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Tema em destaque

Doenças Pulmonares Obstrutivas

Lançamento do Livro “SPPT - 30 Anos”

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Estratégias de ventilação mecânica das doençaspulmonares obstrutivas

2 Pneumologia Paulista Vol. 21, No.4/2008

Pneumologia Paulista Vol. 21, No.4/2008 3

DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009 SUMÁRIO

A Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo foi fundada em 1952. O Hospital das Clínicas da FMRP-USP, unidade campus, iniciou suas atividades em 1978. Esta unidadeconta atualmente com 641 leitos, e realiza aproximadamente 470.000consultas anualmente. A Divisão de Pneumologia do Departamentode Clínica Médica da FMRP-USP é composta por quatro docentes emregime de dedicação integral ao ensino e pesquisa. O serviço dePneumologia conta ainda com quatro médicos contratados, seismédicos residentes da especialidade, e com 20 pós graduandosligados ao setor. O serviço é referência regional no atendimento depneumopatias graves, oncologia torácica, doenças intersticiaispulmonares, hipertensão pulmonar, entre outros. O número médio deconsultas mensais gira em torno de 600 e as internações hospitalarespor ano em seus leitos é 330. Além de prover atividade assistencialde qualidade, a Divisão de Pneumologia tem compromisso com oensino de graduação médica, formação de bons especialistas epesquisa clínica de repercussão internacional.

José Antônio Baddini MartinezProfessor Associado da FMRP-USP

NOSSA CAPA

PNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia

Editor Responsável: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiEditoração Eletrônica: Miriam Miranda

Impressão: AquaPrint Gráfica e Editora • Tiragem: 1200 exemplares

DIRETORIAPresidente: José Eduardo Delfini CançadoVice-Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiSecretária Geral: Regina Maria de Carvalho Pinto1º Secretário: Ricardo Millinavicius2ª Secretária: Valéria Cristina Vigar MartinsDiretor de Finanças: Oliver Augusto NascimentoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo F. PradoDiretor de Divulgação: Paulo Manuel Pêgo FernandesDiretor Informática: Eduardo Henrique Genofre

COMISSÕESAssuntos do Interior: Alex Gonçalves MacedoDefesa Profissional: José Eduardo Gregório RodriguesEnsino: Mônica Corso PereiraPromoções: Nephtali Segal GrinbaumAssuntos da Grande São Paulo: Sidney Bombarda

DEPARTAMENTOSCirurgia Torácica:Roberto Saad Júnior; João Aléssio Juliano Perfeito; RodrigoCaetano de SouzaEndoscopia Respiratória:Viviane Rossi Figueiredo; Miguel Lia Tedde; Nilza Sayuri AbePediatria:Maria Helena Bussamra; Marina Buarque de AlmeidaAna Clara Toschi Gianotti de SouzaFisioterapia Respiratória:Lara Maris Nápolis; Priscila Batista de SouzaMarisa Afonso A. BrunherottiConselho Fiscal - Efetivos:Ana Luisa Godoy Fernandes; Alberto Cukier;Carlos Alberto de Castro PereiraSuplentes:Rafael Stelmach; Roberto Stirbulov; Mário Terra FilhoConselho DeliberativoFernando Augusto Fiuza de Melo; Francisco Vargas SusoJorge Nakatani; José Antônio Baddini Martinez; Manuel Lopesdos Santos; Maria Vera Cruz de Oliveira CastellanoMiguel Bogossian; Nelson Morrone; Ricardo Beyruti; Sonia MariaFaresin; Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar

REGIONAISRegional do ABCPresidente: Marcelo Gervilla GregórioSecretario: Márcio Abreu NeisRegional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Eduardo Ferraz HageSecretario: José Eduardo Bergami AntunesRegional de CampinasPresidente: Ricardo Kalaf MussiSecretária: Ana Maria CaminoRegional de MariliaPresidente: Virgínia Maria Cavallari Strozze CatharinSecretaria: Gisele César de Rossi AgostinhoRegional de Ribeirão PretoPresidente: Ana Carla Souza de AraujoSecretaria: Hugo Alejandro Veja OrtegaRegional de São José dos CamposPresidente: Douglas Carlyle BelculfinéSecretaria: Maria Helena Magalhães RezendeRegional de São José do Rio PretoPresidente: Benedito Aparecido CaielSecretaria: Elaine Mara Cesaretti de Paula

EDITORIAL

TEMAS EM DESTAQUE• Estratégias de ventilação mecânica das

doenças pulmonares obstrutivas• Broncoespasmo induzido por exercício• Limitação ao fluxo aéreo em doenças

pulmonares intersticiais e bronquiolites

RESUMINDO E RECORDANDO• Fenótipos da Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica• Asma relacionada ao trabalho• Resposta a broncodilatadores na DPOC: Qual

parâmetro interessa mais?• Bronquiolite obliterante em crianças

RELATO DE CASODoença Pulmonar Obstrutiva Crônica edeficiência de alfa1 antitripsina

IMAGEM EM PNEUMOLOGIAAchados de imagem nas bronquiolites

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICABases da Estatística – Estatística analítica

FUTURO DA PNEUMOLOGIATransplante pulmonar na DPOC

CONTROVÉRSIAPapel dos macrolídeos como agentesimunomoduladores

ARTIGOS EM DESTAQUE

OPINIÕES E AÇÕESProgramas de Reabilitação PulmonarCirurgia torácica

DEFESA PROFISSIONALProtocolo para tratamento dos portadores DPOCcompleta 1 ano:a história renovada do Dr. Jekyll(ou Mr. Hyde!)

HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIAContando a história, fizemos história...

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PALAVRA DO PRESIDENTE

Prezados sócios da SPPT,

Estamos terminando mais um ano.Esse tem sido um ano muito especial, pois além de termos

realizado muitas atividades, comemoramos pela primeira veza “Semana de Educação e Conscientização sobre as DoençasRespiratórias” e o “Dia do Pneumologista” (O

2 de junho) e,

a nossa Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologiacompletou 30 anos de existência.

Grandes avanços científicos e técnicos enriqueceram aPneumologia nos últimos anos. Entretanto, as pesquisas edescobertas só têm real valor se devidamente divulgadas ediscutidas, possibilitando novos estudos, intercâmbio deidéias e, sobretudo, transferência dos conhecimentosteóricos para a prática da clínica cotidiana.

Com esse objetivo fundou-se, tímida e modestamente, emSão Paulo, em 22 de novembro de 1978, por iniciativa de trêsprofissionais idealistas, os professores Mateus RomeiroNeto, Mozart Tavares de Lima Filho e Octavio Ribeiro Ratto,a Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT).Suas reuniões punham em discussão os novos achadoscientíficos mundiais.

Sem sede própria, durante anos, nosso único patrimôniofoi uma máquina de escrever e seus membros restringiam-sea um pequeno grupo que mantinha pequenos encontros deatualização e discussão sobre os avanços na medicinarespiratória.

Mas, aos 30 anos de idade pode-se dizer que a SPPTvenceu. Com esforço adquiriu sua sede própria, amplioumuito o número de associados, passou da organização depequenas reuniões para a promoção de grandes congressos,democratizou a comunicação tornando as informaçõesacessíveis à população, através de campanhas públicas epor via eletrônica.

Ao longo desses 30 anos, a SPPT tem proporcionado aosseus associados a oportunidade de aperfeiçoamento naprevenção, diagnóstico e tratamento das doençaspulmonares, e têm divulgado as doenças respiratórias,valorizando a especialidade e seus especialistas.

Mas nada disso teria acontecido sem o trabalhoincansável de seus, até agora, quinze ex-presidentes e dacolaboração inestimável de cada uma das equipes de gestão.Sempre apoiados pelas Universidades e grandes Serviços

da Medicina Respiratória do Estado de São Paulo, suasiniciativas de ampliação, modernização e aprofundamentode objetivos resultaram no atual sucesso da SPPTtransformando-a em referência nacional e internacional naárea respiratória.

Com intuito de comemorar essa data histórica realizamosuma grande festa, no dia 08 de novembro, no Cânter Bar, naqual reunimos mais de 200 associados, homenageamos osex-presidentes, e lançamos oficialmente um livro contandoos 30 anos de História da Sociedade Paulista de Pneumologiae Tisiologia.

Esse livro foi fruto do trabalho exaustivo de pesquisanos últimos 3 meses e muitas das informações nele contidasforam descobertas durante as entrevistas realizadas com ex-presidentes, ex-diretores e colaboradores. Com apoio devárias empresas produzimos 4.000 exemplares e distribuímosgratuitamente a todos os pneumologistas presentes na festados 30 anos da SPPT e no XXXIV Congresso Brasileiro dePneumologia e Tisiologia, realizado em Brasília.

Esperamos que você, associado, o tenha recebido, lido egostado, você faz parte dessa história. Temos a certeza queas informações nele contidas serão transmitidas aos futuroscolegas de especialidade e serão de grande importância paraos dirigentes atuais e futuros da SPPT.

Também no dia 08 de novembro realizamos, com grandesucesso, a “III Jornada Jorge Issamu Kavakama”, em parceriacom a Sociedade Paulista de Radiologia. Nessa oportunidaderelembramos e reverenciamos nosso grande mestre daradiologia torácica e parceiro por muitos anos da SPPT.

Nessa última edição de 2008 da revista “PneumologiaPaulista” optamos por focar as doenças respiratóriasobstrutivas, as quais têm alta prevalência e grandeimportância no dia a dia dos pneumologistas. Procuramosfazer uma revisão do diagnóstico, repercussões clínicas,interação com outras doenças e tratamento. Boa leitura...

Finalizando, gostaria de desejar a todos os sócios,familiares e colaboradores da SPPT um Feliz Natal, muitasaúde, paz e um 2009 cheio de realizações.

Grande abraço,

José Eduardo Delfini CançadoPresidente da SPPT

[email protected]

LIVRO HISTÓRICO MARCAOS 30 ANOS DA SPPT


EDITORIAL

A DPOC é uma doença altamente prevalente em nossopaís, sendo estimada em 15,8% nos indivíduos maiores de40 anos de idade. Entretanto, apesar da alta prevalência, elaé pouco diagnosticada em nosso meio. Esta baixa proporçãode indivíduos diagnosticados está relacionada à menorpresença e/ou valorização dos sintomas respiratórios na faseinicial da doença. Isto também se deve ao baixo rastreamentoda doença com a realização de espirometrias nos indivíduossob risco.

A DPOC gera um grande impacto social e econômico emnosso país: foi responsável por quase 174 mil internações ecerca de 33 mil mortes no ano de 2005, ocupando a 4ª causade hospitalização e a 6ª causa de morte no Brasil, de acordocom dados do DataSUS. As internações hospitalares comindivíduos portadores de DPOC geram um custo anual de88 milhões de reais ao SUS.

Segundo dados do DATASUS, em 2007 ocorreram 273.205internações por asma, com um custo aproximado de 99milhões de reais. A asma relacionada ao trabalho constituium desafio diagnóstico. Portanto, as doenças pulmonaresobstrutivas têm um grande impacto na saúde de nosso país.

Hoje é grande o arsenal terapêutico farmacológicodisponível para o tratamento da DPOC e da asma e, no Estadode São Paulo, contamos com um programa de dispensaçãode medicação para o tratamento da DPOC pela SecretariaEstadual da Saúde. Um ano após a instituição deste programa,é feita, na seção da defesa profissional, uma análise críticadas principais falhas na solicitação destes medicamentos.

Além do tratamento farmacológico, os pacientesportadores de DPOC contam com a reabilitação pulmonar e,em uma fase mais avançada da doença, a cirurgia de reduçãodo volume pulmonar ou o transplante de pulmão sãoalternativas terapêuticas já consagradas.

A pneumostomia pode ser uma alternativa menos invasivapara o paciente com enfisema grave. Em breve teremos osresultados deste estudo em desenvolvimento pelo Grupoda Cirurgia Torácica da Santa Casa.

O paciente portador de doença pulmonar obstrutiva podeem alguma fase da doença necessitar de ventilação mecânica.O melhor manejo nesta condição também é abordado nestaedição. A tromboembolia venosa é uma complicaçãoencontrada entre os pacientes portadores de DPOC, como édiscutido na Seção Artigos em Destaque.

Porém, vale ressaltar que, apesar da alta prevalência daDPOC e da asma no nosso meio, é importante diferenciá-lasdas outras doenças pulmonares obstrutivas, como asbronquiolites ou mesmo as doenças intersticiais pulmonaresque cursam com obstrução ao fluxo aéreo.

Com esta edição a Revista Pneumologia Paulista completaum ano com este formato, no qual um tema específico éabordado nas diversas seções da Revista. Este ano versamossobre a “Oncologia torácica”, “Métodos de avaliação ediagnóstico na pneumologia”, “Distúrbios respiratórios dosono” e, nesta edição, as “Doenças pulmonares obstrutivas”.O tema da próxima edição será: “Tuberculose e outrasmicobacterioses”. A Revista ganhou mais páginas e maisconteúdo. Agradecemos a todos os colaboradores que forame continuarão sendo os grandes responsáveis pelocrescimento da Revista Pneumologia Paulista.

Um grande abraço

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiVice-presidente da SPPT

Editora da Revista Pneumologia PaulistaMédica Assistente da Disciplina de

Pneumologia da [email protected]

Oliver Augusto NascimentoDiretor de finanças da SPPT

Médico Assistente da Disciplina dePneumologia da UNIFESP

[email protected]

DPOC: CRESCEM OS NÚMEROS, MAS TAMBÉM ASALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS


TEMAS EM DESTAQUE

ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA DASDOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS

Autores: Felipe Costa de Andrade Marinho1; Sérvulo Azevedo Dias Júnior2; Luciana Tamiê Kato Morinaga3;Pedro Caruso4

Serviços: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Hospital A. C. Camargo

1,2,3 Médicos Residentes de Pneumologia4 Doutor em Pneumologia

INTRODUÇÃOA necessidade de ventilação mecânica (VM) ao longo

da vida de um paciente com DPOC é desconhecida. Estedado não pode ser apresentado com acurácia porque hádiferenças na definição da doença, disponibilidade derecursos de suporte avançado, diferenças na preferênciade tratamento e imprecisão para determinar a causa exatada ventilação mecânica. Podemos ter uma estimativa douso de ventilação mecânica em pacientes com DPOC seolharmos os estudos de epidemiologia da VM. Em 2002 umestudo mundial sobre epidemiologia da VM mostrou queem 13% dos casos a causa de início da ventilação foi aDPOC. Pelo mesmo estudo, no Brasil a DPOC foi causa doinício da ventilação mecânica em 9% dos casos.1

São dois os desafios da VM no paciente obstruído: oprimeiro é a hiperinsuflação e o segundo é a dificuldade desincronia entre o paciente e o ventilador mecânico. Ahiperinsuflação, embora seja uma resposta fisiológica, temefeitos deletérios. O primeiro é o aumento do trabalhorespiratório porque os músculos inspiratórios devem gerarum maior gradiente de pressão para que haja fluxoinspiratório. O segundo é o encurtamento dos músculosinspiratórios (principalmente o diafragma) que coloca estesmúsculos numa porção de menor eficiência da curvatensão vs comprimento. O terceiro é a queda do débitocardíaco por diminuição do retorno venoso.

A VM pode ser oferecida de maneira invasiva (atravésde um tubo traqueal) ou não invasiva (por máscara compressão positiva intermitente). A ventilação mecânica nãoinvasiva é uma alternativa vantajosa no tratamento daDPOC comparada ao tratamento padrão (suplementaçãode oxigênio e medicações) e mostrou-se eficaz notratamento da DPOC descompensada com retenção de CO

2.

De fato é nesta patologia que a ventilação mecânicainvasiva mostrou-se mais eficiente. Infelizmente otratamento padrão ou a ventilação mecânica não invasiva

muitas vezes não impedem a ventilação mecânicainvasiva.

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA DPOCOs objetivos da VM no paciente com DPOC são

semelhantes aos de outros pacientes em VM, mas a estesacrescenta-se o alívio ou prevenção da hiperinsuflação.Os objetivos são:

1. Aliviar ou evitar a hiperinsuflação pulmonar,2. Reverter a hipoxemia e retornar a pressão arterial de

CO2 para valores basais ou que não provoquem acidose

respiratória,3. Diminuição do trabalho respiratório, para repousar a

musculatura inspiratória quando em fadiga ou para evitá-la,4. Propiciar alívio para o sistema cardiovascular,5.Minimizar a lesão associada à ventilação mecânica

sobre o parênquima pulmonar e músculos inspiratórios,6. Manter a sincronia entre o paciente e o ventilador.A seguir discutimos como atingir os objetivos mais

relevantes e específicos do paciente com DPOC emventilação mecânica.

ALÍVIO OU PREVENÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃOSempre devemos evitar ou diminuir a hiperinsuflação

pulmonar (auto-PEEP). Para tal temos o tratamentofarmacológico (corticoesteróides e broncodilatadores) eo tratamento propiciado pela VM. Em pacientes sedadosou profundamente sedados é fácil medir o auto-PEEP atravésda aplicação de pausa expiratória (presente em todosventiladores).2

As ações da VM para tratar a hiperinsuflação têm doispilares: 1. medidas para aumentar o tempo expiratório e 2.aplicação de PEEP extrínsica.

AUMENTO DO TEMPO EXPIRATÓRIOPara aumentar o tempo expiratório podemos diminuir a


freqüência respiratória ou diminuir o tempo inspiratório, já otempo total do ciclo respiratório é a soma do tempoinspiratório com o tempo expiratório. A diminuição do tempototal através da diminuição da freqüência respiratória éóbvia. Já a diminuição do tempo inspiratório não é tão óbviaporque pode acontecer por diferentes vias: 1. quando emvolume controlado por diminuição do volume corrente,aumento do fluxo inspiratório ou a retirada da pausainspiratória que se esteja usando; 2. quando em pressãocontrolada por diminuição do gradiente de pressão (mascom possível queda do volume corrente) e/ou do tempoinspiratório pré-ajustado; 3. quando em pressão de suportepor diminuição do gradiente de pressão ou aumento daporcentagem do pico de fluxo inspiratório em que acontecea ciclagem da inspiração para expiração (disponível nosventiladores mais modernos). Quando se tomam medidaspara aumentar o tempo expiratório, isto pode gerar quedado volume minuto e hipoventilação alveolar, portanto estaestratégia sempre significa um compromisso entre o alíviopara expiração e o aumento da hipoventilação. O melhorarranjo para este compromisso geralmente não pode sergarantido, exceto pela tentativa empírica com monitorizaçãointensiva.3

APLICAÇÃO DE PEEP EXTRÍNSICAA aplicação de PEEP extrínsica é a segunda possibilidade

de tratar a hiperinsuflação. Baseia-se no raciocínio que aPEEP extrínsica estabiliza vias aéreas colapsáveis e avançao ponto de igual pressão do sistema aéreo para vias aéreascalibrosas que não colapsam. Também considera-se que aaplicação de PEEP abaixo do valor de fechamento de viasaéreas não dificulta o fluxo ou piora as pressões nas unidadesalveolares obstruídas (teoria da queda d’água)4, contudopode ocorrer hiperinsuflação e obstáculo ao fluxo se foraplicada uma PEEP acima do valor de pressão nos alvéolos(auto-PEEP).

A aplicação de PEEP extrínsica também diminui o trabalhoinspiratório do paciente para disparar o ventilador mecânicoquando há hiperinsuflação. Infelizmente a resposta àaplicação de PEEP sobre a hiperinsuflação é imprevisível,podendo aumentar, diminuir ou não afetar o auto-PEEP.Nenhuma informação a priori sobre a doença, mecânicapulmonar ou ajuste do ventilador é capaz de prever aresposta à PEEP extrínsica.5

Informação valiosa é o fato de que o melhor ponto decomplacência estática do sistema respiratório (facilmenteobtido aplicando uma pausa inspiratória de pelo menos doissegundos aos pacientes curarizados ou sedados) ocorrequando se consegue o máximo de recrutamento alveolar,sem hiperdistensão tecidual. Portanto, acompanhando amecânica pulmonar ao aplicar PEEP incrementalmente, pode-se melhorar as trocas gasosas e a sincronia, ao mesmo tempoem que se evita hiperinsuflação pulmonar. Uma tentativa deuso da PEEP extrínsica para diminuir a hiperinsuflação etendo como critério a variação da pressão de platô (indicador

prático da complacência do sistema respiratório se o volumecorrente e PEEP total não mudarem relevantemente) pareceser uma estratégia razoável e com mínimos efeitos colaterais.

DIMINUIÇÃO DO TRABALHO RESPIRATÓRIO, PARAREPOUSAR A MUSCULATURA INSPIRATÓRIAQUANDO EM FADIGA OU PARA EVITÁ-LA

Por limitações técnicas e práticas, a incidência de fraquezaou fadiga muscular na DPOC descompensada édesconhecida. Há fortes razões para supor que pacientescom DPOC apresentem fraqueza muscular no momento dadescompensação e VM. Sabe-se de estudos com pacientesambulatoriais que pacientes com DPOC apresentam fraquezados músculos inspiratórios, isto pela desnutrição associadaà doença, catabolismo induzido pela DPOC e uso decorticoesteróides. Os motivos da fadiga são: o aumento dacarga sobre os músculos pela hiperinsuflação e granderesistência nas vias aéreas, fraqueza muscular prévia ediminuição da oferta de oxigênio a estes músculos pelahipoxemia, diminuição do fluxo sangüíneo dos músculosinspiratórios durante contrações muito vigorosas, eventuaisanemia e insuficiência cardiovascular.

A fraqueza não pode ser revertida rapidamente, aindamenos em pacientes com situação clínica instável. Parareverter ou atenuar a fraqueza muscular inspiratória é precisoum programa de treinamento longo e uma situação clínicaestável, sem infecção, choque ou balanço nitrogenadonegativo. Um estudo com pacientes agudamente enfermosem ventilação mecânica, entre os quais pacientes com DPOC,mostrou que o treinamento muscular inspiratório nestasituação não diminui o tempo de ventilação mecânica, nem ataxa de sucesso da extubação.6

A fadiga pode ser de dois tipos: alta ou baixa freqüência(esta freqüência não se relaciona a incidência!). A fadiga dealta freqüência estabelece-se rapidamente e também se reverterapidamente (poucos minutos). Já a fadiga de baixa freqüênciademora mais a se estabelecer e demora dias para reverter. Sea fadiga for de alta freqüência, a ventilação mecânicarepousante pode revertê-la em minutos, já se for de baixafreqüência pode levar dias. Extrapolando o conhecimentodos músculos estriados não respiratórios, a fadiga de baixafreqüência pode demorar mais de 48 horas para reverter, queé o período habitualmente indicado para repouso depacientes com DPOC descompensada. Um estudo recentede pacientes com DPOC e em desmame mostrou que a fadigade baixa freqüência não é causa de falência de desmame,sugerindo que a fadiga de baixa freqüência não deve ser umproblema durante a VM, mesmo nos pacientes que nãopodem ser extubados.7

Considerando que fora do contexto da experimentaçãoclínica não é possível saber se o paciente apresenta fadiga equal tipo, o que parece mais racional é imediatamente instituirum modo de ventilação mecânica que alivia a carga sobre osmúsculos inspiratórios e manter esta ventilação até que opaciente preencha os pré-requisitos para iniciar um teste de


respiração espontânea. Independente do modo usado paraa VM ela deve garantir :

1. reversão da hipoxemia,2. reversão da acidose respiratória,3. ausência de respirações paradoxais,4. ausência de uso de músculos inspiratórios acessórios,5. freqüência respiratória abaixo de 30 (este é um valor

sugerido e não testado),6. volume corrente superior a 5 a 6 ml/kg de peso ideal,7. ausência de agitação psicomotora,8. ausência sinais de descarga autonômica (taquicardia,

hipertensão arterial, diaforese...),9. ausência de assincronia paciente-ventilador.

SINCRONIA PACIENTE-VENTILADORAlém de provocar desconforto clínico, a assincronia do

paciente com o ventilador faz aumentar a hipoxemia, retençãode CO

2, trabalho e fadiga muscular, hiperinsuflação dinâmica

e maior necessidade de sedação. Conseqüentementedemanda maior tempo de desmame e internação com maiorescustos hospitalares.

Observações clínicas dizem muito sobre pacientes em VM.Entretanto, as curvas do ventilador podem indicaranormalidade antes que os sinais clínicos tornem-seevidentes, além de ajudar no discernimento fisiopatológicodo que gera a assincronia paciente-ventilador. 8

O entendimento da sincronia pode ser divididodidaticamente em 3 fases: avaliação de disparo, oferta defluxo inspiratório e final da inspiração (ciclagem).

1.Assincronia de disparo do ventiladorApesar do disparo do ventilador representar uma

proporção mínima do ciclo respiratório, ajustes inadequadospodem aumentar o trabalho do paciente e gerar assincronia.Os ventiladores mecânicos podem ser ajustados paradispararem a fluxo ou pressão, sendo que o primeiro mododiminui o esforço para o disparo, mas não alterasignificativamente o trabalho inspiratório total. 9

Esforços inspiratórios perdidos definem-se como umesforço inspiratório feito pelo paciente, mas sem disparo doventilador. Na gênese do esforço perdido, os esforços queprecedem um esforço perdido são marcados por um maiortempo inspiratório e menor tempo expiratório. Essasmudanças acontecem pelo aparecimento ou aumento doauto-PEEP nas respirações anteriores. A presença de auto-PEEP é uma das principais causas de assincronia de disparo10,junto com a fraqueza inspiratória extrema ou insensibilidadedo ventilador ao esforço do paciente por mau ajuste ou falhaeletropneumática. Quando o esforço perdido acontece porauto-PEEP, a aplicação de PEEP extrínsico facilita o disparouma vez que move o limiar de disparo para mais perto doauto-PEEP do paciente e pode diminuir a hiperinsuflação.

Outra assincronia desta fase são os duplos-disparos, queacontecem frente à oferta insuficiente de fluxo ou volume,

novamente por mau ajuste ou falha eletropneumática doventilador.

A terceira assincronia possível nesta fase é o auto-disparo,que pode ocorrer pelo movimento de água no circuito,vazamentos de ar ou oscilação provocada pelo batimentocardíaco.

2. Assincronia na oferta de fluxo inspiratórioA assincronia por falta de fluxo inspiratório é comum e

pode acontecer nos modos com volume ou pressãocontrolada.11

A. Volume-controladoNa ventilação com volume-controlado, deve-se ajustar a

oferta de fluxo à demanda do paciente. Muitas vezes háconfusão desta assincronia com a de disparo, mas a diferençapode ser estabelecida alinhando-se verticalmente as curvasde fluxo e pressão (figura 1). Para o ajuste ideal procuramosdeixar a curva de pressão o mais próximo possível da suamorfologia em ciclos passivos.

Um estudo mostrou que em pacientes com DPOC, o fluxoem rampa descendente promove melhor mecânica, trocasgasosas e diminui o trabalho muscular 12. Contudo, a alteraçãodo padrão do fluxo pode provocar assincronia por aumentodo tempo expiratório e auto-PEEP. Na figura 2 a mudançapara fluxo em rampa fez aumentar discretamente o tempoinspiratório o que ocasionou auto-PEEP.

Na busca por minimizar o auto-PEEP, o volume correntedeve ser ajustado juntamente com o fluxo inspiratório. Outrasestratégias que podem ser empregadas são: baixo volume-minuto (hipercapnia permissiva), aumento do tempoexpiratório (com aumento do fluxo inspiratório) e reduçãoda resistência com medicações broncodilatadoras e uso decânulas de calibre adequado. A análise das curvas tambémpode sugerir hiperinsuflação: na figura 3 o pico de pressãono final da inspiração sugere hiperinsuflação pulmonar.Neste caso, o volume corrente deveria ser diminuído atéque o pico no final da inspiração suma do gráfico da pressão.

Fig. 1. Assincronia de Fluxo: Esforços progressivamente maioressão realizados, mas não caracterizam assincronia de disparo. Cadaciclo é deflagrado adequadamente pelo paciente conforme evidenciadona curva de fluxo, mas há amputação da curva de pressão, já que oventilador não fornece fluxo adequado à necessidade do doente.

B.Pressão-controladaDe maneira global, os modos controlados por pressão


(pressão controlada e pressão de suporte) são mais capazesde adequarem-se a demanda do paciente que o volume-controlado.11, 13 Na ventilação por pressão-controlada, o fluxoé livre, variável e dependente do tempo inspiratório, gradientede pressão e mecânica pulmonar. Neste modo, um parâmetro

Fig. 2. A mudança do padrão do fluxo para rampa descendente fezaumentar discretamente o tempo inspiratório, alterando a relaçãoinspiração:expiração. Esta alteração favoreceu o aprisionamentoaéreo e auto-PEEP (setas), além de aumentos progressivos naspressões do sistema (hiperinsuflação – linha tracejada).

Fig. 3. O aparecimento de um pico na curva de pressão denotaque os pulmões estão próximos à capacidade pulmonar total. Nestasituação, ao final da inspiração com o fluxo constante, acomplacência pulmonar é menor e gera o pico de pressãoobservado.

do ventilador que pode ser ajustado é a velocidade deabertura da válvula (também chamada de pressure slope,rising time ou aceleração de fluxo), que, em outros termos,significa a velocidade que o ventilador levará a pressão daPEEP para o pico e depois retornará àquela linha de base.Nos pacientes com DPOC o fluxo mais acelerado no inícioda inspiração diminui o trabalho respiratório e deve sertentado inicialmente.14

O esforço do paciente e seu trabalho respiratório sãoafetados pela capacidade do ventilador acoplar-se com ademanda de pico inspiratório do paciente. 15, 16 Quando issonão é alcançado, a curva de pressão ganha uma curvaturacôncava no seu início e o paciente realiza esforçodesnecessário, o que resulta em assincronia de fluxo (figura4A). Por outro lado, ajustar o pressure slope além donecessário pode gerar overshooting (figura 4B), fluxo maiorque a demanda, causando desconforto e problemas nasincronia (ciclagem precoce).

O ajuste deste parâmetro deve ser feito buscando suprira demanda de fluxo do paciente e deve gerar uma curva depressão sem deflexão no seu início, com ascensão rápida eplana, e um platô antes do término (figura 4C).

3. Assincronia de ciclagemElevados volumes pulmonares geram sinais aferentes vagais

(reflexo de Hering-Breuer) que diminuem o estímulo motorinspiratório e iniciam a fase expiratória. Pacientes com DPOCtêm registros neurais de atividade muscular expiratória

Fig. 4. A: Pressure Slope muito lento, fornecendo o aspecto em abóboda no início da curva de pressão. B: Pressure Slope muito rápidocausando overshooting – pico de pressão no início da inspiração. C: Ausência de sinais de assincronia – mínima deflexão para o disparodo ciclo, rápida ascensão, formação de platô e término rápido e suave.


iniciando- se antes do fim da inspiração 17, o que gera picos nofinal da curva de pressão e queda abrupta no fluxo (figura 5).

Dados de múltiplos pacientes sugerem que a maioria dospacientes necessita de tempo inspiratório menor que 1segundo 18. O aumento deste tempo e atraso na ciclagemcausa hiperinsuflação e disparos perdidos.

