tÉcnica quirÚrgica en hernioplastia inguinal …ºrgica...emc, volumen 22, pag. 1-6

HERNIOPLASTÍA INGUINAL

Dra. Sara Berrios O.

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 16 de Abril de 2020

Técnica Quirúrgica Abierta y Laparoscópica

IntroducciónHernia proviene del Griego “hernios”:protuberancia.

Es un estado patológico en el que algunosórganos contenidos en la cavidad abdominalpueden salir fuera de la misma a través dealguno de los orificios naturales existentes ensu pared, conservándose la integridad delperitoneo y de la piel, que para alojar dichasvísceras se distienden en forma de saco.

Carbonell, F. 2001. Hernia Inguinocrural. Madrid, España. Ethicon.

Introducción


5% de la población tendrá una hernia de la

pared abdominal.

75% Hernias

inguinales

5% Hernias crurales

66% Hernias

indirectas

https://www.youtube.com/watch?v=QqmEcBP6Y7A


Tracto Iliopubico

Tipos de Hernias Inguinales

Directa Contenido herniario protruye por pared

posterior.

Directa Contenido herniario protruye por pared

posterior.

IndirectaContenido herniario protruye por anillo inguinal interno.

IndirectaContenido herniario protruye por anillo inguinal interno.

Técnicas de reparación herniaria

Técnicas sin uso de prótesis “Herniorrafias”

Técnicas con uso de prótesis “Hernioplastía”

Vía anterior

Vía posterior

Prótesis Intermuscular

Prótesis Preperitoneal

Mixtas

Cerradas

Abiertas

- Bassini- Mc Vay- Shouldice

¿Acceso?


⮚ Técnica de Lichtensteinn⮚ Técnica de Gilbert⮚ Técnica de Rutkow⮚ Técnica de Trabucco ⮚ Técnica de hernioplastia

combinada.

Técnicas protésicas por vía anterior

⮚ Técnica de Moran⮚ Técnica de Rives ⮚ Técnica de Bendavid de

reposición de la fascia transversalis

⮚ Técnica de Read

⮚ Técnicas de cola de flecha ⮚ Técnica de duplicación del

canal inguinal.

Prótesis Intermuscular

Prótesis Preperitoneal

Mixtas


Técnicas Protésicas por Vía Posterior

- Técnica de refuerzo de Nyhus- Técnicas de refuerzo del saco

visceral con prótesis gigante • Técnica de Stoppa• Técnica de Rigault• Técnica de Wantz

- Técnica de Trabucco

Técnica Transperitoneal

(TAPP)

Abiertas Cerradas Abordaje laparoscópico

Técnica Extraperitoneal (TEP)


Técnica de Bassini

Eduardo Bassini es considerado el padre de la cirugía herniaría moderna,nació en Pavía (Lombardía) y se graduó como Doctor en medicina en 1866.

Técnica herniorrafía que incluye la reparación al Ligamento Inguinal.

En su libro publicado en Padua el 30 de julio de 1889, analiza 251hernioplastias, con un seguimiento de hasta 4 años y medio y un índiceglobal de recidivas del 2,8%.


Técnica de Mc Vay

Chester Mc Vay, 1967.

Herniorrafía basada en la reparación mediante el ligamento de Cooper.

Indicada para la reparación de las hernias que se asocian a una rotura completa de la fascia en la pared inguinal posterior:

1. Hernias inguinales indirectas grandes 2. Hernias directas3. Hernias femorales4. Hernias multirrecidivadas


Técnica de Herniorrafia de Shouldice

Desarrollada por el Dr. Earle Shouldice y sus colaboradores los Dres. N. Obney y E.A. Ryan enToronto, Canadá.


Objetivos

1. Bajo índice de recidivas < 2-3%2. Deambulación precoz3. Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.

Tipo de Anestesia recomendada

Anestesia local con sedación I.V. a dosis medida.

Indicaciones de la técnica:a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias inguinales tipo II, III, IV y V de Gilbert.b. Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.

Incidencias postoperatoriasMorbilidad a corto plazo:

a. Equimosis 12%b. Hematoma 1%c. Infección 1%d. Orquitis 3%e. Atrofia testicular 1%

Morbilidad a largo plazo:a. Recidiva 1-3%b. Dolor inguinal crónico 0,5%


Técnica de Nyhus.

LLoyd Milton Nyhus, nació en Washington en 1925.

