-sociada a mal-estar geral e febre, refere sinusite há 7 dias, tratando apenas com anti -infl amatórios orais (sic). Nega antecedentes oculares e refere sinusites de repeti ção.

CASOS CL Í N ICOS

274274

a) Qual a principal alteração presente no ultrassom?

b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investi gação diagnósti ca inicial da paciente?

O resultado dos exames solicitados foi o seguinte: hemo-grama: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 6.500/mm3; plaquetas = 156.000/mm3; ureia = 65mg/dL; creati nina = 1,4mg/dL; Na = 135mEq/L; K = 2,5mEq/L; Ca = 8,8mg/dL; P = 3,5mg/dL; Cl = 115mg/dL; pH = 7,1; PO2 = 100; PCO2 = 25; HCO3 = 15mEq/L; BE = -15; urina I: pH = 7/densidade = 1.010; proteína = 0,6g/dL; leucócitos = 8/campo; eritróci-tos = 3/campo. Urocultura = estéril; Naurinário = 160mEq/24h; Clurinário = 210mEq/L; Kurinário = 58mEq/24h.

c) A parti r dos resultados dos exames, calcule o ânion-gap plasmáti co e o ânion-gap urinário da paciente.

d) Diante dos resultados dos exames laboratoriais e do ânion-gap plasmáti co e do ânion-gap urinário, qual o fator eti ológico mais provável para a alteração ultrasso-nográfi ca do paciente?

e) Que tratamento deve ser insti tuído ao paciente?

RESPOSTAS

Oft almologia

Caso 1

a) Infi ltrados subepiteliais decorrentes à ceratoconjunti vi-te adenoviral.

b) A paciente uti lizou o colírio Maxitrol (dexametasona, polimixina B, neomicina). Na conjunti vite adenoviral, em sua fase inicial, não se devem usar corti coides, pois inibem a sensibilização do hospedeiro ao vírus, com isso o olho se torna “imunossuprimido” e a infecção se torna mais virulenta. O corti coide está indicado em conjunti -vites quando ocorrem pseudomembranas conjunti vais, infi ltrados subepiteliais e nos casos em que a resposta infl amatória for muito exacerbada, mas, neste caso, nunca antes de 3 dias do início da infecção. Anti bióti cos para conjunti vites virais não estão indicados, pois po-dem piorar a reação alérgica ocular.

Água boricada (ácido bórico), comumente usada pelos clínicos gerais e oft almologistas mais anti gos, está con-traindicada para qualquer ti po de afecção ocular, pois aumenta a resposta alérgica ocular, variando de casos brandos às conjunti vites tóxicas ao ácido bórico. O efei-to benéfi co desse ácido é diminuir a temperatura ocular quando em contato com os olhos, porém este efeito é melhor e possível sem efeitos colaterais com compres-sas de água gelada nos olhos. Colírio Moura Brasil (clo-ridrato de nafazolina vasoconstritor, sulfato de zinco e ácido bórico adstringentes, borato de sódio e ti mero-sal conservantes), óti mo colírio quando se está com os olhos muitos vermelhos e se precisa gravar uma entre-vista, pois o efeito é fugaz e o medicamento tem muitas substâncias alérgicas aos olhos. Não trata nenhuma en-fermidade ocular, apenas vasoconstrição.

c) O tratamento inicial de qualquer ti po de conjunti vite consiste em compressa gelada nos olhos (8 vezes, ou mais, ao dia) e colírios lubrifi cantes. Para as adenovirais que sugiram pseudomembranas, infi ltrados subepite-liais ou até mesmo casos estritos de resposta infl ama-tória exacerbada após 3 dias de início de infecção, o uso controlado de corti costeroides está indicado. Para as infecções bacterianas, devem-se usar anti bióti cos.

d) Usar colírios de corti coides visando diminuir a resposta infl amatória do hospedeiro à lesão provocada pelo ade-novírus, pois neste momento não há infecção ati va. É um tratamento das sequelas deixadas por uma virulên-cia exacerbada prévia. Fazer medidas da acuidade visual e acompanhar o caso, regredindo o uso dos corti coides aos poucos.