Na ventilação por pressão controlada, o tempoinspiratório pode ser empiricamente ajustado para ser menorque 1s. Ajustes subseqüentes podem ser feitos para permitira curva de fluxo zerar e para prevenir espículas de pressãono fim da inspiração. Já na pressão de suporte, o ajuste-finopode ser feito em duas direções: em uma o ciclo é muitolongo e gera pico de pressão no final da inspiração; emoutra, o ciclo é muito curto e o paciente continua a inspirar,causando duplo-disparo. Nestes casos, o ajuste daporcentagem de ciclagem da pressão de suporte poderesolver a assincronia.19

TERAPIA INALATÓRIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICAO uso de broncodilatadores por via inalatória é um dos

alicerces do tratamento de pacientes com DPOC exacerbada.Essa via oferece vantagens, pois a droga é ofertadadiretamente ao seu sítio de ação, trazendo um rápido efeitoe diminuindo a necessidade de doses maiores da medicação,minimizando os efeitos colaterais da absorção sistêmica dasubstância. Ofertar medicações por via inalatória torna-semais difícil quando estamos diante de um paciente emventilação mecânica. Neste grupo existe uma grandequantidade de fatores que interferem na deposiçãoadequada da medicação no trato respiratório inferior, comoa incapacidade de fazer manobras de aspiração da droga,pausas expiratórias e principalmente a presença do circuitodo ventilador e do tubo traqueal.

Para se conseguir otimizar a deposição pulmonar dessasmedicações, devemos levar em conta fatores como:

- Tipo de dispositivo inalatório: spray dosimetrado ounebulizador,

- Forma de utilização do dispositivo: com ou semespaçador, posicionamento no circuito, sincronismo com aventilação,

- Parâmetros do ventilador: modo ventilatório, volumecorrente, freqüência respiratória, relação I:E e fluxo,

- Características de circuito: umidade, temperatura etamanho de tubo traqueal,

- Droga: tamanho da partícula gerada, dose, formulaçãoe duração de ação,

- Condições do paciente: gravidade da obstrução,mecânica respiratória (complacência e resistência) ehiperinsuflação,

A técnica considerada ideal para administração de drogasinalatórias em pacientes sob ventilação mecânica é baseadana interpretação de todos esses fatores.20 A implementaçãoda técnica deve sempre levar em conta o conjunto formadopelo ótimo funcionamento do dispositivo e pelas condiçõesclínicas do paciente. Deve-se evitar priorizar um doscomponentes desse conjunto em detrimento de outro. Porexemplo, sabemos que um tempo inspiratório maior, isto é,uma relação I:E maior traz uma melhor deposição damedicação nos pulmões, mas pode piorar a hiperinsuflação.

A ventilação controlada não é um pré-requisito para aterapia inalatória e a deposição pulmonar das drogasinaladas é melhor quando feita de forma sincronizada com arespiração, independente de modo controlada ou assistido.Modos controlados a pressão não diferem dos modoscontrolados a volume na resposta broncodilatadora, o quenos faz concluir que não é preciso fazer modificações nomodo da ventilação para se ofertar drogas inalatórias.

Embora a umidificação do circuito piore a deposiçãopulmonar do aerossol, não se recomenda suspendê-la,porque poderia causar agressão à mucosa respiratória.

As características do aerossol produzido por umdispositivo têm importante influência na deposição pulmonarda droga. Durante a ventilação mecânica, um grande número

Fig.5. A interrupção abrupta do fluxo ainda na fase inspiratóriarevela o esforço do paciente contra a válvula expiratória fechada.Na curva de pressão nota-se o conseqüente aumento de pressãono sistema (pico no final da inspiração).


de partículas produzidas pelos dispositivos impacta nocircuito do ventilador e no tubo orotraqueal. Sabemos quedispositivos que produzam partículas menores de 2 µm sãoconsiderados mais eficientes. Os nebulizadores conseguemfornecer partículas nessas dimensões, mas requerem umtempo consideravelmente maior para ofertar a dose desejada.Em ventilação mecânica, os sprays dosimetrados sãopreferidos aos nebulizadores 20 e a técnica adequada parautilização dos sprays dosimetrados consiste em 20:

- Agitar o dispositivo e aquecer a medicação à temperaturada mão do operador,

- Colocar o dispositivo acoplado a um espaçadorconectado no ramo inspiratório do circuito do ventilador, acerca de 15 cm do “Y” do circuito,

- Sincronizar a aplicação da medicação com o início dainspiração e esperar 15 segundos entre cada aplicação atécompletar a dose total,

- A dose total deverá ser dobrada, já que parte damedicação ficará presa nas paredes do circuito e cânula.

Apesar de não ser o melhor modo, a nebulização tambémpode ser utilizada, respeitando as seguintes técnicas:

- Colocação do nebulizador no ramo inspiratório a cercade 45 cm do “Y” do circuito do ventilador,

- Ajustar o fluxo da nebulização em 6 – 8 l/min,- Ajustar os parâmetros do ventilador para compensar o

fluxo adicional gerado pela nebulização,- Sempre proceder a desinfecção do nebulizador para evitar

colonização bacteriana.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA DPOCO uso da ventilação não invasiva (VNI) está aumentando

nas UTIs em todo o mundo. Na DPOC o uso da VNI estáassociado com a melhora de uma série de desfechos clínicosimportantes.

DIMINUIÇÃO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEALO primeiro estudo controlado sobre o uso da VNI em

exacerbação de DPOC mostrou que os pacientes tratadoscom VNI tiveram uma menor taxa de intubação orotraqueal etambém um menor tempo de internação na UTI quandocomparados com controles históricos.21 Esses achados foramconfirmados em um estudo clínico multicêntrico, randomizadoe controlado.22 Desde então, outros estudos tambémdemonstraram os efeitos benéficos da VNI no tratamento depacientes com DPOC exacerbada. Até hoje, um dos maiorestrabalhos já publicados foi realizado em 14 centros britânicose incluiu 236 pacientes no grupo da VNI. Também nestetrabalho, observou-se uma menor taxa de intubação traquealno grupo que recebeu VNI (15% versus 27%).23

DIMINUIÇÃO DE MORTALIDADEUm estudo multicêntrico europeu comparou 43 pacientes

usando VNI contra 42 pacientes submetidos ao tratamentopadrão para DPOC. Nos resultados, os autores observaramque 31 pacientes do grupo do tratamento padrão foram

intubados contra apenas 12 do grupo submetido a VNI.Nesse trabalho, a mortalidade caiu de 31% no grupo dotratamento padrão para 9% no grupo de pacientes quereceberam VNI.24 Na tentativa de se obter uma validaçãoexterna mais ampla, um estudo avaliou o uso de VNI eminstituições não ligadas ao ensino. Foram randomizados 236pacientes com DPOC exacerbada para receber VNI ou terapiapadrão. Os resultados mostraram que a mortalidade foisignificativamente reduzida no grupo que fez uso da VNI.23

Uma extensa revisão e metanálise confirmou a diminuiçãoda mortalidade, bem como da taxa de intubação orotraquealem pacientes com exacerbação de DPOC tratados com VNI.25

Apesar de todos esses benefícios, a instituição da VNInão é benéfica para todos os pacientes, pois estudosrealizados em pacientes com exacerbações leves de DPOCnão mostraram diferenças significativas nos desfechosclínicos quando se comparou grupos de pacientes queusaram VNI ou tratamento padrão.26 A VNI, portanto, deveficar reservada para os casos moderados a graves, que sãoos pacientes de risco para intubação traqueal.

VNI NA EXTUBAÇÃOA hipótese de que a VNI permitiria a diminuição do tempo

de ventilação mecânica foi testada em um estudo com 50pacientes com DPOC que foram submetidos a um teste derespiração espontânea no segundo dia de intubação. Aquelesque falharam no teste foram randomizados para extubaçãocom VNI ou continuarem intubados. O grupo VNI teve menorduração da VM, menor tempo de UTI e maior sobrevida em 60dias. 27 Em outro estudo os autores randomizaram 43 pacientes(a maioria com DPOC) com três falhas consecutivas dedesmame para serem extubados e receberem VNI imediatamenteapós ou para permanecerem intubados. Aqueles que foramextubados tiveram menor tempo de UTI, taxa de pneumoniahospitalar e mortalidade na UTI em 90 dias.28

Em casos de dúvida entre a intubação e VNI, como empacientes com rebaixamento do nível de consciência, acidosegrave (pH < 7,25), freqüência respiratória elevada (f > 35irpm),hipercapnia importante (PaCO

2 > 70 mmHg) ou necessidade

de altas frações inspiradas de O2 (>60%) , a VNI pode ser

tentada como uma ponte para que os broncodilatadores,corticóides e antibióticos façam efeito. Estes casos exigemgrande atenção, pois a intubação não deve ser adiada sobpena de aumento das taxas de complicações e óbito.29

A figura 6 é a sugestão de um esquema de tratamento depacientes com DPOC que precisem da ventilação mecânica.

CONCLUSÕESA DPOC tem alta prevalência e a chance que um paciente

com esta doença precise de ventilação mecânica invasivaou não invasiva, ao longo de sua vida, é elevada. Aventilação mecânica é uma complexa forma de tratamento esuporte avançado da vida e sua complexidade e dificuldadessão maiores no paciente com DPOC. Estas dificuldades vêmde três fontes: 1. DPOC não é uma doença exclusivamente


pulmonar e seus aspectos sistêmicos como desnutrição,fraqueza muscular e ansiedade podem afetar a ventilaçãomecânica; 2.a fisiopatologia da DPOC favorece ahiperinsuflação, com todos os problemas associados a ela e3. a hiperinsuflação e a obstrução ao fluxo expiratóriofavorecem a assincronia entre o paciente e o ventilador. Paraoferecer ventilação mecânica adequadamente a pacientes

com DPOC é fundamental ter estas três dificuldades em mentee manter uma monitorização intensa durante o período deventilação mecânica.

REFERÊNCIAS1. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart

TE, et al. Characteristics and outcomes in adult patients

Descompensação leve

Oxigenioterapia

+

Tratamento

medicamentoso

Descompensação moderada ou grave

VNI possível

Iniciar VNI e reavaliar

padrão respiratório e

gasometria arterial após 1 h

Fracasso da VNISucesso da VNI

Não atrasar a

intubação

traqueal

VNI contra-indicada

Intubação traqueal

Medir mecânica pulmonar

(auto -PEEP, resistência de vias aéreas,

complacência e constante de tempo)

Titulação da PEEP extrínsica pelo

seu aumento incremental e

observação da pressão de platô

Auto -PEEP ausenteAuto -PEEP presente

Alongar o tempo expiratório, evitando elevação da

pressão arterial de CO2+ Medicação inalatória

Observar o padrão respiratório e gráficos do ventilador

para ajustar a sincronia paciente- ventilador

Testes de respiração espontânea diários

Fracasso Sucesso

Considerar VNI Extubação

DPOC Descompensado

possível

Fig. 6. Esquema de tratamento de pacientes com DPOC que precisem da ventilação mecânica


receiving mechanical ventilation: a 28-day international study.

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Pedro [email protected]


BRONCOESPASMO INDUZIDO POR EXERCÍCIO

Autores: Andrea C. V. Antunes1, Erica Ferraz2, Elcio O. Vianna3.

Serviço: Divisão de Pneumologia - Departamento de Clínica Médica -Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

1 Médica e aluna de pós-graduação2 Mestre e aluna de pós-graduação3 Professor Livre-docente

INTRODUÇÃOBroncoespasmo induzido por exercício (BIE) é o termo

usado para definir condição que desencadeia obstruçãotransitória das vias aéreas em indivíduos comhiperreatividade brônquica. O exercício é considerado umdos principais possíveis desencadeadores de sintomasasmáticos.1, 2

Na população geral, estudos mostram prevalência de BIEentre 6 e 13%3

. Entre asmáticos, a prevalência varia de 40%

a 90% e atinge aproximadamente 40% nos pacientes comrinite alérgica 4. Além disto, a ocorrência do BIE é descritaem atletas profissionais, asmáticos ou não, e em 16% decrianças consideradas normais.5

Vários fatores determinam aparecimento e gravidade doBIE. A modalidade de exercício tem sido citada com freqüência,mas observa-se que qualquer exercício físico extenuantepode desencadear o BIE. Existe uma grande discrepância deresultados entre os estudos que relatam prevalência de BIE,isto pode ser decorrente da ausência de uma padronizaçãodo método diagnóstico. Observam-se variações de protocoloquanto ao reconhecimento dos sintomas, intensidade eduração do esforço físico, definição do padrão obstrutivo,variáveis ambientais (temperaturas baixas e ambientessecos) e variações inter e intrapessoais.6,7

FISIOPATOLOGIA DO BIEO BIE é um fenômeno complexo que envolve

broncodilatação no início do exercício, seguida debroncoconstrição pós-exercício (Figura 1) e refratariedadepela repetição, ou seja, a repetição dos exercícios causadiminuição do broncoespasmo pós-exercício.8

Data de 1968 o primeiro relato dos efeitos adversos doexercício físico na asma, quando Sir Floyer, ele próprioportador de asma, descreveu que atividades físicas em locaiscom baixa umidade e temperatura tinham um maior efeitobroncoconstritor.9 Embora a asma seja caracterizada porbroncoespasmo e inflamação das vias aéreas, os mecanismosresponsáveis pelo BIE ainda não estão completamenteesclarecidos, mas como causa provável aponta-se ahiperventilação que ocorre durante a atividade física e asmudanças correspondentes na fisiologia da via aérea.10, 11

Duas principais teorias tentam explicar como ocorre oBIE. A teoria da hiperosmolaridade12 sugere que ahiperventilação durante a atividade física ocasione a perdade água por evaporação na superfície das vias aéreas,gerando desidratação e hiperosmolaridade devido aoaumento na concentração de íons sódio, cloro, cálcio epotássio (Na+, Cl-, Ca2+ e K+ respectivamente). Acredita-seque estes eventos estimulem a liberação de mediadoresinflamatórios pelos mastócitos, principalmente leucotrienos,prostaglandinas e histaminas, resultando na contração damusculatura lisa das vias aéreas. A adenosina vem sendotambém pesquisada como um dos reguladores da camadalíquida que recobre as vias aéreas, podendo ser umimportante mediador de broncoconstrição.13

Por outro lado, a teoria do resfriamento14 sugere que adiminuição da temperatura nas vias aéreas, desencadeadapela hiperventilação, provoca um aumento do fluxosanguíneo brônquico, provavelmente para regular a perdade calor e prevenir lesões teciduais. Entretanto, emindivíduos asmáticos, este evento manifesta-se como umrápido reaquecimento que levaria a hiperemia e edema dasvias aéreas agravando a vasoconstrição de um leito capilarjá cronicamente inflamado e estimulando a liberação demediadores inflamatórios.

DIAGNÓSTICOO diagnóstico nem sempre é simples, pela variedade de

sintomas (Tabela 1) que podem mimetizar BIE e pela falta de

Fig. 1: Paciente de 21 anos, sexo masculino, asmático com volumeinspiratório forçado no primeiro segundo (VEF

1) basal de 2,90 L,

78% do VEF1 previsto.


↑Concentração deNa+, Cl-, Ca2+ e K+

Hiperosmolaridade

Lesão epitelial

PERDA DE ÁGUA

LIBERAÇÃO DE MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

HIPERVENTILAÇÃO

Fig. 2: Teoria Hiperosmolar12

RESFRIAMENTO

HIPERVENTILAÇÃO

Re-aquecimento

Hiperemia / Edema

LIBERAÇÃO DE MEDIADORES

INFLAMATÓRIOS

Vasoconstrição

Fig.3: Teoria do Resfriamento14

correlação clínica de sintomas auto-relatados e a confirmaçãopor testes de broncoprovocação. Portanto, não érecomendado firmar diagnóstico de BIE apenas por sintomas. Éimportante ter em mente outras causas de dispnéia no asmático:obstrução brônquica, falta de condicionamento físico,obesidade e outros diagnósticos que se confundem com asma.

BIE deve ser pesquisado em indivíduos com asma ouindivíduos sadios com queixas de tosse, sibilância, dispnéia,dor ou opressão torácica e sintomas inespecíficos, quandorealizam atividade física. Nem o VEF

1 basal, nem o teste de

broncoprovocação com metacolina podem predizer apresença ou a gravidade de BIE.1

O teste de broncoprovocação com exercício pode serusado: 1) Para fazer o diagnóstico de BIE em pacientesasmáticos com história de chiado durante ou após oexercício; 2) Para avaliar a habilidade de executar algunstipos de trabalhos (por exemplo, forças armadas, polícias,ou bombeiros) nas pessoas com história que sugerem asma;3) Determinar a eficácia e otimização da dose dosmedicamentos prescritos para impedir o BIE; 4) Para avaliaros efeitos da terapia antiinflamatória aguda (por exemplo,cromonas) ou crônica (por exemplo, esteróides eantagonistas de leucotrienos);16 5) Para confirmar odiagnóstico em atletas e permitir o uso de medicamentosdurante competições.21

Um exemplo de teste é a caminhada ou corrida, em esteirarolante elétrica por um período contínuo de seis minutos.Durante o exercício, a temperatura e umidade relativa do ardevem corresponder a um ambiente frio e seco, por exemplo,20-22ºC e 50-55%, respectivamente, com o objetivo deaumentar a sensibilidade do teste.

Após o primeiro minuto de exercício leve, aumenta-se avelocidade até que o paciente atinja 80% da freqüênciacardíaca (FC) máxima prevista para sua idade. Essa FC alvoé calculada da seguinte maneira: FC alvo = (220 – idade) x0,8. Após estabilização da FC do paciente, este permaneceem exercício por um período de 6 minutos, fazendo-se osajustes necessários: aumentando ou diminuindo a velocidadeda esteira. No caso de se empregar bicicleta, o procedimentoé semelhante: ajusta-se a carga para manter a FC.

São realizadas medidas espirométricas antes,imediatamente após o término do exercício, 5, 10, 15, 20, 30 e45 minutos após o exercício. Aos 45 minutos, caso o valordo VEF

1 não tenha retornado a pelo menos 90% do basal, é

administrado broncodilatador de ação curta. Durante oprocedimento, o paciente é monitorizado com oxímetro depulso para avaliar a saturação arterial de oxigênio dahemoglobina e com freqüencímetro para avaliação dafreqüência cardíaca.

O teste é considerado positivo se houver queda de 10 ou15% do VEF

1 e essa queda ocorre geralmente entre 5 a 10

minutos após o término do exercício de curta duração (6minutos). A resposta brônquica ao exercício é expressa pelaqueda de VEF

1 referente ao valor basal: BIE em porcentagem

= 100 x (VEF1 pré – menor VEF

1 pós) / pré.16

Vasoconstrição

Tabela 1: Sintomas de BIE

TosseSibilância

DispnéiaDor ou opressão torácica

Dores abdominaisCefaléia ou tonturasSentir-se “fora de forma”

Fadiga ou câmbras musculares


Outros testes incluem: Hiperventilação voluntáriaeucápnica (HVE), método atrativo porque exigeequipamentos de menor custo e pessoal técnico nãoespecialmente treinado. A maior vantagem da HVE sobre oexercício é a facilidade com que o indivíduo é capaz dealcançar e sustentar a hiperventilação desejada. Umaresposta negativa para o teste de HVE indica que é improvávelque o indivíduo tenha BIE. Os sintomas provocados pelaHVE são semelhantes aos do exercício e incluem tosse,dispnéia e chiado. Este teste também é útil para demonstrarque a tosse pode ocorrer a partir de desidratação, na ausênciade estreitamento das vias respiratórias. A broncoprovocaçãocom HVE é bem caracterizada, padronizada e foi recomendadacomo o melhor teste laboratorial para identificação do BIEem atletas de elite.27, 30 Outro método é broncoprovocaçãocom a solução salina hipertônica (SSH),, que foi inicialmenteempregada para identificar portadores de BIE em 1981.28 ASSH tem a vantagem de ser usada também para induzir escarro.O protocolo descrito para medida de reatividade com SSH temsido usado com sucesso em laboratórios de função pulmonar,em pesquisas epidemiológicas envolvendo escolas eambientes de trabalho.

O teste de broncoprovocação com manitol foirecentemente desenvolvido e é portátil, utilizando cápsulasde manitol e um inalador de pó seco. Esse método tem semostrado promissor, pois tem boa correlação com os outrosestímulos físicos. 30

TRATAMENTOUma vez firmado diagnóstico, a terapêutica deverá ser

instituída. O paciente deve compreender para prevenir o BIEquando possível. Atividades físicas em ambientes com arseco, frio e poluído devem ser evitadas.18 Rinite alérgicadeve ser sempre pesquisada e tratada quando presente, poisa respiração pelo nariz possibilita o aquecimento eumidificação do ar inspirado, diminuindo assim o risco deBIE15. A atividade física deve ser estimulada buscando-sesempre exercícios adequados a cada indivíduo e queapresentem menor risco de desencadear BIE como, porexemplo, a natação ou esportes coletivos.18, 30

Os pacientes devem ser estimulados a realizaraquecimento, com alongamento e ginástica que sejasuficiente para atingir 50 a 60% da freqüência cardíacamáxima, com duração de 10 a 15 minutos, previamente àatividade física principal, pois em aproximadamente 50% dosindivíduos com BIE, após este período de aquecimento,ocorre uma fase refratária, duradoura, durante a qual BIEestará inibido. Apesar de que a quantidade de exercícionecessária para induzir o período refratário varieconsideravelmente entre as pessoas e ao longo do tempo,esta medida pode ser usada para prevenir BIE, inclusive ematletas. Mesmo quando essa manobra é bem sucedida,consegue-se prevenir apenas parcialmente a ocorrência deBIE em atletas de elite.15

Em pacientes com diagnóstico de asma, o BIE pode ser

uma manifestação de controle inadequado e vale lembrar queo BIE é um dos últimos sintomas a ser controlado em pacientesasmáticos depois de instituída a terapêutica.15, 23

Quando o indivíduo não pode evitar a exposição, comonos atletas de elite, ou apresenta manutenção dos sintomasmesmo após adoção das medidas não farmacológicas, aterapêutica farmacológica deve ser associada (Figura 4).

Fig. 4: Valor médio para a mudança de porcentagem na funçãopulmonar, geralmente mensurado na porcentagem de queda doVEF

1 ou Pico de Fluxo (PF) após exercício na presença de placebo

ou de medicação. 19

No tratamento do BIE, os β2-agonistas são a primeira

escolha, administrados via inalatória. Eles promovem abroncodilatação e previnem a liberação de mediadores pelosmastócitos, modificando o efeito da contratilidade da camadamuscular e a permeabilidade das células da mucosa.Entretanto o seu uso regular leva a um efeito de tolerânciacom diminuição da eficiência e consequentemente, docontrole do BIE. Basicamente o tratamento com essasmedicações é profilático, pois, depois de desencadeado obroncoespasmo, este tende a reverter espontaneamente e amedicação tem menor importância do que quandoadministrada previamente ao esforço. O β

2-agonista de ação

prolongada pode ser utilizado para prevenir BIE com duraçãode até 12 horas.25 Crianças podem usar o medicamento pelamanhã e participar de atividades físicas durante o dia, semsintomas. As outras drogas β

2-agonistas de ação curta

também são eficazes, mas a duração do efeito é menor, de 3a 6 horas, e devem ser utilizados 15 minutos antes do inícioda atividade física. Caso não haja melhora espontânea doBIE, esses broncodilatadores também são considerados omelhor tratamento pós-exercício.24

A segunda opção em terapêutica profilática é ocromoglicato de sódio, administrado via inalatória, 5 a 10minutos antes do exercício com pico de ação em 2 horas.Sua ação ocorre na estabilização da membrana basal dosmastócitos, prevenindo a liberação de mediadoresinflamatórios e assim o BIE. Não possui efeitobroncodilatador e por isso não deve ser utilizado comomedicação sintomática.24

Os antagonistas de leucotrienos são medicações


administradas via oral antes da atividade física e promovemuma broncodilatação e atenuação da resposta inflamatória.Até o momento, não há relato de tolerância ao seu uso diário,o que seria uma vantagem em relação ao uso de β

2-agonistas,

porém ainda não há estudos que comprovem suasuperioridade em relação aos β

2-agonistas (Figura 4). 22, 24, 26

Os corticóides inalados (CI) melhoram os sintomas deasma, através da redução da inflamação e hiperreatividadebrônquica, mas não possuem efeito broncodilatador imediatoe por isso não devem ser usados como medicação profiláticano BIE. Entretanto, no uso contínuo por mais de 4 semanas,os estudos mostram redução na gravidade do BIE e melhorada função pulmonar basal. O papel principal dos CI é a terapiade manutenção para controle da asma. 22, 24

Xantinas e broncodilatadores por via oral podem sereficazes, entretanto seu uso é dificultado pela necessidadede administração antecipada para que, no momento doesforço, os níveis séricos estejam adequados e por isso nãoé recomendado como medicação para uso na profilaxia doBIE, ficando reservado para casos de asma de difícilcontrole.24

A utilização de broncodilatadores anticolinérgicos naprofilaxia do BIE é limitada pelo início lento de sua ação epela inconstância da sua resposta terapêutica, que écertamente inferior à obtida pela classe dos β

2-agonistas,

não sendo recomendado como medicação para uso naprofilaxia ou tratamento de rotina do BIE.

O tratamento farmacológico do BIE é simples e fácil. Osucesso terapêutico é avaliado pela quantidade de sintomasque se seguem à atividade física, lembrando que os sintomasdurante a atividade física podem corresponder à falta decondicionamento físico do paciente e/ou à obstruçãobrônquica crônica, ou seja, o paciente já inicia o esforço como VEF

1 abaixo do esperado para ele. Em alguns casos, a

profilaxia do BIE é mais complicada. Quanto mais frio e secofor o ar respirado e quanto mais intenso o esforço, maioresos riscos de BIE e menor o efeito do tratamento, que diminuia resposta do brônquio sem inibí-la por completo, ou seja, otratamento desvia a curva estímulo-resposta favorecendo opaciente. A mesma dose capaz de controlar os sintomas pós-exercício no verão para um paciente praticando exercícios na

praia pode ser insuficiente no inverno, para o mesmo paciente,subindo o alto de uma montanha. Neste caso a associaçãode medicamentos como os β

2-agonistas e cromoglicato de

sódio antes do esforço, com ou sem antiinflamatórios comomedicação de rotina estaria indicada. Se, mesmo assim, nãohouver controle dos sintomas, a busca por fatores dedescompensação ou outros diagnósticos está indicada(Tabela 2).

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Disfunção de Corda Vocal Anemia

Prolapso de laringe Doenças neuromusculares

Laringomalácia Doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE)

Obstruções de via aérea alta Falta de condicionamento físico

Doenças pulmonares intersticiais Mixoma atrial e cardiomiopatia

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Prolapso de válvula mitral

Bronquiectasias - Exercício induzindo hiperventilação Isquemia cardíaca - Arritmias

Exercício induzindo anafilaxia Síndrome do pânico

Edema pulmonar induzido pelo nado (SIPE) Exercício induzindo hipoxemia arterial

Tabela 2: Diagnóstico Diferencial de BIE

Diagnósticos Diferenciais de BIE 1, 3, 15, 20, 21.


14. McFadden ER Jr, Nelson JA, Skowronski ME, Lenner KA.Thermally induced asthma and airway drying. Am J RespirCrit Care Med. 1999;160(1):221-26.

15. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology WorkGroup report: exercise-induced asthma. J Allergy ClinImmunol. 2007;119(6):1349-58.

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30. Anderson SD, Brannan JD. Methods for “indirect” challengetests including exercise, eucapnic voluntary hyperpnea, andhypertonic aerosols. Clin Rev Allergy Immunol.2003;24(1):27-54.

Andrea C V [email protected]

CALENDÁRIO DE ATIVIDADESDAS REGIONAIS

REGIONAL – CAMPINASServiço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do

Hospital de Clínicas da UNICAMP

• 4as feiras: 8h30 às 10hReunião das disciplinas de Pneumologia e Cirurgia

torácica para discussão de casos clínicos e

cirúrgicos, com a presença de radiologistas,

pneumologistas, cirurgiões torácicos,

radioterapeutas, residentes e alunos.

Local: anfiteatro de Radiologia, terceiro andar,

Hospital de Clínicas da Unicamp - Cidade

Universitária Zeferino Vaz, s/n, Barão Geraldo,

Campinas.

• 5as feiras (exceto a última do mês): 8h30 às9h30Reunião anátomo-clínica-radiográfica para

discussão de casos com comprovação histo-

patológica, com a presença de patologistas,

pneumologistas, cirurgiões torácicos, radiologista,

residentes e alunos.

Local: Anfiteatro de Anatomia Patológica, segundo

andar, Hospital de Clínicas da Unicamp.

Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica

da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas

• Todas as quartas 4as feiras do mês, das 20h às22h(discussão de casos clínicos ou palestras sobre

temas diversos)

Local: Anfiteatro da Sociedade de Medicina e

Cirurgia de Campinas. Rua Delfino Cintra, 63,

Centro.

Telefone: (19) 3231 2811.

REGIONAL - RIBEIRÃO PRETOReuniões - última quinta-feira do mês, às 20hDiscussão de Casos Clínicos com a participação

do HCFFMRP-USP, Hospital São Francisco e Santa

Casa.

Local: Chopp Time Street, Av. independência, 2579,

2° andar

Discussão de Casos clínicos com a participação do

HCFFMRP-USP, Hospital São Francisco e Santa

Casa.


INTRODUÇÃOA anormalidade funcional mais comumente observada nas

doenças pulmonares intersticiais (DPI) é o distúrbioventilatório restritivo. A preservação dos fluxos expiratóriosdeve-se ao aumento da retração elástica, o qual mantém apotência das vias aéreas durante a expiração. Algumas DPI,entretanto, cursam com evidente obstrução ao fluxo aéreo,como verificado pela baixa relação VEF

1/CVF.

A obstrução ao fluxo aéreo nas DPI decorre demecanismos diversos, sendo o mais comum o envolvimentobronquiolar associado. São exemplos, as colagenoses(especialmente artrite reumatóide e síndrome de Sjögren), apneumonia de hipersensibilidade e a histiocitose de célulasde Langerhans. Em doenças granulomatosas comenvolvimento de vias aéreas como a sarcoidose,paracoccidioidomicose e granulomatose de Wegener, aobstrução ao fluxo aéreo é comum. Nas doenças pulmonareseosinofílicas, o diagnóstico concomitante de asma podeexplicar o distúrbio obstrutivo, como na pneumoniaeosinofílica crônica (metade dos pacientes são portadoresde asma) e na síndrome de Churg-Strauss (a presença deasma é quase universal). Muitos pacientes com doençapulmonar intersticial são fumantes ou ex-fumantes, o quepode resultar em obstrução associada.

Redução proporcional do VEF1 e da CVF, com relação

VEF1/CVF preservada, mas com CPT normal e VR normal ou

elevado (distúrbio inespecífico) podem ser encontrados nasDPI que se associam com bronquiolite. A presença deconcavidade no ramo descendente da curva fluxo-volume,na presença de aparente restrição pelos dados numéricos,pode indicar obstrução associada e esta observação podeconstar no laudo espirométrico.

