Síncopes no Idoso

CONGRESSO BRASILEIRO DE ARRITMIAS CARDÍACAS – GOIÂNIA –GO -2018

Eduardo Arrais Rocha, MD, PhD, FESC Doutor em Cardiologia – USP-SPEspecialista em Cardiologia –SBC e em Arritmias e Marcapasso - SBCCVFESC – Fellow European Society of Cardiology

Conflito de Interesses

• Patrocínio de viagens, congressos, aulas, estudos pela Bayer, Sanofi, Biotronik, Boston.

SÍNCOPES NO

IDOSO = FRAGILIDADE E COMORBIDADES

• Perda de consciência e tônus-postural auto-limitada

• Início relativamente rápido

• Síntomas prodrômicos variáveis

• Recuperação espontânea completa usualmente nãoprolongada

• IDOSO = HISTÓRIA PRECÁRIA !!! OU NÃO CONFIÁVEL

3

1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.

O Significado da Síncope• Algumas causas são potencialmente fatais.• Causas cardíacas de síncope tem mortalidade elevada.• Idoso têm maior morbi-mortalidade

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Syn

co

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ali

ty

Overall Due to Cardiac Causes

UNIDADE DE SÍNCOPE

4

5

SENSIBILIDADE DOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Testes Sensibiidade

(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7

History and Physical

(including carotid sinus massage)

49-85% 1, 2

ECG 2-11% 2

Electrophysiology Study without SHD* 11% 3

Electrophysiology Study with SHD 49% 3

Tilt Table Test (without SHD) 11-87% 4, 5

Ambulatory ECG Monitors:

Holter 2% 7

External Loop Recorder

(2-3 weeks duration)

20% 7

Insertable Loop Recorder

(up to 14 months duration)

65-88% 6, 7

Neurological †

(Head CT Scan, Carotid Doppler) 0-4% 4,5,8,9,10

* Structural Heart Disease† MRI not studied

1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.

2 Kapoor, Am J Med, 1991.

3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.

4 Kapoor, Medicine, 1990.

5 Kapoor, JAMA, 1992

6 Krahn, Circulation, 1995

7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.

8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.

9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.

10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.

BAIXO RISCORISCO INTERMEDIÁRIOALTO RISCO

1. Existe uma causa grave que pôde ser identificada?2. Qual o risco de pior evolução do paciente? “outcome”3. Deveria o paciente ser admitido no Hospital?

Grandes Avanços

• 1- Unidades de Síncopes (Profissionais habilitados, protocolos de atendimentos, métodos

complementares completos, grupo de apoio)

• 2- Dispositivos de Monitorização cardíaca prolongada externos e principalmente internos (Entretanto - prontos para análises de bradiassistolias prolongadas autonômicas!)

• 3- Testes de Avaliação de Disfunção Autonômica ( protocolos dos 7 Testes do Consenso de Neuropatia autonômica + Tilt )

10

SÍNDROMES DISAUTONÔMICAS/ NEURALMENTE MEDIADAS

SÍNDROMES COM INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA 12

13

MAPA 24 HS

14

TILT Teste + Massagem do seio Carotídeo

15

ANÁLISE DOS 7 TESTES DE DISAUTONOMIA

1- Teste Respiratório (Coeficiente Respiratório E/I) – Relação entre o maior ciclo RR na expiração dividido

pelo maior ciclo RR na inspiração) - Realizado 3 ciclos de 1 minuto cada - Avaliação do sistema

Parassimpático

2- Teste de Valsalva – (Coeficiente de Valsalva) – Relação entre o maior ciclo RR na fase de relaxamento

dividido pelo maior ciclo RR na fase da manobra de Valsalva) - Avaliação do sistema Parassimpático

predominante e também do Simpático

3- Teste do Coeficiente 30/15 com a Ortostase - Avaliação do intervalo RR após a ortostate entre o 15

batimento (usualmente maior frequência – Menor intervalo RR) e 30 batimentos (Menor frequência –

Maior intervalo RR) – Avaliação do parassimpático

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• 4- Teste de Hipotensão Postural clássica após 3 minutos e 5 minutos de Ortostase (Variação de Lown) – Avaliação predominante do Simpático

• 5- Variabilidade RR – análise espectral (domínio da frequência) em análises de 5 minutos.

• 5.1- Componente de Muito baixa frequência – 0,01-0,04 Hz (FMB – VLF) –Avaliação das flutuações do tônus vaso-motor ligado a termorregulação e a sudorese – (ação predominante do simpático)

• 5.2 - Componente de Baixa Frequência - 0,04 – 0,15 Hz (FB- LF) – Avaliação do barorreceptor (componente simpático predominante com modulação vagal)

• 5.3 – Componente de Alta Frequência – 0,15 – 0,5 Hz (FA – HF) – Relacionado com o controle sinusal (ação parassimpática)

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18

TESTE DE DISAUTONOMIA – Variabilidade RR no domínio da frequência*

19

TESTE DE DISAUTONOMIA

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LOOPERS

RECORD-

REVOLUÇÃO?

21

LOOPER IMPLANTÁVEL

• Elevado poder diagnóstico quando comparado com estratégia convencional**

• Mais custo-efetivo e diagnóstico mais precoce**

• Útil na suspeita de síncope cardíaca quando EEF negativo –ISSUE 1

• Útil na SNM - ISSUE 2 sim.

• Útil nas convulsões refratárias

• Rol Procedimentos ANS

**RAST, ISSUE 1 , ISSUE 2, Manchester Study 22

CONCLUSÕES - SÍNCOPES NO IDOSO

•Uso dos testes diagnósticos dependerão da cooperação e do grau de fragilidade do idoso.

•História clínica precária. Importância do relato do acompanhante. Amnésia dos episódios.

• > 40% idosos tem hipotensão postural e riscos de quedas.

Conclusões II – Síncopes no Idoso

• Idosos com cognição normal, não frágeis, com boa mobilidade devem serem avaliados como os demais.

•Polifarmácia deve ser sempre reavaliada, assim como o grau de Hipotensão Ortostática. Cuidados com os diversos “guidelines” ao aplicar para os idosos.

•Quedas ou Tonturas no idoso merecem atenção especial.

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