implante imediato em zona estética

7/28/2019 implante imediato em zona esttica

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INSTALAO DE IMPLANTE IMEDIATO UNITRIO NA REGIO ANTERIOR DA MAXILASEM O DESCOLAMENTO DE RETALHOS -

ANLISE CLNICA E RADIOGRFICA

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INSTALAO DE IMPLANTE IMEDIATO UNITRIONA REGIO ANTERIOR DA MAXILA SEM O

DESCOLAMENTO DE RETALHOS -

ANLISE CLNICA E RADIOGRFICA *

IMMEDIATELY PLACED UNITARY IMPLANTS INTHE ANTERIOR MAXILLA REGION

WITHOUT FLAP ELEVATION CLINICAL AND RADIOGRAPHIC ANALYZES

EDGARD FRANCO MORAES JNIOR **CLVIS MARZOLA ***

EDUARDO VILLANI MIZIARA ****J OO LOPES TOLEDO-FILHO *****

________________________________________________* Monografia apresentada ao Curso de especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo

Facial, promovido pela APCD Regional de Bauru, como parte dos requisitos para aobteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

** Doutor em Cincias e Especialista em Implantodontia. Orientador do trabalho.*** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP Aposentado e da UNIP de Bauru. Co-orientador do

Trabalho.**** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e Professor do Curso.


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RESUMO

Os procedimentos de regenerao ssea guiada nos implantesimediatos favorecem a osseointegrao e aumentam a sua previsibilidade, mas,

devido necessidade de uma complexa manipulao do retalho, poder haver umcomprometimento dos resultados esttico e funcional, principalmente na regioanterior da maxila. Objetivando melhores resultados, foi sugerida uma tcnica para apreservao do rebordo alveolar e contorno gengival, onde no h o descolamento deretalhos, denominada de cirurgia de ocluso do alvolo. Esta monografia utiliza 16casos clnicos para anlise clnica e radiogrfica das dimenses dos tecidosperiimplantares e dentes adjacentes aos stios que receberam implante imediatounitrio associado a esta tcnica.

ABSTRACT

Guided bone regeneration procedures around immediately placedimplants may result in well-osseointegrated fixtures, but because of complexed flapmanipulation, the functional and esthetic result may be unsatisfactory, especiallywhen performed in the maxillary anterior region of the mouth. For better results, amodified ridge and gingiva preservation technique called socket seal surgery,which is performed without flap elevation, has been suggested. This monographutilizes 16 consecutive cases presentations to analyze the proper use of the socketseal surgery, its indications and limitations.

Unitermos: Implantes imediatos; implantes unitrios; esttica; tecidos moles.

Uniterms: Immediate implant; single-unit implant; aesthetic; soft tissues.

INTRODUO

A perda unitria de dentes na regio anterior da maxila geralmente causada por trauma e poder estar associada fratura do processo alveolar, o queresulta em defeitos sseos intensos (SEIBERT, 1993).

Quando for possvel preservar o dente anterior que sofreu o trauma, asconseqncias a longo-prazo podero incluir cries, leses periapicais extensas,reabsoro e fratura radicular, por fracasso nos tratamentos endodntico e/ou

prottico, resultando na extrao tardia deste dente (ZITZMANN; MARINELLO,1999).

Aps a exodontia, a delgada tbua ssea vestibular comprometidapelas patologias acima mencionadas, com freqncia reabsorvida, destruindo aconfigurao de quatro paredes do alvolo (J OHNSON, 1969). Dessa forma,haver uma invaso do alvolo por tecido mole, impossibilitando o completo reparosseo no seu interior (MECALL; ROSENFELD, 1991).

Com o colapso do rebordo alveolar, alm da deficincia ssea quedificulta ou mesmo inviabiliza a instalao de um implante em uma posiotridimensional ideal (J OVANOVIC et al., 1999; POTASHNICK, 1998;ANDERSSON et al., 1995), a atrofia gengival, com perda das papilasinterproximais, poder comprometer definitivamente o resultado esttico final dos


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tecidos moles que circundam o implante, no satisfazendo s expectativas dopaciente e do prprio profissional (WEISGOLD; ARNOUX; LIU, 1997).

Considerando o trauma e suas conseqncias em longo prazo como aprincipal causa da perda de dentes unitrios na regio anterior da maxila, no

surpreendente que a maioria dos pacientes que buscam sua reabilitao com prtesesobre implante sejam jovens, com elevado grau de exigncia esttica(KLOKKEVOLD; HAN; CAMARGO, 1999). A margem gengival geralmente mostrada nestes pacientes em razo da alta tonicidade de suas peles e linha de sorrisoalta. O lado contralateral, que dever ser replicado, quase sempre se apresenta com operiodonto de suporte e proteo preservados (SAADOUN; LE GALL, 1998).

Assim, torna-se evidente que a reabilitao dos dentes perdidos comimplantes se torna um verdadeiro desafio (MEYENBERG; IMOBERDORF,1997), uma vez que a prtese sobre o implante dever imitar de forma mais naturalpossvel o dente contralateral e emergir dos tecidos gengivais circunjacentes assimcomo o dente natural emerge do seu sulco gengival (TOUATI ; GUEZ; SAADOUN,

1999).Se o volume sseo do rebordo alveolar no for suficiente para permitir

um posicionamento adequado do implante, procedimentos de regenerao ssea egengival podero ser utilizados como recurso para favorecer o planejamentoprottico cirrgico (KLOKKEVOLD; HAN; CAMARGO, 1999).

Entretanto, em um estudo se determinou que, mesmo aps a terapia dereconstruo ssea e gengival, somente 58% dos pacientes que receberam prtesesunitrias sobre implantes na regio anterior da maxila exibiam uma completa papilagengival em harmonia com os dentes naturais adjacentes (J EMT, 1997).

Dessa maneira, quando for oportuno o clnico dever intervir napreveno da reabsoro do osso alveolar, atravs de procedimentos conservadoresou regeneradores antes ou no momento da exodontia, o que poder resultar emmelhoria na esttica e uma reduo no tempo e extenso do tratamento para ainstalao do implante. Dessa maneira, pouco ou nenhum procedimento subseqentepara aumento sseo e cirurgias mucogengivais secundrias sero necessrios(LEKOVIC; CAMARGO; KL OKKEVOLD, 1998).

O protocolo original clssico de BRNEMARK; HANSSON;ADELL (1977) recomendavam um perodo de espera de 9 a 12 meses aps aexodontia, antes da instalao de implantes, objetivando uma completa formao ematurao do osso alveolar. Com isso, alm da j referida reabsoro ssea dorebordo alveolar ps-extrao (MECALL; ROSENFELD, 1991), a necessidade de

se utilizar prteses provisrias por um prolongado perodo poder acentuar oproblema(CARLSSON; PERSSON, 1967).Assim, um rompimento com o protocolo original foi proposto

preconizando-se a instalao de implantes no interior de alvolos imediatamente extrao dentria, como forma de evitar a reabsoro ssea alveolar e, destamaneira, maximizar a quantidade de osso disponvel para a osseointegrao. Comisso haveria, tambm, um melhor desenvolvimento esttico e funcional das prtesessobre os implantes (LAZZARA, 1989).

Este trabalho tem como objetivo apresentar uma anlise clnica eradiogrfica das dimenses dos tecidos periimplantares e dentes adjacentes aos stiosque receberam implante imediato unitrio, associado tcnica cirrgica de ocluso

do alvolo.


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REVISTA DA LITERATUA

A implantodontia osseointegrvel, inicialmente, preocupava-se emobter a estabilizao do implante no osso alveolar remanescente, atribuindo pouca

considerao em relao ao posicionamento da futura prtese. Com o tempo, osclnicos aprenderam que a instalao de implantes em rebordos alveolaresreabsorvidos resultava em prteses inaceitveis sob o ponto de vista esttico(MECALL; ROSENFELD, 1991).

O objetivo atual da instalao de implantes favorecer a confeco deprteses estticas, significando que todo o processo teraputico ser direcionado paraque a futura prtese possa emergir de maneira natural e, em harmonia com os dentese seus tecidos circunjacentes(GARBER; BELSER, 1995; TOUATI, 1995).

A aparncia dos tecidos moles agora to importante para o resultadoesttico final quanto a aparncia da prpria restaurao implanto-suportada.Aspectos mucogengivais, como a sade dos tecidos periimplantares, a presena daspapilas interproximais e, a quantidade de suporte sseo vestibular, so fatores visuaisque devem estar em harmonia com os tecidos duros e moles dos dentes adjacentes(NEMCOVSKY; SERFATY, 1996). Um arranjo gengival irregular, mesmoestando saudvel, pode chocar-se com os conceitos atuais de beleza (GARBER;SALAMA, 1996).

Dessa forma, os procedimentos cirrgicos para a preparao einstalao dos implantes ficaram mais numerosos e complexos (J OVANOVIC;PAUL; NISHIMURA, 1999). Assim que for detectada a presena de um dente comprognstico desfavorvel, este dever ser extrado e o alvolo tratado a fim de seevitar uma reabsoro alveolar mais intensa (ZITZMANN; MARINELLO, 1999).

