técnica del lavado broncoalveolar total en pacientes con proteinosis alveolar

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Enferm Intensiva 2001; 12(2): 80-85

RESUMEN

El lavado broncoalveolar total, descrito por primeravez hace más de 30 años, continúa siendo eltratamiento de elección en la proteinosis alveolar.A pesar de la realización de múltiples ensayosterapéuticos, ninguno ha conseguido superar losresultados del lavado, habiendo demostrado queaquellos no sólo son ineficaces sino que pueden tenerconsecuencias peligrosas.La proteinosis alveolar es una enfermedad pulmonarrara, que conlleva una incapacidad progresiva delpaciente, siendo la disnea la característica clínica másfrecuente. El lavado broncoalveolar total, mediante laintroducción y vaciado de líquido en los pulmones,permite la salida del material fosfolipídico presente enlos alveolos, proporcionando al paciente una notablemejoría en un corto espacio de tiempo.El objetivo de este trabajo es describir la técnicautilizada para el lavado, con las modificacionesrealizadas desde el inicio de su utilización en nuestraunidad, hace más de 15 años, así como las actividadesde enfermería que acompañan al procedimiento.

El paciente necesita ingresar en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) por la necesidad de ventilaciónmecánica durante la técnica. La estancia media delpaciente en la UCI es menor de 24 h. En nuestraexperiencia es posible realizar el lavado de ambospulmones en una única sesión, no habiendoencontrado complicaciones mayores ni necesidad dereingreso y se concluye que existe evidencia de laefectividad del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Proteinosis alveolar. Lavado broncoalveolar.Ventilación diferencial. Decúbito prono. Percusiónmanual.

ABSTRACT

Bronchoalveolar Lavage (BAL) was first describedmore than fiteen years ago; it is still the treatment ofchoice in Alveolar Proteinosis. Despite several

Formación

M.C. Luengo Martínez A.C.1R. Muñoz Sánchez1

P. Coca Marcos2

R. Romero Paredes1

L. Bendito Romero1

V. Cuenca Nieto-Márquez1

M. López Fernández3

Técnica del lavado broncoalveolartotal en pacientes con proteinosisalveolar

1Enfermeros.2Auxiliar de Enfermería.3Supervisora de la UCI Médica.Unidad de Cuidados Intensivos Médica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Correspondencia:M.C. Luengo Martínez A.C. UCI Médica del Hospital Ramón y Cajal. Ctra. de Colmenar, km 9,100.28034 Madrid.

Bronchoalveolar lavagetechnique in patients withalveolar proteinosis

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Técnica del lavado broncoalveolar total en pacientes con proteinosis alveolar

M.C. Luengo Martínez A.C.R. Muñoz SánchezP. Coca MarcosR. Romero ParedesL. Bendito RomeroV. Cuenca Nieto-MárquezM. López Fernández


clinical terapeutic trials, for new terapeutics none ofthem has achieved the results of BronchoalveolarLavage. It has been proved that, not only are theyineffective, but they can also have dangerousconsecuences.Alveolar proteinosis is a rare lung illness thatimplies the patient’s hipoxia and progressiveincapacity, being clinical dyspnea its most frecuentcharacteristic. The BAL. with sodium chloride byfilling and emptying the lungs allows to wash thefosfolipid material. That its on the alveoli giving thepatient a great improve in short space of time. The aim of our work is to describe the techniqueused in Bronchoalveolar Lavage as well as thechanges that have taken place since the begining ofits practice in our Critical Care Unit for the lastfifteen years and so the nursins work that it is onthis technic.This procedure needs to be made on a UCI for theneed of mecanical ventilation. The time of estanceon UCI is 24 h. In our esperience we are able tomake the BAL. in both lungs in the same sesion,there are no important complications and there isno need of readmition. We conclude that there isevidence that these treatment is efective.

KEY WORDS

Alveolar proteinosis. Alveolar lavage. Differentialventilation. Prone position. Manual percusion.

INTRODUCCIÓN

La proteinosis alveolar, o fosfolipidosis, es una enfer-medad pulmonar difusa, rara, de origen desconocido ycaracterizada por el cúmulo de material lipídico en elalveolo, mientras que la estructura del resto del pulmónpermanece normal(1,2).

