terapia nutricioal em uti

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Esta reviso tem como objetivo levantar os principais aspectos neces-srios para a realizao de terapia nutricional segura e efi caz ao paciente crtico.CONTEDO: Foi feito um levantamento bibliogrfi co com livros didticos e artigos cientfi cos em Portu-gus, Ingls e Espanhol com resultados dos ltimos 20 anos.A terapia nutricional parte integrante dos cuidados do paciente em unidades de terapia inten-siva. O seu sucesso envolve as etapas de avaliao nutricional, determinao das necessidades de calo-rias e nutrientes, deciso da via de infuso e o tipo de dieta empregada. CONCLUSES: O uso de nutrientes com a fi nalidade de melhorar a funo imunolgica (imunonutrientes), cada vez mais freqente, porm seu uso no est bem estabelecido para pacientes crticos. Mais estudos cl-nicos so necessrios para estabelecer a melhor forma de nutrir o paciente crtico.Unitermos: imunonutrio, nutrio enteral, nutrio parenteral, paciente crtico, terapia nutricional.

Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*

Nutritional Therapy in Intensive Care Unit

Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira1

1. Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Gois (UFG), Ps-Graduada em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e Especializao IPCE, Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgn-cias de Goinia Dr. Valdemiro Cruz (HUGO)

*Trabalho de Concluso do Curso de Ps-Graduao em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e Especializao - IPCE

Apresentado em 16 de novembro de 2006Aceito para publicao em 13 de fevereiro de 2007

Endereo para correspondncia:Ira Kallyanna Cavalcante FerreiraRua 100, n 89/302 Setor Sul74080-140 Goinia, GOFone: (62) 8435-9630E-mail: [email protected]

Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of this review is to approach the main necessary aspects for the accomplishment of safety and effi cient nutritio-nal therapy to the critically ill patient. CONTENTS: Bibliographical survey with didactic books and scientifi c articles was made in Portuguese, English and Spanish with results of the last 20 years. Nutritio-nal support is an integrant part in the care of patients in intensive care units. The success of the nutritional therapy involves the stages of nutritional assessment, determines the route of diet infusion and the calories and nutrients needs. CONCLUSIONS: The use of nutrients with immune function (immunonutrients) is each more frequents, ho-wever, its use is not well established for critical illness. More clinical studies are necessary to establish the best form to nourish the critical ill patient.Key Words: critical ill patient, enteral nutrition, immu-nonutrition, nutritional therapy, parenteral nutrition

INTRODUO

A terapia nutricional pea fundamental nos cuidados dispensados ao paciente crtico, devido s evidncias cientfi cas que comprovam que o estado nutricional in-terfere diretamente na sua evoluo clnica1.O paciente desnutrido cursa mais facilmente com in-feco, demora mais para cicatrizar, exige maiores cui-dados intensivos e permanece internado por mais tem-po no hospital e unidade de terapia intensiva (UTI)2. O paciente crtico, aps a agresso, sofre uma srie de alteraes hormonais visando manter a homeostase hemodinmica. Estas alteraes causam, dentre ou-tros efeitos, intolerncia glicose e catabolismo proti-co elevado. A oferta de nutrientes, embora no possa reverter a protelise, a gliconeognese e a liplise as-sociadas ao estresse, pode reduzir as conseqncias do catabolismo exacerbado, melhorando a evoluo clnica3.

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ARTIGO DE REVISO

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TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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Fatores inerentes ao tratamento, como ventilao me-cnica, uso de sedativos e frmacos vasoativos, tor-nam o suporte nutricional um desafi o aos profi ssionais envolvidos. A via de administrao da terapia nutricio-nal, o tipo e a quantidade de dieta ofertada devem ser criteriosamente avaliados para diminuir o aparecimen-to de complicaes4.A proposta deste estudo foi abordar os principais as-pectos necessrios para a realizao de terapia nutri-cional segura e efi caz ao paciente em estado grave.O levantamento bibliogrfi co foi feito atravs de livros didticos e artigos cientfi cos nas linguagens portugue-sa, inglesa e espanhola, via internet, nas bases de da-dos CAPES, MedLine e PubMed, sendo considerados os resultados publicados nos ltimos 20 anos.O objetivo deste estudo foi levantar os principais as-pectos necessrios para a realizao de terapia nutri-cional segura e efi caz ao paciente crtico.

