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QRS estreito
QRS alargado
TAQUIARRITMIAS
- Alterações do ritmo cardíaco caracterizadas por FC ≥ 100 bpm, com pulso presente.
- Apresentação das taquicardias: assintomáticos, até eventos com instabilidade hemodinâmica
que podem ser fatais.
TAQUIARRITMIAS – como identificar
1. QRS: estreito ou largo?
Estreito taqui supraventricular
Largo taqui ventricular ou supraventricular com condução aberrante
2. Ritmo regular ou irregular?
3. Há onda P visível?
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013
R-R REGULARES
QRS ESTREITO
R-R IRREGULARES
FA
Flutter Atrial
Taquicardia Atrial Multifocal
Taquicardia Sinusal
Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN),
Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TAV),
Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
resposta fisiológica ao exercício físico e ao estresse emocional.
resposta compensatória a determinadas condições (hipovolemia, febre, sepse, anemia,
insuficiência cardíaca, embolia pulmonar etc).
Uso de cocaína, anfetamina e teofilina.
• QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmosinusal), a não ser em caso de bloqueio deramo associado.
TRATAMENTO Altas doses de betabloqueador
ou de antagonista do cálcio
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
Em pacientes estáveis, uma abordagem rápida e dirigida visando ao diagnóstico genérico e à
terapêutica é, na maioria das vezes, suficiente para o cenário da sala de emergência.
MANOBRA VAGAL
Manobra de Valsalva e Massagem do Seio Carotídeo
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
A manobra de Valsalva exige que o paciente force a expiração contra a glote fechada. Para
tanto, deve-se colocar o dorso da mão do paciente em sua boca, de modo a evitar a saída de ar,
ocluir o nariz e colocar a mão do profissional de saúde no abdome do paciente, criando
resistência e, em seguida, solicitar que ele faça o movimento de expiração contra a resistência.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
A massagem do seio carotídeo (MSC): paciente em posição supina, com o
pescoço hiperestendido pressão estável em região inferior ao ângulo
da mandíbula, perto do pulso arterial carotídeo por 5 a 10 segundos.
Resposta negativa: repetir a manobra do outro lado, após 2 minutos.
Contraindicações: presença de sopro carotídeo, AVE ou AIT prévios,
IAM nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/FV)
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
MANOBRA VAGAL
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
1º adenosina 6 mg em bolus + flush (20ml SF0,9%) 12 mg;
SENSAÇÃO DE MORTE IMINENTE orientar o paciente pressão torácica importante efeitos
transitórios.
NÃO
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
- 2º verapamil – dose de ataque - 2,5-5 mg IV em 2min 5 mg após 15-30min;
- Ou diltiazem - 0,25 mg/kg em 2 min; pode-se repetir 0,35 mg/kg após 15 minutos da
primeira dose. Contraindicações: bloqueios atrioventriculares, insuficiência cardíaca,
choque cardiogênico, hipotensão arterial.
NÃO
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR - ESTÁVEL
3º β bloqueadores: Metoprolol: 5 mg, EV lento repetir mais 2x 5 mg ( até 15 mg).
:Propranolol: 1 mg, EV, a cada 5 minutos, até 5 mg
RITMO IRREGULAR - ESTÁVEL
• informações como fração de ejeção de ventrículo esquerdo,
• tempo de duração da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e
• presença de pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White)
Anticoagular?
Reverter ritmo
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
PRIMEIRO PASSO controle da frequência cardíaca. COMO??
betabloqueadores
drogas inibidoras do nódulo AV antagonistas dos canais de Ca
digitálicos
FC < 110 bpm em repouso.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR –ESTÁVEL
Metoprolol:
Ataque – 5 mg IV em bolus (início de ação: 5min)
Pode repetir a dose após 5min, até 3 vezes.
Manutenção VO – 50-400 mg/dia (12/12h).
Esmolol:
Ataque – 0,5 mg/kg IV em 1min (início de ação: 5min).
Manutenção IV – infusão contínua a 0,05-0,2 mg/kg/min.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR –ESTÁVEL
Diltiazem:
Ataque – 20 mg IV em bolus (início de ação: 2-7min). Pode repetir a dose após 15min.
Manutenção IV – em infusão contínua 5-15 mg/h.
Manutenção VO – 120-360 mg/dia (6/6h).
Verapamil:
Ataque – 5-10 mg IV em 2-3min (início de ação: 3-5 min). Pode repetir a dose após 30min.
Manutenção VO – 240-480 mg/dia (8/8h).
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR –ESTÁVEL
Deslanosídeo (Cedilanide): 0,4 mg IV lento 1-2x/dia.
Digoxina:
Ataque IV – 0,25 mg 2/2h até 1,5 mg.