Amado, num estudo de 18 pacientes com doençaspulmonares intersticiais obstrutivas diversas, mostrou quea resposta do VEF

1 ao broncodilatador excedeu 0,20 L na

metade dos casos. Entretanto, teste feito em cargasconstantes em cicloergômetro e teste de caminhada de 6minutos após uso de broncodilatador não mostraramdiferenças significativas quando comparadas a placebo. Nãohouve redução da hiperinsuflação dinâmica durante oexercício, o que pode explicar estes achados.1

DOENÇAS BRONQUIOLARES OBSTRUTIVASNo espectro das doenças pulmonares obstrutivas, as

várias doenças que afetam os bronquíolos podem apresentartestes de função pulmonar com distúrbio ventilatórioobstrutivo, restritivo ou espirometria normal. A detecção deobstrução ao fluxo aéreo à espirometria, na ausência deasma, bronquiectasia ou DPOC, orienta quanto ànecessidade de investigação para uma doença bronquiolarobstrutiva. A tomografia computadorizada de alta resolução(TCAR) em inspiração e expiração também vai serfundamental nessa abordagem inicial. O achado histológicode bronquiolite não é incomum, tanto como lesão isoladacom alterações parenquimatosas mínimas, ou como achadosecundário associado a outro padrão histológico.2-4

Existem vários esquemas propostos para classificaçãodas doenças bronquiolares. Nessa revisão utilizaremos aclassificação histológica em doenças primárias ousecundárias dos bronquíolos. Nas doenças secundárias dosbronquíolos ocorre sobreposição de lesões histológicasassociadas à bronquiolite como manifestação de outrassíndromes clínicas. Já nas doenças primárias dosbronquíolos, os espécimes de biópsia pulmonar representamum processo primário centrado nas pequenas vias aéreas(quadro 1). As DPI que apresentam envolvimentobronquiolar secundário com obstrução ao fluxo aéreo serãodiscutidas posteriormente.4

A bronquiolite obliterante com pneumonia emorganização (BOOP) ou pneumonia em organizaçãocriptogênica, por ser uma doença com processopredominantemente parenquimatoso e com distúrbiorestritivo à espirometria, não está incluída nesta seção.Histologicamente é utilizado o termo bronquiolite obliterantepara designar uma lesão em que os bronquíolos sãopreenchidos por plugs de tecido conjuntivo fibroso emorganização como descrito na BOOP. Não confundir com asíndrome da bronquiolite obliterante (SBO) em que o achadohistológico mais comum é a bronquiolite constritiva.Patologicamente, a bronquiolite constritiva mostra umespectro de alterações inflamatórias e fibróticasperibronquiolares que obliteram parcial ou totalmente a luzdos bronquíolos.2

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO EM DOENÇASPULMONARES INTERSTICIAIS E BRONQUIOLITES

Autores: Mariana Silva Lima1, Sílvia Carla Sousa Rodrigues2, Carlos Alberto de Castro Pereira3

Serviço: Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) – Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE)

1Doutora em Pneumologia, Médica Assistente2Pós-graduanda, Médica Assistente3Doutor em Pneumologia, Diretor do Serviço DAR-HSPE


DOENÇAS BRONQUIOLARES PRIMÁRIAS COM

OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO

Bronquiolite aguda

Pós-infecciosa (adenovírus, influenza,

parainfluenza, adenovírus, micoplasma, clamídia)

Aspiração de conteúdo gástrico

Asma

Doença inflamatória intestinal

Síndrome de Stevens-Johnson

Colagenose

Inalação tóxica

Bronquiolite folicular/ hiperplasia linfóide

Fibrose cística

Bronquiectasias

Aspiração crônica de conteúdo gástrico

Colagenose (síndrome de Sjögren, artrite

reumatóide)

Síndrome de imunodeficiências (SIDA,

imunodeficiência comum variável)

Reações de hipersensibilidade

Panbronquiolite difusa

Doença de via aérea por poeira mineral

Bronquiolite constritiva

Pós-transplante (medula óssea, pulmão,

coração-pulmão)

Colagenose (artrite reumatóide, lúpus

eritematoso sistêmico)

Pós-infecciosa (RSV, adenovírus, influenza,

parainfluenza, micoplasma)

Infecção por HIV

Toxinas ingeridas ou inaladas (NO2, dióxido

sulfúrico, amônia)

Drogas (penicilamina, CCNU, sais de ouro)

Doença inflamatória intestinal

Hiperplasia de células neuroendócrinas/

tumorlets carcinóides múltiplos

Aspiração crônica de conteúdo gástrico

Pneumonite de hipersensibilidade

Idiopática (bronquiolite constritiva criptogênica)

Quadro 1. Doenças primárias dos bronquíolos que evoluem comobstrução ao fluxo aéreo e condições clínicas que as predispõe

Pacientes após transplantes de medula óssea, pulmão oucoração-pulmão podem desenvolver a SBO. A SBO é definidafisiologicamente por uma queda do VEF

1 de 20% ou mais do

valor basal confirmada por duas medidas espirométricasseriadas com intervalo de pelo menos 3 semanas. Os fatoresde risco para o desenvolvimento da SBO são: rejeição aguda,imunossupressão inadequada, lesão por isquemia seguidade reperfusão, bronquite ou bronquiolite linfocítica,aspiração crônica de conteúdo gástrico, pneumonite porcitomegalovírus e outras infecções virais, bacterianas ou

fúngicas.3, 4 Recentemente, um estudo, baseado emobservações clínicas, especula a respeito da dicotomia entreas lesões na SBO que variam desde uma bronquioliteneutrofílica (boa resposta à terapia com azitromicina), atélesões bronquiolares fibroproliferativas para melhorcompreender essa condição patológica heterogênea.5

Existem várias outras causas de bronquiolite constritivacomo as colagenoses, doenças inflamatórias intestinais,drogas, infecções e inalação de tóxicos. A forma idiopática érara e apresenta limitação ao fluxo aéreo progressiva,ocorrendo mais freqüentemente em mulheres e com poucaresposta à terapia com corticosteróides. A síndrome deSwyer-James é uma forma de bronquiolite constritiva comhipertransparência pulmonar, aparentemente unilateral, queresulta de uma infecção prévia na infância (maisfreqüentemente viral). A bronquiolite constritiva também podecorresponder à seqüela de uma bronquiolite aguda anterior.4

A bronquiolite aguda não ocorre apenas secundariamentea uma causa infecciosa. Histologicamente é caracterizada porintensa inflamação aguda e crônica associada à necrose doepitélio respiratório. Bronquiolite aguda sintomática emadultos é relativamente rara e habitualmente não é identificadoo agente microbiano responsável. A maioria dos pacientesapresenta obstrução ao fluxo aéreo com significante melhorano VEF

1 após terapia com corticosteróides.6

Na doença de via aérea por poeira mineral, diferentementedo que acontece nas pneumoconioses, a deposição da poeirainalada ocorre em pequenas vias aéreas sem odesenvolvimento de fibrose parenquimatosa. O aumento detecido fibroso em torno de bronquíolos respiratórios vaiprovocar a obliteração do lúmen com conseqüente obstruçãoao fluxo aéreo. Diversas poeiras inorgânicas podem provocaressa forma de bronquiolite: asbesto, óxido de ferro, sílica,mica, talco, óxido de alumínio e carvão.2

A pan-bronquiolite difusa é uma forma rara de bronquiolite,identificada quase exclusivamente em japoneses, caracterizadapor inflamação bronquiolar e sinusite crônica. A história naturalda doença é caracterizada por obstrução progressiva das viasaéreas, hipoxemia e infecções episódicas por Pseudomonasaeruginosa nas fases avançadas.7

A bronquiolite folicular é um diagnóstico primariamentehistopatológico e é caracterizada pela presença de folículoslinfóides com centros germinativos bronquiolocêntricos. Éum achado comum em doenças crônicas de vias aéreasinflamatórias ou infecciosas. A implicação prognóstica dabronquiolite folicular é incerta e depende da condição clínicasubjacente à qual ela está associada.8

Para diagnóstico das bronquiolites primárias, a biópsiatransbrônquica geralmente é inadequada, especialmente noscasos de bronquiolite constritiva. Quando existe dúvidaquanto ao diagnóstico de asma, a biópsia brônquicademonstrando espessamento da membrana basal podeconfirmar esta hipótese. Muitas vezes é necessária a biópsiacirúrgica para confirmação diagnóstica em pacientes com osseguintes critérios: sintomáticos com obstrução ao fluxo aéreo,condição clínica com conhecida associação à bronquiolite e


TCAR compatível com doença de pequena via aérea (nóduloscentrolobulares, padrão em mosaico aprisionamento de arexpiratório ou padrão de árvore em brotamento).

BRONQUIOLITE RESPIRATÓRIA ASSOCIADA ÀDOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

A bronquiolite respiratória é quase invariavelmenteassociada ao tabagismo. Pode ser encontrada em pacientesque abandonaram o tabaco há 5 anos ou mais. A presençade fibrose peribrônquica se correlaciona com a cargatabagística. Quando a doença pulmonar intersticial se associacom o acúmulo de macrófagos pigmentados em bronquíolose alvéolos vizinhos, com evidente repercussão clínica efuncional, a entidade é denominada bronquiolite respiratóriacom doença pulmonar intersticial (BRDPI).9 A despeito danatureza bronquiolocêntrica da BRDPI, os distúrbiosobstrutivo, restritivo ou misto têm sido descritos. Aobstrução ao fluxo aéreo é geralmente leve. Um importantefator de confusão na interpretação dos testes de funçãopulmonar na BRDPI é a freqüente coexistência de enfisemacentrolobular. Como a TCAR subestima a extensão doenfisema, áreas extensas de enfisema podem coexistir comresultante obstrução ao fluxo aéreo e difusão reduzida. Nessescasos, o abandono do tabagismo pode não resultar em grandemelhora funcional.10 Em outros casos, a coexistência deenfisema e fibrose pode resultar na preservação dos volumespulmonares, como classicamente observado na combinaçãoentre fibrose pulmonar idiopática e enfisema.

HISTIOCITOSE DE CÉLULAS DE LANGERHANSNa histiocitose de células de Langerhans diversas

anormalidades nos testes de função pulmonar foramdescritos. Em uma série de 81 pacientes, em adultos avaliadosaté 6 meses após o diagnóstico, distúrbio obstrutivo foiobservado em 27,2% e misto em 4,9%.11 Restrição foiobservada em 45,7%. À medida que a doença avança, aslesões císticas podem se tornar proeminentes, com obstruçãoacentuada, aprisionamento de ar, volumes pulmonareselevados e relação VR/CPT alta. Outros casos podemdesenvolver fibrose e faveolamento com restrição grave. Oencontro de relação VEF

1/CVF reduzida com aumento da

relação VR/CPT indica menor sobrevida.11, 12

LINFANGIOLEIOMIOMATOSEO padrão clássico funcional na linfangioleiomiomatose

(LAM) é um distúrbio ventilatório obstrutivo com ou semrestrição associada, mas em fases iniciais, na presença decistos esparsos, a função pulmonar pode ser normal. Aobstrução se acompanha habitualmente de relação VR/CPTelevada, indicando aprisionamento de ar. A obstrução aofluxo aéreo deve-se à elevação da resistência ao fluxo aéreo,mais do que à perda da retração elástica.13 Respostasignificativa após broncodilatador, expressa pelo VEF

1, tem

sido observada em até 25% dos casos,14 mas não existemestudos avaliando o efeito dos broncodilatadores sobre oaprisionamento de ar, dispnéia e qualidade de vida.

SARCOIDOSENa sarcoidose, a espirometria pode ser normal ou

evidenciar qualquer tipo de distúrbio ventilatório, a dependerda distribuição entre o comprometimento do parênquimapulmonar e das vias aéreas. Diversos mecanismos podemexplicar a limitação ao fluxo aéreo nessa doença:estreitamento da luz do brônquio por granulomas ou lesõescicatriciais na parede, compressão extrínseca por linfonodosaumentados, distorção brônquica pela fibrose pulmonar,comprometimento das pequenas vias aéreas ehiperresponsividade brônquica.15

A freqüência do distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO)varia em diferentes estudos sobre a função pulmonar nasarcoidose.16-19 Alguns fenótipos podem se correlacionarcom a presença da obstrução ao fluxo aéreo nessa doença.Um estudo mostrou que o DVO é muito freqüente em negrosamericanos,16 e outros estudos confirmaram a sua raridadeentre os europeus.17, 18 Um trabalho inglês, no entanto,evidenciou limitação ao fluxo aéreo em 57% dos indivíduoscom sarcoidose recente.19 No Brasil, os dados de doishospitais terciários (HSP-EPM e HSPE) mostraram que aespirometria está normal em 47% dos casos de sarcoidose,enquanto a obstrução e a restrição estão presentes em 27%e 26% dos casos respectivamente (dados a publicar). Algunstrabalhos observaram que o DVO pode ser encontrado emqualquer estádio da doença.16, 19 O ACCESS – um grandeestudo caso-controle sobre sarcoidose – observou, noentanto, que a obstrução é mais freqüente nos estádios maisavançados, quando há maior envolvimento do parênquimapulmonar (com ou sem fibrose).20

O tabagismo pode influenciar a prevalência e gravidadeda limitação ao fluxo aéreo na sarcoidose,21 porém nãorepresenta condição sine qua non para o seudesenvolvimento. No estudo de Sharma, todos os indivíduoseram não-tabagistas, e o DVO foi constatado em 63% doscasos.16 Indivíduos com sarcoidose foram submetidos aTCAR do tórax (inspiração/ expiração), e aprisionamento dear foi o achado mais freqüente em 95% dos casos.22 Umestudo definiu que a diminuição na relação VEF

1/CVF pode

determinar pior prognóstico em indivíduos com sarcoidose.23

PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADEA pneumonite de hipersensibilidade (PH), também

chamada de alveolite alérgica extrínseca, é uma doençacausada pela inalação de antígenos capazes de desencadearuma resposta inflamatória em pequenas vias aéreas eparênquima pulmonar. Os testes de função pulmonardemonstram com maior freqüência distúrbio ventilatóriorestritivo, redução da difusão e hipoxemia durante oexercício.24 A prevalência de obstrução na PH não é bemdocumentada. Um estudo observou que 10% de 205pacientes com pulmão do fazendeiro tinham padrão funcionalobstrutivo.25 Os testes de broncoprovocação podemdemonstrar presença de hiperresponsividade brônquica leveem pacientes com pulmão do fazendeiro, embora não hajaevidência de correlação entre os diagnósticos de asma e


PH.26 Um estudo mais recente descreveu uma série de 85pacientes com PH por diversas causas em que 13 (16%)desses pacientes apresentaram obstrução ao fluxo aéreo.27

Em estudo que analisou 22 TCAR de pacientes com PHsubaguda e crônica, o padrão em mosaico foi a alteraçãomais freqüentemente descrita e foi correlacionado comaumento do volume residual.28 A evidência de bronquiolitena PH é bem descrita na patologia, mas as repercussõesfuncionais podem ser mascaradas pela coexistência dedoença intersticial.

A tríade histológica clássica para o diagnóstico de PH é:pneumonia intersticial crônica com acentuaçãoperibronquiolar; granulomas não-necrosantes mal formadose/ou células gigantes; focos de bronquiolite obliterante.29

No pulmão dos criadores de pássaros, foram observadaslesões de pequenas vias aéreas diferentes das anteriormentedescritas no pulmão do fazendeiro. As lesões de vias aéreaseram semelhantes à bronquiolite constritiva com inflamaçãoperibronquiolar e fibrose, associadas à hipertrofia de músculoliso causando compressão extrínseca do lúmen bronquiolar.30

As principais repercussões em longo prazo do pulmãodo fazendeiro são: obstrução ao fluxo aéreo e enfisemaobservado à TCAR.31 Estudo recente sugere que pacientescom PH subaguda e crônica com padrão predominante dedoença bronquiolar (presença de padrão em mosaico e/ouaprisionamento de ar à TCAR e menor relação VEF

1/CVF)

apresentam melhor prognóstico.32

SILICOSEVários mecanismos podem explicar a limitação ao fluxo

aéreo na silicose: fibrose peribronquiolar, compressãobrônquica por linfonodos aumentados, enfisemaparacicatricial e distorção das vias aéreas pelas grandesopacidades.33, 34 O DVO é muito freqüente nessa doença.Num trabalho brasileiro, o distúrbio obstrutivo foi observadoem 61,4% dos pacientes com silicose, excluindo-se ostabagistas e aqueles com história prévia de tuberculose.35

Outro estudo, realizado em trabalhadores de mina de ourona África do Sul, demonstrou que o tempo de exposição àpoeira de sílica foi associado com a diminuição do VEF

1 e da

relação VEF1/CVF.36 Sintomas de bronquite crônica - definida

por uma maior produção de escarro - foram encontrados em62% dos trabalhadores, sendo que 42% destes nuncafumaram.36 Esse achado foi observado em outro estudo,onde a bronquite crônica foi verificada em 63% dos pacientescom silicose.37 O aumento da profusão das opacidades vistasà TCAR do tórax foi associado com a diminuição do VEF

1 e

dos fluxos em 50% e 75% da CVF (FEF50%

e FEF75%

).37

Pacientes com lesões conglomeradas no parênquimapulmonar apresentaram maior VR e CRF do que indivíduoscom silicose simples, sem conglomerados.37 Um trabalhorealizou TCAR do tórax (inspiração e expiração) em 34indivíduos com silicose.38 Aprisionamento de ar foi o achadomais freqüente em 33 pacientes, seguido por nódulos (n =32), enfisema (n = 26), bronquiectasias (n = 22), grandesopacidades (n = 19) e infiltrado reticular (n = 5).38 A média da

relação VEF1/CVF nos indivíduos expostos foi 67,6%,

significativamente reduzida em relação ao grupo controle(saudáveis sem exposição à sílica) (p < 0.001).39 O valor médioda CVF também foi menor no grupo exposto (80,8%) (p <0.009), porém ainda normal. O aprisionamento de ar àexpiração e o enfisema se correlacionaram com a diminuiçãoda relação VEF

1/CVF e com o FEF

50%.38 Outro estudo

comparou pacientes com silicose simples e complicada, e amédia da relação VEF

1/CVF apresentou-se reduzida em ambos

os grupos (73% e 56%, respectivamente).33 O enfisema e osgrandes conglomerados à tomografia foram os fatoresdeterminantes da limitação ao fluxo aéreo.33 Nesse estudo, otabagismo não influenciou os parâmetros de função pulmonare os achados tomográficos.33 A hiperresponsividade brônquica(definida pela resposta de 10% no VEF1 pré – pósbroncodilatador) foi avaliada em indivíduos com silicose,sendo constatada em 12% dos casos.39

PARACOCCIDIODOMICOSENa paracoccidioidomicose obstrução ao fluxo aéreo foi

observada em 32 de 52 casos em uma série brasileira edistúrbio combinado em 9.40 Cinqüenta dos 58 casos eramfumantes. A presença de obstrução ao fluxo aéreo foi maiscomum em fases mais avançadas da doença.

CONCLUSÃOAsma e DPOC são as causas mais comuns de obstrução

ao fluxo aéreo, porém na ausência de tabagismo e achadostípicos de asma, deve-se considerar sempre a possibilidadede outras condições, como as diversas formas debronquiolite. TCAR em expiração pode revelar áreas deaprisionamento de ar. Biópsia pulmonar cirúrgica deve serconsiderada em muitos destes casos.

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Mariana Silva Lima [email protected]


RESUMINDO E RECORDANDO

FENÓTIPOS DA DOENÇA PULMONAROBSTRUTIVA CRÔNICA

Autores: Samia Rached1, Rodrigo Athanazio2, Rafael Stelmach3, Alberto Cukier4

Serviço: Disciplina de Pneumologia - Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo

3,4 Médicos Residentes

INTRODUÇÃOA Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma

moléstia de prevalência crescente; estima-se que se torne, em2020, a quarta causa de morte no mundo.1 Relegada a segundoplano até recentemente, a DPOC viu-se alvo de vultososinvestimentos para desenvolver terapêuticas e melhorar ascondições dos pacientes no curto, médio e longo prazo.

Ao avaliarmos os fármacos utilizados em seu tratamento,observa-se que praticamente todos são adaptações para aDPOC de produtos desenvolvidos para o tratamento da asma.Entre os potenciais fatores que concorrem para esta limitação,tem papel fundamental a heterogeneidade da doença,responsável pelas lacunas de conhecimento em relação àsua epidemiologia e patogênese.

Neste artigo descreveremos os potenciais fatoresenvolvidos na heterogeneidade da DPOC e a complexidadeexistente na caracterização de seus fenótipos.

DEFININDO DPOCA primeira proposta de conceituação do que chamamos

atualmente de DPOC data de 1959.2 Entendia-se, na época,que a doença era uma superposição entre bronquite crônica,enfisema e subgrupos de asma com limitação crônica ao fluxoaéreo. Em 1966, Burrows e cols.3 propuseram o termo doençapulmonar obstrutiva crônica, na tentativa de conciliar o queos americanos denominavam enfisema e os ingleses,bronquite crônica. Em 1968, Hogg e cols.4 sugeriram que alimitação crônica desses pacientes decorria da obstruçãodas vias aéreas periféricas, de diâmetro inferior a 2 mm,criando o conceito de doença de pequenas vias aéreas. Ficouconsagrada a representação desses conceitos pelo diagramanão proporcional de Venn representado na Figura 15. Doponto de vista clínico, caracterizavam-se os pacientes emdois polos, os sopradores róseos, tipo A, enfisematosos eos inchados azuis, tipo B, bronquíticos crônicos.3

A prática clínica, aliada a estudos incluindo avaliação da

Fig. 1: Diagrama não proporcional de Venn representando aDPOC como um grupo de doenças caracterizadas pela obstruçãoao fluxo aéreo não completamente reversível5. Nota-se asuperposição de asma, bronquite crônica e enfisema pulmonar.

função pulmonar, anatomia patológica de amostras obtidasem cirurgias ou em necropsias e tomografiacomputadorizada, progressivamente demonstrou que adistinção em dois pólos raramente reflete a realidade. Oponto em comum é a obstrução crônica ao fluxo aéreo nãototalmente reversível. Entretanto, a maioria dos pacientestem características dos dois pólos, com diferentes graus deenfisema e comprometimento brônquico.

As diretrizes atuais definem a DPOC pela limitação aofluxo aéreo, não completamente reversível, caracterizadapor uma relação volume expiratório no primeiro segundopela capacidade vital forçada (VEF

1/CVF) pós-

broncodilatador < 0,7.6 Recentemente, ganha corpo um novoconceito para a doença, o acometimento sistêmico; talvezestejamos iniciando a era da caracterização da DPOC comouma síndrome inflamatória sistêmica crônica7, representadana Figura 2.


Fig. 2: Diagrama não proporcional de Venn ampliando osconceitos da DPOC, acrescentando as manifestações sistêmicas eas co-morbidades à definição central de doença obstrutiva.29

CARACTERIZANDO FENÓTIPOSGenética

O tabagismo é o maior fator de risco para a DPOC8; noentanto, somente uma parcela dos tabagistas desenvolveDPOC com significância clínica, sugerindo relação entrepredisposição genética e fatores ambientais.9

Há muito tempo suspeita-se da importância de fatoresgenéticos para o desenvolvimento da DPOC. Estudos quedeterminem associações são, em geral, difíceis de reproduzir,seja por apresentarem pequenas amostras, seja porheterogeneidade genética.10 Em uma pesquisa que avalioua possibilidade de desenvolver DPOC em irmãos de pacientescom este diagnóstico, observou-se aumento de riscosignificativo, sugerindo que a identificação fenotípica sejaútil para a identificação genética.11 Novos estudos têmencontrado genes sugestivos de participação na patogêneseda DPOC12, 13, como a relação entre a variante Ile105Val nogene GSTP1 e a distribuição de enfisema na tomografiacomputadorizada.14

A deficiência de α 1 antitripsina é a única doença genéticanitidamente caracterizada, que gerou uma terapia específica.A eficácia bioquímica da reposição da enzima foiadequadamente avaliada, mas não há dados conclusivossobre parâmetros de eficácia clínica e biomarcadoresrelacionados ao desenvolvimento de enfisema pulmonar.15

SEXOEstudos recentes têm sugerido diferenças de

manifestação da DPOC entre os sexos. A incidênciaaumentou no sexo feminino nos últimos anos, talvezrelacionada ao maior consumo tabágico em mulheres após a2a Guerra Mundial. Entretanto, ainda há maior número dehomens fumantes, além de apresentarem maior carga

tabágica. Questiona-se o fato de as mulheres serem maissusceptíveis à DPOC por fatores relacionados aometabolismo, hormônios sexuais, clearance diminuído desubstâncias tóxicas ou por resposta inflamatória exageradaa essas substâncias. Além disso, as mulheres que fumamtêm perda mais rápida de função pulmonar, principalmenteapós os 45 anos.16 Estudos sugerem que as mulheresapresentam mais doença de via aérea, enquanto os homensteriam mais enfisema.17

ENFISEMA E HIPERINSUFLAÇÃODefinir um subgrupo de pacientes como portadores de

enfisema pulmonar do ponto de vista clínico esbarra noconceito; enfisema é uma definição histológica. Métodosde imagem e refinamento de técnicas de fisiologia pulmonartêm sido utilizados para avaliar este fenótipo sem lançarmão de métodos invasivos.

A perda de recolhimento elástico pulmonar e odesenvolvimento de limitação ao fluxo aéreo promovemprogressivo represamento aéreo, diminuição da capacidadeinspiratória (CI) e da capacidade de difusão. A avaliação darelação entre a CI e a capacidade pulmonar total (CI/CPT) emrepouso e em exercício tem sido utilizada como um preditor deresposta a tratamento clínico e cirúrgico, o que caracterizariaum fenótipo de hiperinsuflação independentemente do graude obstrução determinado pelo VEF

1.18, 19

A tomografia computadorizada é provavelmente o métododisponível na prática clínica que mais tem influenciado adeterminação do fenótipo enfisema. Um exemplo é suaaplicação como critério para indicar cirurgia redutora devolume pulmonar. Pacientes com enfisema com VEF

1 <20%

do predito e enfisema homogêneo ou capacidade de difusão<20% do predito têm alto risco de mortalidade e baixaprobabilidade de se beneficiarem da cirurgia.20 Por outrolado doentes com enfisema heterogêneo, com distribuiçãopredominantemente apical e com baixa performance aoexercício tornam-se grupo de escolha para o procedimento.21

DOENÇA DE PEQUENAS VIAS AÉREASA inflamação de vias aéreas é um componente-chave no

desenvolvimento da DPOC.22 Um estímulo como o tabagismoprovoca uma resposta inflamatória importante que, sepersistente, pode levar à hipertrofia de musculatura lisabrônquica, com conseqüente remodelamento de vias aéreas.O desenvolvimento de fibrose peribrônquica nas vias aéreasterminais tende a marcar menor resposta a broncodilatadores,característica deste fenótipo.

O uso da tomografia computadorizada é útil não só paraavaliar o enfisema, mas também a doença de vias aéreas. Oespessamento observado ao exame radiológico temsignificante relação com a limitação ao fluxo, principalmenteem tomografia realizada em expiração.23 O declínio anual deVEF

1 correlaciona-se à progressão de espessamento de vias

aéreas, sugerindo a importância do tratamento de inflamaçãolocal para a evolução clínica.24 Técnicas de quantificação de


espessamento de vias aéreas, principalmente terminais, estãoem desenvolvimento, como a Optical CoherenceTomography, antevendo-se a possibilidade de melhorcorrelação clínica – radiológica25.

ASMAA asma e a DPOC têm sintomas e tratamentos semelhantes,

porém a obstrução aérea na asma é intermitente e reversível.Em muitos casos, há uma interposição de quadros clínicos,dificultando a diferenciação diagnóstica.

O estudo da evolução de pacientes com asma, DPOC ousua associação demonstra que a presença das característicasde ambas as doenças determinou maior freqüência deatendimento médico e custos. Isto sugere que se trata de umgrupo mais grave, necessitando de uma maior vigilância26.

Apesar desta relação com pior prognóstico, ainda énecessária uma melhor determinação do conceito destasobreposição entre asma e DPOC. A maioria dos estudosfalha na diferenciação entre asmáticos com remodelamentoe obstrução fixa ao fluxo aéreo com portadores de DPOCcom hiper-responsividade.

ENVOLVIMENTO SISTÊMICOA hipoxemia está estabelecida de longa data como um

marcador de gravidade da DPOC e reconhece-se, há décadas,que a suplementação de oxigênio melhora o prognóstico empacientes selecionados. Entretanto, os custos envolvidos eo baixo impacto na qualidade de vida indicam que fenótiposespecíficos de pacientes que se beneficiam desta forma detratamento devam ser determinados no futuro.27

Os médicos que acompanham pacientes com DPOCsempre souberam que o emagrecimento é um mau sinal. Aliteratura comprova esta impressão, ao definir que um índicede massa corpórea inferior a 21 é um preditor independentede mortalidade.28 Nova neste contexto é a constatação deque a prevalência de desnutrição está aumentada nospacientes com DPOC, com patogênese incerta, talvezrelacionada ao aumento de mediadores inflamatórios,marcadamente TNFá, ou a alterações no balanço do estresseoxidativo.29

A disfunção de musculatura periférica é um fenômenoparalelo ao estado nutricional, cuja patogênese é semelhante.Está intimamente relacionada à limitação ao exercício, umpreditor de mortalidade independente da DPOC29. Osresultados promissores da reabilitação pulmonar estãorelacionados à melhora deste componente sistêmico.Suplementação nutricional, anabolizantes e estimulaçãoelétrica muscular são alguns dos métodos com efeito aditivoao do condicionamento físico destes pacientes.30, 31

Hipoxemia e eritrocitose são uma associação clássica daDPOC. Recentemente tem se dado valor à anemia presente ematé 20% desses pacientes, provavelmente conseqüência deaumento da resposta inflamatória sistêmica. Pelo menos umapublicação sugere que a anemia implica aumento de mortalidade,independentemente de co-morbidades associadas.32

EXACERBAÇÕESO fenótipo “DPOC exacerbadores” foi incluído na forma

de entender a doença na última década. Constatou-se queeste subgrupo utiliza mais os recursos de saúde, tem riscoaumentado de mortalidade, chegando a 50% em pacientesadmitidos em hospitais por insuficiência respiratória29. Apóscada exacerbação o paciente tem uma significativa piora daqualidade de vida e requer várias semanas para retornar aosníveis anteriores.33

Este é mais um exemplo da utilidade de “fenotipar” ospacientes. A indicação de corticosteróides inalatórios écontroversa na DPOC. Mesmo os defensores da idéia de quea moléstia se caracteriza por processo inflamatório nãoresponsivo a corticóides aceitam a indicação, contida nasdiretrizes, de que pacientes com VEF

1 < 50% do predito e com

exacerbações freqüentes beneficiam-se da associação entrebroncodilatadores de longa ação e corticóides inalatórios.1 6

ANSIEDADE E DEPRESSÃOAnsiedade e depressão são co-morbidades comuns na

DPOC, com impacto significante em pacientes e seusfamiliares.