AVALIAO NUTRICIONAL

Os parmetros utilizados na avaliao nutricional in-cluem avaliao clnica, antropomtrica, bioqumica e imunolgica5.A histria clnica deve abordar alteraes da ingesto alimentar (inapetncia, disfagia, jejum para procedi-mentos) e perdas excessivas (vmitos, fstulas, diar-ria, m absoro)6. A avaliao fsica inclui o aspecto geral do paciente, observando se ele apresentava ede-ma, ascite, caquexia, obesidade, alteraes cutneas, alteraes mucosas, petquias ou equimose, glossite, estomatite ou queilose. O sistema msculo-esquelti-co foi inspecionado e palpado, com ateno especial aos bceps, trceps, quadrceps e aos msculos inte-rsseos das mos7.O dados antropomtricos incluem medidas de dobras cutneas, circunferncias e diviso dos compartimen-tos corporais. Contudo, a utilizao em pacientes in-ternados em UTI tem valor limitado, devido a possveis alteraes na interpretao dos resultados8.O peso seco e a altura so utilizados para calcular o peso ideal, o percentual de perda de peso e o ndice de massa corporal (IMC), que o peso dividido pela altu-ra elevada ao quadrado9. O IMC apresenta limitaes devido s alteraes no peso corporal freqentemente presentes. Valor abaixo de 18,5 kg/m2 est relacionado com maior permanncia em UTI, aumento de complica-es ps-operatrias e difi culdade em retorno alimen-tao por via oral (VO). Em geral, valores abaixo de 15 kg/m2 associam-se a aumento na morbimortalidade8.

Os parmetros de medida como dobras cutneas, circunferncia muscular do brao (CMB) e outras cir-cunferncias (brao, panturrilha) tm valor limitado na avaliao nutricional, devido interpretao controver-sa dos resultados pelas alteraes freqentes no com-partimento hdrico9.O ndice-creatinina-altura (ICA) uma maneira labora-torial de expressar um ndice antropomtrico, realizado atravs de coleta precisa da urina de 24 horas. Devem-se considerar fatores que infl uenciam na excreo de creatinina, como idade, dieta, imobilizao prolonga-da, doena renal, infeco e trauma10.A avaliao da imunidade celular e testes de sensibi-lidade cutnea tm boa correlao com o estado nu-tricional, contudo, podem ser afetados por variveis clnicas presentes no paciente crtico, limitando o seu uso11.Testes de funo muscular so utilizados como indica-dores do estado nutricional tanto de forma ativa (fora muscular respiratria, capacidade de apreenso) como passiva (resposta de contrao muscular estimulao eltrica). Esses parmetros tm os seus usos limitados por fatores como sedao e polineuropatias12.A avaliao subjetiva global (ASG) um mtodo de f-cil aplicao, que classifi ca o paciente em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou em risco de desnutri-o e desnutrido grave. Este mtodo tem demonstrado boa sensibilidade e especifi cidade na identifi cao de desnutrio hospitalar, mas no h comprovao da sua efetividade em pacientes de UTI6.Assim como os parmetros antropomtricos, os testes bioqumicos tambm sofrem alteraes no paciente cr-tico. As protenas hepticas (albumina, pr-albumina, transferrina) so comumente utilizadas para avaliao do estado nutricional. Contudo, essas protenas tm funo limitada no paciente crtico, por fatores como hemodiluio e converso da atividade heptica na sn-tese de protenas de fase aguda, resultando em diminui-o das protenas viscerais. Devido a estas alteraes, valores diminudos nestes pacientes refl etem mais a gravidade da doena do que o estado nutricional13.A bioimpedncia (BIA) um mtodo seguro, rpido, no-invasivo e reproduzvel para estimativa da massa corporal magra, e pode ser realizada na beira do leito. uma tcnica que pode ser utilizada para anlise da composio corporal em indivduos saudveis e em muitas condies clnicas, exceto as que envolvem distrbios na distribuio hdrica corporal. Como estes distrbios so freqentes em pacientes crticos, no uma tcnica recomendada7.