Caso 2

a) Flogismo nas pálpebras superior e inferior esquerdas e restrição da movimentação ocular esquerda. Note que

volume 6

QUESTÕES

283

Conceitos gerais

2012 MEDCEL1. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel funda-mental de manter a deturgescência corneana?a) epitéliob) camada de Bowmanc) estromad) membrana de Descemete) endotélio

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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Erros de refração

2006 UNIFESP2. Qual o tratamento da ambliopia?a) óculos e cirurgia eventualb) oclusãoc) colírios que borram a imagem e óculos para leitura de

pertod) não há tratamento após os 3 anos de idadee) esti mulação visual com fl ashes de luz alternados

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2002 UNIFESP3. Qual a ametropia que faz o usuário de óculos aos 50 anos ver melhor de perto sem o uso da correção ópti ca?a) presbiopiab) hipermetropiac) miopiad) asti gmati smo hipermetrópicoe) asti gmati smo misto

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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Pálpebras

2010 UNIFESP CLÍNICA CIRÚRGICA4. Com relação à ptose palpebral, assinale a alternati va falsa:a) a correção em crianças deve ser precoceb) a suspensão frontal não deve ser a 1ª escolha nos casos

congênitosc) a ptose aguda pode ser causada pela lesão traumáti ca

do nervo faciald) o excesso cutâneo pode ou não ser ressecadoe) pode ser causada pela desinserção do músculo levanta-

dor da pálpebra superior

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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Conjunti va

2004 HSPE SP5. A conjunti vite gonocócica do recém-nascido é uma do-ença grave e que pode levar à cegueira. A suspeita diag-nósti ca é forte em caso de:a) secreção purulenta intensa e bilateralb) parto cesáreac) secreção discreta e bilateral, mucopurulentad) secreção purulenta unilaterale) opacidade de córnea bilateral

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2004 HSPE SP6. Secreção conjunti val unilateral, com desconforto e ver-melhidão na conjunti vite, é suspeita de:a) conjunti vite bacteriana agudab) cerati te herpéti cac) conjunti vite viral aguda

11 OFTALMOLOGIAOFFTTAALLLMMOOLLOOGIAA

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COMENTÁRIOS

333333

COM

ENTÁ

RIO

S

Conceitos gerais

Questão 1. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na verti -cal e 12mm na horizontal e é consti tuída pelas seguintes camadas:- Epitélio: estrati fi cado, escamoso e não querati nizado. A

renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio;

- Camada de Bowman: camada acelular do estroma;- Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea,

composto, principalmente, por fi brilas de colágeno;- Membrana de Descemet: fi na trama de fi brilas de coláge-

no;- Endotélio: consiste em uma camada única de células

hexagonais que não se regeneram; tem o papel funda-mental de manter a deturgescência (estado de baixa hi-dratação) corneana.

Gabarito = E

Erros de refração

Questão 2. Ambliopia é a diminuição da acuidade visual de um olho em relação ao outro devido à falta de estí mu-lo visual na infância (até cerca de 7 anos de idade ocorre amadurecimento corti cal). Nem o olho nem o córtex têm alteração anatômica; ocorre apenas uma alteração na fun-cionalidade, em razão da anisotropia (diferença signifi ca-ti va de refração de um olho ao outro) ou do estrabismo. O tratamento de escolha para ambliopia é a prescrição da correção ópti ca e a oclusão do olho dominante, ou oclusão alternada. Também existe a penalização do olho dominante com colírios mediáti cos (borram a imagem), embora menos usada. A alternati va “c” está errada devido à correção, que é para longe e não para perto.Gabarito = B

Questão 3. Essa questão induz o candidato a marcar a alter-nati va “a” . Porém, presbiopia é a perda da capacidade visu-al para perto, decorrente da idade, e se inicia por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positi vas, para compensar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de len-tes negati vas para ter uma visão de longe. Se este paciente ti ver 50 anos, vai conti nuar precisando destas lentes para conti nuar tendo uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positi vas para enxergar de perto (já é presbita). E se somarmos uma lente negati va com uma positi va? Não fi cará mais próximo de 0? Por exemplo, se o paciente em questão for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas de longe conti nuará precisando de seus óculos de míope. Todas as demais alternati vas piorarão a visão de perto.Gabarito = C

Pálpebras

Questão 4. A ptose é um posicionamento anormalmente baixo da pálpebra superior, que pode ser congênito ou ad-quirido. Classifi ca-se em:- Ptose neurogênica: causada por defeito inervacional ou

paralisia do 3º nervo (oculomotor). É a mais frequente em crianças;

- Ptose miogênica: causada por miopati a do músculo levan-tador da pálpebra;

- Ptose aponeuróti ca: causada por um defeito da aponeu-rose do músculo levantador da pálpebra. Frequentemente decorrente de alterações degenerati vas relacionadas à idade. É a mais prevalente nos idosos;

- Ptose mecânica: causada por efeito gravitacional de uma massa ou cicatriz.

A correção em crianças deve ocorrer o mais precocemente possível, pois a ptose pode estar cobrindo parcialmente ou totalmente a visão de um olho, podendo levar à ambliopia

11 OFTALMOLOGIA