A prevalência reportada na literatura é variável,

em função da metodologia escolhida e das característicasda população investigada, mas superior à da população gerale de outras moléstias crônicas. Na prática são transtornossubdiagnosticados, provavelmente aumentando aincapacidade, a morbidade e a utilização de recursos desaúde pelos pacientes acometidos.34

OUTRAS CO-MORBIDADESPacientes com DPOC não raro apresentam

concomitantemente hipertensão, diabete, insuficiênciacoronariana, insuficiência cardíaca, osteoporose e câncer. 35,36

Acredita-se que estas doenças crônicas desenvolvam-sesimultaneamente, entre outros fatores, em conseqüência doprocesso inflamatório associado ao tabagismo.37

IMPLICAÇÕES E CONCLUSÕESA DPOC é um conjunto de síndromes definidas por uma

característica fisiológica comum, a limitação ao fluxo aéreo.A medida do VEF

1 é importante recurso para diagnóstico,

classificação de gravidade e avaliação de progressão dedoença. No entanto, ao agruparmos diferentes expressõesclínicas usando o VEF

1 como marcador principal, importantes

distinções são perdidas. A expectativa é de que a incorporaçãode outras características, incluindo genótipos e perfilimunometabólico, promova melhor determinação prognósticae de abordagens terapêuticas. Na tabela 1 encontram-sealgumas das intervenções terapêuticas empregadasatualmente, ou em desenvolvimento, que tendem a favorecersubgrupos de pacientes. Na figura 3, representamos algumasdas múltiplas facetas do complexo DPOC que, reunidas emsubgrupos, caracterizariam fenótipos.

A classificação de subgrupos de pacientes temimplicações práticas e econômicas.38 A homogeneização por


características específicas permite delinear pesquisas comcasuísticas reduzidas de pacientes, capazes de gerar novasinformações e o desenvolvimento de terapêuticas a custoinferior em relação aos grandes estudos multicêntricos quegeram o conhecimento atual.35, 39

Seguindo esta linha de raciocínio, a academia e a indústriafarmacêutica unem-se na busca da caracterização de fenótiposda DPOC. Um exemplo desta iniciativa é o estudo ECLIPSE,projeto prospectivo de três anos de duração, que visa definirsubgrupos de pacientes e determinar parâmetros que predizemo prognóstico e identificam marcadores biológicos e genéticosrelevantes nesses subgrupos.40

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Fig. 3: Representação esquemática de diferentes parâmetros que,individualmente ou em associação, definem eventuais fenótiposda DPOC com prognósticos e respostas diferenciados. O modelonão busca esgotar as possibilidades fenotípicas da doença, mastransmitir a complexidade de suas diferentes formas deapresentação.

PaO2 = Pressão parcial de oxigênio; PaCO

2 = Pressão parcial de

gás carbônico; PCR = Proteína C reativa

FENÓTIPO TRATAMENTO

Enfisema BD, Cirurgia redutora de volume, válvulas endobrônquicas

Doença de vias aéreas BD, CI

Asma BD, CI

Hipoxemia Oxigenoterapia

Desnutrição Nutroterapia

Disfunção de musculatura periférica Reabilitação pulmonar, anabolizantes, estimulação elétrica muscular

Anemia Avaliar causa base para tratamento direcionado

Dispnéia BD, reabilitação pulmonar

Exacerbação BD, CI, CS, antibióticos

Tabela 1: Fenótipos da DPOC e terapias disponíveis

BD: broncodilatadores, CI: corticóide inalatório, CS: corticóide sistêmico


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Samia [email protected]


ASMA RELACIONADA AO TRABALHO

Autores: Samir Dracoulakis1, Lilian S. Ballini Caetano2, Ana Luisa Godoy Fernandes3

Serviço: Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da UNIFESP

1Médico Pós-graduando2Médica Assistente e Doutora em Medicina3Profa. Adjunta e Livre Docente

INTRODUÇÃOA exposição ocupacional a agentes específicos é

responsável por várias doenças respiratórias crônicas, entreelas, a Asma Relacionada ao Trabalho (ART) que inclui aAsma Ocupacional (AO) e a Asma Exacerbada pelo Trabalho.A prevalência de ART não é bem estabelecida devido, emparte, às definições heterogêneas, diferentes critériosdiagnósticos e dados limitados de vigilância sanitária1. Asmaocupacional é uma das formas mais comuns de doençapulmonar ocupacional2 e a American Thoracic Society (ATS)afirma que aproximadamente 10 a 15% dos casos de asmaem adultos são relacionadas a fatores ocupacionais3.Estudos recentes sugerem uma forte correlação entreexposição ocupacional e a gravidade da asma.4 A exposiçãoocupacional deve ser sempre considerada em pacientes comasma moderada e grave. A ART representa um sério problemade saúde publica, com grande potencial para morbidadeaguda, incapacidade no longo prazo, assim comoconseqüências sócio-econômicas desastrosas para otrabalhador e um custo significativo relacionado àsreivindicações trabalhistas.5

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃODe acordo com último consenso da American College of

Chest Phisician (ACCP) de 2008, asma relacionada aotrabalho é um termo amplo que inclui Asma Exacerbada peloTrabalho e Asma Ocupacional (Figura1), que não sãomutuamente exclusivas e podem coexistir em um mesmotrabalhador.6

1) Asma Exacerbada pelo Trabalho trata-se da asmapreviamente existente, assintomática ou não, exacerbada devidoa uma exposição ocupacional. Existem diferenças entre AET e

agravada pelo trabalho, baseado se os sintomas da asmaretornam ao basal (AET) ou não (asma agravada pelo trabalho)1.

2) Asma Ocupacional (AO) definida como doençarespiratória caracterizada por limitação ao fluxo aéreo e/ouhiperresponsividade brônquica (HB) variáveis, devido àinalação de agentes específicos no ambiente de trabalho. Édividida em AO induzida por irritante e AO induzida porsensibilizador.

• Asma induzida por sensibilizador ou asma imunológicarepresenta 90-95% dos casos de AO e é caracterizada pelaasma que surge após um período de latência, durante o qualocorre sensibilização mediada imunologicamente pelo agentecausal, e abrange: a) AO causada por agentes de alto pesomolecular e alguns agentes de baixo peso molecular para osquais um mecanismo imunológico mediado por IgE tem sidodocumentado; b) AO induzida por agentes ocupacionais debaixo peso molecular, como isocianatos (usados em tintas,vernizes e poliuretanos), cedro vermelho, acrilatos (usadosem adesivos), que se iniciam também após um período delatência, mas ainda sem identificação do mecanismoimunológico. Atualmente tem-se conhecimento de que hámais de 250 agentes responsáveis pela AO imunológica.6

• Asma induzida por irritante ou não imunológica écaracterizada pela ausência do período de latência, sendoque os sintomas de asma podem se manifestar após umaúnica exposição ou exposições múltiplas a um agente irritantenão específico em altas concentrações, como o cloro,formaldeído, amônia, fumaça e ácidos fortes. A forma maisbem definida de asma induzida por irritante é a Síndrome daDisfunção Reativa da Vias Aéreas (Reactive AirwaysDysfunction Syndrome – RADS) cujo diagnóstico exige oscritérios presentes na tabela 1.7

Sob certas condições de exposição, os mecanismosimunológicos e não imunológicos podem coexistir. Dadosdisponíveis através de estudos experimentais sugerem quea resposta inflamatória das vias aéreas parece estar envolvidaem ambos os mecanismos.

DIAGNÓSTICO DA ARTO diagnóstico da ART deve incluir o diagnóstico de asma

e o estabelecimento da relação com o trabalho. Em todopaciente adulto com asma iniciada ou piorada durante otrabalho, o diagnóstico de ART deve ser considerado.

Asma relacionada aotrabalho (ART)

Asma Ocupacional(AO)

Asma exacerbada pelotrabalho (AET)

AO induzida por sensibilizante AO induzida por irritante(incluindo RADS)

Fig.1. Relação entre asma e o ambiente de trabalho. Adaptado doDiagnosis and Management of Work-Related Asthma: ACCPConsensus Statement 1


HISTÓRIA CLÍNICA E OCUPACIONALA história ocupacional é de fundamental importância, e

parte integrante do estabelecimento nexo causal. Para acaracterização da asma pode-se utilizar um questionamentoaberto de sintomas assim como questionários estruturadosde asma, como o questionário European CommunityRespiratory Health Survey (ECRHS), direcionado para ainvestigação epidemiológica de sintomas respiratóriossugestivos de asma, e validado para língua portuguesa8. Ahistória clínica deve conter descrição detalhada dos sintomasde asma, ambiente de trabalho, a qual deve ser obtida com oindivíduo e/ou outros trabalhadores, complementado porinformações sobre o processo de trabalho.

Deve-se procurar construir uma história cronológica claraem relação aos períodos pré e pós-exposição e/oudesenvolvimento dos sintomas. A relação temporal entre aexposição suspeita e o quadro clínico é de fundamentalimportância para o estabelecimento do nexo. Estas informaçõesdevem incluir principalmente o fato dos sintomas de asmamelhorarem quando estão fora do trabalho, como finais desemana ou férias, assim como a natureza da indústria, númerode horas trabalhadas/descanso, contato com produtossuspeitos e quanto tempo depois do início da exposição ossintomas se manifestam.1 Também perguntar se houve exposiçãoa algum agente diferente 24 horas antes do inicio dos sintomas.

Durante esta avaliação, questões relacionadas com aventilação no ambiente, existência de exaustores, presença deportas e janelas abertas, substâncias químicas e poeiras no ar,além da presença de fumaça de cigarro no ambiente sãoimportantes. O relato da presença ou ausência de sintomassimilares em outros trabalhadores pode ser importante.

Em alguns casos, a visita ao local de trabalho é necessáriapara um correto entendimento da exposição e avaliação dassubstâncias a que o paciente se expôs. Ocasionalmente, ahistória ocupacional é indicativa do agente, porém na maiorparte dos casos, a exposição é composta por diferentes

substâncias, fazendo com que se obtenha, num primeiromomento, uma relação de produtos suspeitos.

A AO pode estar associada com rinite, conjuntivite,urticária9 e perda da voz, principalmente quando associadaa exposição a agentes de alto peso molecular10, 11. Os sintomasrespiratórios podem ser atípicos e os indivíduos podemapresentar-se freqüentemente com tosse como único sintoma.

Asma exacerbada pelo trabalho pode ocorrer com amudança no setor do trabalho ou com o aumento da exposiçãoa agentes sabidamente provocadores de broncoespasmo.Também pode ocorrer sem mudança específica no trabalho,caso a asma esteja mal controlada, por exemplo, duranteestado gripal1.

Uma história de melhora dos sintomas fora do trabalhonão é específico de ART, mas é um indicador sensível de AOe de AET. Uma história positiva ocorre em aproximadamente89% dos pacientes com AO confirmada vs 76% dos que nãotinham AO.12

O exame físico do trabalhador suspeito de asma ocupacionaldeve incluir uma avaliação geral do individuo. Alguns sinaisfísicos são mais sugestivos como dermatite atópica e adermatite de contato crônica. Devem ser observados apresença de edema conjuntival, otite serosa e o aspecto damucosa nasal, assim como a presença de secreção nasal.

O exame físico de tórax pode ser normal, principalmentese o indivíduo estiver afastado do agente sensibilizante ousob a intervenção de medicação.

Na maioria dos pacientes com asma ocupacional oradiograma de tórax é freqüentemente normal e não forneceauxílio para este diagnóstico.

MEDIDA DE PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)SERIADO

A medida de PFE seriado é um instrumento importante ecom evidências consolidadas no diagnóstico de AO. Apesarde estar sujeito a falsificações e medidas erradas, o PFEseriado oferece a melhor e mais fácil estratégia para avaliar aresposta fisiológica a uma exposição ocupacional13. Asmedidas devem ser realizadas pelo menos 4 vezes ao dia, porpelo menos 2 semanas durante o trabalho e 2 ou mais semanasfora do trabalho.1, 14 As medidas devem ser registradas emum diário, que também pode coletar informações sobre afreqüência e gravidade dos sintomas, medicações utilizadase tarefas realizadas no trabalho. Caso o paciente estejausando alguma medicação para asma, esta deve ser suspensa(quando possível) ou utilizar a mesma dose durante toda acoleta de dados. Não existe uma técnica mundialmente aceitapara interpretação dos dados do PFE seriado. Os resultadosdevem ser registrados em um gráfico para serem interpretadosvisualmente15 (Figura2). Existem softwares disponíveiscomercialmente para análise desses dados.

ESPIROMETRIAA espirometria é útil para a avaliação clínica do paciente.

Pacientes que na consulta inicial apresentam espirometria

1) Ausência de doença respiratória precedente, sintomas

de asma ou história de asma em remissão, além de exclusão

de causas que simulem a asma.

2) Início de sintomas após exposição única, seja incidental

ou acidental.

3) Exposição a gás, fumaça, fumo ou vapor com

propriedades irritantes em altas concentrações.

4) Início dos sintomas ocorrem minutos a horas após a

exposição (< 24h).

5) Sintomas típicos de asma.

6) Presença ou não de obstrução ao fluxo aéreo nos testes

de função pulmonar.

7) Presença de teste de hiperreatividade brônquica

inespecifico positivo após a exposição a agente irritante.

Tabela 1- Critérios diagnósticos de RADS. Adaptado deBrooks e cols 7


Fig. 2. Gráfico de PEF seriado de um paciente com AO, ilustrandosignificativa variação nas medidas de PEF durante duas semanastrabalhando e 2 semanas fora do trabalho, além de algumamelhora funcional nos finais de semana. FS: fim de semana.

Trabalhando (2 semanas) Afastado do trabalho (2 semanas)

FSFS

alterada costumam ter pior prognóstico clínico. A espirometriarealizada antes e após a jornada de trabalho não tem sensibilidadesuficiente para estabelecer relação entre asma e atividadeprofissional, por não detectar reações tardias, porém pode serútil quando o paciente revela sintomas imediatos ou durante ajornada de trabalho. A medida seriada não supervisionada devolume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF

1) através

de espirômetros portáteis não mostrou melhor acurácia que amedida do PFE seriado no diagnóstico de AO.16

TESTES DE BRONCOPROVOCAÇÃO (TBP)Os TBP podem ser efetuados com agentes inespecíficos,

como a histamina, metacolina ou carbacol, ou específicoscom agentes suspeitos. O TBP inespecífico é útil naquelestrabalhadores com espirometria normal, pois aumentam aprobabilidade do diagnóstico de asma. Todavia um testenegativo não exclui o diagnóstico de AO17 e pode estarpresente em 5-40% dos casos.13

O TBP com metacolina ou histamina realizados ao final deuma semana de trabalho e repetidos após um período forado trabalho (superior a 10-14 dias), pode melhorar aconfiabilidade da medida do PFE seriado. Embora ahiperreatividade da via aérea possa persistir por meses ouanos, uma queda de 20% de VEF

1 (PC20) com uma

concentração 3 vezes maior de metacolina depois de umperíodo fora do trabalho indica provável asma ocupacionalao invés de exacerbação de asma preexistente.18

A TPB inespecífica tem duas utilidades em ART: naconfirmação do diagnóstico de asma, embora haja descriçõesde AO sem hiperreatividade brônquica, e na evolução dopaciente após o afastamento da exposição. Uma diminuiçãoprogressiva da hiperreatividade ao longo dos meses,associada à melhora sintomática, são indícios de regressãoclínica e, ocasionalmente, de cura da asma.19

Os TPB específicos (TBPE) são considerados comopadrão-ouro no diagnóstico de AO. São de difícilpadronização, uma vez que envolvem o controle de uma sériede variáveis. Sua realização pode reproduzir os sintomaspresentes no ambiente de trabalho. Estes testes devem serrealizados em centros especializados, geralmente em câmarasde exposição e necessita-se monitorar o nível de exposiçãodo agente suspeito.20

TESTE IMUNOLÓGICOSEm indivíduos com suspeita de AO induzida por

sensibilizadores, está indicada a realização de testesimunológicos (teste alérgico cutâneo e dosagem de IgEespecífico) para identificação de sensibilização poralérgenos específicos do ambiente de trabalho, quandoestes testes são disponíveis.1

ESCARRO INDUZIDOEsta técnica não invasiva oferece uma nova ferramenta

na avaliação inflamatória das vias aéreas em pacientes comasma e AO. A contagem de eosinófilos no escarro detrabalhadores costuma estar elevada após um TBPE positivopara o agente causador de AO induzida por sensibilizantes21.A contagem de células no escarro induzido avaliada emconjunto com a monitorização de PFE em trabalhadoresdurante o trabalho e fora do trabalho aumentam aespecificidade do teste.22 Recentemente, alguns relatos decaso têm evidenciado uma associação entre exposição aagentes ocupacionais e a presença de inflamaçãoeosinofílica na via aérea depois dessa exposição emtrabalhadores com AO.23

ÓXIDO NÍTRICO EXALADOA fração de óxido nítrico no ar exalado (FeNO) tem sido

avaliada em diversas doenças que atingem as vias aéreas comona doença pulmonar obstrutiva crônica, na rinite na discinesiaciliar primária, com particular ênfase na asma. A FeNOcorrelaciona-se com o grau de inflamação eosinofílica das viasaéreas de pacientes asmáticos. É útil na monitorização daevolução e do tratamento da asma, permitindo uma avaliaçãoobjetiva, sensível, fácil e não invasiva da alteração do estadoinflamatório das vias aéreas, e recentemente mostrou ser umbom preditor de declínio do VEF

1 ao longo dos anos em

pacientes com asma de difícil controle e VEF1 normal.24

Na asma ocupacional a utilidade da FeNO foi demonstratadarecentemente por Piipari e col. que estudaram a FeNo em 40trabalhadores durante um TBPE para investigação de AO25. AFeNO medida antes e depois do TBPE revelou um aumentosignificativo no grupo de trabalhadores com TBPE positivo àexposição ocupacional em relação aos que não tiveram umteste negativo.

Alguns estudos sugerem que os níveis da FeNO podem serúteis como forma de detecção precoce de inflamação subclínicadas vias aéreas em indivíduos que trabalham em ambientes derisco para AO26. Contudo, ainda existem evidências conflitantessobre o uso da FeNO para diagnóstico de AO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALExistem algumas condições clínicas que podem ser

confundidas com Asma Relacionada ao Trabalho, ou mesmocoexistir com ela. Grande parte dos diagnósticos diferenciaispodem ser excluídos com uma anamnese cuidadosa eexames complementares.

Dentre os diagnósticos alternativos à ART estão: DPOC,


bronquite eosinofílica e disfunção de cordas vocais (DCV).Este último é uma das síndromes clínicas que mais mimetiza aasma.27 A DCV pode causar obstrução ao fluxo aéreo, sibilânciae estridor. Aproximadamente 10% dos pacientes com asmarefratária tem DCV. O mecanismo que desencadeia a disfunçãodas cordas vocais ainda é desconhecido, mas o refluxogastroesofágico e fatores psicológicos podem estar presentes.Irritantes, produtos químicos, odores fortes e TBP commetacolina podem precipitar DCV aguda. A bronquiteeosinofílica é o termo que descreve indivíduos com numerososeosinófilos no exame de escarro sem evidência de asma.

TRATAMENTODepois do diagnóstico de AO induzida por sensibilizador,

um seguimento adequado é muito importante, e por vezescomplexo. É aconselhável o total afastamento do trabalhosempre que possível. Quando não é possível, principalmentepor problemas econômicos, a diminuição da exposição está

MÉTODOS

Questionário

Testes imunológicos

Responsividade brônquica

inespecífica (metacolina,

histamina, carbacol)

Monitorização do Pico de Fluxo

Expiratório

Medidas do VEF1 antes e após o

trabalho

Medidas seriadas do VEF1 no

trabalho, sob supervisão.

Escarro induzido

Responsividade brônquica

específica

VANTAGENS

Simples, Sensível

Simples, Sensível

Simples, Sensível

Simples, Barato

Simples, Barato

Se negativo, afasta-se o diagnóstico,

pois o indivíduo testado está sob

condições de trabalho.

Simples, Barato

Específico, e, se positivo,

confirmatório

DESVANTAGENS

Baixa especificidade

Pode ser utilizado para SAPM* e

algumas SBPM**; pouco disponível

comercialmente

Necessidade de testes repetidos

quando ocorrem testes negativos;

não específico para AO.

Baixa sensibilidade comparado ao

VEF1; não padronizado; dependente

de colaboração e honestidade do

paciente.

Baixa sensibilidade e especificidade.

Requer a colaboração do paciente;

um teste positivo pode ter ocorrido

por irritação.

Sensibilidade e especificidade

desconhecidas; teste muito

demorado.

Realizado em centros muito

especializados; caro; demorado;

teste negativo não exclui AO

Tabela 2 – Vantagens e desvantagens dos métodos diagnósticos

*Substâncias de baixo peso molecular; **Substâncias de alto peso molecular.19

indicada. Há evidências de melhores desfechos entre ospacientes que deixam o trabalho a aqueles que sãoremanejados da sua função original.28 A exposição continuadaao agente sensibilizador pode gerar maior inflamação dasvias aéreas, causando remodelamento e queda acelerada doVEF

1.29 Existem poucos dados sobre o manejo de AO induzida

por irritante que sustentem a necessidade de afastamento daexposição. Também há poucos estudos sobre AET, massempre que possível deve-se evitar a exposição.

O tratamento farmacológico indicado aos pacientes em AOnão difere ao dos pacientes com asma não ocupacional.30 Aqualidade de vida dos pacientes com AO parece ser um poucopior do que os pacientes com asma não ocupacional.19 Naausência de um controle efetivo da AO com farmacoterapia eimpossibilidade de evitar completamente a exposição, e casoexistam extratos validados disponíveis, a imunoterapia paraalérgenos ocupacionais podem ser efetivos no tratamento asmapor antígenos de alto peso molecular no ambiente de trabalho1.


CONCLUSÃOA asma relacionada ao trabalho é uma doença altamente

prevalente, porém sub diagnosticada, pois a correlação nexocausal nem sempre é de fácil obtenção. O método consideradopadrão ouro para o diagnóstico de Asma Ocupacional, testebroncoprovocativo específico, é de difícil realização, sujeitoa eventos adversos e somente está disponível empouquíssimos centros de pesquisa. Na prática clínica éimportante salientar que a exposição ocupacional pode serfator agravante da expressão clínica da asma sendo muitofreqüente entre os pacientes de maior gravidade e de difícilcontrole. Devemos ter especial atenção para cenários quepossam propiciar a identificação de ambiente de risco parasensibilização e exacerbação da asma.

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RESPOSTA A BRONCODILATADORES NA DPOC:QUAL PARÂMETRO INTERESSA MAIS?

Autores: Júnia Rezende Gonçalves1, Ilma Aparecida Paschoal2, Mônica Corso Pereira3

Serviços: Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUCCFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP

1Professora2Professora Associada3Professora Doutora

INTRODUÇÃOA DPOC caracteriza-se pela presença de obstrução ao fluxo

aéreo pouco reversível ou irreversível com o uso debroncodilatadores (BD). Esta obstrução é progressiva eassociada à presença de uma intensa resposta inflamatórianas pequenas vias aéreas, em conseqüência da inalação departículas e gases nocivos, quase sempre a fumaça do cigarro.O diagnóstico deve ser considerado em pacientes com queixade dispnéia, tosse e secreção, expostos a agentessabidamente envolvidos na patogênese da doença, econfirma-se com a realização da espirometria. O achado deum VEF

1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)

menor que 80% do valor previsto, após o uso debroncodilatador, combinado à relação VEF

1/CVF menor do

que 70%, revela limitação do fluxo expiratório, que não étotalmente reversível com a inalação de beta-2 adrenérgicos.1

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR NA DPOCA administração de BD a pacientes com DPOC estável

durante a espirometria serve a vários propósitos: define oVEF

1 pós-BD, considerado um parâmetro superior ao VEF

1

pré-BD na avaliação da progressão da doença; exclui odiagnóstico de DPOC, caso a obstrução seja abolida pelamedicação; e auxilia na diferenciação entre distúrbioventilatório misto e distúrbio ventilatório obstrutivo comCapacidade Vital Forçada (CVF) reduzida, se a restrição forafastada pela normalização da CVF após o BD. 2-5 Infelizmente,ainda existe debate considerável na definição de resposta aoBD, com a existência de critérios distintos propostos pelassociedades de pneumologia1;5;6, o que resulta em sujeitos sendorotulados como responsivos ou não de acordo com valoresde corte potencialmente arbitrários.

A resposta aos BD em doenças com obstrução poucoreversível é particularmente difícil de ser avaliada, o quejustifica a procura de outros critérios que identifiquem aresposta a tais medicações nesta circunstância. Pacientescom doença obstrutiva à espirometria podem responder aosBD com aumento predominante do VEF

1 ou com aumento

predominante da CVF-capacidade vital forçada -

(respondedores de fluxo - RF ou respondedores de volumeRV, respectivamente). Paré e colaboradores, por exemplo,definiram a resposta de volume como uma relação DVEF

1/

DCVF < 1 e a resposta de fluxo como uma relação DVEF1/

DCVF > 1, onde ÄVEF1 = VEF

1 pós-BD – VEF

1 pré-BD e

ÄCVF = CVF pós-BD – CVF pré-BD, em valores absolutos,desde que a variação final de CVF e VEF

1 seja superior a

12%. Estes autores encontraram uma função pulmonar debase pior nos pacientes classificados como RV, caracterizadapor um maior grau de aprisionamento aéreo.7

O reconhecimento de que a terapia broncodilatadorapode estar associada com uma melhora acentuada dadispnéia, desempenho no exercício e estado de saúde, napresença de pouca ou nenhuma mudança no VEF

1, propiciou

a pesquisa de marcadores fisiológicos adicionais de melhorana função dinâmica da via aérea. Já foi demonstrado quepequenos aumentos na CI (capacidade inspiratória), na faixade 0,3 L ou 10% do previsto, correlacionam-se com o alívioda dispnéia e ganho na capacidade de exercício.8;9 Como amaioria dos laboratórios de função pulmonar do país nãodispõe de pletismografia para o estudo de todos os volumespulmonares, a mensuração de rotina da CI seria extremamenteútil, pois o seu aumento após o BD demonstra redução dahiperinsuflação. No entanto, as mudanças na CI e na CV(capacidade vital lenta) podem subestimar as alterações naCRF (capacidade residual funcional) e no VR (volumeresidual), respectivamente, por causa de uma modestaredução da CPT, que pode ocorrer após o BD, em umapequena parcela dos pacientes (Gráfico 1).

Vale ressaltar que pacientes com DPOC, mesmo se nãorespondedores em termos de VEF

1, beneficiam-se dos BD

porque eles podem respirar em menores volumes, devido àredução do aprisionamento aéreo10. Em um estudo queavaliou os volumes pulmonares de 84 pacientes com DPOCgrave (VEF

1 <50% do previsto) e variação no VEF

1 após o

BD de menos de 10% do previsto, a grande maioria dospacientes (83%) apresentou melhora significativa (> 10%)em um ou mais dos volumes pulmonares medidos após ainalação de 200 µg de salbutamol. A CI, a CVF e a CV


Gráfico 1: Resposta ao BD no paciente com DPOC grave:

A - Resposta ao BD com redução do VR e manutenção da CPT,resultando em aumento da CV.B - Resposta ao BD com redução do VR e redução discreta daCPT, resultando em aumento menos acentuado da CV.

melhoraram em média 8 ± 1, 9 ± 1 e 7 ± 1% do previsto. O VRe a CRF caíram em média 18 ± 2 e -10 ± 1% do previsto,respectivamente, enquanto a queda da CPT (capacidadepulmonar total) foi de 0,12 ± 0,04 L. A intensidade e afreqüência da resposta de volume foram significativamentemaiores nos pacientes com DPOC mais grave (VEF

1 < 30%

do previsto). Em 19% dos pacientes, a pletismografiaidentificou resposta de volume que não seria diagnosticadasomente pela realização da espirometria. As mudanças naCV correlacionaram-se melhor com o VR do que asmudanças na CVF. Houve redução de volume semmudanças na CI em 13% da amostra, como resultado deuma redução paralela da CPT e da CRF. 2

Em um número expressivo de pacientes com DPOCgrave, a CVF aumenta significativamente em resposta àadministração de BD, enquanto o VEF

1 permanece

inalterado. Embora a resposta isolada de volume sejaconsiderada um sinal indiscutível de broncodilatação, osmecanismos subjacentes permanecem não completamenteelucidados.11 Vários autores no passado sugeriram que,nos RF, o aumento predominante nas taxas de fluxoexpiratório após a terapia com BD é causado peladiminuição na resistência das vias aéreas mais centrais. János RV, a ação primária do BD consiste no aumento dotempo expiratório nas vias aéreas periféricas comresistência elevada, fazendo com que elas se esvaziem maiscompletamente e ocupem menos espaço no tórax durante ainspiração. O efeito disto é o aumento na CV e na CI, pordiminuição das áreas de aprisionamento aéreo.Secundariamente, ocorre um melhor enchimento das viasaéreas com baixa resistência, resultando em aumento nastaxas de fluxo expiratório. 7;11;12

No pulmão normal, as vias aéreas e o parênquimapulmonar são interdependentes, de forma que o calibre davia aérea aumenta proporcionalmente ao aumento dovolume pulmonar. No pulmão com enfisema, o calibre daspequenas vias aéreas altera-se menos com as mudanças

de volume, e a resistência nas vias aéreas periféricas podeparadoxalmente aumentar com maiores volumespulmonares. Cerveri e colaboradores13 fizeram a hipótesede que este efeito alterado da insuflação pulmonar nocalibre da via aérea poderia explicar em parte a respostaisolada de volume nos pacientes com enfisema grave. Ocalibre das pequenas vias aéreas foi medido em 5 pacientescom resposta isolada de volume e 5 controles com respostade fluxo e volume após a inalação de salbutamol, atravésde tomografia computadorizada de alta resolução do tóraxrealizada com o paciente respirando em CRF e CPT. Osexames de imagem e função pulmonar mostraram que osRV apresentavam enfisema mais grave que osrespondedores de fluxo e volume neste estudo. Com ainsuflação pulmonar da CRF para a CPT, o diâmetro da viaaérea aumentou em todos os respondedores de fluxo evolume, mas não mudou ou até mesmo diminuiu em 4 dos 5 RV.