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importante ressaltar que no existe um teste pa-dro ouro que seja sensvel e especfi co para detectar desnutrio no paciente crtico, pois as alteraes cl-nicas provocadas pelo estresse metablico limitam a interpretao dos testes. O ideal a combinao de diversos parmetros na prtica clnica, pois a detec-o da desnutrio nas suas fases iniciais, bem como avaliaes peridicas do estado nutricional so neces-srias para avaliar a efi ccia de qualquer interveno nutricional14.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

CaloriasO fornecimento de calorias de acordo com a condio clnica fundamental para o controle metablico ade-quado do paciente crtico. O gasto energtico varia de acordo com o tipo de agresso (trauma, sepse, inter-veno cirrgica), grau de atividade do paciente (ven-tilao espontnea ou mecnica, sedao), estgio da doena e estado nutricional prvio do paciente3.A necessidade energtica pode ser estimada ou me-dida diretamente. Diversos mtodos de avaliao do gasto energtico no paciente grave foram descritos, porm todos apresentam limitaes15.A calorimetria indireta um mtodo no-invasivo que mede o calor liberado durante o processo oxidativo atravs dos valores do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2). Embora seja con-siderado atualmente o padro ouro de avaliao do gasto energtico, apresenta limitaes tcnicas de aplicao, como custo elevado do equipamento, exi-gncia de pessoal treinado para aferio com disponi-bilidade de tempo e necessidade de frao de oxignio inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre outros

16.Os mtodos mais comuns para determinao das ne-cessidades energticas so as equaes preditivas, devido facilidade de execuo e custo zero. Existem atualmente cerca de 190 frmulas publicadas na litera-tura para estimativa do gasto energtico, que utilizam as variveis: peso, altura, idade, sexo e superfcie cor-poral15.A frmula mais amplamente utilizada a equao de Harris-Benedict, desenvolvida em 1919, acrescida de fatores atividade e estresse. Porm, sua acurcia limitada, pois a frmula derivada de predio para indivduos saudveis17.Para a estimativa por equao, prefervel o uso do peso atual em pacientes eutrfi cos e desnutridos no lugar do peso desejvel, e, em obesos, deve-se utilizar

o peso ajustado para obesidade18.Em pacientes hemodinamicamente estveis em ven-tilao mecnica, o uso de 120% da taxa metablica em repouso parece suprir adequadamente as suas ne-cessidades19.Outra medida para o clculo do gasto energtico o mtodo de Fick, que utiliza dados hemodinmicos, como o dbito cardaco, a concentrao de hemo-globina, as saturaes venosa e arterial de oxignio. Necessita ter inserido um cateter triluminal na artria pulmonar20.Alm das frmulas preditivas, o clculo direto utilizan-do 25 kcal/kg/dia de peso usual parece se adequar maioria dos pacientes8.A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda durante a fase aguda inicial, uma oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de recupera-o, 25 a 30 kcal/kg/dia21.Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a 30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obe-sidade22. CarboidratosTrinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia8. A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar nveis de glicemia > 140 mg/dL, mas estudos esto sendo realizados para defi nir nveis ideais de glicemia para os pacientes crticos. Pode ser necessrio o uso de in-sulina para manter os nveis de glicose prximos ao normal20.

Lipdeos Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipdeos8. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est rela-cionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidncia de infeces20.O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode infl uenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL) pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM)20.

ProtenasQuinze a 20% do total de calorias devem ser forne-cidos como protena ou aminocido8. Deve-se iniciar




com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia. Este valor pode ser au-mentado em situaes de maior perda protica (quei-maduras, feridas abertas, enteropatias com perda de protenas), devendo ser ajustado de acordo com con-troles peridicos de balano nitrogenado e alteraes na uria plasmtica, para promover reteno nitroge-nada e sntese protica20.A dose protica deve ser reduzida nos casos da perda de nitrognio urinrio exceder a 100 mg/dL ou o n-vel de amnia sangunea se associar encefalopatia clnica8,9. Em pacientes obesos, recomenda-se aporte protico de 1,5 a 2 g/kg/dia de peso ideal22.

gua, Eletrlitos e VitaminasNo esto bem estabelecidas as necessidades de vi-taminas, minerais e elementos-trao nos pacientes crticos. A determinao das necessidades de gua e eletrlitos deve ser baseada na determinao do ba-lano dirio destes elementos, incluindo parmetros cardiovascular, renal, heptico e testes bioqumicos3.Deve-se monitorar constantemente fsforo, magnsio e zinco para, se necessrio, adequar a oferta a fi m de manter nveis sricos normais8,20.As calorias totais devem ser fornecidas em volume con-sistente com as necessidades de lquidos. Em geral, necessrio 1 mL de gua por caloria administrada8.

TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE)

A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentao que possam utilizar o trato gastrintestinal (TGI). O uso da nutrio enteral (NE) est associado a reduo no nmero de complicaes infecciosas, ma-nuteno da integridade da barreira mucosa intestinal e reduo da translocao bacteriana23.Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimen-tao ps-pilrica quando comparado infuso gs-trica reduz a prevalncia de regurgitao, pneumonia associada aspirao e aumento da quantidade inge-rida de nutrio enteral, mas no h diferena entre os dois mtodos com relao reduo da mortalidade e do tempo de internao24.Recomenda-se sempre verifi car o posicionamento da sonda no trato digestivo. Em unidades em que h difi -culdade de acesso, a NE ps-pilrica deve ser consi-derada em pacientes com alto risco de intolerncia NE (uso de inotrpicos, sedativos, drenagem nasogs-trica), ou quando h risco de regurgitao e aspirao. Em unidades em que no possvel obter o acesso

intestinal, considerar a alimentao ps-pilrica estri-tamente para pacientes que apresentam repetidamen-te alto resduo gstrico, e que no toleram quantidades adequadas de NE no estmago21,25.Muitos pacientes crticos aps leso ou em ps-ope-ratrio desenvolvem gastroparesia, o que limita a tole-rncia alimentao gstrica. Contudo, a diminuio ou ausncia de rudos intestinais so geralmente inter-pretados como indicativos de que o intestino delgado no est funcionando. J reconhecido que a funo do intestino delgado e a habilidade de absorver os nu-trientes permanece intacta, independente do estado crtico, presena de gastroparesia e ausncia de rudos intestinais8,9. Estas caractersticas do paciente crtico erroneamente retardam a instituio da nutrio ente-ral, contribuindo para balano nitrogenado negativo e conseqente perda de peso14.A presena de distenso abdominal, em qualquer caso, um sinal de alerta que, provavelmente indica incapa-cidade do tubo digestivo para processar os substratos, devendo-se suspender a dieta e avaliar o paciente. A dieta poder ser reinstituda aps se descartar altera-es signifi cativas9.A aspirao pulmonar uma complicao temida em pacientes em UTI. Muitas estratgias so utilizadas para prevenir a aspirao, como assepsia oral, posio supina, uso de sondas de fi no calibre, elevao da ca-beceira em 45 e cuidados de enfermagem26.Nos pacientes incapazes de tolerar a alimentao gs-trica (resduo gstrico >150 mL) o risco de aspirao alto, devendo ser obtido acesso ao intestino delgado durante o ato cirrgico, por via endoscpica ou per-cutnea e descompresso gstrica simultnea, o que proporciona NE efetiva8,9.O uso de NE precoce, isto , com incio em 24-48 horas aps a admisso em UTI est relacionada a melhora do balano nitrogenado, manuteno da funo intestinal, melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidan-te celular e diminuio da resposta hipermetablica25. Embora seja recomendada para manter a perfuso e a integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar isquemia e necrose, principalmente em paciente ps-choque. Esta necrose isqumica no envolve ocluso de vasos, e tem sido chamada de necrose intestinal no-oclusiva. Os mecanismos de ao propostos in-cluem o aumento da demanda metablica da mucosa intestinal pela presena de nutrientes no lmen, com diminuio da perfuso mucosa. A hiptese que a distenso intestinal contribua para esta isquemia mu-


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cosa, e que a estase intestinal permita o acmulo de toxinas bacterianas. Para pacientes que apresentam risco para esta complicao, a NE deve ser evitada at que o paciente esteja clinicamente estvel27.Diversos fatores podem impedir o fornecimento do total de calorias exigido para o paciente critico. A quantida-de de dieta oferecida pode ser limitada por intolerncia dieta e a freqentes procedimentos realizados na UTI (banho, fi sioterapia, extubao, etc.). Estudos apon-tam um oferecimento energtico abaixo do necessrio em muitos pacientes, podendo piorar a desnutrio e agravar o quadro clinico28. Protocolos de NE parecem ajudar a efetivar as praticas de alimentao e limitar interrupes desnecessrias25.Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com frmu-las com protena intacta (polimrica). Frmulas base de peptdeos podem benefi ciar pacientes com com-plicaes gastrintestinais (sndrome do intestino cur-to, pancreatite, etc.), sendo necessrios mais estudos para defi nir a sua recomendao21,25.A instalao de traqueostomia uma oportunidade para iniciar a dieta via oral em pacientes dependentes de ventilao mecnica (VM). Porm, muitos pacientes que permanecem longos perodos ventilados por tra-queostomia apresentam disfagia, pois os tubos fi xados na laringe impedem a coordenao do movimento de deglutio, alterando o fechamento da glote. O ideal avaliar e tratar a disfagia com um protocolo e um fonoaudilogo, durante a reintroduo da dieta por via oral29.