Em rebordos alveolares j reabsorvidos, os suportes sseo e gengival devem serotimizados durante a fase cirrgica para providenciar um stio ideal para o implante epara a prtese definitiva(RIFK IN, 1999).

A reteno prolongada de um dente no qual uma resposta inflamatriaativa mantida em seu aparato de insero resulta em perda desnecessria do ossoalveolar, e na criao de uma deformidade no rebordo que poderia ser prevenida oureduzida pela extrao precoce do dente(SEIBERT, 1993).

Infelizmente, os pacientes nem sempre se apresentam para planejar ainstalao do implante antes da exodontia. Quando nos procuram, aps a extrao ereparao alveolar, geralmente j existe um volume sseo insuficiente para permitirum posicionamento adequado do implante. Nesses casos, o clnico obrigado a

realizar procedimentos avanados de regenerao ssea na tentativa de posicionar oimplante em uma situao tridimensional correta (KLOKKEVOLD; HAN;CAMARGO, 1999).

Assim, quando o clnico tiver a oportunidade de diagnosticar apresena de um dente com prognstico desfavorvel, e que dever ser extrado, apossibilidade da instalao imediata do implante no interior do alvolo dever serconsiderada, principalmente na regio anterior da maxila (ZITZMANN;MARINELLO, 1999).

A vantagem principal da instalao imediata do implante umareduo no perodo de tratamento. Uma vez que a cicatrizao do alvolo aconteceao mesmo tempo da osseointegrao, a cirurgia de exposio e a confeco da

prtese podero ser realizadas seis meses aps a extrao, na regio anterior damaxila(CAVICCHIA; BRAVI, 1999).


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Alm disso, a presena fsica do implante no interior do alvolo irfornecer um suporte para as paredes sseas alveolares, estimulando o processo dereparo alveolar e prevenindo a reabsoro e o colapso do rebordo que normalmenteocorrem aps a exodontia (MISSIKA; ABBOU; RAHAL, 1997). Tambm,

provvel que esta atividade de formao ssea ao redor do implante melhora ocontato do osso com a superfcie do implante, favorecendo a osseointegrao(WILSON et al., 1998).

A instalao imediata do implante tambm poder favorecer aconfeco e o resultado esttico final da prtese implanto-suportada, uma vez que oimplante imediato instalado na mesma posio e com inclinao parecida com a dodente natural (LAZARRA, 1989). Alm disso, ao preservar o suporte sseovestibular e a arquitetura dos tecidos mucogengivais, haver uma emergncia maisnatural da prtese de seus tecidos periimplantares e em melhor harmonia com osdentes e seus tecidos circunjacentes(ROSENQUIST; GRENTHE, 1996).

O motivo da extrao dentria o primeiro aspecto que dever ser

analisado quando se pretende instalar implantes imediatos, pois ir influenciardiretamente na morfologia do alvolo pr-exodontia. Assim, a quantidade de paredessseas alveolares remanescentes e de osso sadio apicalmente ao alvolo para aancoragem do implante, ser bem melhor e, tambm no potencial para infecescrnicas ou agudas no local (SAADOUN; LANDSBERG, 1997).

Estes fatores sero fundamentais na possibilidade de uma adequadaestabilizao inicial do implante e de um processo de reparo alveolar sem maiorescomplicaes, e por isso so determinantes na possibilidade ou no da instalaoimediata do implante no stio de extrao (SALAMA; SALAMA, 1993).

Alm disso, o motivo da exodontia ir influenciar no seu grau dedificuldade, podendo ocorrer danos maiores ainda nas paredes do alvolo no caso deuma extrao complicada (SEIBERT, 1993) o que poder dificultar ou mesmoinviabilizar a instalao imediata do implante (KLOKKEVOLD; HAN;CAMARGO et al., 1999).

Os possveis motivos para a exodontia incluem: 1) fracasso nostratamentos endodntico e/ou prottico, com a presena de patologias periapicaisextensas, fraturas ou reabsores radiculares e cries extensas, com invaso dadistncia biolgica, que impossibilitam uma adequada restaurao; 2) doenaperiodontal avanada; 3) ou uma combinao destes fatores (SALAMA; SALAMA,1993).

Existiro situaes clnicas em que o dente at poderia ser mantido

atravs de tratamentos convencionais, porm estes geralmente se mostram mais carose consomem um tempo maior de tratamento, ou resultam em um prognstico menossatisfatrio a longo-prazo em comparao extrao e instalao de um implante(ZITZMANN; MARINELLO, 1999).

Nos casos em que o alvolo permanecer intacto aps a exodontia, comtodas as suas paredes sseas ainda presentes, o implante poder ser instaladoimediatamente extrao (KRUMP; BARNETT, 1991). Caso a superfcie doimplante no contate todas as paredes sseas alveolares, procedimentos regenerativospodero ser utilizados para o preenchimento e proteo do espao existente entre asuperfcie do implante e as paredes do alvolo (SCHWARTZ; CHAUSHU, 1997).Uma quantidade mnima de 5 mm de osso dever existir apicalmente ao alvolo para

se estabilizar adequadamente o implante(CAVICCHIA; BRAVI, 1999).


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Nos casos onde uma ou mais das paredes sseas estiverem perdidas,uma deiscncia ou fenestrao poder se formar aps a instalao imediata doimplante. Estes tipos de defeitos requerem a realizao de procedimentos maiscomplexos de regenerao ssea guiada (TRITTEN et al., 1995). Em alguns casos,

a morfologia do osso at mesmo impossibilitar a instalao do implante imediato, eum enxerto sseo em bloco dever ser utilizado antes da instalao do implante(HUNT; J OVANOVIC, 1999).

SALAMA; SALAMA (1993) classificaram os stios de extrao deacordo com a morfologia do defeito sseo residual (nmero de paredes sseasalveolares remanescentes) e seu potencial regenerativo, e a convenincia quanto instalao ou no de implantes imediatos:

Tipo 1: a maior parte do alvolo apresenta quatro paredes, ouum defeito incipiente de trs paredes (deiscncia de uma das paredes do alvolo de 5mm ou menos no sentido pico-coronal) e a crista ssea alveolar est prxima aocolo dos dentes adjacentes. Existe uma quantidade de osso adequada abaixo do pice

(cerca de 5 mm) para a estabilizao inicial do implante, caso for colocado implanteimediato. Este tipo de defeito, encontrado principalmente em casos de fraturaradicular recente, reabsores radiculares e/ou cries extensas com invaso dadistncia biolgica, a melhor indicao instalao imediata do implante,combinada ou no com os princpios da regenerao ssea guiada.

Tipo 2: um defeito sseo moderado predomina e estende-se ato tero mdio da raiz; isto inclui deiscncias maiores que 5 mm. Existe umadiscrepncia acentuada entre o nvel da crista ssea do alvolo remanescente e o colodos dentes adjacentes. A perda da tbua ssea vestibular moderada. Uma vez queos dentes que apresentam este tipo de defeito conservam um aparato de inseroremanescente (isto , ligamento periodontal, osso e cemento) segundo SALAMA;SALAMA (1993) irnico descartar estes dentes to rapidamente com a extrao,j que tanto esforo despendido para regenerar o aparato de insero to valiosoque eles conservam. Assim, esses autores propem a manipulao destes tecidosatravs da movimentao ortodntica extrusiva do dente, quase a ponto de extra-lo(por isto o termo extrao ortodntica), para aumentar os tecidos sseo e gengivalem direo coronria, transformando o defeito tipo 2 em tipo 1. Consegue-se, dessaforma, uma melhor estabilizao do implante imediato e um contato maior deste comas paredes sseas, alm de melhorar o nvel da margem gengival, ganhar papila eaumentar a quantidade de gengiva inserida. A erupo forada somente desloca oaparato de insero remanescente, no criando nova insero. Assim, a habilidade

do dente comprometido em influenciar seus tecidos circunjacentes est limitada pelaquantidade e integridade do aparato de insero remanescente. Isto significa quesomente o osso alveolar inserido raiz via fibras do ligamento periodontalacompanhar o dente em sua movimentao (POLSON, 1984). A fase de extrusogeralmente requer 4 a 6 semanas e depois mais 6 semanas de estabilizao antes daremoo do dente e instalao imediata do implante. Assim, mais rpido do que osprocedimentos de regenerao ssea, que requerem um tempo mdio de 6 a 9 mesesantes da instalao do implante. A contra-indicao para este procedimento apresena de leses inflamatrias crnicas no controlveis ou supuradas, como nasfraturas radiculares extensas e leses endodnticas-periodontais combinadas(SAL AMA; SALAMA, 1993).

Tipo 3: um ambiente intensamente comprometido, onde asdimenses sseas vertical e vestbulo-palatina so inadequadas para a instalao e


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estabilizao do implante imediato. Ocorre principalmente em pacientes com doenaperiodontal avanada e fraturas radiculares extensas e leses endodnticas-periodontais antigas no diagnosticadas e no tratadas. A perda da tbua sseavestibular intensa e defeitos sseos angulares esto presentes. Procedimentos

sseos e gengivais regenerativos so recomendados previamente instalao doimplante.A importncia da manuteno da altura da crista ssea interproximal

entre dois dentes adjacentes foi documentada (TARNOW; MAGNER;FLETCHER, 1996). Neste estudo clnico, foi determinado que quando a distnciada base do ponto de contato crista ssea interproximal era de 5 mm, a papila estavapresente em quase todos os casos ( 98% ). Quando esta distncia aumentava para 6mm, a papila preenchia completamente o espao em apenas 55% dos casosobservados. E quando a distncia era de 7 mm ou mais, a papila estava presente em27% dos casos ou at menos. Uma pequena diferena de 1 mm foi clinicamentesignificante.