Um trabalho teve por objetivo determinar se o aumentodesproporcional da CVF em relação ao VEF

1 ocorre

simplesmente devido ao esforço expiratório maisprolongado ou por real broncodilatação. Este estudoencontrou dois grupos distintos de doentes: um,caracterizado por aumento no volume expiratório forçadono 3º segundo (VEF

3) e no volume expiratório forçado no

6º segundo (VEF6) - 41% dos pacientes nesta população -

indicando uma resposta definitiva ao BD, e outro semaumento do VEF

3 e VEF

6 (59% dos pacientes), o que atribui

o aumento da CVF apenas ao aumento da duração daexpiração. O fato de não ter ocorrido nos pacientes doprimeiro grupo aumento no VEF

1 sugere que o aumento da

CVF resultou da redução da obstrução das vias aéreasperiféricas mais gravemente afetadas, que contribuem paraa porção final da expiração forçada, enquanto no segundogrupo, o BD provavelmente causou uma redução do VR,aumentando assim a CVF.14

Outros autores estudaram 266 pacientes com DPOC querealizaram testes de função pulmonar e tiveram suasrespostas à inalação de 5 mg de salbutamol em salinaavaliadas. Após o BD, 24% tiveram aumentos significativosna CVF e no VEF

1, 23% responderam isoladamente com

volume e 12%, isoladamente com fluxo. Os RV, isolados ounão, apresentaram menores índices de VEF

1, CVF e CI, e

maiores valores de VR, com níveis similares de enfisemaavaliados pela capacidade de difusão do monóxido decarbono. Os pacientes que responderam apenas com VEF

1

apresentaram melhores espirometrias iniciais e maiorespicos de fluxo expiratório, enquanto os pacientes que nãotiveram resposta identificável aos BD tinham uma CIsignificativamente maior e menos aprisionamento aéreoque os RV. 3

Um trabalho publicado em 2007 corroborou a hipótesede que a associação entre as respostas de fluxo e volumeé inversamente proporcional à gravidade da DPOC – ouseja, uma grande resposta de fluxo é acompanhada poruma pequena resposta de volume em pacientes com DPOC


leve, e vice-versa em pacientes com DPOC grave. Asespirometrias de 2210 portadores de DPOC estadiados peloGOLD (“Global Initiative for Chronic Pulmonary LungDisease”), provenientes de um banco de dados de umgrande centro diagnóstico de cuidado primário foramanalisadas. 442 pacientes estavam no estadio I, 1297 no II,426 no III e 45 no estadio IV. Os valores médios de ÄVEF

1

(VEF1 pós-BD – VEF

1 pré-BD) e ÄCVF (CVF pós-BD – CVF

pré-BD) foram 0,180 L e 0,227 L, respectivamente. Houveuma correlação claramente positiva entre o ÄVEF

1 e o ÄCVF

com cada estadio: o ÄVEF1

decaiu quando o GOLD setornou mais grave, enquanto o ÄCVF mudou em direçãooposta, especificamente de 0,169 L no GOLD I para 0,306 Lno GOLD IV.15

CONCLUSÃOEm resumo, embora a avaliação do VEF

1 pré e pós BD

seja de utilidade diagnóstica inquestionável, vários estudosmostram que este parâmetro tem as suas limitações naavaliação da resposta aos BD nas doenças com limitaçãopouco reversível do fluxo aéreo. Particularmente nospacientes com doença mais avançada, os critériostradicionais de resposta ao BD podem subestimar o efeitodos BD. Neste grupo, especial atenção deve ser dada àresposta de volume, que freqüentemente está presente naausência de resposta de fluxo. Obviamente, seriainteressante a realização da pletismografia nestes pacientespara a medida de todos os volumes pulmonares, mas se talrecurso não estiver disponível, a CV e a CI devem sermensuradas de rotina, pois o seu aumento após o BD refletea redução da hiperinsuflação, uma informação extremamenteimportante que pode ser obtida sem a determinação do VRe CPT.

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BRONQUIOLITE OBLITERANTE EM CRIANÇAS

Autora: Silvia Onoda Tomikawa

Serviço: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Médica pós-graduanda

Tabela 1 - Etiologia da bronquiolite obliterante1,2,4

• Pós infecciosa: adenovírus (tipo 3,7 e 21), VSR,

influenza, parainfluenza, sarampo, M pneumoniae

• Pós transplante de medula óssea ou pulmão

• Doenças auto-imunes: artrite reumatóide, síndrome de

Sjögren, LES

• Inalação de substâncias tóxicas: NO2, NH3

• Pneumonite de hipersensibilidade

• Aspiração: RGE, corpo estranho, lipídeos

• Drogas: penicilamina, cocaína

• Síndrome de Stevens-Johnson• Idiopática

INTRODUÇÃOBronquiolite obliterante (BO) é uma forma rara de doença

pulmonar crônica que ocorre após uma agressão grave aotrato respiratório inferior e resulta em estreitamento ouobliteração total das pequenas vias aéreas1. Embora a primeiradescrição de bronquiolite obliterante seja creditada a Langeem 1901, há mais de um século, vários aspectos daetiopatogenia e tratamento permanecem poucoesclarecidos.2,3

Trata-se deuma doença pouco frequente em qualqueridade, mas o maior conhecimento sobre essa condiçãoaumentou o número de casos diagnosticados desde a décadade 1970. 4,5 Não há dados da sua incidência no Brasil, contudoestudos publicados6,7 mostraram que a doença é muito maiscomum no nosso meio do que se pensava no passado.

ETIOLOGIAA BO apresenta várias etiologias possíveis, como por

exemplo, a síndrome de Stevens-Johnson ou transplante demedula óssea, mas em crianças a doença é geralmente pósinfecciosa e considerada uma sequela de longo prazo deinfecção viral.1,5,8

Diversos vírus respiratórios foram associados com adoença, como o vírus sincicial respiratório (VSR),parainfluenza, influenza e especialmente o adenovírus, queestá relacionado aos casos mais graves. A BO pós infecciosatem sido descrita principalmente no cone sul da América doSul (Argentina, Chile, Uruguai, sul do Brasil), onde pareceestar associada particularmente com a infecção peloadenovírus sorotipo 7, que é relacionado aos casos mais

graves de bronquiolite aguda e com evolução sequelarposterior para doença pulmonar crônica.5,9-11

A BO é uma enfermidade caracterizada por um processode inflamação e fibrose nas vias aéreas terminais11. Aagressão inicial provoca um desarranjo na função das célulasepiteliais ou necrose local. Acumula-se exsudato intraluminalfibrinopurulento e isso induz a deposição de colágeno emucopolissacárides pelos miofibroblastos. Em alguns casos,um pólipo intraluminal, conhecido como corpo de Masson,pode se desenvolver pela proliferação dos histiócitos ecapilares. Reabsorção gradual do tecido conectivofibrinovascular é possível, com restauração do calibre normaldas vias aéreas e epitélio, mas a inflamação aguda do epitéliodas vias aéreas pode continuar induzindo deposição decolágeno entre a musculatura lisa e a lâmina própria daparede, levando à cicatrização circuferencial das vias aéreasdistais com diminuição ou obliteração total do lúmen.1,2

A razão pela qual algumas crianças desenvolvem estaslesões não está completamente esclarecida. Fatores comogenótipo viral, resposta imunológica do hospedeiro, cargaviral, predisposição genética e influência do meio ambientepodem estar associados à gravidade da doença na fase agudae com as sequelas a longo prazo.11

Estudos5,8 observaram que os fatores de risco para odesenvolvimento de BO em crianças são bronquiolite agudapor adenovírus e uso de ventilação mecânica. Estima-se quecerca de 1% das bronquiolites por adenovírus possamevoluir para BO.7

Castro-Rodrigues et al12 acompanharam criançasinternadas com diagnóstico de pneumonia por adenovíruse, destas, 47,4% (18/38) desenvolveram BO. Os fatores derisco observados nesse estudo foram: hospitalização maislonga, UTI e ventilação mecânica, necessidade e duraçãomaior de oxigenoterapia, uso de antibióticos, corticóidessistêmicos e broncodilatadores.

HISTOLOGIAA BO pode ser dividida em 2 categorias: proliferativa e

constrictiva.3,7

• Bronquiolite obliterante proliferativa: obstrução dolúmen das vias aéreas por pólipos de tecido granulomatosoe células inflamatórias. Quando esse tecido de granulaçãoestende-se para o alvéolo, é denominada bronquioliteobliterante com pneumonia em organização.


• Bronquiolite constrictiva: espessamento da parede dasvias aéreas por tecido fibroso e células inflamatórias compadrão concêntrico (fibrose peribronquiolar), produzindoobliteração parcial ou total das vias aéreas.

Mauad et al7 publicaram a caracterização histológica,analisando material de biópsia pulmonar cirúrgica enecrópsias de 34 crianças portadoras de BO. Os resultadosmostraram que BO na infância tem um padrão histológicopredominantemente constrictivo (97%), com graus variáveisde inflamação e obliteração das vias aéreas.

Fig.1 – Anátomo-patológico de paciente com BO: bronquíolo comobstrução total do lúmen por tecido fibrótico.

QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICOQuadro clínico1,3,4,6,13-16

A apresentação clínica inicial é geralmente similar a umepisódio de bronquiolite viral aguda: febre, tosse, taquipnéiae sibilos. Porém, quando a evolução esperada de umabronquiolite viral aguda não ocorre e os sintomas e sinaisrespiratórios persistem por mais de 60 dias após o início dadoença, o diagnóstico de BO deve ser cogitado. O quadroclínico de BO é caracterizado por taquipnéia, dispnéia,estertores, sibilos, hipoxemia, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, baqueteamento digital e cianose.

Quadro radiológico1,6,11-17

Na radiografia de tórax observam-se achadosinespecíficos, como espessamento das paredes brônquicas,hiperinsuflação, bronquiectasias, atelectasias, rarefação davasculatura pulmonar.

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)de tórax tornou-se uma importante ferramenta no diagnósticode BO. Os achados são perfusão em mosaico (áreas deatenuação aumentada e reduzida), bronquiectasias centrais,atelectasias segmentares ou subsegmentares, espessamentobrônquico, aprisionamento aéreo, síndrome de Swyer-James-McLoad (pulmão pequeno hiperluscente unilateral).

OUTROS EXAMESA cintilografia perfusional pulmonar com Tecnécio não é

específica e detecta as áreas afetadas com vasoconstriçãohipóxica.11,13

Tabela 2 – Critérios diagnósticos6,11,13

• História de bronquiolite aguda em lactente previamente

hígido

• Obstrução das vias aéreas, detectada pelo exame físico

e/ou função pulmonar, que persiste por mais de 6

semanas após o evento inicial, mesmo com uso de

broncodilatadores e corticóides

• TC tórax de alta resolução com padrão mosaico e/ou

bronquiectasias

• Exclusão de outras doenças obstrutivas crônicas (asma

grave, fibrose cística, displasia broncopulmonar,

aspiração de corpo estranho, pneumonia aspirativa

associada a refluxo gastroesofágico, traqueomalácea,

tuberculose, imunodeficiências)

• Biópsia pulmonar quando necessário

Fig. 2 – Tomografia computadorizada de paciente com BO: áreasde atenuação e perfusão em mosaico e bronquiectasias centrais.

A confirmação laboratorial de um agente etiológicoinfeccioso (principalmente o adenovírus) relacionado aoquadro inicial, através de cultura viral, imunoflourescência,sorologia ou PCR, também é um dado bastante importantepara reforçar o diagnóstico1.

Os testes de função pulmonar tipicamente mostramobstrução grave e fixa com pouca resposta aobroncodilatador, aumento da resistência, diminuição dacomplacência, redução dos fluxos expiratórios, aumento dacapacidade pulmonar total pela hiperinsuflação e aumentodo volume residual.1,11,13

DIAGNÓSTICOO diagnóstico da BO é baseado em dados clínicos,

radiológicos e, em última análise, anátomo–patológica emmaterial de biópsia pulmonar cirúrgica.Embora a biópsia seja


considerada o padrão ouro, estudos demostram uma altaacurácia diagnóstica somente com o quadro clínico e achadosda TCAR13-17. Assim, a biópsia pulmonar cirúrgica deve serconsiderada somente quando houver necessidade deconfirmação histológica.

Além disso, a biópsia nem sempre consegue confirmar odiagnóstico, pois devido à heterogeneidade da distribuiçãodas lesões pulmonares, o material obtido pode conter apenasalterações histológicas leves, que podem passardespercebidas.1,11,13

TRATAMENTOO tratamento básico é de suporte, pois não há medidas

terapêuticas efetivas.3,11 Deve ser orientado evitar exposiçãoao fumo e fornecer suplementação de oxigênio para pacienteshipoxemicos, aporte nutricional adequado, fisioterapiarespiratória, vacinação para pneumococo e influenza11,13.

Os broncodilatadores podem ser utilizados para pacientesque apresentam resposta na função pulmonar ou avaliaçãoclínica, sendo preferidos os β

2-adrenérgicos de curta ação

por via inalatória.3,11

Como os pacientes apresentam infecções respiratóriasfrequentes, o uso de antibióticos é muitas vezes necessário.Em geral, as bactérias isoladas nesses pacientes são aquelasmais comuns do aparelho respiratório (S pneumoniae, Hinfluenza e M catharralis), e para esses agentes devem serdirigidos os antibióticos.11

Azitromicina, um antibiótico macrolídeo, é sabidamenteefetivo no tratamento de panbronquiolite difusa e fibrosecística, presumidamente devido ao efeito anti-inflamatório.Alguns estudos demonstraram melhora na função pulmonarde pacientes com BO pós transplante, porém não há estudosem crianças com BO pós infecciosa.1

Há sugestões, baseadas em estudos animais, de que ouso de corticoesteróides na fase inicial da doença poderiammodificar seu curso da doença, revertendo a atividadeinflamatória, especialmente a deposição de fibroblastos.3,11

Porém estudos semelhantes não foram realizados emhumanos, e o uso de corticoesteróides no tratamento dabronquiolite obliterante permanece controverso.1,6,1. Comrelação à forma de administração, Zhang6 utilizoucorticoesteróides sistêmico por via oral com o argumento deque a obstrução respiratória grave impediria a chegada doaerossol até a periferia do pulmão. Outros grupos preferemusar altas doses de corticóide inalatório com a intenção dereduzir ao máximo os efeitos sistêmicos.12 A pulsoterapia temsido proposta para reduzir os efeitos colaterais daadministração sistêmica prolongada de corticoesteróide oral,e é uma alternativa para os pacientes com quadros maisgraves.1,11,13,15 Ratjen et al18 publicaram um estudo com 9pacientes portadores de BO pós transplante de medula ósseaque receberam pulsoterapia com metilprednisolonaendovenosa. Houve estabilização clínica e da funçãopulmonar em 7 dos 9 pacientes.

Em pacientes com bronquiectasias localizadas ou comcolapso pulmonar crônico, a ressecção do lobo acometidopode evitar maior frequência de exacerbações infecciosas11.

A opção de transplante pulmonar deve ser consideradaem pacientes com quadro obstrutivo grave persistente, comdeclínio da função pulmonar e necessidade crescente deoxigênio suplementar.1,11

EVOLUÇÃOAo contrário da BO pós transplante, que apresenta

elevada mortalidade19 (25-56%), na BO pós infecciosa emcrianças uma melhora clínica é geralmente observada após2-3 anos de tratamento de suporte, embora as anormalidadesclínicas, radiológicas e de função pulmonar possam serpersistentes.6,8,16

No estudo de Zhang6, 22,6% dos pacientes apresentaramremissão clínica e 67,7% pernameceram com sintomas. Amortalidade foi de 9,7%. Nesse estudo, maior idade no inícioda doença e presença de atopia indicada por IgE séricaelevada foram indicadores de pior prognóstico. Em outroestudo16, após 3 anos de acompanhamento, a intensidade ea frequência dos sintomas respiratórios diminuíramgradualmente, mas 40% dos pacientes não apresentarammelhora e 55% tiveram remissão parcial dos sintomas.Nenhum teve remissão total, e a mortalidade foi de 5%.

Sabe-se que com o crescimento dos pulmões, o diâmetrodas vias aéreas periféricas aumenta e sua área torna-se menosvulnerável à obstrução. Assim, a melhora clínica observadapode ocorrer pelo crescimento pulmonar normal, nãonecessariamente representa uma regressão das lesões.3,6

CONCLUSÃOA bronquiolite obliterante na infância ocorre geralmente

após infecção viral das vias aéreas inferiores, sendo oadenovírus o principal agente, e é caracterizada porestreitamento ou obliteração total das vias aéreas periféricas.

Com o auxílio de novas técnicas de imagem,particularmente a TCAR, o diagnóstico de BO pode ser feitoem pacientes com apresentação clínica e radiológicaconsistente, evitando a necessidade de biópsia pulmonarna maioria dos casos.

O tratamento é principalmente de suporte, e o papel doscorticosteróides ainda permanece controverso.

Agradecimentos a Dra. Thais Mauad pela cessão dafigura da anatomopatologia.

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Silvia Onoda Tomikawa [email protected]

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ASMALilian Serrasqueiro Ballini Caetano [email protected]ÂNCERIlka Lopes [email protected]ÇÃOAdriana Ignacio de [email protected]ÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONOSônia Maria G. P. [email protected]ÇAS INTERSTICIAISMariana Silva [email protected] Vera Cruz de Oliveira [email protected] Novis [email protected]ÇÕES RESPIRATÓRIAS E MICOSESMauro [email protected] Gonçalves [email protected]ÇAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAISUbiratan de Paula Santos [email protected]érgio Ricardo R. de Almeida [email protected] INTENSIVAPedro [email protected]árcia Telma Guimarães [email protected]ÇÃO PULMONARRoberto Rodrigues Jú[email protected] de Souza Portes [email protected]ÇA PULMONAR AVANÇADAIlma Aparecida [email protected]

SUB-COMISSÕES SPPT2008/2009


RELATO DE CASO

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EDEFICIÊNCIA DE ALFA1 ANTITRIPSINA

Autores: Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano1, Ricardo Ximenes de Melo Malinverni2

Serviço: Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

1 Médica Assistente2 Médico Residente


importante causa de morbidade e mortalidade no mundotodo. Entre as causas menos freqüentes da DPOC temos adeficiência de alfa1 antitripsina (AAT), distúrbio genéticoque ocorre com freqüência comparável à da fibrose cística.1

O tabagismo é o fator de risco mais relevente para aprogressão mais rápida de enfisema entre os pacientes comfenótipo susceptível à evolução para DPOC.

Freqüentemente ocorre um atraso no diagnóstico dadeficiência de AAT de 5,6±8,5 anos, sendo queaproximadamente 2% dos pacientes com DPOC devem serportadores da deficiência de AAT.2

O tratamento com reposição de AAT ainda é controversouma vez que os estudos apontam para sua eficácia em detera progressão da doença, mas nenhum é realmenteconclusivo.3

Ainda não existem dados epidemiológicos sobre adeficiência de AAT no Brasil.4

IDENTIFICAÇÃOSexo feminino, branca, 60 anos, aposentada, natural e

procedente de São PauloQP: Dispnéia aos mínimos esforços e expectoração purulentahá 3 diasHPMA : A paciente relatava que há aproximadamente 20 anosiniciara dispnéia aos grandes esforços de caráter progressivoe crises de chiado, com necessidade freqüente deatendimento em pronto-socorro.Há 9 anos observou piora acentuada da dispnéia e maiornúmero de crises, inclusive com internações hospitalares(mais de 4 por ano), e limitação das suas atividades diárias.Atualmente usa Formoterol 12 mcg 2X dia, e como medicaçãode resgate Salbutamol spray e inalações com Fenoterol eBrometo de Ipratrópio.Procurou o pronto-socorro do Hospital do Servidor PúblicoEstadual de São Paulo com quadro de piora importante da

dispnéia, tosse com aumento do volume da expectoraçãoque se tornara purulenta nos últimos 7 dias. Negava febre.

AP: Ex-tabagista 15 maços/ano (parou de fumar há 10 anos).ANTECENDENTES OCUPACIONAIS: Auxiliar deenfermagem por 18 anos, aposentada por invalidez.

EXAME FÍSICODispneica ++/4+, acianóticaf =24 irpm, fc=100 bpm, PA=120x80mmHg, IMC=23 kg/m2

Ap. respiratório= MV+ com roncos e sibilos difusosSpO

2:88% (FiO

2:21%)

Ap. cardiovascular = ritmo regular, bulhas normofonéticas,sem soprosAbdômen= ndnMembros inferiores= edema +/4+ bilateral

EXAMES COMPLEMENTARESHemograma: Ht:42%. Hb:13,5g/dL, Leucograma: normal,Plaquetas: 165.000/mm3

Radiografia de tórax em PA demonstrava sinais dehiperinsuflação pulmonar, e ausência de outras alteraçõespleuro-pulmonares.Gasometria arterial (ar ambiente): pH:7,44 PaCO

2:38,5mmHg

PaO2:52,4 mmHg SatO

2:88,5% BE:1,9mmol/L

Ecocardiograma transtorácico : Disfunção de VD; Refluxotricúspide discreto; Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar =60 mmHg

PréBD PósBD

CVF (L) 2,65 (86%) 2,91 (94%)

VEF1 (L) 0,87 (36%) 1,06 (44%)

VEF1/CVF 0,33 0,36

DCO (ml/min/mmHg) 7,40 (38%)

DCO/VA (ml/min/mmHg/L) 1,40 (34%)


1 2

Figs. 1 a 3: Cortes tomográficos demonstrando presença de enfisema distribuído difusamente, com predomínio nos campos pulmonaresinferiores.

PréBd PósBd

CVF (L) 2,68 (87%) 2,90 (94 %)

VEF1 (L) 0,92 (38%) 0,95 (39 %)

VEF1/CVF 0,34 0,32

Espirometria pré e pós-Bd e capacidade de difusão do monóxidode carbono (realizada 1 mês antes da hospitalização):

Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução

Distúrbio ventilatório obstrutivo acentuado sem variaçãosignificativa após o uso de broncodilatador (salbutamol400mcg por spray)Capacidade de difusão pulmonar acentuadamente reduzida.

HD: Exacerbação infecciosa da DPOC

TRATAMENTO E EVOLUÇÃOIniciado antibioticoterapia e corticoterapia endovenosas

com claritromicina, ceftriaxona e metilpredinisolona 40mg 8/8hs associado à broncodilatadores inalatórios, heparina debaixo peso molecular em dose profilática para TEV e oxigêniocontínuo por cateter nasal. Houve melhora clínica, recebendoalta hospitalar no 7º dia de internação com prescrição de O

2

domiciliar.Frente à suspeita clínica de deficiência de AAT, solicitou-

se a sua dosagem (24,5 mg/dL – normal ³80mg/dL), e emseguida a fenotipagem que resultou PiZZ.

Foi iniciado então o tratamento com reposição de AATendovenosa na dose de 60 mg/kg peso por semana.

No ano seguinte, após início do tratamento com AAT, apaciente necessitou de apenas uma internação, e naespirometria de controle obteve-se os seguintes valores:

DISCUSSÃOTrata-se de um caso típico de exacerbação infecciosa da

DPOC em paciente ex-tabagista. Esta pode ser definidaquando observamos (1) aumento da dispnéia, aumento do(2) volume e da (3) purulência do escarro (critérios deWinnipeg), podendo ser classificada em Tipos I a III de acordocom os critérios preenchidos.

O esquema antibiótico escolhido (cefalosporina de 3ªgeração + macrolídeo) objetivou a cobetura dos patógenosmais comuns das exacerbações da DPOC (Hemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxellacatarrhalis), bem como dos agentes atípicos, os quaistambém parecem ter importância na etiologia dasexacerbações.

A oxigenoterapia suplementar é indicada classicamentequando a PaO

2 é menor ou igual a 55mmHg ou SpO

2 menor

ou igual a 88% em repouso ou quando a PaO2 está entre 56

e 59mmHg ou SpO2 menor ou igual a 89% com evidências de

cor pulmonale ou policitemia. A suplementação de O2

comprovadamente aumenta a sobrevida dos pacientes compneumopatia crônica hipoxêmica.

Há uma indicação no GOLD5 e na ATS/ERS Guideline2003 (American Thoracic Society / European RespiratorySociety: Standards in Diagnosis and Treatment in Patientswith Alpha-1-Antitrypsin Deficiency) de que todospacientes com diagnóstico de DPOC façam uma dosagemde AAT.6

Esta paciente, em particular, referia uma história detabagismo leve a moderado, com início dos sintomasrespiratórios relativamente precoce (por volta dos 40 anos).É interessante notar que tais sintomas progrediramrapidamente apesar da cessação do hábito de fumar. Asalterações tomográficas observadas na TC de tórax chamamatenção por haver presença de enfisema difuso, compredomínio nos campos inferiores dos pulmões. Estaevolução clínica e estas alterações tomográficas sãocompatíveis com deficiência de alfa1 antitripsina.

A paciente apresentava VEF1 de 44% pós

broncodilatador. Segundo o consenso canadense sãoindicações de tratamento com alfa1 antitripsina: AAT< 80mg/dL, VEF

1 entre 35 e 65% do previsto, ser não

fumante ou ex-fumante e declínio acelerado do VEF1 apesar

do tratamento otimizado (medidas do VEF1 após BD a cada

3 meses, por pelo menos 18 meses, sendo consideradodeclínio acelerado > 80 ml/ano).

O objetivo da reposição de AAT é a manutenção de umaconcentração sérica em níveis protetores acima de 11µM(ou 80 mg/dL).

Segundo Liberman e Needham2,7 o tratamento com AAT

3


diminui o número de exacerbações e internações nestespacientes. Sabemos, no entanto, que é necessário realizarum seguimento clínico e funcional mais longo paracomprovarmos objetivamente os benefícios da terapiainstituída para a paciente em discussão.

COMENTÁRIOSA deficiência de AAT é uma doença genética

autossômica e co-dominante, foi descrita em 1963 porLaurell e Eriksson, que fizeram a associação entre apresença do alelo homozigótico ZZ e o diagnóstico deenfisema pulmonar grave precoce.1,2,4,8

A AAT é responsável pela inibição das proteinasesséricas, principalmente a elastase neutrofílica existente nopulmão, que tem papel importante na degradação do tecidoconjuntivo pulmonar.

O nível sérico protetor de AAT é 11µMol/L ou 80mg/dL.Quando os níveis séricos de AAT estão diminuídos éindicada a realização da fenotipagem pelo método deeletroforese. Os fenótipos mais comuns são: PiMM, PiSS(nível sérico de AAT normal), PiSZ (45-80mg/dL), PiMZ(66-120mg/dL), PiZZ (nível sérico de AAT em torno de 10%do normal) e PiNull (AAT indetectável).

As manifestações clínicas mais freqüentes são oenfisema pulmonar e a doença hepática. Esta última ocorrepor acúmulo de polímeros da AAT alterada no interior doshepatócitos.

Todos os pacientes com deficiência de AAT devem serorientados a não fumar , pois se sabe que o hábito defumar nestes indivíduos acelera o declínio funcional ediminui a sobrevida.

Após o diagnóstico da DPOC e da deficiência de AAT,inicia-se o tratamento da doença obstrutiva segundo osconsensos existentes na literatura, e avalia-se a indicaçãoterapêutica da reposição.

O tratamento com AAT foi aprovado pelo FDA em 1989e tem por objetivo manter os níveis séricos de AAT acimados limiares protetores prevenindo assim a progressão doenfisema. Está indicado nos pacientes com deficiência deAAT comprovada e VEF

1 entre 35 e 60% do previsto. A

avaliação da efetividade do tratamento baseia-se na taxade mortalidade, freqüência de infecções, densidadepulmonar (avaliada pela TC) e VEF

1. A reposição é segura e

bem tolerada, sendo cefaléia, náuseas e tonturas os efeitoscolaterais mais freqüentes.3,9

Diversos estudos apontam evidências de que otratamento de reposição de AAT reduziria o declínio deVEF

1, o número de exacerbações, a perda de parênquima

pulmonar e aumentaria a sobrevida. Recentemente foiconcluído o estudo EXACTLE (Exacerbations and CTscans as lung endpoints in alpha-1-antitrypsin deficiency)que demonstrou uma redução de 38% na perda deparênquima pulmonar no grupo submetido à reposição deAAT. Este estudo aponta também para a necessidade futurade um estudo controlado, randomizado, com maior número

de pacientes e por tempo prolongado, o qual, devido àbaixa prevalência da doença e ao alto custo do tratamento,parece ser pouco viável.

Os altos custos da terapia de reposição de AAT e aconstatação de que apenas 2% da droga infundida por viaintravenosa alcançam o pulmão estimularam a pesquisa daAAT inalada, atualmente ainda em fase de estudo.

No Brasil, desde 2005 temos observado um aumento donúmero de casos de deficiência de AAT, graças à criaçãoda ABRADAT (Associação Brasileira dos Portadores deDeficiência de Alfa-1-Antitripsina / www.alfa1.org.br) e doRegistro Brasileiro de Deficiência de Alfa-1-antitripsina,vinculado à Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia, e à Alpha One International Registry (AIR).

REFERÊNCIAS1. Camelier AA, Winter DH, Jardim JR, Barboza CEG, Cukier

A, Miravitles M. Deficiência de alfa-1 antitripsina: diagnósticoe tratamento. J Bras Pneumol. 2008;34(7):435-44.

2. Needham M, Stockley RA. Alpha 1-antitrypsin deficiency.Clinical manifestations and natural history. Thorax2004;59(5):441-5.

3. Abusriwil H, Stocley RA. Alpha-1-antitrypsin replacementtherapy:current status. Curr Opin Pulm Med2006;12(2):125-33.

4. Oliveira MVC, Degering AT, Pitanga PZ. Deficiência de Alfa-1-Antitripsina. In: Gomes M, Faresin SM. Pneumologia:atualização e reciclagem. 7ª ed. São Paulo: Roca; 2007. Cap.9.

5. American Thoracic Society/European Respiratory SocietyStatement. Standards for the diagnosis and management ofindividual with alpha-1 antitrypsin deficiency. AJRCCM2003;168:818-900.

6. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, CalverleyP, et al. Global strategy for the diagnosis, management, andprevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLDexecutive summary. AJRCCM 2007;176(6):532-55.

7. Lieberman J. Augmentation therapy reduces frequency oflung infections in antitrypsin deficiency: a new hypothesiswith supporting data. Chest 2000;118:148-55.

8. Ranes J, Stoller JK. A review of alpha 1 antitrypsindeficiency. Seminars in Resp and Crit Care Med 2005;26:154-66.

9. Stockley RA, Luisetti M, Miravitlles M, Piitulainen E,Fernández P. Alpha One International Registry (AIR) group.Ongoing research in Europe: Alpha One InternationalRegistry (AIR) objectives and development. Eur Respir J2007;29(3):582-6.

Maria Vera Cruz de Oliveira [email protected]


IMAGEM EM PNEUMOLOGIA

A B C

ACHADOS DE IMAGEM NAS BRONQUIOLITESAutores: Viviane B. Antunes1, Gustavo S. P. Meirelles2

Serviços: Departamento de Diagnóstico e Imagem.Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

2 Médico Radiologista

INTRODUÇÃOBronquiolite é o termo utilizado para descrever inflamação

dos bronquíolos, que são pequenas vias aéreas, menores que2 mm de diâmetro, sem cartilagem nas suas paredes, localizadasno centro do lóbulo pulmonar secundário.1

As bronquiolites, também denominadas doenças daspequenas vias aéreas, são extremamente freqüentes e podemocorrer em uma série de entidades clínicas. Destacam-se asbronquiolites infecciosas, a bronquiolite obliterante, apanbronquiolite difusa, a bronquiolite respiratória associadaao tabagismo, a bronquiolite folicular e a pneumonia emorganização.2

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)tem um papel fundamental no diagnóstico dessas doenças.Alguns padrões de alterações na TCAR são sugestivos dodiagnóstico etiológico e, em muitos casos, são o primeiroindício de acometimento das pequenas vias aéreas. A TCARtambém fornece a extensão e a gravidade da doença, além deser útil no controle após o tratamento. 3

O objetivo deste artigo é descrever os achados de imagemnas bronquiolites e as alterações específicas encontradas nassuas principais entidades clínicas, com ênfase na TCAR.

