tempestade elétrica em paciente com...
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Tempestade elétrica em paciente com CDI
Márcio Augusto Silva
Vitória - ES
Mesa Redonda: Decisões na sala de emergência.
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Conflitos de interesse
• Declaro não ter havido conflito de interesse, qualquer interferência ou suportefinanceiro de terceiros, referentes a esta apresentação.
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Tempestade elétrica / arrítmica”electrical/arrhythmic storm"
”estado de instabilidade elétrica cardíaca definida por 3 ou mais episódiossustentados de TV, FV ou choque apropriado do CDI em 24 h”
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias andthe Prevention of Sudden Cardiac Death.
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society
Al-Khatib SM, et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.036.
”Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation storm is generally defined
as the occurrence of three or more episodes of VT or VF within 24 h, requiring either ATP or cardioversion/defib- rillation”….
EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias
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JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%
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Guerra F et al. Europace 2013: doi:10.1093/europace/eut304
13 estudos 5912 pacientes 857 ES (14,5%)
Mortalidade Total
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Electrical Storm
AVID Trial – Exner DV et al. Circulation 103 (2001) 2066–2071.
457 pts / ES = 19,7% (86% ES = Taquicardia Ventricular)ES – preditor independente de mortalidade (RR = 2,4; p=0,003)> Mortalidade até 3 meses do ES (RR = 5,4; p=0,001)
MADIT II Trial – Sesselberg HW et al. Heart Rhythm. 4 (2007) 1395–1402.
711 pts / ES = 4%Maior mortalidade3 meses – HR 17,8
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Significant impact of electrical storm on mortality in patients with structural
heart disease and an implantable cardiac defibrillator.
T. Noda et al. / International Journal of Cardiology 255 (2018) 85–91
Estudo multicêntrico japonês 1570 pts (CDI) 1274 pts = Cardiopatia Estrutural
CM Isquêmica (CMI) = 38%CM Dilatada (CMD) = 27%
Seguimento = 28 meses
Tempestade Elétrica = 84 (6,6%)
CMI = CMD (p = 0,52)
CMI
CMD
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TempestadeElétrica
Substrato(cardiopatia estrutural)
FatoresDeflagradores
SNAAtividade Simpática
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Tempestade Elétrica
ACLSSedação
Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)
IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias
Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório
(ECMO / BIA / DAVP)
BetabloqueadorAmiodarona
ProcainamidaLidocaínaMagnésio
Isoproterenol
Tratamento medicamentoso AblaçãoReprogramação do CDI
Inibir choquesATP
Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas
ModulaçãoAutonômica
Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática
Abl. Art. Renal
Fatores desencadeadores e cardiopatia
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World J Cardiol 2017 June 26; 9(6): 521-530
bloqueio B1 e B2
…associada a BBAtentar para QT longo
TV Monomórfica(PROCAMIO trial)
TV/FV + Isquemia miocárdica
Associada a Amiodarona(aumento de mortalidade)
MagnésioIsoproterenolQuinidina (Brugada)
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Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator
Chatzidou S et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1897–906
160 mg/24 h 200 mg/24 h
+ Amiodarona EV / 48h Livre de Eventos em 24h
A (Propranolol) = 27/30 (90%)B (Metoprolol) = 16/30 (53%)
P= 0,03
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JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%
Prolongada faixa de detecção + Amiodarona IV + Metroprolol
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TV ”lenta” (110 bpm)
Amiodarona 400 mg/dia
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Josephson ME. 2° Edt.:p.514
Após suspensão da Amiodarona ATP
TV Estável Monomórfica
“GAP” excitatório Chance de reversão com ATP
Josephson ME. 2° Edt.:p.514
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Tempestade Elétrica
ACLSSedação
Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)
IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias
Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório
(ECMO / BIA / DAVP)
BetabloqueadorAmiodarona
ProcainamidaLidocaínaMagnésio
Isoproterenol
Tratamento medicamentoso Ablação
Reduzir atividade simpática
Reprogramação do CDI
Inibir choquesATP
Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas
ModulaçãoAutonômica
Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática
Abl. Art. Renal
Fatores desencadeadores e cardiopatia
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Modulação Autonômica Cardíaca
Bloqueio do gânglioestrelado com Bupivacaína
Ressecção cirúrgicagânglio estrelado + T2-T4
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for
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Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical
Storm: A Systematic Review
Meng L et al. JACC Clin Electrophysiol. 2017 September ; 3(9): 942–949
3.374 publicações 23 estudos 38 pacientes
12,4 1,04 10 0,05
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Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias
Vaseghi M et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070–80
2009 – 2016121 pts (storm)
FE 30%81% CF II – III (NYHA)27% CMI / 71% CMNI
19% Left CSD
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J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90
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J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90
VA burden ATPs Shocks
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Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
Ablação com sucesso (nenhuma TV reindutível) 86% sobrevida 1 ano
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Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
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Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55
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Enriquez A et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/ j.hrthm.2017.09.005
ECMO
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H.A.V.L., 67 anos, masculino
DAC grave, IAM ínfero-dorsal + Revascularização Miocárdica.
Taquicardia Ventricular (TV); EEF = TV mal tolerada
Implante de CDI em novembro/2004
ICC Classe Funcional II; Eco: FE 43%.
2016 = Tempestade Elétrica
Refratária ao tratamento clínico
Ablação de substrato
SOBRAC - 2015
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ABL End
SCBainha TS
ABL Epi
ECO TE
His
Impella
Endo
Epi
Endo
RF
1,5 ano de sobrevida sem choques
PAAINESD score = 24
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Mensagens finais....
Tempestade elétrica é evento grave, de alta mortalidade e
morbidade – suporte avançado.
Abordagem da cardiopatia de base, fatores desencadeadores e
reversíveis.
Drogas / Reprogramação do CDI
Redução do tônus simpático
Ablação por cateter (sem ou com suporte hemodinâmico)
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Equipe de Eletrofisiologia
Márcio Augusto SilvaRicardo Rioshim KuniyoshiJorge Elias NetoErick Sessa MerçonGuilherme M. C. FuturoDebora Vasconcellos
Obrigado ...