GRUNDER (2000) relatou 10 casos clnicos de implantes unitrios naregio anterior da maxila onde uma perfeita papila foi encontrada no momento dainstalao da prtese final, bem como 1 ano depois. Neste estudo, a distncia entre abase do ponto de contato e a poro da crista ssea interproximal ao nvel dos dentesadjacentes no era maior do que 5 mm. Entretanto, a distncia entre a base do pontode contato e a poro da crista ssea interproximal ao nvel do implante era cerca de9mm, com o mximo de 10,5 mm encontrado em um dos casos; mesmo assim, todosos casos apresentavam uma perfeita papila. Dessa forma, GRUNDER (2000)concluiu que, em casos unitrios, o fator determinante na presena da papila aaltura da crista ssea interproximal ao nvel dos dentes adjacentes e no ao nvel doimplante.

Tcnicas regenerativas para instalao doimplante imediato

Com a introduo e o sucesso dos procedimentos de regeneraotecidual guiada na implantodontia, inicialmente para o tratamento de deiscncias efenestraes (DAHLIN et al., 1989), a possibilidade da instalao imediata deimplantes no interior de alvolos de extrao passou a ser considerada (NYMAN etal., 1990).

Estudos preliminares, utilizando modelos animais, j haviam mostrado

que a instalao de implantes de titnio em alvolos de extrao resultava em umaelevada quantidade de formao ssea na superfcie do implante (ANNEROTH;HEDSTROM; K J ELLMAN, 1985).

BARZILAY et al., (1990), ao comparar a instalao imediata deimplantes em alvolos de extrao com implantes instalados em osso cicatrizado, empesquisa realizada em macacos, concluram que no existia nenhuma diferenaclnica, radiogrfica e histolgica significativa entre o implante imediato e o implanteconvencional, mesmo aps um perodo de 7 meses dos implantes em funo.

Entretanto, algumas questes ainda desencorajavam a sua utilizaoclnica em humanos. Em primeiro lugar, como geralmente o alvolo dentrioapresenta seu dimetro maior que o do implante, principalmente ao nvel da crista

ssea alveolar por apresentar um formato cnico, existia o risco potencial de se


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formar um espao entre a superfcie do implante e as paredes do alvolo (distase)(WOOLFE; KENNEY ; KEY , 1989).

Com isso, temia-se a possibilidade de no se estabilizaradequadamente o implante no momento de sua instalao, uma vez que a superfcie

do implante no entraria em contato com todas as paredes sseas do alvolo, etambm poderia ocorrer uma migrao de tecido mole para o interior do alvoloatravs da distase, comprometendo a osseointegrao (WOOLFE; KENNEY;KEY, 1989).

LAZZARA (1989), ento, sugeriu a utilizao de uma membrana depolitetrafluoretileno (PTFE) como barreira para impedir a migrao epitelial para ointerior do alvolo, permitindo a reparao da ferida de extrao somente por clulascom potencial osteognico, provenientes das paredes do alvolo.

Segundo LAZZARA (1989), uma vez que os procedimentos deregenerao ssea guiada com o uso de membranas vm sendo utilizados comsucesso no tratamento de deiscncias e fenestraes, e uma vez que estudos

histolgicos preliminares mostraram a possibilidade da instalao imediata deimplantes de titnio em alvolos de extrao, a associao destas duas tcnicaspoder ser utilizada no somente para obteno da osseointegrao dos implantes,mas tambm para a regenerao ssea alveolar e a conseqente preservao dorebordo.

Quanto questo da estabilidade primria do implante,foi sugeridoque apenas o osso apical ao alvolo seria suficiente para se estabilizaradequadamente o implante, mas este deveria apresentar uma altura mnima de cercade 5mm. Alm disso, foi recomendada a utilizao de implantes rosqueveis, porpermitirem uma colocao mais precisa e um melhor travamento inicial(LAZZARA, 1989). Em sua tcnica, esse autor no fez nenhum esforo para obterum fechamento primrio da membrana com os retalhos vestibular e palatino,mantendo a membrana em posio atravs da sutura, que era tranada por sobre estae ancorada nos retalhos vestibular e palatino. A membrana era deixada exposta por 4a 6 semanas e funcionava como uma barreira para a excluso dos tecidos molesadjacentes da rea de cicatrizao ssea no interior do alvolo. Alm disso,funcionava como um retalho sobre o implante, protegendo este do contato com omeio bucal (LAZZARA, 1989). No momento da remoo da membrana, o implanteestaria recoberto por um tecido conjuntivo imaturo, que aps algumas semanas sereepitelizaria, resultando em um tecido gengival com a aparncia normal.

Entretanto, um estudo realizado por em macacos foi demonstrado que

uma completa osseointegrao dos implantes imediatos somente ocorreuprevisivelmente quando a membrana permanecia submersa durante todo o perodo decicatrizao(WARRER et al., 1991).

Em um estudo realizado em ces, foi confirmado este fato quandocompararam a cicatrizao ssea em implantes imediatos com e sem a utilizao demembranas (GOTFREDSEN et al., 1993). Neste estudo, oito ces adultos tiveramseus terceiros e quartos pr-molares mandibulares extrados bilateralmente. Trinta edois implantes rosqueveis foram inseridos imediatamente nos alvolos de extrao esubmersos pelo posicionamento coronrio do retalho. No lado direito, os implantesforam recobertos por membranas (PTFE), enquanto que no lado esquerdo osimplantes serviram como grupo controle. Durante o perodo de cicatrizao,

ocorreram deiscncias dos tecidos moles de 10 implantes recobertos por membranas,e estas permaneceram expostas ao longo de 12 semanas. Nenhum procedimento de


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higiene bucal foi utilizado e, ao final do experimento, a quantidade deosseointegrao conseguida nestes implantes foi significativamente menor do que ado grupo controle, onde no foram utilizadas membranas (GOTFREDSEN et al.,1993). Embora uma adequada osseointegrao fosse encontrada na poro apical

dos implantes onde as membranas ficaram expostas, houve uma significativareabsoro ssea em nvel da crista ssea alveolar, assim os autores questionam oprognstico a longo-prazo destes implantes. Nos stios onde as membranaspermaneceram recobertas pelo tecido mucoperiosteal, uma completa formao sseaao nvel da crista foi observada ao final do perodo de cicatrizao. Os resultadosdeste estudo sugerem que essencial impedir a deiscncia dos tecidos moles eexposio da membrana se desejamos obter resultados satisfatrios com a utilizaodos princpios da regenerao ssea guiada ao redor dos implantes imediatos(GOTFREDSEN et al., 1993).

Assim, com o objetivo de se reduzir s possibilidades de uma infecoe inflamao ps-operatria, com conseqente reabsoro do tecido sseo marginal

pela exposio prematura da membrana, foi apresentada uma tcnica para obtenode uma adequada proteo da membrana com os retalhos nos casos de implantesimediatos (BECKER; BECKER, 1990). Como uma soluo de continuidade criada na gengiva marginal por causa do alvolo aberto imediatamente aps aextrao, ser necessria uma extensa manipulao dos tecidos moles circunjacentespara se recobrir e proteger a membrana sob os retalhos. A tcnica apresentadaconsiste no descolamento de um retalho total pelo lado vestibular, com o auxlio deduas incises oblquas para permitir uma melhor elasticidade do retalho, e de umretalho total pelo lado palatino, e no posicionamento coronrio destes tecidos deforma a recobrir toda a membrana que protege o implante. Caso a elasticidade doretalho vestibular for insuficiente para o completo fechamento dos retalhos por sobrea membrana, uma inciso do peristeo na base do retalho vestibular dever serrealizada at que o retalho possa ser posicionado coronalmente sem a incidncia deforas de tenso. Para esses autores, os stios devem permanecer recobertos at acirurgia de reabertura do implante, momento no qual a membrana retirada. Casohaja exposio da membrana durante a cicatrizao por deiscncia dos tecidos moles,esta dever ser removida aps 4 a 6 semanas, como em outra tcnica preconizada(LAZZARA, 1989).

LANGER (1994) tambm, apresentou uma tcnica para facilitar ofechamento do retalho por sobre a membrana nos casos de implantes imediatos,denominada de crescimento gengival expontneo in situ. A tcnica consiste no

desgaste do dente a ser extrado trs a quatro semanas antes da extrao, com brocasmontadas em alta-rotao, a um nvel bem abaixo da margem gengival, quase aonvel da crista ssea, para que ocorra um crescimento coronrio dos tecidos gengivaispor sobre a raiz remanescente. Assim, no momento da exodontia haver umaquantidade suficiente de tecido mole para um completo recobrimento do stio deextrao, havendo pouca ou nenhuma necessidade de um deslocamento coronrio doretalho para melhorar o fechamento primrio do stio, facilitando a instalaoimediata do implante com o uso de membranas. Algumas dificuldades poderosurgir na manipulao deste tecido gengival obtido, uma vez que o tecido geralmenteapresenta-se inflamado e frivel devido presena do resduo radicular subjacente.Alm disso, haver uma maior dificuldade no processo de extrao, uma vez que o

dente reduzido ao nvel da crista ssea.