Manutenção VO – 0,125-0,375 mg 1x/dia.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
Associações bastante utilizadas são:
(1) digoxina + betabloqueador;
(2) digoxina +diltiazem.
Evitar associação de: β bloqueadores + antagonistas do cálcio bradiarritmia
: digoxina + verapamil intoxicação digitálica
PACIENTE taquicárdico: baixas doses de amiodarona inibir o nódulo AV.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
SEGUNDO PASSO: anticoagular
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
SEGUNDO PASSO: anticoagular
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO
não contraindica o uso de ACO, mas orienta quanto a
necessidade de cuidados especiais para tornar o
tratamento mais seguro.
Paciente portador de FA “valvar” (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar)
“ALTO RISCO CARDIOEMBÓLICO” não estratifica risco pelo CHA2DS2-VASC
ANTICOAGULADO
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
A FA e o flutter atrial situam-se em um grupo de maior risco para eventos cardioembólicos,
tendo, assim, suas abordagens baseadas em horas do início da arritmia, tratamento
antitrombótico prévio e decisão entre reversão do ritmo e controle de frequência.
CARDIOVERSÃO FARMACOLÓGICA na FA
Ibutilida (1 mg IV em 10min, podendo repetir uma vez), dofetilida, amiodarona, propafenona,
flecainida e sotalol.
Com exceção da ibutilida (só existe EV) , as demais também podem ser usadas na profilaxia
das recidivas (uso oral crônico).
Antiarrítmico que não é empregado na cardioversão usado na profilaxia: dronedarona
(análogo da amiodarona).
Ibutilida, Dofetilida: baixa eficácia em flutter
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO REGULAR ou IRREGULAR - INSTÁVEL
SEDAÇÃO: Midazolam 3-5 mg bolus (repetir até sedação);
Etomidato 20 mg bolus (2 min após Fentanil);
Propofol * 30-50 mg bolus (máximo até 200 mg).
*Não utilizar em pacientes com FE de VE reduzida.
ANALGESIA: Fentanil 1-2 μg/kg;
Morfina 1-2 mg.
desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-200 J
desfibriladores bifásicos deve variar entre 120-200 J.
TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – INSTÁVEL
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA: 1º choque 50 J, 2º choque 100 J (flutter)
1º choque 120-200 J, 2º choque 360J (FA)
Diagn Tratamento. 2018;23(1):33-41.
TAQUIARRITMIAS - QRS alargado (≥ 0,12 ms)
- Maioria das taquicardias de QRS largo, origem ventricular (TV)
- Arritmias pode se manifestar com esse padrão morfológico (p. ex., TV, TSV com condução
aberrante, taquicardia antidrômica – via acessória, taquicardia mediada por marca-passo e
TSV com hipercalemia).
- Frequentemente é necessária terapia imediata instabilidade hemodinâmica ou a
deterioração hemodinâmica pode ocorrer a qualquer momento do curso clínico.
TAQUIARRITMIAS - QRS alargado(≥ 0,12 ms)
R-R REGULARES
QRS ALARGADO
R-R IRREGULARES
TV polimórfica
Torsades de Pointes
FA associada com WPW
TV monomórfica
Taquicardia Supraventricular
com condução Aberrante
TAQUIARRITMIAS – SINAIS SINTOMAS CLÍNICOS
Polimórfica
Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): > 30”Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS): < a 30”
Monomórfica
R-R REGULARESR-R IRREGULARES
TAQUIARRITMIAS – SINAIS SINTOMAS CLÍNICOS
Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): > 30” amiodarona ou sotalol para TVNS.
Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS): < a 30” amiodarona (1ª escolha), lidocaína e
procainamida são as drogas de “prevenção” a serem utilizadas.
TV monomórfica ≠ TSV com condução aberrante: critério de Brugada.
Quatro os critérios eletrocardiográficos – 1 resposta “sim” para uma das questões TV.
1. Ausência de ritmo sinusal (RS) nas precordiais?
2. Início do R ao nadir do S > 100 ms?
3. Presença de dissociação atrioventricular?
4. Critérios morfológicos para TV (v1, v2 e v6) - BRD e BRE?
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO REGULAR – ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO REGULAR – ESTÁVEL
TV monomórfica ????
Taquicardia supraventricular com aberrância de condução?????
Adenosina EV
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO REGULAR – ESTÁVEL
TV monomórfica:
Procainamida: ataque 20 a 30 mg/ min até a reversão
Amiodarona: ataque 5 mg/Kg diluídos para volume final de 250ml SG5% em 20 min. EV
Lidocaína: ataque 3 mg/ kg, EV, 3 X em 3 min.