Consiste en la reparación de las hernias de la ingle por lavía preperitoneal «corta».


Espacio Preperitoneal “virtual”

• Acceso: tras la sección transversal de la hoja anterior de la aponeurosis del M. recto y,parcialmente, la de los oblicuos, seguido de la apertura longitudinal y paralela al bordeexterno del músculo recto hasta su inserción pubiana, de la fascia transversalis.

• Exposición de la Grasa del espacio retroinguinal de Bogros y de la PPCI, el o los sacosherniarios, y el resto de estructuras anatómicas.

• Limites: el peritoneo, la fascia transversalis y los músculos transverso y recto con susrespectivas aponeurosis

• Contiene: abundante grasa, vasos sanguíneos (iliacos, epigástricos inferiores, funiculares,obturatrices y redes anastomóticas), linfáticos, nervios y otros elementos del cordónespermático a ese nivel aún sin su envoltura muscular cremastérica.


Objetivos del abordaje preperitonal.

1. Conseguir el cierre de la pared inguinal por “detrás” de los orificios inguinalprofundo, directo y crural, evitando que cualquier saco herniario oestructura análoga (lipoma, divertículo) penetre en la pared inguinalposterior.

2. Importancia de la presión intrabdominal ejercida por las vísceras sobrela pared inguinal posterior, “pegando” materialmente laprótesis a dicha pared lo que reporta claras ventajas.

Tipo de Anestesia

1. Regional2. General


Indicaciones

1. Reparación de la hernia recurrente, ya que el espacio retroinguinal carece de las adherencias posquirúrgicas que se encontrarían al repetir el abordaje por la vía anterior.

1. Reparación de la hernia deslizada.

1. Reparación de hernias complicadas (incarceradas o estranguladas) se resuelven con sencillez por esta vía, pues el abordaje y control de la puerta de entrada del saco en la pared inguinal posterior es completo.


Técnica de Lichtensteinn

Irving L. Lichtensteinn, nacido en 1920, reconocido cirujano estadounidensemiembro del American College of Surgeons desde 1952.

Determinó que la zona débil en la patología herniaria es el triángulo deHesselbach, que sólo está cubierto por fascia transversalis.

Procedimiento de elección reparación eficaz, fácil de ejecutar y reproducir y,por tanto, de aprender; es poco agresiva, con un postoperatorio con mínimamorbilidad, de baja estancia y coste hospitalario y con una mínima tasa derecidivas ya demostrada.


Objetivos

1. Conseguir el menor dolor postoperatorio

2. Conseguir el periodo de recuperación más corto posible, lo que generalmente depende sólo de evitar el dolor.

3. Conseguir la menor tasa de recurrencias precoces y tardías posible.

4. Conseguir la menor tasa de complicaciones (infección, seroma, hematoma, orquitis, atrofia testicular, diseyaculación, etc.)

5. Conseguirlo al menor costo posible.

6. Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal.


Indicaciones de la hernioplastia sin tensión

a. En la Hernia Inguinal Primaria

Criterios menores: Representan condiciones asociadas a alteraciones o degeneración de la región inguinal.1. Edad mayor de 45 años.2. Acusada obesidad.3. EPOC moderada o severa.4. Fumador y/o bebedor moderado/intenso.5. Portador de enfermedades sistémicas, tumorales o degenerativas.6. Tumoración inguinoescrotal.7. Tumoración incoercible.8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta posibilidad por los precursores de la técnica, por ser de menor estrés psicológico, de menor tiempo de baja laboral y de menor gasto económico).


Criterios mayores: Representan la valoración local del cirujano en el momento de la intervención.1. Hernia tipo III (Indirecta).2. Hernia tipo IV-V (Directa).3. Hernia tipo VI y/o "en pantalón".4. Valoración del piso posterior: defectuoso o ausente.5. Distancia entre el arco del transverso y el ligamento inguinal mayor de 3 cm.

b. En la hernia inguinal recidivada.

c. En la hernia crural.


Complicaciones

Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar:

1. Infección2. Seroma3. Hematoma4. Orquitis y atrofia testicular5. Formación de hidrocele.6. Neuralgia crónica (ilioinguinal, iliohipogástrica o genitocrural) 7. Diseyaculación.8. Recidiva precoz o tardía


Contraindicación absoluta: toda

patología que contraindique el uso de

anestesia general.