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Vrias outras tcnicas, tambm, foram publicadas preconizandodiferentes formas de manipulao e, deslocamento dos retalhos para um completorecobrimento das membranas nos casos de implantes imediatos (LANDSBERG,1995; NEMCOVSKY et al., 1999; TINTI et al., 1995).

Entretanto, a manipulao de tecido mole poder trazer alguns efeitosindesejveis ao local, como a recesso da margem gengival dos dentes adjacentes rea de extrao, uma diminuio na altura das papilas interdentais, diminuio ouausncia de gengiva queratinizada. Alm de encurtamento do frnix do vestbulo aose tracionar coronalmente o retalho vestibular para ocluso do alvolo e, conseqenterecobrimento total da membrana (LANDSBERG, 1997). Estas alteraes nostecidos moles podem comprometer significativamente e irreversivelmente oresultado esttico final e a fontica do paciente, especialmente quando ocorrem naregio anterior da maxila. Com o objetivo de se prevenir estes resultadosindesejveis, foi sugerida uma abordagem regenerativa denominada cirurgia deocluso do alvolo, onde um enxerto de tecido mole utilizado como barreira para

ocluir o alvolo e impedir a migrao epitelial para o seu interior. Desta forma,como o enxerto de tecido mole empregado em substituio s membranas, nohaver a necessidade de deslocamento de retalhos, permitindo uma excelentepreservao da topografia do rebordo e das papilas interproximais quando estatcnica for associada instalao imediata de implantes (LANDSBERG, 1997).

Enxerto de tecido mole para a ocluso do alvolo

Algumas publicaes precederam a cirurgia de ocluso do alvolo(LANDSBERG, 1997) na utilizao de enxertos de tecido mole para o fechamento

do alvolo nos casos de implantes imediatos, porm estas tcnicas geralmente estoassociadas ao descolamento de retalhos e colocao de membranas (EDEL, 1995).Foi proposto o descolamento de um retalho vestibular com incises

relaxantes e, de uma pequena elevao do retalho palatino para facilitar avisualizao e a colocao do implante no interior do alvolo de extrao.Sugeriram, alm disso, a colocao de um enxerto gengival livre para complementaro fechamento do alvolo sem que o retalho vestibular precisasse ser deslocadocoronalmente (EVIAN; CUTLER, 1994). Foi questionado que a nutrio seguidapor uma completa revascularizao do enxerto originava-se das paredes de tecidosmoles ao redor do alvolo e do cogulo sangneo organizado subjacente, apesar deno ter sido comprovado histologicamente. Nesta tcnica, o tecido epitelial nas

bordas do enxerto removido, permanecendo somente seu centro com epitlio, deforma que o tecido conjuntivo exposto nas bordas seja colocado sob os retalhos,aumentando a vascularizao e a nutrio do enxerto. Nenhum esforo feito pararecobrir a parte central do enxerto contendo epitlio; assim, o retalho vestibular noprecisa ser posicionado coronalmente. Para esses autores, o enxerto funciona comouma barreira fsica durante a cicatrizao, prevenindo a migrao das clulasepiteliais e do tecido conjuntivo gengival para o espao existente entre a superfciedo implante e a parede interna do alvolo (distase). Isso, alm de proteger a feridade extrao da ao de fatores ambientais como a contaminao bacteriana e injriasmecnicas no local induzidas por resduos alimentares ou pela ao do provisrio.

CHEN; DAHLIN (1996) introduziram a utilizao de enxerto de

tecido conjuntivo associado s membranas de politetrafluoretileno nos casos deimplantes imediatos. Nesta tcnica, um retalho total descolado por vestibular para


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uma melhor visualizao do stio cirrgico e colocao da membrana. O enxerto empregado para complementar o fechamento alveolar por sobre a membrana sem queo retalho vestibular tenha que ser tracionado coronalmente. Segundo esses autores, aocorrncia de necrose do enxerto e, conseqente exposio prematura da membrana

foi de apenas 8.3%, uma porcentagem significativamente menor do que nas tcnicasonde o retalho deslocado coronalmente ou lateralmente para o recobrimento damembrana. Este fato provavelmente ocorre pela ausncia de foras tensoativas nasmargens do retalho, uma vez que no h um posicionamento coronrio ou lateral domesmo, melhorando o suprimento vascular e a cicatrizao e, prevenindo adeiscncia das margens do retalho com conseqente exposio da membrana. Anutrio do enxerto por sobre a membrana ocorre em razo da membrana depolitetrafluoretileno apresentar microporosidades que permitem a passagem denutrientes plasmticos provenientes do cogulo subjacente, alm de receber tambmum suprimento vascular colateral proveniente das margens dos retalhos.

Uma vez que os enxertos de tecido mole funcionam como uma

barreira impedindo a migrao epitelial na rea de cicatrizao (LANDSBERG,1997), parece desnecessria a colocao da membrana como foi sugeridoanteriormente(CHEN; DAHL IN, 1996).

Esta opinio, tambm, compartilhada por outros autores(AMICARELLI; ALONSO, 1999; CAFFESSE, 1997) que, sugeriram o princpioda cicatrizao natural, onde enxertos de tecidos autgenos so utilizados nosprocedimentos de regenerao tecidual guiada, postulando: nossa misso comoregeneradores dos tecidos periodontais e bucais dever ser ajudar o organismo acicatrizar por si s. Quanto menos houver interferncia com as tcnicas, e quantomenor for a quantidade de materiais estranhos ao organismo colocado, mais fcil sermanter e manipular as defesas naturais e, o potencial de cicatrizao do indivduo.

Um srio problema inerente s membranas de politetrafluoretileno anecessidade do domnio de tcnicas cirrgicas que envolvem uma extensamanipulao dos retalhos para o recobrimento das mesmas, bem como no momentode sua remoo na fase de reabertura do implante. Isso, alm da possibilidade dedeiscncia dos retalhos com exposio prematura da membrana, que poderoimplicar em srios problemas estticos(AMICARELLI; ALONSO, 1999).

Alis, por mais cuidadosa que seja executada a tcnica cirrgica, odeslocamento de um retalho mucoperiosteal compromete o suprimento sangneo doosso, podendo resultar em perda ssea marginal (BRAGGER; LAUCHENAUER;LANG, 1988). Existe uma relao coesiva entre a estrutura ssea subjacente e a

posio final da arquitetura gengival, o que implica que a perda ssea resultante dascirurgias de retalho poder levar recesso gengival e/ou perda das papilasinterproximais (SPEAR, 1999). Este fato particularmente observado emperiodontos finos, com contorno festonado acentuado (OLSSON; LINDH;MARINELLO, 1993).

Dessa forma, com o objetivo de se preservar a topografia ssea egengival e conseguir resultados estticos mais favorveis, foi proposta a instalaode implantes imediatos na regio anterior da maxila sem o descolamento de retalhos,associando esta tcnica com a utilizao de enxertos de tecidos moles provenientesdo palato para o fechamento do alvolo em substituio s membranas(LANDSBERG, 1997).

Baseados nesta abordagem regenerativa denominada de cirurgia deocluso do alvolo, sero apresentados os resultados finais de alguns casos clnicos,


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associando esta tcnica instalao de implantes imediatos sendo realizada aavaliao clnica e radiogrfica das dimenses dos tecidos periimplantares e dentescircunjacentes. Ao mesmo tempo ser apresentado fotograficamente um caso clnicocirrgico

MATERIAL E MTODO

Foram selecionados 15 pacientes num total de 16 stios de extrao,seguida da instalao imediata de implantes. Para serem includos no estudo, osdentes a serem extrados deveriam apresentar uma arquitetura gengival harmoniosacom a dos dentes adjacentes e estarem localizados na regio anterior da maxila.

Os pacientes no apresentavam alterao sistmica que contraindicasse a cirurgia, sendo excludos os tabagistas. Da mesma forma, todosreceberam orientaes sobre as possveis opes de tratamento e informaesdetalhadas em relao ao procedimento eleito, riscos e benefcios inerentes a tcnicae, assinaram um termo de consentimento antes da realizao da exodontia einstalao do implante.

A mdia de idade dos pacientes eras de 38, 27 anos, com idademnima de 24 anos e a mxima de 65 anos. A proporo entre pacientes do gnerofeminino e masculino era respectivamente 10:5.

Dos 15 pacientes tratados, apenas um recebeu dois implantes

imediatos ao mesmo tempo, em substituio aos caninos decduos remanescentes emum caso de agenesia dos caninos permanentes. Nos demais pacientes, a anamneserevelou uma histria pregressa de traumatismo dento-alveolar, seguido de tratamentoendodntico, sendo que, 13 destes pacientes receberam ncleos e restauraesprotticas.

Neste grupo de pacientes, o principal motivo da indicao da extraofoi por fratura radicular vertical (n=09), associada presena de ncleos ou pinos dereteno intrarradiculares inadequados, curtos no comprimento e/ou largos nodimetro.

