quais são as principais indicações clínicas de implante de...
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Quais são as principais indicações
clínicas de implante de DCEI?
CBAC 2018
Goiânia, 23 de novembro de 2018
Prof. Dr. Márcio Figueiredo
Disciplina de Cardiologia
UNICAMP
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De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a
Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
declaro que:
Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos: Daiichi-
Sankyo, Libbs, Pfizer, Boehringer-Ingelheim
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria:
Abbott, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Libbs
Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela
indústria: Libbs, Baldacci
Ter ações da indústria: Nenhuma
Declaração de Potenciais Conflitos de Interesse
Dr. Márcio Figueiredo – CRM: 66935-SP
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Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable
Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
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Resposta Curta
• Marcapassos: bradicardias
• CDI: risco de MCS
• Ressincronizador: ICC
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Relampa 2013;26(1):39-49
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BRADICARDIAS
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Nó sinusal
Tratos intra-
atriais
Nó átrio-
ventricular
Fibras de
Purkinje
Anatomia
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Princípios
• Bradicardia documentada
• Correlação entre sintomas e bradicardia
• Ausência de fator desencadeante que
possa ser removido (principalmente
fármacos)
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Nó sinusal
Tratos intra-
atriais
Nó átrio-
ventricular
Fibras de
Purkinje
X
X
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BRADICARDIA SINUSAL
X
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Bradicardia Sinusal
M.J.O.F.
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Ondas P regulares,
Tamanho e forma normais
Todas seguidas de
complexos QRS, regulares
Frequência < 50/min
Intervalo PR: pode ser normal ou prolongado
Complexos QRS estreitos, a não ser que exista bloqueio de ramo M.J.O.F.
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Bradicardia Sinusal
• Importante: o paciente tem que ter
sintomático
• O sintoma tem que ser correlacionado
com a bradicardia
• Cuidado com fármacos
• Problema: tempo de evolução (o paciente
pode se limitar)
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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Qual o modo de estimulação?
• A princípio: se houver boa condução AV,
poderia ser usado um marcapasso atrial
• Problema: na prática não é fácil
– Posição do eletrodo atrial
– Sensibilidade da onda P
– Evolução de transtornos de condução)
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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BLOQUEIOS ÁTRIO-
VENTRICULARES
X
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Bloqueio AV
• Mais objetivo que na bradicardia sinusal
• É possível indicar um marcapasso na
ausência de sintomas, ou mesmo na
ausência de correlação entre o sintoma e
bradicardia
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BAV do 1º Grau
M.J.O.F.
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Intervalo PR é, por definição, prolongado
Ondas P regulares,
Tamanho e forma normaisTodas seguidas de
complexos QRS, regulares
Complexos QRS estreitos, a não ser que exista bloqueio de ramo
M.J.O.F.
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BAV do 2º Grau Mobitz tipo 1
M.J.O.F.
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Ondas P regulares,
Tamanho e forma normais
Nítido prolongamento gradual
do intervalo PR até que um
impulso atrial é bloqueado
Tipicamente o intervalo PR após a onda P
bloqueada é mais curto que o precedente
O ritmo atrial é regular, podendo ser bradicárdico,
com discreta irregularidade do ritmo ventricular M.J.O.F.
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BAV do 2º Grau Mobitz tipo 2
M.J.O.F.
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Condução entre A e V abruptamente interrompida, sem o prolongamento
gradual do intervalo PR até que um impulso atrial é bloqueado
Tipicamente o intervalo PR após a onda P bloqueada é igual ao precedente
M.J.O.F.
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BAV do 2º Grau Avançado
M.J.O.F.
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BAV do 2º Grau Avançado
M.J.O.F.
P P P P P P
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BAV do 2º Grau 2:1
M.J.O.F.
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BAV Total
Ondas P: tamanho e formas normais
Intervalo PR: amplamente variável
(não reflete a condução atrioventricular)
M.J.O.F.
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BAV Total
Ritmo atrial: pode ser diferente do sinusal
Nesse caso: reconhecimento por ritmo
ventricular lento e regular
M.J.O.F.
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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Qual o modo de estimulação?
• Os ventrículos: tem que ser estimulados
• Átrios: se houver incompetência
cronotrópica
• FA: esqueça o átrio (salvo exceções como
FA paroxística)
• Discussão: marcapasso ou
ressincronizador?
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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E OS BLOQUEIOS DE RAMO?
XX
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Bloqueios de ramo
• A princípio: não provocam bradicardia
• Mas podem indicar distúrbio da
condução (principalmente o BRE)
• Novamente: entra em cena a
possibilidade de um ressincronizador
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https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044
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RISCO DE MCS
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10.1016/j.jacc.2017.10.054
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Uso do CDI como prevenção de
MCS• Pacientes em risco para MCS: poucos são os
tratamentos farmacológicos que previnem
• ICC: IECA, B-bloqueadores, etc...
• DCI: comprovou redução de MCS em várias populações
• Cuidados: tratamento completo antes do implante, buscar causas reversíveis
• Importante em muitos casos: avaliar a expectativa de vida do paciente!
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J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 12, pp. 369-381, March 2001
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Prevenção Secundária
• Bem estabelecido
• Pacientes recuperados de uma parada
cardíaca: risco de apresentar outra
• Cardiopatias (isquêmica, chagásica),
canalopatias
• Nos cardiopatas: pesar o risco de morte
não-súbita
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10.1016/j.jacc.2017.10.054
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Prevenção Primária
• Mais difícil a comprovação do benefício
• Isquêmicos: mais bem estudados
• Não-isquêmicos: controverso
• Canalopatias: depende do tipo, da
apresentação clínica, e outros fatores
(genética?)
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10.1016/j.jacc.2017.10.054
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10.1016/j.jacc.2017.10.054
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10.1016/j.jacc.2017.10.054
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ICC
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ICC e Bloqueio de Ramo
• Contração ventricular: ordenada com a
condução através dos dois ramos
simultaneamente
• Atraso na condução: dissincronismo, que
pode levar à dilatação
• Estimulação biventricular: pode ajudar a
corrigir o problema
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ICC e Bloqueio de Ramo
• Problema: bloqueio de ramo é comum em
muitas cardiopatias (o que vem
primeiro?)
• Problema adicional no isquêmico:
cicatriz (resposta à estimulação?)
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European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
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European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
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Resumão
• BCRE: melhor resposta
• QRS > 150 ms.: melhor resposta
• Cicatriz, principalmente na parede
lateral do VE: pior resposta
• Importante: tratamento médico ótimo
• FA: controverso (poucos pacientes,
condução AV pelo sistema nativo)
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Conclusão
• DCEI: arma importante na prática
cardiológica moderna
• Indicações: diretrizes que norteiam
• Juízo clínico: muito importante na
decisão
• Tratamento: paciente como um todo, não
só um exame (no caso, um eletro)