DESCRIÇÃO DOS ACHADOS DE IMAGEMOs bronquíolos normais não são habitualmente visíveis

nos exames de imagem, porém quando alterados apresentamaumento de seu calibre e espessamento parietal, resultandoem sinais diretos e indiretos na TCAR.2

Os sinais diretos resultam da presença de secreção nointerior dos bronquíolos, espessamento de suas paredes oude inflamação peribronquiolar. Nódulos centrolobulares,opacidades centrolobulares ramificadas (padrão de árvore embrotamento) e bronquiolectasias são os sinais diretosfreqüentemente encontrados. Os nódulos centrolobularesestão presentes em várias formas de bronquiolites, incluindoas infecciosas, a bronquiolite respiratória associada aotabagismo, a folicular e a panbronquiolite difusa. O padrão deárvore em brotamento é encontrado mais freqüentemente nasbronquiolites infecciosas.2

Os sinais indiretos são causados pela obstrução das

pequenas vias aéreas. Incluem as áreas de redução daatenuação e da vascularização do parênquima pulmonar nasimagens realizadas em inspiração (também denominadospadrão de atenuação em mosaico e perfusão em mosaico,respectivamente) e as áreas de aprisionamento aéreo nasimagens em expiração. Esses achados são tipicamenteencontrados na bronquiolite obliterante.2

BRONQUIOLITES INFECCIOSASAs bronquiolites infecciosas são bastante freqüentes e

geralmente são secundárias a infecções agudas virais ebacterianas ou a infecções crônicas por microbactériatuberculosa ou atípica.3

Os achados característicos das bronquiolites infecciosasna TCAR são espessamento de paredes brônquicas, nóduloscentrolobulares bem definidos e padrão de árvore embrotamento (Figura 1). Estas alterações podem ser focais outer distribuição esparsa, assimétrica. O padrão de árvore embrotamento é altamente sugestivo de infecção das pequenasvias aéreas.3

Fig. 1. Bronquiolite infecciosa. TCAR de dois pacientes com infecçãopor Mycobacterium tuberculosis evidenciando espessamento deparedes brônquicas (setas) e nódulos centrolobulares (pontas desetas), alguns com padrão de árvore em brotamento.


BRONQUIOLITE OBLITERANTEDoença caracterizada por estreitamento e obstrução do

lúmen bronquiolar, resultantes de inúmeras causas, entre elasinfecções prévias, colagenoses, inalação de fumaças e gasestóxicos, transplantes, doença do enxerto versus hospedeiro,reação a drogas e idiopática.4

Na TCAR, as principais alterações encontradas são áreasbem definidas de redução da atenuação pulmonar associadasa vasos de calibre reduzidos, caracterizando os padrões deatenuação e perfusão em mosaico (Figura 2). Estas alteraçõessão causadas pela redistribuição do fluxo sanguíneo dasregiões hipoventiladas distais aos bronquíolos obstruídospara as regiões preservadas do parênquima pulmonar.3 Áreasde aprisionamento aéreo são observadas nas imagensrealizadas em expiração.3,4

Outros achados associados são bronquiectasias centraise periféricas, bronquiolectasias e espessamento de paredesbrônquicas.3,4

Fig. 2. Bronquiolite obliterante. TCAR de paciente com bronquioliteobliterante pós-infecciosa evidenciando áreas de perfusão emmosaico nas imagens em inspiração (setas na figura A) e deaprisionamento aéreo na expiração (setas na figura B)

PANBRONQUIOLITE DIFUSADoença de etiologia desconhecida, com maior prevalência

na Ásia, caracterizada por inflamação crônica dos bronquíolosrespiratórios e seios paranasais5. Acomete tipicamente homensde meia idade e não apresenta relação com o tabagismo. Oquadro clínico típico é tosse progressiva, expectoração,dispnéia e pansinusopatia grave.2

Na TCAR são encontrados pequenos nóduloscentrolobulares, padrão de árvore em brotamento, espessamentoparietal e dilatação de brônquios e bronquíolos, além do padrãode atenuação e perfusão em mosaico (Figura 3). Essas alteraçõestêm distribuição predominantemente basal e periférica.5

BRONQUIOLITE RESPIRATÓRIA ASSOCIADA AOTABAGISMO

A bronquiolite respiratória é a lesão histológicafreqüentemente encontrada em pacientes tabagistas,

Fig. 3. Panbronquiolite difusa. TCAR mostrando múltiplospequenos nódulos centrolobulares (pontas de setas), padrão deárvore em brotamento, além de brônquios de paredes espessadase calibre aumentado (setas).

caracterizada por acúmulo de macrófagos pigmentadosdentro da luz de bronquíolos respiratórios e infiltradoinflamatório peribronquiolar. Sua manifestação clínica édenominada bronquiolite respiratória associada a doençapulmonar intersticial.6

Na TCAR as alterações encontradas são típicas ecaracterizam-se por nódulos centrolobulares mal definidos comatenuação em vidro fosco, associados a espessamento parietalbrônquico e a áreas mal definidas de opacidades em vidrofosco (Figura 4). Essas alterações são bilaterais e difusas,mas podem predominar nos lobos superiores.6

Fig. 4. Bronquiolite respiratória. TCAR mostrando múltiplosnódulos centrolobulares mal definidos bilaterais (setas).

BRONQUIOLITE FOLICULARA bronquiolite folicular é caracterizada histologicamente

pela presença de grande número de folículos linfóides nasparedes bronquiolares e ao longo de brônquios.7 A maior partedos casos apresenta associação com colagenoses,principalmente a artrite reumatóide e a síndrome de Sjögren,as imunodeficências e a reações de hipersensibilidade.7 Os


A B C Dprincipais diagnósticos diferenciais são o linfoma e apneumonia intersticial linfóide.

Na TCAR são encontrados pequenos nóduloscentrolobulares e peribrônquicos, padrão de árvore embrotamento, áreas de opacidades em vidro fosco eespessamentos septais (Figura 5).7 Cistos de paredes finaspodem ser encontrados e representam áreas de obstrução depequenas vias aéreas com mecanismo valvular.4

Fig. 5. Bronquiolite folicular. TCAR de paciente evidenciando nóduloscentrolobulares (setas), alguns com aspecto de árvore em brotamento.Nota-se na figura B pequeno cisto aéreo (ponta de seta).

PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃOTambém denominada bronquiolite obliterante com

pneumonia em organização (BOOP) ou pneumonia criptogênicaem organização quando de origem idiopática. Além de suaorigem idiopática, a pneumonia em organização é um padrãode reação pulmonar bastante comum, associado a váriasdoenças pulmonares e sistêmicas, como colagenoses, reaçãoa drogas e infecções.6

A manifestação tomográfica mais comum da pneumonia emorganização é a presença de consolidações uni ou bilaterais,presentes em até 90% dos pacientes, com distribuiçãosubpleural ou peribrônquica (Figura 6). Nódulos de distribuiçãoperibrônquica, opacidades em vidro fosco e grandes nódulospulmonares irregulares com broncogramas aéreos tambémpodem ser caracterizados. Alguns pacientes podem apresentarsinais de fibrose pulmonar como distorção arquitetural,opacidades reticulares e bronquiolectasias de tração, estandogeralmente associados a um pior prognóstico.6

DISCUSSÃOAs bronquiolites são freqüentemente encontradas na

prática clínica e estão relacionadas a uma grande variedade dedoenças que acometem as pequenas vias aéreas.2

A radiografia de tórax geralmente apresenta alteraçõesinespecíficas, sendo a TCAR o método de imagem de escolhana detecção, no diagnóstico e no controle evolutivo dessespacientes.3

Fig. 6. Pneumonia em organização. TCAR de paciente compneumonia em organização evidenciando áreas de consolidaçõesperiféricas bilaterais (setas).

Apesar de alguns achados tomográficos serem altamentesugestivos do diagnóstico específico das bronquiolites, éimprescindível a correlação com o quadro clínico, laboratoriale alterações do lavado broncoalveolar. A confirmaçãohistológica através da biópsia transbrônquica ou da biópsiapulmonar cirúrgica é geralmente necessária apenas em casosselecionados.2,6

REFERÊNCIAS1. Webb RR. Thin-Section CT of the Secondary Pulmonary

Lobule: Anatomy and the Image-The 2004 FleischnerLecture. Radiology 2006;239(2):322-338.

2. Ryu JH, Myers L,Swensen SJ. Bronchiolar Disorders. Am JRespir Crit Care Med 2003;168:1277-1292.

3. Müller NL, Silva CIS. Bronchiolitis. In: Müller NL, SilvaCIS, editors. Imaging of the Chest. Philadelphia: SaundersElsevior;2008.p.1071-1095.

4. Pipavath SJ, Lynch DA, Cool C, Brown KK, Newell JD.Radiologic and Pathologic Features of Bronchiolitis. AJR2005;185:354-363.

5. Nishimura K, Kitaichi M, Izumi T, Itoh H. DiffusePanbronchiolitis: Correlation of High-resolution CT andPathologic Findings. Radiology 1992;184(3):779-785.

6. American Thoracic Society/European Respiratory SocietyInternational Multidisciplinary Consensus Classification ofthe Idiopathic Interstitial Pneumonia. This joint statementof the Amerian Thoracic Society (ATS) and the EuropeanRespiratory Society (ERS) was adopted by the ATS boardof directors, June 2001. Am J Respir Crit Care Med2002;165(2):277-304.

7. Howling SJ, Hansell DM, Wells AU, Nicholson AG, FlintJDA, Müller NL. Follicular Bronchiolitis: Thin-Section CTand Histologic Findings. Radiology 1999;212(3):637-642.


EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

BASES DA ESTATÍSTICA – ESTATÍSTICA ANALÍTICAAutora: Valdelis Novis Okamoto

Serviço: Hospital A.C. Camargo – Unidade de Terapia Intensiva

Doutora em Ciências (Área de concentração: Pneumologia)

Fig. 1: Distribuição do colesterol plasmático em uma amostrahipotética

No último capítulo da nossa série, discutimos sobre aestatística descritiva, que é uma síntese das características daamostra ou população estudada. Descrevemos variáveiscategóricas (ex.: masculino / feminino; fumante / não fumante /ex - fumante, etc.), através da sua contagem simples e suaporcentagem. As variáveis contínuas (ex.: peso, altura, VEF

1,

etc.) devem ser descritas conforme sua distribuição: média ±desvio padrão, para as variáveis de distribuição normal emediana, com intervalo interquartil, para as variáveis dedistribuição não normal. É freqüente e errado que variáveis dedistribuição não normal sejam descritas usando a média edesvio padrão. Essas medidas são muito influenciadas porvalores extremos e, por isso, não são uma boa síntese devariáveis de distribuição assimétrica.Através da estatísticaanalítica, podemos fazer inferências, comparando grupos deinteresse. A base da estatística analítica é a teoria dasprobabilidades – a mesma que calcula as chances de uma moedacair em cara ou coroa, quando jogada repetidas vezes. Vamosentender o conceito através do seguinte exemplo, que o meuquerido professor Steve McCurdy inventou para os alunos doMECOR (Methods in Epidemiologic, Clinical and OperationsResearch).

Vamos supor que, em um estudo sobre colesterol na cidadede São Paulo (população), eu encontrei na minha amostra oindicado na Tabela 1:

Olhando a tabela e a figura ao lado, desconfiamos que adistribuição do nível de colesterol seja assimétrico (não - normal)para os homens (média longe da mediana) e seja mais normalpara as mulheres. Notamos, também, que a variabilidade daamostra é grande (desvio padrão grande), e que a estimativanão é muito precisa (intervalos de confiança elevados, pelopequeno tamanho da amostra). Parece que o nível de colesterol

é um pouco menor nos homens do que nas mulheres da amostra.Surge, então, a seguinte pergunta: existe uma real diferença nonível de colesterol entre homens e mulheres da cidade de SãoPaulo? Ou, a diferença que eu observei na minha amostraaconteceu por acaso? Será que, por acaso, as mulheres daminha amostra tinham colesterol mais elevado e os homens,colesterol mais baixo do que na população da cidade de SãoPaulo?

Para testar a hipótese de que existe diferença estatisticamentesignificativa entre grupos, usamos o seguinte procedimento:

(1) Partimos da hipótese nula (H0), que é a de que não existe

diferença entre os grupos na população.(2) Olhamos os dados da amostra. Na amostra, a diferença

entre grupos é grande ou pequena?

Dosagem de colesterol (mg/dL) Homens N= 51 Mulheres N= 28Média 152 158Mediana 146 159Desvio padrão 36 24Erro padrão 5,0 4,5Intervalo de confiança 95% 142 – 162 149 - 167

Tabela 1: Dosagem de colesterol plasmático em amostra hipotética


(3) Usamos nossa intuição. Se, na amostra, a diferença entregrupos for pequena, é provável que ela tenha acontecido peloacaso no processo de amostragem, dado que na populaçãonão há diferença entre grupos (H

0). Por outro lado, se, na

amostra, eu observei uma enorme diferença entre grupos, émenos provável que essa diferença tenha acontecido ao acaso,dado que na população essa diferença não existe (H

0). É

possível, mas improvável! Quão improvável? Improvável aponto de ficarmos desconfortáveis com a hipótese nula - a deque não existe diferença entre grupos na população. Testamosa hipótese, usando o teste adequado para isso, em um softwarede análise estatística. O que o teste estatístico faz é avaliar quala probabilidade (p) de a diferença observada entre os gruposda amostra ser observada pelo acaso, partindo do princípio deque, na população, não existe diferença entre os grupos. Elecoloca um número (p) na nossa intuição. Se a diferença entregrupos na amostra for pequena, essa probabilidade (p) é grande.Se a diferença entre os grupos da amostra for grande, essaprobabilidade (p) é pequena. Se essa probabilidade for menorque 5% (p < 0,05) - esse valor é arbitrário - rejeitamos a hipótesenula e dizemos que a diferença entre grupos na amostra éestatisticamente significativa. Aceitamos a hipótese alternativa,que é a de que, sim, existe diferença entre os grupos napopulação.

No exemplo do colesterol,(1) Vamos partir da hipótese nula: não existe diferença no

nível de colesterol entre homens e mulheres na cidade de SãoPaulo (população).

(2) Vamos olhar a diferença entre grupos na amostra. Existeuma diferença no nível de colesterol entre homens e mulheres.Intuitivamente, ela é pequena.

(3) É possível que, não havendo diferença no colesterolentre homens e mulheres na população, eu observe essapequena diferença na minha amostra, por acaso, pelaamostragem? Sim, é bem possível. Posso testar essa hipótese,usando um software de análise estatística. Ele vai me dar umvalor de p = 0,43 (ou 43%). Essa é chance de observar umadiferença dessa magnitude, ou maior, entre grupos na amostra,dado que na população não existe diferença entre grupos. Éuma chance alta, então eu aceito a hipótese nula. A diferençaentre os grupos não é estatisticamente significativa.

Nenhum teste estatístico afirma que uma hipótese é a correta.O que todos eles fazem é quantificar qual a chance de a diferençaobservada entre os grupos, na amostra, ter ocorrido pelo acaso,caso não haja diferença entre os grupos na população (hipótese

nula correta). Então, pode ser que eu, com base em uma grandediferença entre grupos na minha amostra, rejeite a hipótesenula e aceite, alternativamente, a hipótese de que também existe,na população, uma diferença entre os grupos. Tenho menosque 5% de chance de estar errada, mas posso estar. Esse é oerro tipo I, ou falso positivo: rejeitar a hipótese nula, quando elaé a correta. Por outro lado, pode acontecer que uma realdiferença entre os grupos na população não seja detectadapela amostra. Em termos matemáticos, um estudo pode aceitara hipótese nula (aquela que diz que não existe diferença entreos grupos na população), rejeitando erroneamente a hipótesealternativa. Esse é o erro tipo II, ou falso negativo. Issogeralmente acontece em estudos com amostras pequenas.Em amostras pequenas, a diferença entre grupos, mesmoexistindo na população, pode não aparecer, pelo seu baixopoder estatístico.

Existe um teste estatístico apropriado para cada tipo devariável e de situação, mas todos eles seguem os princípios doteste de hipótese. Como exemplos (Tabela 2).

Algumas pessoas dão enorme importância aos achados“estatisticamente significativos”. Mas o que significa“estatisticamente significativo”? Significa apenas que existeuma chance muito pequena (< 5%) de a diferença observadaentre os grupos de estudo ter ocorrido pelo acaso, caso nãoexistisse diferença na população. Só isso! Então, é precisoaguçar o senso crítico e julgar se uma diferença estatisticamentesignificativa também é significativa do ponto de vista clínico.Assim, para o clínico, as diferenças observadas entre os grupossão tão, ou mais, importantes do que o mítico valor de p.

REFERÊNCIAS1. MECOR Lectures. Level 1. Steve Mc Curdy. Disponível

em http://www.thoracic.org/sections/meetings-and-courses/mecor-courses/courses.html.

2. Introdução à bioestatística para simples mortais. UlyssesDoria Filho.Primeira edição, 1999. Editora Negócio.

3. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Robert H.Fletcher, Suzanne W. Fletcher, Edward H. Wagner. Terceiraedição, 1996. Artes Médicas.

4. Primer of biostatistics. Stanton Glantz. Fourth edition,1996. Mc Graw Hill.

5. Practical Statistics for Medical Research. Douglas G. Altman.First edition, 1991. Chapman & Hall / CRC.

Valdelis Novis Okamoto [email protected]

Tipo de Variável Número de grupos TesteContínua, distribuição normal 2 T de Student

+ de 2 ANOVAContínua, distribuição não normal 2 Wilcoxon

+ de 2 Kruskal- WallisCategórica 2 ou + Qui-quadradoRegressão logística

Abreviação: ANOVA = análise de variância

Tabela 2: Testes estatísticos apropriados, conforme variáveis e número de grupos estudados


FUTURO DA PNEUMOLOGIA

TRANSPLANTE PULMONAR NA DPOC

AUTORES: Marlova Luzzi Caramori1, Paulo Manuel Pêgo Fernandes2, Fábio Biscegli Jatene3

SERVIÇO: Grupo de Transplante Pulmonar do Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo

1 Médica Assistente2 Prof. Associado3 Prof. Titular


doença altamente prevalente, e continua sendo um problemacrescente de saúde pública em todo o mundo. Hoje em dia,é a quinta causa de morte no Brasil1 e a quarta causa nosEUA.2 A DPOC é caracterizada por um declínio progressivona função pulmonar, levando ao aumento da dispnéia,intolerância ao exercício e em um número considerável depacientes à insuficiência respiratória. Atualmente, otransplante de pulmão é uma importante opção terapêuticapara pacientes portadores de uma variedade de doençaspulmonares em estágio avançado; entre eles, pacientes comDPOC, quando apresentam incapacitação progressiva àsatividades básicas diárias, apesar do tratamento otimizado.Neste grupo selecionado de pacientes, o transplante depulmão é indicado como o tratamento disponível capaz demelhorar a função pulmonar, a capacidade ao exercício, aqualidade de vida e a sobrevida.3,4

A história do transplante pulmonar em humanos iniciou-se em 1963; a primeira tentativa foi em um paciente portadorde DPOC,5 com a sobrevida do receptor de poucas semanas.Os resultados seguintes permaneceram desanimadores,sendo necessários vinte anos de estudos para que otransplante pulmonar passasse de um método experimentalpara uma terapêutica reconhecida. Em 1983, foi realizado oprimeiro transplante pulmonar unilateral, e em 1986 o primeirobilateral, ambos com sucesso e pelo Toronto LungTransplant Group.6 Neste momento, acreditava-se que otransplante unilateral no DPOC não seria possível, por razõesanatômicas e fisiológicas. Anos depois, pacientes comenfisema receberiam transplante de pulmão unilateral, comboa evolução, abandonando-se a hipótese existente daslimitações fisiológicas do transplante unilateral na DPOC.

Nas últimas duas décadas, de acordo com as publicaçõesdo Scientific Registry of International Society for Heartand Lung Transplantation, aproximadamente, 50% dostransplantes realizados no mundo foram envolvendo

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (36%) eenfisema por deficiência de α

1-antitripsina (8%).7 Entre as

demais indicações encontram-se a fibrose pulmonaridiopática (20%), a fibrose cística (16%), a hipertensão arterialpulmonar idiopática (3,5%), as bronquiectasias (2,8%), asarcoidose (2,6%), a linfangioliomiomatose (1%), a doençacardíaca congênita (0,8%) e outras menos freqüentes.

INDICAÇÃO E SELEÇÃO DO PACIENTEO transplante de pulmão é uma forma de tratamento de

elevada complexidade e risco considerável, procurandoatingir dois principais objetivos: prolongar e melhorar aqualidade de vida.

Na DPOC é indicado para pacientes com progressivadeterioração da doença apesar do tratamento clínico ecirúrgico otimizados. Considerando a limitada sobrevida apóso transplante pulmonar, é imperativo selecionar candidatosque tenham a estimativa de vida relacionada à doençapulmonar menor do que a sobrevida prevista com otransplante. Sendo assim, o transplante deve ser indicado nomomento em que os benefícios são superiores aos riscos.Este momento é difícil de definir, por dois importantes fatores.Primeiro, apesar da dispnéia e da grande limitação às atividadesdiárias, pacientes com DPOC tem melhor sobrevida em listade espera do que pacientes com outras doenças, como afibrose pulmonar idiopática, a fibrose cística e a hipertensãopulmonar.8,9 Segundo, nem todos os estudos têm conseguidodemonstrar um claro benefício do transplante pulmonar nasobrevida dos pacientes com DPOC.10,11

Os critérios de seleção de candidatos para transplantepulmonar foram recentemente revisados pelo PulmonaryScientific Council of the International Society for Heartand Lung Transplantation (ISHLT).13 As diretrizes geraispara seleção do paciente e as contra-indicações sãoapresentadas na Tabela 1.

Para cada categoria diagnóstica são propostos diferentescritérios para a indicação do transplante pulmonar. Apesar


do desafio ainda presente para estimar a sobrevida dospacientes com DPOC, muitos parâmetros têm sido úteis. Oíndice de BODE combina quatro fatores conhecidamenteassociados com aumento da mortalidade no DPOC: índicede massa corpórea (IMC), obstrução ao fluxo aéreo (VEF

1%),

grau de dispnéia (escala modificada de dispnéia pelo MedicalResearch Council - MMRC) e tolerância ao exercício (testede caminhada dos 6 minutos).14 Pacientes com índice deBODE de 7 a 10 (escala de 0 a 10) tem uma sobrevida médiade 3 anos e devem ser avaliados para transplante, bem comoaqueles que internam por exacerbação da DPOC comhipercapnia associada. Entretanto, o valor prognóstico e autilidade prática do escore de BODE no transplante depulmão em pacientes com DPOC avançado ainda não foi

Tabela 2 - Diretrizes para indicação de transplante pulmonar em pacientes com DPOCEncaminhamento do paciente

· Índice BODE > 5

Indicação de transplante

· Paciente com índice BODE de 7 a 10 ou pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:

· História de hospitalização por exacerbação associada à hipercapnia (PaCO2 >50mmHg)

· Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, apesar do tratamento com oxigênio

· VEF1 <20% do previsto e ou DCO <20% ou enfisema com distribuição homogênea na TC

confirmado. Outros fatores de riscos adicionais para aredução na sobrevida dos pacientes com DPOC incluemhipertensão pulmonar, hipoxemia, hipercapnia e múltiplasexacerbações da doença; pacientes com estes achados sãotambém potenciais candidatos a transplante pulmonar12, comoapresentado na Tabela 2.

SOBREVIDA E EVOLUÇÃO FUNCIONAL APÓS OTRANSPLANTE PULMONAR

Nas últimas duas décadas, tem sido demonstrado que otransplante pulmonar melhora a função pulmonar15, acapacidade ao exercício16 e a qualidade de vida17 nos pacientescom DPOC. Enquanto isso, a melhora na sobrevida ainda ébastante debatida. De acordo com o registro da ISHLT de

Tabela 1 - Diretrizes gerais para a seleção de candidatos a transplante pulmonar

Indicações e pré-requisitos gerais· Doença pulmonar avançada crônica sem tratamento medico efetivo· Aumento da sobrevida com o transplante· Candidato bem informado, com demonstração de aderência ao tratamento e motivação

Contra-indicaçõesAbsolutas· Doença neoplásica nos últimos dois anos, com exceção de tumor de pele basocelular e epidermóide. Recomenda-se intervalo de 5 anos sem doença.· Doença avançada, intratável em órgão extra pulmonar (ex: coração, fígado, rim)· Infecção crônica intratável extra pulmonar (hepatite B ativa, hepatite C, HIV)· Deformidade importante da caixa torácica e da coluna· Identificação de não aderência ao tratamento· Adição a substâncias nos últimos 6 meses (ex: fumo, álcool, drogas ilícitas)· Doença psiquiátrica grave· Suporte social inadequado

Relativas· Idade acima de 65 anos· Doença grave ou instável· Ventilação mecânica invasiva· Obesidade com IMC >30 Kg/m2

· Limitação importante com incapacidade para reabilitação pulmonar· Infecção por germes altamente resistentes· Osteoporose importante e sintomática· Doença crônica comprometendo órgão alvo


2006, a sobrevida dos receptores de transplante pulmonar éde 78% em 1 ano, 63% em 3 anos, 51% em 5 anos e 28% em10 anos, com sobrevida média geral de 5,2 anos. Nospacientes com DPOC a sobrevida média pós transplante éde 4,8 anos, e em 1, 5 e 10 anos de 82%, 49% e 19%respectivamente.18 Apesar da sobrevida do DPOC noprimeiro ano de transplante ser superior às muitas outrasdoenças pulmonares e em 5 anos ser similar entre elas, asobrevida em 10 anos é uma das menores. A menor sobrevidaa longo prazo, provavelmente, se deva ao fato de que estegrupo de pacientes tenha idade mais avançada e aumentode comorbidades. Nos pacientes com enfisema secundárioà deficiência de alfa-1 antitripsina, caracteristicamente umgrupo de receptores mais jovens, a sobrevida média é de5,3 anos e em 10 anos de 32%. Enquanto Hosenpud e colegasnão encontraram benefício do transplante de pulmão nasobrevida dos pacientes com DPOC19, o estudo de Perrotdemonstrou uma sobrevida superior em 10 anos (43%) paraeste grupo, especialmente àqueles submetidos aotransplante bilateral.20

Uma questão ainda bastante debatida é a relação dasobrevida com o tipo de transplante para pacientes com DPOC:unilateral ou bilateral21 (Fig. 1-2). Desde 1988 o transplante depulmão unilateral tem sido realizado nestes pacientes comresultados satisfatórios a curto e médio prazo.22 O transplanteunilateral é um procedimento mais simples do que o bilateral,pode ser utilizado para pacientes com doença pulmonaravançada e permite otimizar a doação dos órgãos, desde queos pulmões de um único doador podem ser transplantadosem dois receptores. Os principais inconvenientes dotransplante de pulmão unilateral são as complicações quepodem afetar o pulmão nativo como infecção, hemoptise,pneumotórax e hiperinsuflação aguda e crônica (Fig. 3).

Tanto o transplante pulmonar unilateral, como o bilateral,apresentam benefícios similares em termos de ganho decapacidade ao exercício.23 Entretanto, alguns estudossugerem vantagem na sobrevida do transplante bilateral emrelação ao unilateral.24,25 Dados do registro da International

Society for Heart and Lung Transplantation tambémmostram melhora da sobrevida com o transplante bilateral.18

O maior conhecimento a respeito deste tema tem levado aum aumento na escolha de transplante bilateral parapacientes com DPOC. Contudo, não existem estudosrandomizados que comparem a sobrevida do transplanteunilateral e bilateral neste grupo de pacientes. As basesfisiológicas para uma maior sobrevida do transplante bilateralsobre o unilateral incluem o potencial de atingir uma funçãopulmonar superior, a ausência de complicações com opulmão nativo, e a menor possibilidade de disfunção primáriado enxerto. A decisão final de realizar transplante bilateral,com uma potencial vantagem na sobrevida ou apossibilidade de oferecer um transplante unilateral para doisreceptores, necessita ser avaliada considerando-se anecessidade e a oferta de órgãos.

Os pacientes que são submetidos ao transplantepulmonar apresentam uma melhora significativa da funçãopulmonar (maior com transplante bilateral), da capacidadeao exercício e da qualidade de vida. Os valores do VEF

1

atingem níveis perto do normal para o transplante bilateral(~ 80%) e pico de 50% a 60% após o transplante unilateral.As trocas gasosas melhoram muito com o bilateral erelativamente com o unilateral. O teste de caminhada aumentasignificativamente em ambos os transplantes, atingindo umaumento médio de até 400m após o transplante bilateral.24,26

O teste de exercício cardiopulmonar revela resolução dalimitação ventilatória ao exercício, com um baixo consumode oxigênio (entre 40% e 60%), atribuído à doença de músculoperiférico.27 Tem se demonstrado melhora na qualidade devida, na capacidade para as atividades diárias sem qualquerlimitação, e, aproximadamente 40% dos pacientes retornamao trabalho. Considerando-se a marcada limitaçãoapresentada por estes pacientes antes do transplante, estesíndices de melhora são significativamente importantes.18

O Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP realizou seuprimeiro transplante pulmonar em 1990, mas a exemplo dagrande maioria dos centros, o início foi bastante difícil , com

Fig. 1. Radiografia de tórax de paciente com DPOC (A). Radiografia de tórax pós-transplante pulmonar unilateral esquerdo (B). TC detórax pós-transplante pulmonar esquerdo (C).

A B C


Fig. 3. Hiperinsuflação aguda do pulmão nativo pós-transplante pulmonar unilateral esquerdo (A). Hiperinsuflação tardia do pulmãonativo pós-transplante pulmonar unilateral direito (B-C)

Fig. 2. Radiografia de tórax de paciente com DPOC (A). Radiografia de tórax pós-transplante pulmonar bilateral (B). TC de tórax pós-transplante pulmonar bilateral (C).

A B C

resultados também desanimadores. Na metade de 2003, coma reestruturação do programa de transplante pulmonar,criação de uma equipe médica exclusiva, estabelecimento deprotocolos e treinamento da equipe multidisciplinar, é quefoi possível estabelecer regularidade na realização dostransplantes. Desde o início do programa realizamos 102transplantes pulmonares, sendo 82 a partir de 2003; do total,56 transplantes foram bilaterais e 46 unilaterais. A principalindicação para o transplante foi DPOC (28,7%), seguido defibrose pulmonar idiopática (23,7%), bronquiectasias (18,8%)e fibrose cística (12,9%).

CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR:ANTES OU APÓS O TRANSPLANTE PULMONAR

De acordo com o National Emphysema Treatment Trial(NETT), a cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP)oferece vantagem na sobrevida, capacidade ao exercício equalidade de vida quando comparada ao tratamento médicoconvencional.28 Muitos pacientes com DPOC avançada sãoconsiderados candidatos para CRVP e transplante pulmonar,simultaneamente. Pacientes mais velhos, com comorbidadesmédicas significantes e falta de suporte social para otransplante de pulmão e que preencham os critérios do NETT,

tem a CRVP como o tratamento cirúrgico de primeira escolha.Nos casos em que ambos os procedimentos cirúrgicos sãoconsiderados possíveis e opta-se, inicialmente, pela CRVP,esta pode resultar em melhora fisiológica, sintomática epostergar o transplante por alguns anos. Apesar de otransplante pulmonar oferecer melhora significativa nafunção pulmonar, nas trocas gasosas e no teste decaminhada, o atraso na exposição aos riscos e à curtasobrevida a longo prazo do transplante pulmonar, fazemjustificável a indicação da CRVP como primeiro tratamento.Aqueles pacientes que não respondem ou que apresentampiora clínica depois de uma CRVP com sucesso, podem serencaminhados para o transplante pulmonar.29

Os resultados de transplante pulmonar após CRVPtambém têm sido estudados, principalmente no que dizrespeito às dificuldades devido as aderências e riscosatribuídos à pneumonectomia após uma intervençãocirúrgica prévia. Nathan e colegas analisaram os dados de791 pacientes com enfisema submetidos a transplantepulmonar, e 50 destes com CRVP prévia. O estudo mostrouque não houve diferença nas complicações cirúrgicas e nasobrevida entre os dois grupos, sugerindo que o transplantepulmonar é um procedimento seguro a ser realizado após


CRVP. 30 A CRVP unilateral pode ser realizada em receptorescom pulmões enfisematosos hiperinsuflados durante ouapós o transplante pulmonar unilateral (pós-operatórioprecoce ou tardio).