Os demais motivos para a exodontia incluram: reabsoro radicularexterna (n= 01); cries extensas, com comprometimento da distncia biolgica

(n=02); doena periodontal (perda ssea horizontal) ao redor da raiz comcomprimento insuficiente para suportar uma coroa prottica (n= 01); e lesoperiapical extensa (n= 01). No total foram extrados 09 incisivos centrais, 05incisivos laterais e 02 caninos decduos (Tabela 1 e Grfico I).

Dos 16 stios escolhidos, dois stios (12,5%) apresentavam infecesagudas no momento da exodontia, com presena de supurao, porm no foramexcludos do estudo, uma vez que bons resultados podem ser esperados e comprevisibilidade(NOVAES; NOVAES, 1995).

A metodologia utilizada para a avaliao dos pacientes foi clnica eatravs de radiografias periapicais.

Aps a extrao, era realizada uma cuidadosa avaliao da situao

das paredes sseas alveolares remanescentes e, somente os stios do tipo 1 daclassificao(SALAMA; SALAMA, 1993) foram includos no estudo.


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Tabela 1 Distribuio dos stios de extrao quanto etiologia da perda dental.

ETIOLOGIA N DE STIOS PORCENTAGEM (%)

Agenesia 2 12,50

Fratura radicular vertical 9 56,25

Reabsoro radicular 1 6,25

Crie extensa 2 12,50

Leso periapical extensa 1 6,25

Doena periodontal 1 6,25

Total 16 100,00

12,5%

56,25%

6,25%6,25%

12,5%

6,25%

Agenesia

Fratura radicularvertical

Reabsororadicular

Crie extensa

Leso periapical

extensa

Doena periodontal

Grfico I Distribuio dos stios de extrao quanto etiologia da perda dental.


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A seleo da dimenso dos implantes foi realizada previamente scirurgias, com o auxlio de radiografias periapicais e de modelos de estudo. Ocomprimento do implante foi selecionado pela medida da profundidade cervicalprovvel do implante (cerca de 3 mm apical juno cemento-esmalte do dente

natural adjacente) at o assoalho da fossa nasal, com o objetivo de ancorar o implantena sua cortical (SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU, 1997). Assim, a quantidadessea mdia apicalmente ao alvolo para uma adequada estabilizao do implante foide 7,31mm, com uma quantidade mnima de 5 mm e a mxima de 16 mm.

Foram utilizados implantes cilndricos rosqueveis, de 15 mm (n=06),18 mm (n=09) e 20 mm (n=01) de comprimento. Todos os implantes apresentavamdimetro regular ( 3,75mm, Implant Innovations, Palm Beach, FL), pois o dimetroda plataforma do implante deve ser um pouco menor que o dimetro do alvolo paraque exista uma distncia mnima de 2 mm entre o implante e os dentes adjacentes(SAADOUN; LEGALL; TOUATI, 1999) (Tabela 2 e Grfico I I).

Tabela 2 Distribuio dos implantes quanto ao dimetro e comprimento.

DIMENSO DOSIMPLANTES

QUANTIDADE PORCENTAGEM(%)

3,75 x 15 mm 06 37,50

3,75 x 18 mm 09 56,25

3,75 x 20 mm 01 6,25

TOTAL: 16 100,00

0

1

2

3

45

6

7

8

9

3,75x15mm

3,75x18mm

3,75x20mm

Grfico II Distribuio dos implantes quanto ao dimetro e comprimento.


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Um protocolo teraputico medicamentoso foi introduzido para todosos pacientes previamente extrao, e consistia de 1g de amoxicilina 1 hora antes doprocedimento, seguido por 500mg de amoxicilina a cada 8 horas durante um perodode 07 dias.

Para avaliao dos resultados os pacientes foram agrupados conformea regio do stio de extrao, seguida da descrio da tcnica cirrgica, controleclnico e radiogrfico ps-operatrios observando possveis complicaes.

Tcnica cirrgica

A extrao era realizada atravs de tcnica cirrgica cuidadosa, queutiliza instrumental delicado (Periotome, Friadent North Amrica, Irvine, CA) nointerior do sulco gengival, em direo apical, para romper as fibras gengivais eexpandir levemente os tecidos periodontais adjacentes. O dente luxado atravs dosmovimentos de impulso e lateralidade e removido com frceps usando ummovimento de rotao suave (MARZOLA, 2000). Foras no sentido vestbulo-palatino devem ser evitadas para prevenir danos delgada tbua ssea vestibularencontrada na regio anterior da maxila. No h descolamento de retalhos,realizando-se apenas a sindesmotomia. Dessa forma, o peristeo mantido e osuprimento sangneo para o osso remanescente permanece intacto(KLOKKEVOLD; HAN; CAMARGO, 1999)(Figs. 1 a 12).

Quando o dente encontra-se fraturado ou cariado ao nvel da margemgengival ou crista ssea, ou em casos de raiz curva, hipercementose, anquilose ououtras caractersticas anatmicas que possam complicar sua remoo, umaalternativa utilizar uma broca diamantada (N3203) em alta rotao. Assim,

secciona-se o dente e remove-o em pequenas fraes, procurando preservar aomximo a integridade das paredes internas do alvolo, evitando-se a criao ouacentuando um defeito sseo j existente no rebordo alveolar (SEIBERT, 1993),muito embora este mtodo seja demorado e exija pacincia.

O interior do alvolo foi curetado quando da presena de lesesperiapicais, utilizando-se curetas, seguida de irrigao abundante com soluofisiolgica para inspeo e remoo de possveis fragmentos de tecidos moles, dentee esqurulas sseas (MARZOLA, 2000). J a aproximao das bordas da feridacirrgica, realizada atravs da palpao bigital, no foi utilizada por dois motivos, ano realizao de retalhos e, o cuidado em no se fraturar a delgada parede sseavestibular (SEIBERT, 1993).

Neste momento, o nvel da crista ssea e, as paredes internas doalvolo devero ser avaliadas, atravs de sondagem e visualizao interna direta. Adeciso da instalao imediata do implante ser tomada neste instante, baseada notipo de defeito sseo residual remanescente, de acordo com a classificao deSAL AMA; SALAMA (1993).

Se o stio de extrao apresentar um suporte sseo adequado em todasas paredes sseas alveolares, o que demonstra que a maior parte do alvolo apresentaquatro paredes, ou ainda, com deiscncia de uma das paredes do alvolo de 5 mm oumenos no sentido pico-coronal. Ainda, se existir uma quantidade mnima de 5 mmde osso apicalmente ao alvolo para a estabilizao inicial do implante, ento ainstalao imediata do implante poder ser realizada de forma segura e previsvel

(SAL AMA; SALAMA, 1993).


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Ao contrrio, se existir um suporte sseo inadequado em nvel dacrista ssea alveolar, a instalao do implante dever ser prorrogada e, a utilizao deprocedimentos regenerativos de enxerto sseo e/ou o uso de membranas sorecomendados no tratamento do alvolo para a manuteno das dimenses do

rebordo alveolar, o que ir facilitar a futura instalao do implante, proporcionandoum prognstico mais favorvel em relao ao resultado final da prtese sobreimplante(YILDRIM; HANISH; SPIEKERMANN, 1997).

A poro epitelial da gengiva marginal inerente ao alvolo cuidadosamente escarificada com broca diamantada esfrica em alta-rotao paraexposio da lmina prpria que ser responsvel pela nutrio e, revascularizaodo enxerto de tecido mole utilizado para a ocluso do alvolo (LANDSBERG,1997).

Para um adequado posicionamento tridimensional do implante, nosentido pico-coronal, sua poro cervical dever ser colocada cerca de 3 mm apicalao provvel znite da margem gengival vestibular da futura restaurao. No sentido

mesio-distal, o implante dever ser instalado aproximadamente 2 mm distante dasrazes dos dentes adjacentes; e no sentido vestbulo-palatino, o implante dever serdirecionado mais para a tbua ssea palatina do alvolo, evitando a perfurao dadelgada tbua ssea vestibular e aumentando a estabilizao inicial do implante(SAADOUN; LEGALL;TOUATI , 1999).

Como no h o descolamento do retalho, provavelmente haver umamaior dificuldade para a realizao desta tcnica, uma vez que no possvel umavisualizao direta das tbuas sseas alveolares. Assim, podem ocorrer fraturas ouperfuraes do osso vestibular se ocorrer pequenos desvios das brocas utilizadas emimplantodontia durante a ostectomia, e conseqentemente existir um risco maior deperda do implante(KAN, 2000).

Para a ocluso do alvolo ser utilizado um enxerto gengival livreproveniente do palato ou tber da maxila, com suas bordas escarificadas para seremadaptadas s paredes gengivais do alvolo, permanecendo somente o seu centro comepitlio, melhorando o suprimento vascular e aumentando as chances desobrevivncia do enxerto (LANDSBERG, 1997).