Clínicamente se caracteriza por una evolución lentay progresiva, siendo la tos y la intolerancia al ejerciciolos síntomas más frecuentes. Ocasionalmente, se asociacon pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico, neo-plasias o infecciones pulmonares oportunistas(3). La toses habitualmente no productiva, y la disnea es el sínto-

ma que más rápidamente responde a la técnica del la-vado broncoalveolar (Bronchoalveolar Lavage –BAL–)total.

En la radiografía de tórax, se aprecian infiltrados al-veolares o nodulares bilaterales, sin adenopatías me-diastínicas asociadas(4). El diagnóstico de certeza, deberealizarse demostrando el material lipídico en el alveo-lo, habitualmente con biopsia pulmonar abierta(5) o la-vado con fibrobroncoscopio flexible.

Es necesario descartar otras enfermedades, que pue-den cursar con acúmulo de fosfolípidos en áreas locali-zadas del pulmón (proteinosis alveolar secundaria),como ocurre, en la enfermedad intersticial pulmonar oenfermedades sistémicas (neumonía por Pneumocystiscarinii, neumonitis urémica, edema pulmonar, etc.)(6).

Para el tratamiento de la proteinosis alveolar, se hautilizado la inhalación de acetilcisteína, tripsina, corti-coides, heparina o lavado broncoalveolar con fibro-broncoscopio flexible. Dichas técnicas, han sido aban-donadas por efectos secundarios (broncospasmo,fiebre, bronquitis) y porque al ser una enfermedad di-fusa, es difícil técnicamente la realización del lavadoparcial con fibrobroncoscopio debido a que se necesi-tan grandes cantidades de líquido para que sea efectivo.

En la actualidad, el BAL total con intubación selecti-va(7) del bronquio del pulmón más afectado, por suefectividad, continúa siendo el tratamiento de elección.Una vez realizado el diagnóstico, la decisión de realizarel tratamiento con el BAL, se basa en la unión de datosclínicos y fisiológicos dado que se han descrito casos deregresión espontánea. En nuestra unidad, la técnica delBAL total para el tratamiento de la proteinosis alveolarse utiliza desde hace más de 15 años.

El objetivo de nuestro trabajo es definir las técnicasde enfermería utilizadas durante el procedimiento,complicaciones observadas durante la terapia, duracióny efectividad del tratamiento.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

Al paciente, durante el BAL, se le monitoriza el ECG,la presión arterial (PA) con técnica invasiva, la frecuen-cia cardíaca (FC), la saturación arterial de oxígeno me-diante pulsioximetría (SpO2) y la temperatura corporalrectal.

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Además se precisa:• Tubo endotraqueal de doble luz (Mallinckrodt 37F

LEFT).• Conexiones en Y para entrada y salida del líquido

del lavado (fig. 1).• Acceso venoso con vía periférica, salvo en el caso de

inestabilidad o complicaciones que requieran moni-torización hemodinámica y acceso venoso central(8).

• Cama circoeléctrica, que ha sido utilizada en todoslos pacientes, para facilitar los cambios posturalesde decúbito supino a prono(3).

• Calentador eléctrico de sueros con termostato (tem-peratura de 37-37,5 °C), y capacidad para 12-15 l.

• Respirador.

PROCEDIMIENTO

Antes del ingreso del paciente en UCI, el personalmédico (intensivistas y neumólogos) deben haber in-

formado al paciente y sus familiares de la técnica y po-sibles complicaciones derivadas de ella, con firma delconsentimiento informado.

En el momento del ingreso, el paciente es informa-do por nuestra parte, de las técnicas específicas de en-fermería que van a realizarse durante su estancia enUCI. Se realiza monitorización de rutina en UCI: ECG,SpO2, registro de presión arterial, frecuencia cardíaca ytemperatura, de forma continua para la vigilancia he-modinámica estrecha y así poder detectar de formaprecoz situaciones potencialmente graves para el en-fermo: hipotensión, bradicardias, desaturación e hipo-termia e hipertermia, que podrían indicarnos situaciónde shock, neumohemotórax, malposición del tubo en-dotraqueal, o alteraciones graves en la temperatura cor-poral. También se canaliza una vía venosa periférica, sino la trae de la planta y se le realiza sondaje vesical parael control de la diuresis. El régimen de visitas es el ha-bitual en UCI, salvo que lo impida la situación del en-fermo.