Contraindicación absoluta: toda

patología que contraindique el uso de

anestesia general.

Hernioplastia Transabdominal Preperitoneal (TAPP)

Fromont, G. 2006. Técnica de Hernioplastia por Vía Transabdomino-preperitoneal. EMC, volumen 22, Pag. 1-6

<5% de

recidiva

s

<5% de

recidiva

s

Colocación en el

espacio Preperitoneal

de un refuerzo

protésico

Colocación en el

espacio Preperitoneal

de un refuerzo

protésico

Indicaciones:1. Todas las variedades anatomo-clínicas

de las hernias Inguinales.2. hernias crurales y obturatrices

3. hernias no complicadas o

irreducibles

4. hernias primarias o recidivadas.

Indicaciones:1. Todas las variedades anatomo-clínicas

de las hernias Inguinales.2. hernias crurales y obturatrices

3. hernias no complicadas o

irreducibles

4. hernias primarias o recidivadas.

Contraindicación relativa: antecedentes de

laparotomía infraumbilical (adherencias).

Contraindicación relativa: antecedentes de

laparotomía infraumbilical (adherencias).

Fromont, G. 2006. Técnica de Hernioplastia por Vía Transabdomino-preperitoneal. EMC, volumen 22, Pag. 1-6

Hernioplastia Transabdominal Totalmente Extraperitoneal (TEP)

Las principales características:• Utilización de prótesis no hendidas• Ausencia de fijación de la prótesis• Ausencia de procedimiento fascial

Las principales características:• Utilización de prótesis no hendidas• Ausencia de fijación de la prótesis• Ausencia de procedimiento fascial

Beck, M. (2014). Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC, volumen 30, Pag. 1-13.

Amplio refuerzo protésico posterior por vía de acceso

laparoscópica

Amplio refuerzo protésico posterior por vía de acceso

laparoscópica

Se apoya en el marco sólido de la ingle y cubre todos los puntos

débiles del embudo musculopectíneo “sin tensión”.

Se apoya en el marco sólido de la ingle y cubre todos los puntos

débiles del embudo musculopectíneo “sin tensión”.

Tasa mínima de recidivas y riesgo muy bajo de dolor crónico

Tasa mínima de recidivas y riesgo muy bajo de dolor crónico

Limitantes:


Mayor duración de la intervención mayorcosto por uso prolongado de pabellón.Mayor duración de la intervención mayorcosto por uso prolongado de pabellón.

La disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente.La disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente.

Dificultad técnica relacionada con la disecciónextraperitoneal, curva de aprendizaje largarespecto a otras técnicas.

Dificultad técnica relacionada con la disecciónextraperitoneal, curva de aprendizaje largarespecto a otras técnicas.

Criterios principales

Hernia

CirujanoPaciente

¡El mejor procedimiento

es aquel que el cirujano

domina a la perfección!

✔Un metaanálisis en el que se seleccionaron seis estudios por muestreo confirmó que la deShouldice es la mejor técnica de herniorrafia, con un índice de recidivas del orden del 5 %.

Elección de un procedimiento de herniorrafia

Elección entre herniorrafía y prótesis

• Uso de prótesis en las hernias con debilidad de la pared posterior (tipos de Nyhus III y IV) porque presentan: - Falta de resistencia de los tejidos- Precariedad de las suturas en tensión.

• La elección depende esencialmente de la edad del paciente y del tipo de hernia.

• Cuando se utilizan prótesis el riesgo séptico es bajo: en diez estudios que abarcan 22.916 casosel índice de sepsis varía del 0 al 0,94 % en 8 series, y sólo es superior al 1 % en 2 series.

• La tolerancia a la infección parece mejor con prótesis cuyas mallas dejan orificios >75 μm, yconstruidas con monofilamento.

Elección entre cirugía tradicional y laparoscópica

❖ Conclusión: en la cirugía de hernia, la laparoscopia parece ofrecer leves ventajas. Sinembargo, en manos de especialistas bien entrenados, este método puede ser muyconveniente en las hernias voluminosas, recidivadas y bilaterales.

HERNIOPLASTÍA INGUINAL

Dra. Sara Berrios O.

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 16 de Abril de 2020

Técnica Quirúrgica Abierta y Laparoscópica

tÉcnica quirÚrgica en hernioplastia inguinal …ºrgica...emc, volumen 22, pag. 1-6

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