Vrias outras medidas devem ser tomadas para garantir asobrevivncia e incorporao do enxerto. Reduo do tempo de permanncia doenxerto na soluo salina, o processo de preparao do stio do implante deve serrealizado antes da retirada do enxerto do palato duro ou do tber da maxila (EDEL,1995). Para se permitir um espao suficiente para o enxerto, o parafuso de cobertura

do implante deve manter certa distncia da margem gengival (LANDSBERG, 1997)e, uma vez que o enxerto geralmente tende a retrair-se, sua adaptao s paredes detecido mole ao redor do alvolo deve ser realizada com o emprego de suturas emcolchoeiro, evitando-se perfurar o enxerto.

Por ltimo, deve-se evitar o uso de provisrios tocando o enxerto at asua completa maturao (LANDSBERG; BICHACHO, 1994; LANDSBERG;BICHACHO, 1999).

Como neste estudo os dentes adjacentes rea de extraoapresentavam-se hgidos, ao final da cirurgia, aps um cuidadoso isolamentoabsoluto do local, eram realizados o condicionamento cido (cido fosfrico a 37%)e, a colocao de adesivo (Magic-Bond, Vigodent) nas superfcies proximais destes

dentes, e provisrios fixos confeccionados em resina composta direta (Fillmagic,Vigodent) eram aderidos a essas superfcies proximais.


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Fig. 1 Radiografia pr-operatria.

Fig. 2 Nvel vestibular da gengiva.

Fig. 3 - Vista incisal do contorno gengival


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Fig. 4 A raiz residual.

Fig. 5 Alvolo ps-exodontia.

Fig. 6 Implante instalado.


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Fig. 7 rea doadora do enxerto.

Fig. 8 Enxerto gengival livre.

Fig. 9 Adaptao do enxerto no leito receptor.


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Fig. 10 Sutura.

Fig. 11 Provisrio confeccionado em resina composta adesiva direta.

Fig. 12 Radiografia ps-operatria imediata.


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Ps-operatrio

Os pacientes foram instrudos para no escovarem diretamente o stiocirrgico, mas realizarem bochechos leves com clorexidina a 0,12% (Periogard,

Colgate) e, se alimentarem com dietas lquidas ou pastosas durante 2 semanas, afimde no traumatizar a rea doadora do enxerto gengival livre.

Alm da prescrio j mencionada do antibitico, foram prescritosantiinflamatrio (Nimesulida 100mg, 12/12 h, 3 dias) e analgsico (Dipirona 500mg,6/6 h, em caso de dor).

As suturas foram removidas aps 1 semana e, a proservao clnica eradiogrfica foi realizada a cada 2 meses, at completar os 6 meses para a fase dereabertura dos implantes (Figs. 13, 14 e 15).

Aps a cirurgia de reabertura os pacientes permaneciam por 3 mesescom prtese provisria sobre os implantes, que eram instaladas 1 semana aps areabertura. S depois deste perodo (3 meses) a prtese definitiva era confeccionadae instalada.

Fig. 13 - Ps-operatrio com 2 meses da rea receptora do enxerto.

Fig. 14 Ps-operatrio com 6 meses da rea receptora do enxerto.


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Fig. 15 Ps-operatrio imediato da instalao do pilar de cicatrizao.

Avaliao clnica e radiogrfica

Os stios foram avaliados clinica e radiograficamente antes dainstalao do implante imediato (perodo pr-operatrio) e aps um perodo mdio de17,5 meses da cirurgia de reabertura dos mesmos.

Neste processo, aps a administrao local de anestesia (lidocana a2% com adrenalina na concentrao de 1:100.000), uma sonda periodontal coloridade 15mm (Universidade da Carolina do Norte, Hu - Friedy) foi utilizada por umnico examinador para quantificar as seguintes medidas clnicas:

1. Dimenso coronria imaginria (DCI) da futura restauraoimplanto-suportada no perodo trans-operatrio, logo aps a exodontia do dente,registrada a partir do ponto mximo (znite) da margem gengival vestibular at alinha incisal provvel da futura restaurao, traada a partir da linha incisal do dentenatural contralateral correspondente (no caso de agenesia dos caninos permanentes,utilizamos como referncia a linha incisal dos primeiros pr-molares adjacentes e noscasos onde o dente contralateral apresentava preparo prottico o provisrio eracolocado no momento do registro da DCI).

2. Dimenso coronria real (DCR) das restauraes implanto-suportadas no perodo ps-operatrio (3 meses da instalao da prtese definitiva),registrada a partir do znite da margem gengival periimplantar vestibular at a linha

incisal da restaurao.3. Profundidade de sondagem dos dentes adjacentes (PSD) nas regiesproximais ao stio cirrgico nos perodos pr e ps-operatrios (3 meses dainstalao da prtese definitiva), registrada a partir da ponta das papilas at a cristassea interproximal.

4. Profundidades de sondagem dos implantes (PSI) nas regiesinterproximais no perodo ps-operatrio (3 meses da instalao da prtesedefinitiva), registradas a partir da ponta da papila at o nvel sseo interproximal. Porno ser possvel sondar o sulco periimplantar at o nvel sseo interproximal emvirtude do desenho do implante, e sabendo-se que este se apresenta cerca de 2 mmapical plataforma do implante aps a sua exposio, as PSI foram obtidas

acrescentando-se 2 mm na profundidade de sondagem da ponta da papila at aplataforma do implante(GRUNDER, 2000).


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5. Altura das papilas interproximais, utilizando o ndice de Contagemdas Papilas (J EMT, 1997) no perodo ps-operatrio (3 meses da instalao daprtese definitiva): 0=ausncia das papilas; 1=menos que a metade da altura daspapilas; 2=pelo menos metade da altura das papilas, mas no totalmente at o ponto

de contato; 3=as papilas preenchem totalmente o espao interproximal; 4=papilahiperplsica.6. Os pacientes tambm foram questionados verbalmente sobre

qualquer mudana perceptvel na arquitetura gengival periimplantar e davam umanota para o resultado esttico final numa escala de 0 a 10 (0=desagradvel) (KAN etal., 2003).

7. As radiografias periapicais foram realizadas no ps-operatrioimediato e a cada dois meses at a cirurgia de reabertura. Aps a reabertura ocontrole radiogrfico foi trimestral.

Como a sonda periodontal utilizada era calibrada de milmetro amilmetro, os valores intermedirios entre uma marcao e outra foram arredondados

para 0,5mm.A medida da DCI poderia ter uma margem de erro caso ocorressem

fraturas das incisais, desgastes incisais por parafuno ou outros fatores. Destaforma, registrou-se o comprimento do dente contralateral medindo-se compaqumetro do znite at a linha incisal, os valores encontrados foram comparadoscom o outro registro realizado antes da DCR e no houve diferena significativa.Este fato tornou o registro da DCI confivel.

RESULTADOS

Os 16 implantes encontravam-se em funo e osseointegrados durantetodo o perodo de proservao ps-operatrio, realizado em um perodo mdio de17,5 meses (variando entre 06 a 36 meses) da cirurgia de reabertura. A coleta dedados clnicos e radiogrficos foi realizada 3, 6, 12 e 24 meses aps a instalao dasprteses definitivas, entretanto como h diferena entre os perodos de proservao,s foram analisados neste trabalho os dados obtidos at 3 meses da instalao dasprteses definitivas. Os demais dados devero ser publicados no futuro.

As radiografias confirmaram os achados clnicos e mostraram perdassea ao redor dos implantes dentro dos padres de normalidade (aproximadamente 2mm, apicalmente a plataforma do implante) (TARNOW; CHO; WALLACE,2000).

A quantidade mdia de recesso da margem gengival vestibular(RMV) ao redor dos implantes foi avaliada atravs da comparao entre a DCI e aDCR (Tabela 4). A quantidade mdia de recesso da margem gengival vestibular foide 0,718mm. Dois stios (12,5%) apresentaram recesso da margem gengivalvestibular maior ou igual a 2 mm, dois stios (12,5%) apresentaram recesso maiorou igual a 1mm, nove stios (56,25%) apresentaram recesso menor que 1mm e trsstios (18,75%) no apresentaram qualquer alterao da margem gengival vestibularque pudesse ser detectada clinicamente(Tabela 3 e Grfico II I).

Os dois stios que apresentaram recesso da margem gengivalvestibular maior ou igual a 2 mm foram os stios que estavam infeccionados nomomento da exodontia, com presena de supurao.

A profundidade mdia de sondagem dos dentes adjacentes nas regiesproximais ao stio cirrgico no perodo pr-operatrio foi de 3,46mm, com


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profundidade mnima de 3 mm e mxima de 4,5mm. Esta mdia de profundidadesofreu uma pequena alterao no perodo ps-operatrio (3,65 mm), semsignificncia estatstica.

A profundidade mdia de sondagem dos implantes nas regies

interproximais no perodo ps-operatrio foi de 7,62mm, apresentando uma mdia de7,88mm nos aspectos mesiais e de 7.37mm nos aspectos distais. Em 76% dos stios,a PSI variou de 7 a 9 mm, em 18% dos stios a PSI apresentou valor abaixo de 7mme em 6% dos stios a PSI apresentou valor acima de 9mm(Tabela 4 e Grfico IV).

No presente estudo, todas as papilas preenchiam totalmente o espaointerproximal (ndice 3) no perodo ps-operatrio, de acordo com o ndice deContagem das Papilas (JEMT, 1997) (29) e a maioria dos pacientes relataramsatisfao com o resultado esttico final (com notas variando de 6 a 10).