El paciente es intubado endotraquealmente contubo de doble luz, seleccionando inicialmente el pul-món más afectado. Previamente es sedado con Dipri-van, relajado con succinilcolina y analgesiado con fen-tanilo. La colocación correcta del tubo se compruebamediante auscultación de ambos campos pulmonares yvisión directa con fibrobroncoscopio pediátrico y con-trol radiológico.

Tras la intubación, con el paciente sedorrelajado yantes de iniciar el procedimiento, se completan el restode técnicas de enfermería: colocación de sonda vesical,sonda nasogástrica, cateterización arterial y colocaciónde termómetro rectal.

Inicialmente, se ventilan ambos pulmones con con-centración de oxígeno al 100 % durante 30 min, paraeliminar el nitrógeno del gas alveolar. Se ajusta la fre-cuencia respiratoria y volumen tidal para conseguir unaventilación adecuada.

Se inicia el lavado con el paciente en decúbito supi-no. Una luz del tubo endotraqueal se utiliza para la en-trada del suero y la otra para conexión al respirador. Enla luz de lavado, se coloca la conexión en Y para la ins-tilación del suero y posterior recogida (fig. 2). Previocalentamiento del suero salino isotónico a 37 °C, seinicia la introducción del mismo por gravedad, colo-cando el suero a una altura de 60-100 cm de la línea me-Figura 1. Conexión en Y para entrada y salida del líquido de lavado.

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dia torácica. Una vez instilados 1.000 ml de volumen, seprocede a su recogida también por gravedad (el tiempomedio de entrada y salida del líquido es de 5 min)(10).El procedimiento se repite hasta que el líquido recogi-do del pulmón es claro y sin residuos.

El aspecto y el modo de aclararse se aprecia reco-giendo el líquido de lavado en frascos de cristal, objeti-vándose la desaparición del aspecto lechoso de mane-ra progresiva (fig. 3).

Simultáneamente al lavado, realizamos percusiónmanual, para favorecer la salida del material lipídico,dado que se ha demostrado, que disminuye el tiempototal de la técnica, es más efectivo y se consigue un ma-yor aclaramiento radiológico(6).

Durante todo el tiempo empleado se realizan con-troles repetidos de gasometría arterial. Habitualmentese toma una muestra basal, a los 20 min de conexión alrespirador y siempre que se modifique algún paráme-tro; posteriormente cada 2 h, y al finalizar el decúbitosupino, siguiendo la misma pauta cuando se realice ellavado en decúbito prono.

Tomando como referencia el aspecto claro del líqui-do, se da por finalizado el lavado en decúbito supino yse coloca al paciente en decúbito prono(9).

Durante la realización del cambio postural, se tendráespecial cuidado con la sujeción del tubo endotraquealy de ambos brazos a lo largo del cuerpo, para evitar enel momento del giro, la movilización del tubo o extu-bación accidental y la salida de catéteres. Una vez queel paciente está en decúbito prono, se procede a com-probar que la postura es lo más fisiológica posible, in-tentando evitar el edema facial y úlceras por presión,así como tratar de mantener la temperatura corporaladecuada, utilizando si fuese necesario una manta tér-mica. Después de verificar que tanto el paciente comolos medios de soporte utilizados, respirador, monitores,vías aéreas y vasculares están en perfecto funciona-miento, se repite el procedimiento del BAL anterior-mente descrito.

Una vez que el aspecto del líquido vuelve a ser cla-ro en la posición de decúbito prono, si la situación clí-nica y hemodinámica del enfermo lo permite, y está in-dicado, se inicia el lavado en el pulmón contralateral,cambiando previamente la luz que conecta al respi-rador, con la misma metodología explicada anterior-mente.

En nuestros pacientes, la cantidad de líquido de la-vado que se precisa es una media de 14 l, y el tiempoempleado es de 3 a 4 h en cada decúbito. La hora de

Figura 2. Conexión en Y colocada en la luz de lavado.