NUTRIO PARENTERAL (NP)

Em geral, a NP indicada a pacientes impossibilita-dos de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 dias, que apresentem perda de peso superior a 10% do usual , incapazes de tolerar a NE ou quando con-tra-indicado o seu uso e que no apresentem doena terminal7.O uso de NP est relacionado com maior nmero de complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo elevado. As formulaes parenterais no so to com-pletas quanto as enterais, porm a meta nutricional atingida com maior facilidade por via parenteral8.A administrao de NP contra-indicada em pacien-tes hemodinamicamente instveis (choque sptico, cardiognico, hipovolemia), edema agudo de pulmo, anricos sem dilise e na presena de distrbios ele-trolticos e metablicos graves30.Infeco no local do cateter uma complicao co-

mum que pode levar a sepse, associada a aumento da morbidade, mortalidade e maiores custos. O tratamen-to da sepse envolve remoo do cateter e antibiotico-terapia apropriada. Protocolos de insero e cuidados com cateteres devem ser implantados para prevenir complicaes7.A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas concentraes de cloreto de sdio (NaCl), sendo reali-zada a monitorizao estrita de eletrlitos (diariamente nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicmico (a cada 6 horas at normalizar valores de glicose)8.A infuso de glicose estimula a secreo de insulina adi-cional e tem um efeito antilipoltico. A hiperglicemia limi-ta a quantidade ofertada de glicose e o grau da hiper-glicemia induzida pela NPT diretamente proporcional dose de glicose infundida e ao grau de leso23. Muitos pacientes necessitam utilizar insulina regular junto ad-ministrao de NPT, como componente da frmula ou com administrao subcutnea suplementar8.Uma maneira de prevenir a hiperalimentao pela anlise do quociente respiratrio (QR). Valores maio-res que 1 geralmente indicam hiperalimentao. Va-lores entre 0,8 e 1 indicam produo elevada de gs carbnico8.Os lipdios so administrados na forma de emulso. Inicialmente as emulses lipdicas eram unicamente base de soja, contendo somente cidos graxos de ca-deia longa (AGCL). Estudos demonstraram que as emul-ses lipdicas base de soja, ricas em cidos graxos poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os sistemas imunes, relacionando o excesso de n-6 e a baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidao, com alterao na funo de neutrfi los, linfcitos, mo-ncitos e macrfagos. A descoberta destas alteraes estimulou o desenvolvimento de novas composies comerciais, com diferentes tipos de cidos graxos31.Os triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) apresentam hidrlise mais fcil e rpida que os triglicerdeos de cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulses co-merciais com mistura TCL/TCM (soja e coco, respec-tivamente) na relao 50:5032. Contudo, esta mistura tambm afeta a funo dos neutrfi los. Recentemen-te foram desenvolvidas emulses base de leo de oliva e soja, com baixa concentrao de poliinsatura-dos (PUFA) e ricos em cidos graxos monoinsaturados (MUFA), que apresentam menos efeitos inibitrios do sistema imune, com boa tolerncia e preservao da funo heptica33.Emulses contendo leo de peixe aumentam a incor-porao de n-3 nas membranas celulares, e no pre-




judicam a coagulao e a funo plaquetria. Estas emulses parecem preservar a funo imune e prevenir alguns aspectos da resposta infl amatria, com redu-o do tempo de internao no hospital e na UTI31.Os aminocidos so includos na NPT como fonte de nitrognio para a sntese protica. A dose de protena deve ser ajustada com monitorizao peridica, mas no deve ser excessiva pelo risco de azotemia8.A administrao de aminocidos essenciais (AAE) para pacientes com insufi cincia renal34 e aminocidos de cadeia ramifi cada (AACR) em pacientes com insufi -cincia heptica35 no tem demonstrado efeito positivo quando comparados ao uso de soluo-padro.A vitamina K no faz parte das multivitaminas presentes na soluo de NP, devido a alteraes que podem cau-sar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto, pacientes em uso de NPT que no fazem terapia anti-coagulante devem receber vitamina K suplementar36.As necessidades de sdio e potssio so muito vari-veis, sendo adicionados NP de acordo com as neces-sidades individuais. O contedo de cloreto e acetato deve ser ajustado para manter o balano cido-base, geralmente com quantidades iguais, mas podem exigir ajustes individuais. As quantidades de magnsio, cl-cio e fsforo devem ser baseados nas necessidades, sendo suplementados quando necessrio. Ferro no adicionado soluo de NPT, devendo ser administra-do por via venosa36.