Tabela 3 - Avaliaes da recesso da margem gengival vestibular (RMV).

N do Dente DCI (mm) DCR (mm) RMV (mm)11 11,00 11,50 0,5022 8,50 9,00 0,50

21 12,00 12,50 0,5021 10,50 13,00 2,50

11 10,00 10,00 0,00

12 8,00 9,50 1,5012 8,50 9,00 0,50

21 9,00 9,50 0,50

11 11,50 13,50 2,0021 11,00 11,50 0,50

21 12,00 12,50 0,50

12 9,00 9,50 0,5011 11,00 11,50 0,50

12 7,50 8,50 1,00

13 9,00 9,00 0,00

23 9,00 9,00 0,00

56,25%

12,5%

12,5%18,75%

> ou = 2mm

> ou = 1mm


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Tabela 4 - Avaliao da profundidade de sondagem dos implantes nas regies interproximais.

N do Dente Mesial (mm) Distal (mm) Mdia (mm)

final11 7,50 8,00 ------

22 8,50 7,50 ------

21 9,00 8,00 ------

21 10,00 9,50 ------

11 7,50 7,00 ------

12 8,00 7,00 ------

12 8,00 7,50 ------

21 8,50 8,00 ------

11 9,00 8,00 ------

21 7,50 7,00 ------

21 8,00 7,00 ------

12 7,00 7,00 ------

11 6,50 6,50 ------

12 8,50 7,50 ------

13 6,50 6,00 ------

23 6,50 6,50 ------

Mdia 7.88 7,37 7,62

76%

6%

18%

7 a 9mm

> que 9mm

< 7mm

Grfico IV Distribuio da profundidade de sondagem dos implantes.


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Anlise Clnica(Figs. 16 a 19)

Fig. 16 Instalao do pilar prottico.

Fig. 17 Instalao da prtese definitiva.

Fig. 18 Resultado final.


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Fig. 19 Radiografia ps-operatria com 24 meses.

Complicaes e transtornos ps-operatrio

Foi observada uma leve exposio do parafuso de cobertura em doisstios cirrgicos na primeira semana ps-operatria, provavelmente por necrose daparte mais central do enxerto, porm nenhuma tentativa de recobri-los foi realizada,uma vez que alguns estudos mostraram que isto no interfere com a osseointegrao(COCHRAN, 1997; ERICSSON; RANDOW, 1994).

Um outro problema encontrado no transcorrer do perodo deosseointegrao foi necessidade de se refazer a colagem dos provisrios de algunspacientes (n=03), que haviam se soltado (Tabela 5).

Tabela 5 Complicaes e transtornos ps-operatrios.

COMPLICAES/TRANSTORNOS STIOS

Colagem de provisrios 3

Exposio do parafuso de cobertura 2


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DISCUSSO

A obteno de um resultado esttico satisfatrio nos implantesunitrios realizados na regio anterior da maxila constitui um verdadeiro desafio,

uma vez que qualquer dficit no tecido sseo e gengival ficar em desarmonia com oarranjo natural dos tecidos gengivais que revestem os dentes adjacentes (WOHRLE,1998).

Por outro lado, a maioria das perdas unitrias de dentes na regioesttica da maxila est relacionada com problemas endodnticos e periodontais,trauma ou fraturas radiculares, que por sua vez induzem reabsoro das paredessseas alveolares(SEIBERT, 1993).

Para minimizar essa reabsoro ssea alveolar, a instalao deimplantes unitrios no momento da extrao passou a ser considerada e temdemonstrado possuir o potencial de preservar a arquitetura ssea e gengivalperiimplantar de maneira previsvel (LAZARRA, 1989; SAADOUN; SEBBAG,2004).

Mais recentemente surgiram tcnicas de instalao de implanteimediato unitrio que evitam o descolamento de retalhos e a utilizao demembranas, e parecem preservar ainda mais a arquitetura gengival, principalmenteem nvel das papilas interproximais (LANSDBERG, 1997; SAADOUN, 2002;WOHRLE, 1998).

No entanto, alm do conhecimento da tcnica cirrgica, paraminimizar a atrofia gengival e a perda de altura das papilas necessrio compreendera dinmica que rege os tecidos sseos e gengivais aps a exposio do implante nacavidade bucal e sua inter-relao com os tecidos de suporte dos dentes adjacentes

(KAN; RUNGCHARASSENG; KOIS, 2003).A existncia de uma distncia biolgica providenciada pela junodento-gengival foi amplamente documentada na literatura (INGBER et al., 1977;VACEKet al., 1994). GARGIULIO et al., (1961) avaliaram microscopicamente adimenso deste aparato fisiolgico de insero compreendido pelo sulco gengival,epitlio juncional e insero de tecido conjuntivo, e verificou que este apresenta umadimenso normal de 3 mm nas faces livres, e de 4,5 mm nas faces interproximais dosdentes.

A existncia de uma distncia biolgica ao redor dos implantestambm foi investigada e certa para todos os tipos de implantes aps sua exposio(BERGLUNDH et al., 1991; BERGLINDH; LINDHE, 1991). Os implantes

geralmente so instalados prximos ou ao nvel da crista ssea e, uma vez expostosna cavidade bucal, estabelecida uma interface entre o implante e o pilar que sercolonizada por bactrias, e o osso reabsorve cerca de 2 mm apicalmente ao redor daplataforma de assentamento do implante(TARNOW; CHO; WALLACE, 2000).

Este fenmeno, caracterizado por uma perda ssea angular ao redor detoda a circunferncia da plataforma do implante de hexgono externo (PAUL;

J AVANOVIC, 1999), no est relacionado com a carga sobre o implante e irocorrer se o implante estiver ou no em funo (VACEK; GHER, 1994).

A explicao biolgica que o osso exposto cavidade bucal ouprximo linha de unio entre o implante e o pilar (colonizada por bactrias) deversempre ser recoberto por peristeo e tecido conjuntivo. Adicionalmente, o tecido

conjuntivo sempre ir ser recoberto por epitlio. Assim, o osso dever reabsorver-separa distanciar-se desta rea cronicamente exposta e irritada, para que o peristeo, o


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tecido conjuntivo e o selamento providenciado pelo tecido epitelial possam se formar(BLATZ; HRZELER; STRUB, 1999), o que ir proteger a osseointegrao(TARNOW; CHO; WALLACE, 2000).

A dimenso do epitlio juncional longo que se forma na superfcie do

implante foi determinada como sendo de aproximadamente 2 mm no sentido pico-coronal, e do tecido conjuntivo periimplantar foi determinada como sendo deaproximadamente 1,8 mm (BERGLUNDH; LINDHE, 1996). Desta forma, adistncia biolgica ser geralmente de 4 mm ao redor do implante, sem considerar adimenso do sulco periimplantar, que bastante varivel (TARNOW; ELIAN;FL ETCHER, 2003).

Alm do componente vertical (de aproximadamente 2 mm) destaperda ssea angular que ocorre aps a exposio do implante e estabelecimento dadistncia biolgica, existe tambm um componente lateral de 1,34 mm na face mesiale de 1,40 mm na face distal do implante. Este componente lateral de perda sseapoder resultar numa extensa perda de osso interproximal se entre o implante e o

dente no existir um espao maior ou igual a 2 mm; este espao de 2 mm necessrio para impedir que esta perda ssea angular alcance o periodonto dos dentesadjacentes(TARNOW; CHO; WALLACE, 2003).

O significado clnico deste fenmeno que a perda sseainterproximal em nvel dos dentes adjacentes resultaria num aumento da distnciaentre a base do ponto de contato e a crista ssea interproximal (GRUNDER, 2000).E isto que ir determinar se a papila estar presente ou ausente entre o implanteunitrio e os dentes adjacentes (GRUNDER, 2000; KAN et al., 2003; SALAMA;SALAMA, 1998) como foi relatado (TARNOW; MAGNER; FLETCHER, 1996)entre dois dentes adjacentes.

Assim, na instalao de um implante unitrio padro de 4,1 mm dedimetro, por exemplo, o espao mnimo necessrio entre os dois dentes adjacentesao stio cirrgico dever ser de 8 mm no sentido msio-distal (ZITZMANN;MARINELLO, 1999) ou seja, cerca de 2 mm de distncia de cada lado do implanteunitrio para que o componente lateral da perda ssea angular no alcance operiodonto dos dentes adjacentes, pois este ser o alicerce de sustentao daspapilas(GRUNDER, 2000).

Implantes de largo dimetro, ento, so de uso limitado na zonaesttica, em casos unitrios. Eles podero diminuir a distncia entre o implante e osdentes adjacentes, levando potencialmente a uma reabsoro da poro da cristassea interproximal adjacente aos dentes, aumentando a sua distncia em relao

base do ponto de contato e interferindo com a presena das papilas (TARNOW;CHO; WALLACE, 2000).A perda ssea angular ao redor da plataforma do implante tambm

acomete as faces livres, com seu componente vertical de 2 mm e o componentehorizontal de aproximadamente 1,4 mm (BERGLUNDH; LINDH; ERICSSON,1991). Desta forma, dever existir uma espessura ssea de pelo menos 2 mm detbua ssea por vestibular (J OVANOVIC; PAUL ; NISHIMURA, 1999) pois, casocontrrio, o componente horizontal combinado ao volume sseo insuficiente porvestibular resultar numa deiscncia ssea e conseqente exposio da superfcie doimplante, com perda de suporte dos tecidos moles periimplantares observadaclinicamente como uma recesso gengival marginal (BENGAZI; WENNSTM;

LEKHOLM, 1996), alm de poder transparecer sob o tecido gengival na forma deuma sombra acinzentada(TARNOW; ESCOW, 1996).