CONCLUSÃOPacientes com DPOC avançado, sem resposta terapêutica

ao manejo clínico, devidamente selecionados e motivadossão potenciais candidatos para tratamento com o transplantepulmonar. Atualmente, o transplante oferece uma melhorasignificativa nos sintomas, na função pulmonar e nasobrevida, particularmente com o bilateral. A CRVP tambémé uma opção, podendo postergar a realização do transplanteem alguns anos, sem reduzir sua chance de sucesso. Nonosso meio, a escassez de doadores permanece um dosgrandes desafios, o que limita a aplicação deste tratamentopara um número maior de pacientes.

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27. Schwaiblmair M, Reichenspurner H, Muller C, et al.


TRANSPLANTE PULMONAR NOESTADO DE SÃO PAULO

GRUPO DE TRANSPLANTE PULMONAR – INCOR

– HCFMUSP

Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Bloco II –

2° andar- sala 9

São Paulo- SP

Telefone: (11) 3069 5248

GRUPO DE TRANSPLANTE PULMONAR

Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Rua José de Magalhães, 340

São Paulo – SP

Telefone: (11) 5549 1830

e-mail: [email protected]

GRUPO DE TRANSPLANTE PULMONAR

Hospital Israelita Albert Einstein

Unidade Vila Mariana

Rua Madre Cabrini, 462 - Vila Marina

Telefone: (11) 5089-0880 / 5089-0879

Cardiopulmonary exercise testing before and after lung andheart-lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med1999;159(4 Pt 1):1277-83.

28. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reductionsurgery versus medical therapy for severe emphysema bythe National Emphysema Treatment Trial Research Group.Ann Thorac Surg. 2006;82:431-43.

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surgery. Chest 2004;126(5):1569-74.

Marlova Luzzi [email protected]


CONTROVÉRSIA

PAPEL DOS MACROLÍDEOS COMO AGENTESIMUNOMODULADORES

INTRODUÇÃOA utilização de macrolídeos além da sua função antibiótica

é relativamente recente. A descoberta das propriedadesantiinflamatórias desta classe de medicamentos motivou asua utilização como droga imunomoduladora em diversassituações dentro da medicina, em especial no campo dasdoenças respiratórias. A utilização clínica dos macrolídeoscomo imunomoduladores se iniciou a partir de estudosjaponeses da década de 1990 em doentes com pan-bronquiolite difusa, cuja sobrevida em cinco anos saltou de8% para 92% naqueles colonizados por Pseudomonasaeruginosa.1,2 Isso motivou uma série de estudos nasdiversas afecções respiratórias, dentre elas asma, DPOC,fibrose cística e bronquiectasias. Revisaremos o papel dosmacrolídeos como agentes imunomoduladores, aspropriedades desta classe de antibióticos tanto no combatedireto às bactérias como seus efeitos antiinflamatórios,concluindo com as aplicações terapêuticas nas diversasdoenças.

MACROLÍDEOS E PSEUDOMONASOs estudos iniciais sobre o uso prolongado de

macrolídeos em doenças respiratórias ocorreram na pan-bronquiolite difusa. Essa doença, freqüentemente descritaem orientais e raramente em caucasianos, é caracterizadapela inflamação crônica dos bronquíolos respiratórios.Clinicamente se apresenta como diagnóstico diferencial dassíndromes sinusopulmonares, com infecções recorrentes,tosse produtiva, dispnéia e sinusite. Os pacientes portadoresdessa doença elevaram sua sobrevida em 5 anos de 63%quando não colonizados por Pseudomonas aeruginosa ede 8%, quando colonizados, para 92% após o usoprolongado de macrolídeos.1,2

Tal melhora em sobrevida se deu devido ao fato deportadores de doenças inflamatórias crônicas das vias aéreasexperimentarem repetidas exacerbações infecciosas e, emcasos de doença avançada, poder ser colonizados porPseudomonas aeruginosa. A variante mucóide desta

bactéria produz um biofilme de alginato que a torna de difícilerradicação e leva à deterioração da função pulmonar aolongo do tempo. Em especial nos casos de fibrose cística ebronquiectasias, a P. aeruginosa mucóide relaciona-se amaior produção de escarro, maior extensão do processo,maior número de hospitalizações e menor qualidade de vida,constituindo-se assim em marcador de doença grave.3,4,5,6

Os macrolídeos não são efetivos contra a P. aeruginosa.No entanto, apesar de não possuírem efeito bactericida oubacteriostático sobre essa bactéria, reduzem sua virulênciae seus estragos teciduais devido à inibição da produçãode alginato, diminuição da motilidade bacteriana einterferência no seu mecanismo auto-regulador de controlara produção de biofilme da população bacteriana (quorumsensing).7,8,

EFEITOS ANTIINFLAMATÓRIOSOs macrolídeos são antibióticos que atingem alta

concentração no interior das células inflamatórias, o quepermite aos fagócitos liberarem a droga no local dainflamação. Por conta disso são drogas ativas contra osagentes chamados atípicos, conhecidos patógenosintracelulares. Dentre os macrolídeos, a azitromicina é o queteria o maior tempo de permanência intracelular.

Além disso, os macrolídeos também possuem vários outrospapéis que os caracterizam como agentes imunomoduladores:

• Diminuem a produção de uma série de citocinas em respostaa estímulos específicos, tais como a IL-6, eIL-1, TNF-alfa,TGF-alfa, GM-CSF, IL-8, IL-4, IL-5, RANTES, eotaxin.

• Possuem efeitos sobre a movimentação dos leucócitos,diminuindo sua adesão e a migração para os tecidos;estimulam a degranulação dos leucócitos; recrutamneutrófilos e células da circulação primariamente expostos àbactéria, mas suprimem células inflamatórias na ausência deinfecção; aceleram a apoptose dos leucócitos.

• Possuem efeitos nas células epiteliais brônquicas,aumentando a depuração mucociliar e inibindo a produçãode muco in vivo e in vitro.7, 9, 10, 11, 12

Autor: Mauro Gomes

Serviço: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Professor


APLICAÇÕES TERAPÊUTICASVários autores estudam as aplicações dos macrolídeos

nas diversas doenças respiratórias, mas o destaque recaisobre o uso nos doentes com panbronquiolite difusa, cujamelhora prognóstica após o uso prolongado desta droga foimarcante. Análise seriada de provas funcionais de doentescom panbronquiolite difusa, tratados por quatro anos comclaritromicina oral (200mg/dia), mostraram que o FEV

1 saltou

de uma média de 1,74 L para 2,21 L em 3 meses e atingiu valormáximo de 2,31 L em 6 meses, valor este sustentado por até4 anos. Esse efeito foi observado inclusive na presença deP. aeruginosa.13 Kadota e col. documentaram seremnecessários seis meses de tratamento com claritromicina paramelhorar a condição clínica dos doentes com pan-bronquiolite difusa.13 Também há estudos retratando que hámelhora funcional em portadores de bronquiolite obliteranteapós transplante de medula e de pulmão.

O Japanese Ministry of Health and Welfare recomendaque o uso de eritromicina (400-600mg/dia) deve ser iniciadoassim que se estabelece o diagnóstico de panbronquiolitedifusa. Claritromicina (200-400mg/dia), roxitromicina (150-300mg/dia) ou azitromicina (250-500mg/dia) podem serusados em não responsivos ou na presença de efeitosadversos intoleráveis à eritromicina. Recomenda-se o mínimode 6 meses até 2 anos de tratamento, devendo-se reiniciar amedicação se os sintomas ressurgirem.14

Na fibrose cística, a P. aeruginosa é o patógeno maiscomum por volta dos 18 anos de idade, colonizando até 80%dos doentes nesta faixa etária. Há evidências em metanáliseque o uso prolongado de baixas doses de azitromicinamelhora a função pulmonar destes doentes, embora osensaios tenham utilizado diferentes doses, critérios deinclusão e tempo de utilização. No entanto, é documentadoque aqueles que utilizaram azitromicina prolongadamentedimuíram o número de exacerbações, hospitalizações e aporcentagem da variante mucóide de P.aeruginosa nasamostras de escarro.15, 16, 17, 18

Em bronquiectasias há menor número de estudosutilizando baixas doses de macrolídeos, com delineamentosdiversos e as evidências não são tão claras como na pan-bronquiolite e na fibrose cística. Os estudos ainda estão emfase de pilotos e são pequenos. No entanto, os poucosautores que descreveram tal utilização observaramdiminuição na taxa de exacerbações, do volume expectorado,estabilização da função pulmonar e diminuição da reatividadebrônquica.19, 20, 21, 22, 23 Um estudo de 12 semanas com 25crianças tratadas com baixa dose de roxitromicina (4mg/kg-2x/dia) ou placebo encontrou diminuição da purulência doescarro por semanas e decréscimo na hiperreatividadedetectada pela broncoprovocação pela metacolina.22 Emoutro estudo os pacientes completaram 4 meses detratamento com azitromicina (500mg/dia por 6 dias; 250mg/dia por 6 dias e manutenção com 250mg/3x na semana) e se

observou significativa redução nas exacerbações quenecessitaram antibioticoterapia oral (0,71/mês para 0,13/mês)e antibioticoterapia intravenosa (0,08/mês para 0,003/mês).Estudo retrospectivo recente de Anwar e col., incluindodoentes com no mínimo três exacerbações nos 6 mesesanteriores, com média de 9,1 meses de uso de azitromicina(250mg-3x/semana) documentou melhora significativa do FEV

1

(1560 L para 1643 L – p=0,005) e decréscimo na freqüência deexacerbações (de 0,81/mês para 0,41/mês – p<0,001).24

Apesar ainda de poucas evidências sobre o uso demacrolídeos como imunomoduladores em bronquiectasias,Loebinger e Wilson recomendaram seu uso em doentes quenecessitam cursos de antibióticos mais que seis vezes aoano, naqueles que necessitam hospitalização com uso deantibióticos endovenosos mais que duas vezes ao ano, ounaqueles que apresentam recaída dentro de um mês apósciclo de antibiótico endovenoso.25

Há limitado número de estudos clínicos sobre a utilizaçãode macrolídeos em baixas doses para a asma. Os resultadospreliminares mostraram uma redução da hiperreatividade àbroncoprovocação pela histamina e supressão da inflamaçãoeosinofílica. Revisão da Cochrane encontrou sete estudosque envolveram 416 participantes entre crianças e adultos.No entanto, a qualidade da metodologia foi baixa e houvepoucos dados disponíveis para metanálise. Quatro estudosmostraram efeitos em diferentes tipos de asmáticos comsignificativa diferença na inflamação eosinofílica e sintomas,mas sem diferença significativa no FEV

1.7, 26

Já sobre a DPOC, também há limitado número de estudose os resultados não se mostraram tão promissores. Autilização de claritromicina na fase estável da doença portrês meses não trouxe vantagens clínicas e não pode serrecomendada como meio de eliminar a colonização bacterianaou prevenir as exacerbações.26

CONCLUSÕESMacrolídeos constituem a única classe de moléculas que

possui propriedades antibacterianas e antiinflamatórias.Devido a essas características, o uso prolongado de baixasdoses de macrolídeos é considerado para o tratamento dedoenças inflamatórias crônicas das vias aéreas. Apesar daspropriedades antiinflamatórias estarem bem estabelecidas,os mecanismos desta ação ainda necessitam ser mais beminvestigados.

A terapia prolongada com macrolídeo pode ser efetivacontra patógenos gram-negativos produtores de biofilme,além de aumentar a efetividade de outros antibióticosassociados. Os efeitos colaterais desta utilização sãomínimos, mais localizados no trato gastrintestinal eminimizados com o uso de azitromicina e claritromicina.27 Odesenvolvimento de resistência bacteriana pode ocorrer, masparece ser em baixo grau.

Apesar dessas evidências, o papel dos macrolídeos no


tratamento antiinflamatório necessita ser mais bemestabelecido, em especial quais grupos de doentes podemse beneficiar, além da melhor dose a ser empregada e o tempodessa utilização.

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Mauro [email protected]


Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é umacondição médica comum e muito associada a hospitalizações.

Pacientes admitidos com exacerbações da DPOCapresentam maior risco de TEV devido aos fatores de riscoconcomitantes como imobilidade, idade avançada,sedentarismo, tabagismo, insuficiência cardíaca congestiva,malignidade oculta e estase venosa.

Estudos mostram que a prevalência de tromboemboliapulmonar (TEP) em pacientes com exacerbação de DPOC esintomas sugestivos de TEP varia de 18% a 29%.

Em um estudo prospectivo utilizando a base de dados deRegistro de Trombose Venosa Profunda dos Estados Unidos(US DVT Registry database) foram coletados dadosdemográficos, condição clínica de admissão na época dediagnóstico de TVP, comorbidades, apresentação clínica,profilaxia e tratamento inicial dos pacientes com diagnósticode TVP em múltiplos centros.

Em torno de 12% (668) dos 5451 pacientes registrados comTVP eram portadores de DPOC. Os sintomas de apresentaçãomais prevalentes foram edema de membros inferiores (69,2%),dor nas extremidades (45,2%) e dispnéia (33,7%). Pacientescom DPOC e TVP tiveram dispnéia, hemoptise e tosse commaior freqüência que os sem DPOC na época do diagnósticode TVP. Na maior parte dos casos (68%), os pacientes comDPOC estavam hospitalizados na época do diagnóstico. Aconcomitância de TVP e TEP foi mais presente em pacientescom DPOC (22,8% versus 17,8% p = 0,005).

Os fatores de risco mais comuns para tromboembolia venosa

em pacientes DPOC foram tabagismo atual (19,8%), imobilidadenos 30 dias anteriores ao diagnóstico (37,4%), procedimentoscirúrgicos nos últimos 3 meses (34,7%), tromboembolia venosaprévia (33,2%) e presença de neoplasia (20,2%).

Os resultados apontaram hipertensão (62,3%), história decâncer (35,6%) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC)(29,5%) como as comorbidades mais associadas em pacientescom DPOC e TVP. Em torno de 30% dos pacientes com DPOCapresentavam ICC, em comparação com 12,5% nos nãoportadores de DPOC (p<0.0001).

As opções de tratamento inicial foram: heparina de baixopeso molecular (38,1%) como ponte para o uso de warfarina,heparina não fracionada (32,3%) como ponte para o uso dewarfarina, filtro de veia cava inferior (19,1%), e monoterapiacom heparina de baixo peso molecular. A inserção de filtrode veia cava inferior em pacientes com DPOC e TVP foimais prevalente que naqueles sem DPOC (19% versus 15%p = 0,009).

Os autores mencionam que os pacientes com DPOC e TVPforam mais admitidos na Unidade de Terapia Intensiva enecessitaram mais de suporte ventilatório que os sem DPOC.Além disso, apresentaram sintomas respiratórios com maiorfreqüência, aumentando a suspeita clínica de TEP.

Conclui-se, a partir destes dados, que o paciente com DPOCe TVP têm uma apresentação clínica de maior gravidade eassociação maior com TEP e insuficiência cardíaca. Assim, reforça-se a necessidade de elucidação diagnóstica precoce sempre quehouver a suspeita de TVP e TEP em pacientes com DPOC.

ARTIGOS EM DESTAQUE

DPOC E TROMBOEMBOLIA PULMONAR – UMA ASSOCIAÇÃO PREOCUPANTE ?

Autores: Erika Cristine Treptow1, Jaquelina Sonoe Ota Arakaki2

Serviço: Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

1 Médica residente2 Médica Assistente

INTRODUÇÃOPacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

apresentam maior risco de desenvolvimento de tromboemboliavenosa (TEV). Embora já esteja comprovado o aumento damortalidade com a associação destas patologias, ainda hápoucos estudos analisando especificamente este grupo depacientes. Os dados da prevalência da tromboembolia pulmonar(TEP) em pacientes com DPOC variam na literatura, de 3 a29%, dependendo do grupo de pacientes avaliados ou métodosutilizados para o diagnóstico de TEP. Porém, com a melhorados métodos diagnósticos, suspeita clínica e possibilidadesterapêuticas, houve um maior interesse da comunidadecientífica por este tema nos últimos anos. Porém, apesar desta

conscientização e preocupação, a utilização de medidasprofiláticas de TEV em pacientes clínicos, agudamenteenfermos, hospitalizados ainda é reduzida.

Através de pesquisa bibliográfica na base de dadosMEDLINE e PUBMED, selecionamos três artigos que abordamos fatores de risco desta associação; a prevalência de TEP empacientes com exacerbação da DPOC, bem como a dificuldadeem se estabelecer um diagnóstico diferencial no paciente quechega ao Serviço de Emergência; e o estudo IMPROVE queavaliou em um estudo multinacional, as medidas profiláticasutilizadas em pacientes clínicos, agudamente enfermos,hospitalizados, sendo que 19% desta população apresentavainsuficiência respiratória.

Artigo 1 – Fatores de Risco e Apresentação Clínica

Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis: a prevalent combinationRanjith Shetty , Ali Seddighzadeh ,Gregory Piazza , Samuel Z. GoldhaberJ Thromb Thrombolysis 2008; 26:35–40


Artigo 3 – Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Hospitalized MedicalPatients*Findings From the International Medical Prevention Registry on Venous ThromboembolismVictor F. Tapson; Hervé Decousus; Mario Pini; Beng H.chong; James B. Froehlich; Manuel Monreal; Alex Spyropoulos;Geno J. Merli; Rainer B. Zots; Jean-François Bergmann; Ricardo Pavanello; Alexander G.G.Turpie; Mashio Nakamaura;Franco Piovella; Ajay K Kakkar; Frederick A. Spencer; Gordon FitzGerald; Frederick A. Anderson, Jr; for the IMPROVEInvestigators.Chest 2007;132:935-45

Os consensos baseados em evidências recomendam aprofilaxia de TEV em pacientes clínicos hospitalizados comrisco de evoluir com TEV.

O objetivo deste estudo foi avaliar a prática clínica emrelação à profilaxia de TEV em pacientes clínicoshospitalizados incluídos no International MedicalPrevention Registry on Venous Thromboembolism(IMPROVE).

O IMPROVE é um estudo observacional, multinacionalem andamento. Os hospitais participantes incluíram os 10primeiros pacientes elegíveis, consecutivos, agudamenteenfermos, internados por causas clínicas em cada mês.

No período de julho de 2002 a setembro de 2006, 15156pacientes de 52 hospitais, de 12 países, foram incluídos.67% dos hospitais contam com programas de ensino emresidência médica. 19% das internações foram porinsuficiência respiratória. 61% dos pacientes com indicação

de profilaxia de TEV de acordo com as recomendações daACCP (American College of Chest Physicians) receberamprofilaxia farmacologia e/ou mecânica. Apesar de poucasevidências na literatura para o seu uso, nos EUA a práticamais comumente utilizada foi a compressão pneumáticaintermitente, medida esta raramente utilizada em outrospaíses (22% vs 0,2% respectivamente). Dentre as medidasfarmacológicas, a heparina não fracionada (HNF) foi a maisempregada nos EUA (21% dos pacientes), e a heparina debaixo peso molecular (HBPM) foi utilizada em 40% dospacientes em outros países. O uso de meias elásticastambém variou entre os países, nos EUA foi de 3% e emoutros países 7%.

Apesar da TEP ser importante causa de mortalidade entrepacientes hospitalizados, e sua incidência poder serreduzida com medidas profiláticas, esta prática ainda ésubutilizada nos hospitais.

Artigo 2 – Associação entre exacerbação DPOC e TEPShould pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonarydisease?Olivier T Rutschmann, Jacques Cornuz, Pierre-Alexandre Poletti, Pierre-Olivier Bridevaux, Olivier W Hugli, Salah DQanadli, Arnaud PerrierThorax 2007;62;121-125

A exacerbação aguda da DPOC é uma situação freqüente,sendo as causas mais comuns a infecção traqueobrônquicae a poluição do ar, mas em 30% dos casos não se conseguedeterminá-la.

Outras condições clínicas freqüentes podem mimetizar aexacerbação de DPOC, entre elas insuficiência cardíacacongestiva, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural etromboembolia pulmonar.

Um estudo transversal foi realizado em dois hospitais deensino da Suiça com objetivo de determinar a prevalência deTEP em pacientes com exacerbação de DPOC no serviço deemergência.

O diagnóstico de DPOC foi confirmado através de provade função pulmonar. Na avaliação inicial todos os pacientesrealizaram radiografia de tórax, eletrocardiograma e gasometriaarterial. Para cada paciente, o médico assistente deviadeterminar a suspeita clínica de TEP.

Foram incluídos no estudo 123 pacientes, com DPOCmoderada a grave, que apresentaram uma exacerbação aguda,grave o suficiente para procurarem o serviço de emergência.Na avaliação inicial os médicos da emergência suspeitaram

de TEP em 48 (39%) pacientes. A dor torácica mostrou-semais presente quando havia a suspeita de TEP (42% versus19% p = 0,009). Já a presença de escarro foi menor empacientes com suspeita de TEP (54% versus 77% p = 0,016).

Realizou-se coleta de D-dímero em todos pacientes, comexclusão de TEP naqueles com D-dímero menor que 500 ug/L. Nestes valores do teste não houve diferença entre suspeitaclínica ou não de TEP. Os pacientes também foramsubmetidos a ecodoppler venoso de membros inferiores etomografia computadorizada .

A presença de TEP foi detectada em 4 (3,4%) dospacientes, incluindo três acometimentos lobares e umsubsegmentar. Em 2 casos o ecodoppler venoso evidencioutrombose venosa profunda proximal. A TEP foi diagnosticadaem 3 (6,2%) dos pacientes (95% IC 2,3 a 16,9%) com suspeitaclínica e em 1 (1,3%) paciente (95% IC 0,3% a 7,1%) semsuspeita clínica.

O presente estudo contrasta com estudos anteriores,mostrando uma prevalência de TEP de apenas 3% entrepacientes com exacerbação aguda de DPOC, comparada com15-25% em estudos prévios.


PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO PULMONARAutores: Marcilene N. Maia1, Nívia Nonato2, Andréa Kelly Carvalho3, Oliver A. Nascimento4, José Roberto Jardim5

Serviço: Disciplina de Pneumologia – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Centro de ReabilitaçãoPulmonar - Unifesp / Lar Escola São Francisco (LESF)

1, 2Vice-coordenadoras3 Coordenadora4 Médico 5 Professor Livre Docente

OPINIÕES E AÇÕES

INTRODUÇÃOEm indivíduos portadores de doenças pulmonares crônicas,

a gravidade da doença e o prognóstico não são determinadosexclusivamente pelas alterações da função pulmonar.1, 2 Emindivíduos com doença leve ou moderada, a capacidade deexercício, qualidade de vida e atividades de vida diária sãofreqüentemente alteradas, independentes da proporção dafunção pulmonar.3,5 Conseqüentemente, o tratamento quemelhora a função pulmonar pode ter pouco impacto nosdesfechos descritos acima6 e, portanto, a reabilitação pulmonarpassa a ter grande importância no tratamento destes indivíduos.

A dispnéia é causada primariamente pela alteração da funçãopulmonar e, com o progresso da doença respiratória, há oaumento da sensação de dispnéia, e o indivíduo começa a serestringir de esforços físicos, quer seja pelo medo do sintomaou pela própria limitação física, levando ao sedentarismo. Osedentarismo associado à hipoxemia e presença de mediadoresinflamatórios sistêmicos gera alterações estruturais namusculatura esquelética, principalmente nos gruposmusculares de membros inferiores, membros superiores erespiratórios. As principais alterações encontradas sãodiminuição da massa muscular (hipotrofia muscular),diminuição do número de capilares e transformação das fibrasmusculares para metabolismo glicolítico (redução demitocôndrias e de glicogênio muscular). Estas alteraçõesmusculares levam à redução da capacidade de exercício e seassociam à função pulmonar na gênese da sensação dadispnéia. O tratamento com reabilitação pulmonar não muda afunção respiratória, porém melhora as alterações musculares ereduz a sensação de dispnéia aos esforços.

Reabilitação pulmonar é uma intervenção ampla,multidisciplinar e baseada em evidências para pacientesportadores de doenças respiratórias crônicas que apresentamsintomas e, freqüentemente tem redução das atividades de vidadiária. O tratamento é individualizado e integrado do paciente edelineado para reduzir os sintomas, melhorar o estado funcional,aumentar a participação na sociedade e reduzir os custos comcuidados com a saúde ao reduzir ou reverter as manifestaçõessistêmicas das doenças respiratórias.7, 8

O interesse pela reabilitação pulmonar tem crescido muito

nos últimos anos devido ao melhor entendimento dafisiopatologia das doenças pulmonares e de suas manifestaçõessistêmicas (especialmente na DPOC), surgimento de melhorestratamentos farmacológicos e cirúrgicos e aumento daexpectativa de vida dos portadores de doenças pulmonares.Embora os benefícios do PRP tenham maiores dados na literaturaem portadores de DPOC, portadores de outras doençasrespiratórias crônicas também se beneficiam do programa.

A reabilitação pulmonar já é bem reconhecida como umprograma aplicado para diminuir e para melhor reverter osmecanismos fisiopatológicos secundários à doença sistêmicaque causam incapacidade física e, principalmente, diminuiçãoda qualidade de vida. O principal objetivo do Programa éaumentar a capacidade funcional do paciente permitindo suaindependência nas atividades de vida diária e com istomelhorar sua qualidade de vida.9

A reabilitação pulmonar tem como objetivo básico a melhorada qualidade de vida relacionada a saúde do paciente. Alémdisso, o programa visa: aumentar a capacidade ao exercício,aumentar a habilidade de auto-ajuda (independência) e diminuiros sintomas pulmonares, sobretudo a dispnéia. Na Tabela 1estão demonstrados os benefícios, componentes dotratamento e possíveis auxílios com a reabilitação pulmonarem pacientes com DPOC.

O PRP deve ser realizado por uma equipe de profissionaisespecializados e capacitados no cuidado de portadores dedoenças pulmonares crônicas em um centro ou unidade comrecursos físicos e materiais suficientes para o suporte destesindivíduos. Dependendo do estado clínico do paciente, otratamento com Reabilitação Pulmonar pode ser realizado emindivíduos internados (hospitalizados)10, ambulatoriais11,14 edomiciliares.15,20 Dentre estas modalidades, o tratamentoambulatorial é o mais utilizado, porém a reabilitação domiciliarvem adquirindo grande importância para se conseguir maiorabrangência de tratamento dos doentes. Benefícios têmconsistentemente sido obtidos nos três níveis de programas.

INDICAÇÕES E EXCLUSÕESHistoricamente, a Reabilitação Pulmonar tem sido utilizada

para pacientes com DPOC. Entretanto, ela tem sido aplicada


Tabela 2: Doenças que se beneficiam do PRP 20

DPOC

Asma

Doenças da caixa torácica

Fibrose cística

Doenças intersticiais pulmonares

Fibrose pulmonar pós síndrome do desconforto

respiratório agudo (SDRA)

Câncer de pulmão

Doenças neuromusculares

Pré-operatório de cirurgias torácicas e abdominais

Pré e pós-transplante pulmonar e cirurgia redutora do

volume pulmonar

Doenças vasculares pulmonares

BenefíciosAumento da capacidade de exercício

Melhora na habilidade em realizarrotinas diárias

Diminuição dos sintomas respiratórios

Diminuição da ansiedade e depressão

Melhora das habilidades ecapacidades funcionais

Redução do número dehospitalizações

Redução da mortalidade

Melhora da qualidade de vidarelacionada ao estado de saúde

Componentes importantesTreinamento geral

Treinamento geralOxigênio

Treinamento geralTerapia medicamentosa máxima

Oxigênio

Aconselhamento psicológico

Terapia ocupacional

OxigênioCuidados médicos

Oxigênio


Conservação de energia

Possível auxílioConservação de energia

Acompanhamento psicológico enutricional

Conservação de energiaAcompanhamento psicológico e

nutricional

Conservação de energia Estratégiasrespiratórias Acompanhamento

psicológico e nutricional

OxigênioTreinamento geral


EducaçãoAconselhamento psicológico

Cuidado médicoEducação

Tabela 1: Benefícios que podem ser alcançados com o Programa de Reabilitação Pulmonar

com sucesso em pacientes com outras doenças pulmonarescrônicas, tais como doenças intersticiais, fibrose cística,bronquiectasias, alterações de caixa torácica (cifoescoliose) edoenças neuromusculares. Além disso, ela tem sido empregadacomo parte de avaliação, preparação e recuperação da cirurgiaredutora de volume pulmonar e transplante pulmonar. Portanto,a Reabilitação Pulmonar é apropriada para qualquer pacientecom doença respiratória estável e com sintomas incapacitantes.Mesmo pacientes com doenças graves ou avançadas podemse beneficiar com o tratamento personalizado para suarealidade.21 Na Tabela 2 estão demonstradas as doençasrespiratórias que se beneficiam do PRP.

A admissão de fumantes em programas de reabilitação éassunto controverso. No entanto, não existem evidênciasque suportem a exclusão deste grupo de indivíduos deprogramas de reabilitação, havendo, por outro lado, dadosque indicam que fumantes ativos têm desempenhosemelhante aos ex-fumantes ao final da reabilitação.

Pacientes com problemas locomotores, neurológicos oudistúrbios cognitivos significativos podem ser incapazesde executar exercícios com segurança, restringindo-se,nesses casos, as intervenções do programa à educação,nutrição e apoio psicossocial. Nos casos específicos dedoenças cardíacas (angina, pós-infarto agudo do miocárdio,estenose aórtica, insuficiência cardíaca e aneurisma deaorta) deve-se tomar mais cautela. Nos casos em que adoença encontra-se instável ou não esteja sendo tratada,a Reabilitação Pulmonar está contra-indicada. Nos casosmais leves e que estão sendo tratados adequadamente,pode-se reduzir a carga de treinamento nos exercíciosfísicos para 50 % da freqüência cardíaca máxima. Porém,sempre é muito importante ter a avaliação e orientaçãoum cardiologista para se discutir a segurança dotratamento.

Apesar de controverso, nos indivíduos acima de 40 anosde idade é importante, na avaliação inicial do programa, terum teste para avaliação de isquemia miocárdica (testeergométrico, ecoestresse ou cintilografia miocárdica) quedemonstre condições para se realizar exercícios físicos comsegurança.


Tabela 5: RecursosRecursos obrigatóriosTreinamento físico

EsteiraCicloergômetro

Treinamento de força:Estações de musculaçãoJogos de pesos variados (desde 250g até 1,5Kg)

Estadiômetro e balançaOxímetroEscalas de dispnéiaQuestionários de qualidade de vidaCilindro de oxigênio portátil para transporteMonitores cardíacos para testes de exercícioEquipamento para reanimação cardiorrespiratóriaManovacuômetro

Recursos facultativosBioimpedânciaAvaliador dos gases expirados (avaliação do

consumo de oxigênio)

Tabela 4: Atividades que compõem o Programa deReabilitação PulmonarPrograma de cessação do tabagismoAulas educacionaisInstrução sobre medicamentos e tratamentosOxigenoterapiaTreinamento físico de enduranceTreinamento de força muscular periféricaTreinamento de musculatura respiratória (se houverfraqueza muscular respiratória)Apoio psicológicoApoio socialApoio a saúde ocupacional

Tabela 3: Membros para formação de uma equipe doPrograma de Reabilitação PulmonarMédico:

PneumologistaFisiatra

FisioterapeutaTerapeuta ocupacionalEducador físicoEnfermeiraNutricionistaPsicólogo

Assistente social

O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONARTRADICIONAL

O PRP tradicional é realizado em um centro especializadocom uma equipe multiprofissional, geralmente associado aum estabelecimento de saúde (hospital ou centro dereabilitação).23, 24

O PRP é formado por diversos profissionais que podemvariar para cada centro. Na Tabela 3 estão demonstrados osprofissionais que compõe o PRP tradicional.