NUTRICO ENTERAL ASSOCIADA NUTRICO PARENTERAL

Quando a necessidade nutricional no atingida com o uso de nutrio enteral (NE), a suplementao com nutrio parenteral (NP) uma possibilidade. A asso-ciao da NE e NP tm sido analisadas em duas ver-tentes, quando a NE e NP so iniciadas simultanea-mente e a NP interrompida quando o paciente tolera totalmente a NE ou quando a NP introduzida apenas aps alguns dias de NE, quando confi rmada a intole-rncia NE.A anlise de estudos comparando a introduo simul-tnea de NE e NP demonstrou aumento na mortalidade quando comparado ao uso de NE isolada. A NP suple-mentar no foi associada a aumento na incidncia de infeces e tempo de internao e ventilao mecni-ca. Mesmo quando excludos da anlise os pacientes hiperalimentados, os resultados permaneceram, de-monstrando que a alta mortalidade da associao no est relacionada hiperalimentao25.

Em pacientes que no conseguem atingir suas neces-sidades somente com a NE, os benefcios da associa-o parecem sobrepor os riscos potenciais, sendo re-comendadas as suplementaes com NP. Deve-se ter cuidado, contudo, para que a NP no exceda neces-sidade energtica do paciente, causando hiperalimen-tao, devendo haver controle metablico rigoroso21.

CONTROLE GLICMICO

A hiperglicemia uma reao natural do organismo ao estresse metablico, devido s alteraes hormonais. Alm disso, os cuidados ao paciente crtico aumentam a resposta hiperglicmica, com o uso de corticoste-rides, agentes adrenrgicos e suporte nutricional rico em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do or-ganismo, a reduo dos nveis de glicemia melhora a evoluo e diminuem o risco de complicaes, espe-cialmente infecciosas37.Van den Bergue e col.38 em estudo prospectivo ale-atrio em UTI cirrgica avaliou o controle glicmico estrito atravs de protocolo de infuso contnua de insulina para manter nveis de glicose abaixo de 110 mg/dL, e observaram reduo da morbidade e mor-talidade, associados a reduo da bacteremia, ne-cessidade de dilise, transfuso, ventilao mecnica prolongada e polineuropatia.Em recente estudo prospectivo aleatrio, Van den Berg e col.39 analisaram o uso de protocolo de terapia insul-nica intensiva em UTI mdica. O resultado demonstrou reduo da morbidade, mas no da mortalidade. O ris-co de morte e doena foi reduzido em pacientes tra-tados por mais de trs dias, contudo, estes pacientes no podem ser identifi cados no momento da admis-so. A reduo da morbidade resultou de preveno de doena renal, desmame mais rpido da VM e menor tempo de UTI e internao.A terapia insulnica tem demonstrado ser promissora para uso de rotina em UTI. Mais estudos so necess-rios para defi nir faixas ideais de glicemia em diferentes situaes clnicas.

IMUNONUTRIO

Apesar dos avanos teraputicos para tratamento do paciente crtico, infeco, sepse e falncia de mlti-plos rgos ainda so a maior causa de mortalidade, eventualmente associado imunossupresso. Pela forte relao entre nutrio e imunidade publicados na literatura clnica, o uso de nutrientes especfi cos visan-