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Desta maneira, se o implante imediato for instalado na mesmainclinao vestbulo-palatina do dente extrado, aps o processo de reparo alveolarhaver uma espessura vestibular insuficiente de osso (0,5 mm a 1 mm), queprovavelmente ir se reabsorver aps a exposio do implante e o estabelecimento da

distncia biolgica (TOUATI; GUEZ; SAADOUN, 1999). Conseqentemente, prudente posicionar o implante um pouco mais para o lado do palatino (5 a 10),mantendo-o a uma distncia mnima de 2 mm da cortical vestibular ao nvel da crista(J OVANOVIC; PAUL;NISHIMURA, 1999).

SMALL; TARNOW (2000) realizaram um estudo longitudinal paraavaliar o comportamento dos tecidos moles periimplantares na face vestibular econcluram que, nos primeiros 3 meses aps a exposio do implante e instalao dopilar, 80% dos stios avaliados exibiam recesso gengival na face vestibular deaproximadamente 0,75 mm. Estes resultados sugerem que as restauraes definitivassejam confeccionadas somente aps um perodo mnimo de 3 meses da reabertura doimplante, em reas estticas, para que ocorra esta modificao e estabilizao na

altura da margem dos tecidos periimplantares por vestibular.Aps um ano, a mdia de recesso vestibular encontrada (SMALL;

TARNOW (2000) foi de 0,88 mm, bastante prxima s mdias de recessoencontradas por GRUNDER (2000) (0,6 mm) eBENGAZI et al., (1996) (0,7 mm).Desta forma, aproximadamente 1 mm de recesso na margem vestibular poderocorrer aps a cirurgia de exposio do implante e instalao do pilar (SMALL;

TARNOW, 2000).Alm da participao da perda ssea angular que ocorre ao redor da

plataforma do implante para o estabelecimento da distncia biolgica, alguns outrosfatores parecem tambm influenciar na formao e na dimenso da recesso gengivalvestibular periimplantar: 1) dimenso da perda ssea vestibular preexistente nomomento da instalao do implante imediato, 2) presena de gengiva fina, com altofestonamento, 3) ausncia de gengiva queratinizada, 4) tipos de implantes e pilaresutilizados, 5) angulao e inclinao do implante instalado, 6) descolamentos emanipulao cirrgica do retalho vestibular, 7) desenho da prtese e 8) higiene bucaldo paciente (BENGAZI et al., 1996; GRUNDER, 2000; SMALL; TARNOW,2000).

No presente trabalho, resultados bastante parecidos com quelesobservados por SMALL; TARNOW (2000) foram encontrados no perodo ps-operatrio, uma vez que 81,25% dos stios apresentavam recesso da margemgengival vestibular, com uma mdia de 0,718mm de recesso comparada posio

da margem gengival vestibular pr exodontia. Dois stios (12,5%) apresentaramrecesso da margem gengival vestibular maior ou igual a 2 mm, dois stios (12,5%)apresentaram recesso maior ou igual a 1mm, nove stios (56,25%) apresentaramrecesso menor que 1mm e trs stios (18,75%) no apresentaram qualquer alteraoda margem gengival vestibular que pudesse ser detectada clinicamente. interessante ressaltar que os dois stios que apresentaram recesso da margemgengival vestibular maior ou igual a 2 mm foram os stios que estavam infeccionadosno momento da exodontia, com presena de supurao. Por outro lado, dois dos trsstios que no apresentaram qualquer alterao da margem gengival foram os stioscom agenesia dos caninos permanentes, que tiveram seus caninos decduossubstitudos por implantes.

Nos stios infectados, bastante provvel que a poro da tbua sseavestibular envolvida no trajeto da fstula, onde no momento da extrao observava-se


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uma fenestrao, tenha sido reabsorvida logo nas primeiras semanas aps ainstalao do implante formando uma deiscncia (J OHNSON, 1969) o que se pdenotar com o aparecimento de parte da superfcie do implante transparecendo sob otecido gengival vestibular.

J no caso de agenesia dos caninos permanentes, como a crista sseaalveolar por vestibular encontrava-se bastante espessa, provavelmente pelo fato dasrazes dos caninos decduos no serem to projetadas para a face vestibular quanto asrazes dos caninos permanentes na regio da eminncia canina (ZITZMANN;MARINELLO, 1999) bastante provvel que no ocorresse nenhuma perda emaltura da crista ssea alveolar e, conseqentemente, no houvesse qualquer recessoda margem gengival vestibular.

Um fato interessante que, tambm, pde ser notado no presente estudofoi a manuteno de altura das cristas sseas interproximais ao nvel dos dentesproximais ao stio cirrgico, observada pela constncia das mdias de profundidadede sondagem nos perodos pr (3,46 mm) e ps-operatrios (3,65 mm), registradas da

ponta das papilas at as cristas sseas interproximais.Provavelmente, a explicao mais sensata para este fato seja a

preservao dos tecidos moles interproximais durante a exodontia e instalao dosimplantes imediatos, uma vez que na cirurgia de ocluso do alvolo no h odescolamento de retalhos para a colocao de membranas, influenciando de formapositiva na altura da crista ssea interproximal (LANDSBRG, 1997).

Alm disto, o posicionamento do implante no sentido mesio-distal,tomando-se o cuidado de manter uma distncia de cerca de 2 mm entre o implante eos dentes adjacentes, impossibilitou que o componente lateral da perda ssea angularao redor do implante alcanasse a poro da crista ssea interproximal em nvel dosdentes adjacentes, evitando o comprometimento de sua altura durante o processo deestabelecimento das distncias biolgicas (KAN et al., 1998 e TARNOW et al.,2000).

Desta maneira, em todos os casos a distncia entre a base do ponto decontato e a poro da crista ssea interproximal em nvel dos dentes adjacentes noultrapassou 5 mm, contribuindo para que todas as papilas preenchessem totalmente oespao interproximal (ndice 3) no perodo ps-operatrio (TARNOW; MAGNER;FLETCHER, 1996) de acordo com o ndice de Contagem das Papilas (JEMT ,1997).

Por no ser possvel sondar o sulco periimplantar at a crista sseainterproximal em virtude do desenho do implante, e sabendo-se que esta se localiza

cerca de 2 mm apical plataforma do implante aps a sua exposio, a profundidademdia de sondagem dos implantes nas regies interproximais foi obtida neste estudoacrescentando-se 2 mm profundidade de sondagem da base do ponto de contato ata plataforma do implante(GRUNDER, 2000).

Deste modo, a profundidade mdia de sondagem dos implantes nasregies interproximais no perodo ps-operatrio foi de 7,62mm. Apesar disto, todosos casos apresentavam uma perfeita papila, confirmando os achados de(GRUNDER, 2000) de que, em casos unitrios, o fator determinante na presena dapapila a altura da crista ssea interproximal em nvel dos dentes adjacentes e noem nvel do implante.

Assim, parece razovel acreditar que a cirurgia de ocluso do

alvolo (LANDSBERG, 1997) para instalao de implante imediato, por nonecessitar do descolamento de retalhos e associada a um posicionamento


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tridimensional adequado do implante, bastante eficaz na manuteno do ossointerproximal em uma posio vertical suficiente para suportar a papila, desenhandoum contorno gengival ao redor do implante semelhante ao dos dentes naturaisadjacentes.

Por isso, apesar da necessidade de uma segunda rea cirrgica para aobteno do enxerto gengival, o que muitas vezes resulta em desconforto ps-operatrio para o paciente, os resultados observados neste estudo falam em favor dasua utilizao nos casos de implantes imediatos unitrios instalados na regioanterior da maxila.

Contudo, uma vez que o nmero de sujeitos da pesquisa foi bastantelimitado e, durante um perodo curto de acompanhamento clnico, novos estudosdevero ser realizados para assegurar a previsibilidade dos resultados mencionadosantes que a tcnica seja implementada de forma rotineira.

CONCLUSES

Com base na metodologia empregada para a realizao deste estudo enos resultados obtidos, podemos concluir que:

1. A cirurgia de ocluso do alvolo, aliada a um cuidadoso processode extrao dentria e posicionamento do implante, apresentou a capacidade depreservar a arquitetura gengival ps-exodontia ao redor do implante unitrio durantetodo o perodo de proservao.

2. O enxerto gengival utilizado na ocluso do alvolo funcionou comobarreira, impedindo a migrao de tecido mole na distase. Alm disso, provvelque influenciasse na sustentao das papilas interproximais e gengiva marginal livre.

3. Foi observado, aproximadamente 1 mm de recesso da margemgengival vestibular aps a instalao da prtese definitiva.4. O fator determinante na presena das papilas a altura da crista

ssea interproximal ao nvel dos dentes adjacentes e no ao nvel do implanteunitrio.

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