Não é obrigatória a participação de todos os profissionaisno centro. A escolha dos profissionais e a determinação desuas funções devem ser adequadas às necessidades de cadacentro, de modo a suprir todas as necessidades dos cuidadoscom estes indivíduos. Assim, programas de reabilitaçãopodem apresentar resultados adequados mesmo com umnúmero menor de profissionais, desde que estes identifiqueme supram as necessidades individuais dos pacientes. O PRP éformado por várias atividades que estão demonstradas naTabela 4.

O modo de realizar o PRP também varia de acordo com ocentro e com as disponibilidades individuais. Porém, o PRPque tem demonstrado maior benefício aos pacientes são osprogramas que têm a freqüência de 2 a 3 vezes por semana,com duração da sessão entre 60 e 90 minutos.O PRP devedurar no total 24 sessões

Os equipamentos necessários para a formação de um CRPespecializado também são variados e podem ser divididos em

equipamentos obrigatórios e facultativos e estãodemonstrados na tabela 5.

É recomendável que equipamento para reanimaçãocardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe estejatreinada para os procedimentos-padrão de manutençãoavançada de vida, apesar da raridade deste evento empacientes em programas de reabilitação pulmonar.

O Centro de Reabilitação Pulmonar deve estar em local defácil acesso aos pacientes por meio de transporte públicopara facilitar a locomoção. Ele deve ter uma área adequadapara abrigar a área administrativa e secretaria, consultórios,salas para avaliações individuais e para treinamento físicoindividual ou em grupo, bem como para realização de reuniõese apresentações de aulas teóricas para pacientes e familiares.De acordo com avaliações a serem realizadas, será necessárioum corredor largo e com comprimento entre 20 e 30 metros.

Além dos equipamentos descritos há outros custos com oconsumo de energia elétrica, manutenção dos equipamentose do centro de reabilitação, além de outros funcionários comosecretárias e funcionários de limpeza.

Apesar de todos os benefícios da RP, o custo demanutenção de um programa completo é muito alto. Campbelle colaboradores25 mostraram que um PR para vinte pessoascusta, em média, 12.120 euros. Neste estudo, os pacienteseram divididos em dois grupos de dez, onde cada gruporealizava o programa três vezes por semana durante seissemanas. Cada sessão durava, aproximadamente, duas horase incluía atividades educacionais, exercícios,acompanhamento nutricional e atividades com terapiaocupacional.25 Portanto, alternativas terapêuticas dereabilitação menos dispendiosas têm sido desenvolvidas paraque se alcancem os mesmos benefícios de um PRP clássico.Durante os últimos anos, têm sido delineados PRP de formadomiciliar com o intuito de alcançar tais objetivos.


O PRP DOMICILIARBaseado no estudo Platino espera-se a existência de mais

de sete milhões de portadores de DPOC em nosso país.Atualmente existem cerca de 80 CRP em nosso país. De acordocom os dados epidemiológicos, não haveria centros dereabilitação pulmonar suficientes para atender a todos osdoentes. Desta forma, programas domiciliares poderiamalcançar maior número de pacientes. Além do mais, a aberturae a manutenção de um Centro de Reabilitação Pulmonar requeralto custo. Os PRP domiciliares visam proporcionar aosportadores de doenças respiratórias crônicas os mesmosbenefícios de um PRP clássico, porém com menor custo.

O ideal é que se pudesse disponibilizar um PRP realizadono domicílio ao maior número possível de pacientes cominsuficiência respiratória. Este programa deve ser simples noinvestimento e execução, com o mínimo de intervenção dogrupo profissional. Poucos estudos sobre PRP realizados nodomicílio foram publicados. No entanto, estudos prévios decom PRP domiciliares demonstraram clara melhoria nacapacidade de exercício e na qualidade de vida.19, 26, 27, 28

O PRP domiciliar também mostrou que pode ser mais custoefetivo do que o PRP tradicional. O PRP domiciliar por si sótem um custo mais baixo em relação aos gastos em hospitais emedicamentos utilizados durante o período de internação.Após a realização do PRP domiciliar houve redução do custototal com o tratamento da DPOC em cerca de US$ 344 porpessoa, por ano. Portanto, um ano de Reabilitação Pulmonarfoi associado com redução dos custos e também com melhorana qualidade de vida.29

A despeito dos comprovados benefícios da Reabilitação, olongo tempo de tratamento faz com que muitos pacientesabandonem o Programa e deixem de praticar exercícios, voltandoa condição de inatividade física com perda dos benefíciosadquiridos com o treinamento. O Programa de ReabilitaçãoDomiciliar permite manter os benefícios fisiológicosconquistados com os exercícios, além de manter o pacientemais próximo de sua família e mais motivado a conquistarsua independência nas suas atividades de vida diária.29

Hernandez e colaboradores 28 mostraram que um programade treinamento domiciliar e simples melhorou a tolerância aoexercício, diminuiu a dispnéia e, sobretudo, melhorou aqualidade de vida dos pacientes com DPOC. Sessentapacientes participaram do estudo, sendo randomizados emdois grupos (reabilitação e controle) com trinta pacientes cada.

O treinamento durou doze semanas, seis dias por semana,uma hora por dia.

O PRP domiciliar apresenta duas limitações. A primeira estárelacionada à seleção dos pacientes, pois a realização dotreinamento em pacientes muito graves, dependentes deoxigênio e com comorbidades descompensadas não apresentaevidências científicas significativas. Apesar de que em umpequeno grupo de pacientes com VEF1 médio de 26% doprevisto apresentou melhora na capacidade de exercício equalidade de vida.30 Outra limitação é a padronização dotreinamento físico, pois este será baseado nas atividadesdiárias como subir escadas e realizar caminhadas. A caminhadaé uma atividade simples e funcional e muito utilizada noPrograma de Reabilitação Domiciliar, pois não gera custospara o paciente e estimula atividades de vida diária permitindoos mesmos efeitos do programa tradicional.31 Outro estudomostrou que um Programa Domiciliar com caminhadas eexercícios localizados para membros inferiores durante oitosemanas melhorou qualidade de vida diminuiu a dispnéia,aumentou a tolerância ao exercício, porém como já esperadosem alteração na função pulmonar dos pacientes comobstrução crônica. Quando comparado os efeitos dos doisProgramas ambulatorial e domiciliar foi concluído que os doistraziam grandes melhoras para o paciente com moderada agrave limitação do fluxo aéreo, por isso era recomendadomanter o Programa Domiciliar, após a alta ambulatorial, paramanutenção dos benefícios e redução das admissõeshospitalares.19, 32

Portanto, antes de se iniciar o PRP domiciliar, o pacientedeve passar por uma avaliação clínica para checar a gravidadeda doença e se há comorbidades que o coloque em risco pararealizar exercícios em domicílio. Além do mais, é necessárioavaliar a oximetria na simulação dos esforços que ele farianeste programa com a finalidade de identificar hipoxemia. Ahipoxemia não se torna contra-indicação para as atividades,porém será necessária a suplementação de oxigênio para taisatividades.

Outro propósito e vantagem do PRP é o de servir comoforma de manutenção para exercícios físicos aos pacientesque realizaram o PRP tradicional. Sabe-se que os benefíciosalcançados com o PRP duram por volta de 12 meses, a partirdo qual começa a ocorrer declínio da capacidade física.33

Apesar de um número pequeno de pacientes, já foi demonstradoque um programa de manutenção realizada em domicílio podemanter a melhora da capacidade física e na qualidade devida destes pacientes em relação ao grupo controle.34

CONCLUSÕESProgramas de Reabilitação Pulmonar são essenciais para o

tratamento dos portadores de doenças respiratórias crônicas,principalmente portadores de DPOC. O PRP Domiciliar é umnovo método de reabilitar tais pacientes, pois proporcionamelhora na qualidade de vida e na capacidade física destespacientes, além de alcançar maior abrangência populacional,além de possibilitar um tratamento de manutenção para ospacientes que já realizaram algum programa de reabilitaçãopulmonar.


REFERÊNCIAS1. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca

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34. du Moulin M, Taube K, Wegscheider K, Behnke M, van denBussche H. Home-Based Exercise Training as Maintenanceafter Outpatient Pulmonary Rehabilitation. Respiration 2008.

Oliver A. [email protected]


CIRURGIA TORÁCICA

PNEUMOSTOMIA: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTONO ENFISEMA PULMONAR DIFUSO GRAVE

Autor: Roberto Saad Junior

Serviço: Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Professor Titular

INTRODUÇÃOO Grupo de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina

da Santa Casa de São Paulo vem desenvolvendoprocedimentos operatórios no enfisema pulmonar , desde1994, que culminaram em uma alternativa viável e muitosegura para o tratamento do enfisema pulmonar difuso grave:a pneumostomia.

Em 1994 analisamos a viabilidade da realização emanutenção da broncostomia por meio de um trabalhoexperimental em cães. Neste estudo provamos que apóslobectomia, o coto brônquico proximal correspondente,suturado à parede torácica (broncostomia) não afetou a vidado animal, foi de fácil execução e manutenção. Concluímos àépoca, que um brônquio de grande calibre (lobar) pode serexteriorizado sem nenhum prejuízo ao animal1.

Em um segundo estudo, propusemos tratar as bolhasvolumosas e enfisematosas do pulmão por meio da drenagemexterna, após a realização de anestesia local. Técnicainicialmente proposta por Monaldi e modificada por Head etal: drenagem da bolha e aspiração da mesma.2 Em 1988, Vennet al publicaram a experiência com a técnica de Brompton,Inglaterra. Sob anestesia geral, realizavam toracotomia de dezcentímetros de extensão, ressecção de um segmento de arcocostal e abertura da bolha, para seccionar septos em seuinterior. Pulverizavam talco no interior da bolha. Os autoresrelataram bons resultados com melhora dos sintomas em 16dos 17 doentes.3

O Grupo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo tem tratado estes doentes com a técnica dedrenagem da bolha volumosa de pulmão desde 1997, comuma importante modificação da técnica original: a substituiçãoda anestesia geral pela anestesia local. Assim 27 doentes,foram submetidos a 31 drenagens de bolha por toracostomiae anestesia local. Concluímos que este procedimentooperatório apresentou pouca agressão ao doente, além deproporcionar menor tempo de internação, menor incidênciade complicações e nenhuma mortalidade.4,5

Com estas experiências adquiridas nestes dois estudos,isto é, que o brônquio pode ser suturado à parede do tórax,sem causar qualquer malefício e ainda ,que a drenagem dabolha volumosa pode ser feita com a anestesia local com bonsresultados, resolvemos propor um novo estudo: a drenagemdo parênquima pulmonar, com anestesia local, com o objetivode fornecer uma via alternativa de tratamento a estes doentesportadores de enfisema pulmonar difuso grave e queatualmente têm apenas duas as possibilidades de tratamentooperatório: cirurgia redutora de volume pulmonar e/outransplante de pulmão.6

FUNDAMENTOS TEÓRICOSA proposta da realização da pneumostomia para o

tratamento destes doentes se baseia no principio da assimchamada ventilação colateral.

O conceito da ventilação colateral não é novo: é a ventilaçãode estruturas alveolares através de passagens ou canais (porosde Khon, Lambert e Martin) que desviam o ar da via aéreanatural. Um aspecto do pulmão enfisematoso é que o fluxo dear comunicante entre os sacos aéreos vizinhos (ventilaçãocolateral) é muito mais prevalente do que comparado com ode um pulmão normal. Este fenômeno foi demonstrado compulmões removidos em necrópsia7 e depois reconfirmado emum contexto clínico.8

Em uma ventilação normal o ar inspirado e expirado percorreas vias aéreas respiratórias, pois não existe obstrução a impedireste fluxo; no entanto, no doente enfisematoso ocorreobstrução destas mesmas vias aéreas impedindo um fluxoexpiratório ideal. Como conseqüência há um aumento dapressão intra-alveolar forçando o fluxo de ar aos alvéolosvizinhos por meio dos canais já citados.

O ar circulante entre os sacos alveolares provocahiperinsuflação pulmonar e resta aprisionado no parênquima,pois encontra dificuldade para alcançar o meio ambiente pelasvias aéreas normais, já que estão obstruídas.

Se o fenômeno da ventilação colateral pudesse ser usadopara expelir o ar aprisionado do pulmão enfisematoso,potenciais benefícios incluiriam: aumento de fluxo aéreoexpiratório, diminuição do trabalho expiratório, aumento datroca gasosa, diminuição do volume residual, diminuição dadispnéia e melhora da relação entre ventilação e perfusão.

Macklen9, em 1978, propôs como potencial aplicabilidadeclínica a criação artificial de passagens aéreas (espiráculos), dopulmão para o meio externo (uma saída alternativa), comdiminuição da hiperinsuflação e melhora da mecânicarespiratória.

Com base nestes conceitos, o Grupo da Santa Casa deSão Paulo propôs uma operação alternativa para otratamento de doentes portadores de enfisema pulmonardifuso grave: drenagem do parênquima pulmonar,comunicando o pulmão ao meio ambiente, criando umespiráculo.

SELEÇÃO DO DOENTE PARA O TRATAMENTOOPERATÓRIO

Candidatos ao tratamento proposto terão que obedecer àseguinte rotina:1. Diagnóstico de certeza de enfisema pulmonar difuso grave.2. Avaliação cardíaca, avaliação das condições clínicas pré-


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operatórias.3. Apresente invalidez apesar do tratamento clínico máximo(reabilitação pulmonar e tratamento orientado por umpneumologista por no mínimo 6 meses).4. Exames de imagem mostrando hiperinsuflação pulmonar.5. Questionários de qualidade de vida: Short Form 36 (SF-36), Questionário do hospital Saint George (SGRQ),Performance status eastern cooperative oncology group(ECOG) e medical research council (MRC), compatíveis coma invalidez do doente.6. Prova de função pulmonar mostrando:a. Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF

1)

após brocodilatador < 30% do predito;b. Volume residual (VR) aumentado, maior ou igual a 150% dopredito.c. Capacidade pulmonar total (CPT) maior do que 100% dopredito;7. Teste da Caminhada de 6 minutos compatível com suaslimitações;8. Doentes candidatos ao transplante de pulmão ou a operaçãoredutora de volume pulmonar;9. Consciência do procedimento e da sua finalidade notratamento;10. Consentimento informado;11. Não há limite de idade.

TÉCNICA OPERATÓRIAO doente é levado à sala operatória, mantido em decúbito

dorsal e submetido à anestesia local, no sexto espaçointercostal, linha axilar, em uma extensão de 2 cm, com oobjetivo de realizar uma drenagem convencional pleural, nohemitórax que se escolheu para a realização do procedimentoproposto. Após esta drenagem, realizamos uma incisão de 4cm no hemitorax escolhido , sob anestesia local, no terceiroespaço intercostal, linha hemiclavicular. Faz-se a dissecçãopor planos até atingir a cavidade pleural. Uma vez na cavidade,pinçamos o parênquima pulmonar, de modo a abri-lo comsegurança. Uma abertura de 2 a 3 cm é o suficiente. Por estaabertura introduzimos um dreno que será fixado ao pulmão eeste à pleura parietal. Não é necessário colocar este drenosob selo d’agua. Após a operação, o doente acordado émantido por pelo menos 1 hora no serviço de recuperaçãoanestésica, e a seguir levado ao seu quarto.

DISCUSSÃOEsta proposta operatória, a pneumostomia, parece-nos uma

opção terapêutica viável e com grandes possibilidades debons resultados. Há justificativas teóricas para realizaçãodeste procedimento:

1. São doentes graves, nos quais a terapêutica clínicamáxima, incluindo a reabilitação pulmonar, foi realizada e aindaassim existe falência respiratória com dispnéia incapacitante.

2. São doentes nos quais estão indicadas ou a cirurgiaredutora do volume pulmonar ou o transplante de pulmão,operações ainda com alto índice de morbidade e mortalidade.

3. A opção de tratamento que propomos, drenagem doparênquima pulmonar, é uma alternativa viável, pois permitiráo esvaziamento do ar aprisionado no pulmão, melhorandoassim a mecânica respiratória.

4. A drenagem do parênquima pulmonar é um procedimentomuito seguro. A experiência anterior com a realização dabroncostomia e drenagem de bolhas nos permite esta

conclusão. É um procedimento simples e, mais importanteainda, é realizada com anestesia local, portanto sem nenhummalefício que uma anestesia geral poderia ocasionar.

5. É uma operação que provoca uma alteração na parede dotórax que é totalmente reversível. Caso o doente não se sintabem por qualquer motivo, basta retirar o dreno colocado e emdois dias há cicatrização completa do local operado, de modoque o doente volta às condições que apresentava antes daoperação.

Na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SãoPaulo já iniciamos este estudo, após a aprovação do Comitê deÉtica e Pesquisa em Seres Humanos.

O desenho do protocolo de pesquisa foi inclusive publicado.10

Atualmente, após dois anos de pesquisa, operamos 8 doentescom esta técnica e em breve publicaremos os resultados.

CONCLUSÕESOs resultados iniciais do tratamento proposto em doentes

portadores de enfisema pulmonar difuso grave mostraram nítidamelhora clínica, mas não podemos concluir, ainda, que o métodoproposto, realmente traga benefícios. Podemos sim, afirmarcom certeza que os resultados iniciais (publicação no prelo),nos convenceu de que devemos obter dados de uma sériemaior de doentes e a continuar com estes estudos poisatualmente as únicas soluções para estes doentes debilitadose sofridos, após otimização do tratamento clínico, são: otransplante de pulmão ou a cirurgia redutora do volumepulmonar.

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10. Saad Jr R, Dorgan Neto V, Botter M, Stirbulov R, Rivaben J,Gonçalves R. Aplicação Terapêutica da Ventilação Colateral noenfisema pulmonar difuso: apresentação de um protocolo.J BrasPneumol 2008;34(6):430-34


PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DOSPORTADORES DPOC COMPLETA 1 ANO:

A HISTÓRIA RENOVADA DO DR. JEKYLL(OU MR. HYDE!)

O “Protocolo para Tratamento dos portadores de DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC” completou um anode sua publicação em 27 de julho (Resolução SS-278 de 26/07/2007 – DOE; Poder Executivo, São Paulo, SP, 27 jul. 2007.Seção I, p. 27-9) e muitas dúvidas ainda pairam sobre otema, gerando descontentamento entre parte dos médicosprescritores e pacientes portadores de DPOC, além dequeixas dos médicos auditores nos 13 centros de referênciaque autorizam a liberação das medicações, especialmentedo tiotrópio.

O alto custo das medicações envolvidas, principalmenteo do tiotrópio, fez com que critérios específicos sejamseguidos para que sua dispensação seja autorizada, criandocerto constrangimento entre a tríade envolvida: médicosprescritores, pacientes e médicos auditores. A indicaçãoimprecisa do tiotrópio gera a recusa da solicitação peloauditor, levando à deterioração da relação do médicoprescritor com seu paciente, exposto ao estressedesnecessário da solicitação declinada.

Para tentar minimizar esta situação, melhorar todo oprocesso e proteger os pneumologistas de eventuaisdemandas litigiosas (Dr Jekyll, sempre!), a SPPT realizouuma pesquisa nos centros de autorização [responderam oscentros de São José do Rio Preto, Sorocaba, Bauru,Araraquara, Santos, Botucatu e São Paulo (HC/FMUSP,Unifesp-EPM, FCM-Santa Casa)] para identificar osprincipais entraves no cumprimento da resolução SS-278.

Destaca-se a vitória da SPPT na implementação daResolução, pois apesar dos problemas comunsidentificados pelos centros que responderam, o protocoloestá efetivamente funcionando e o número de solicitaçõesneste ano de funcionamento apresentou um incrementosubjetivo considerável. Apenas um centro tem dadosobjetivos deste incremento, onde ocorreram variaçõesmensais entre três e dez vezes os valores iniciais, mas nãoé possível diferenciar quanto deste incremento se deve acontinuidade de tratamento. O sistema disponívelatualmente não nos permite diferenciar solicitações iniciaise renovações, e existe também um fator de confusão com asolicitação de liberação de medicamentos para asma grave.

Porém, o que sabemos é que antes da introdução doprotocolo, o Estado comprava em média de 800 unidadesde tiotrópio por mês; devido à demandas judiciaisatualmente, compra 4.000 unidades/mês.

Os problemas mais comuns na execução do protocoloacontecem nas solicitações, versando principalmente sobreo desconhecimento da resolução, suas exigências e seufluxo de papéis, dando a impressão que somente o Anexo 1parece ter chegado aos médicos solicitantes.

É imperativo lembrar que é obrigatório o paciente serportador de DPOC (comprovado por espirometriacompatível com distúrbio ventilatório obstrutivo - VEF

1/

CVF<0,70) e apresentar VEF1 pós-BD < 50% (quando

solicitado tiotrópio). As falhas mais comumente cometidaspelos prescritores estão no quadro 1.

Existem problemas também no que tange à execução daresolução nos centros de dispensação, sendo destacados afalta de pessoal para a avaliação das solicitações e falhasdos formulários, que deveriam ser padronizados (alguns sãodistintos dos propostos oficialmente, utilizando-se algumasvezes o mesmo de ASMA GRAVE), deveriam ser mais clarose precisariam ter espaço para deferimento, indeferimento ousolicitação de providências pelos autorizadores.

Apesar de todos os problemas, o saldo deste processoé positivo para o tratamento correto dos pacientesportadores de DPOC e tem futuro promissor. Na pesquisarealizada, a maioria dos centros auditores reconhece que oprocesso está melhorando com o tempo e que o contatoconstante com os colegas deve aprimorar o trabalho.Algumas sugestões apresentadas estão sendo avaliadas enovas ações serão tomadas pela SPPT, dentre elas solicitarque os formulários sejam padronizados de acordo com arevisão proposta e enviada pela SPPT, diferenciarclaramente as solicitações para asma grave e DPOC,inclusive nas renovações, promover reuniões locais oujornadas com os colegas e estimular os auditores a treinaro pessoal administrativo.

Para ter acesso completo à resolução 278 acesse o siteda SPPT (www.sppt.org.br) ou entre em contato (0800-171618) para obter uma cópia por e-mail ou fax.

DEFESA PROFISSIONAL


CORREÇÃO NECESSÁRIA

O paciente obrigatoriamente tem que ser portador de DPOC

Espirometria com relação VEF1/CVF < 0,70VEF1 pós-BD<50% quando solicitado tiotrópio

Colocar CID-10 compatíveis:J41.0, J41.1, J41.8, J42, J43.1,J43.2, J43.8, J43.9 J44.0, J44.1, J44.8, J44.9);

Especificar a indicação clara dos medicamentos de acordocom o grau de dispnéia pela escala do MRC e de acordocom o valor de VEF1 (pós-broncodilatador)

Especificar a utilização prévia e concomitante de beta2-adrenérgico de longa duração e a resposta que o pacienteteve a estes.

Anexar os documentos necessários para autorização,especialmente o relatório clínico e a função pulmonar (apóso uso de broncodilatador);

• Utilizar nome genérico dos medicamentos• Datar as solicitações

Utilizar os formulários para o protocolo de DPOC(não podeser utilizado o de ASMA GRAVE)

ERRO DETECTADO

Diagnóstico incompatível(asma, fibrose pulmonar etc)

Espirometria incompatível(normal, restritiva ou inconclusiva)ouVEF1>50%

CID -10 incompatível ou ausente

Falta clareza na indicação dos medicamentosprescritos

Indicação duvidosa de uso do tiotrópio

Falta de documentos1. Espirometria2. Relatório Médico

Preenchimento incorreto do formulário

Formulário incorreto

Quadro 1 - Erros mais comuns na solicitação de medicamentos para tratamento da DPOC - Resolução SS-278 de 26/07/2007

Araraquara - Núcleo de Gestão AssistencialDr. Marcos Abdo ArbexTel. (16) [email protected]. Voluntários da Pátria, 2104 - Centro14801-320 - Araraquara/SP

Bauru - Hospital Estadual BauruDeborah Maciel Cavalcanti RosaTel. - (14) [email protected]. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 1-100 - Núcleo Geisel17.033-360 – Bauru/SP

Botucatu - UNESPDra. Irma de GodoyTel. (14) 3882-2969Dep Clínica Médica Fac de Med de Botucatu/Unesp S/[email protected] de Rubião Júnior18618-970 - Rubião Júnior/SP

Campinas - UNICAMPDra. Ilma Aparecida PaschoalTel. (19) [email protected] Serra da Bocaina, 17813100-449 - Campinas/SP

Marília - FAMEMADra. Virgínia Maria Cavallari Strozze CatharinTel. (14) [email protected]. Vinte e Quatro de Dezembro, 435 Centro17500-060 Marilia/SP

Ribeirão Preto - FMUSP-RPDr. Elcio dos Santos Oliveira ViannaTel. (16) [email protected]. Bandeirantes, 3900 - Vila Monte Alegre14049-900 Ribeirão Preto/SP

Sorocaba - Conjunto Hospitalar de SorocabaDra. Sônia Ferrari PerónTel. (15) [email protected]. Salvador Correa, 421 Jardim Vergueiro18030-130 Sorocaba/SP

Taubaté - Hospital Regional de TaubatéDra. Denise Moreira de Andrade CotrimTel. (15) [email protected]

Santos - Hospital Guilherme ÁlvaresDr. Virgílio Alexandre Nunes AguiarTel. (13) [email protected]. Pinheiro Machado, 430 - Santos/SP - 11075-000

RELAÇÃO DOS CENTROS DE ATENDIMENTO – “PROTOCOLO DE DPOC”


São José do Rio Preto - FAMERPDr. Luiz HomsiTel. (17) 3201-5727 / [email protected] / [email protected]. Bernardino de Campos, 4165 - Centro15015-300 São José do Rio Preto

São Paulo - FMUSPDr. Alberto CukierTel. (11) 3069-7577 Ramal [email protected]. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 5º andar Bloco 2Cerqueira César – 15015-300 São Paulo/SP

São Paulo - UNIFESPDr. José Roberto JardimTel. (11) 5572-4301 / [email protected] dos Assores, 310 - Jd. Lusitânia04032-060 São Paulo/SP

São Paulo - FCMSCSPDr. Roberto StirbulovTel. (11) – [email protected]. Baronesa de Itú, 610 - Conj. 93 - Santa Cecília01231-000 São Paulo/SP

Rafael StelmachEx-Presidente SPPT (biênio 2006-2007)

José Eduardo Gregório RodriguesDefesa Profissional - SPPT

José Eduardo Delfini CançadoPresidente da SPPT

REUNIÕES CLÍNICASNA CAPITAL

UNIFESP/EPM3ªs feiras, das 8 às 10hPr. Octávio de CarvalhoAnf. Nylceu Marques de CastroRua Botucatu, 740

HC-USP4ªs feiras, das 8 às 10hInstituto Central – Anfiteatro da Patologia10º andar - Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 255

HSPE3ªs feiras às 8hBiblioteca14º andar / Rua Pedro de Toledo, 1800

SANTA CASA6ªs feiras, das 8 às 9hUnidade de Pulmão e Coração (UPCOR)AnfiteatroRua Dr. Cesário Motta Jr, 112

ABC6ªs feiras, das 8h30 às 10h30Centro de Estudos do Hospital Mário CovasRua Henrique Calderazzo, 321 - Paraíso - Santo André

CLEMENTE FERREIRA4ªs feiras, das 8h30 às 11h30AuditórioRua da Consolação, 717

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DA SPPT“Tópicos Avançados em Fisioterapia Respiratória”Data: Toda última terça-feira do mêsHorário: 20hLocal: R. Machado Bittencourt, 205 - Térreo

PERÍODO DE FÉRIAS NA SPPT

No dia 19 de dezembro a secretaria da SPPT

entra em recesso para festas de final de ano,

retornando o atendimento aos associados no

dia 5 de janeiro de 2009.

PRÓXIMOS EVENTOSMARÇO

06/07 VI Curso Nacional de DoençasIntersticiais

5 Pizza Cirúrgica

19 Pizza Clínica

24 Dia Mundial de Combate à Tuberculose

31 Aula Departamento de FisioterapiaRespiratória

ABRIL

02/04 X Curso Nacional de Atualização emPneumologia

2 Pizza Cirúrgica

25 Jornada Paulista de Finanças e MarketingMédico

28 Aula Departamento de FisioterapiaRespiratória

29 Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica


HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIA

Grandes avanços científicos e técnicos enriqueceram aPneumologia nos últimos anos. Entretanto, as pesquisas edescobertas só têm real valor se devidamente divulgadas ediscutidas, possibilitando novos estudos, intercâmbio deidéias e, sobretudo, transferência dos conhecimentosteóricos para a prática da clínica cotidiana.

Com esse objetivo fundou-se, tímida e modestamente, emSão Paulo, em 1978, por iniciativa de três profissionaisidealistas, os professores Mateus Romeiro Neto, MozartTavares de Lima Filho e Octavio Ribeiro Ratto, a SociedadePaulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT). Mas aos 30anos de idade pode-se dizer que a SPPT venceu e hoje,tornou-se referência nacional e internacional na árearespiratória.

Para comemorar os 30 anos da SPPT, realizamos umagrande festa, com participação de mais de 200 associados,no Bar Cânter, no dia 08 de novembro. Nessa festa, além de

CONTANDO A HISTÓRIA,FIZEMOS HISTÓRIA...

prestarmos uma homenagem aos ex-presidentes e dirigentesda SPPT, foi lançado oficialmente o livro resgatando econtando os 30 anos de história de SPPT.

Esse livro é fruto de um trabalho exaustivo de pesquisanos últimos 3 meses e temos a certeza que as informaçõesnele contidas serão transmitidas aos futuros colegas deespecialidade e serão de grande importância para osdirigentes atuais e futuros da SPPT.

Devido a sua importância histórica, o livro de 30 anos daSPPT foi também lançado oficialmente em Brasília, duranteo XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia,no dia 22 de novembro e distribuído a todos ospneumologistas presentes.

José Eduardo Delfini CançadoJaquelina Sonoe Ota Arakaki

Editores do Livro SPPT 30 Anos


Antonio Carlos Moreira Lemos, presidente daSBPT e José Eduardo D. Cançado

Ana Luisa e Arthur Fernandes Ex-presidentes da SPPT

O jantar de lançamento do livro “30 Anos - SPPT” aconteceu nas dependências do Bar Cânter, no Jóquei Clube de São Paulo

Carlos Roberto R. Carvalho, Maria Isolina Lins, Viviane e Mário Terra Filho


PRÓXIMA EDIÇÃO:

Tuberculose e outras Micobacterioses

ENVIE SUAS SUGESTÕES

PROGRAME-SE

Diretoria SPPT, gestão 2008-2009

João Aléssio Perfeito, Carlos Verrastro e esposas Fernando Fiuza de Melo e José Eduardo D. Cançado

doenças pulmonares obstrutivas - itargetitarget.com.br/newclients/revista-sppt/wp-content/... ·...

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