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do a restaurao e manuteno da resposta imune cada vez mais freqente, tanto com nutrientes isolados quanto em formulaes. As dietas imunomoduladoras tm como principais componentes adicionados: argini-na, cidos graxos n-3, glutamina, nucleotdeos, micro-nutrientes e vitaminas antioxidantes40.O aminocido arginina, classifi cado como condicional-mente essencial em estados de estresse, exerce papel na sntese protica, como substrato para o ciclo da uria e produo de xido ntrico. tambm um secretagogo para hormnio de crescimento, prolactina e insulina41.O uso de frmula suplementada com arginina tem apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com reduo da taxa de infeco. Porm, em pacientes crticos com sepse e infeco grave, este efeito no acontece42. A anlise de ensaios clnicos bem condu-zidos com pacientes crticos em geral no apontou diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com o uso de frmulas enriquecidas com arginina. Porm, quando analisada em populao especfi ca de pacien-tes com sepse, os grupos que receberam frmula com arginina apresentaram risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de frmula padro21,25. Uma possvel explicao que o uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas pr-infl amatrias e xido ntrico, com aumento da res-posta infl amatria. Nestes pacientes a administrao de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido a arginina intensifi car a resposta infl amatria, os efeitos txicos so maiores em pacientes com sepse, sndro-me da resposta infl amatria sistmica (SRIS) ou infec-o grave42. Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em pacien-tes com choque e sepse, o seu uso no recomenda-do nesses pacientes21,25.A glutamina o aminocido mais abundante no plas-ma. Est envolvido em diversos processos bioqumi-cos e metablicos, o que o torna condicionalmente es-sencial em estados catablicos. o substrato principal de clulas de proliferao rpida, como entercitos e clulas imunes. Estudos clnicos em pacientes crticos e cirrgicos tm indicado que a suplementao de glu-tamina diminuiu a taxa de complicaes infecciosas43.O uso de glutamina apresenta benefcios a pacientes com trauma e queimaduras, est relacionado a me-nor nmero de complicaes infecciosas e reduo do tempo de internao44. No h evidncia cientfi ca sufi ciente para recomendar o uso rotineiro de gluta-

mina em pacientes cirrgicos ou pacientes crticos heterogneos21,25.O uso da glutamina tem demonstrado efeitos benfi -cos em pacientes crticos quando suplementado em frmulas de NP, com diminuio da mortalidade, sen-do recomendada a sua suplementao. No h dados que demonstrem melhora na taxa de infeco e tempo de internao21,25.Os cidos graxos n-3 diminuem a produo de cito-cinas infl amatrias e eicosanides, com diminuio da resposta infl amatria e da imunossupresso45. Sua degradao, diferente dos cidos graxos n-6, leva formao de molculas vasodilatadoras, reduz a pro-duo de ubiquitina (principal protena indutora de pro-telise), podendo ter um efeito inibidor do catabolismo protico no paciente crtico. Por estas propriedades, pode ser utilizado com fi ns teraputicos em vrios es-tados infl amatrios crnicos e agudos46.Os nucleotdeos da dieta so essenciais na imunidade clula-mediada. Sua presena especialmente impor-tante durante o desenvolvimento, maturao e reparo intestinal. Suplementos de nucleotdeos podem ajudar a preservar a estrutura e funo intestinal durante o uso de NP. Sua carncia pode ter efeitos similares aos da carncia de glutamina na barreira mucosa intesti-nal e na funo de absoro. Contudo, as implicaes quanto s vias de administrao, a composio e a dose permanecem indefi nidas, bem como o benef-cio clnico na alimentao do paciente crtico no est comprovada47.O estado crtico associado formao de radicais livres de oxignio e diminuio da capacidade antioxi-dante, levando ao estresse oxidativo. Acredita-se que o suprimento exgeno de determinadas vitaminas e elementos-trao podem ajudar a balancear os nveis de oxidantes e antioxidantes no paciente crtico48. Do-ses de selnio, zinco, vitaminas, C, E e beta-caroteno para pacientes crticos ainda no esto estabelecidas, necessitando de maior investigao clnica9.O efeito dos vrios nutrientes varia dependendo do fun-damento fi siopatolgico do quanto e como os substratos infl uem na funo imune celular e/ou na sntese de me-diadores infl amatrios e/ou gerao de radicais livres49. O maior estudo sobre dieta com nutrientes imunomo-duladores em UTI geral, realizado por Kieft e col.50, analisou o efeito de frmula imunonoduladora compa-rando ao uso de frmula padro em 597 pacientes, e no apresentou benefcios ao grupo de pacientes que receberam a frmula enriquecida. plausvel que muitos destes nutrientes testados in-




dividualmente tenham efeitos teraputicos (positivos ou negativos) em grupos de pacientes, mas quando combinados, seu uso deve ser cauteloso, devido he-terogeneidade de estados clnicos e variaes na gra-vidade da doena49.H necessidade de se estabelecer novos paradigmas com o foco em nutrientes isolados, administrados em populaes homogneas de pacientes em estudos cl-nicos rigorosos.

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