Figura 3. Líquido procedente del lavado broncoalveolar izquier-do (I) y derecho (D).

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perfusión y la cantidad de líquido perfundido y drena-do, se registra en una hoja complementaria a la gráficahabitual de enfermería utilizada en la unidad.

Una vez dado por finalizado el BAL, se traslada al pa-ciente a una cama de UCI normal, para facilitar su ma-nejo. Se sustituye el tubo de doble luz por un tubo es-tándar, se suspende la relajación y se disminuye el ritmode perfusión de Diprivan hasta su retirada.

Al ir despertándose el paciente, es muy importanteque el personal de enfermería sea capaz de transmitirlela seguridad y tranquilidad que necesita para colaborar enel proceso de destete. Si el paciente está hemodinámica-mente estable y con buena función respiratoria, se pro-cede a la retirada del respirador y extubación en 2 o 3 h.

El paciente es dado de alta de la Unidad el mismo díadel ingreso. La estancia media es de 12 h si el lavado esunilateral, retrasándose su traslado hasta el día siguien-te, si el lavado se realiza en ambos pulmones.

Previamente al alta, se realiza control gasométrico yradiológico, se retira la vía venosa, catéter arterial, lasonda vesical y la nasogástrica.

COMPLICACIONES DURANTE LA TÉCNICA

Entre las complicaciones más frecuentes descritas enla literatura destacan la aparición de neumotórax, hidro-tórax o paso de líquido al pulmón que se está ventilan-do por malposición del tubo endotraqueal; inestabilidadhemodinámica por las complicaciones mecánicas des-critas previamente, por influencia de drogas (sedorrela-jación) o alteración de la temperatura corporal, infeccióny arritmias11-13.

Según nuestra experiencia, hemos de señalar la fre-cuencia de edema facial durante la posición en decúbitoprono y la tendencia a la hipotermia a pesar del preca-lentamiento de los sueros y utilización de manta térmica.Así mismo, hemos objetivado en dos de los doce lava-dos realizados, la aparición de desaturación por despla-zamiento del tubo o desinflado accidental del neumota-ponamiento, pasando líquido al pulmón que se estabaventilando. Tras la suspensión del lavado de manera mo-mentánea, y aspiración endotraqueal, se pudo proseguirla técnica, sin haber encontrado diferencia significativani en el tiempo total del lavado, ni en el resultado final.

En ningún caso ha sido necesario suspender la téc-nica, ni se ha retrasado el alta de la unidad por compli-caciones mayores.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN NUESTRO CENTRO

Aunque esencialmente, la técnica permanece sincambios desde su introducción (1986), se han produ-cido modificaciones, con el objetivo de realizar el lava-do de ambos pulmones en una única sesión (previa-mente, el intervalo de tiempo, era al menos de unasemana), acortando con ello el tiempo de estancia y fa-voreciendo la rápida recuperación del paciente. Asímismo, al ser más breve su estancia hospitalaria, 5 díasen nuestro caso frente a los 10 en estudios previos denuestra propia unidad, se produce una disminución delcoste económico.

La realización del lavado, es una técnica con altaparticipación del personal de enfermería, por lo que seprecisa una preparación adecuada, en lo que se refierea control y mantenimiento del tubo de doble luz, ven-tilación de un solo pulmón, control estricto de la en-trada y salida de líquido, así como el manejo de la camacircoeléctrica para los cambios posturales (supino aprono).

De todo lo expuesto se pueden hacer las siguientesconclusiones:

1. El lavado broncoalveolar resulta una técnica razo-nablemente sencilla y segura.

2. La efectividad del tratamiento se observa de ma-nera rápida con disminución subjetiva y objetiva de ladisnea, mejoría en el intercambio gaseoso y disminu-ción de los infiltrados radiológicos.

3. A pesar de la aparente sencillez, son enfermosque desde el ingreso hasta el alta, conllevan alta cargade trabajo en el personal de enfermería (enfermeras yauxiliares de enfermería), por el estricto control preci-sado (posibilidad de presentar inestabilidad hemodiná-mica), por el continuo aporte de líquido para el lavadodebidamente acondicionado y por último, por la com-plejidad que pueden conllevar los cambios posturales,sobre todo en el decúbito prono.

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