TSV com condução aberrante:
Adenosina TSV estável 6 mg, EV, em bolus + flush repetir 12 mg (dose máxima: 30 mg)
Em caso de dúvida, é melhor considerar que o paciente tem uma taquicardia ventricular,
já que a administração de uma droga para TSV (em especial o verapamil) pode matar um
paciente com TV!
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO REGULAR – ESTÁVEL
1ª) Amiodarona: dose de ataque de 150 -300 mg em SG5% 100 ml em 15 minutos (podendo
ser repetido a cada 15 minutos) e a manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas e 0,5
mg/min nas próximas 18 horas. A dose máxima diária é de 2,2 g;
2ª) Lidocaína: pode ser usada em TV instáveis refratárias. É realizado o ataque de 1 a 1,5
mg/kg e após dose de manutenção de 1 a 4 mg/min. Efeitos colaterais: tonturas, parestesias,
convulsões, parada respiratória. Não tem efeito hemodinâmico importante.
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO REGULAR – ESTÁVEL
RITMO REGULAR - INSTÁVEL
1- Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou choque circulatório (alteração da perfusão);
2- Dor precordial anginosa;
3- Alteração do nível de consciência;
4- Dispnéia associada a congestão pulmonar.
TERAPÊUTICA DEPENDE DA ESTABILIDADE CLÍNICA
Torsades de pointes:1ª) Sulfato de Magnésio (MgSO4): 1 – 2 g de MgSO4 50% em 5 - 20 minutos. Se necessário pode-se realizar novamente 2 g após 15 minutos. Em alguns casos, pode-se administrar uma infusão contínua de 3 - 20 mg/min;
2ª) Marcapasso Transvenoso: não respondem ao MgSO4, especialmente em pacientes bradicárdicos. Deve-se manter uma estimulação atrial ou ventricular de 100 – 120 bpm;
3ª) Lidocaína: em casos refratários.
Fibrilação atrial associada à pré-excitação ventricular: 1ª) Amiodarona: vide protocolo QRS largo e R-R regular; 2ª) Cardioversão elétrica.
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
Torsades de pointes:1ª) Sulfato de Magnésio (MgSO4): 1 – 2 g de MgSO4 50% em 5 - 20 minutos. Se necessário pode-se realizar novamente 2 g após 15 minutos. Em alguns casos, pode-se administrar uma infusão contínua de 3 - 20 mg/min;
2ª) Marcapasso Transvenoso: não respondem ao MgSO4, especialmente em pacientes bradicárdicos. Deve-se manter uma estimulação atrial ou ventricular de 100 – 120 bpm;
3ª) Lidocaína: em casos refratários.
Fibrilação atrial associada à pré-excitação ventricular: 1ª) Amiodarona: vide protocolo QRS largo e R-R regular; 2ª) Cardioversão elétrica.
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL
- FA com condução aberrante (controle da FC),
- FA com WPW (amiodarona ou CVE) ou TV polimorfica/torsade de pointes.
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
existência de uma via elétrica extra no coração que liga os átrios aos ventrículos, fazendo
com que os impulsos cardíacos se propaguem de forma anômala.
Assim como a FA , a síndrome ocorre por um aumento do ritmo cardíaco
Cerca de 10-30% dos pacientes com a síndrome de WPW desenvolvem Fibrilação Atrial
Procainamida:
15 mg/kg IV, infundir em 30min (em 50 ml de soro).
Manutenção: 1-4 mg/min IV, infusão contínua.
Ibutilida: 1 mg IV em 10min; repetir, se necessário.
NOTA na presença de instabilidade hemodinâmica não diferencia TSV de TV.
- taquicardia de QRS largo e instáveis hemodinamicamente CVE.
Em pacientes não responsivos ou TVSP - desfibrilação 360 J (monofásico) ou 200 J (bifásico).
TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)
RITMO IRREGULAR – INSTÁVEL
desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-200 J
desfibriladores bifásicos deve variar entre 120-200 J.
TAQUIARRITMIAS
REFERÊNCIAS
1. Cardio. Arritmias cardíacas e morte súbita. Vol. 1. Medyklin editora, 2017.
2. Caon B., Hsu J., Pacheco RL. Et al. Evidências de revisões sistemáticas Cochrane sobre o tratamento da fibrilação atrial. Diagn Tratamento.
2018;23(1):33-41.
3. Chierice, et al. Taquiarritmias na Sala de Urgência. Revista Qualidade HC. 2017
4. Pré hospitalar. GRAU. 1ªEd. 2013.
5. Santos ECL., et al. Manual de cardiologia Cardiopapers. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.
6. Stefanini E., Kasinski N.; Carvalho AC. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar/ UNIFESP/ EPM. 2004.
7. Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013.